Tribunal: TJDFT
Processo: 0711611-45.2025.8.07.0006
Órgão julgador: EVANDRO NEIVA DE AMORIM
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-30

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NECESSIDADE INDICADA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. ROL DA ANS. REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Cuida-se de recurso inominado interposto pelo Réu contra a sentença prolatada pelo Juizado Cível e Criminal de Sobradinho/DF, que julgou parcialmente procedente o pedido, para determinar que a Requerida custeasse os procedimentos necessários para a realização da cirurgia para tratamento de endometriose profunda (Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, Enteropexia por videolaparoscopia, Epiploplastia/aplicação de membranas antiaderentes e Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia- incluindo cromotubagem), à exceção de ureterólise unilateral, sob pena de multa pelo descumprimento, sem prejuízo de majoração e conversão da obrigação em perdas e danos (ID 80626578).
2. Alega a autora, ora recorrida, ser beneficiária de plano de saúde operado pela requerida e necessitar de cirurgia para tratamento de endometriose profunda. Sustenta que seu médico assistente solicitou diversos procedimentos cirúrgicos, entre os quais houve negativa do plano de saúde para: Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, Enteropexia por videolaparoscopia, Ureterólise unilateral, Epiploplastia/aplicação de membranas antiaderentes e Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (incluindo cromotubagem), o que considera abusivo. Argumenta que o fato lhe causou diversos transtornos e risco de vida, de modo que deverá ser indenizada em razão dos danos morais suportados. Ajuizou obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em face da operadora de plano de saúde, ora recorrente, objetivando o custeio/autorização de procedimentos médicos e o pagamento de indenização por danos morais, perante o Juizado Especial cível e criminal de Sobradinho/DF. Anexou laudo médico (ID 80626344, ID 80626340 e ID 80626341) e exames que comprovam a necessidade de cirurgia e dos procedimentos prescritos pelo médico cirurgião assistente bem como a autorização para a realização de cirurgia; e documento com a negativa quanto aos procedimentos acessórios (ID 80626342).
3. Prolatada sentença, o Juizado especial entendeu pela inocorrência de dano moral, ao fundamento de que o não atendimento do pleito se deu em decorrência de divergência técnica relevante entre o médico e a operadora do plano de saúde, inclusive de procedimento fora do rol da ANS, não caracterizando má-fé por parte da requerida. Quanto ao pedido de custeio dos procedimentos indicados na exordial, entendeu que em relação ao procedimento de ureterólise unilateral, além de não constar no rol da ANS, o relatório médico não apresentou justificativa específica para sua realização, não preenchendo os requisitos determinados para a sua cobertura. Quanto aos demais procedimentos, observou que eles estão previstos no rol da ANS e, em dispositivo, julgou parcialmente procedente o pedido para autorizar o custeio de “Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, Enteropexia por videolaparoscopia, Epiploplastia/aplicação de membranas antiaderentes e Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (incluindo cromotubagem)", sob pena de multa que fixo em R$2.000,00 (dois mil reais) pelo descumprimento, sem prejuízo de majoração e conversão da obrigação em perdas e danos.” (ID 34563662).
4. Inconformado, o Requerido interpôs recurso inominado, alegando, em síntese, que autorizou o procedimento principal (laparoscopia ginecológica), mas negou a cobertura de procedimentos e materiais específicos, por razões técnicas fundamentadas por junta médica da operadora de saúde, que concluiu pela ausência de pertinência de utilização dos materiais e procedimentos que foram negados. Alegou que alguns procedimentos não necessitariam de autorização específica, pois já estariam contemplados no procedimento principal autorizado e que os procedimentos negados não se encontravam no rol de procedimentos autorizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS. Requer a reforma da sentença, alegando ser contrária ao que dispõe a legislação sanitária quanto aos procedimentos autorizados na referida decisão.
5. Apresentadas contrarrazões (ID 80626590).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

7. As questões controvertidas consistem em saber:(i) se é lícita a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimentos não previstos no rol da ANS, à luz da legislação de regência e da jurisprudência consolidada; (ii) se, no caso concreto, estão presentes os requisitos necessários para impor à ré o custeio dos procedimentos indicados pelo médico cirurgião assistente, inclusive, à luz da exceção reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI no 7.265/DF.

III. RAZÕES DE DECIDIR

8. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – em seu art. 10, institui o plano-referência de assistência à saúde, estabelecendo, no § 4o, que a extensão e a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar serão definidas em norma editada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
9. Por conseguinte, o rol de procedimentos e eventos em saúde encontra-se, atualmente, previsto na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Nos termos do art. 6o, § 1o, I: “os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente”.(g.n.) Dispõe, ainda, o art. 8o, inciso III, que nos procedimentos e eventos previstos, se houver indicação do profissional assistente, fica assegurada a cobertura para taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.
10. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n.7265/DF, declarou que é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS (§ 13 do art. 10, da Lei no 9.656/1998 - incluído pela Lei no 14.454/2022), desde que preenchidos cumulativamente os parâmetros técnicos e jurídicos: “2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
11. No caso, a autora foi diagnosticada com endometriose profunda. O laudo médico e os exames relatam o diagnóstico e indicam a necessidade cirúrgica para tratamento da doença (Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, Enteropexia por videolaparoscopia, Epiploplastia/aplicação de membranas antiaderentes e Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (incluindo cromotubagem) e Ureterólise unilateral.
12. Embora a operadora tenha autorizado parcialmente o procedimento cirúrgico principal, negou cobertura a determinados procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Todavia, verifica-se que, à exceção da ureterólise unilateral, os procedimentos indeferidos encontram-se expressamente previstos no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, impondo-se, portanto, o dever de custeio.
13. Ademais, o médico assistente — profissional que acompanha a paciente e detém conhecimento técnico sobre sua condição clínica — apresentou justificativa específica quanto à necessidade dos procedimentos e materiais indicados, não cabendo à operadora de plano de saúde substituir-se ao profissional habilitado na definição da conduta terapêutica adequada.
14. A escolha da abordagem terapêutica compete exclusivamente ao médico assistente, sendo vedada à operadora a interferência indevida na indicação do tratamento, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à boa-fé objetiva que rege as relações contratuais.
15. Pelas razões expostas, não merece reparo a sentença.

IV. DISPOSITIVO
16. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários, no percentual de 20% (vinte por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NECESSIDADE INDICADA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. ROL DA ANS. REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Cuida-se de recurso inominado interposto pelo Réu contra a sentença prolatada pelo Juizado Cível e Criminal de Sobradinho/DF, que julgou parcialmente procedente o pedido, para determinar que a Requerida custeasse os procedimentos necessários para a realização da cirurgia para tratamento de endometriose profunda (Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, Enteropexia por videolaparoscopia, Epiploplastia/aplicação de membranas antiaderentes e Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia- incluindo cromotubagem), à exceção de ureterólise unilateral, sob pena de multa pelo descumprimento, sem prejuízo de majoração e conversão da obrigação em perdas e danos (ID 80626578).
2. Alega a autora, ora recorrida, ser beneficiária de plano de saúde operado pela requerida e necessitar de cirurgia para tratamento de endometriose profunda. Sustenta que seu médico assistente solicitou diversos procedimentos cirúrgicos, entre os quais houve negativa do plano de saúde para: Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, Enteropexia por videolaparoscopia, Ureterólise unilateral, Epiploplastia/aplicação de membranas antiaderentes e Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (incluindo cromotubagem), o que considera abusivo. Argumenta que o fato lhe causou diversos transtornos e risco de vida, de modo que deverá ser indenizada em razão dos danos morais suportados. Ajuizou obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em face da operadora de plano de saúde, ora recorrente, objetivando o custeio/autorização de procedimentos médicos e o pagamento de indenização por danos morais, perante o Juizado Especial cível e criminal de Sobradinho/DF. Anexou laudo médico (ID 80626344, ID 80626340 e ID 80626341) e exames que comprovam a necessidade de cirurgia e dos procedimentos prescritos pelo médico cirurgião assistente bem como a autorização para a realização de cirurgia; e documento com a negativa quanto aos procedimentos acessórios (ID 80626342).
3. Prolatada sentença, o Juizado especial entendeu pela inocorrência de dano moral, ao fundamento de que o não atendimento do pleito se deu em decorrência de divergência técnica relevante entre o médico e a operadora do plano de saúde, inclusive de procedimento fora do rol da ANS, não caracterizando má-fé por parte da requerida. Quanto ao pedido de custeio dos procedimentos indicados na exordial, entendeu que em relação ao procedimento de ureterólise unilateral, além de não constar no rol da ANS, o relatório médico não apresentou justificativa específica para sua realização, não preenchendo os requisitos determinados para a sua cobertura. Quanto aos demais procedimentos, observou que eles estão previstos no rol da ANS e, em dispositivo, julgou parcialmente procedente o pedido para autorizar o custeio de “Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, Enteropexia por videolaparoscopia, Epiploplastia/aplicação de membranas antiaderentes e Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (incluindo cromotubagem)", sob pena de multa que fixo em R$2.000,00 (dois mil reais) pelo descumprimento, sem prejuízo de majoração e conversão da obrigação em perdas e danos.” (ID 34563662).
4. Inconformado, o Requerido interpôs recurso inominado, alegando, em síntese, que autorizou o procedimento principal (laparoscopia ginecológica), mas negou a cobertura de procedimentos e materiais específicos, por razões técnicas fundamentadas por junta médica da operadora de saúde, que concluiu pela ausência de pertinência de utilização dos materiais e procedimentos que foram negados. Alegou que alguns procedimentos não necessitariam de autorização específica, pois já estariam contemplados no procedimento principal autorizado e que os procedimentos negados não se encontravam no rol de procedimentos autorizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS. Requer a reforma da sentença, alegando ser contrária ao que dispõe a legislação sanitária quanto aos procedimentos autorizados na referida decisão.
5. Apresentadas contrarrazões (ID 80626590).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

7. As questões controvertidas consistem em saber:(i) se é lícita a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimentos não previstos no rol da ANS, à luz da legislação de regência e da jurisprudência consolidada; (ii) se, no caso concreto, estão presentes os requisitos necessários para impor à ré o custeio dos procedimentos indicados pelo médico cirurgião assistente, inclusive, à luz da exceção reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI no 7.265/DF.

III. RAZÕES DE DECIDIR

8. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – em seu art. 10, institui o plano-referência de assistência à saúde, estabelecendo, no § 4o, que a extensão e a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar serão definidas em norma editada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
9. Por conseguinte, o rol de procedimentos e eventos em saúde encontra-se, atualmente, previsto na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Nos termos do art. 6o, § 1o, I: “os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente”.(g.n.) Dispõe, ainda, o art. 8o, inciso III, que nos procedimentos e eventos previstos, se houver indicação do profissional assistente, fica assegurada a cobertura para taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.
10. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n.7265/DF, declarou que é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS (§ 13 do art. 10, da Lei no 9.656/1998 - incluído pela Lei no 14.454/2022), desde que preenchidos cumulativamente os parâmetros técnicos e jurídicos: “2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
11. No caso, a autora foi diagnosticada com endometriose profunda. O laudo médico e os exames relatam o diagnóstico e indicam a necessidade cirúrgica para tratamento da doença (Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia, Enteropexia por videolaparoscopia, Epiploplastia/aplicação de membranas antiaderentes e Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (incluindo cromotubagem) e Ureterólise unilateral.
12. Embora a operadora tenha autorizado parcialmente o procedimento cirúrgico principal, negou cobertura a determinados procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente. Todavia, verifica-se que, à exceção da ureterólise unilateral, os procedimentos indeferidos encontram-se expressamente previstos no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, impondo-se, portanto, o dever de custeio.
13. Ademais, o médico assistente — profissional que acompanha a paciente e detém conhecimento técnico sobre sua condição clínica — apresentou justificativa específica quanto à necessidade dos procedimentos e materiais indicados, não cabendo à operadora de plano de saúde substituir-se ao profissional habilitado na definição da conduta terapêutica adequada.
14. A escolha da abordagem terapêutica compete exclusivamente ao médico assistente, sendo vedada à operadora a interferência indevida na indicação do tratamento, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à boa-fé objetiva que rege as relações contratuais.
15. Pelas razões expostas, não merece reparo a sentença.

IV. DISPOSITIVO
16. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários, no percentual de 20% (vinte por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.