Tribunal: TJDFT
Processo: 0802260-26.2025.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – ressarcimento de despesas com exame: pet-ct com psma– falta de cobertura contratual – procedimento não constante do rol da ans. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Ação de indenização por danos materiais e morais. A parte autora, 68 anos, com histórico de câncer de próstata, recebeu indicação médica para realização do exame PET-CT com PSMA diante de possível recidiva. O INAS negou a autorização, alegando ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefício clínico significativo e existência de alternativa: TC, RM e cintilografia óssea (ID 81291699 - Pág. 3).
2. A sentença julgou procedentes os pedidos e condenou a parte requerida a ressarcir o valor do exame custeado pela parte autora (R$ 3.240,00, com redução da quota de coparticipação) como também na indenização por danos morais em R$ 3.000,00.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico se enquadra nas exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF e no rol da ANS; (ii) caso não esteja listado, apurar se está configurada situação excepcional que justifique a cobertura à luz das diretrizes fixadas quando do julgamento da ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025; e (iii) saber se é devido o ressarcimento da despesa e o dano moral.
III. Razões de decidir
4. Ação distribuída em 15.10.2025, portanto era pleno conhecimento da parte autora a aplicação da tese fixada na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025.
5. Os serviços de saúde suplementar submetem-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
7. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
8. A controvérsia recursal que fundamenta os pedidos de indenização por dano moral e de ressarcimento de valor refere-se à negativa de cobertura do exame PET-SCAN à paciente com histórico de câncer de próstata.
9. Após reexame das provas, constata-se que a única argumentação técnica apresentada pela parte autora foi o Relatório Médico (ID 81291683 - Pág. 1), sem data, sem comprovação científica dos benefícios do exame em relação a outras opções.
10. Em sentido diverso, o INAS informou que o exame solicitado não consta do Rol da ANS e apontou a existência de alternativa: TC, RM e cintilografia óssea (ID 81291699 - Pág. 3).
11. A parte autora não comprovou o preenchimento dos requisitos cumulativos fixados pela ADI n. 7.265, especialmente quanto à ausência de alternativa terapêutica e à eficácia superior do exame pretendido, à luz de evidências científicas de alto nível.
12. A negativa do INAS fundou-se na ausência de previsão do exame no Rol da ANS e na interpretação razoável da regulamentação interna, representada pelas Diretrizes de Utilização (DUTs).
13. Assim, não subsiste fundamento para condenação em danos morais e nem em ressarcimento do valor custeado com recursos próprios pela parte autora, por ausência de seus pressupostos essenciais. O Dissabor decorrente de negativa fundamentada não configura abalo à personalidade.
14. Dessa forma, seguindo a orientação do Supremo Tribunal Federal, e com respeito ao entendimento em sentido diverso, a reforma da sentença com a improcedência dos pedidos é a medida de justiça que se impõe.
IV. Dispositivo
15. Recurso provido.
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
16. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
17. Sem custas em razão da isenção legal. Sem honorários advocatícios em razão da ausência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025.

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – ressarcimento de despesas com exame: pet-ct com psma– falta de cobertura contratual – procedimento não constante do rol da ans. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Ação de indenização por danos materiais e morais. A parte autora, 68 anos, com histórico de câncer de próstata, recebeu indicação médica para realização do exame PET-CT com PSMA diante de possível recidiva. O INAS negou a autorização, alegando ausência de evidências científicas robustas que comprovem benefício clínico significativo e existência de alternativa: TC, RM e cintilografia óssea (ID 81291699 - Pág. 3).
2. A sentença julgou procedentes os pedidos e condenou a parte requerida a ressarcir o valor do exame custeado pela parte autora (R$ 3.240,00, com redução da quota de coparticipação) como também na indenização por danos morais em R$ 3.000,00.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico se enquadra nas exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF e no rol da ANS; (ii) caso não esteja listado, apurar se está configurada situação excepcional que justifique a cobertura à luz das diretrizes fixadas quando do julgamento da ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025; e (iii) saber se é devido o ressarcimento da despesa e o dano moral.
III. Razões de decidir
4. Ação distribuída em 15.10.2025, portanto era pleno conhecimento da parte autora a aplicação da tese fixada na ADI n. 7.265, julgada em 18.09.2025.
5. Os serviços de saúde suplementar submetem-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
6. É possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, de 18.09.2025, conforme transcrição a seguir:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
7. Ainda no mesmo julgamento, foi fixado que:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte;
e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”
8. A controvérsia recursal que fundamenta os pedidos de indenização por dano moral e de ressarcimento de valor refere-se à negativa de cobertura do exame PET-SCAN à paciente com histórico de câncer de próstata.
9. Após reexame das provas, constata-se que a única argumentação técnica apresentada pela parte autora foi o Relatório Médico (ID 81291683 - Pág. 1), sem data, sem comprovação científica dos benefícios do exame em relação a outras opções.
10. Em sentido diverso, o INAS informou que o exame solicitado não consta do Rol da ANS e apontou a existência de alternativa: TC, RM e cintilografia óssea (ID 81291699 - Pág. 3).
11. A parte autora não comprovou o preenchimento dos requisitos cumulativos fixados pela ADI n. 7.265, especialmente quanto à ausência de alternativa terapêutica e à eficácia superior do exame pretendido, à luz de evidências científicas de alto nível.
12. A negativa do INAS fundou-se na ausência de previsão do exame no Rol da ANS e na interpretação razoável da regulamentação interna, representada pelas Diretrizes de Utilização (DUTs).
13. Assim, não subsiste fundamento para condenação em danos morais e nem em ressarcimento do valor custeado com recursos próprios pela parte autora, por ausência de seus pressupostos essenciais. O Dissabor decorrente de negativa fundamentada não configura abalo à personalidade.
14. Dessa forma, seguindo a orientação do Supremo Tribunal Federal, e com respeito ao entendimento em sentido diverso, a reforma da sentença com a improcedência dos pedidos é a medida de justiça que se impõe.
IV. Dispositivo
15. Recurso provido.
Para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
16. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
17. Sem custas em razão da isenção legal. Sem honorários advocatícios em razão da ausência de recorrente vencido.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025.