Tribunal: TJDFT
Processo: 0786791-37.2025.8.07.0016
Órgão julgador: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-06
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA AUTORIZADA. GLOSA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Discute-se a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de autogestão (INAS) de todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente em cirurgia no punho e mão para tratamento de rizartrose.
2. O INAS autorizou quase todos os procedimentos e materiais solicitados, negando a cobertura de “tenólise no tunel osteobribroso e mecroneurolise multiplas" e o material “malha tração razek”
3. A alegação do recorrente de que não é obrigado a reembolsar procedimentos fora da rede credenciada não corresponde à realidade dos fatos expostos no processo. Todos os procedimentos foram realizados na rede credenciada, tanto que foram parcialmente cobertos pelo plano de saúde, inclusive os honorários do médico quanto aos procedimentos autorizados (ID 81717061 - Pág. 26).
4. A autora pagou R$ 3.000 pelos dois procedimentos negados (ID 81716703 - Pág. 2 e 6) e R$ 1.755 pelo material glosado (ID 81716704). Se esses procedimentos e materiais eram necessários ao tratamento cuja cobertura possui previsão na tabela do plano, deve ser mantida a sentença que determinou o reembolso da quantia paga pelo paciente.
5. Tratando-se de descumprimento do contrato, o reembolso deve ser integral. Nesse sentido: “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário.” (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).
6. Recurso conhecido e desprovido. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA AUTORIZADA. GLOSA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Discute-se a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de autogestão (INAS) de todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente em cirurgia no punho e mão para tratamento de rizartrose.
2. O INAS autorizou quase todos os procedimentos e materiais solicitados, negando a cobertura de “tenólise no tunel osteobribroso e mecroneurolise multiplas" e o material “malha tração razek”
3. A alegação do recorrente de que não é obrigado a reembolsar procedimentos fora da rede credenciada não corresponde à realidade dos fatos expostos no processo. Todos os procedimentos foram realizados na rede credenciada, tanto que foram parcialmente cobertos pelo plano de saúde, inclusive os honorários do médico quanto aos procedimentos autorizados (ID 81717061 - Pág. 26).
4. A autora pagou R$ 3.000 pelos dois procedimentos negados (ID 81716703 - Pág. 2 e 6) e R$ 1.755 pelo material glosado (ID 81716704). Se esses procedimentos e materiais eram necessários ao tratamento cuja cobertura possui previsão na tabela do plano, deve ser mantida a sentença que determinou o reembolso da quantia paga pelo paciente.
5. Tratando-se de descumprimento do contrato, o reembolso deve ser integral. Nesse sentido: “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário.” (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).
6. Recurso conhecido e desprovido. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.