Tribunal: TJDFT
Processo: 0707929-97.2025.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. ALTERAÇÃO UNILATERAL DOS CRITÉRIOS ORIGINÁRIOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS PARÂMETROS ADOTADOS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela parte ré, operadora de plano de saúde, contra sentença que, em ação de cobrança promovida por consumidor, julgou procedente o pedido para condená-la a promover o reembolso dos meses indicados na inicial conforme os critérios originais do contrato, fixando custas e honorários em R$ 2.000,00 (dois mil reais).
2. A parte apelante sustenta a validade de termo aditivo que teria alterado a sistemática de reembolso para terapia renal substitutiva, defendendo que a redução dos valores decorreu dos novos parâmetros contratuais e de documentos não apresentados pelo segurado, requerendo a reforma integral da sentença.
3. O apelado apresenta contrarrazões, com preliminar de não conhecimento por ausência de dialeticidade, e pugna pelo desprovimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas matérias em debate: (i) definir se o recurso de apelação observa o princípio da dialeticidade recursal; (ii) determinar se a operadora comprovou a legitimidade da alteração dos critérios de reembolso e a regularidade dos valores efetivamente restituídos, de modo a afastar a condenação ao reembolso conforme os critérios originais do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Reconhece-se que as razões recursais impugnam adequadamente os fundamentos da sentença, atendendo ao princípio da dialeticidade, pois expõem, de forma clara, os motivos pelos quais a apelante pretende a reforma.
6. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, por não se tratar de entidade de autogestão.
7. A boa-fé objetiva, a função social do contrato e os deveres anexos de informação, lealdade e transparência orientam a interpretação das cláusulas que disciplinam o reembolso em seguro saúde.
8. A alteração unilateral do critério de reembolso afronta o art. 51, IV e X, do CDC, por impor desvantagem exagerada e permitir variação unilateral, e o art. 35, § 4o, da Lei no 9.656/1998, que veda modificações contratuais unilaterais pela operadora.
9. A operadora não comprovou documentalmente a correção dos novos valores reembolsados, tampouco apresentou tabela de serviços, planilhas de cálculo ou elementos técnicos que demonstrassem observância aos critérios pactuados.
10. Incumbia à parte ré comprovar fato modificativo ou impeditivo do direito do autor, tomando-se o art. 373, II, do CPC como regra de julgamento. A ausência de prova idônea impõe solução favorável ao beneficiário.
11. O termo aditivo invocado não foi demonstrado, nem comprovada comunicação prévia eficaz ao consumidor, o que reforça a irregularidade da alteração da sistemática de reembolso.
12. A redução injustificada dos valores reembolsados e a ausência de documentação mínima revelam prática abusiva, autorizando a manutenção da condenação ao reembolso conforme os critérios originais do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A reiteração, na apelação, de argumentos já apresentados na fase de conhecimento não configura ofensa ao princípio da dialeticidade quando houver correlação lógica e impugnação específica dos fundamentos da sentença.
2. A operadora de seguro saúde não pode alterar unilateralmente os critérios de reembolso previstos no contrato, sob pena de violação do CDC e da Lei no 9.656/1998.
3. Compete à operadora comprovar, de forma documental e transparente, a adequação dos valores reembolsados aos parâmetros contratuais pactuados; a ausência dessa prova impõe a preservação dos critérios originais do contrato.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. ALTERAÇÃO UNILATERAL DOS CRITÉRIOS ORIGINÁRIOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS PARÂMETROS ADOTADOS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela parte ré, operadora de plano de saúde, contra sentença que, em ação de cobrança promovida por consumidor, julgou procedente o pedido para condená-la a promover o reembolso dos meses indicados na inicial conforme os critérios originais do contrato, fixando custas e honorários em R$ 2.000,00 (dois mil reais).
2. A parte apelante sustenta a validade de termo aditivo que teria alterado a sistemática de reembolso para terapia renal substitutiva, defendendo que a redução dos valores decorreu dos novos parâmetros contratuais e de documentos não apresentados pelo segurado, requerendo a reforma integral da sentença.
3. O apelado apresenta contrarrazões, com preliminar de não conhecimento por ausência de dialeticidade, e pugna pelo desprovimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas matérias em debate: (i) definir se o recurso de apelação observa o princípio da dialeticidade recursal; (ii) determinar se a operadora comprovou a legitimidade da alteração dos critérios de reembolso e a regularidade dos valores efetivamente restituídos, de modo a afastar a condenação ao reembolso conforme os critérios originais do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Reconhece-se que as razões recursais impugnam adequadamente os fundamentos da sentença, atendendo ao princípio da dialeticidade, pois expõem, de forma clara, os motivos pelos quais a apelante pretende a reforma.
6. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, por não se tratar de entidade de autogestão.
7. A boa-fé objetiva, a função social do contrato e os deveres anexos de informação, lealdade e transparência orientam a interpretação das cláusulas que disciplinam o reembolso em seguro saúde.
8. A alteração unilateral do critério de reembolso afronta o art. 51, IV e X, do CDC, por impor desvantagem exagerada e permitir variação unilateral, e o art. 35, § 4o, da Lei no 9.656/1998, que veda modificações contratuais unilaterais pela operadora.
9. A operadora não comprovou documentalmente a correção dos novos valores reembolsados, tampouco apresentou tabela de serviços, planilhas de cálculo ou elementos técnicos que demonstrassem observância aos critérios pactuados.
10. Incumbia à parte ré comprovar fato modificativo ou impeditivo do direito do autor, tomando-se o art. 373, II, do CPC como regra de julgamento. A ausência de prova idônea impõe solução favorável ao beneficiário.
11. O termo aditivo invocado não foi demonstrado, nem comprovada comunicação prévia eficaz ao consumidor, o que reforça a irregularidade da alteração da sistemática de reembolso.
12. A redução injustificada dos valores reembolsados e a ausência de documentação mínima revelam prática abusiva, autorizando a manutenção da condenação ao reembolso conforme os critérios originais do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A reiteração, na apelação, de argumentos já apresentados na fase de conhecimento não configura ofensa ao princípio da dialeticidade quando houver correlação lógica e impugnação específica dos fundamentos da sentença.
2. A operadora de seguro saúde não pode alterar unilateralmente os critérios de reembolso previstos no contrato, sob pena de violação do CDC e da Lei no 9.656/1998.
3. Compete à operadora comprovar, de forma documental e transparente, a adequação dos valores reembolsados aos parâmetros contratuais pactuados; a ausência dessa prova impõe a preservação dos critérios originais do contrato.