Tribunal: TJDFT
Processo: 0706371-39.2025.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-26

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE. DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou procedente o pedido nos termos da tutela de urgência anteriormente deferida (para determinar que a parte ré autorize a cobertura do tratamento descrito no relatório médico no prazo de 3 dias corridos), a qual foi confirmada. Ainda, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Em suas razões, o recorrente alega que a cirurgia solicitada é procedimento curativo e programado, não se tratando de procedimento salvador de vida em caráter instantâneo. Defende a incompatibilidade entre a alegação de risco imediato de vida e a sofisticação dos materiais solicitados. Sustenta que não negou atendimento de urgência, mas sim a realização de cirurgia eletiva de remoção do órgão com materiais de alto custo durante o período de carência, o que está em conformidade com a legislação vigente.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar a legitimidade da negativa de cobertura de cirurgia oncológica prescrita como urgente em razão de carência contratual.
III. Razões de decidir
4. A Lei no 9.656/98 (artigo 1o, §2o) aplica-se às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar, incluindo as autarquias distritais como o INAS/DF, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 1.812.031/PE, Relator: Ministro Sergio Kukina, Primeira Turma, julgado em 7/6/2022).
5. A Lei n. 9.656/98 estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, submetendo-se ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, inciso V, alínea “c”, daquela lei). No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
6. A autora aderiu ao plano de saúde requerido (INAS/GDF) em 09/01/2025. Consta dos autos que após internação em 19/03/2025 foi diagnosticada com neoplasia maligna de tireoide, tendo sido, em 15/04/2025, solicitada com urgência autorização para realização de cirurgia de Tireoidectomia Total, com procedimentos médicos complementares e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente (ID 79405809 - Pág. 4). Extrai-se que o procedimento requerido não foi autorizado pelo requerido por ainda estar vigente o período de carência (ID 79405809 - Pág. 28).
7. Com efeito, o médico assistente da autora, por meio do relatório médico, indica a urgência da cirurgia, ressaltando que se trata de uma condição oncológica, com risco de progressão da doença e comprometimento da saúde da paciente, caso o procedimento não seja realizado com a brevidade necessária. Ainda, o médico esclarece que pacientes com neoplasias da cabeça e pescoço sempre requerem tratamento multimodal com vários códigos da CBHPM, alguns deles de forma bilateral, que são deliberados por diversas sociedades e associações médicas brasileiras (ID 79405809 - Pág. 11/14).
8. Assim, a urgência do tratamento cirúrgico está devidamente comprovada nos autos, enquadrando-se no conceito legal de emergência. Além disso, não se trata de cirurgia eletiva, mas de procedimento em tratamento oncológico que visa salvaguardar a vida da paciente, de maneira a preservar as chances de cura. Além disso, a jurisprudência pátria é sólida no sentido de que cabe ao médico assistente prescrever o tratamento, os materiais e os cuidados necessários ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde limitar ou definir qual o suporte a ser dispensado, em decorrência da função social e boa-fé contratual.
9. Desse modo, a sentença deve ser mantida.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE. DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou procedente o pedido nos termos da tutela de urgência anteriormente deferida (para determinar que a parte ré autorize a cobertura do tratamento descrito no relatório médico no prazo de 3 dias corridos), a qual foi confirmada. Ainda, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Em suas razões, o recorrente alega que a cirurgia solicitada é procedimento curativo e programado, não se tratando de procedimento salvador de vida em caráter instantâneo. Defende a incompatibilidade entre a alegação de risco imediato de vida e a sofisticação dos materiais solicitados. Sustenta que não negou atendimento de urgência, mas sim a realização de cirurgia eletiva de remoção do órgão com materiais de alto custo durante o período de carência, o que está em conformidade com a legislação vigente.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar a legitimidade da negativa de cobertura de cirurgia oncológica prescrita como urgente em razão de carência contratual.
III. Razões de decidir
4. A Lei no 9.656/98 (artigo 1o, §2o) aplica-se às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar, incluindo as autarquias distritais como o INAS/DF, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 1.812.031/PE, Relator: Ministro Sergio Kukina, Primeira Turma, julgado em 7/6/2022).
5. A Lei n. 9.656/98 estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, submetendo-se ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, inciso V, alínea “c”, daquela lei). No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
6. A autora aderiu ao plano de saúde requerido (INAS/GDF) em 09/01/2025. Consta dos autos que após internação em 19/03/2025 foi diagnosticada com neoplasia maligna de tireoide, tendo sido, em 15/04/2025, solicitada com urgência autorização para realização de cirurgia de Tireoidectomia Total, com procedimentos médicos complementares e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente (ID 79405809 - Pág. 4). Extrai-se que o procedimento requerido não foi autorizado pelo requerido por ainda estar vigente o período de carência (ID 79405809 - Pág. 28).
7. Com efeito, o médico assistente da autora, por meio do relatório médico, indica a urgência da cirurgia, ressaltando que se trata de uma condição oncológica, com risco de progressão da doença e comprometimento da saúde da paciente, caso o procedimento não seja realizado com a brevidade necessária. Ainda, o médico esclarece que pacientes com neoplasias da cabeça e pescoço sempre requerem tratamento multimodal com vários códigos da CBHPM, alguns deles de forma bilateral, que são deliberados por diversas sociedades e associações médicas brasileiras (ID 79405809 - Pág. 11/14).
8. Assim, a urgência do tratamento cirúrgico está devidamente comprovada nos autos, enquadrando-se no conceito legal de emergência. Além disso, não se trata de cirurgia eletiva, mas de procedimento em tratamento oncológico que visa salvaguardar a vida da paciente, de maneira a preservar as chances de cura. Além disso, a jurisprudência pátria é sólida no sentido de que cabe ao médico assistente prescrever o tratamento, os materiais e os cuidados necessários ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde limitar ou definir qual o suporte a ser dispensado, em decorrência da função social e boa-fé contratual.
9. Desse modo, a sentença deve ser mantida.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.