Tribunal: TJDFT
Processo: 0733334-90.2025.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-05-07

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE LENTE FÁCICA (ICL). REEMBOLSO DE VALORES. NEGATIVA LEGÍTIMA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pedido inicial, condenando a ré ao reembolso das despesas decorrentes da realização de procedimento cirúrgico de implante de lente fácica (ICL), no valor de R$ 38.468,00 (trinta e oito mil, quatrocentos e sessenta e oito reais), corrigida monetariamente de acordo com os índices utilizados pelo TJDFT desde o desembolso e acrescida de juros a partir da citação.
2. Em suas razões recursais, a parte ré, argui, preliminarmente, a ocorrência da prescrição, ao argumento de que a demanda foi ajuizada após o decurso de mais de um ano da data da realização do procedimento médico. No mérito, sustenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento vindicado, uma vez que o implante de lente fácica (ICL) não se encontra previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tampouco possui amparo contratual. Aduz que a cobertura da facectomia com implante de lentes intraoculares restringe-se, nos termos contratuais e do Parecer Técnico no 18 da ANS, exclusivamente ao tratamento de catarata. Assevera que o próprio relatório médico acostado aos autos indica que a segurada é portadora de ametropia, e não de catarata, razão pela qual a exclusão de cobertura é legítima e amparada pela legislação vigente. Requer, assim, o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, pugna para que eventual reembolso observe estritamente os limites estabelecidos na apólice contratual, conforme documentação acostada.
3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
4. Contrarrazões no ID 79203820 , pelo desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou não, da negativa de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas relativas ao procedimento de implante de lente de contato intraocular (ICL).
III. Razões de decidir
6. PRESCRIÇÃO. De início, quanto à preliminar de prescrição, não assiste razão à recorrente. Embora a ré sustente a aplicação do prazo ânuo previsto no art. 206, § 1o, II, do Código Civil, tal entendimento não se coaduna com a orientação firmada pela Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1.756.283/SP. Na oportunidade, a Corte Superior fixou entendimento no sentido de que é decenal o prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas por contrato de plano de saúde ou de seguro-saúde, mas não adimplidas pela operadora, por se tratar de pretensão de natureza pessoal, nos termos do art. 205 do Código Civil.
7. No mérito. O Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
8. No entanto, a Lei n. 14.454/2022, ao alterar dispositivos da Lei n. 9.656/1998, estabeleceu situações específicas em que a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS (art. 10, § 13, incisos I e II).
9. Ou seja, constata-se que o rol de procedimentos em saúde da ANS não possui taxatividade absoluta, podendo ser mitigado conforme o caso.
10. Por sua vez, consta a ausência de cobertura de lente intraocular para astigmatismo e miopia, consoante parecer da ANS, confira-se “Cabe destacar que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO” (Parecer técnico 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, de 1o/4/2021).
11. Assim, no que se refere à cobertura do procedimento de facectomia com implante de lentes intraoculares, cumpre esclarecer que esta se encontra restrita, a principio, exclusivamente ao tratamento de catarata, conforme expressamente previsto no contrato firmado entre as partes e consignado no Parecer Técnico no 18, emitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
12. No caso, a parte recorrida não logrou comprovar a imprescindibilidade do procedimento, sobretudo porque não é portadora de catarata, tampouco preenche os requisitos estabelecidos no Parecer Técnico n. 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, de 1o de abril de 2021.
13. Deveras, a alegação genérica de que a recorrida necessita do tratamento por meio de implante de lente fácica, sob o argumento de que “foi atestado que a apelante não pode se submeter à cirurgia refrativa a laser (LASIK ou PRK), em razão da insuficiência de espessura e curvatura corneana” (ID 79203427), não se revela suficiente, por si só, quando desacompanhada de fundamentação técnica idônea, apta a demonstrar, de forma individualizada, a necessidade específica do procedimento pleiteado, bem como o insucesso das alternativas terapêuticas convencionais.
14. Cumpre registrar, ademais, que a própria autora consignou na exordial que a cirurgia foi realizada “após indicação do médico assistente, visando não apenas à melhora da qualidade de vida da autora, mas também, e especialmente, à continuidade de sua participação em certame da Polícia Militar do Distrito Federal, cujo edital exigia acuidade visual mínima”, circunstância que evidencia finalidade eminentemente pessoal e extracontratual, dissociada da cobertura obrigatória do plano de saúde.
15. Além disso, a situação da parte autora também não se amolda à Resolução n. 1.843/2008, do Conselho Federal de Medicina, que considera o implante de lente fácica como procedimento terapêutico usual para tratamento de altas ametropias e de paciente afácico, pois apresenta condição inferior à indicada. O CFM o indica para paciente que possua erro refrativo de -8,00 a -20,00 dioptrias, para miopias, e +5,00 a +10,00 dioptrias, para hipermetropia, ao passo que a autora/recorrente apresenta erro refrativo de menor, conforme o laudo anexado aos autos (ID 79203427 p. 4).
16. Logo, não se extrai dos autos o preenchimento dos pressupostos estabelecidos no art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei no 9.656/98, com redação conferida pela Lei no 14.454/2022, de modo que demonstrado, pois, que a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de lentes fácicas ocorreu de forma lícita e amparada em fundamentos contratuais e legais.
17. A propósito, cito os seguintes julgados acerca do tratamento objeto dos autos: Acórdão 1.867.358, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2024, publicado no DJe: 12/06/2024; Acórdão 2.089.041, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2026, publicado no DJe: 24/02/2026.
IV. Dispositivo
19. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022 e Lei 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Recurso Especial no 1.756.283/SP; EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; TJDFT, Acórdão 1867358, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2024, publicado no DJe: 12/06/2024 e Acórdão 2089041, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2026, publicado no DJe: 24/02/2026.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE LENTE FÁCICA (ICL). REEMBOLSO DE VALORES. NEGATIVA LEGÍTIMA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou procedente o pedido inicial, condenando a ré ao reembolso das despesas decorrentes da realização de procedimento cirúrgico de implante de lente fácica (ICL), no valor de R$ 38.468,00 (trinta e oito mil, quatrocentos e sessenta e oito reais), corrigida monetariamente de acordo com os índices utilizados pelo TJDFT desde o desembolso e acrescida de juros a partir da citação.
2. Em suas razões recursais, a parte ré, argui, preliminarmente, a ocorrência da prescrição, ao argumento de que a demanda foi ajuizada após o decurso de mais de um ano da data da realização do procedimento médico. No mérito, sustenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento vindicado, uma vez que o implante de lente fácica (ICL) não se encontra previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tampouco possui amparo contratual. Aduz que a cobertura da facectomia com implante de lentes intraoculares restringe-se, nos termos contratuais e do Parecer Técnico no 18 da ANS, exclusivamente ao tratamento de catarata. Assevera que o próprio relatório médico acostado aos autos indica que a segurada é portadora de ametropia, e não de catarata, razão pela qual a exclusão de cobertura é legítima e amparada pela legislação vigente. Requer, assim, o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, pugna para que eventual reembolso observe estritamente os limites estabelecidos na apólice contratual, conforme documentação acostada.
3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
4. Contrarrazões no ID 79203820 , pelo desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou não, da negativa de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas relativas ao procedimento de implante de lente de contato intraocular (ICL).
III. Razões de decidir
6. PRESCRIÇÃO. De início, quanto à preliminar de prescrição, não assiste razão à recorrente. Embora a ré sustente a aplicação do prazo ânuo previsto no art. 206, § 1o, II, do Código Civil, tal entendimento não se coaduna com a orientação firmada pela Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1.756.283/SP. Na oportunidade, a Corte Superior fixou entendimento no sentido de que é decenal o prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas por contrato de plano de saúde ou de seguro-saúde, mas não adimplidas pela operadora, por se tratar de pretensão de natureza pessoal, nos termos do art. 205 do Código Civil.
7. No mérito. O Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
8. No entanto, a Lei n. 14.454/2022, ao alterar dispositivos da Lei n. 9.656/1998, estabeleceu situações específicas em que a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS (art. 10, § 13, incisos I e II).
9. Ou seja, constata-se que o rol de procedimentos em saúde da ANS não possui taxatividade absoluta, podendo ser mitigado conforme o caso.
10. Por sua vez, consta a ausência de cobertura de lente intraocular para astigmatismo e miopia, consoante parecer da ANS, confira-se “Cabe destacar que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO” (Parecer técnico 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, de 1o/4/2021).
11. Assim, no que se refere à cobertura do procedimento de facectomia com implante de lentes intraoculares, cumpre esclarecer que esta se encontra restrita, a principio, exclusivamente ao tratamento de catarata, conforme expressamente previsto no contrato firmado entre as partes e consignado no Parecer Técnico no 18, emitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
12. No caso, a parte recorrida não logrou comprovar a imprescindibilidade do procedimento, sobretudo porque não é portadora de catarata, tampouco preenche os requisitos estabelecidos no Parecer Técnico n. 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, de 1o de abril de 2021.
13. Deveras, a alegação genérica de que a recorrida necessita do tratamento por meio de implante de lente fácica, sob o argumento de que “foi atestado que a apelante não pode se submeter à cirurgia refrativa a laser (LASIK ou PRK), em razão da insuficiência de espessura e curvatura corneana” (ID 79203427), não se revela suficiente, por si só, quando desacompanhada de fundamentação técnica idônea, apta a demonstrar, de forma individualizada, a necessidade específica do procedimento pleiteado, bem como o insucesso das alternativas terapêuticas convencionais.
14. Cumpre registrar, ademais, que a própria autora consignou na exordial que a cirurgia foi realizada “após indicação do médico assistente, visando não apenas à melhora da qualidade de vida da autora, mas também, e especialmente, à continuidade de sua participação em certame da Polícia Militar do Distrito Federal, cujo edital exigia acuidade visual mínima”, circunstância que evidencia finalidade eminentemente pessoal e extracontratual, dissociada da cobertura obrigatória do plano de saúde.
15. Além disso, a situação da parte autora também não se amolda à Resolução n. 1.843/2008, do Conselho Federal de Medicina, que considera o implante de lente fácica como procedimento terapêutico usual para tratamento de altas ametropias e de paciente afácico, pois apresenta condição inferior à indicada. O CFM o indica para paciente que possua erro refrativo de -8,00 a -20,00 dioptrias, para miopias, e +5,00 a +10,00 dioptrias, para hipermetropia, ao passo que a autora/recorrente apresenta erro refrativo de menor, conforme o laudo anexado aos autos (ID 79203427 p. 4).
16. Logo, não se extrai dos autos o preenchimento dos pressupostos estabelecidos no art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei no 9.656/98, com redação conferida pela Lei no 14.454/2022, de modo que demonstrado, pois, que a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de lentes fácicas ocorreu de forma lícita e amparada em fundamentos contratuais e legais.
17. A propósito, cito os seguintes julgados acerca do tratamento objeto dos autos: Acórdão 1.867.358, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2024, publicado no DJe: 12/06/2024; Acórdão 2.089.041, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2026, publicado no DJe: 24/02/2026.
IV. Dispositivo
19. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022 e Lei 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Recurso Especial no 1.756.283/SP; EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; TJDFT, Acórdão 1867358, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2024, publicado no DJe: 12/06/2024 e Acórdão 2089041, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2026, publicado no DJe: 24/02/2026.