Tribunal: TJDFT
Processo: 0751492-47.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ E OBSERVÂNCIA DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO DA ANS. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. CARÊNCIA AFASTADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, concedeu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de exames médicos de alta complexidade em razão de risco à sua saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a alegada omissão em revelar a suposta existência de doença preexistente autoriza, em sede de cognição sumária, a negativa de cobertura dos exames prescritos; (ii) estabelecer se a ausência de observância do procedimento administrativo previsto na RN ANS no 558/2022 invalida a recusa de cobertura; e (iii) determinar se o quadro clínico apresentado caracteriza situação de urgência apta a afastar o período de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando restrições abusivas de cobertura.
4. A alegação de doença preexistente não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, sendo indispensável a demonstração inequívoca de má-fé do beneficiário, a qual não se presume, conforme entendimento consolidado na Súmula 609 do STJ.
5. A apuração de eventual omissão dolosa no preenchimento da Declaração de Saúde demanda contraditório e dilação probatória, sendo inviável sua conclusão definitiva em sede de agravo de instrumento.
6. A Resolução Normativa ANS no 558/2022 exige a instauração de procedimento administrativo específico, com comunicação formal ao beneficiário e apuração pela ANS, sendo vedada a suspensão ou negativa de cobertura antes do encerramento desse procedimento.
7. A operadora não comprovou a observância do procedimento administrativo exigido pela ANS, tampouco o prévio conhecimento inequívoco da doença pelo beneficiário.
8. O laudo médico juntado aos autos evidencia a urgência do quadro clínico, com risco de agravamento da função renal do paciente idoso, justificando a realização imediata dos exames prescritos.
9. Nos casos de urgência ou emergência, a Lei no 9.656/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura após o prazo máximo de 24 horas da contratação, afastando a aplicação de cláusulas de carência superiores a esse limite.
10. Não se configura risco de dano irreparável à operadora capaz de sobrepor-se ao direito fundamental à saúde do beneficiário, sobretudo diante da reversibilidade econômica da medida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura fundada em alegação de doença preexistente exige prova inequívoca de má-fé do beneficiário e não pode se apoiar em presunções genéricas.
2. É ilícita a suspensão ou negativa de cobertura de plano de saúde sem a prévia observância do procedimento administrativo previsto na RN ANS no 558/2022.
3. Comprovada a urgência médica, afasta-se a aplicação do período de carência, sendo obrigatória a cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ E OBSERVÂNCIA DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO DA ANS. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. CARÊNCIA AFASTADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, concedeu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de exames médicos de alta complexidade em razão de risco à sua saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a alegada omissão em revelar a suposta existência de doença preexistente autoriza, em sede de cognição sumária, a negativa de cobertura dos exames prescritos; (ii) estabelecer se a ausência de observância do procedimento administrativo previsto na RN ANS no 558/2022 invalida a recusa de cobertura; e (iii) determinar se o quadro clínico apresentado caracteriza situação de urgência apta a afastar o período de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando restrições abusivas de cobertura.
4. A alegação de doença preexistente não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, sendo indispensável a demonstração inequívoca de má-fé do beneficiário, a qual não se presume, conforme entendimento consolidado na Súmula 609 do STJ.
5. A apuração de eventual omissão dolosa no preenchimento da Declaração de Saúde demanda contraditório e dilação probatória, sendo inviável sua conclusão definitiva em sede de agravo de instrumento.
6. A Resolução Normativa ANS no 558/2022 exige a instauração de procedimento administrativo específico, com comunicação formal ao beneficiário e apuração pela ANS, sendo vedada a suspensão ou negativa de cobertura antes do encerramento desse procedimento.
7. A operadora não comprovou a observância do procedimento administrativo exigido pela ANS, tampouco o prévio conhecimento inequívoco da doença pelo beneficiário.
8. O laudo médico juntado aos autos evidencia a urgência do quadro clínico, com risco de agravamento da função renal do paciente idoso, justificando a realização imediata dos exames prescritos.
9. Nos casos de urgência ou emergência, a Lei no 9.656/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura após o prazo máximo de 24 horas da contratação, afastando a aplicação de cláusulas de carência superiores a esse limite.
10. Não se configura risco de dano irreparável à operadora capaz de sobrepor-se ao direito fundamental à saúde do beneficiário, sobretudo diante da reversibilidade econômica da medida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura fundada em alegação de doença preexistente exige prova inequívoca de má-fé do beneficiário e não pode se apoiar em presunções genéricas.
2. É ilícita a suspensão ou negativa de cobertura de plano de saúde sem a prévia observância do procedimento administrativo previsto na RN ANS no 558/2022.
3. Comprovada a urgência médica, afasta-se a aplicação do período de carência, sendo obrigatória a cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde.