Tribunal: TJDFT
Processo: 0794736-75.2025.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-06
Data de publicação: 2026-04-17

Ementa:
Consumidor. Recuso inominado. Reembolso de quantia cumulada com reparação por danos morais. Exames. Urgência de tratamento. Solicitação de prazo para autorização. Restituição devida. Danos morais “in re ipsa”. Redução cabível. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Narra o autor que Dirceu do A. Carvalho, após consulta médica, foi internado em UTI, e diante da hipótese de leucemia aguda, foi solicitada uma série de exames laboratoriais urgentes e imprescindíveis para a confirmação do diagnóstico e acompanhamento da enfermidade hematológica grave. Contudo, a ré impôs prazo de 15 dias para autorização de tais exames, o que levou o paciente a custeá-los de forma particular, requerendo o reembolso posteriormente.
2. Contudo, houve apenas o ressarcimento parcial, motivo pelo qual se busca agora o remanescente da importância não paga na via administrativa (R$ 4.238,54), além de reparação por danos morais. Interposto recurso inominado pela ré, contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a ressarcir ao autor o valor de R$ 4.238,54, e a pagar o valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em: i) examinar se é responsabilidade da ré restituir a quantia despendida com os exames feitos de maneira particular; ii) se há danos morais indenizáveis.
III. Razões de decidir
4. A relação jurídica deve ser regida pelo CDC, como também pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições.
5. Não se pode perder de vista, ainda, que, de acordo com o art. 373, I e II do CPC, é ônus do autor a prova dos fatos constitutivos do direito e do réu, a prova de fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito vindicado.
6. Com base no Art. 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009). Conclui-se ser essencial a cobertura imediata do atendimento, o qual deve incluir todos os procedimentos necessários para afastar o quadro de risco.
7. O autor afirmou a exigência por parte da ré, de prazo de 15 dias para a autorização dos exames cujas solicitações constam do ID Num. 81710524 - Pág. 1 e 2 e que referem esclarecimento de hipótese diagnóstica de doença grave (leucemia). Os pedidos médicos datam de 29 e 30 de outubro/2024. No ID Num. 81710535 - Pág. 1 está a certidão de óbito do paciente, ocorrido em 20/12/2024, onde se lê como “causa mortis”, dentre outras, leucemia promielocítica aguda.
8. Em sua contestação a ré não impugnou a alegação de que tenha feito a exigência do prazo acima referido, motivo pelo qual, tenho-o como incontroverso (art. 374, III do CPC). Desta maneira, dado que a postura da ré foi injustificada e não respaldada pelo sistema legal, uma vez que recusou viabilizar exames necessários ao diagnóstico de doença grave em emergência, contrariando os dispositivos legais acima transcritos, é imperativo que assuma integralmente os custos da parte autora. A corroborar isso tem-se, inclusive, a evidência de que, administrativamente, reembolsou quantias ao autor (ID Num. 81710532 - Pág. 1 e 2.
9. Relativamente à alegação de que os exames teriam sido realizados fora de rede credenciada, tal afirmativa não merece prosperar. Isso porque, a ré não comprovou este fato, limitando-se a afirmá-lo. Não trouxe, sequer, prova dos estabelecimentos credenciados à época dos fatos.
10. Restou configurada hipótese de dano moral “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Pois, a negativa injustificada por parte da operadora do plano de saúde em autorizar e cobrir exames, ao qual esteja legal ou contratualmente obrigada, é suficiente por si só para justificar uma compensação por danos morais.
11. Quanto ao valor de reparação, com base no caráter pedagógico-punitivo e compensar o mal sofrido, sem descuidar dos critérios de razoabilidade, observando a capacidade econômica daquele que deve indenizar sem implicar o enriquecimento sem causa da outra parte, verifica-se que o valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra -se excessivo, motivo pelo qual o reduzo a R$ 8.000,00.
IV. Dispositivo
12. recurso parcialmente provido
apenas para reduzir o valor da condenação de pagar reparação por danos morais de R$ 10.000,00 para R$ 8.000,00, permanecendo inalterados os demais termos do julgado.
13. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
14. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98 art. 35-C; CPC, art. 373, I e II e 374
Jurisprudência relevante citada: n/a.

Inteiro teor:
Consumidor. Recuso inominado. Reembolso de quantia cumulada com reparação por danos morais. Exames. Urgência de tratamento. Solicitação de prazo para autorização. Restituição devida. Danos morais “in re ipsa”. Redução cabível. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Narra o autor que Dirceu do A. Carvalho, após consulta médica, foi internado em UTI, e diante da hipótese de leucemia aguda, foi solicitada uma série de exames laboratoriais urgentes e imprescindíveis para a confirmação do diagnóstico e acompanhamento da enfermidade hematológica grave. Contudo, a ré impôs prazo de 15 dias para autorização de tais exames, o que levou o paciente a custeá-los de forma particular, requerendo o reembolso posteriormente.
2. Contudo, houve apenas o ressarcimento parcial, motivo pelo qual se busca agora o remanescente da importância não paga na via administrativa (R$ 4.238,54), além de reparação por danos morais. Interposto recurso inominado pela ré, contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a ressarcir ao autor o valor de R$ 4.238,54, e a pagar o valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em: i) examinar se é responsabilidade da ré restituir a quantia despendida com os exames feitos de maneira particular; ii) se há danos morais indenizáveis.
III. Razões de decidir
4. A relação jurídica deve ser regida pelo CDC, como também pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições.
5. Não se pode perder de vista, ainda, que, de acordo com o art. 373, I e II do CPC, é ônus do autor a prova dos fatos constitutivos do direito e do réu, a prova de fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito vindicado.
6. Com base no Art. 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009). Conclui-se ser essencial a cobertura imediata do atendimento, o qual deve incluir todos os procedimentos necessários para afastar o quadro de risco.
7. O autor afirmou a exigência por parte da ré, de prazo de 15 dias para a autorização dos exames cujas solicitações constam do ID Num. 81710524 - Pág. 1 e 2 e que referem esclarecimento de hipótese diagnóstica de doença grave (leucemia). Os pedidos médicos datam de 29 e 30 de outubro/2024. No ID Num. 81710535 - Pág. 1 está a certidão de óbito do paciente, ocorrido em 20/12/2024, onde se lê como “causa mortis”, dentre outras, leucemia promielocítica aguda.
8. Em sua contestação a ré não impugnou a alegação de que tenha feito a exigência do prazo acima referido, motivo pelo qual, tenho-o como incontroverso (art. 374, III do CPC). Desta maneira, dado que a postura da ré foi injustificada e não respaldada pelo sistema legal, uma vez que recusou viabilizar exames necessários ao diagnóstico de doença grave em emergência, contrariando os dispositivos legais acima transcritos, é imperativo que assuma integralmente os custos da parte autora. A corroborar isso tem-se, inclusive, a evidência de que, administrativamente, reembolsou quantias ao autor (ID Num. 81710532 - Pág. 1 e 2.
9. Relativamente à alegação de que os exames teriam sido realizados fora de rede credenciada, tal afirmativa não merece prosperar. Isso porque, a ré não comprovou este fato, limitando-se a afirmá-lo. Não trouxe, sequer, prova dos estabelecimentos credenciados à época dos fatos.
10. Restou configurada hipótese de dano moral “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Pois, a negativa injustificada por parte da operadora do plano de saúde em autorizar e cobrir exames, ao qual esteja legal ou contratualmente obrigada, é suficiente por si só para justificar uma compensação por danos morais.
11. Quanto ao valor de reparação, com base no caráter pedagógico-punitivo e compensar o mal sofrido, sem descuidar dos critérios de razoabilidade, observando a capacidade econômica daquele que deve indenizar sem implicar o enriquecimento sem causa da outra parte, verifica-se que o valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra -se excessivo, motivo pelo qual o reduzo a R$ 8.000,00.
IV. Dispositivo
12. recurso parcialmente provido
apenas para reduzir o valor da condenação de pagar reparação por danos morais de R$ 10.000,00 para R$ 8.000,00, permanecendo inalterados os demais termos do julgado.
13. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
14. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98 art. 35-C; CPC, art. 373, I e II e 374
Jurisprudência relevante citada: n/a.