Tribunal: TJDFT
Processo: 0706955-60.2021.8.07.0014
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-17
Data de publicação: 2025-07-28

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. LEI No 14.454/2022. DANOS MORAIS. TEMPUS REGIT ACTUM. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação principal interposta por operadora de plano de saúde buscando afastar obrigação de custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, e apelação adesiva de menor diagnosticada com assimetria craniana (braquicefalia e plagiocefalia posicional), pleiteando indenização por danos morais pela negativa de cobertura de tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico para tratamento de assimetria craniana; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual está sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a proteção contra cláusulas abusivas e a interpretação mais favorável ao consumidor vulnerável.
4. A Lei no 14.454/2022 alterou substancialmente a Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, devendo a cobertura ser autorizada quando há comprovação da eficácia científica do tratamento prescrito ou recomendações de órgãos técnicos competentes.
5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional é obrigatória, pois se destina a evitar procedimento cirúrgico futuro de alto risco, conforme precedentes dos REsp no 1.893.445/SP e AREsp no 2.761.702/SP.
6. A prescrição médica demonstra necessidade urgente do tratamento entre 3 e 6 meses de idade para evitar cirurgia neurocirúrgica posterior de elevada morbimortalidade, sendo procedimento com eficácia cientificamente comprovada e aprovado pela ANVISA.
7. A negativa inicial da operadora, ocorrida em setembro de 2021, estava fundamentada na legislação vigente à época, quando o rol da ANS ainda era interpretado como taxativo, não configurando ato ilícito gerador de danos morais por aplicação do princípio tempus regit actum.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, tendo em vista sua finalidade de evitar cirurgia futura de alto risco, a eficácia científica comprovada e a natureza exemplificativa do rol da ANS estabelecida pela Lei no 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura baseada na legislação vigente à época dos fatos não configura ato ilícito gerador de danos morais quando posteriormente superada por alteração legislativa, aplicando-se o princípio tempus regit actum.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; Lei no 14.454/2022; Lei no 8.078/1990, art. 51, IV; Súmula 608/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18/4/2023; STJ, AREsp no 2.761.702/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 19/5/2025; TJDFT, Acórdão 1904828, Rel. Alfeu Machado, 6.a Turma Cível, j. 7/8/2024; TJDFT, Acórdão 1929512, Rel. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 26/9/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. LEI No 14.454/2022. DANOS MORAIS. TEMPUS REGIT ACTUM. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação principal interposta por operadora de plano de saúde buscando afastar obrigação de custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, e apelação adesiva de menor diagnosticada com assimetria craniana (braquicefalia e plagiocefalia posicional), pleiteando indenização por danos morais pela negativa de cobertura de tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico para tratamento de assimetria craniana; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual está sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a proteção contra cláusulas abusivas e a interpretação mais favorável ao consumidor vulnerável.
4. A Lei no 14.454/2022 alterou substancialmente a Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, devendo a cobertura ser autorizada quando há comprovação da eficácia científica do tratamento prescrito ou recomendações de órgãos técnicos competentes.
5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que a cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional é obrigatória, pois se destina a evitar procedimento cirúrgico futuro de alto risco, conforme precedentes dos REsp no 1.893.445/SP e AREsp no 2.761.702/SP.
6. A prescrição médica demonstra necessidade urgente do tratamento entre 3 e 6 meses de idade para evitar cirurgia neurocirúrgica posterior de elevada morbimortalidade, sendo procedimento com eficácia cientificamente comprovada e aprovado pela ANVISA.
7. A negativa inicial da operadora, ocorrida em setembro de 2021, estava fundamentada na legislação vigente à época, quando o rol da ANS ainda era interpretado como taxativo, não configurando ato ilícito gerador de danos morais por aplicação do princípio tempus regit actum.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional, tendo em vista sua finalidade de evitar cirurgia futura de alto risco, a eficácia científica comprovada e a natureza exemplificativa do rol da ANS estabelecida pela Lei no 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura baseada na legislação vigente à época dos fatos não configura ato ilícito gerador de danos morais quando posteriormente superada por alteração legislativa, aplicando-se o princípio tempus regit actum.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; Lei no 14.454/2022; Lei no 8.078/1990, art. 51, IV; Súmula 608/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18/4/2023; STJ, AREsp no 2.761.702/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 19/5/2025; TJDFT, Acórdão 1904828, Rel. Alfeu Machado, 6.a Turma Cível, j. 7/8/2024; TJDFT, Acórdão 1929512, Rel. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 26/9/2024.