Tribunal: TJDFT
Processo: 0702370-11.2025.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-19
Data de publicação: 2026-03-06

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde em regime de autogestão, visando ao custeio de cirurgia de descompressão medular indicada pelo médico assistente e à reparação moral pela negativa de cobertura. Sentença de procedência, com imposição do custeio do procedimento e fixação de indenização moral. Apelações de ambas as partes e remessa necessária.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar: (i) a exigibilidade da coparticipação prevista nas normas internas do plano; e (ii) a configuração de dano moral decorrente da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida com plano de saúde em regime de autogestão não se submete ao CDC (Súm. 608/STJ), aplicando-se os princípios gerais do CC, especialmente boafé objetiva e função social (CC, arts. 421 e 422).
3.1. O plano de autogestão pode limitar doenças cobertas, mas não interfere na terapêutica prescrita pelo médico responsável, sendo indevida a negativa fundada apenas na ausência de previsão do método cirúrgico no rol da ANS, o qual possui caráter exemplificativo segundo entendimento consolidado do STJ e do TJDFT.
3.2. A coparticipação decorre de previsão normativa do plano de autogestão e sua exigibilidade não depende de reconvenção, sendo válida quando amparada por regramento interno regularmente aplicável.
3.3. A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento, sob alegação de que o tratamento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS e não se adequava aos termos do contrato, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.
3.4. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
3.5. Honorários de sucumbência reconfigurados para que as custas e honorários sejam distribuídos entre as partes, na proporção de 30% para a autora e os outros 70% pelo réu sobre o valor da causa.
IV. Dispositivo e tese
4. Recurso da Autora conhecido e desprovido. Recurso do Réu conhecido e provido.
Tese de julgamento: “A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, ainda que posteriormente afastada, não caracteriza dano moral; é legítima a cobrança de coparticipação quando prevista nas normas internas do plano de saúde em regime de autogestão.”
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 496, §3o, II; Lei Distrital 3.831/2006.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; Acórdão 1978113, 0706022-70.2024.8.07.0018, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL; Acórdão 1204967, 07106911820188070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a Turma Cível; Acórdão 1147147, 07021698120188070012, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível; Acórdão n.1116763, 07109399620188070001, Relator: JOSÉ DIVINO 6a Turma Cível, Acórdão 1259792, 07276201020198070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, Acórdão 1936966, 0729661-74.2024.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde em regime de autogestão, visando ao custeio de cirurgia de descompressão medular indicada pelo médico assistente e à reparação moral pela negativa de cobertura. Sentença de procedência, com imposição do custeio do procedimento e fixação de indenização moral. Apelações de ambas as partes e remessa necessária.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar: (i) a exigibilidade da coparticipação prevista nas normas internas do plano; e (ii) a configuração de dano moral decorrente da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida com plano de saúde em regime de autogestão não se submete ao CDC (Súm. 608/STJ), aplicando-se os princípios gerais do CC, especialmente boafé objetiva e função social (CC, arts. 421 e 422).
3.1. O plano de autogestão pode limitar doenças cobertas, mas não interfere na terapêutica prescrita pelo médico responsável, sendo indevida a negativa fundada apenas na ausência de previsão do método cirúrgico no rol da ANS, o qual possui caráter exemplificativo segundo entendimento consolidado do STJ e do TJDFT.
3.2. A coparticipação decorre de previsão normativa do plano de autogestão e sua exigibilidade não depende de reconvenção, sendo válida quando amparada por regramento interno regularmente aplicável.
3.3. A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento, sob alegação de que o tratamento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS e não se adequava aos termos do contrato, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial.
3.4. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
3.5. Honorários de sucumbência reconfigurados para que as custas e honorários sejam distribuídos entre as partes, na proporção de 30% para a autora e os outros 70% pelo réu sobre o valor da causa.
IV. Dispositivo e tese
4. Recurso da Autora conhecido e desprovido. Recurso do Réu conhecido e provido.
Tese de julgamento: “A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, ainda que posteriormente afastada, não caracteriza dano moral; é legítima a cobrança de coparticipação quando prevista nas normas internas do plano de saúde em regime de autogestão.”
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 496, §3o, II; Lei Distrital 3.831/2006.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; Acórdão 1978113, 0706022-70.2024.8.07.0018, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL; Acórdão 1204967, 07106911820188070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a Turma Cível; Acórdão 1147147, 07021698120188070012, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível; Acórdão n.1116763, 07109399620188070001, Relator: JOSÉ DIVINO 6a Turma Cível, Acórdão 1259792, 07276201020198070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, Acórdão 1936966, 0729661-74.2024.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL.