Tribunal: TJDFT
Processo: 0700529-98.2026.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO E NEGATIVA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA SUBMETIDA À JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente cirurgia ortognática, com fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente. A operadora autorizou administrativamente o procedimento e parte dos materiais, recusando alguns insumos após divergência técnica submetida à junta médica instaurada nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Paralelamente, foi interposto Agravo Interno contra decisão monocrática que havia deferido tutela de urgência recursal no âmbito do agravo de instrumento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência a fim de compelir a operadora de plano de saúde a custear integralmente cirurgia ortognática e os materiais indicados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se a conclusão de junta médica instaurada para solucionar divergência técnica pode prevalecer sobre a prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente, a ponto de justificar a negativa parcial de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A autorização administrativa do procedimento cirúrgico e de parte relevante dos materiais solicitados demonstra o reconhecimento da cobertura contratual do tratamento, afastando a alegação de exclusão de cobertura e evidenciando a plausibilidade da pretensão quanto aos insumos remanescentes.
4. A negativa de determinados materiais cirúrgicos, sem demonstração técnica individualizada apta a infirmar a prescrição do médico assistente, configura ingerência indevida da operadora na conduta médica e pode caracterizar recusa velada de cobertura.
5. Em caso de divergência entre o médico assistente e junta médica instituída pela operadora, deve prevalecer, em regra, a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, por deter conhecimento aprofundado das particularidades do quadro clínico.
6. O procedimento administrativo de divergência técnica disciplinado pela RN no 424/2017 da ANS constitui mecanismo auxiliar de regulação contratual, mas não afasta o controle jurisdicional quando a conclusão administrativa restringe indevidamente o tratamento prescrito.
7. O relatório médico evidencia quadro de deformidade dentofacial funcional severa associada à apneia obstrutiva do sono, com risco de agravamento progressivo e possíveis repercussões cardiovasculares e neurológicas, circunstância que caracteriza perigo de dano e afasta a alegação de inexistência de urgência.
8. A fixação de astreintes em valor moderado constitui medida adequada para assegurar a efetividade da decisão judicial e prevenir resistência ao cumprimento da obrigação de fazer.
9. Estando presentes os elementos necessários ao julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicada a análise autônoma do agravo interno, em observância aos princípios da economia processual e da razoável duração do processo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de Instrumento provido. Agravo Interno prejudicado.
Tese de julgamento:
1. A autorização parcial de procedimento cirúrgico por operadora de plano de saúde evidencia o reconhecimento da cobertura contratual do tratamento, sendo abusiva a negativa de materiais indispensáveis à sua realização quando prescritos pelo médico assistente.
2. Em caso de divergência técnica entre o médico assistente e junta médica instituída pela operadora de saúde, deve prevalecer, em regra, a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, especialmente quando os materiais prescritos se mostram necessários à segurança e à eficácia do procedimento.
3. O procedimento de junta médica previsto na RN no 424/2017 da ANS não impede o controle jurisdicional quando a conclusão administrativa resulta em restrição indevida ao tratamento indicado.
4. A demonstração de risco de agravamento do quadro clínico e de danos relevantes à saúde autoriza a concessão de tutela de urgência para assegurar o custeio integral do tratamento prescrito.
Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 296, 300 e 1.019, I. Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 1663520, 0728408-22.2022.8.07.0000, Rel. Des. Álvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, j. 15.02.2023; TJDFT, Acórdão 1863312, 0749482-98.2023.8.07.0000, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 22.05.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO E NEGATIVA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA SUBMETIDA À JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente cirurgia ortognática, com fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente. A operadora autorizou administrativamente o procedimento e parte dos materiais, recusando alguns insumos após divergência técnica submetida à junta médica instaurada nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Paralelamente, foi interposto Agravo Interno contra decisão monocrática que havia deferido tutela de urgência recursal no âmbito do agravo de instrumento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência a fim de compelir a operadora de plano de saúde a custear integralmente cirurgia ortognática e os materiais indicados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se a conclusão de junta médica instaurada para solucionar divergência técnica pode prevalecer sobre a prescrição do profissional que acompanha diretamente o paciente, a ponto de justificar a negativa parcial de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A autorização administrativa do procedimento cirúrgico e de parte relevante dos materiais solicitados demonstra o reconhecimento da cobertura contratual do tratamento, afastando a alegação de exclusão de cobertura e evidenciando a plausibilidade da pretensão quanto aos insumos remanescentes.
4. A negativa de determinados materiais cirúrgicos, sem demonstração técnica individualizada apta a infirmar a prescrição do médico assistente, configura ingerência indevida da operadora na conduta médica e pode caracterizar recusa velada de cobertura.
5. Em caso de divergência entre o médico assistente e junta médica instituída pela operadora, deve prevalecer, em regra, a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, por deter conhecimento aprofundado das particularidades do quadro clínico.
6. O procedimento administrativo de divergência técnica disciplinado pela RN no 424/2017 da ANS constitui mecanismo auxiliar de regulação contratual, mas não afasta o controle jurisdicional quando a conclusão administrativa restringe indevidamente o tratamento prescrito.
7. O relatório médico evidencia quadro de deformidade dentofacial funcional severa associada à apneia obstrutiva do sono, com risco de agravamento progressivo e possíveis repercussões cardiovasculares e neurológicas, circunstância que caracteriza perigo de dano e afasta a alegação de inexistência de urgência.
8. A fixação de astreintes em valor moderado constitui medida adequada para assegurar a efetividade da decisão judicial e prevenir resistência ao cumprimento da obrigação de fazer.
9. Estando presentes os elementos necessários ao julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicada a análise autônoma do agravo interno, em observância aos princípios da economia processual e da razoável duração do processo.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de Instrumento provido. Agravo Interno prejudicado.
Tese de julgamento:
1. A autorização parcial de procedimento cirúrgico por operadora de plano de saúde evidencia o reconhecimento da cobertura contratual do tratamento, sendo abusiva a negativa de materiais indispensáveis à sua realização quando prescritos pelo médico assistente.
2. Em caso de divergência técnica entre o médico assistente e junta médica instituída pela operadora de saúde, deve prevalecer, em regra, a indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente, especialmente quando os materiais prescritos se mostram necessários à segurança e à eficácia do procedimento.
3. O procedimento de junta médica previsto na RN no 424/2017 da ANS não impede o controle jurisdicional quando a conclusão administrativa resulta em restrição indevida ao tratamento indicado.
4. A demonstração de risco de agravamento do quadro clínico e de danos relevantes à saúde autoriza a concessão de tutela de urgência para assegurar o custeio integral do tratamento prescrito.
Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 296, 300 e 1.019, I. Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 1663520, 0728408-22.2022.8.07.0000, Rel. Des. Álvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, j. 15.02.2023; TJDFT, Acórdão 1863312, 0749482-98.2023.8.07.0000, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 22.05.2024.