Tribunal: TJDFT
Processo: 0713328-69.2023.8.07.0004
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. APENDICITE AGUDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL. CARACTERIZADO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelações cíveis interpostas pelas partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos constantes na ação de indenização por danos materiais e morais c/c cancelamento de plano de saúde, para rescindir o contrato firmado por culpa da requerida e condená-la a restituir o valor de mensalidade cobrada, além de compensação em danos materiais, de forma simples, e morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões a serem analisadas: (i) enquadramento da cegueira monocular (CID H54.4) não incapacitante como moléstia que enseja isenção de IRPF sobre proventos de aposentadoria; e, se cabível, (ii) definição do índice de correção monetária aplicável aos valores a serem ressarcidos.
III. Razões de decidir
3. O Art. 35-C da Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei estabelece o período máximo de carência de 24 horas, a teor do disposto no Art. 12, V, da referida lei.
4. O STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.
5. Constatada a urgência decorrente do quadro de Apendicite Aguda, a cobertura pleiteada está apta a ocorrer, não podendo prevalecer a alegação exigência da observância do prazo de carência.
6. A situação emergencial demonstrada nos autos e a negativa de cobertura do atendimento, configura-se o dano moral, sobremodo porque a aflição psicológica e a angústia sofrida pela segurada se agrava diante de todo o contexto já vivenciado.
7. Tendo em vista a fixação do quantum dos danos morais em quantia razoável e proporcional, levando-se em consideração o caráter compensatório, punitivo e pedagógico, impositivo se faz a manutenção do valor arbitrado.
8. O CPC/2015 introduziu ordem decrescente de preferência de critérios (ordem de vocação) para fixação da base de cálculo dos honorários, iniciando-se pela condenação. Somente quando não houver condenação será levado em consideração o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o).
IV. Dispositivo
9. Recursos conhecidos. Preliminar de rejeitada. No mérito, desprovidos.
_________
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, 373, I, e 1.007. CDC, art. 42. Lei n. 9.656/98, art. 12, V.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2001956, Rel. Des. DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a TURMA CÍVEL, j. 21.5.2025; Acórdão 1979528, Rel. Des. CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a TURMA CÍVEL, j. 12.3.2025; Acórdão 1968660, Rel. Des. TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, j. 12.2.2025; Acórdão 1913926, Rel. Des. ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, j. 28.8.2024. STJ, AgInt no AREsp n. 1.902.458/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.11.2022; AgInt nos EDcl no REsp n. 2.163.020/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26.5.2025; Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, j. 8.11.2017.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. APENDICITE AGUDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL. CARACTERIZADO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelações cíveis interpostas pelas partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos constantes na ação de indenização por danos materiais e morais c/c cancelamento de plano de saúde, para rescindir o contrato firmado por culpa da requerida e condená-la a restituir o valor de mensalidade cobrada, além de compensação em danos materiais, de forma simples, e morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões a serem analisadas: (i) enquadramento da cegueira monocular (CID H54.4) não incapacitante como moléstia que enseja isenção de IRPF sobre proventos de aposentadoria; e, se cabível, (ii) definição do índice de correção monetária aplicável aos valores a serem ressarcidos.
III. Razões de decidir
3. O Art. 35-C da Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei estabelece o período máximo de carência de 24 horas, a teor do disposto no Art. 12, V, da referida lei.
4. O STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.
5. Constatada a urgência decorrente do quadro de Apendicite Aguda, a cobertura pleiteada está apta a ocorrer, não podendo prevalecer a alegação exigência da observância do prazo de carência.
6. A situação emergencial demonstrada nos autos e a negativa de cobertura do atendimento, configura-se o dano moral, sobremodo porque a aflição psicológica e a angústia sofrida pela segurada se agrava diante de todo o contexto já vivenciado.
7. Tendo em vista a fixação do quantum dos danos morais em quantia razoável e proporcional, levando-se em consideração o caráter compensatório, punitivo e pedagógico, impositivo se faz a manutenção do valor arbitrado.
8. O CPC/2015 introduziu ordem decrescente de preferência de critérios (ordem de vocação) para fixação da base de cálculo dos honorários, iniciando-se pela condenação. Somente quando não houver condenação será levado em consideração o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o).
IV. Dispositivo
9. Recursos conhecidos. Preliminar de rejeitada. No mérito, desprovidos.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, 373, I, e 1.007. CDC, art. 42. Lei n. 9.656/98, art. 12, V.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2001956, Rel. Des. DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a TURMA CÍVEL, j. 21.5.2025; Acórdão 1979528, Rel. Des. CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a TURMA CÍVEL, j. 12.3.2025; Acórdão 1968660, Rel. Des. TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, j. 12.2.2025; Acórdão 1913926, Rel. Des. ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, j. 28.8.2024. STJ, AgInt no AREsp n. 1.902.458/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.11.2022; AgInt nos EDcl no REsp n. 2.163.020/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26.5.2025; Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, j. 8.11.2017.