Tribunal: TJDFT
Processo: 0784054-61.2025.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-04-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATURA CAPSULAR DE BAKER GRAU IV. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DEVIDO. DANO MORAL. CONFIGURADO (R$2.000,00). RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Recurso inominado interposto contra sentença que determinou o reembolso integral de despesas médicas relativas à realização de cirurgia de explante e reconstrução mamária bilateral, no valor de R$ 31.363,29, decorrente do diagnóstico de contratura capsular da segunda recorrida, ante a demora injustificada para a autorização do procedimento, condenando a recorrente ao pagamento de R$2.000,00 a título de danos morais.
1.1. A 2a recorrida, diagnosticada com contratura capsular de Baker Grau IV, solicitou autorização para cirurgia reparadora em 26/09/2024, sem resposta do plano de saúde, razão pela qual custeou o procedimento de forma particular, realizado em 3/12/2024. A autorização somente foi concedida em 2/1/2025, tendo sido efetuado reembolso parcial no valor de R$ 2.345,93.
1.2. A recorrente sustenta que indeferiu a autorização por se tratar de patologia não oncológica, sem cobertura para complicações de cirurgia estética, excetuada a retirada da prótese. Afirma que o código apresentado, embora previsto no rol da ANS, não estava contratualizado com o hospital, o que demandou análise pelo setor de credenciamento, concluída em 02/01/2025, além de apontar que a nota fiscal refere-se a “lipoescultura e mamoplastia”, sem cobertura contratual, o que justifica a negativa de reembolso. Requer o afastamento das condenações e, subsidiariamente, a limitação do valor à tabela de referência.
II. Questão em Discussão
2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se houve demora injustificada do plano de saúde recorrente para autorização da cirurgia indicada à 2a recorrida pelo seu médico assistente; (ii) verificar se a parte autora tem direito ao reembolso integral das despesas médicas relativas ao procedimento cirúrgico realizado; e (iii) definir se há dano moral indenizável decorrente da conduta da parte recorrente.
III. Razões de Decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (art. 1o, §2o). O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
4. As provas dos autos, em especial o relatório médico, evidenciam que a 2a recorrida foi diagnosticada com Contratura Capsular de Baker GrauIV, decorrente de complicação de cirurgia estética anterior, circunstância que motivou a solicitação de autorização para mamoplastia reparadora bilateral, com explante mamário e posterior reparação mamária com prótese.
5. O plano de saúde se manifestou de forma desfavorável à autorização do procedimento, em 27/9/2024, sob alegação de ausência de cobertura contratual para complicações decorrentes de cirurgia estética, solicitando ressonância magnética, apresentada em 03/10/2024; informou que o código do procedimento, embora previsto no rol da ANS, não estava contratualizado com o hospital, encaminhando o pedido para o setor de credenciamento, que foi concluído, com a respectiva autorização somente em 2/1/2025, quando a cirurgia já havia sido realizada de forma particular, em 3/12/2024, segundo consta das afirmações da própria recorrente e dos documentos por ela apresentados.
6. Diante das circunstâncias dos presentes autos, impende esclarecer que, não obstante a colocação do implante ter sido realizada para finalidade estética, as consequências advindas da cirurgia não o são; trata-se de procedimento autônomo que deve ser assegurado pelo plano de saúde, no intuito de restabelecer a saúde da paciente, conforme disposto na Súmula 10 da ANS. Precedente: Acórdão 2068886.
7. Verifica-se dos autos que o pedido de autorização para o procedimento indicado ocorreu em 26/9/2024, havendo conclusão favorável à realização em 2/1/2025, ou seja, mais de 90 dias após o início do procedimento. 7.1. As justificativas apresentadas pela parte recorrente não encontram amparo legal, na medida em que os exames complementares foram prontamente providenciados pelos recorridos (3/10/2024) assim que solicitados pelo plano de saúde (27/9/2024), contudo, as questões burocráticas relativas à adequação dos códigos para a realização do procedimento não são suficientes para afastar demora excessiva na conclusão do pedido de autorização.
8. Em relação à nota fiscal apresentada, restou esclarecido que o procedimento exigia a realização de reparação mamária decorrente da contratura capsular, motivo pelo qual foi necessário realizar a retirada de tecidos da própria paciente para corrigir a deformidade e reconstruir a região mamária, com finalidade reparadora.
9. Havendo recusa ilegal de cobertura, deve ser garantido o reembolso integral da quantia despendida para custeio do procedimento cirúrgico. 9.1. Ainda que seja possível impor uma tabela de reembolso, sendo comprovada a impossibilidade fática de utilização da rede credenciada por culpa da operadora, deve ser garantido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário para realizar o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, (art. 10 da RN 566/2022 e art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998). Precedente: Acórdão 2052728.
10. A demora injustificada para a autorização do procedimento reparador indicado pelo médico assistente da recorrida impôs sofrimento e angústia à beneficiária, na medida em que o relatório médico apresentado descreve a ocorrência de quadro com fortes dores, circunstância prolongada de forma exagerada pela parte recorrente, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral indenizável. 10.1. O valor de R$ 2.000,00 se mostra razoável para compensar o dano moral provocado.
IV. Dispositivo
11. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenada ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, art. 55).

Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura contratual de cirurgia reparadora decorrente de complicações em procedimentos estéticos. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas referentes ao custeio do procedimento realizado de forma particular em razão da impossibilidade de utilização da rede credenciada por culpa da operadora de plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: art. 12, VI, da Lei 9.656/98; art. 10 da RN 566/2022; Súmula 10 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão: 2068886, Processo n. 0741594-41.2024.8.07.0001, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quinta Turma Cível, Publicado no DJE: 17/12/2025; TJDFT, Acórdão: 2052728, Processo n. 0742842-60.2025.8.07.0016, Relator(a): DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, Publicado no DJE: 16/10/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATURA CAPSULAR DE BAKER GRAU IV. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DEVIDO. DANO MORAL. CONFIGURADO (R$2.000,00). RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Recurso inominado interposto contra sentença que determinou o reembolso integral de despesas médicas relativas à realização de cirurgia de explante e reconstrução mamária bilateral, no valor de R$ 31.363,29, decorrente do diagnóstico de contratura capsular da segunda recorrida, ante a demora injustificada para a autorização do procedimento, condenando a recorrente ao pagamento de R$2.000,00 a título de danos morais.
1.1. A 2a recorrida, diagnosticada com contratura capsular de Baker Grau IV, solicitou autorização para cirurgia reparadora em 26/09/2024, sem resposta do plano de saúde, razão pela qual custeou o procedimento de forma particular, realizado em 3/12/2024. A autorização somente foi concedida em 2/1/2025, tendo sido efetuado reembolso parcial no valor de R$ 2.345,93.
1.2. A recorrente sustenta que indeferiu a autorização por se tratar de patologia não oncológica, sem cobertura para complicações de cirurgia estética, excetuada a retirada da prótese. Afirma que o código apresentado, embora previsto no rol da ANS, não estava contratualizado com o hospital, o que demandou análise pelo setor de credenciamento, concluída em 02/01/2025, além de apontar que a nota fiscal refere-se a “lipoescultura e mamoplastia”, sem cobertura contratual, o que justifica a negativa de reembolso. Requer o afastamento das condenações e, subsidiariamente, a limitação do valor à tabela de referência.
II. Questão em Discussão
2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se houve demora injustificada do plano de saúde recorrente para autorização da cirurgia indicada à 2a recorrida pelo seu médico assistente; (ii) verificar se a parte autora tem direito ao reembolso integral das despesas médicas relativas ao procedimento cirúrgico realizado; e (iii) definir se há dano moral indenizável decorrente da conduta da parte recorrente.
III. Razões de Decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (art. 1o, §2o). O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
4. As provas dos autos, em especial o relatório médico, evidenciam que a 2a recorrida foi diagnosticada com Contratura Capsular de Baker GrauIV, decorrente de complicação de cirurgia estética anterior, circunstância que motivou a solicitação de autorização para mamoplastia reparadora bilateral, com explante mamário e posterior reparação mamária com prótese.
5. O plano de saúde se manifestou de forma desfavorável à autorização do procedimento, em 27/9/2024, sob alegação de ausência de cobertura contratual para complicações decorrentes de cirurgia estética, solicitando ressonância magnética, apresentada em 03/10/2024; informou que o código do procedimento, embora previsto no rol da ANS, não estava contratualizado com o hospital, encaminhando o pedido para o setor de credenciamento, que foi concluído, com a respectiva autorização somente em 2/1/2025, quando a cirurgia já havia sido realizada de forma particular, em 3/12/2024, segundo consta das afirmações da própria recorrente e dos documentos por ela apresentados.
6. Diante das circunstâncias dos presentes autos, impende esclarecer que, não obstante a colocação do implante ter sido realizada para finalidade estética, as consequências advindas da cirurgia não o são; trata-se de procedimento autônomo que deve ser assegurado pelo plano de saúde, no intuito de restabelecer a saúde da paciente, conforme disposto na Súmula 10 da ANS. Precedente: Acórdão 2068886.
7. Verifica-se dos autos que o pedido de autorização para o procedimento indicado ocorreu em 26/9/2024, havendo conclusão favorável à realização em 2/1/2025, ou seja, mais de 90 dias após o início do procedimento. 7.1. As justificativas apresentadas pela parte recorrente não encontram amparo legal, na medida em que os exames complementares foram prontamente providenciados pelos recorridos (3/10/2024) assim que solicitados pelo plano de saúde (27/9/2024), contudo, as questões burocráticas relativas à adequação dos códigos para a realização do procedimento não são suficientes para afastar demora excessiva na conclusão do pedido de autorização.
8. Em relação à nota fiscal apresentada, restou esclarecido que o procedimento exigia a realização de reparação mamária decorrente da contratura capsular, motivo pelo qual foi necessário realizar a retirada de tecidos da própria paciente para corrigir a deformidade e reconstruir a região mamária, com finalidade reparadora.
9. Havendo recusa ilegal de cobertura, deve ser garantido o reembolso integral da quantia despendida para custeio do procedimento cirúrgico. 9.1. Ainda que seja possível impor uma tabela de reembolso, sendo comprovada a impossibilidade fática de utilização da rede credenciada por culpa da operadora, deve ser garantido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário para realizar o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, (art. 10 da RN 566/2022 e art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998). Precedente: Acórdão 2052728.
10. A demora injustificada para a autorização do procedimento reparador indicado pelo médico assistente da recorrida impôs sofrimento e angústia à beneficiária, na medida em que o relatório médico apresentado descreve a ocorrência de quadro com fortes dores, circunstância prolongada de forma exagerada pela parte recorrente, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral indenizável. 10.1. O valor de R$ 2.000,00 se mostra razoável para compensar o dano moral provocado.
IV. Dispositivo
11. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenada ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, art. 55).

Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura contratual de cirurgia reparadora decorrente de complicações em procedimentos estéticos. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas referentes ao custeio do procedimento realizado de forma particular em razão da impossibilidade de utilização da rede credenciada por culpa da operadora de plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: art. 12, VI, da Lei 9.656/98; art. 10 da RN 566/2022; Súmula 10 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão: 2068886, Processo n. 0741594-41.2024.8.07.0001, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quinta Turma Cível, Publicado no DJE: 17/12/2025; TJDFT, Acórdão: 2052728, Processo n. 0742842-60.2025.8.07.0016, Relator(a): DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, Publicado no DJE: 16/10/2025.