Tribunal: TJDFT
Processo: 0704681-66.2025.8.07.0020
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-08
Data de publicação: 2026-04-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. HIPÓTESE DE URGÊNCIA. OMISSÃO INEXISTENTE. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação da operadora e manteve a sentença que reconheceu a abusividade da recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados ao autor, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao apreciar a validade da negativa de cobertura fundada em junta médica administrativa, à luz da RN no 424/2017 da ANS; e (ii) estabelecer se houve omissão quanto à manutenção da condenação por danos morais e à distinção entre o caso concreto e os precedentes invocados pela embargante.
III. Razões de decidir
3. Os embargos de declaração possuem cognição vinculada e destinam-se ao aperfeiçoamento formal da decisão, não se prestando à revisão do mérito ou à rediscussão de matéria já apreciada, nos termos do art. 1.026 do CPC.
4. O acórdão embargado enfrenta de forma clara e suficiente a controvérsia sobre a possibilidade de o plano de saúde recusar, com base em junta médica, os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente.
5. A junta médica administrativa foi instaurada em hipótese legalmente excluída de seu cabimento, pois o laudo médico descreve situação de urgência, com risco de agravamento do quadro e de comprometimento funcional permanente, incidindo a vedação do art. 3o, I, da RN no 424/2017 da ANS.
6. A prova técnica constante dos autos demonstra a necessidade dos materiais prescritos nominalmente pelo médico assistente, sem elemento idôneo, específico e convincente capaz de afastar essa conclusão.
7. A junta médica administrativa não pode desconstituir, sem base técnica idônea, a indicação do profissional responsável pelo ato cirúrgico, especialmente em contexto de urgência.
8. A recusa de cobertura em contexto de urgência gera dano moral in re ipsa, porque agrava a angústia e a aflição do paciente em momento de manifesta vulnerabilidade e atinge direitos da personalidade relacionados à integridade física e psíquica.
9. O acórdão distingue expressamente o caso concreto dos precedentes invocados pela embargante, ao assentar que a hipótese não envolve mero inadimplemento contratual ou simples divergência burocrática, mas negativa de cobertura de parcela essencial do tratamento cirúrgico.
10. O órgão julgador não precisa rebater um a um todos os argumentos das partes, bastando enfrentar de forma fundamentada as questões essenciais ao deslinde da controvérsia.
IV.Dispositivo 11. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.
_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.026, 489, § 1o, VI, e 926. CC, arts. 186 e 188, I. RN ANS no 424/2017, art. 3o, I.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. HIPÓTESE DE URGÊNCIA. OMISSÃO INEXISTENTE. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação da operadora e manteve a sentença que reconheceu a abusividade da recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados ao autor, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao apreciar a validade da negativa de cobertura fundada em junta médica administrativa, à luz da RN no 424/2017 da ANS; e (ii) estabelecer se houve omissão quanto à manutenção da condenação por danos morais e à distinção entre o caso concreto e os precedentes invocados pela embargante.
III. Razões de decidir
3. Os embargos de declaração possuem cognição vinculada e destinam-se ao aperfeiçoamento formal da decisão, não se prestando à revisão do mérito ou à rediscussão de matéria já apreciada, nos termos do art. 1.026 do CPC.
4. O acórdão embargado enfrenta de forma clara e suficiente a controvérsia sobre a possibilidade de o plano de saúde recusar, com base em junta médica, os materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente.
5. A junta médica administrativa foi instaurada em hipótese legalmente excluída de seu cabimento, pois o laudo médico descreve situação de urgência, com risco de agravamento do quadro e de comprometimento funcional permanente, incidindo a vedação do art. 3o, I, da RN no 424/2017 da ANS.
6. A prova técnica constante dos autos demonstra a necessidade dos materiais prescritos nominalmente pelo médico assistente, sem elemento idôneo, específico e convincente capaz de afastar essa conclusão.
7. A junta médica administrativa não pode desconstituir, sem base técnica idônea, a indicação do profissional responsável pelo ato cirúrgico, especialmente em contexto de urgência.
8. A recusa de cobertura em contexto de urgência gera dano moral in re ipsa, porque agrava a angústia e a aflição do paciente em momento de manifesta vulnerabilidade e atinge direitos da personalidade relacionados à integridade física e psíquica.
9. O acórdão distingue expressamente o caso concreto dos precedentes invocados pela embargante, ao assentar que a hipótese não envolve mero inadimplemento contratual ou simples divergência burocrática, mas negativa de cobertura de parcela essencial do tratamento cirúrgico.
10. O órgão julgador não precisa rebater um a um todos os argumentos das partes, bastando enfrentar de forma fundamentada as questões essenciais ao deslinde da controvérsia.
IV.Dispositivo 11. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.026, 489, § 1o, VI, e 926. CC, arts. 186 e 188, I. RN ANS no 424/2017, art. 3o, I.