Tribunal: TJDFT
Processo: 0749336-83.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
Ementa: Direito Civil E Processual Civil. Apelação Cível. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Implante De Esfíncter Urinário Artificial. Incontinência Urinária Decorrente De Radioterapia Pélvica. Dano Moral. Recurso Provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível para reformar a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a apelante custeie a cirurgia de implante de esfíncter urinário artificial e condená-la ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao paciente à luz das Diretrizes de Utilização Técnica previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; (ii) examinar se a negativa administrativa configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A cobertura do tratamento cirúrgico da incontinência urinária por meio de sling ou esfíncter artificial está condicionada ao cumprimento dos critérios clínicos previstos nas respectivas Diretrizes de Utilização Técnica.
4. O procedimento possui cobertura obrigatória apenas para pacientes com incontinência urinária grave após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata, e desde que atendidos cumulativamente os critérios clínicos estabelecidos pela regulamentação setorial.
5. A negativa administrativa fundada nas diretrizes técnicas da ANS revela-se legítima em razão do não preenchimento integral desses requisitos, especialmente quanto à realização de prostatectomia prévia.
6. A Lei n. 14.454/2022 não autoriza o afastamento indiscriminado das Diretrizes de Utilização Técnica, sendo necessária a demonstração dos requisitos excepcionais fixados pelo Superior Tribunal de Justiça em sede de recursos repetitivos (Tema 1.082).
7. A intervenção judicial em matéria de saúde suplementar deve observar critérios técnicos objetivos e não pode substituir, de forma indiscriminada, as escolhas regulatórias realizadas pelos órgãos competentes (Tema 6 do STJ).
8. A legitimidade da negativa de cobertura afasta a condenação por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso provido.
Teses de julgamento: "1. A cobertura de procedimento previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS pode ser condicionada ao cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecidas pela regulamentação setorial, não sendo obrigatória quando não demonstrado o preenchimento dos critérios clínicos exigidos. 2. A Lei n. 14.454/2022, ao conferir natureza taxativa ao rol da ANS, não autoriza o afastamento indiscriminado das Diretrizes de Utilização Técnica, sendo necessária a demonstração dos requisitos excepcionais fixados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.082), bem como a observância dos parâmetros técnicos que orientam a intervenção judicial em matéria de saúde (Tema 6 do STJ)."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, Resolução Normativa ANS n. 465/2021, Anexo II, item 48. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; STJ, Tema 6.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil E Processual Civil. Apelação Cível. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Implante De Esfíncter Urinário Artificial. Incontinência Urinária Decorrente De Radioterapia Pélvica. Dano Moral. Recurso Provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível para reformar a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a apelante custeie a cirurgia de implante de esfíncter urinário artificial e condená-la ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao paciente à luz das Diretrizes de Utilização Técnica previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; (ii) examinar se a negativa administrativa configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A cobertura do tratamento cirúrgico da incontinência urinária por meio de sling ou esfíncter artificial está condicionada ao cumprimento dos critérios clínicos previstos nas respectivas Diretrizes de Utilização Técnica.
4. O procedimento possui cobertura obrigatória apenas para pacientes com incontinência urinária grave após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata, e desde que atendidos cumulativamente os critérios clínicos estabelecidos pela regulamentação setorial.
5. A negativa administrativa fundada nas diretrizes técnicas da ANS revela-se legítima em razão do não preenchimento integral desses requisitos, especialmente quanto à realização de prostatectomia prévia.
6. A Lei n. 14.454/2022 não autoriza o afastamento indiscriminado das Diretrizes de Utilização Técnica, sendo necessária a demonstração dos requisitos excepcionais fixados pelo Superior Tribunal de Justiça em sede de recursos repetitivos (Tema 1.082).
7. A intervenção judicial em matéria de saúde suplementar deve observar critérios técnicos objetivos e não pode substituir, de forma indiscriminada, as escolhas regulatórias realizadas pelos órgãos competentes (Tema 6 do STJ).
8. A legitimidade da negativa de cobertura afasta a condenação por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso provido.
Teses de julgamento: "1. A cobertura de procedimento previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS pode ser condicionada ao cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) estabelecidas pela regulamentação setorial, não sendo obrigatória quando não demonstrado o preenchimento dos critérios clínicos exigidos. 2. A Lei n. 14.454/2022, ao conferir natureza taxativa ao rol da ANS, não autoriza o afastamento indiscriminado das Diretrizes de Utilização Técnica, sendo necessária a demonstração dos requisitos excepcionais fixados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.082), bem como a observância dos parâmetros técnicos que orientam a intervenção judicial em matéria de saúde (Tema 6 do STJ)."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, Resolução Normativa ANS n. 465/2021, Anexo II, item 48. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; STJ, Tema 6.