Tribunal: TJDFT
Processo: 0777858-75.2025.8.07.0016
Órgão julgador: EVANDRO NEIVA DE AMORIM
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS-DF. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PATOLOGIA "NEOPLASIA DE FOCO PRIMÁRIO NÃO DEFINIDO" (CID C41.0). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO — DUT. ADI 7265/STF. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. REQUISITOS CUMULATIVOS. CONSULTA AO NATJUS. INSTRUMENTO FACULTATIVO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. EXAME INSERIDO NO ROL DA ANS. FINALIDADE DIAGNÓSTICA. INVESTIGAÇÃO ONCOLÓGICA EM PACIENTE IDOSA DE 84 ANOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA SEM CONTRAPONTO TÉCNICO INDEPENDENTE. ILICITUDE CONFIGURADA. COPARTICIPAÇÃO. INCIDÊNCIA NOS TERMOS DO REGULAMENTO DO PLANO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por M. C. P., servidora pública aposentada, 84 anos de idade, beneficiária do Plano GDF Saúde, em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS-DF, na qual sustenta, em síntese, que: (i) em 29/05/2025 realizou ressonância magnética (RM) do crânio que identificou lesão esclerótica no osso frontal direito e outras três lesões nos ossos frontal e parietal esquerdos, com suspeita de neoplasia ou implantes neoplásicos ósseos, conforme laudo do neurologista Dr. Cláudio Roberto Carneiro (CRM-DF 11.999), ID 245799629; (ii) o médico assistente solicitou, em 30/06/2025, a realização do exame PET-CT Oncológico para elucidação diagnóstica das lesões identificadas, ante a insuficiência da ressonância magnética para definir a natureza do achado; e (iii) em 04/08/2025 o INAS-DF indeferiu administrativamente o pedido, sob o fundamento de que a patologia "neoplasia de foco primário não definido" não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Plano GDF Saúde para autorização do exame PET-CT Oncológico.
2. A tutela de urgência foi deferida em 12/08/2025 (ID 245986468), com determinação de autorização e custeio do exame oncológico PET-CT no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. O INAS-DF cumpriu integralmente a decisão em 15/08/2025. Sobreveio sentença de 29/01/2026 (ID 263432742) que julgou parcialmente procedente o pedido com os seguintes fundamentos centrais: (i) a relação jurídica entre as partes é regida pela Lei no 9.656/1998, sendo inaplicável o CDC; (ii) a autora comprovou a necessidade do exame por meio de relatório médico; (iii) o Rol da ANS, com a alteração promovida pela Lei no 14.454/2022, deve ser considerado de natureza exemplificativa; (iv) a negativa de cobertura é indevida; (v) o regulamento do plano prevê coparticipação pelo beneficiário, devendo a autora arcar com o custeio parcial nos termos do regulamento; e (vi) ausência de elementos probatórios da ocorrência de danos morais.
3. O INAS-DF, irresignado, interpôs o presente recurso inominado, aduzindo, em síntese: (i) Preliminarmente: nulidade absoluta da sentença por inobservância do precedente vinculante da ADI 7265/STF, que teria erigido a consulta ao NATJUS como condição de validade da decisão judicial que determina cobertura de procedimento fora das Diretrizes de Utilização; (ii) No mérito: a sentença aplicou a Lei no 14.454/2022 em sua literalidade mais ampla, ignorando a tese de "taxatividade mitigada" fixada pela ADI 7265/STF, que exige a demonstração cumulativa de cinco requisitos técnicos para a superação das DUTs, dos quais apenas os Requisitos I (prescrição por médico habilitado) e V (registro na ANVISA) teriam sido satisfeitos; e (iii) Subsidiariamente: manutenção da improcedência dos danos morais e fixação expressa do percentual de coparticipação em 30% sobre o valor do exame, nos termos do art. 78, §3o, da Portaria INAS no 127/2024.
4. A recorrida apresentou contrarrazões (ID. 82189593).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. As questões em discussão consistem em verificar se: (i) a sentença é nula por ausência de consulta ao NATJUS, à luz dos requisitos processuais estabelecidos pelo STF na ADI 7265; (ii) a negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico para investigação diagnóstica de lesões ósseas cranianas de etiologia indeterminada em paciente idosa de 84 anos, fundada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização do plano, sem contraponto técnico independente que demonstre alternativa diagnóstica eficaz disponível no Rol da ANS, configura inadimplemento contratual; e (iii) a coparticipação deve ser fixada em percentual expresso no dispositivo do acórdão.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A controvérsia deve ser analisada sob a ótica da Lei no 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e da regulamentação específica da ANS aplicável ao Plano GDF Saúde, operado sob o regime de autogestão.
7. Rejeita-se a preliminar de nulidade. A consulta ao NATJUS constitui instrumento de apoio técnico de caráter facultativo, e não requisito de validade da decisão judicial. O magistrado é o destinatário da prova e possui liberdade para formar seu convencimento com base no conjunto probatório disponível nos autos, podendo dispensar a produção de prova técnica adicional quando os documentos já carreados forem suficientes para o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. A jurisprudência do TJDFT, no ambiente normativo pós-ADI 7265, é convergente nesse sentido. No Acórdão 2095303 (7a Turma Cível, 25/02/2026), firmou-se que "não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório documental é suficiente para a formação do convencimento do julgador, sendo facultativa a consulta ao NATJUS."
8. Em 18 de setembro de 2025, o Pleno do Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7265, fixando tese de observância obrigatória para todos os órgãos do Poder Judiciário, com eficácia erga omnes e efeito vinculante (art. 102, §2o, CF; art. 927, I e III, CPC). O STF não declarou a inconstitucionalidade da Lei no 14.454/2022, mas conferiu-lhe interpretação conforme à Constituição, estabelecendo a "taxatividade mitigada": o Rol da ANS permanece referência básica e prioritária, podendo ser superado em caráter excepcional mediante a demonstração cumulativa de cinco requisitos técnicos.
9. É necessário, contudo, delimitar com precisão o alcance objetivo do precedente vinculante. A ADI 7265 tem como objeto primordial o regime de cobertura de procedimentos ausentes do Rol da ANS ou fora de suas Diretrizes de Utilização sem qualquer previsão de cobertura. Para essas hipóteses, exclusivamente, o STF impôs os cinco requisitos cumulativos como condição para a imposição judicial de cobertura. Situação diversa se apresenta quando o procedimento já consta do Rol da ANS e a negativa se funda tão somente na interpretação restritiva das DUTs pela operadora, sem contraponto técnico independente que demonstre, para o caso concreto, a existência de alternativa igualmente eficaz e disponível no próprio Rol.
10. Nesse sentido, esta Primeira Turma Recursal, em acórdão prolatado em 11/03/2026 — apenas seis dias antes da distribuição do presente processo —, decidiu, em caso estruturalmente análogo (Acórdão 2098942, Rel. Juiz Flávio Fernando Almeida da Fonseca, processo no 0728428-57.2025.8.07.0016): "considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica." (Acórdão 2098942, 1a Turma Recursal, 11/03/2026.)
11. O presente caso se enquadra precisamente nessa hipótese: o exame PET-CT Oncológico consta do Rol da ANS (Resolução Normativa ANS no 465/2021, DUT 60) e possui registro ANVISA, e a negativa administrativa do INAS-DF fundou-se exclusivamente na restrição imposta pelas suas Diretrizes de Utilização internas, sem que a operadora tenha produzido prova técnica independente demonstrando a existência de alternativa diagnóstica igualmente eficaz e disponível no Rol para o quadro clínico específico da autora.
12. Passa-se ao exame dos elementos fáticos e probatórios dos autos: (i) Quadro clínico e prescrição médica (ID 245799629): A autora, idosa de 84 anos, beneficiária do Plano GDF Saúde desde 17/06/2021, com carência cumprida em 14/12/2021, realizou ressonância magnética craniana em 29/05/2025, que identificou lesão esclerótica no osso frontal direito e outras três lesões nos ossos frontal e parietal esquerdos. O neurologista assistente — profissional médico habilitado, vinculado à rede do próprio plano — solicitou o exame PET-CT com expressa justificativa clínica: a RM não foi capaz de esclarecer a natureza das lesões, sendo necessária investigação de possível neoplasia óssea primária ou metastática. Portanto, trata-se de prescrição fundamentada, não de solicitação genérica ou desacompanhada de motivação clínica. (ii) A natureza e a inserção do PET-CT no Rol da ANS: O exame PET-CT Oncológico está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (ID. 82189584), com indicações protocoladas para cobertura obrigatória. O próprio INAS-DF reconheceu esse fato na resposta aos quesitos formulados pela PGDF, ao afirmar que "o procedimento/medicamento é coberto pela ANS: sim" (Nota Informativa no 228/2025, pág. 2, quesito l, ID. 82189584). A negativa, portanto, não se fundou na ausência do exame no Rol, mas na não conformidade da indicação clínica específica com as DUTs internas do plano. (iii) A negativa administrativa e a ausência de contraponto técnico suficiente: O INAS-DF indeferiu o pedido com base nas Diretrizes de Utilização internas (DUT GDF), que estabelecem rol taxativo de patologias para as quais o PET-CT é coberto — rol que não inclui "neoplasia de foco primário não definido" (Parecer Técnico da Maida Health, Nota Informativa no 228/2025, págs. 9-12, ID. 82189584). Contudo, o Parecer Técnico apresentado pela própria operadora limitou-se a constatar a não conformidade com a DUT, sem indicar, de forma tecnicamente fundamentada, qual procedimento alternativo — listado no Rol da ANS — seria capaz de fornecer diagnóstico diferencial equivalente para as lesões escleróticas cranianas identificadas na RM. A resposta ao quesito "f" (existência de tratamentos alternativos) foi simplesmente declarada "não aplicável" (Nota Informativa no 228/2025, pág. 10, ID. 82189584), o que não constitui demonstração técnica da existência de alternativa eficaz. (iv) O limite da autonomia regulatória do plano e a autoridade médica: A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças objeto de cobertura, não lhe é dado escolher a terapêutica ou o procedimento diagnóstico indicado pelo médico assistente, quando este fundamenta clinicamente a necessidade. O exame PET-CT, no caso concreto, não foi solicitado como alternativa de conforto ou preferência do paciente, mas como o único método que, segundo a avaliação do neurologista assistente, permitiria esclarecer a natureza das lesões ósseas cranianas identificadas — investigação diagnóstica essencial para definir a conduta terapêutica. A operadora, ao negar a cobertura sem indicar alternativa tecnicamente viável, assumiu indevidamente o papel de árbitro da adequação clínica, função que não lhe compete.
13. O INAS-DF argumenta que os Requisitos II (inexistência de negativa ou pendência na ANS), III (ausência de alternativa terapêutica no Rol) e IV (MBE de alto nível) da ADI 7265 não foram satisfeitos. O argumento, embora tecnicamente articulado, não prospera no contexto do presente caso, pelas razões a seguir: Quanto ao Requisito II: A ADI 7265 dirige esse requisito às hipóteses em que a ANS já indeferiu a incorporação do procedimento ao Rol ou o mantém sob análise — situações em que o Judiciário não deveria criar cobertura que a agência reguladora expressamente recusou ou ainda delibera. No presente caso, o PET-CT já consta do Rol da ANS. A questão não é de incorporação do procedimento, mas de aplicação das DUTs a uma indicação clínica específica. Quanto ao Requisito III: O INAS-DF aponta a biópsia óssea e a tomografia computadorizada de alta resolução como possíveis alternativas. Contudo, não produziu prova técnica — laudo médico, protocolo clínico ou diretriz especializada — demonstrando que esses procedimentos seriam capazes de fornecer, para o quadro específico da autora (lesões ósseas cranianas de etiologia indeterminada com suspeita de implante neoplásico), diagnóstico diferencial equivalente ao PET-CT. Não cabe à beneficiária comprovar a inexistência de alternativas; cabe à operadora demonstrar, com suporte técnico, que a alternativa existe e é eficaz para o caso concreto. Ônus do qual o INAS-DF não se desincumbiu. Quanto ao Requisito IV: A exigência de MBE de alto nível (Grau A/B) foi estabelecida pelo STF para hipóteses de procedimentos não previstos no Rol da ANS, em que o Judiciário pretende impor cobertura inédita à operadora. Quando o procedimento já integra o Rol — como o PET-CT —, a eficácia e a segurança do exame foram previamente avaliadas pela própria ANS ao incorporá-lo. Exigir nova comprovação por MBE de Grau A/B para cada indicação clínica específica dentro do próprio Rol equivaleria a subverter a função regulatória da agência e impor ao beneficiário ônus probatório desproporcionalmente elevado para acesso a cobertura que o plano formalmente prevê. O que se discute, nesta hipótese, é a aplicação legítima das DUTs ao caso concreto — e não a criação de nova cobertura.
14. A sentença reconheceu a incidência da coparticipação "nos termos do regulamento do plano", com fundamento no art. 20 da Lei no 3.831/2006 e no art. 29 do Decreto no 27.231/2006, sem fixar percentual específico. O INAS-DF requer a declaração expressa de 30%, nos termos do art. 78, §3o, da Portaria no 127/2024. O pedido não comporta acolhimento nesta sede. A sentença não fixou percentual específico, remetendo a questão à fase de cumprimento conforme o regulamento do plano — solução que não configura omissão sanável em grau recursal, mas deliberada deferência à aplicação administrativa das regras contratuais. A pretensão do recorrente de obter declaração expressa de 30% em acórdão extrapola os limites do decisum recorrido e demandaria análise concreta das regras regulamentares aplicáveis ao procedimento em questão, o que não foi objeto de deliberação na sentença. Mantém-se, portanto, a formulação adotada pelo juízo a quo, cabendo à fase de cumprimento a apuração do percentual nos termos do regulamento.
15. Diante do exposto, a sentença deve ser mantida em seus exatos termos, inclusive a negativa de condenação em danos morais, pleiteada em sede de contrarrazões da autora, quando deveria ser objeto de recurso inominado.
IV. DISPOSITIVO
16. Ante o exposto, conheço do recurso inominado e nego-lhe provimento, para manter integralmente a sentença recorrida.
17. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/1995, condeno o recorrente — INAS-DF — ao pagamento de honorários advocatícios em favor da recorrida, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS-DF. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PATOLOGIA "NEOPLASIA DE FOCO PRIMÁRIO NÃO DEFINIDO" (CID C41.0). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO — DUT. ADI 7265/STF. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. REQUISITOS CUMULATIVOS. CONSULTA AO NATJUS. INSTRUMENTO FACULTATIVO. AUSÊNCIA DE NULIDADE. EXAME INSERIDO NO ROL DA ANS. FINALIDADE DIAGNÓSTICA. INVESTIGAÇÃO ONCOLÓGICA EM PACIENTE IDOSA DE 84 ANOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA SEM CONTRAPONTO TÉCNICO INDEPENDENTE. ILICITUDE CONFIGURADA. COPARTICIPAÇÃO. INCIDÊNCIA NOS TERMOS DO REGULAMENTO DO PLANO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por M. C. P., servidora pública aposentada, 84 anos de idade, beneficiária do Plano GDF Saúde, em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS-DF, na qual sustenta, em síntese, que: (i) em 29/05/2025 realizou ressonância magnética (RM) do crânio que identificou lesão esclerótica no osso frontal direito e outras três lesões nos ossos frontal e parietal esquerdos, com suspeita de neoplasia ou implantes neoplásicos ósseos, conforme laudo do neurologista Dr. Cláudio Roberto Carneiro (CRM-DF 11.999), ID 245799629; (ii) o médico assistente solicitou, em 30/06/2025, a realização do exame PET-CT Oncológico para elucidação diagnóstica das lesões identificadas, ante a insuficiência da ressonância magnética para definir a natureza do achado; e (iii) em 04/08/2025 o INAS-DF indeferiu administrativamente o pedido, sob o fundamento de que a patologia "neoplasia de foco primário não definido" não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Plano GDF Saúde para autorização do exame PET-CT Oncológico.
2. A tutela de urgência foi deferida em 12/08/2025 (ID 245986468), com determinação de autorização e custeio do exame oncológico PET-CT no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. O INAS-DF cumpriu integralmente a decisão em 15/08/2025. Sobreveio sentença de 29/01/2026 (ID 263432742) que julgou parcialmente procedente o pedido com os seguintes fundamentos centrais: (i) a relação jurídica entre as partes é regida pela Lei no 9.656/1998, sendo inaplicável o CDC; (ii) a autora comprovou a necessidade do exame por meio de relatório médico; (iii) o Rol da ANS, com a alteração promovida pela Lei no 14.454/2022, deve ser considerado de natureza exemplificativa; (iv) a negativa de cobertura é indevida; (v) o regulamento do plano prevê coparticipação pelo beneficiário, devendo a autora arcar com o custeio parcial nos termos do regulamento; e (vi) ausência de elementos probatórios da ocorrência de danos morais.
3. O INAS-DF, irresignado, interpôs o presente recurso inominado, aduzindo, em síntese: (i) Preliminarmente: nulidade absoluta da sentença por inobservância do precedente vinculante da ADI 7265/STF, que teria erigido a consulta ao NATJUS como condição de validade da decisão judicial que determina cobertura de procedimento fora das Diretrizes de Utilização; (ii) No mérito: a sentença aplicou a Lei no 14.454/2022 em sua literalidade mais ampla, ignorando a tese de "taxatividade mitigada" fixada pela ADI 7265/STF, que exige a demonstração cumulativa de cinco requisitos técnicos para a superação das DUTs, dos quais apenas os Requisitos I (prescrição por médico habilitado) e V (registro na ANVISA) teriam sido satisfeitos; e (iii) Subsidiariamente: manutenção da improcedência dos danos morais e fixação expressa do percentual de coparticipação em 30% sobre o valor do exame, nos termos do art. 78, §3o, da Portaria INAS no 127/2024.
4. A recorrida apresentou contrarrazões (ID. 82189593).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. As questões em discussão consistem em verificar se: (i) a sentença é nula por ausência de consulta ao NATJUS, à luz dos requisitos processuais estabelecidos pelo STF na ADI 7265; (ii) a negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico para investigação diagnóstica de lesões ósseas cranianas de etiologia indeterminada em paciente idosa de 84 anos, fundada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização do plano, sem contraponto técnico independente que demonstre alternativa diagnóstica eficaz disponível no Rol da ANS, configura inadimplemento contratual; e (iii) a coparticipação deve ser fixada em percentual expresso no dispositivo do acórdão.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A controvérsia deve ser analisada sob a ótica da Lei no 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e da regulamentação específica da ANS aplicável ao Plano GDF Saúde, operado sob o regime de autogestão.
7. Rejeita-se a preliminar de nulidade. A consulta ao NATJUS constitui instrumento de apoio técnico de caráter facultativo, e não requisito de validade da decisão judicial. O magistrado é o destinatário da prova e possui liberdade para formar seu convencimento com base no conjunto probatório disponível nos autos, podendo dispensar a produção de prova técnica adicional quando os documentos já carreados forem suficientes para o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. A jurisprudência do TJDFT, no ambiente normativo pós-ADI 7265, é convergente nesse sentido. No Acórdão 2095303 (7a Turma Cível, 25/02/2026), firmou-se que "não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório documental é suficiente para a formação do convencimento do julgador, sendo facultativa a consulta ao NATJUS."
8. Em 18 de setembro de 2025, o Pleno do Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7265, fixando tese de observância obrigatória para todos os órgãos do Poder Judiciário, com eficácia erga omnes e efeito vinculante (art. 102, §2o, CF; art. 927, I e III, CPC). O STF não declarou a inconstitucionalidade da Lei no 14.454/2022, mas conferiu-lhe interpretação conforme à Constituição, estabelecendo a "taxatividade mitigada": o Rol da ANS permanece referência básica e prioritária, podendo ser superado em caráter excepcional mediante a demonstração cumulativa de cinco requisitos técnicos.
9. É necessário, contudo, delimitar com precisão o alcance objetivo do precedente vinculante. A ADI 7265 tem como objeto primordial o regime de cobertura de procedimentos ausentes do Rol da ANS ou fora de suas Diretrizes de Utilização sem qualquer previsão de cobertura. Para essas hipóteses, exclusivamente, o STF impôs os cinco requisitos cumulativos como condição para a imposição judicial de cobertura. Situação diversa se apresenta quando o procedimento já consta do Rol da ANS e a negativa se funda tão somente na interpretação restritiva das DUTs pela operadora, sem contraponto técnico independente que demonstre, para o caso concreto, a existência de alternativa igualmente eficaz e disponível no próprio Rol.
10. Nesse sentido, esta Primeira Turma Recursal, em acórdão prolatado em 11/03/2026 — apenas seis dias antes da distribuição do presente processo —, decidiu, em caso estruturalmente análogo (Acórdão 2098942, Rel. Juiz Flávio Fernando Almeida da Fonseca, processo no 0728428-57.2025.8.07.0016): "considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica." (Acórdão 2098942, 1a Turma Recursal, 11/03/2026.)
11. O presente caso se enquadra precisamente nessa hipótese: o exame PET-CT Oncológico consta do Rol da ANS (Resolução Normativa ANS no 465/2021, DUT 60) e possui registro ANVISA, e a negativa administrativa do INAS-DF fundou-se exclusivamente na restrição imposta pelas suas Diretrizes de Utilização internas, sem que a operadora tenha produzido prova técnica independente demonstrando a existência de alternativa diagnóstica igualmente eficaz e disponível no Rol para o quadro clínico específico da autora.
12. Passa-se ao exame dos elementos fáticos e probatórios dos autos: (i) Quadro clínico e prescrição médica (ID 245799629): A autora, idosa de 84 anos, beneficiária do Plano GDF Saúde desde 17/06/2021, com carência cumprida em 14/12/2021, realizou ressonância magnética craniana em 29/05/2025, que identificou lesão esclerótica no osso frontal direito e outras três lesões nos ossos frontal e parietal esquerdos. O neurologista assistente — profissional médico habilitado, vinculado à rede do próprio plano — solicitou o exame PET-CT com expressa justificativa clínica: a RM não foi capaz de esclarecer a natureza das lesões, sendo necessária investigação de possível neoplasia óssea primária ou metastática. Portanto, trata-se de prescrição fundamentada, não de solicitação genérica ou desacompanhada de motivação clínica. (ii) A natureza e a inserção do PET-CT no Rol da ANS: O exame PET-CT Oncológico está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (ID. 82189584), com indicações protocoladas para cobertura obrigatória. O próprio INAS-DF reconheceu esse fato na resposta aos quesitos formulados pela PGDF, ao afirmar que "o procedimento/medicamento é coberto pela ANS: sim" (Nota Informativa no 228/2025, pág. 2, quesito l, ID. 82189584). A negativa, portanto, não se fundou na ausência do exame no Rol, mas na não conformidade da indicação clínica específica com as DUTs internas do plano. (iii) A negativa administrativa e a ausência de contraponto técnico suficiente: O INAS-DF indeferiu o pedido com base nas Diretrizes de Utilização internas (DUT GDF), que estabelecem rol taxativo de patologias para as quais o PET-CT é coberto — rol que não inclui "neoplasia de foco primário não definido" (Parecer Técnico da Maida Health, Nota Informativa no 228/2025, págs. 9-12, ID. 82189584). Contudo, o Parecer Técnico apresentado pela própria operadora limitou-se a constatar a não conformidade com a DUT, sem indicar, de forma tecnicamente fundamentada, qual procedimento alternativo — listado no Rol da ANS — seria capaz de fornecer diagnóstico diferencial equivalente para as lesões escleróticas cranianas identificadas na RM. A resposta ao quesito "f" (existência de tratamentos alternativos) foi simplesmente declarada "não aplicável" (Nota Informativa no 228/2025, pág. 10, ID. 82189584), o que não constitui demonstração técnica da existência de alternativa eficaz. (iv) O limite da autonomia regulatória do plano e a autoridade médica: A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças objeto de cobertura, não lhe é dado escolher a terapêutica ou o procedimento diagnóstico indicado pelo médico assistente, quando este fundamenta clinicamente a necessidade. O exame PET-CT, no caso concreto, não foi solicitado como alternativa de conforto ou preferência do paciente, mas como o único método que, segundo a avaliação do neurologista assistente, permitiria esclarecer a natureza das lesões ósseas cranianas identificadas — investigação diagnóstica essencial para definir a conduta terapêutica. A operadora, ao negar a cobertura sem indicar alternativa tecnicamente viável, assumiu indevidamente o papel de árbitro da adequação clínica, função que não lhe compete.
13. O INAS-DF argumenta que os Requisitos II (inexistência de negativa ou pendência na ANS), III (ausência de alternativa terapêutica no Rol) e IV (MBE de alto nível) da ADI 7265 não foram satisfeitos. O argumento, embora tecnicamente articulado, não prospera no contexto do presente caso, pelas razões a seguir: Quanto ao Requisito II: A ADI 7265 dirige esse requisito às hipóteses em que a ANS já indeferiu a incorporação do procedimento ao Rol ou o mantém sob análise — situações em que o Judiciário não deveria criar cobertura que a agência reguladora expressamente recusou ou ainda delibera. No presente caso, o PET-CT já consta do Rol da ANS. A questão não é de incorporação do procedimento, mas de aplicação das DUTs a uma indicação clínica específica. Quanto ao Requisito III: O INAS-DF aponta a biópsia óssea e a tomografia computadorizada de alta resolução como possíveis alternativas. Contudo, não produziu prova técnica — laudo médico, protocolo clínico ou diretriz especializada — demonstrando que esses procedimentos seriam capazes de fornecer, para o quadro específico da autora (lesões ósseas cranianas de etiologia indeterminada com suspeita de implante neoplásico), diagnóstico diferencial equivalente ao PET-CT. Não cabe à beneficiária comprovar a inexistência de alternativas; cabe à operadora demonstrar, com suporte técnico, que a alternativa existe e é eficaz para o caso concreto. Ônus do qual o INAS-DF não se desincumbiu. Quanto ao Requisito IV: A exigência de MBE de alto nível (Grau A/B) foi estabelecida pelo STF para hipóteses de procedimentos não previstos no Rol da ANS, em que o Judiciário pretende impor cobertura inédita à operadora. Quando o procedimento já integra o Rol — como o PET-CT —, a eficácia e a segurança do exame foram previamente avaliadas pela própria ANS ao incorporá-lo. Exigir nova comprovação por MBE de Grau A/B para cada indicação clínica específica dentro do próprio Rol equivaleria a subverter a função regulatória da agência e impor ao beneficiário ônus probatório desproporcionalmente elevado para acesso a cobertura que o plano formalmente prevê. O que se discute, nesta hipótese, é a aplicação legítima das DUTs ao caso concreto — e não a criação de nova cobertura.
14. A sentença reconheceu a incidência da coparticipação "nos termos do regulamento do plano", com fundamento no art. 20 da Lei no 3.831/2006 e no art. 29 do Decreto no 27.231/2006, sem fixar percentual específico. O INAS-DF requer a declaração expressa de 30%, nos termos do art. 78, §3o, da Portaria no 127/2024. O pedido não comporta acolhimento nesta sede. A sentença não fixou percentual específico, remetendo a questão à fase de cumprimento conforme o regulamento do plano — solução que não configura omissão sanável em grau recursal, mas deliberada deferência à aplicação administrativa das regras contratuais. A pretensão do recorrente de obter declaração expressa de 30% em acórdão extrapola os limites do decisum recorrido e demandaria análise concreta das regras regulamentares aplicáveis ao procedimento em questão, o que não foi objeto de deliberação na sentença. Mantém-se, portanto, a formulação adotada pelo juízo a quo, cabendo à fase de cumprimento a apuração do percentual nos termos do regulamento.
15. Diante do exposto, a sentença deve ser mantida em seus exatos termos, inclusive a negativa de condenação em danos morais, pleiteada em sede de contrarrazões da autora, quando deveria ser objeto de recurso inominado.
IV. DISPOSITIVO
16. Ante o exposto, conheço do recurso inominado e nego-lhe provimento, para manter integralmente a sentença recorrida.
17. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/1995, condeno o recorrente — INAS-DF — ao pagamento de honorários advocatícios em favor da recorrida, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.