Tribunal: TJDFT
Processo: 0750294-40.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. LAUDO PERICIAL CONFIRMA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por adolescente acometido de severa disfunção dentoesquelética. A sentença determinou o custeio integral da cirurgia ortognática e dos materiais prescritos pelo médico assistente, bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear integralmente o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e os materiais prescritos; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais e se o valor fixado é proporcional.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato firmado entre as partes prevê cobertura para procedimentos incluídos no rol da ANS, abrangendo cirurgias bucomaxilofaciais quando realizadas em ambiente hospitalar, nos termos da RN no 262/2011 e Súmula Normativa no 11 da ANS.
4. A jurisprudência do STJ e do TJDFT é pacífica no sentido de que a operadora pode limitar a cobertura de doenças, mas não os meios adequados de tratamento, desde que indicados por profissional habilitado.
5. O laudo pericial judicial confirmou que o quadro clínico do autor é grave, cirúrgico e não passível de correção apenas ortodôntica, afastando a alegação de que o procedimento seria desnecessário ou eletivo.
6. A recusa da operadora baseou-se em interpretação própria da urgência do procedimento, divergente da indicação médica e das conclusões periciais, desconsiderando o preparo cirúrgico já iniciado. 6.1. A negativa de cobertura, embora amparada em argumentos técnicos e contratuais, revelou-se indevida diante da confirmação pericial da necessidade do procedimento e da previsão contratual e legal.
7. A jurisprudência consolidada considera que a recusa indevida em fornecer tratamento necessário e prescrito viola direitos fundamentais e enseja reparação por danos morais, notadamente quando impõe sofrimento físico e psicológico ao beneficiário.
8. No caso concreto, o autor, adolescente de 17 anos, suportou dores crônicas por quase um ano, com agravamento do quadro clínico e sofrimento emocional, sendo comprovado pela perícia que a postergação do procedimento prejudicou sua saúde e qualidade de vida.
9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) foi considerado desproporcional, sendo reduzido para R$ 5.000,00, suficiente para reparar o abalo sofrido sem gerar enriquecimento indevido, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia bucomaxilofacial e materiais indicados por médico assistente, quando previstos contratualmente e respaldados por laudo pericial que ateste sua necessidade.
2. A recusa injustificada de cobertura, contrariando prescrição médica e confirmação pericial, caracteriza prática abusiva e gera direito à reparação por danos morais.
3. O valor da indenização por dano moral deve observar a gravidade do dano, as condições do beneficiário e o caráter pedagógico da medida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. LAUDO PERICIAL CONFIRMA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por adolescente acometido de severa disfunção dentoesquelética. A sentença determinou o custeio integral da cirurgia ortognática e dos materiais prescritos pelo médico assistente, bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear integralmente o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e os materiais prescritos; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais e se o valor fixado é proporcional.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato firmado entre as partes prevê cobertura para procedimentos incluídos no rol da ANS, abrangendo cirurgias bucomaxilofaciais quando realizadas em ambiente hospitalar, nos termos da RN no 262/2011 e Súmula Normativa no 11 da ANS.
4. A jurisprudência do STJ e do TJDFT é pacífica no sentido de que a operadora pode limitar a cobertura de doenças, mas não os meios adequados de tratamento, desde que indicados por profissional habilitado.
5. O laudo pericial judicial confirmou que o quadro clínico do autor é grave, cirúrgico e não passível de correção apenas ortodôntica, afastando a alegação de que o procedimento seria desnecessário ou eletivo.
6. A recusa da operadora baseou-se em interpretação própria da urgência do procedimento, divergente da indicação médica e das conclusões periciais, desconsiderando o preparo cirúrgico já iniciado. 6.1. A negativa de cobertura, embora amparada em argumentos técnicos e contratuais, revelou-se indevida diante da confirmação pericial da necessidade do procedimento e da previsão contratual e legal.
7. A jurisprudência consolidada considera que a recusa indevida em fornecer tratamento necessário e prescrito viola direitos fundamentais e enseja reparação por danos morais, notadamente quando impõe sofrimento físico e psicológico ao beneficiário.
8. No caso concreto, o autor, adolescente de 17 anos, suportou dores crônicas por quase um ano, com agravamento do quadro clínico e sofrimento emocional, sendo comprovado pela perícia que a postergação do procedimento prejudicou sua saúde e qualidade de vida.
9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) foi considerado desproporcional, sendo reduzido para R$ 5.000,00, suficiente para reparar o abalo sofrido sem gerar enriquecimento indevido, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia bucomaxilofacial e materiais indicados por médico assistente, quando previstos contratualmente e respaldados por laudo pericial que ateste sua necessidade.
2. A recusa injustificada de cobertura, contrariando prescrição médica e confirmação pericial, caracteriza prática abusiva e gera direito à reparação por danos morais.
3. O valor da indenização por dano moral deve observar a gravidade do dano, as condições do beneficiário e o caráter pedagógico da medida.