Tribunal: TJDFT
Processo: 0704846-64.2025.8.07.0004
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-06
Data de publicação: 2026-04-24

Ementa:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ADI No 7.265/DF. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO STF SATISFEITOS. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado à sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a pagar à autora o valor de R$23.910,00 (vinte e três mil, novecentos e dez reais), referente às despesas suportadas pela autora com o procedimento de mamoplastia redutora reparadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) incompetência absoluta do Juizado Especial por complexidade da causa e necessidade de perícia médica; (ii) legalidade da recusa e taxatividade do rol da ANS; e (iii) limitação de reembolso aos termos do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de incompetência absoluta. O deslinde da causa não exige a produção de prova pericial e, inexistindo complexidade técnica ou fática, não é o caso de afastamento da competência do Juizado Especial Cível para o processo e julgamento. As provas documentais produzidas são satisfatórias para a análise do mérito. Preliminar rejeitada.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.o 8.078/1990; Súmula 608/STJ).
5. O Supremo Tribunal Federal, na ADI no 7.265/DF (sessão de 18/09/2025), julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, fixando as seguintes teses:
"1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC”.
6. A decisão proferida na mencionada ADI no 7.265/DF possui eficácia erga omnes e efeito vinculante (CF, art. 102, § 2o; Lei no 9.868/1999, art. 28), aplicando-se aos processos em curso, ante a ausência de modulação dos efeitos pelo Supremo Tribunal Federal.
7. No caso concreto, reputam-se preenchidos todos os requisitos fixados pelo STF: (i) há prescrição expressa por médicos assistentes habilitados, com indicação fundamentada da mamoplastia redutora reparadora (ID 80770579); (ii) inexiste negativa técnica da ANS quanto ao procedimento ou notícia de pendência formal de análise em proposta de atualização do rol; (iii) restou demonstrada a ausência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol, diante do insucesso do tratamento conservador, conforme histórico clínico e relatórios médicos acostados (ID 80770568); (iv) a mamoplastia redutora para tratamento de gigantomastia com repercussão ortopédica constitui procedimento amplamente reconhecido na prática médica, com eficácia e segurança consolidadas, não se tratando de terapia experimental; (v) o procedimento cirúrgico e os insumos utilizados possuem regularidade sanitária no país.
8. Destarte, atendidos cumulativamente os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal, revela-se indevida a negativa de cobertura. Ademais, a mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com repercussões clínicas ostenta natureza reparadora e terapêutica, não meramente estética, de forma que é abusiva a recusa da operadora (Acórdão 2061137, 0707281-20.2025.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, julgado em 22/10/2025, DJe 12/11/2025).
9. Outrossim, no tocante ao pedido subsidiário de limitação do reembolso, o "reembolso integral do custo da cirurgia, em razão do descumprimento contratual, tem natureza de perdas e danos, logo não há falar em limitação do valor segundo a tabela do próprio plano de saúde" ( Acórdão 2081100, 0744526-02.2024.8.07.0001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/01/2026, publicado no DJe: 27/02/2026). Ainda que adotado entendimento diverso, a ré não demonstrou objetivamente o teto contratual aplicável, e tampouco apresentou memória de cálculo ou a tabela praticada, deixando de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, CPC), de forma que deve ser assegurado o ressarcimento integral das despesas comprovadamente suportadas, conforme determinado na sentença (Acórdão 1609480, 0756124-10.2021.8.07.0016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, julgado em 29/08/2022, DJe 09/09/2022).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos.
11. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.
12. Súmula de julgamento servindo de acórdão (art. 46 da Lei no 9.099/95). ________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13.Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STF, ADI no 7.265/DF, Rel. Min. Rosa Weber (red. p/ o acórdão Min. Luís Roberto Barroso), julgado em 18/09/2025; TJDFT, Acórdão 2061137, 0707281-20.2025.8.07.0001, Rel. ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, j. 22/10/2025; TJDFT, Acórdão 1609480, 0756124-10.2021.8.07.0016, Rel. GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, j. 29/08/2022.

Inteiro teor:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ADI No 7.265/DF. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO STF SATISFEITOS. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado à sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a pagar à autora o valor de R$23.910,00 (vinte e três mil, novecentos e dez reais), referente às despesas suportadas pela autora com o procedimento de mamoplastia redutora reparadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) incompetência absoluta do Juizado Especial por complexidade da causa e necessidade de perícia médica; (ii) legalidade da recusa e taxatividade do rol da ANS; e (iii) limitação de reembolso aos termos do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de incompetência absoluta. O deslinde da causa não exige a produção de prova pericial e, inexistindo complexidade técnica ou fática, não é o caso de afastamento da competência do Juizado Especial Cível para o processo e julgamento. As provas documentais produzidas são satisfatórias para a análise do mérito. Preliminar rejeitada.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.o 8.078/1990; Súmula 608/STJ).
5. O Supremo Tribunal Federal, na ADI no 7.265/DF (sessão de 18/09/2025), julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, fixando as seguintes teses:
"1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC”.
6. A decisão proferida na mencionada ADI no 7.265/DF possui eficácia erga omnes e efeito vinculante (CF, art. 102, § 2o; Lei no 9.868/1999, art. 28), aplicando-se aos processos em curso, ante a ausência de modulação dos efeitos pelo Supremo Tribunal Federal.
7. No caso concreto, reputam-se preenchidos todos os requisitos fixados pelo STF: (i) há prescrição expressa por médicos assistentes habilitados, com indicação fundamentada da mamoplastia redutora reparadora (ID 80770579); (ii) inexiste negativa técnica da ANS quanto ao procedimento ou notícia de pendência formal de análise em proposta de atualização do rol; (iii) restou demonstrada a ausência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol, diante do insucesso do tratamento conservador, conforme histórico clínico e relatórios médicos acostados (ID 80770568); (iv) a mamoplastia redutora para tratamento de gigantomastia com repercussão ortopédica constitui procedimento amplamente reconhecido na prática médica, com eficácia e segurança consolidadas, não se tratando de terapia experimental; (v) o procedimento cirúrgico e os insumos utilizados possuem regularidade sanitária no país.
8. Destarte, atendidos cumulativamente os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal, revela-se indevida a negativa de cobertura. Ademais, a mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com repercussões clínicas ostenta natureza reparadora e terapêutica, não meramente estética, de forma que é abusiva a recusa da operadora (Acórdão 2061137, 0707281-20.2025.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, julgado em 22/10/2025, DJe 12/11/2025).
9. Outrossim, no tocante ao pedido subsidiário de limitação do reembolso, o "reembolso integral do custo da cirurgia, em razão do descumprimento contratual, tem natureza de perdas e danos, logo não há falar em limitação do valor segundo a tabela do próprio plano de saúde" ( Acórdão 2081100, 0744526-02.2024.8.07.0001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/01/2026, publicado no DJe: 27/02/2026). Ainda que adotado entendimento diverso, a ré não demonstrou objetivamente o teto contratual aplicável, e tampouco apresentou memória de cálculo ou a tabela praticada, deixando de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, CPC), de forma que deve ser assegurado o ressarcimento integral das despesas comprovadamente suportadas, conforme determinado na sentença (Acórdão 1609480, 0756124-10.2021.8.07.0016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, julgado em 29/08/2022, DJe 09/09/2022).
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos.
11. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.
12. Súmula de julgamento servindo de acórdão (art. 46 da Lei no 9.099/95). ________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13.Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STF, ADI no 7.265/DF, Rel. Min. Rosa Weber (red. p/ o acórdão Min. Luís Roberto Barroso), julgado em 18/09/2025; TJDFT, Acórdão 2061137, 0707281-20.2025.8.07.0001, Rel. ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, j. 22/10/2025; TJDFT, Acórdão 1609480, 0756124-10.2021.8.07.0016, Rel. GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, j. 29/08/2022.