Tribunal: TJDFT
Processo: 0700474-37.2023.8.07.0006
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. MASTOPEXIA COM PRÓTESE BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO COM NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. LEI No 14.454/2022. TEMA 1.069 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I – CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da ação de obrigação de fazer, condenando-a ao custeio de cirurgia reparadora pósbariátrica, consistente em mastopexia com prótese bilateral, conforme indicação médica, incluídos os materiais, órteses e próteses necessários, ressalvada a não vinculação a marca ou modelo específicos.
II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Define-se se o procedimento cirúrgico reparador pósbariátrico indicado pelo médico assistente possui cobertura obrigatória ou se se trata de tratamento meramente estético, legitimamente excluído da cobertura estipulada no contrato.
III – RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiária submete-se à Lei no 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo abusivas aquelas que restringem excessivamente a cobertura e esvaziam a finalidade do contrato, nos termos do art. 51 do CDC.
5. A Lei no 14.454/2022 conferiu natureza referencial ao rol de procedimentos da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada a necessidade, eficácia terapêutica e respaldo científico.
6. O conjunto probatório, composto por relatórios médicos e laudo pericial judicial homologado, demonstra que a mastopexia com prótese apresenta caráter reparador e funcional, decorrente de perda ponderal acentuada após cirurgia bariátrica, com quadro de flacidez significativa e dermatites recorrentes.
7. O perito judicial reconheceu a plausibilidade clínica da indicação cirúrgica, bem como sua relevância funcional e psicossocial para a paciente.
8. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo no 1.069, firmou orientação no sentido de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente a pacientes pósbariátricos, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida e de suas sequelas.
9. A negativa de cobertura, na hipótese em exame, viola o direito fundamental à saúde, a função social do contrato e os princípios da boafé objetiva e da proteção do consumidor.
10. A sentença recorrida encontra-se em consonância com a legislação vigente e com a jurisprudência dominante.
IV – DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação conhecida e desprovida. Decisão unânime.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pósbariátrico, por integrar o tratamento da obesidade, nos termos do Tema 1.069 do STJ. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter referencial, conforme a Lei no 14.454/2022, sendo ilegítima a negativa de cobertura quando comprovada a necessidade e a eficácia do procedimento.”
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 35F; CPC, arts. 51 e 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; Tema no 1.069/STJ; TJDFT, Acórdãos nos 1.853.175, 1.929.510 e 1.935.024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. MASTOPEXIA COM PRÓTESE BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO COM NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. LEI No 14.454/2022. TEMA 1.069 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I – CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da ação de obrigação de fazer, condenando-a ao custeio de cirurgia reparadora pósbariátrica, consistente em mastopexia com prótese bilateral, conforme indicação médica, incluídos os materiais, órteses e próteses necessários, ressalvada a não vinculação a marca ou modelo específicos.
II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Define-se se o procedimento cirúrgico reparador pósbariátrico indicado pelo médico assistente possui cobertura obrigatória ou se se trata de tratamento meramente estético, legitimamente excluído da cobertura estipulada no contrato.
III – RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiária submete-se à Lei no 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo abusivas aquelas que restringem excessivamente a cobertura e esvaziam a finalidade do contrato, nos termos do art. 51 do CDC.
5. A Lei no 14.454/2022 conferiu natureza referencial ao rol de procedimentos da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada a necessidade, eficácia terapêutica e respaldo científico.
6. O conjunto probatório, composto por relatórios médicos e laudo pericial judicial homologado, demonstra que a mastopexia com prótese apresenta caráter reparador e funcional, decorrente de perda ponderal acentuada após cirurgia bariátrica, com quadro de flacidez significativa e dermatites recorrentes.
7. O perito judicial reconheceu a plausibilidade clínica da indicação cirúrgica, bem como sua relevância funcional e psicossocial para a paciente.
8. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo no 1.069, firmou orientação no sentido de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico assistente a pacientes pósbariátricos, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida e de suas sequelas.
9. A negativa de cobertura, na hipótese em exame, viola o direito fundamental à saúde, a função social do contrato e os princípios da boafé objetiva e da proteção do consumidor.
10. A sentença recorrida encontra-se em consonância com a legislação vigente e com a jurisprudência dominante.
IV – DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação conhecida e desprovida. Decisão unânime.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pósbariátrico, por integrar o tratamento da obesidade, nos termos do Tema 1.069 do STJ. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter referencial, conforme a Lei no 14.454/2022, sendo ilegítima a negativa de cobertura quando comprovada a necessidade e a eficácia do procedimento.”
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 35F; CPC, arts. 51 e 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; Tema no 1.069/STJ; TJDFT, Acórdãos nos 1.853.175, 1.929.510 e 1.935.024.