Tribunal: TJDFT
Processo: 0701234-59.2023.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701234-59.2023.8.07.0014 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: G. P. P. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA), FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (MÉTODO AYRES), PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, CENTRO INTERATIVO DE ESTIMULAÇÃO INFANTIL – PARQUE 6D E NUTRIÇÃO COM ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. RESOLUÇÃO ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DEVER DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PARQUE 6D. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)". 2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. 4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados. 5. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia da terapia pelo método ABA e pelo método Ayres para pacientes com transtorno do espectro autista, deve a operadora custear o tratamento à Requerente nos moldes indicados no relatório médico acostados aos autos. 6. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS. 7. O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), posterior à Resolução Normativa no 539/2022, esclareceu que “o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.”. 8. Os tratamentos de musicoterapia e com o Parque 6D não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 10, caput, e §§ 4o e 13, da Lei 9.656/1998, sob o argumento de que o tratamento psicopedagógico possui natureza educacional, e não hospitalar, razão pela qual não competiria à operadora do plano de saúde o seu custeio. Acrescenta, ainda, que os métodos ABA e AYRES não constam do rol da ANS, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras. Nesses aspectos, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ e do TJRJ a fim de comprová-la. Por fim, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 70667298). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à apontada ofensa ao artigo 10, caput, e §§ 4o e 13, da Lei 9.656/1998, bem como em relação ao invocado dissenso pretoriano, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior no sentido de que "embora o Rol da ANS tenha natureza taxativa em regra, admite-se sua mitigação, especialmente quando se trata de tratamentos relacionados a Transtornos do Espectro Autista, como definido no julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP" (AgInt no AREsp 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Outrossim, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também impedem a admissão do recurso lastreado na divergência jurisprudencial, conforme decidido, entre outros, no AgInt no AREsp n. 2.239.224/PR, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 4/11/2024. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 70667298. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701234-59.2023.8.07.0014 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: G. P. P. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA), FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL (MÉTODO AYRES), PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, CENTRO INTERATIVO DE ESTIMULAÇÃO INFANTIL – PARQUE 6D E NUTRIÇÃO COM ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. RESOLUÇÃO ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DEVER DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PARQUE 6D. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)". 2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. 4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados. 5. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia da terapia pelo método ABA e pelo método Ayres para pacientes com transtorno do espectro autista, deve a operadora custear o tratamento à Requerente nos moldes indicados no relatório médico acostados aos autos. 6. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS. 7. O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), posterior à Resolução Normativa no 539/2022, esclareceu que “o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.”. 8. Os tratamentos de musicoterapia e com o Parque 6D não estão elencados no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022. 9. Apelação conhecida e parcialmente provida. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 10, caput, e §§ 4o e 13, da Lei 9.656/1998, sob o argumento de que o tratamento psicopedagógico possui natureza educacional, e não hospitalar, razão pela qual não competiria à operadora do plano de saúde o seu custeio. Acrescenta, ainda, que os métodos ABA e AYRES não constam do rol da ANS, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras. Nesses aspectos, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ e do TJRJ a fim de comprová-la. Por fim, requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 70667298). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à apontada ofensa ao artigo 10, caput, e §§ 4o e 13, da Lei 9.656/1998, bem como em relação ao invocado dissenso pretoriano, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior no sentido de que "embora o Rol da ANS tenha natureza taxativa em regra, admite-se sua mitigação, especialmente quando se trata de tratamentos relacionados a Transtornos do Espectro Autista, como definido no julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP" (AgInt no AREsp 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Outrossim, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também impedem a admissão do recurso lastreado na divergência jurisprudencial, conforme decidido, entre outros, no AgInt no AREsp n. 2.239.224/PR, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 4/11/2024. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 70667298. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021