Tribunal: TJDFT
Processo: 0710777-23.2022.8.07.0014
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL SUSCITADA DE OFÍCIO E ACOLHIDA. MÉRITO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA, URGÊNCIA OU INDISPOBILIDADE DE PROFISSIONAL. ÔNUS SUCUMBENCIAIS MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de reparação de danos materiais, que julgou improcedente o pedido de reembolso integral de despesas médicas referentes a cirurgia para remoção de carcinoma basocelular realizada fora da rede credenciada da seguradora requerida. O autor foi condenado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve inovação recursal nas razões da apelação ao invocar tese jurídica não suscitada na petição inicial; (ii) estabelecer se o autor tem direito ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, à luz das cláusulas contratuais do seguro saúde e das normas aplicáveis; e (iii) determinar se os ônus da sucumbência devem ser atribuídos à operadora com base no princípio da causalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A inovação recursal se configura quando a parte, em sede de apelação, apresenta argumentos não suscitados no juízo de origem, sem justificativa plausível, sendo vedado ao recorrente ampliar a causa de pedir de forma extemporânea, nos termos do art. 1.014 e do princípio da preclusão (CPC, art. 507), razão pela qual não se conhece da parte do recurso quanto à discussão acerca do Tema 1.082/STJ e do Rol de Procedimentos da ANS.
4. O contrato firmado entre as partes é de seguro-saúde, permitindo a livre escolha de profissionais com reembolso limitado, conforme cláusulas contratuais expressas que vinculam as partes e são válidas à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
5. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em casos de urgência, emergência ou quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestador na rede da seguradora, ônus de prova que incumbia ao autor e do qual não se desincumbiu (CPC, art. 373, I).
6. A quantia reembolsada pela seguradora está dentro dos limites contratuais e não há demonstração de que a negativa de reembolso integral tenha violado os deveres de boa-fé ou configurado comportamento contraditório.
7. A tese de aplicação do princípio da causalidade não pode ser acolhida, pois não se vislumbra conduta da ré que tenha ensejado a propositura da demanda. Prevalece, assim, o critério da sucumbência previsto no art. 85 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
8. Apelação cível parcialmente conhecida e, nessa extensão, desprovida. Honorários majorados, suspensa a exigibilidade.
Tese de julgamento:
1. Configura inovação recursal a alegação, em sede de apelação, de fundamentos jurídicos e fáticos não apresentados na petição inicial, sendo vedado seu conhecimento.
2. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde somente é devido nas hipóteses em que comprovada situação de urgência, emergência ou inexistência/indisponibilidade de prestador credenciado.
3. A mera análise administrativa de pedido de reembolso pela seguradora de saúde, com solicitação de documentos, não configura comportamento contraditório nem implica obrigação de ressarcimento integral.
4. Na ausência de conduta ilícita da operadora, aplica-se o princípio da sucumbência para fixação dos ônus processuais, afastando-se, por conseguinte, o princípio da causalidade.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL SUSCITADA DE OFÍCIO E ACOLHIDA. MÉRITO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA, URGÊNCIA OU INDISPOBILIDADE DE PROFISSIONAL. ÔNUS SUCUMBENCIAIS MANTIDOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de reparação de danos materiais, que julgou improcedente o pedido de reembolso integral de despesas médicas referentes a cirurgia para remoção de carcinoma basocelular realizada fora da rede credenciada da seguradora requerida. O autor foi condenado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve inovação recursal nas razões da apelação ao invocar tese jurídica não suscitada na petição inicial; (ii) estabelecer se o autor tem direito ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, à luz das cláusulas contratuais do seguro saúde e das normas aplicáveis; e (iii) determinar se os ônus da sucumbência devem ser atribuídos à operadora com base no princípio da causalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A inovação recursal se configura quando a parte, em sede de apelação, apresenta argumentos não suscitados no juízo de origem, sem justificativa plausível, sendo vedado ao recorrente ampliar a causa de pedir de forma extemporânea, nos termos do art. 1.014 e do princípio da preclusão (CPC, art. 507), razão pela qual não se conhece da parte do recurso quanto à discussão acerca do Tema 1.082/STJ e do Rol de Procedimentos da ANS.
4. O contrato firmado entre as partes é de seguro-saúde, permitindo a livre escolha de profissionais com reembolso limitado, conforme cláusulas contratuais expressas que vinculam as partes e são válidas à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
5. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em casos de urgência, emergência ou quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestador na rede da seguradora, ônus de prova que incumbia ao autor e do qual não se desincumbiu (CPC, art. 373, I).
6. A quantia reembolsada pela seguradora está dentro dos limites contratuais e não há demonstração de que a negativa de reembolso integral tenha violado os deveres de boa-fé ou configurado comportamento contraditório.
7. A tese de aplicação do princípio da causalidade não pode ser acolhida, pois não se vislumbra conduta da ré que tenha ensejado a propositura da demanda. Prevalece, assim, o critério da sucumbência previsto no art. 85 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
8. Apelação cível parcialmente conhecida e, nessa extensão, desprovida. Honorários majorados, suspensa a exigibilidade.
Tese de julgamento:
1. Configura inovação recursal a alegação, em sede de apelação, de fundamentos jurídicos e fáticos não apresentados na petição inicial, sendo vedado seu conhecimento.
2. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde somente é devido nas hipóteses em que comprovada situação de urgência, emergência ou inexistência/indisponibilidade de prestador credenciado.
3. A mera análise administrativa de pedido de reembolso pela seguradora de saúde, com solicitação de documentos, não configura comportamento contraditório nem implica obrigação de ressarcimento integral.
4. Na ausência de conduta ilícita da operadora, aplica-se o princípio da sucumbência para fixação dos ônus processuais, afastando-se, por conseguinte, o princípio da causalidade.