Tribunal: TJDFT
Processo: 0701091-75.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA GESTACIONAL DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. LEGITIMIDADE ATIVA DO AUTOR/GENITOR PARA PLEITEAR DANO MORAL REFLEXO (POR RICOCHETE).
1. No caso em análise, a autora foi diagnosticada com gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 23 semanas, que consiste na existência de uma só placenta e duas bolsas gestacionais, necessitando de autorização da operadora de plano de saúde para realizar procedimento de urgência, qual seja cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e fetoscopia para ablação a laser de anastomoses placentárias (código TUSS – 31309224), a qual foi negada sob a justificativa de ser procedimento não contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em recomendações médicas e estudos técnicos que reúnem toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
5. Por fim, constata-se que a realização do procedimento foi requerida em caráter de urgência, conforme relatório médico anexados nos autos, dispondo o art. 35-C da Lei 9.656/98 que é obrigatória a cobertura nessa hipótese.
6. Em relação aos danos morais, estes ficaram suficientemente comprovados, na medida em que a recusa ilegítima de internação agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A necessidade em caráter urgente de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações em sua gestação (ainda mais ao se considerar o risco de óbito dos fetos, o que de fato veio a ocorrer mesmo após a realização do procedimento), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
7. As turmas de direito privado do Superior Tribunal de Justiça possuem orientação firmada no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico de urgência/emergência, pela operadora de plano de saúde, enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a qual necessitava de tratamento de urgência sob risco de agravamento dos riscos relacionados ao processo gestacional (conforme indicado no relatório médico), a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Compulsando os autos (em especial a inicial), verifica-se que o autor Denys propôs a presente ação objetivando indenização por dano moral reflexo (indireto ou por ricochete). Tal dano, refere-se ao direito de indenização das pessoas intimamente ligadas à vítima direta do evento danoso, que sofreram, de forma reflexa, os efeitos do dano experimentado por esta. Quando se verifica que o terceiro sofre efetivamente com a lesão causada à vítima, nasce para ele um dano moral reflexo ou ricochete, que é específico e autônomo. Isto significa que todos os parentes que mantenham fortes vínculos de afeto com a vítima (compõe o “núcleo familiar”) e que sofram com os danos causados à vítima terão direito, separadamente, à indenização pelo dano moral a eles reflexamente causado. Portanto, a sentença deve ser reformada para reconhecer a legitimidade do autor Denys no polo ativo da presente ação.
10. A par disso, inegável o direito do autor Denys, genitor, de ser compensado pelos sofrimentos advindos da recusa indevida de tratamento gestacional urgente e necessário para sua esposa Yosnireni (na tentativa de evitar o óbito de ambos os fetos). Não se cuida de hipótese de mero dissabor e aborrecimento, vai mais além, haja vista a situação angustiante passada pelo genitor, que vislumbrou intenso sofrimento pela negativa da cirurgia requerida, a qual comprovadamente reduziria o risco gestacional (ressaltando-se, ademais, que o laudo médico é cristalino ao afirmar que a patologia acometida pela genitora era particularmente grave, existindo um acréscimo de riscos e de dificuldade técnica com o avançar da idade gestacional).
11. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, a partir da negativa de cirurgia gestacional de urgência da qual sua esposa necessitava (na tentativa de evitar o óbito de ambos os fetos), a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
12. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se parcial provimento ao apelo dos autores para: i) reconhecer a legitimidade ativa do autor Denys; ii) condenar a ré a reparação por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em razão dos danos morais reflexos (por ricochete) suportados pelo genitor Denys, devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA GESTACIONAL DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. LEGITIMIDADE ATIVA DO AUTOR/GENITOR PARA PLEITEAR DANO MORAL REFLEXO (POR RICOCHETE).
1. No caso em análise, a autora foi diagnosticada com gestação gemelar monocoriônica diamniótica de 23 semanas, que consiste na existência de uma só placenta e duas bolsas gestacionais, necessitando de autorização da operadora de plano de saúde para realizar procedimento de urgência, qual seja cirurgia fetal guiada por ultrassonografia e fetoscopia para ablação a laser de anastomoses placentárias (código TUSS – 31309224), a qual foi negada sob a justificativa de ser procedimento não contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
2. A Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em recomendações médicas e estudos técnicos que reúnem toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante.
5. Por fim, constata-se que a realização do procedimento foi requerida em caráter de urgência, conforme relatório médico anexados nos autos, dispondo o art. 35-C da Lei 9.656/98 que é obrigatória a cobertura nessa hipótese.
6. Em relação aos danos morais, estes ficaram suficientemente comprovados, na medida em que a recusa ilegítima de internação agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A necessidade em caráter urgente de procedimento médico, quando a segurada se encontrava com risco de complicações em sua gestação (ainda mais ao se considerar o risco de óbito dos fetos, o que de fato veio a ocorrer mesmo após a realização do procedimento), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade.
7. As turmas de direito privado do Superior Tribunal de Justiça possuem orientação firmada no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico de urgência/emergência, pela operadora de plano de saúde, enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa.
8. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, a qual necessitava de tratamento de urgência sob risco de agravamento dos riscos relacionados ao processo gestacional (conforme indicado no relatório médico), a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
9. Compulsando os autos (em especial a inicial), verifica-se que o autor Denys propôs a presente ação objetivando indenização por dano moral reflexo (indireto ou por ricochete). Tal dano, refere-se ao direito de indenização das pessoas intimamente ligadas à vítima direta do evento danoso, que sofreram, de forma reflexa, os efeitos do dano experimentado por esta. Quando se verifica que o terceiro sofre efetivamente com a lesão causada à vítima, nasce para ele um dano moral reflexo ou ricochete, que é específico e autônomo. Isto significa que todos os parentes que mantenham fortes vínculos de afeto com a vítima (compõe o “núcleo familiar”) e que sofram com os danos causados à vítima terão direito, separadamente, à indenização pelo dano moral a eles reflexamente causado. Portanto, a sentença deve ser reformada para reconhecer a legitimidade do autor Denys no polo ativo da presente ação.
10. A par disso, inegável o direito do autor Denys, genitor, de ser compensado pelos sofrimentos advindos da recusa indevida de tratamento gestacional urgente e necessário para sua esposa Yosnireni (na tentativa de evitar o óbito de ambos os fetos). Não se cuida de hipótese de mero dissabor e aborrecimento, vai mais além, haja vista a situação angustiante passada pelo genitor, que vislumbrou intenso sofrimento pela negativa da cirurgia requerida, a qual comprovadamente reduziria o risco gestacional (ressaltando-se, ademais, que o laudo médico é cristalino ao afirmar que a patologia acometida pela genitora era particularmente grave, existindo um acréscimo de riscos e de dificuldade técnica com o avançar da idade gestacional).
11. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, a partir da negativa de cirurgia gestacional de urgência da qual sua esposa necessitava (na tentativa de evitar o óbito de ambos os fetos), a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
12. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se parcial provimento ao apelo dos autores para: i) reconhecer a legitimidade ativa do autor Denys; ii) condenar a ré a reparação por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em razão dos danos morais reflexos (por ricochete) suportados pelo genitor Denys, devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).