Tribunal: TJDFT
Processo: 0701675-50.2021.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701675-50.2021.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA RECORRIDO: INGRID LUANY OLIVEIRA DOS SANTOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO. SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA. COBERTURA. TEMA REPETITIVO N. 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. FIXAÇÃO. VALOR DEVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que acolheu parcialmente o pedido inicial para reconhecer a obrigação de a operadora de plano de saúde privado de custear procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica, além de rejeitar o pedido de reparação por dano moral provocado pela negativa indevida. 2. O Juízo de Primeiro Grau condenou ambas as partes ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, os quais foram fixados em dez por cento (10%) do valor da causa nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: i) saber se a operadora de saúde tem a obrigação de custear a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, ainda que não incluída no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS); ii) saber se os procedimentos cirúrgicos solicitados apresentam natureza meramente estética; iii) saber se a recusa em autorizar as cirurgias provocou dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários. 5. O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. 6. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 8. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da autora provido e recurso do réu desprovido. Tese de julgamento: “1. O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 3. Reparação por dano moral fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto. 4. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.” Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 12. Jurisprudência relevante citada: Tema n. 1.069/STJ; STJ, EAResp 198.124, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.5.2022; TJDFT, ApCiv 07024147420228070005, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 22.5.2024; TJDFT, ApCiv 07171314020218070001, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, Terceira Turma Cível, j. 29.2.2024. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, incisos IV e VII, e §13, incisos I e II, 10-A, ambos Lei no 9.956/98, sustentando que a cirurgia de reconstrução mamária tem finalidade estética, razão pela qual não tem cobertura obrigatória pelo rol da ANS; e b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, aduzindo que a negativa de cobertura do procedimento, por si só, não caracteriza ato ilícito gerador de dano moral. No aspecto, invoca dissídio jurisprudencial, colacionando ementas de julgados do TJMT e STJ para demonstrá-lo. Pede a concessão da gratuidade de justiça. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado nos termos do artigo 99, § 7o, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido de concessão de gratuidade de justiça, a jurisprudência da Corte Superior perfilha o entendimento de que “... é viável a formulação, no curso do processo, de pedido de gratuidade da justiça na própria petição recursal, dispensando-se a exigência de petição avulsa, quando não houver prejuízo ao trâmite normal do feito” (REsp n. 2.084.693, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 23/08/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp n. 1.876.950/PA, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024. Diante de tal razão, o pedido deve ser submetido ao juízo natural para a análise da questão, se o caso. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, e em relação ao invocado dissídio jurisprudencial. Isso porque a análise da tese recursal, no sentido de que não houve dano moral a ser indenizado, demandaria reexame de fatos e provas dos autos, o que é vedado pelo enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.091.099/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024). A propósito, já decidiu a Corte Superior que “a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ” (AgInt no REsp n. 2.027.943/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.498.751/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024. Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta ofensa aos artigos 10, incisos IV e VII, e §13, incisos I e II, 10-A, ambos Lei no 9.956/98, porquanto o Superior Tribunal de Justiça, na oportunidade do julgamento do REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP (Tema 1.069), concluiu que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” Nesse sentido, consignou o acórdão vergastado (ID 68834300): A situação concreta busca apurar a obrigatoriedade da cobertura de procedimento estético de natureza reparadora aos pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica. O tema da obrigação de cobertura de cirurgias reparadoras com o intuito de sanar falhas orgânicas ou funcionais do paciente decorrentes da cirurgia bariátrica não é nova na jurisprudência. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu o caráter reparador do procedimento e, desse modo, afastou os argumentos que defendiam a natureza estética e a ausência de previsão contratual. Decidiu que a operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde deve autorizar o procedimento de mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone, decorrente do quadro de obesidade mórbida, se houver expressa indicação médica quanto à necessidade da cirurgia reparadora.[4] A orientação foi consolidada com o julgamento do Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, o qual firmou a tese de que os planos de saúde devem cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. A operadora de plano de saúde pode instaurar uma junta médica para dirimir dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais.[5] A razão de decidir do Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça aplica-se ao caso concreto. Por esta razão, estando o acórdão recorrido em consonância com o referido paradigma, quanto a esse aspecto, nego seguimento ao recurso especial, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701675-50.2021.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA RECORRIDO: INGRID LUANY OLIVEIRA DOS SANTOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO. SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA. COBERTURA. TEMA REPETITIVO N. 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. FIXAÇÃO. VALOR DEVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que acolheu parcialmente o pedido inicial para reconhecer a obrigação de a operadora de plano de saúde privado de custear procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica, além de rejeitar o pedido de reparação por dano moral provocado pela negativa indevida. 2. O Juízo de Primeiro Grau condenou ambas as partes ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, os quais foram fixados em dez por cento (10%) do valor da causa nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: i) saber se a operadora de saúde tem a obrigação de custear a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, ainda que não incluída no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS); ii) saber se os procedimentos cirúrgicos solicitados apresentam natureza meramente estética; iii) saber se a recusa em autorizar as cirurgias provocou dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários. 5. O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. 6. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 8. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da autora provido e recurso do réu desprovido. Tese de julgamento: “1. O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 3. Reparação por dano moral fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto. 4. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.” Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 12. Jurisprudência relevante citada: Tema n. 1.069/STJ; STJ, EAResp 198.124, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.5.2022; TJDFT, ApCiv 07024147420228070005, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 22.5.2024; TJDFT, ApCiv 07171314020218070001, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, Terceira Turma Cível, j. 29.2.2024. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, incisos IV e VII, e §13, incisos I e II, 10-A, ambos Lei no 9.956/98, sustentando que a cirurgia de reconstrução mamária tem finalidade estética, razão pela qual não tem cobertura obrigatória pelo rol da ANS; e b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, aduzindo que a negativa de cobertura do procedimento, por si só, não caracteriza ato ilícito gerador de dano moral. No aspecto, invoca dissídio jurisprudencial, colacionando ementas de julgados do TJMT e STJ para demonstrá-lo. Pede a concessão da gratuidade de justiça. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado nos termos do artigo 99, § 7o, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido de concessão de gratuidade de justiça, a jurisprudência da Corte Superior perfilha o entendimento de que “... é viável a formulação, no curso do processo, de pedido de gratuidade da justiça na própria petição recursal, dispensando-se a exigência de petição avulsa, quando não houver prejuízo ao trâmite normal do feito” (REsp n. 2.084.693, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 23/08/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp n. 1.876.950/PA, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024. Diante de tal razão, o pedido deve ser submetido ao juízo natural para a análise da questão, se o caso. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, e em relação ao invocado dissídio jurisprudencial. Isso porque a análise da tese recursal, no sentido de que não houve dano moral a ser indenizado, demandaria reexame de fatos e provas dos autos, o que é vedado pelo enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.091.099/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024). A propósito, já decidiu a Corte Superior que “a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ” (AgInt no REsp n. 2.027.943/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no AREsp n. 2.498.751/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024. Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta ofensa aos artigos 10, incisos IV e VII, e §13, incisos I e II, 10-A, ambos Lei no 9.956/98, porquanto o Superior Tribunal de Justiça, na oportunidade do julgamento do REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP (Tema 1.069), concluiu que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” Nesse sentido, consignou o acórdão vergastado (ID 68834300): A situação concreta busca apurar a obrigatoriedade da cobertura de procedimento estético de natureza reparadora aos pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica. O tema da obrigação de cobertura de cirurgias reparadoras com o intuito de sanar falhas orgânicas ou funcionais do paciente decorrentes da cirurgia bariátrica não é nova na jurisprudência. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu o caráter reparador do procedimento e, desse modo, afastou os argumentos que defendiam a natureza estética e a ausência de previsão contratual. Decidiu que a operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde deve autorizar o procedimento de mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone, decorrente do quadro de obesidade mórbida, se houver expressa indicação médica quanto à necessidade da cirurgia reparadora.[4] A orientação foi consolidada com o julgamento do Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, o qual firmou a tese de que os planos de saúde devem cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. A operadora de plano de saúde pode instaurar uma junta médica para dirimir dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais.[5] A razão de decidir do Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça aplica-se ao caso concreto. Por esta razão, estando o acórdão recorrido em consonância com o referido paradigma, quanto a esse aspecto, nego seguimento ao recurso especial, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do Código de Processo Civil. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003