Tribunal: TJDFT
Processo: 0710903-92.2025.8.07.0006
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-05-18
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
Ementa: CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. TRABECULECTOMIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. MÉDICO NÃO PERTENCENTE À REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la a restituir à autora a quantia de R$54.688,00 (cinquenta e quatro mil, seiscentos e oitenta e oito reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Questões em discussão: (i) possibilidade de reembolso integral de procedimento realizado fora da rede credenciada; (ii) existência de profissionais habilitados na rede assistencial da operadora; e (iii) caracterização de urgência ou emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde em questão é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Consoante a distribuição ordinária do ônus da prova, cabe à parte autora a comprovação dos fatos constitutivos de seu direito; e à parte ré a demonstração dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito pleiteado (art. 373 do CPC).
5. Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida, em regra, apenas em situações de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede assistencial disponibilizada pela operadora.
6. Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EAREsp no 1.459.849/PR, consolidou entendimento no sentido de que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada é medida excepcional, cabível apenas quando demonstrada a impossibilidade de utilização da rede contratada ou quando o atendimento ocorrer em caráter urgente ou emergencial.
7. Registre-se que a matéria se encontra afetada ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1375 do STJ), inexistindo, até o momento, definição de tese vinculante ou determinação de suspensão nacional dos processos.
8. Segundo a retrospectiva fática inicial, o procedimento foi realizado por profissional escolhido pela beneficiária, não integrante da rede credenciada: “Com a real possibilidade de perder a visão, considerando-se que os profissionais conveniados ao plano de saúde não se mostraram competentes para resolver problema, a autora, então, decidiu se consultar com outro médico, no caso, o Dr. Remo Susanna Jr. (CRM/SP n° 17.340), considerado um dos maiores especialistas em glaucoma do mundo”.
9. Não obstante os argumentos deduzidos, inexiste comprovação de inexistência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos aptos a realizar a contento a cirurgia prescrita à autora. Ao contrário, o conjunto probatório indica que a opção pelo atendimento particular foi decorrente de mera escolha pessoal da beneficiária.
10. Outrossim, não foi demonstrado o caráter de urgência ou emergência do procedimento cirúrgico de trabeculectomia, e tampouco a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
11. Em decorrência, não preenchidos os requisitos legais que autorizam o reembolso integral em caráter excepcional, a operadora do plano de saúde não tem o dever de custear integralmente as despesas realizadas com profissional particular escolhido pela autora.
12. Por outro lado, em face da previsão contratual de reembolso para atendimentos realizados fora da rede credenciada, deve ser assegurado o ressarcimento dos valores nos limites estabelecidos pela operadora, segundo a tabela vigente do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso parcialmente provido, nos termos do item 12.
14. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
15. Súmula do julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, inciso VI; CPC, art. 373.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1375; STJ, EAREsp no 1.459.849/PR.

Inteiro teor:
Ementa: CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. TRABECULECTOMIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. MÉDICO NÃO PERTENCENTE À REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la a restituir à autora a quantia de R$54.688,00 (cinquenta e quatro mil, seiscentos e oitenta e oito reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Questões em discussão: (i) possibilidade de reembolso integral de procedimento realizado fora da rede credenciada; (ii) existência de profissionais habilitados na rede assistencial da operadora; e (iii) caracterização de urgência ou emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde em questão é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Consoante a distribuição ordinária do ônus da prova, cabe à parte autora a comprovação dos fatos constitutivos de seu direito; e à parte ré a demonstração dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito pleiteado (art. 373 do CPC).
5. Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida, em regra, apenas em situações de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede assistencial disponibilizada pela operadora.
6. Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EAREsp no 1.459.849/PR, consolidou entendimento no sentido de que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada é medida excepcional, cabível apenas quando demonstrada a impossibilidade de utilização da rede contratada ou quando o atendimento ocorrer em caráter urgente ou emergencial.
7. Registre-se que a matéria se encontra afetada ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1375 do STJ), inexistindo, até o momento, definição de tese vinculante ou determinação de suspensão nacional dos processos.
8. Segundo a retrospectiva fática inicial, o procedimento foi realizado por profissional escolhido pela beneficiária, não integrante da rede credenciada: “Com a real possibilidade de perder a visão, considerando-se que os profissionais conveniados ao plano de saúde não se mostraram competentes para resolver problema, a autora, então, decidiu se consultar com outro médico, no caso, o Dr. Remo Susanna Jr. (CRM/SP n° 17.340), considerado um dos maiores especialistas em glaucoma do mundo”.
9. Não obstante os argumentos deduzidos, inexiste comprovação de inexistência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos aptos a realizar a contento a cirurgia prescrita à autora. Ao contrário, o conjunto probatório indica que a opção pelo atendimento particular foi decorrente de mera escolha pessoal da beneficiária.
10. Outrossim, não foi demonstrado o caráter de urgência ou emergência do procedimento cirúrgico de trabeculectomia, e tampouco a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
11. Em decorrência, não preenchidos os requisitos legais que autorizam o reembolso integral em caráter excepcional, a operadora do plano de saúde não tem o dever de custear integralmente as despesas realizadas com profissional particular escolhido pela autora.
12. Por outro lado, em face da previsão contratual de reembolso para atendimentos realizados fora da rede credenciada, deve ser assegurado o ressarcimento dos valores nos limites estabelecidos pela operadora, segundo a tabela vigente do plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso parcialmente provido, nos termos do item 12.
14. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
15. Súmula do julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, inciso VI; CPC, art. 373.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1375; STJ, EAREsp no 1.459.849/PR.