Tribunal: TJDFT
Processo: 0799236-87.2025.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. Recurso inominado. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. dANO MORAL CONFIGURADO (R$3.000,00). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação destinada ao ressarcimento de despesa para procedimento de mamoplastia redutora bilateral, cumulada com indenização por dano moral, decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde.
1.1. Sentença. Condenou a recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas e hospitalares (R$ 36.080,61) e ao pagamento de compensação por danos morais (R$3.000,00).
1.2. Recurso. A recorrente alega que a negativa administrativa não foi arbitrária, mas embasada por parecer técnico, tendo em vista que o procedimento não consta do Rol aplicável; aponta inexistência de dano moral. Requer improcedência do pedido inicial; subsidiariamente, que seja afastado o dever de ressarcimento, ou, sucessivamente, que seja limitado estritamente a parâmetros contratuais; subsidiariamente, que seja afastada a indenização por inexistência de ilicitude e de abalo extraordinário e, sucessivamente, a redução do quantum fixado para danos morais.
1.3. Contrarrazões. A recorrida pugna pela manutenção da sentença.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) se o plano de saúde, por autogestão, está obrigado a custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora prescrito como necessário ao tratamento da patologia da beneficiária; e (ii) se a negativa de cobertura é abusiva e enseja reparação por dano moral.
III. Razões de decidir
3. Os planos de saúde de autogestão, embora possuam regulamento próprio, submetem-se às normas da Lei no 9.656/1998 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/1998, art. 1o, II, § 2o) – e à regulamentação da ANS.
3.1. Ainda que o Código de Defesa do Consumidor seja inaplicável aos planos de saúde de autogestão (STJ, Súmula no 608), devem respeitar a boa-fé e a função contratual, prestando cobertura para tratamentos indicados como necessários à saúde do beneficiário. Precedente: Acórdão 2085914.
4. De acordo com a jurisprudência consolidada do STJ (AgRg no AREsp 300648/RS), “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”. Nesse sentido, o Acórdão 1264612.
5. A recusa de autorização e custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde vai de encontro com o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente em relação ao plano contratado, resultando em interpretação favorável à recorrida. Precedente: 2080688.
5.1. O dever de custeio do procedimento prescrito como necessário ao tratamento da patologia da beneficiária encontra fundamento direto no arcabouço regulatório da ANS, plenamente aplicável às entidades de autogestão. Nesse contexto, a recusa de autorização de procedimento indicado por médico especialista contraria não somente princípios contratuais, mas a própria regulação setorial imposta pelo Estado.
6. Na hipótese, o relatório médico subscrito por especialista confirma que a cirurgia de mamoplastia redutora bilateral foi indicada em razão de quadro de gigantomastia, discopatia lombar, discopatia torácica, quadro clínico de dores em posição ortostática (em pé), o que afasta qualquer finalidade estética e impõe o dever de custeio pela operadora. Diante da recusa da recorrente, irretocável a condenação ao reembolso integral das despesas médicas e hospitalares devidamente comprovadas por nota fiscal.
7. Dano moral. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral presumido, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no REsp 2006867/DF). Precedentes das Turmas: Acórdãos 1885669 e 1907878.
7.1. Quantum fixado. O valor de R$ 3.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – considerando a natureza da ofensa e a condição econômica da recorrente – e está em consonância com a jurisprudência das Turmas Recursais. Precedentes: Acórdãos 2080680 e 1421456.
IV. Dispositivo E TESE
8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Recorrente condenada ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
Teses de julgamento:
“1. O plano de saúde, por autogestão, pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos por profissional médico como necessários à preservação da saúde do beneficiário. (Acórdão 2085914)
2. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de patologia e não com finalidade estética, deve ser custeada pelo plano de saúde. (Acórdão 2085914).”
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, DJe 7/5/2013; STJ, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 26/10/2022; TJDFT, Acórdão 2085914, 0749029-66.2024.8.07.0001, Rel. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/1/2026; TJDFT, Acórdão 1264612, 0747249-22.2019.8.07.0016, Rel. ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, TERCEIRA TURMA RECURSAL, DJe 27/7/2020; TJDFT, Acórdão 2080688, 0749651-66.2025.8.07.0016, Rel. EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Dje 6/2/2026; TJDFT, Acórdão 1885669, 0712693-46.2023.8.07.0018, Rel. ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, DJe 10/7/2024; TJDFT, Acórdão 1907878, 0712628-51.2023.8.07.0018, Rel. MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, DJe: 27/8/2024; TJDFT, Acórdão 2080680, 0748032-04.2025.8.07.0016, Rel. RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, DJe: 5/2/2026; TJDFT, Acórdão 1421456, 0706163-97.2021.8.07.0017, Rel. GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, j. 9/5/2022.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. Recurso inominado. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. dANO MORAL CONFIGURADO (R$3.000,00). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação destinada ao ressarcimento de despesa para procedimento de mamoplastia redutora bilateral, cumulada com indenização por dano moral, decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde.
1.1. Sentença. Condenou a recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas e hospitalares (R$ 36.080,61) e ao pagamento de compensação por danos morais (R$3.000,00).
1.2. Recurso. A recorrente alega que a negativa administrativa não foi arbitrária, mas embasada por parecer técnico, tendo em vista que o procedimento não consta do Rol aplicável; aponta inexistência de dano moral. Requer improcedência do pedido inicial; subsidiariamente, que seja afastado o dever de ressarcimento, ou, sucessivamente, que seja limitado estritamente a parâmetros contratuais; subsidiariamente, que seja afastada a indenização por inexistência de ilicitude e de abalo extraordinário e, sucessivamente, a redução do quantum fixado para danos morais.
1.3. Contrarrazões. A recorrida pugna pela manutenção da sentença.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) se o plano de saúde, por autogestão, está obrigado a custear procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora prescrito como necessário ao tratamento da patologia da beneficiária; e (ii) se a negativa de cobertura é abusiva e enseja reparação por dano moral.
III. Razões de decidir
3. Os planos de saúde de autogestão, embora possuam regulamento próprio, submetem-se às normas da Lei no 9.656/1998 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/1998, art. 1o, II, § 2o) – e à regulamentação da ANS.
3.1. Ainda que o Código de Defesa do Consumidor seja inaplicável aos planos de saúde de autogestão (STJ, Súmula no 608), devem respeitar a boa-fé e a função contratual, prestando cobertura para tratamentos indicados como necessários à saúde do beneficiário. Precedente: Acórdão 2085914.
4. De acordo com a jurisprudência consolidada do STJ (AgRg no AREsp 300648/RS), “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”. Nesse sentido, o Acórdão 1264612.
5. A recusa de autorização e custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde vai de encontro com o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente em relação ao plano contratado, resultando em interpretação favorável à recorrida. Precedente: 2080688.
5.1. O dever de custeio do procedimento prescrito como necessário ao tratamento da patologia da beneficiária encontra fundamento direto no arcabouço regulatório da ANS, plenamente aplicável às entidades de autogestão. Nesse contexto, a recusa de autorização de procedimento indicado por médico especialista contraria não somente princípios contratuais, mas a própria regulação setorial imposta pelo Estado.
6. Na hipótese, o relatório médico subscrito por especialista confirma que a cirurgia de mamoplastia redutora bilateral foi indicada em razão de quadro de gigantomastia, discopatia lombar, discopatia torácica, quadro clínico de dores em posição ortostática (em pé), o que afasta qualquer finalidade estética e impõe o dever de custeio pela operadora. Diante da recusa da recorrente, irretocável a condenação ao reembolso integral das despesas médicas e hospitalares devidamente comprovadas por nota fiscal.
7. Dano moral. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral presumido, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no REsp 2006867/DF). Precedentes das Turmas: Acórdãos 1885669 e 1907878.
7.1. Quantum fixado. O valor de R$ 3.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – considerando a natureza da ofensa e a condição econômica da recorrente – e está em consonância com a jurisprudência das Turmas Recursais. Precedentes: Acórdãos 2080680 e 1421456.
IV. Dispositivo E TESE
8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Recorrente condenada ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
Teses de julgamento:
“1. O plano de saúde, por autogestão, pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos por profissional médico como necessários à preservação da saúde do beneficiário. (Acórdão 2085914)
2. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de patologia e não com finalidade estética, deve ser custeada pelo plano de saúde. (Acórdão 2085914).”
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, DJe 7/5/2013; STJ, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 26/10/2022; TJDFT, Acórdão 2085914, 0749029-66.2024.8.07.0001, Rel. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/1/2026; TJDFT, Acórdão 1264612, 0747249-22.2019.8.07.0016, Rel. ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, TERCEIRA TURMA RECURSAL, DJe 27/7/2020; TJDFT, Acórdão 2080688, 0749651-66.2025.8.07.0016, Rel. EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, Dje 6/2/2026; TJDFT, Acórdão 1885669, 0712693-46.2023.8.07.0018, Rel. ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, DJe 10/7/2024; TJDFT, Acórdão 1907878, 0712628-51.2023.8.07.0018, Rel. MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, DJe: 27/8/2024; TJDFT, Acórdão 2080680, 0748032-04.2025.8.07.0016, Rel. RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, DJe: 5/2/2026; TJDFT, Acórdão 1421456, 0706163-97.2021.8.07.0017, Rel. GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, j. 9/5/2022.