Tribunal: TJDFT
Processo: 0700996-57.2025.8.07.0018
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-08
Data de publicação: 2026-04-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE CRANIANA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE ESPECIALISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL ANS E LEI No 14.454/2022. COPARTICIPAÇÃO. HONORÁRIOS. MANUTENÇÃO DO CRITÉRIO LEGAL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer proposta por menor beneficiária do GDF-Saúde/INAS para obter autorização e custeio de órtese craniana indicada para PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA e BRAQUICEFALIA.
2. Sentença procedente confirmou a tutela de urgência, determinou o fornecimento da órtese e fixou honorários em 10% do valor da causa.
3. O INAS apelou, alegando ausência de cobertura contratual e no Rol ANS, ineficácia do tratamento, conflito de interesse do médico prescritor, obrigatoriedade de coparticipação e necessidade de honorários por equidade.
II. Questão em discussão
4. Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de autogestão deve custear a órtese craniana indicada pelo médico assistente; (ii) saber se a beneficiária deve arcar com coparticipação; e (iii) saber se os honorários devem ser fixados por equidade.
III. Razões de decidir
5. A documentação médica demonstra BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA e, após falha de medidas conservadoras, com indicação expressa do médico assistente de que a órtese evita cirurgia futura. A lei no 14.454/2022 autoriza cobertura de tratamento não incluído no Rol ANS quando comprovada eficácia, circunstância presente no caso. A jurisprudência do STJ e do TJDFT confirma a obrigatoriedade de custeio de órteses cranianas, mesmo em planos de autogestão.
6. A simples circunstância de a órtese ter sido indicada por profissional que concentra a exclusividade de sua comercialização não elimina o direito da autora, pois a doença é incontroversa e o uso do dispositivo está demonstrado como alternativa terapêutica ao procedimento cirúrgico.
7. Os regulamentos aplicáveis ao INAS preveem coparticipação obrigatória, inclusive para procedimentos não listados, devendo ser aplicada a alíquota de 5%, correspondente ao grupo de procedimentos afins.
8. O Tema 1.313/STJ não incide, pois se limita às demandas de fornecimento de prestações de saúde no âmbito do SUS. O valor da causa (R$ 18.700,00) não é baixo nem irrisório, o que impede fixação de honorários por equidade, conforme Tema 1.076/STJ. Mantém-se a verba fixada em 10% sobre o valor atualizado da causa.
IV. Dispositivo
9. Deu-se parcial provimento ao apelo do réu apenas para explicitar a obrigação da autora de arcar com coparticipação de 5% do valor da órtese craniana, mantendo-se a sentença nos demais pontos.
______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VII e §13; Portaria no 127/2024, art. 78; CPC, art. 85, §§2o, 3o, 8o e 8o-A.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.313, REsp no 2.169.102/AL, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Primeira Seção, j. 11/06/2025, DJEN 16/06/2025. TJDFT, Acórdão 1887686, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, Rel. designado Teófilo Caetano, 1a Turma Cível, j. 03/07/2024, DJe 08/08/2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ÓRTESE CRANIANA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE ESPECIALISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL ANS E LEI No 14.454/2022. COPARTICIPAÇÃO. HONORÁRIOS. MANUTENÇÃO DO CRITÉRIO LEGAL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer proposta por menor beneficiária do GDF-Saúde/INAS para obter autorização e custeio de órtese craniana indicada para PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA e BRAQUICEFALIA.
2. Sentença procedente confirmou a tutela de urgência, determinou o fornecimento da órtese e fixou honorários em 10% do valor da causa.
3. O INAS apelou, alegando ausência de cobertura contratual e no Rol ANS, ineficácia do tratamento, conflito de interesse do médico prescritor, obrigatoriedade de coparticipação e necessidade de honorários por equidade.
II. Questão em discussão
4. Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de autogestão deve custear a órtese craniana indicada pelo médico assistente; (ii) saber se a beneficiária deve arcar com coparticipação; e (iii) saber se os honorários devem ser fixados por equidade.
III. Razões de decidir
5. A documentação médica demonstra BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA e, após falha de medidas conservadoras, com indicação expressa do médico assistente de que a órtese evita cirurgia futura. A lei no 14.454/2022 autoriza cobertura de tratamento não incluído no Rol ANS quando comprovada eficácia, circunstância presente no caso. A jurisprudência do STJ e do TJDFT confirma a obrigatoriedade de custeio de órteses cranianas, mesmo em planos de autogestão.
6. A simples circunstância de a órtese ter sido indicada por profissional que concentra a exclusividade de sua comercialização não elimina o direito da autora, pois a doença é incontroversa e o uso do dispositivo está demonstrado como alternativa terapêutica ao procedimento cirúrgico.
7. Os regulamentos aplicáveis ao INAS preveem coparticipação obrigatória, inclusive para procedimentos não listados, devendo ser aplicada a alíquota de 5%, correspondente ao grupo de procedimentos afins.
8. O Tema 1.313/STJ não incide, pois se limita às demandas de fornecimento de prestações de saúde no âmbito do SUS. O valor da causa (R$ 18.700,00) não é baixo nem irrisório, o que impede fixação de honorários por equidade, conforme Tema 1.076/STJ. Mantém-se a verba fixada em 10% sobre o valor atualizado da causa.
IV. Dispositivo
9. Deu-se parcial provimento ao apelo do réu apenas para explicitar a obrigação da autora de arcar com coparticipação de 5% do valor da órtese craniana, mantendo-se a sentença nos demais pontos.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VII e §13; Portaria no 127/2024, art. 78; CPC, art. 85, §§2o, 3o, 8o e 8o-A.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.313, REsp no 2.169.102/AL, Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura, Primeira Seção, j. 11/06/2025, DJEN 16/06/2025. TJDFT, Acórdão 1887686, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, Rel. designado Teófilo Caetano, 1a Turma Cível, j. 03/07/2024, DJe 08/08/2024.