Tribunal: TJDFT
Processo: 0709060-56.2025.8.07.0018
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-27

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. DIABETES. AMPUTAÇÃO DE SEGUIMENTO DE MEMBRO INFERIOR. PROCEDIMENTO DE TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA. COBERTURA NEGADA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto contra sentença que confirmou a tutela de urgência para condenar o plano de saúde recorrente a custear a terapia por pressão negativa prescrita ao recorrido e determinou o reembolso de despesas particulares decorrentes da ausência de viabilização do tratamento na rede credenciada, reconhecendo negativa indireta de cobertura.
1.1. O recorrido é portador de diabetes e teve o seguimento do membro inferior direito amputado, motivo pelo qual foi prescrito por seu médico assistente o procedimento de terapia por pressão negativa (curativo à vácuo), sob risco de agravamento de seu quadro clínico; alega negativa indireta do procedimento, na medida em que o plano autorizou o tratamento, sem autorizar os materiais necessários.
II. Questão em Discussão
2. As questões em discussão consistem em: (i) apreciar a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade; (ii) decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado ao recorrido; (iii) decidir se é devida a restituição integral das despesas suportadas pelo recorrido, considerando a negativa de cobertura, avaliando a possibilidade de limitação do valor à tabela de referência da rede credenciada e ao percentual de coparticipação do beneficiário.
III. Razões de Decidir
3. As razões apresentadas no recurso guardam relação lógica com a sentença impugnada, havendo clara fundamentação da insurgência recursal e pedido de reforma, de modo que não caracterizada ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
4. Não conheço do pedido relativo à indenização por danos morais formulado pelo recorrido, na medida em que as contrarrazões são via inadequada para a formulação de pretensões, cabendo ao recorrido apenas refutar os argumentos apresentados no recurso inominado.
5. Aplica-se a Súmula 608 do STJ aos planos de saúde por autogestão, afastando a incidência do CDC, devendo-se observar os princípios da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
6. Verificou-se dos autos que o plano de saúde recorrente autorizou a realização do procedimento, contudo, negou os insumos necessários para sua realização, o que se mostra abusivo. Destaca-se que, ao contrário do que afirma o recorrente, o tratamento em questão está previsto no rol de procedimentos da ANS, tanto que houve autorização da realização, sendo negado o fornecimento dos insumos necessários.
7. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJede15/09/2020; no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 2059651 e 2059455.
8. A negativa de cobertura de exame incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, sendo obrigatório o seu custeio, mostrando-se devido o reembolso integral da despesa médica, não incidindo a limitação prevista na tabela da rede credenciada. 8.1. É contraditória a conduta do plano de saúde em negar a realização dos tratamentos indicados ao beneficiário, imputando a ele a realização com recursos próprios, em razão da urgência de seu quadro clínico, e depois requerer a limitação do valor à tabela de referência da rede credenciada. 8.2. A condenação imposta pela sentença determina a compensação pelo dano material provocado pela conduta ilícita do plano de saúde, de modo que deve corresponder exatamente à extensão do dano efetivamente comprovado, não cabendo qualquer limitação, seja em relação à tabela de referência ou coparticipação. Neste sentido: Acórdãos 1984764 e 1985252.
IV. Dispositivo
9. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida. Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de tratamento essencial para saúde do beneficiário mostra-se abusiva e impõe o custeio do tratamento prescrito. 2. O reembolso integral é devido quando o atendimento particular decorre da não disponibilização do procedimento na rede credenciada. 3. A limitação à tabela interna e a coparticipação não incidem em ressarcimento de despesa realizada por omissão do plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; TJDFT, Acórdão 2059651, processo n. 0716887-27.2025.8.07.0016, Relator(a) LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, Primeira Turma Recursal, publicado no DJE em 03/11/2025; TJDFT, Acórdão 2059455, processo n. 0709658-37.2025.8.07.0009, Relator(a) FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, publicado no DJE em 03/11/2025; TJDFT, Acórdão 1984764, processo n. 0721311-94.2024.8.07.0001, Relator(a) SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, publicado no DJE em 11/04/2025; TJDFT, Acórdão 1984764, processo n. 0721311-94.2024.8.07.0001, Relator(a) SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, publicado no DJE em 11/04/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. DIABETES. AMPUTAÇÃO DE SEGUIMENTO DE MEMBRO INFERIOR. PROCEDIMENTO DE TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA. COBERTURA NEGADA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto contra sentença que confirmou a tutela de urgência para condenar o plano de saúde recorrente a custear a terapia por pressão negativa prescrita ao recorrido e determinou o reembolso de despesas particulares decorrentes da ausência de viabilização do tratamento na rede credenciada, reconhecendo negativa indireta de cobertura.
1.1. O recorrido é portador de diabetes e teve o seguimento do membro inferior direito amputado, motivo pelo qual foi prescrito por seu médico assistente o procedimento de terapia por pressão negativa (curativo à vácuo), sob risco de agravamento de seu quadro clínico; alega negativa indireta do procedimento, na medida em que o plano autorizou o tratamento, sem autorizar os materiais necessários.
II. Questão em Discussão
2. As questões em discussão consistem em: (i) apreciar a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade; (ii) decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado ao recorrido; (iii) decidir se é devida a restituição integral das despesas suportadas pelo recorrido, considerando a negativa de cobertura, avaliando a possibilidade de limitação do valor à tabela de referência da rede credenciada e ao percentual de coparticipação do beneficiário.
III. Razões de Decidir
3. As razões apresentadas no recurso guardam relação lógica com a sentença impugnada, havendo clara fundamentação da insurgência recursal e pedido de reforma, de modo que não caracterizada ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
4. Não conheço do pedido relativo à indenização por danos morais formulado pelo recorrido, na medida em que as contrarrazões são via inadequada para a formulação de pretensões, cabendo ao recorrido apenas refutar os argumentos apresentados no recurso inominado.
5. Aplica-se a Súmula 608 do STJ aos planos de saúde por autogestão, afastando a incidência do CDC, devendo-se observar os princípios da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
6. Verificou-se dos autos que o plano de saúde recorrente autorizou a realização do procedimento, contudo, negou os insumos necessários para sua realização, o que se mostra abusivo. Destaca-se que, ao contrário do que afirma o recorrente, o tratamento em questão está previsto no rol de procedimentos da ANS, tanto que houve autorização da realização, sendo negado o fornecimento dos insumos necessários.
7. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJede15/09/2020; no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 2059651 e 2059455.
8. A negativa de cobertura de exame incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, sendo obrigatório o seu custeio, mostrando-se devido o reembolso integral da despesa médica, não incidindo a limitação prevista na tabela da rede credenciada. 8.1. É contraditória a conduta do plano de saúde em negar a realização dos tratamentos indicados ao beneficiário, imputando a ele a realização com recursos próprios, em razão da urgência de seu quadro clínico, e depois requerer a limitação do valor à tabela de referência da rede credenciada. 8.2. A condenação imposta pela sentença determina a compensação pelo dano material provocado pela conduta ilícita do plano de saúde, de modo que deve corresponder exatamente à extensão do dano efetivamente comprovado, não cabendo qualquer limitação, seja em relação à tabela de referência ou coparticipação. Neste sentido: Acórdãos 1984764 e 1985252.
IV. Dispositivo
9. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida. Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de tratamento essencial para saúde do beneficiário mostra-se abusiva e impõe o custeio do tratamento prescrito. 2. O reembolso integral é devido quando o atendimento particular decorre da não disponibilização do procedimento na rede credenciada. 3. A limitação à tabela interna e a coparticipação não incidem em ressarcimento de despesa realizada por omissão do plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; TJDFT, Acórdão 2059651, processo n. 0716887-27.2025.8.07.0016, Relator(a) LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, Primeira Turma Recursal, publicado no DJE em 03/11/2025; TJDFT, Acórdão 2059455, processo n. 0709658-37.2025.8.07.0009, Relator(a) FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, publicado no DJE em 03/11/2025; TJDFT, Acórdão 1984764, processo n. 0721311-94.2024.8.07.0001, Relator(a) SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, publicado no DJE em 11/04/2025; TJDFT, Acórdão 1984764, processo n. 0721311-94.2024.8.07.0001, Relator(a) SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, publicado no DJE em 11/04/2025.