Tribunal: TJDFT
Processo: 0724134-07.2025.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. BENEFICIÁRIA QUE OPTA POR MANTER O PLANO ANTIGO INALTERADO. EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS. PROCEDIMENTOS DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E OZONIOTERAPIA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL OU LEGAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas odontológicas realizadas fora da rede credenciada, consistentes em cirurgia de osteoplastia de mandíbula e sessões de ozonioterapia, em contrato não adaptado à Lei 9.656/98.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em verificar se há obrigação contratual ou legal de cobertura e reembolso de procedimentos odontológicos não previstos na Tabela Geral de Auxílios de plano de saúde de autogestão, firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado ao seu regime.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não se submetem ao CDC, conforme Súmula 608 do STJ, aplicando-se as regras do Código Civil e os princípios da força obrigatória dos contratos e da boa-fé objetiva.
4. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas e regras que devem ser observadas para validamente se pleitear determinada cobertura, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações.
5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 948634 (Tema 123 da repercussão geral), fixou a tese de que as disposições da Lei 9.656/98 somente incidem sobre contratos celebrados após sua vigência ou adaptados ao seu regime, sendo inaplicáveis aos planos antigos não adaptados.
6. O contrato em análise exclui expressamente a cobertura de tratamentos odontológicos de qualquer natureza e não prevê cobertura para ozonioterapia, inexistindo obrigação contratual ou normativa de custeio ou reembolso.
7. A negativa de cobertura, amparada em cláusula contratual válida e em conformidade com a legislação aplicável, não configura ato ilícito, sendo lícita a recusa administrativa feita pela operadora de plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e provido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inc. XXXVI. Lei 9.656/98, art. 35. CC, arts. 421; 422. CPC, arts. 1.012; 1.013; 85, §§ 2o; 8o; 11. Lei 6.360/76, art. 12.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948634, Rel. Min. Cristiano Zanin, Plenário, j. 20.10.2020. STJ, REsp 1644829/SP, Rel(a). Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.02.2017, p. 23.02.2017. TJDFT, APC 0730468-22.2023.8.07.0003, Rel. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 05.11.2025, p. 19.11.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. BENEFICIÁRIA QUE OPTA POR MANTER O PLANO ANTIGO INALTERADO. EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS. PROCEDIMENTOS DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E OZONIOTERAPIA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL OU LEGAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas odontológicas realizadas fora da rede credenciada, consistentes em cirurgia de osteoplastia de mandíbula e sessões de ozonioterapia, em contrato não adaptado à Lei 9.656/98.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em verificar se há obrigação contratual ou legal de cobertura e reembolso de procedimentos odontológicos não previstos na Tabela Geral de Auxílios de plano de saúde de autogestão, firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptado ao seu regime.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não se submetem ao CDC, conforme Súmula 608 do STJ, aplicando-se as regras do Código Civil e os princípios da força obrigatória dos contratos e da boa-fé objetiva.
4. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas e regras que devem ser observadas para validamente se pleitear determinada cobertura, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações.
5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 948634 (Tema 123 da repercussão geral), fixou a tese de que as disposições da Lei 9.656/98 somente incidem sobre contratos celebrados após sua vigência ou adaptados ao seu regime, sendo inaplicáveis aos planos antigos não adaptados.
6. O contrato em análise exclui expressamente a cobertura de tratamentos odontológicos de qualquer natureza e não prevê cobertura para ozonioterapia, inexistindo obrigação contratual ou normativa de custeio ou reembolso.
7. A negativa de cobertura, amparada em cláusula contratual válida e em conformidade com a legislação aplicável, não configura ato ilícito, sendo lícita a recusa administrativa feita pela operadora de plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e provido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inc. XXXVI. Lei 9.656/98, art. 35. CC, arts. 421; 422. CPC, arts. 1.012; 1.013; 85, §§ 2o; 8o; 11. Lei 6.360/76, art. 12.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948634, Rel. Min. Cristiano Zanin, Plenário, j. 20.10.2020. STJ, REsp 1644829/SP, Rel(a). Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.02.2017, p. 23.02.2017. TJDFT, APC 0730468-22.2023.8.07.0003, Rel. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 05.11.2025, p. 19.11.2025.