Tribunal: TJDFT
Processo: 0710297-28.2025.8.07.0018
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-28
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que se discute o dever de o plano de saúde de autogestão custear medicamentos de alto custo prescritos para tratamento de doenças crônicas e graves, bem como a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura durante o período de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se é legítima a negativa de custeio de medicamentos prescritos, à luz do prazo de carência contratual, ainda que configurada situação de urgência ou emergência, bem como se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais e se os honorários advocatícios devem observar critério diverso da equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Inexistente cerceamento de defesa quando o magistrado, como destinatário da prova, entende suficientes os elementos documentais constantes dos autos, sobretudo quando a parte dispensa a produção de prova pericial, incidindo o princípio do livre convencimento motivado (CPC, art. 370 e art. 5o).
4. O plano de saúde de autogestão submete-se às disposições da Lei 9.656/1998, inclusive quanto à obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, ainda que em período de carência, nos termos de seus arts. 12, V, e 35-C, inc. I.
5. Demonstrado, por relatórios médicos, o risco concreto de lesões irreparáveis e agravamento irreversível do quadro clínico em caso de interrupção do tratamento, caracteriza-se situação de emergência apta a afastar a exigência de carência superior a 24 horas.
6. Cabe ao médico assistente a indicação da terapêutica adequada, sendo abusiva a negativa de custeio de medicamento com registro ativo na ANVISA, essencial ao tratamento de doença coberta.
7. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de efetiva alteração anímica que ultrapasse o mero aborrecimento, conforme orientação firmada no Tema 1365 do STJ.
8. Ausente a prova de prejuízo concreto ao tratamento ou de abalo psíquico relevante, mantém-se o afastamento da condenação por danos morais.
9. Em demandas relativas ao direito à saúde ajuizadas contra pessoa jurídica de direito público, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa, nos termos da tese firmada no Tema 1313 do STJ.
IV. DISPOSITIVO
Recursos conhecidos e desprovidos.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 5o, 370, 373, inc. II. Lei 9.656/1998, art. 1o, § 2o, 12, V, 35-C, inc. I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1365. STJ, Tema 1313.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que se discute o dever de o plano de saúde de autogestão custear medicamentos de alto custo prescritos para tratamento de doenças crônicas e graves, bem como a existência de dano moral decorrente da negativa de cobertura durante o período de carência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se é legítima a negativa de custeio de medicamentos prescritos, à luz do prazo de carência contratual, ainda que configurada situação de urgência ou emergência, bem como se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais e se os honorários advocatícios devem observar critério diverso da equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Inexistente cerceamento de defesa quando o magistrado, como destinatário da prova, entende suficientes os elementos documentais constantes dos autos, sobretudo quando a parte dispensa a produção de prova pericial, incidindo o princípio do livre convencimento motivado (CPC, art. 370 e art. 5o).
4. O plano de saúde de autogestão submete-se às disposições da Lei 9.656/1998, inclusive quanto à obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, ainda que em período de carência, nos termos de seus arts. 12, V, e 35-C, inc. I.
5. Demonstrado, por relatórios médicos, o risco concreto de lesões irreparáveis e agravamento irreversível do quadro clínico em caso de interrupção do tratamento, caracteriza-se situação de emergência apta a afastar a exigência de carência superior a 24 horas.
6. Cabe ao médico assistente a indicação da terapêutica adequada, sendo abusiva a negativa de custeio de medicamento com registro ativo na ANVISA, essencial ao tratamento de doença coberta.
7. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de efetiva alteração anímica que ultrapasse o mero aborrecimento, conforme orientação firmada no Tema 1365 do STJ.
8. Ausente a prova de prejuízo concreto ao tratamento ou de abalo psíquico relevante, mantém-se o afastamento da condenação por danos morais.
9. Em demandas relativas ao direito à saúde ajuizadas contra pessoa jurídica de direito público, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa, nos termos da tese firmada no Tema 1313 do STJ.
IV. DISPOSITIVO
Recursos conhecidos e desprovidos.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 5o, 370, 373, inc. II. Lei 9.656/1998, art. 1o, § 2o, 12, V, 35-C, inc. I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1365. STJ, Tema 1313.