Tribunal: TJDFT
Processo: 0736370-25.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736370-25.2024.8.07.0001 RECORRENTE: ARON DA COSTA FALEK RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608/STJ). ANGIOPLASTIA. NEUROCIRURGIA ENDOVASCULAR COM EMBOLIZAÇÃO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiário contra sentença que condenou a ré a autorizar e custear integralmente tratamento médico prescrito ao autor, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Nos recursos, o autor pleiteou a majoração do quantum fixado a título de danos morais, enquanto a ré alegou ausência de cobertura obrigatória do procedimento e a inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear a integralidade dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente do beneficiário; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura gera direito à indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil. 4. O plano de saúde pode delimitar contratualmente as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou material prescrito por médico assistente para patologia abrangida pelo contrato. 5. Parecer técnico emitido por junta médica da operadora não se sobrepõe à indicação do médico assistente do beneficiário, notadamente diante de quadro clínico grave e risco iminente à vida, cabendo à operadora custear o tratamento necessário. 6. Existente prescrição médica fundamentada, com apontamento dos materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos para tratamento da enfermidade do autor, a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde, como forma de garantir o tratamento para doença contratualmente coberta. 7. A escolha do material a ser utilizado em cirurgia é prerrogativa do médico assistente, não podendo ser limitada por juízo discricionário da operadora de saúde. 8. A recusa parcial de cobertura, embora abusiva, não demonstrou repercussão lesiva relevante aos direitos da personalidade do autor, inexistindo prova de agravamento do quadro clínico ou de abalo emocional intenso, caracterizando mero inadimplemento contratual, sem dano moral indenizável. 9. Reconhecida sucumbência recíproca, com fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa, ante a condenação à obrigação de fazer com proveito econômico inestimável. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso de apelação da parte ré conhecido e parcialmente provido. Recurso de apelação do autor conhecido e desprovido. Sucumbência redistribuída. Honorários fixados por equidade. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não é possível restringir o tratamento ou material prescrito por médico assistente para patologia abrangida no contrato. 2. A recusa administrativa fundada em interpretação contratual controvertida não configura, por si só, dano moral indenizável. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 371, 375, 479, e 489, § 1o, inciso IV, todos do Código de Processo Civil, afirmando que não ocorreu a devida apreciação da prova pericial produzida nos autos, a qual concluiu que o seu quadro de saúde é progressivo, irreversível e degenerativo, podendo ser agravado por esforço físico, estresse ou outros fatores externos, além de a negativa do procedimento ignorar a finalidade terapêutica do ato médico indicado; b) artigo 944 do Código Civil, sustentando que em casos similares aos dos autos, onde há negativa indevida do plano de saúde quanto à realização de procedimento médico necessário ao tratamento do paciente, a jurisprudência entende que os danos morais são cabíveis e atingem o objetivo compensatório, punitivo e pedagógico quando fixados em valores superiores a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Requer, ainda, a fixação de honorários recursais, bem como que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado THALES SALDANHA FALEK, OAB/DF 35.857 (ID 76975707). Nas contrarrazões, a parte recorrida formula pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF16.625 (ID 77890563). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas, e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 371, 375, 479, e 489, § 1o, inciso IV, todos do Código de Processo Civil, e 944 do Código Civil. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou o seguinte: [...] o laudo pericial judicial, elaborado por médico especialista imparcial (ID 74348688), atestou a pertinência, a adequação e a necessidade dos materiais e técnicas indicadas, bem como a urgência e a gravidade do quadro clínico do autor, corroborando a tese de que a recusa de cobertura, ainda que parcial, foi indevida e destituída de respaldo técnico-científico [...] a despeito do reconhecimento da abusividade da recusa de cobertura dos materiais e procedimento cirúrgicos prescritos ao autor, não ficou evidenciada ofensa à direitos da personalidade apta a justificar a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais (ID 74906224). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. No que tange ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro os pedidos de publicação, conforme requeridos nos IDs 76975707 e 77890563. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736370-25.2024.8.07.0001 RECORRENTE: ARON DA COSTA FALEK RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608/STJ). ANGIOPLASTIA. NEUROCIRURGIA ENDOVASCULAR COM EMBOLIZAÇÃO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiário contra sentença que condenou a ré a autorizar e custear integralmente tratamento médico prescrito ao autor, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Nos recursos, o autor pleiteou a majoração do quantum fixado a título de danos morais, enquanto a ré alegou ausência de cobertura obrigatória do procedimento e a inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear a integralidade dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente do beneficiário; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura gera direito à indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei no 9.656/1998 e do Código Civil. 4. O plano de saúde pode delimitar contratualmente as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento ou material prescrito por médico assistente para patologia abrangida pelo contrato. 5. Parecer técnico emitido por junta médica da operadora não se sobrepõe à indicação do médico assistente do beneficiário, notadamente diante de quadro clínico grave e risco iminente à vida, cabendo à operadora custear o tratamento necessário. 6. Existente prescrição médica fundamentada, com apontamento dos materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos para tratamento da enfermidade do autor, a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde, como forma de garantir o tratamento para doença contratualmente coberta. 7. A escolha do material a ser utilizado em cirurgia é prerrogativa do médico assistente, não podendo ser limitada por juízo discricionário da operadora de saúde. 8. A recusa parcial de cobertura, embora abusiva, não demonstrou repercussão lesiva relevante aos direitos da personalidade do autor, inexistindo prova de agravamento do quadro clínico ou de abalo emocional intenso, caracterizando mero inadimplemento contratual, sem dano moral indenizável. 9. Reconhecida sucumbência recíproca, com fixação de honorários advocatícios por apreciação equitativa, ante a condenação à obrigação de fazer com proveito econômico inestimável. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso de apelação da parte ré conhecido e parcialmente provido. Recurso de apelação do autor conhecido e desprovido. Sucumbência redistribuída. Honorários fixados por equidade. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não é possível restringir o tratamento ou material prescrito por médico assistente para patologia abrangida no contrato. 2. A recusa administrativa fundada em interpretação contratual controvertida não configura, por si só, dano moral indenizável. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 371, 375, 479, e 489, § 1o, inciso IV, todos do Código de Processo Civil, afirmando que não ocorreu a devida apreciação da prova pericial produzida nos autos, a qual concluiu que o seu quadro de saúde é progressivo, irreversível e degenerativo, podendo ser agravado por esforço físico, estresse ou outros fatores externos, além de a negativa do procedimento ignorar a finalidade terapêutica do ato médico indicado; b) artigo 944 do Código Civil, sustentando que em casos similares aos dos autos, onde há negativa indevida do plano de saúde quanto à realização de procedimento médico necessário ao tratamento do paciente, a jurisprudência entende que os danos morais são cabíveis e atingem o objetivo compensatório, punitivo e pedagógico quando fixados em valores superiores a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Requer, ainda, a fixação de honorários recursais, bem como que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado THALES SALDANHA FALEK, OAB/DF 35.857 (ID 76975707). Nas contrarrazões, a parte recorrida formula pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF16.625 (ID 77890563). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas, e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 371, 375, 479, e 489, § 1o, inciso IV, todos do Código de Processo Civil, e 944 do Código Civil. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou o seguinte: [...] o laudo pericial judicial, elaborado por médico especialista imparcial (ID 74348688), atestou a pertinência, a adequação e a necessidade dos materiais e técnicas indicadas, bem como a urgência e a gravidade do quadro clínico do autor, corroborando a tese de que a recusa de cobertura, ainda que parcial, foi indevida e destituída de respaldo técnico-científico [...] a despeito do reconhecimento da abusividade da recusa de cobertura dos materiais e procedimento cirúrgicos prescritos ao autor, não ficou evidenciada ofensa à direitos da personalidade apta a justificar a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais (ID 74906224). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. No que tange ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro os pedidos de publicação, conforme requeridos nos IDs 76975707 e 77890563. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016