Tribunal: TJDFT
Processo: 0738466-76.2025.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-23
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA. TÉCNICA TAVI. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 9656/1998. PARECER TÉCNICO. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, que julgou improcedente o pedido para cobertura do procedimento cirúrgico TAVI in VALVE, conforme relatório apresentado nos autos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a seguradora de plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia cardíaca, por meio da técnica TALVI, conforme prescrição médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O critério da idade, que a ANS usa 75 anos como referência, não pode ser interpretada de forma absoluta, principalmente quando o relatório médico indica o risco de cirurgia convencional e, que esta é a única alternativa viável para que a paciente/apelante se mantenha viva.
4. Sem dúvida o risco cirúrgico prevalece sobre a idade.
5. Aplica-se ao caso a Lei 14.454/2022, em que o rol da ANS ostenta natureza exemplificativa.
6. Observa-se que a solicitação de tratamento médico cumpriu o que dispõe o art.10, §13, incisos I e II, da Lei 9656/1998, porquanto o pedido é fundamentado em parecer técnico multidisciplinar, bem como em estudos que comprovam a eficácia do tratamento e a sua necessidade em concreto baseado em evidências científicas.
7. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “Atendidos os requisitos da Lei 9656/1998, da Lei 14.454/2022 e das orientações do STJ, além do relatório médico que indica ser o único meio de garantir a manutenção da vida da paciente, é obrigatória a cobertura da cirurgia pela técnica TALVI pelo plano de saúde.”

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA. TÉCNICA TAVI. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 9656/1998. PARECER TÉCNICO. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, que julgou improcedente o pedido para cobertura do procedimento cirúrgico TAVI in VALVE, conforme relatório apresentado nos autos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a seguradora de plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia cardíaca, por meio da técnica TALVI, conforme prescrição médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O critério da idade, que a ANS usa 75 anos como referência, não pode ser interpretada de forma absoluta, principalmente quando o relatório médico indica o risco de cirurgia convencional e, que esta é a única alternativa viável para que a paciente/apelante se mantenha viva.
4. Sem dúvida o risco cirúrgico prevalece sobre a idade.
5. Aplica-se ao caso a Lei 14.454/2022, em que o rol da ANS ostenta natureza exemplificativa.
6. Observa-se que a solicitação de tratamento médico cumpriu o que dispõe o art.10, §13, incisos I e II, da Lei 9656/1998, porquanto o pedido é fundamentado em parecer técnico multidisciplinar, bem como em estudos que comprovam a eficácia do tratamento e a sua necessidade em concreto baseado em evidências científicas.
7. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “Atendidos os requisitos da Lei 9656/1998, da Lei 14.454/2022 e das orientações do STJ, além do relatório médico que indica ser o único meio de garantir a manutenção da vida da paciente, é obrigatória a cobertura da cirurgia pela técnica TALVI pelo plano de saúde.”