Tribunal: TJDFT
Processo: 0743353-06.2025.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-21
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. TEMA 1.316 DO STJ. ADI 7265 DO STF. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de sistema automatizado de infusão contínua de insulina, com fornecimento dos respectivos insumos, indicado por médico assistente para tratamento de paciente idosa portadora de diabetes mellitus tipo 1, refratária às terapias convencionais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina e respectivos insumos, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de se tratar de tratamento domiciliar ou órtese não vinculada a ato cirúrgico; e (ii) estabelecer se estão preenchidos, no caso concreto, os requisitos legais e jurisprudenciais para o custeio excepcional de tratamento não incluído no rol da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022, do Tema 1316 do STJ e da ADI 7265 do STF.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de suspensão do processo em razão do Tema 1.316 do STJ encontra-se prejudicado, pois o julgamento do referido tema repetitivo já foi concluído, inexistindo óbice ao exame do mérito recursal.
4. A Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica, e não mais taxativa, admitindo a cobertura de tratamentos não incluídos no rol, desde que preenchidos os critérios legais de eficácia, segurança e respaldo técnico-científico.
5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, fixando parâmetros cumulativos para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos extra rol, dentre eles a prescrição por médico habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, a comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências e a existência de registro do produto na ANVISA.
6. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo no 1316, assentou que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas hipóteses de exclusão previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas contratuais que afastem genericamente sua cobertura, devendo a análise do custeio observar os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7265.
7. No caso concreto, restou demonstrado que a recorrida é portadora de diabetes mellitus tipo 1 de longa data, com histórico de falha ou insuficiência dos tratamentos convencionais, apresentando instabilidade glicêmica persistente e risco iminente de complicações agudas e crônicas, conforme relatório médico detalhado.
8. O sistema automatizado de infusão contínua de insulina prescrito possui registro na ANVISA e respaldo técnico-científico, inclusive em nota técnica do NATJUS, que reconhece sua eficácia e segurança em pacientes refratários às terapias tradicionais.
9. A prova dos autos evidencia a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para a condição específica da paciente, bem como a existência de prévio requerimento administrativo e negativa de cobertura pela operadora.
10. A negativa de custeio, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual genérica de exclusão, mostra-se abusiva e incompatível com a legislação de regência e com a jurisprudência consolidada do STF, do STJ e deste Tribunal, sobretudo diante da essencialidade do tratamento e do risco à saúde e à vida da paciente.
11. Não se verifica violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, pois o custeio decorre de obrigação legal e jurisprudencialmente delimitada, condicionada à análise rigorosa dos requisitos técnicos e jurídicos, os quais se encontram preenchidos no caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: 1. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas hipóteses legais de exclusão de cobertura previstas no art. 10, VI e VII, da Lei no 9.656/1998.
___
Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Código de Processo Civil, arts. 373, 489, § 1o, V e VI, 927, III e § 1o, e 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025, DJe de 02/12/2025; STJ, REsp no 2.168.627/SP (Tema Repetitivo no 1316), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 05/03/2026, DJEN de 10/03/2026; STJ, REsp no 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024; TJDFT, Acórdão no 2001620, Processo no 0706608-34.2024.8.07.0010, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, julgado em 21/05/2025, DJe de 02/06/2025; TJDFT, Acórdão no 1987187, Processo no 0754622-79.2024.8.07.0000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, julgado em 02/04/2025, DJe de 22/04/2025; TJDFT, Acórdão no 1893903, Processo no 0702506-96.2024.8.07.0000, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, julgado em 18/07/2024, DJe de 30/07/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. TEMA 1.316 DO STJ. ADI 7265 DO STF. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de sistema automatizado de infusão contínua de insulina, com fornecimento dos respectivos insumos, indicado por médico assistente para tratamento de paciente idosa portadora de diabetes mellitus tipo 1, refratária às terapias convencionais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina e respectivos insumos, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de se tratar de tratamento domiciliar ou órtese não vinculada a ato cirúrgico; e (ii) estabelecer se estão preenchidos, no caso concreto, os requisitos legais e jurisprudenciais para o custeio excepcional de tratamento não incluído no rol da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022, do Tema 1316 do STJ e da ADI 7265 do STF.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O pedido de suspensão do processo em razão do Tema 1.316 do STJ encontra-se prejudicado, pois o julgamento do referido tema repetitivo já foi concluído, inexistindo óbice ao exame do mérito recursal.
4. A Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica, e não mais taxativa, admitindo a cobertura de tratamentos não incluídos no rol, desde que preenchidos os critérios legais de eficácia, segurança e respaldo técnico-científico.
5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, fixando parâmetros cumulativos para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos extra rol, dentre eles a prescrição por médico habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, a comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências e a existência de registro do produto na ANVISA.
6. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo no 1316, assentou que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas hipóteses de exclusão previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas contratuais que afastem genericamente sua cobertura, devendo a análise do custeio observar os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7265.
7. No caso concreto, restou demonstrado que a recorrida é portadora de diabetes mellitus tipo 1 de longa data, com histórico de falha ou insuficiência dos tratamentos convencionais, apresentando instabilidade glicêmica persistente e risco iminente de complicações agudas e crônicas, conforme relatório médico detalhado.
8. O sistema automatizado de infusão contínua de insulina prescrito possui registro na ANVISA e respaldo técnico-científico, inclusive em nota técnica do NATJUS, que reconhece sua eficácia e segurança em pacientes refratários às terapias tradicionais.
9. A prova dos autos evidencia a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para a condição específica da paciente, bem como a existência de prévio requerimento administrativo e negativa de cobertura pela operadora.
10. A negativa de custeio, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual genérica de exclusão, mostra-se abusiva e incompatível com a legislação de regência e com a jurisprudência consolidada do STF, do STJ e deste Tribunal, sobretudo diante da essencialidade do tratamento e do risco à saúde e à vida da paciente.
11. Não se verifica violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, pois o custeio decorre de obrigação legal e jurisprudencialmente delimitada, condicionada à análise rigorosa dos requisitos técnicos e jurídicos, os quais se encontram preenchidos no caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso de apelação desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: 1. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas hipóteses legais de exclusão de cobertura previstas no art. 10, VI e VII, da Lei no 9.656/1998.
___
Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Código de Processo Civil, arts. 373, 489, § 1o, V e VI, 927, III e § 1o, e 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025, DJe de 02/12/2025; STJ, REsp no 2.168.627/SP (Tema Repetitivo no 1316), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 05/03/2026, DJEN de 10/03/2026; STJ, REsp no 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024; TJDFT, Acórdão no 2001620, Processo no 0706608-34.2024.8.07.0010, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, julgado em 21/05/2025, DJe de 02/06/2025; TJDFT, Acórdão no 1987187, Processo no 0754622-79.2024.8.07.0000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, julgado em 02/04/2025, DJe de 22/04/2025; TJDFT, Acórdão no 1893903, Processo no 0702506-96.2024.8.07.0000, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, julgado em 18/07/2024, DJe de 30/07/2024.