Tribunal: TJDFT
Processo: 0701251-85.2024.8.07.0006
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-22
Data de publicação: 2026-01-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA ABUSIVA DE COPARTICIPAÇÃO. SESSÕES DE TERAPIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E CONTÍNUO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde almejando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer, repetição de indébito c/c indenização por danos morais, condenando a ré, empresa operadora do plano de saúde, a limitar o percentual pago a título de coparticipação para o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano e o respectivo prestador de serviço. Condenou ao pagamento de indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação pelos danos morais suportados pelo autor.
2. O recorrente pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) definir a legalidade da cobrança da cláusula de coparticipação, bem como o valor cobrado; (ii) verificar o cabimento e a adequação do valor fixado ao título de indenização pelos danos morais sofridos pelo apelado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Resolução Normativa 465/2021 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e dispõe sobre coparticipação.
5. A referida norma, determina que a coparticipação é mencionada no contexto do limite máximo de 50% sobre o valor do procedimento contratado, mas com ressalvas de que essa coparticipação não pode ser excessiva, a ponto de impedir o acesso ao tratamento essencial.
6. No caso em análise, a cobrança da coparticipação conforme o contrato firmado entre as partes, se mostra abusiva e compromete o tratamento da criança neurodivergente.
7. Quanto ao pedido para exclusão dos danos morais, resta clara a violação aos direitos da personalidade, por se tratar de conduta abusiva, com violação à boa fé, lealdade, razoabilidade e da própria função social do contrato.
8. Para a fixação do dano moral, devem ser avaliadas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, além da situação econômico-financeira do ofensor e as condições pessoais do ofendido, a fim de que não represente uma forma de enriquecimento sem causa do ofendido, ao mesmo tempo que não seja um valor ínfimo que afronte seus direitos de personalidade. Ademais, o valor fixado deve observar, ainda, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e atender às finalidades compensatória, punitiva e preventiva.
9. Nessa perspectiva, constata-se que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exacerbado, porquanto bem atende o caráter pedagógico e punitivo do dano moral e não provoca o enriquecimento sem causa do autor, ora recorrido.
V. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Teses de julgamento:
1. A coparticipação é possível nos contratos de plano de saúde, e de acordo com a Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a coparticipação é mencionada no contexto do limite máximo de 50% sobre o valor do procedimento contratado, mas com ressalvas de que não pode ser excessiva, a ponto de impedir o acesso ao tratamento essencial.
Dispositivos relevantes citados: artigo 16, VIII da Lei 9656/98.
Jurisprudência relevante citada: não há

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA ABUSIVA DE COPARTICIPAÇÃO. SESSÕES DE TERAPIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E CONTÍNUO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde almejando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer, repetição de indébito c/c indenização por danos morais, condenando a ré, empresa operadora do plano de saúde, a limitar o percentual pago a título de coparticipação para o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano e o respectivo prestador de serviço. Condenou ao pagamento de indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação pelos danos morais suportados pelo autor.
2. O recorrente pleiteia a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) definir a legalidade da cobrança da cláusula de coparticipação, bem como o valor cobrado; (ii) verificar o cabimento e a adequação do valor fixado ao título de indenização pelos danos morais sofridos pelo apelado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Resolução Normativa 465/2021 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e dispõe sobre coparticipação.
5. A referida norma, determina que a coparticipação é mencionada no contexto do limite máximo de 50% sobre o valor do procedimento contratado, mas com ressalvas de que essa coparticipação não pode ser excessiva, a ponto de impedir o acesso ao tratamento essencial.
6. No caso em análise, a cobrança da coparticipação conforme o contrato firmado entre as partes, se mostra abusiva e compromete o tratamento da criança neurodivergente.
7. Quanto ao pedido para exclusão dos danos morais, resta clara a violação aos direitos da personalidade, por se tratar de conduta abusiva, com violação à boa fé, lealdade, razoabilidade e da própria função social do contrato.
8. Para a fixação do dano moral, devem ser avaliadas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, além da situação econômico-financeira do ofensor e as condições pessoais do ofendido, a fim de que não represente uma forma de enriquecimento sem causa do ofendido, ao mesmo tempo que não seja um valor ínfimo que afronte seus direitos de personalidade. Ademais, o valor fixado deve observar, ainda, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e atender às finalidades compensatória, punitiva e preventiva.
9. Nessa perspectiva, constata-se que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exacerbado, porquanto bem atende o caráter pedagógico e punitivo do dano moral e não provoca o enriquecimento sem causa do autor, ora recorrido.
V. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Teses de julgamento:
1. A coparticipação é possível nos contratos de plano de saúde, e de acordo com a Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a coparticipação é mencionada no contexto do limite máximo de 50% sobre o valor do procedimento contratado, mas com ressalvas de que não pode ser excessiva, a ponto de impedir o acesso ao tratamento essencial.
Dispositivos relevantes citados: artigo 16, VIII da Lei 9656/98.
Jurisprudência relevante citada: não há