Tribunal: TJDFT
Processo: 0782140-59.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. PERÍCIA DISPENSÁVEL. ROL DA ANS. ADI 7.265/STF. REQUISITOS CUMULATIVOS NÃO COMPROVADOS. ÔNUS DA PROVA DO AUTOR. CIRURGIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO E REEMBOLSO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERA RECUSA DE COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial para condenar a ré a restituir à parte autora o valor de R$18.000,00 (dezoito mil reais), relativo ao que foi pago pelo paciente pelo tratamento não autorizado, e indenização por danos morais na quantia de R$5.000,00. Em suas razões, suscita a preliminar de cerceamento de defesa pela necessidade de prova pericial. No mérito, sustenta a exclusão de cobertura do procedimento solicitado pelo rol taxativo da ANS, Art. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e RN465/2021. Assevera a inexistência de danos morais. Pede a reforma da sentença.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, uma vez que o recurso foi interposto no prazo legal e dispensado o preparo ante a concessão de gratuidade de justiça. Contrarrazões apresentadas (ID 79722900).
3. DAS PRELIMINARES. Não há que se falar em cerceamento de defesa, uma vez que os laudos médicos carreados aos autos são suficientes para provar a existência da moléstia, de modo que, conforme será oportunamente exposto, não se faz necessária perícia por junta médica oficial. Em razão da desnecessidade de perícia, não há que se falar, igualmente, em incompetência do Juizado Especial. Preliminares rejeitadas.
4. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
5. Em síntese, afirma o autor que, após aumento do PSA total, foi solicitada uma biópsia prostática, que diagnosticou adenocarcinoma de próstata. Devido ao diagnóstico e à sua idade, foi indicada cirurgia robótica de remoção total da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos, realizada de forma emergencial. A Ré autorizou o pagamento das despesas hospitalares e dos profissionais, mas não cobriu o custo do uso do robô, baseando-se nos valores da cirurgia laparoscópica. Por ser uma emergência, o recorrido custeou o uso do robô com recursos próprios e solicitou reembolso, que foi negado, sob a justificativa de falta de cobertura. O recurso junto à Ouvidoria também foi recusado, com base na Resolução Normativa 428/17 da ANS.
6. Esclarece que o rol de procedimentos médicos definido pela ANS é apenas uma referência básica e não limita a cobertura dos planos de saúde. Afirma que, de acordo com a Lei no 14.454/2022, os planos de saúde não podem se negar a cobrir tratamentos indicados pelo médico responsável, desde que haja justificativa adequada, sob risco de violar o direito constitucional à saúde.
7. Consoante decidido recentemente pelo Supremo Tribunal Federal (18 de setembro de 2025) no julgamento da ADI no 7.265, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo-se a cobertura de tratamento não previsto expressamente, desde que presentes cumulativamente cinco requisitos: (i) prescrição médica ou odontológica fundamentada, emitida por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação da tecnologia ou de proposta de atualização em análise; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada e eficaz já contemplada no rol para a condição clínica do paciente; (iv) comprovação científica da eficácia e segurança do procedimento, à luz da medicina baseada em evidências; e (v) registro do tratamento ou tecnologia na ANVISA, quando aplicável. Atendidos tais pressupostos, revela-se legítima a ampliação da cobertura assistencial, em prestígio aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.
8. Na hipótese, o presente recurso foi distribuído em 18/12/2025, incidindo a obrigação estabelecida no julgamento da ADI no 7.265 de 18/09/2025, tendo autor apresentado somente laudo médico com a prescrição da cirurgia indicada e a comprovação do respectivo pagamento de R$18.000,00 (dezoito mil reais) - ID 79720755 e ID 79720756, com equipamento prescrito como a melhor opção para sua recuperação, deixando de atender o rol cumulativo estabelecido pelo Supremo Tribunal Federal, que determina o ônus do autor em comprovar o seu direito com os cinco requisitos cumulativos, o que não aconteceu nos autos.
9. Desse modo, conclui-se que operadora de plano de saúde não tem a obrigação de custear a cirurgia robótica de remoção total da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos. Assim, diante da expressa exclusão legal e regulamentar, a sentença deve ser reformada.
10. Quanto ao dano moral, razão também assiste à recorrente, uma vez que, de pronto, o paciente foi informado da ausência de cobertura do exame, arcando com os custos pertinentes, não demonstrando qualquer fato que extrapolasse as vicissitudes do cotidiano, pois a simples recusa em reembolsar o procedimento já realizado não tem potencial para gerar danos morais indenizáveis. Insta esclarecer, preliminarmente, que os danos morais são aqueles que atingem a esfera dos direitos de personalidade, vale dizer, o nome, a honra, a honorabilidade, a intimidade, a privacidade, considerados pela doutrina como danos morais objetivos. Podem ser definidos como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima e prevenir fatos semelhantes. No caso, o autor não logrou demonstrar que a recusa de reembolso tenha provocado o comprometimento de sua subsistência, malferindo direito da personalidade. Ademais, não houve sequer demora na realização do procedimento. Nessa perspectiva, impõe-se o provimento do recurso para afastar a condenação por dano moral.
11. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
12. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. PERÍCIA DISPENSÁVEL. ROL DA ANS. ADI 7.265/STF. REQUISITOS CUMULATIVOS NÃO COMPROVADOS. ÔNUS DA PROVA DO AUTOR. CIRURGIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO E REEMBOLSO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERA RECUSA DE COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial para condenar a ré a restituir à parte autora o valor de R$18.000,00 (dezoito mil reais), relativo ao que foi pago pelo paciente pelo tratamento não autorizado, e indenização por danos morais na quantia de R$5.000,00. Em suas razões, suscita a preliminar de cerceamento de defesa pela necessidade de prova pericial. No mérito, sustenta a exclusão de cobertura do procedimento solicitado pelo rol taxativo da ANS, Art. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e RN465/2021. Assevera a inexistência de danos morais. Pede a reforma da sentença.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, uma vez que o recurso foi interposto no prazo legal e dispensado o preparo ante a concessão de gratuidade de justiça. Contrarrazões apresentadas (ID 79722900).
3. DAS PRELIMINARES. Não há que se falar em cerceamento de defesa, uma vez que os laudos médicos carreados aos autos são suficientes para provar a existência da moléstia, de modo que, conforme será oportunamente exposto, não se faz necessária perícia por junta médica oficial. Em razão da desnecessidade de perícia, não há que se falar, igualmente, em incompetência do Juizado Especial. Preliminares rejeitadas.
4. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrente é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
5. Em síntese, afirma o autor que, após aumento do PSA total, foi solicitada uma biópsia prostática, que diagnosticou adenocarcinoma de próstata. Devido ao diagnóstico e à sua idade, foi indicada cirurgia robótica de remoção total da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos, realizada de forma emergencial. A Ré autorizou o pagamento das despesas hospitalares e dos profissionais, mas não cobriu o custo do uso do robô, baseando-se nos valores da cirurgia laparoscópica. Por ser uma emergência, o recorrido custeou o uso do robô com recursos próprios e solicitou reembolso, que foi negado, sob a justificativa de falta de cobertura. O recurso junto à Ouvidoria também foi recusado, com base na Resolução Normativa 428/17 da ANS.
6. Esclarece que o rol de procedimentos médicos definido pela ANS é apenas uma referência básica e não limita a cobertura dos planos de saúde. Afirma que, de acordo com a Lei no 14.454/2022, os planos de saúde não podem se negar a cobrir tratamentos indicados pelo médico responsável, desde que haja justificativa adequada, sob risco de violar o direito constitucional à saúde.
7. Consoante decidido recentemente pelo Supremo Tribunal Federal (18 de setembro de 2025) no julgamento da ADI no 7.265, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, admitindo-se a cobertura de tratamento não previsto expressamente, desde que presentes cumulativamente cinco requisitos: (i) prescrição médica ou odontológica fundamentada, emitida por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação da tecnologia ou de proposta de atualização em análise; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada e eficaz já contemplada no rol para a condição clínica do paciente; (iv) comprovação científica da eficácia e segurança do procedimento, à luz da medicina baseada em evidências; e (v) registro do tratamento ou tecnologia na ANVISA, quando aplicável. Atendidos tais pressupostos, revela-se legítima a ampliação da cobertura assistencial, em prestígio aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.
8. Na hipótese, o presente recurso foi distribuído em 18/12/2025, incidindo a obrigação estabelecida no julgamento da ADI no 7.265 de 18/09/2025, tendo autor apresentado somente laudo médico com a prescrição da cirurgia indicada e a comprovação do respectivo pagamento de R$18.000,00 (dezoito mil reais) - ID 79720755 e ID 79720756, com equipamento prescrito como a melhor opção para sua recuperação, deixando de atender o rol cumulativo estabelecido pelo Supremo Tribunal Federal, que determina o ônus do autor em comprovar o seu direito com os cinco requisitos cumulativos, o que não aconteceu nos autos.
9. Desse modo, conclui-se que operadora de plano de saúde não tem a obrigação de custear a cirurgia robótica de remoção total da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos. Assim, diante da expressa exclusão legal e regulamentar, a sentença deve ser reformada.
10. Quanto ao dano moral, razão também assiste à recorrente, uma vez que, de pronto, o paciente foi informado da ausência de cobertura do exame, arcando com os custos pertinentes, não demonstrando qualquer fato que extrapolasse as vicissitudes do cotidiano, pois a simples recusa em reembolsar o procedimento já realizado não tem potencial para gerar danos morais indenizáveis. Insta esclarecer, preliminarmente, que os danos morais são aqueles que atingem a esfera dos direitos de personalidade, vale dizer, o nome, a honra, a honorabilidade, a intimidade, a privacidade, considerados pela doutrina como danos morais objetivos. Podem ser definidos como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima e prevenir fatos semelhantes. No caso, o autor não logrou demonstrar que a recusa de reembolso tenha provocado o comprometimento de sua subsistência, malferindo direito da personalidade. Ademais, não houve sequer demora na realização do procedimento. Nessa perspectiva, impõe-se o provimento do recurso para afastar a condenação por dano moral.
11. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
12. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei 9.099/95.