Tribunal: TJDFT
Processo: 0759990-32.2025.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-06-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. REJEITADA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CASO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. CARÁTER PEDAGÓGICO-PUNITIVO. MANUTENÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação indenizatória, condenando a empresa ré ao ressarcimento das despesas desembolsadas pela autora com a internação hospitalar e ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) analisar a preliminar de não conhecimento por violação à dialeticidade; (ii) a legalidade da negativa de cobertura da internação hospitalar em razão do período de carência; (iii) a existência de dano moral indenizável; e/ou (iv) a adequação do quantum indenizatório arbitrado pelo Juízo de origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.A preliminar de ausência de impugnação específica deve ser rejeitada quando o recurso combate adequadamente os fundamentos da sentença, em consonância com o princípio da dialeticidade, conforme o art. 1.010, III, do CPC e a jurisprudência dominante do tribunal. Preliminar rejeitada.
4. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão em saúde, conforme Súmula 608 do STJ, devendo a análise pautar-se pela Lei n. 9.656/1998, normas da ANS e princípios contratuais do Código Civil.
5. Afastada a aplicação do CDC, não há falar em inversão do ônus da prova, devendo ser aplicado o art. 373 do CPC, segundo o qual incumbe ao autor a comprovação dos fatos constitutivos do seu direito.
6. A cláusula contratual que restringe a cobertura em casos de emergência é abusiva, conforme os artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei n. 9.656/1998 e Súmulas n. 302 e 597 do STJ.
7. A negativa de internação em situação de emergência médica, nos casos de contratação de plano ambulatorial e hospitalar, configura prática abusiva.
8. Consoante jurisprudência majoritária do colendo Superior Tribunal de Justiça, evidenciada a situação de urgência ou emergência, a recusa indevida de cobertura de tratamento do paciente por parte da operadora do plano de saúde configura danos morais indenizáveis.
9. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como considerar a gravidade da conduta e a extensão do dano.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível conhecida. Preliminar de ausência de impugnação específica rejeitada. No mérito, recurso desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais majorados.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula que limita a cobertura de internação em casos regidos por contratos de cobertura ambulatorial e hospitalar em casos de urgência.
2. Em hipóteses de negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis.
3. Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor compensatório dos danos morais deve corresponder ao abalo experimentado pela autora/apelada.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. REJEITADA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CASO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. CARÁTER PEDAGÓGICO-PUNITIVO. MANUTENÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação indenizatória, condenando a empresa ré ao ressarcimento das despesas desembolsadas pela autora com a internação hospitalar e ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) analisar a preliminar de não conhecimento por violação à dialeticidade; (ii) a legalidade da negativa de cobertura da internação hospitalar em razão do período de carência; (iii) a existência de dano moral indenizável; e/ou (iv) a adequação do quantum indenizatório arbitrado pelo Juízo de origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.A preliminar de ausência de impugnação específica deve ser rejeitada quando o recurso combate adequadamente os fundamentos da sentença, em consonância com o princípio da dialeticidade, conforme o art. 1.010, III, do CPC e a jurisprudência dominante do tribunal. Preliminar rejeitada.
4. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às entidades de autogestão em saúde, conforme Súmula 608 do STJ, devendo a análise pautar-se pela Lei n. 9.656/1998, normas da ANS e princípios contratuais do Código Civil.
5. Afastada a aplicação do CDC, não há falar em inversão do ônus da prova, devendo ser aplicado o art. 373 do CPC, segundo o qual incumbe ao autor a comprovação dos fatos constitutivos do seu direito.
6. A cláusula contratual que restringe a cobertura em casos de emergência é abusiva, conforme os artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei n. 9.656/1998 e Súmulas n. 302 e 597 do STJ.
7. A negativa de internação em situação de emergência médica, nos casos de contratação de plano ambulatorial e hospitalar, configura prática abusiva.
8. Consoante jurisprudência majoritária do colendo Superior Tribunal de Justiça, evidenciada a situação de urgência ou emergência, a recusa indevida de cobertura de tratamento do paciente por parte da operadora do plano de saúde configura danos morais indenizáveis.
9. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como considerar a gravidade da conduta e a extensão do dano.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível conhecida. Preliminar de ausência de impugnação específica rejeitada. No mérito, recurso desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais majorados.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula que limita a cobertura de internação em casos regidos por contratos de cobertura ambulatorial e hospitalar em casos de urgência.
2. Em hipóteses de negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis.
3. Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor compensatório dos danos morais deve corresponder ao abalo experimentado pela autora/apelada.