Tribunal: TJDFT
Processo: 0705787-05.2025.8.07.0007
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAÇÃO PARA LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). BELIMUMABE (BENLYSTA). ROL DA ANS. INCLUSÃO POSTERIOR. POSSIBILIDADE DE COBERTURA À LUZ DA LEI No 14.454/2022 E DA ADI No 7.265. REGISTRO NA ANVISA. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela Ré contra sentença que julgou procedente o pedido de custeio, pelo plano de saúde, do medicamento Belimumabe (Benlysta), prescrito para o tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e do indeferimento de prova pericial; (ii) se é legítima a recusa do plano de saúde em custear o medicamento Belimumabe (Benlysta), à luz do rol da ANS, da Lei no 14.454/2022 e das teses fixadas na ADI no 7.265; e (iii) se é devida a indenização por danos morais e, em caso afirmativo, se o valor arbitrado comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Inexiste cerceamento de defesa quando o feito se encontra suficientemente instruído e o magistrado, destinatário da prova, indefere a produção de prova pericial por reputá-la desnecessária ao deslinde da controvérsia, sendo igualmente prescindível o despacho saneador nas hipóteses de julgamento conforme o estado do processo, nos termos dos arts. 355 e 370, ambos do CPC/15.
4. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do c. STJ.
5. A Lei no 14.454/2022 readequou o regime jurídico do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos, desde que observados os parâmetros legais, em consonância com a interpretação conferida pelo Supremo Tribunal Federal na ADI no 7.265.
6. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7.265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
7. O medicamento Belimumabe possui registro na ANVISA e foi prescrito por médico assistente para tratamento de LES ativo, havendo nos autos relatório médico indicando resposta terapêutica favorável ao fármaco e recrudescimento de sintomas com a interrupção do tratamento, além de Nota Técnica do NATJUS com conclusão favorável em contexto clínico análogo.
8. Sobreveio, ainda, a inclusão do Belimumabe no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por meio da RN no 645/2025, para tratamento de pacientes adultos com lúpus eritematoso sistêmico em alta atividade da doença, circunstância que reforça a adequação científica e regulatória da terapêutica indicada.
9. Evidenciada a necessidade terapêutica e superados os óbices regulatórios invocados pela operadora, impõe-se a manutenção da obrigação de custeio do medicamento.
10. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica direito à reparação por dano moral. Sob esse prisma, a caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos da personalidade dele.
11. No caso concreto, restou demonstrado nos autos que o atraso no tratamento do paciente ocasionou o retorno dos sintomas da doença, com elevação de provas de atividade inflamatória, o que é capaz de fundamentar a indenização por danos morais.
12. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Apelação conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada.
Tese de julgamento:
“1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório é suficiente ao deslinde da controvérsia.
2. É indevida a recusa de cobertura do medicamento Belimumabe (Benlysta) para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) quando comprovada a indicação médica e presentes elementos técnico-documentais aptos a demonstrar a necessidade terapêutica, à luz da Lei no 14.454/2022 e dos parâmetros fixados na ADI no 7.265.
3. A negativa indevida de cobertura pode ensejar dano moral, cujo quantum deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.”.
Dispositivos relevantes citados: CR/1988, art. 5o, XXXV; CPC/15, arts. 355, I, 370, parágrafo único, 371, 373, 489, § 1o, V e VI, e 927, III, § 1o; CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/1998, art. 10, caput, §§ 12 e 13, e art. 10, VI, e art. 20, § 1o, VI; Lei no 14.454/2022; Resolução Normativa ANS no 645/2025.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STJ, Súmula 608; AgInt no AgInt no AREsp 1.844.364/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; TJDFT, Acórdão 1806773, 3a Turma Cível, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 31.01.2024, DJe 08.02.2024; Acórdão 1701954, 4a Turma Cível, Rela. Desa. Lucimeire Maria da Silva, j. 11.05.2023, DJe 09.06.2023.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAÇÃO PARA LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). BELIMUMABE (BENLYSTA). ROL DA ANS. INCLUSÃO POSTERIOR. POSSIBILIDADE DE COBERTURA À LUZ DA LEI No 14.454/2022 E DA ADI No 7.265. REGISTRO NA ANVISA. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela Ré contra sentença que julgou procedente o pedido de custeio, pelo plano de saúde, do medicamento Belimumabe (Benlysta), prescrito para o tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e do indeferimento de prova pericial; (ii) se é legítima a recusa do plano de saúde em custear o medicamento Belimumabe (Benlysta), à luz do rol da ANS, da Lei no 14.454/2022 e das teses fixadas na ADI no 7.265; e (iii) se é devida a indenização por danos morais e, em caso afirmativo, se o valor arbitrado comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Inexiste cerceamento de defesa quando o feito se encontra suficientemente instruído e o magistrado, destinatário da prova, indefere a produção de prova pericial por reputá-la desnecessária ao deslinde da controvérsia, sendo igualmente prescindível o despacho saneador nas hipóteses de julgamento conforme o estado do processo, nos termos dos arts. 355 e 370, ambos do CPC/15.
4. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do c. STJ.
5. A Lei no 14.454/2022 readequou o regime jurídico do rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos, desde que observados os parâmetros legais, em consonância com a interpretação conferida pelo Supremo Tribunal Federal na ADI no 7.265.
6. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7.265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
7. O medicamento Belimumabe possui registro na ANVISA e foi prescrito por médico assistente para tratamento de LES ativo, havendo nos autos relatório médico indicando resposta terapêutica favorável ao fármaco e recrudescimento de sintomas com a interrupção do tratamento, além de Nota Técnica do NATJUS com conclusão favorável em contexto clínico análogo.
8. Sobreveio, ainda, a inclusão do Belimumabe no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por meio da RN no 645/2025, para tratamento de pacientes adultos com lúpus eritematoso sistêmico em alta atividade da doença, circunstância que reforça a adequação científica e regulatória da terapêutica indicada.
9. Evidenciada a necessidade terapêutica e superados os óbices regulatórios invocados pela operadora, impõe-se a manutenção da obrigação de custeio do medicamento.
10. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica direito à reparação por dano moral. Sob esse prisma, a caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos da personalidade dele.
11. No caso concreto, restou demonstrado nos autos que o atraso no tratamento do paciente ocasionou o retorno dos sintomas da doença, com elevação de provas de atividade inflamatória, o que é capaz de fundamentar a indenização por danos morais.
12. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Apelação conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada.
Tese de julgamento:
“1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório é suficiente ao deslinde da controvérsia.
2. É indevida a recusa de cobertura do medicamento Belimumabe (Benlysta) para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) quando comprovada a indicação médica e presentes elementos técnico-documentais aptos a demonstrar a necessidade terapêutica, à luz da Lei no 14.454/2022 e dos parâmetros fixados na ADI no 7.265.
3. A negativa indevida de cobertura pode ensejar dano moral, cujo quantum deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.”.
Dispositivos relevantes citados: CR/1988, art. 5o, XXXV; CPC/15, arts. 355, I, 370, parágrafo único, 371, 373, 489, § 1o, V e VI, e 927, III, § 1o; CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/1998, art. 10, caput, §§ 12 e 13, e art. 10, VI, e art. 20, § 1o, VI; Lei no 14.454/2022; Resolução Normativa ANS no 645/2025.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STJ, Súmula 608; AgInt no AgInt no AREsp 1.844.364/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; TJDFT, Acórdão 1806773, 3a Turma Cível, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 31.01.2024, DJe 08.02.2024; Acórdão 1701954, 4a Turma Cível, Rela. Desa. Lucimeire Maria da Silva, j. 11.05.2023, DJe 09.06.2023.