Tribunal: TJDFT
Processo: 0717268-96.2024.8.07.0007
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. PAINEL NGS. RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA (MAMOTOMIA). NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. DANOS MORAIS. CONHECIDO EM PARTE. PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela beneficiária de plano de saúde contra sentença que (i) reconheceu perda superveniente do objeto quanto ao pedido de cobertura de mamotomia guiada por ultrassonografia; e (ii) julgou improcedentes os pedidos de cobertura do exame genético Painel NGS para síndrome de predisposição hereditária ao câncer e de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear o exame genético indicado pelo médico assistente diante de nódulo mamário BIRADS 4, histórico familiar e ascendência de risco; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Conhecimento parcial do recurso por ausência de interesse recursal. A pretensão relativa à mamotomia, exame já realizado, não comporta resultado prático e apto a beneficiar a recorrente.
4. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do CDC. A cobertura obrigatória restringe-se à patologia, não podendo a operadora interferir na escolha terapêutica prescrita pelo profissional de saúde.
5. A indicação do Painel NGS decorre de avaliação clínica individualizada vinculada à investigação diagnóstica de nódulo BIRADS 4, aliado a histórico familiar relevante da paciente. A negativa não afasta a indicação médica fundamentada, nem constou contraindicação técnica à realização do exame.
6. A recusa de cobertura viola os deveres anexos da boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa contratual da consumidora, impondo o reconhecimento da ilicitude.
7. A negativa indevida de cobertura em momento de fragilidade psíquica e física caracteriza dano moral indenizável, em quantia razoável e proporcional, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade da pessoa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, provido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve assegurar a cobertura de exame ou procedimento indicado pelo profissional assistente quando necessário à investigação ou condução terapêutica de doença coberta. 2. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial ao atendimento do consumidor caracteriza dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CDC; CC, arts. 186, 187, 389, 422, 475, 927 e 944; CPC, art. 85, §§ 2o e 11; e RN ANS no 465/2021..
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp no 2.915.462/PR, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 18/08/2025. TJDFT, Acórdão no 1997350, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 08/05/2025; Acórdão no 1904421, Rel. Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 08/08/2024; Acórdão no 1225754, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 22/01/2020; e Acórdão no 1270144, Rel. José Divino, 6a Turma Cível, j. 29/07/2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. PAINEL NGS. RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA (MAMOTOMIA). NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. DANOS MORAIS. CONHECIDO EM PARTE. PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela beneficiária de plano de saúde contra sentença que (i) reconheceu perda superveniente do objeto quanto ao pedido de cobertura de mamotomia guiada por ultrassonografia; e (ii) julgou improcedentes os pedidos de cobertura do exame genético Painel NGS para síndrome de predisposição hereditária ao câncer e de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear o exame genético indicado pelo médico assistente diante de nódulo mamário BIRADS 4, histórico familiar e ascendência de risco; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Conhecimento parcial do recurso por ausência de interesse recursal. A pretensão relativa à mamotomia, exame já realizado, não comporta resultado prático e apto a beneficiar a recorrente.
4. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do CDC. A cobertura obrigatória restringe-se à patologia, não podendo a operadora interferir na escolha terapêutica prescrita pelo profissional de saúde.
5. A indicação do Painel NGS decorre de avaliação clínica individualizada vinculada à investigação diagnóstica de nódulo BIRADS 4, aliado a histórico familiar relevante da paciente. A negativa não afasta a indicação médica fundamentada, nem constou contraindicação técnica à realização do exame.
6. A recusa de cobertura viola os deveres anexos da boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa contratual da consumidora, impondo o reconhecimento da ilicitude.
7. A negativa indevida de cobertura em momento de fragilidade psíquica e física caracteriza dano moral indenizável, em quantia razoável e proporcional, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade da pessoa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, provido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve assegurar a cobertura de exame ou procedimento indicado pelo profissional assistente quando necessário à investigação ou condução terapêutica de doença coberta. 2. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial ao atendimento do consumidor caracteriza dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CDC; CC, arts. 186, 187, 389, 422, 475, 927 e 944; CPC, art. 85, §§ 2o e 11; e RN ANS no 465/2021..
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp no 2.915.462/PR, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 18/08/2025. TJDFT, Acórdão no 1997350, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 08/05/2025; Acórdão no 1904421, Rel. Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 08/08/2024; Acórdão no 1225754, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 22/01/2020; e Acórdão no 1270144, Rel. José Divino, 6a Turma Cível, j. 29/07/2020.