Tribunal: TJDFT
Processo: 0706871-50.2021.8.07.0017
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-29
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. DEMORA EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO, FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CUSTEIO PARTICULAR DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO DEVIDO. ART. 10 DA RN 566/2022 DA ANS E ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta por usuário de plano de saúde em desfavor da r. sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso das despesas pagas em razão da necessidade de realização de cirurgia eletiva.
Sustenta a autora que aguardou por longo período a autorização do procedimento, enfrentando sucessivas falhas administrativas da operadora, o que a obrigou a custear particular­mente a cirurgia. Requer o reembolso integral do valor pago e a inversão dos ônus sucumbenciais.
A operadora do plano de saúde apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da sentença.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO
I – Verificar se a demora excessiva da operadora na emissão da autorização e disponibilização dos serviços contratados caracteriza falha na prestação do serviço. II – Analisar se é devido o reembolso integral do procedimento que teve que ser custeado diretamente pelo beneficiário do plano. III – Examinar se, reformada a sentença, é cabível a inversão do ônus da sucumbência.
RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Col. STJ.
Restou demonstrado que o beneficiário aguardou por quase dois anos a efetiva disponibilização da cirurgia, apesar de ser emitida uma autorização, pois a operadora não concluiu as formalidades e os trâmites administrativos necessários ao efetivo custeio do procedimento junto ao hospital credenciado.
A Resolução Normativa RN 566/2022 da ANS, estabelece prazos máximos para atendimento e emissões de autorizações, cabendo ao plano garantir a efetiva prestação dos serviços. A demora injustificada e as falhas operacionais configuram vício na prestação do serviço, nos termos dos arts. 14 e 20 do CDC.
Diante da impossibilidade fática de utilização da rede credenciada por culpa da operadora, o art. 10 da RN 566/2022 e o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 autorizam o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário para realizar o procedimento cirúrgico prescrito. O valor pago (R$ 11.615,00) deve ser atualizado pela SELIC desde o desembolso.
Reformada a sentença, impõe-se a inversão do ônus sucumbenciais.
DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e provido em parte para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor, no valor de R$ 11.615,00, atualizado pela SELIC desde o efetivo desembolso, com redistribuição dos ônus sucumbenciais.
Tese de julgamento:
A demora injustificada e a falha administrativa na emissão de autorização e efetiva disponibilização de procedimento médico prescrito configuram falha na prestação do serviço, autorizando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário, nos termos do art. 10 da RN 566/2022 da ANS e do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Dispositivos citados: CDC, arts. 14 e 20; RN 566/2022 da ANS, art. 10; Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência citada: STJ, Súmula 608; TJDFT: Acórdão 1.909.906, 7a Turma Cível e 1.912.933, 8a Turma Cível.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. DEMORA EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO, FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CUSTEIO PARTICULAR DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO DEVIDO. ART. 10 DA RN 566/2022 DA ANS E ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta por usuário de plano de saúde em desfavor da r. sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso das despesas pagas em razão da necessidade de realização de cirurgia eletiva.
Sustenta a autora que aguardou por longo período a autorização do procedimento, enfrentando sucessivas falhas administrativas da operadora, o que a obrigou a custear particular­mente a cirurgia. Requer o reembolso integral do valor pago e a inversão dos ônus sucumbenciais.
A operadora do plano de saúde apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da sentença.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO
I – Verificar se a demora excessiva da operadora na emissão da autorização e disponibilização dos serviços contratados caracteriza falha na prestação do serviço. II – Analisar se é devido o reembolso integral do procedimento que teve que ser custeado diretamente pelo beneficiário do plano. III – Examinar se, reformada a sentença, é cabível a inversão do ônus da sucumbência.
RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Col. STJ.
Restou demonstrado que o beneficiário aguardou por quase dois anos a efetiva disponibilização da cirurgia, apesar de ser emitida uma autorização, pois a operadora não concluiu as formalidades e os trâmites administrativos necessários ao efetivo custeio do procedimento junto ao hospital credenciado.
A Resolução Normativa RN 566/2022 da ANS, estabelece prazos máximos para atendimento e emissões de autorizações, cabendo ao plano garantir a efetiva prestação dos serviços. A demora injustificada e as falhas operacionais configuram vício na prestação do serviço, nos termos dos arts. 14 e 20 do CDC.
Diante da impossibilidade fática de utilização da rede credenciada por culpa da operadora, o art. 10 da RN 566/2022 e o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 autorizam o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário para realizar o procedimento cirúrgico prescrito. O valor pago (R$ 11.615,00) deve ser atualizado pela SELIC desde o desembolso.
Reformada a sentença, impõe-se a inversão do ônus sucumbenciais.
DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e provido em parte para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor, no valor de R$ 11.615,00, atualizado pela SELIC desde o efetivo desembolso, com redistribuição dos ônus sucumbenciais.
Tese de julgamento:
A demora injustificada e a falha administrativa na emissão de autorização e efetiva disponibilização de procedimento médico prescrito configuram falha na prestação do serviço, autorizando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário, nos termos do art. 10 da RN 566/2022 da ANS e do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Dispositivos citados: CDC, arts. 14 e 20; RN 566/2022 da ANS, art. 10; Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência citada: STJ, Súmula 608; TJDFT: Acórdão 1.909.906, 7a Turma Cível e 1.912.933, 8a Turma Cível.