Tribunal: TJDFT
Processo: 0710970-21.2025.8.07.0018
Órgão julgador: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-04-06
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de rnm de joelhos – medicamento: ácido hialurônico – falta de cobertura contratual – procedimento não constante do rol da ans. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer. A parte autora, com 79 anos, foi diagnosticada com RNM DE JOELHOS DIREIT 02025 - ROTURA DO MENISCO LATERAL, CONDROPATIA GRAU 4, E RNM DO JOELHO ESQUERDO ROTURA DO MENISCO LATERAL, CONDROPATIA GRAU 3. Solicitou o medicamento ÁCIDO HIALURÔNICO com a finalidade de melhorar os sintomas. O INAS negou a autorização para o fornecimento do medicamento, alegando ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefício clínico significativo em pacientes acima de 60 anos.
2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a parte requerida a fornecer o tratamento.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico se enquadra nas exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF e no rol da ANS; e (ii) caso não esteja listado, apurar se está configurada situação excepcional que justifique a cobertura à luz das diretrizes fixadas quando do julgamento da ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025.
III. Razões de decidir
4. Apesar de a ação ter sido distribuída em 12.08.2025, as razões recursais tratam da aplicação da tese fixada na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025. De modo que, quando da apresentação das contrarrazões, a parte autora teve oportunidade de adequar os fatos e fundamentos jurídicos à referida tese.
5. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
7. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
8. A controvérsia diz respeito ao fornecimento do medicamento de nome comercial ÁCIDO HIALURÔNICO, à paciente diagnosticado(a) com RNM DE JOELHOS DIREIT 02025 - ROTURA DO MENISCO LATERAL, CONDROPATIA GRAU 4, E RNM DO JOELHO ESQUERDO ROTURA DO MENISCO LATERAL, CONDROPATIA GRAU 3.
9. Após o reexame do conjunto probatório, verifica se que a única fundamentação técnica apresentada pela parte autora para justificar o fornecimento do medicamento é a que consta do Relatório Médico (ID 81531754 - Pág. 1), datado de 01.08.2025, limitando se à indicação de que o fármaco seria destinado à melhora dos sintomas. Não há, no referido documento, qualquer outra informação técnica, clínica ou científica apta a embasar a pretensão deduzida.
10. É incontroverso que o tratamento indicado pelo médico assistente não consta do Rol da ANS e o regulamento do Plano de Saúde exclui a cobertura pretendida para maiores de 60 anos – o autor tinha 79 anos quando do pedido.
11. A falta de informações técnicas do medicamento e de estudos randomizados, para fazer frente à alegação de ineficácia do tratamento de pacientes acima de 60 anos, põe em dúvida as alegações da parte autora. Caberia à parte autora produzir prova nesse sentido, mas por razão que não sabe, deixou de apresentá-las em juízo.
12. Em conclusão, a parte autora não demonstrou de forma técnica, com base na medicina baseada em evidências, a eficácia do medicamento e do tratamento.
13. Dessa forma, seguindo orientação fixada pelo Supremo Tribunal Federal, a improcedência dos pedidos, inclusive de dano moral, é a medida adequada.
IV. Dispositivo
14. Recurso provido.
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
15. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
16. Sem custas em razão da isenção legal. Sem honorários advocatícios em razão da inexistência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025.

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de rnm de joelhos – medicamento: ácido hialurônico – falta de cobertura contratual – procedimento não constante do rol da ans. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer. A parte autora, com 79 anos, foi diagnosticada com RNM DE JOELHOS DIREIT 02025 - ROTURA DO MENISCO LATERAL, CONDROPATIA GRAU 4, E RNM DO JOELHO ESQUERDO ROTURA DO MENISCO LATERAL, CONDROPATIA GRAU 3. Solicitou o medicamento ÁCIDO HIALURÔNICO com a finalidade de melhorar os sintomas. O INAS negou a autorização para o fornecimento do medicamento, alegando ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefício clínico significativo em pacientes acima de 60 anos.
2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a parte requerida a fornecer o tratamento.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico se enquadra nas exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF e no rol da ANS; e (ii) caso não esteja listado, apurar se está configurada situação excepcional que justifique a cobertura à luz das diretrizes fixadas quando do julgamento da ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025.
III. Razões de decidir
4. Apesar de a ação ter sido distribuída em 12.08.2025, as razões recursais tratam da aplicação da tese fixada na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025. De modo que, quando da apresentação das contrarrazões, a parte autora teve oportunidade de adequar os fatos e fundamentos jurídicos à referida tese.
5. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
7. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
8. A controvérsia diz respeito ao fornecimento do medicamento de nome comercial ÁCIDO HIALURÔNICO, à paciente diagnosticado(a) com RNM DE JOELHOS DIREIT 02025 - ROTURA DO MENISCO LATERAL, CONDROPATIA GRAU 4, E RNM DO JOELHO ESQUERDO ROTURA DO MENISCO LATERAL, CONDROPATIA GRAU 3.
9. Após o reexame do conjunto probatório, verifica se que a única fundamentação técnica apresentada pela parte autora para justificar o fornecimento do medicamento é a que consta do Relatório Médico (ID 81531754 - Pág. 1), datado de 01.08.2025, limitando se à indicação de que o fármaco seria destinado à melhora dos sintomas. Não há, no referido documento, qualquer outra informação técnica, clínica ou científica apta a embasar a pretensão deduzida.
10. É incontroverso que o tratamento indicado pelo médico assistente não consta do Rol da ANS e o regulamento do Plano de Saúde exclui a cobertura pretendida para maiores de 60 anos – o autor tinha 79 anos quando do pedido.
11. A falta de informações técnicas do medicamento e de estudos randomizados, para fazer frente à alegação de ineficácia do tratamento de pacientes acima de 60 anos, põe em dúvida as alegações da parte autora. Caberia à parte autora produzir prova nesse sentido, mas por razão que não sabe, deixou de apresentá-las em juízo.
12. Em conclusão, a parte autora não demonstrou de forma técnica, com base na medicina baseada em evidências, a eficácia do medicamento e do tratamento.
13. Dessa forma, seguindo orientação fixada pelo Supremo Tribunal Federal, a improcedência dos pedidos, inclusive de dano moral, é a medida adequada.
IV. Dispositivo
14. Recurso provido.
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
15. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
16. Sem custas em razão da isenção legal. Sem honorários advocatícios em razão da inexistência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025.