Tribunal: TJDFT
Processo: 0708376-56.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-29
Data de publicação: 2026-02-19

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. HIPERTROFIA MAMÁRIA SEVERA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. CDC. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada contra operadoras de plano de saúde, na busca de autorização e custeio de cirurgia de redução mamária, indicada por médicos assistentes para tratamento de hipertrofia mamária severa e crises de dor na coluna torácica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(I) definir se a cirurgia de mamoplastia redutora possui caráter funcional ou estético; e
(II) estabelecer se é legítima a condenação das rés ao reembolso integral dos valores despendidos pela autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A impugnação ao laudo pericial é rejeitada por preclusão, pois as partes não solicitaram esclarecimentos no momento oportuno. O laudo foi homologado e reconheceu o caráter funcional e reparador da cirurgia.
4. A relação contratual entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas abusivas que restrinjam indevidamente a cobertura contratual.
5. A Lei no 14.454/2022 conferiu ao rol da ANS natureza exemplificativa, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que comprovada sua eficácia terapêutica. No caso, o laudo pericial e os relatórios médicos demonstraram a necessidade e eficácia da cirurgia.
6. A negativa de cobertura pelas operadoras foi considerada indevida e abusiva, caracterizando urgência subjetiva e objetiva. A autora foi compelida a buscar tratamento particular para preservar sua saúde.
7. O reembolso integral é devido, pois a limitação contratual não pode prevalecer diante da conduta ilícita das operadoras. A jurisprudência reconhece que, em casos de negativa indevida, o reembolso deve abranger o valor total despendido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelações não providas. Decisão unânime.
Tese de julgamento:
"1. A cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de hipertrofia mamária severa possui caráter funcional e reparador, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde.
2. A negativa indevida de cobertura autoriza o reembolso integral dos valores despendidos pelo beneficiário, mesmo fora da rede credenciada, conforme previsto na Lei no 14.454/2022 e no Código de Defesa do Consumidor."
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 10, § 13; e CPC, art. 85, §§ 2o e 11, e 1.026, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; e TJDFT, Acórdão no 1833627, 07148765720228070007, 2a Turma Cível, Acórdão no 1788143, 07156169620238070001, 1a Turma Cível, Acórdão no 1769116, 07124461320238070003, 8a Turma Cível e Acórdão 1406747, 07297908120218070001, 2a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. HIPERTROFIA MAMÁRIA SEVERA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. CDC. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada contra operadoras de plano de saúde, na busca de autorização e custeio de cirurgia de redução mamária, indicada por médicos assistentes para tratamento de hipertrofia mamária severa e crises de dor na coluna torácica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(I) definir se a cirurgia de mamoplastia redutora possui caráter funcional ou estético; e
(II) estabelecer se é legítima a condenação das rés ao reembolso integral dos valores despendidos pela autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A impugnação ao laudo pericial é rejeitada por preclusão, pois as partes não solicitaram esclarecimentos no momento oportuno. O laudo foi homologado e reconheceu o caráter funcional e reparador da cirurgia.
4. A relação contratual entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas abusivas que restrinjam indevidamente a cobertura contratual.
5. A Lei no 14.454/2022 conferiu ao rol da ANS natureza exemplificativa, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que comprovada sua eficácia terapêutica. No caso, o laudo pericial e os relatórios médicos demonstraram a necessidade e eficácia da cirurgia.
6. A negativa de cobertura pelas operadoras foi considerada indevida e abusiva, caracterizando urgência subjetiva e objetiva. A autora foi compelida a buscar tratamento particular para preservar sua saúde.
7. O reembolso integral é devido, pois a limitação contratual não pode prevalecer diante da conduta ilícita das operadoras. A jurisprudência reconhece que, em casos de negativa indevida, o reembolso deve abranger o valor total despendido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelações não providas. Decisão unânime.
Tese de julgamento:
"1. A cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de hipertrofia mamária severa possui caráter funcional e reparador, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde.
2. A negativa indevida de cobertura autoriza o reembolso integral dos valores despendidos pelo beneficiário, mesmo fora da rede credenciada, conforme previsto na Lei no 14.454/2022 e no Código de Defesa do Consumidor."
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 10, § 13; e CPC, art. 85, §§ 2o e 11, e 1.026, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; e TJDFT, Acórdão no 1833627, 07148765720228070007, 2a Turma Cível, Acórdão no 1788143, 07156169620238070001, 1a Turma Cível, Acórdão no 1769116, 07124461320238070003, 8a Turma Cível e Acórdão 1406747, 07297908120218070001, 2a Turma Cível.