Tribunal: TJDFT
Processo: 0780353-92.2025.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-18

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. BENEFICIÁRIA. EXCLUSÃO INDEVIDA. ACESSO A EXAME NEGADO. CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DA ADI 7265. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte ré INSTITUTO DE ASSISTENCIA À SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para “confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento do exame PET CT com FDG, nos termos do relatório médico, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contados da decisão de id. 246482208”.
2. Em seu recurso, alega que a sentença foi proferida em desacordo com a decisão proferida pelo STF na ADI 7265, pois baseou-se exclusivamente no relatório médico. Acrescenta que a negativa do exame PET-CT decorreu da ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT). Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões a serem analisadas consistem em: (i) verificar a legalidade/ilegalidade da negativa de autorizar o exame com base no descumprimento das Diretrizes de Utilização; (ii) verificar o cumprimento dos requisitos da ADI 7265.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O efeito suspensivo tem por finalidade sustar a eficácia da decisão recorrida, obstando a produção de seus efeitos até o julgamento do recurso pela instância superior. No caso concreto, contudo, a obrigação de fazer já foi integralmente cumprida em decorrência do deferimento da tutela de urgência, de modo que não subsiste utilidade prática na concessão do efeito suspensivo, evidenciando-se, assim, a ausência de interesse recursal quanto a esse pedido.
5. O INAS/DF é um plano de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ. No entanto, submete-se à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS.
6. A Lei no 14.454/2022 institui a taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que prescritos por médico e amparados por evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
7. O relatório médico ID 82438294 registra que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para melhor elucidação do diagnóstico, tendo em vista que não foi possível identificar a neoplasia por outros exames, tendo o plano de saúde negado o custeio (ID 82438293 - Pág. 2) alegando que o estado do autor não se enquadrava na DUT.
8. O entendimento jurisprudencial deste e. Tribunal é no sentido de que o plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento visando a melhora do paciente, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Precedente, acórdão 2013706.
9. Ademais, conforme tese de julgamento da ADI 7265 pelo STF, o exame PET-CT atende cumulativamente aos requisitos exigidos para cobertura fora do Rol da ANS: (i) foi prescrito diretamente pelo médico assistente da beneficiária, considerando sua condição clínica específica; (ii) não existe alternativa terapêutica ou diagnóstica prevista no rol da ANS que seja adequada ao quadro clínico do autor, conforme relatório; (iii) há comprovação de eficácia do procedimento, reconhecida pela medicina baseada em evidências como essencial para o estadiamento e manejo do câncer; e (iv) possui registro na Anvisa. Dessa forma, a sentença deve ser mantida.
10. No que toca ao pedido de arbitramento de honorários, não assiste razão ao recorrente. O Tema 1.313 (REsp no 2.166.690 e 2.169.102) refere-se a arbitramento de honorários advocatícios de sucumbência em decisões que ordenam o fornecimento de prestações de saúde no âmbito do SUS, o que não é o caso dos autos.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso desprovido.
12. Condena-se o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% do valor corrigido da causa. (Art. 55 da Lei 9099/65)
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022, Lei 9.099/65, art. 55.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, Súmula 608; REsp no 2.166.690 e 2.169.102; TJDFT, Acórdão 2013706, 0711614-67.2025.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/06/2025, publicado no DJe: 07/07/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. BENEFICIÁRIA. EXCLUSÃO INDEVIDA. ACESSO A EXAME NEGADO. CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DA ADI 7265. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela parte ré INSTITUTO DE ASSISTENCIA À SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para “confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento do exame PET CT com FDG, nos termos do relatório médico, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contados da decisão de id. 246482208”.
2. Em seu recurso, alega que a sentença foi proferida em desacordo com a decisão proferida pelo STF na ADI 7265, pois baseou-se exclusivamente no relatório médico. Acrescenta que a negativa do exame PET-CT decorreu da ausência de cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT). Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões a serem analisadas consistem em: (i) verificar a legalidade/ilegalidade da negativa de autorizar o exame com base no descumprimento das Diretrizes de Utilização; (ii) verificar o cumprimento dos requisitos da ADI 7265.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O efeito suspensivo tem por finalidade sustar a eficácia da decisão recorrida, obstando a produção de seus efeitos até o julgamento do recurso pela instância superior. No caso concreto, contudo, a obrigação de fazer já foi integralmente cumprida em decorrência do deferimento da tutela de urgência, de modo que não subsiste utilidade prática na concessão do efeito suspensivo, evidenciando-se, assim, a ausência de interesse recursal quanto a esse pedido.
5. O INAS/DF é um plano de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ. No entanto, submete-se à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS.
6. A Lei no 14.454/2022 institui a taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que prescritos por médico e amparados por evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
7. O relatório médico ID 82438294 registra que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para melhor elucidação do diagnóstico, tendo em vista que não foi possível identificar a neoplasia por outros exames, tendo o plano de saúde negado o custeio (ID 82438293 - Pág. 2) alegando que o estado do autor não se enquadrava na DUT.
8. O entendimento jurisprudencial deste e. Tribunal é no sentido de que o plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento visando a melhora do paciente, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Precedente, acórdão 2013706.
9. Ademais, conforme tese de julgamento da ADI 7265 pelo STF, o exame PET-CT atende cumulativamente aos requisitos exigidos para cobertura fora do Rol da ANS: (i) foi prescrito diretamente pelo médico assistente da beneficiária, considerando sua condição clínica específica; (ii) não existe alternativa terapêutica ou diagnóstica prevista no rol da ANS que seja adequada ao quadro clínico do autor, conforme relatório; (iii) há comprovação de eficácia do procedimento, reconhecida pela medicina baseada em evidências como essencial para o estadiamento e manejo do câncer; e (iv) possui registro na Anvisa. Dessa forma, a sentença deve ser mantida.
10. No que toca ao pedido de arbitramento de honorários, não assiste razão ao recorrente. O Tema 1.313 (REsp no 2.166.690 e 2.169.102) refere-se a arbitramento de honorários advocatícios de sucumbência em decisões que ordenam o fornecimento de prestações de saúde no âmbito do SUS, o que não é o caso dos autos.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso desprovido.
12. Condena-se o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% do valor corrigido da causa. (Art. 55 da Lei 9099/65)
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022, Lei 9.099/65, art. 55.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, Súmula 608; REsp no 2.166.690 e 2.169.102; TJDFT, Acórdão 2013706, 0711614-67.2025.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/06/2025, publicado no DJe: 07/07/2025.