Tribunal: TJDFT
Processo: 0705156-25.2025.8.07.0019
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-09

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DO AUTOR E DA ADMINISTRADORA CONHECIDOS E DESPROVIDOS. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar as requeridas: (i) a autorizarem a cobertura e o custeio integral do tratamento do autor, com a realização da cirurgia para implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve, cobrindo todas as despesas médicas e hospitalares que se fizerem necessárias, inclusive materiais para internação e exames; e (ii) ao pagamento do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral.
2. Prevenção do Des. Mauricio Silva Miranda, em decorrência de anterior interposição de agravo de instrumento (autos n. 0725918-22.2025.8.07.0000). Feito redistribuído aleatoriamente na Turma após o falecimento do Des. Relator.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber: (i) se a operadora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo; e (ii) se a negativa de custeio de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente foi lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A legitimidade para a causa remete ao exame da pertinência subjetiva entre os sujeitos que integram a relação jurídica processual e aqueles titulares da relação de direito material. A autora alega a negativa de autorização de procedimento médico por parte de ambas as rés, consoante documentos emitidos pela operadora do plano e pela administradora, de forma que ambas possuem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda.
5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
6. O STF, no julgamento da ADI 7265/DF, fixou, entre outras, a seguinte tese: “Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
7. A situação do autor enquadra-se na exceção legislativa e preenche os requisitos jurisprudenciais acerca do tema. Não não se extrai dos autos que o procedimento tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. O laudo médico baseou-se em diversos estudos científicos para demonstrar a indicação do tratamento e ausência de alternativa para a condição do paciente, o que comprova a existência de evidências científicas de elevado grau acerca de sua efetividade.
8. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade do autor, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo.
IV. DISPOSITIVO
9. Recursos do autor e da administradora conhecidos e desprovidos. Recurso da operadora de plano de saúde conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DO AUTOR E DA ADMINISTRADORA CONHECIDOS E DESPROVIDOS. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar as requeridas: (i) a autorizarem a cobertura e o custeio integral do tratamento do autor, com a realização da cirurgia para implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve, cobrindo todas as despesas médicas e hospitalares que se fizerem necessárias, inclusive materiais para internação e exames; e (ii) ao pagamento do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral.
2. Prevenção do Des. Mauricio Silva Miranda, em decorrência de anterior interposição de agravo de instrumento (autos n. 0725918-22.2025.8.07.0000). Feito redistribuído aleatoriamente na Turma após o falecimento do Des. Relator.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber: (i) se a operadora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo; e (ii) se a negativa de custeio de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente foi lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A legitimidade para a causa remete ao exame da pertinência subjetiva entre os sujeitos que integram a relação jurídica processual e aqueles titulares da relação de direito material. A autora alega a negativa de autorização de procedimento médico por parte de ambas as rés, consoante documentos emitidos pela operadora do plano e pela administradora, de forma que ambas possuem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda.
5. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
6. O STF, no julgamento da ADI 7265/DF, fixou, entre outras, a seguinte tese: “Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
7. A situação do autor enquadra-se na exceção legislativa e preenche os requisitos jurisprudenciais acerca do tema. Não não se extrai dos autos que o procedimento tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. O laudo médico baseou-se em diversos estudos científicos para demonstrar a indicação do tratamento e ausência de alternativa para a condição do paciente, o que comprova a existência de evidências científicas de elevado grau acerca de sua efetividade.
8. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade do autor, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo.
IV. DISPOSITIVO
9. Recursos do autor e da administradora conhecidos e desprovidos. Recurso da operadora de plano de saúde conhecido e parcialmente provido.