Tribunal: TJDFT
Processo: 0741423-53.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-02-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. LEGALIDADE DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato da internação de beneficiária diagnosticada com pneumonia comunitária com dessaturação hipoxêmica, mesmo durante o período de carência contratual de 180 dias ainda em curso. A agravante alega ausência de urgência ou emergência que justifique o afastamento da cláusula de carência. A beneficiária, por sua vez, sustenta o caráter emergencial do quadro clínico e a abusividade da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o quadro clínico apresentado pela beneficiária configura situação de urgência ou emergência apta a afastar a cláusula contratual de carência; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias dos autos, é compatível com os deveres legais e contratuais impostos à operadora de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597) e a legislação específica (Lei no 9.656/98, art. 35-C) impõem às operadoras de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que restrinja tal direito.
4. O quadro clínico da beneficiária, embora sem instabilidade hemodinâmica grave, envolve dessaturação hipoxêmica associada à pneumonia, o que caracteriza situação emergencial, com risco potencial de agravamento súbito, legitimando a intervenção judicial para assegurar a continuidade do tratamento.
5. A cláusula de carência deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato, sendo vedada sua aplicação literal em prejuízo da proteção à saúde e à vida.
6. A ausência de risco iminente de morte não afasta o reconhecimento de situação emergencial quando o adiamento do atendimento pode resultar em agravamento significativo da condição de saúde.
7. A alegação de “perigo da demora inverso” não prevalece, pois o dano econômico à operadora é reversível, diferentemente do risco de dano irreparável à saúde do consumidor, que deve prevalecer.
8. A multa diária fixada em caso de descumprimento revela-se proporcional e adequada, diante da necessidade de assegurar a efetividade da ordem judicial.
9. A proximidade do fim do prazo de carência reforça a desproporcionalidade da negativa de cobertura, sobretudo diante da existência de expressa indicação médica para internação imediata.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual de carência deve ser afastada diante de quadro clínico que configure situação de urgência ou emergência, ainda que não haja risco iminente de morte, desde que a demora no atendimento possa comprometer significativamente a saúde do beneficiário.
2. A negativa de cobertura em hipóteses emergenciais, mesmo durante o período de carência, configura prática abusiva, vedada pela legislação de regência e pela jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.
3. O risco de dano patrimonial à operadora não se sobrepõe ao risco de dano irreparável à saúde do consumidor, não sendo suficiente para afastar a concessão da tutela de urgência.
4. A multa cominatória imposta como meio de coerção ao cumprimento da decisão judicial é válida quando fixada de forma proporcional e limitada, observando-se o caráter instrumental da medida.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o e 196. CDC, arts. 6o, I e V; 47. Lei no 9.656/98, art. 35-C. CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 2045313, 0723335-64.2025.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 10.09.2025, DJe 24.09.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. LEGALIDADE DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato da internação de beneficiária diagnosticada com pneumonia comunitária com dessaturação hipoxêmica, mesmo durante o período de carência contratual de 180 dias ainda em curso. A agravante alega ausência de urgência ou emergência que justifique o afastamento da cláusula de carência. A beneficiária, por sua vez, sustenta o caráter emergencial do quadro clínico e a abusividade da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o quadro clínico apresentado pela beneficiária configura situação de urgência ou emergência apta a afastar a cláusula contratual de carência; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias dos autos, é compatível com os deveres legais e contratuais impostos à operadora de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597) e a legislação específica (Lei no 9.656/98, art. 35-C) impõem às operadoras de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que restrinja tal direito.
4. O quadro clínico da beneficiária, embora sem instabilidade hemodinâmica grave, envolve dessaturação hipoxêmica associada à pneumonia, o que caracteriza situação emergencial, com risco potencial de agravamento súbito, legitimando a intervenção judicial para assegurar a continuidade do tratamento.
5. A cláusula de carência deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato, sendo vedada sua aplicação literal em prejuízo da proteção à saúde e à vida.
6. A ausência de risco iminente de morte não afasta o reconhecimento de situação emergencial quando o adiamento do atendimento pode resultar em agravamento significativo da condição de saúde.
7. A alegação de “perigo da demora inverso” não prevalece, pois o dano econômico à operadora é reversível, diferentemente do risco de dano irreparável à saúde do consumidor, que deve prevalecer.
8. A multa diária fixada em caso de descumprimento revela-se proporcional e adequada, diante da necessidade de assegurar a efetividade da ordem judicial.
9. A proximidade do fim do prazo de carência reforça a desproporcionalidade da negativa de cobertura, sobretudo diante da existência de expressa indicação médica para internação imediata.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso não provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual de carência deve ser afastada diante de quadro clínico que configure situação de urgência ou emergência, ainda que não haja risco iminente de morte, desde que a demora no atendimento possa comprometer significativamente a saúde do beneficiário.
2. A negativa de cobertura em hipóteses emergenciais, mesmo durante o período de carência, configura prática abusiva, vedada pela legislação de regência e pela jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.
3. O risco de dano patrimonial à operadora não se sobrepõe ao risco de dano irreparável à saúde do consumidor, não sendo suficiente para afastar a concessão da tutela de urgência.
4. A multa cominatória imposta como meio de coerção ao cumprimento da decisão judicial é válida quando fixada de forma proporcional e limitada, observando-se o caráter instrumental da medida.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o e 196. CDC, arts. 6o, I e V; 47. Lei no 9.656/98, art. 35-C. CPC, arts. 300 e 995, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 2045313, 0723335-64.2025.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 10.09.2025, DJe 24.09.2025.