Tribunal: TJDFT
Processo: 0716827-02.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI No 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados de custeio do medicamento prescrito para tratamento de neoplasia maligna de próstata metastática, e a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde com base na exclusão contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As duas principais questões são: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento oncológico, com fundamento em cláusula contratual de exclusão por uso domiciliar, em contrato antigo não adaptado; e (ii) avaliar a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa considerada abusiva na sentença de primeiro grau.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada, com acerto, nos termos do art. 292, § 2o, do CPC, por se tratar de obrigação de fazer com prestações periódicas. A aplicação do Tema 1313/STJ restringe-se a demandas contra a Fazenda Pública, hipótese não configurada no caso.
4. No mérito, restou comprovado nos autos que o medicamento Abiraterona (Zytiga) é registrado na ANVISA, indicado por médico especialista e respaldado por diretrizes clínicas nacionais e internacionais, o que afasta qualquer alegação de experimentalidade ou ausência de comprovação científica.
5. A jurisprudência majoritária, inclusive à luz da Lei no 14.454/2022, admite a possibilidade de cobertura de medicamentos não constantes do rol da ANS quando preenchidos requisitos como eficácia comprovada, inexistência de substituto terapêutico e prescrição médica fundamentada.
6. Ainda que o contrato seja anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado, aplica-se a legislação consumerista, que veda cláusulas abusivas e assegura a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Cláusulas que inviabilizam o tratamento adequado da enfermidade coberta pelo plano devem ser afastadas.

7. O pedido de afastamento da condenação por danos morais, não prospera. A recusa injustificada de cobertura de tratamento vital para paciente com doença grave impõe-lhe ônus desnecessário e angústia, circunstância que configura abalo moral indenizável. O valor arbitrado (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional e adequado às peculiaridades do caso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento prescrito para tratamento oncológico com base em seu uso domiciliar, mesmo em contrato anterior à Lei no 9.656/98, mas que prevê cobertura para a enfermidade tratada. 2. A negativa indevida de cobertura, em tais hipóteses, configura violação a direitos fundamentais do consumidor e enseja reparação por danos morais.”
_____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, incs. V e XXXII; CDC, arts. 6o, 14 e 51, IV e §1o; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022, art. 1o, §13; CPC/2015, art. 292, § 2o e art. 85, §§ 1o, 2o e 11; CC/2002, arts. 421 e 422; Estatuto da Pessoa com Câncer, art. 4o, II.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2054862, ApCiv 0744420-40.2024.8.07.0001, Rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 16.10.2025, p. 07.11.2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI No 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados de custeio do medicamento prescrito para tratamento de neoplasia maligna de próstata metastática, e a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde com base na exclusão contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As duas principais questões são: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento oncológico, com fundamento em cláusula contratual de exclusão por uso domiciliar, em contrato antigo não adaptado; e (ii) avaliar a existência de dano moral indenizável decorrente da negativa considerada abusiva na sentença de primeiro grau.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada, com acerto, nos termos do art. 292, § 2o, do CPC, por se tratar de obrigação de fazer com prestações periódicas. A aplicação do Tema 1313/STJ restringe-se a demandas contra a Fazenda Pública, hipótese não configurada no caso.
4. No mérito, restou comprovado nos autos que o medicamento Abiraterona (Zytiga) é registrado na ANVISA, indicado por médico especialista e respaldado por diretrizes clínicas nacionais e internacionais, o que afasta qualquer alegação de experimentalidade ou ausência de comprovação científica.
5. A jurisprudência majoritária, inclusive à luz da Lei no 14.454/2022, admite a possibilidade de cobertura de medicamentos não constantes do rol da ANS quando preenchidos requisitos como eficácia comprovada, inexistência de substituto terapêutico e prescrição médica fundamentada.
6. Ainda que o contrato seja anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado, aplica-se a legislação consumerista, que veda cláusulas abusivas e assegura a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Cláusulas que inviabilizam o tratamento adequado da enfermidade coberta pelo plano devem ser afastadas.

7. O pedido de afastamento da condenação por danos morais, não prospera. A recusa injustificada de cobertura de tratamento vital para paciente com doença grave impõe-lhe ônus desnecessário e angústia, circunstância que configura abalo moral indenizável. O valor arbitrado (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional e adequado às peculiaridades do caso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento prescrito para tratamento oncológico com base em seu uso domiciliar, mesmo em contrato anterior à Lei no 9.656/98, mas que prevê cobertura para a enfermidade tratada. 2. A negativa indevida de cobertura, em tais hipóteses, configura violação a direitos fundamentais do consumidor e enseja reparação por danos morais.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, incs. V e XXXII; CDC, arts. 6o, 14 e 51, IV e §1o; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022, art. 1o, §13; CPC/2015, art. 292, § 2o e art. 85, §§ 1o, 2o e 11; CC/2002, arts. 421 e 422; Estatuto da Pessoa com Câncer, art. 4o, II.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2054862, ApCiv 0744420-40.2024.8.07.0001, Rel. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 16.10.2025, p. 07.11.2025.