Tribunal: TJDFT
Processo: 0704477-13.2024.8.07.0002
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE COM CLÁUSULA DE REEMBOLSO. REDUÇÃO UNILATERAL DOS VALORES REEMBOLSADOS. ILEGALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas médicas no valor de R$ 138.272,07, relativas a tratamento de terapia renal substitutiva realizado por beneficiário acometido por doença grave e crônica.
O juízo de origem acolheu embargos de declaração para corrigir erro material quanto ao valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há duas questões em discussão:
(i) saber se é válida a redução unilateral dos valores de reembolso de despesas médicas previstas em contrato de seguro saúde;
(ii) saber se a operadora demonstrou a adequação dos novos valores aos parâmetros contratuais previamente acordados.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
1. O contrato celebrado entre as partes garante expressamente o reembolso de despesas médicas, com liberdade de escolha de prestadores de serviços pelo beneficiário.
2. A operadora não apresentou planilhas, critérios objetivos ou aditamento contratual que justificassem a drástica redução do valor reembolsado, descumprindo decisão judicial que a instou a prestar esclarecimentos.
3. A alteração unilateral do critério de reembolso, sem comprovação de amparo contratual e sem ciência prévia do consumidor, viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e o disposto no art. 35, §4o, da Lei no 9.656/1998.
4. Precedentes do TJDFT confirmam a abusividade de modificações unilaterais nos contratos de seguro saúde, especialmente quando há impacto direto no custeio de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
5. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a alteração unilateral, pela operadora, dos critérios de reembolso contratualmente pactuados em contrato de seguro saúde, especialmente quando sem justificativa válida ou aditamento contratual. 2. Cabe à operadora o ônus de demonstrar a adequação dos valores reembolsados aos parâmetros do contrato.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35, § 4o; CDC, arts. 6o, III, e 51, X; CPC, arts. 373, II, e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1999695, Ap. Cív. 0704181-52.2024.8.07.0014, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 14.05.2025, DJe 30.05.2025; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE COM CLÁUSULA DE REEMBOLSO. REDUÇÃO UNILATERAL DOS VALORES REEMBOLSADOS. ILEGALIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas médicas no valor de R$ 138.272,07, relativas a tratamento de terapia renal substitutiva realizado por beneficiário acometido por doença grave e crônica.
O juízo de origem acolheu embargos de declaração para corrigir erro material quanto ao valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há duas questões em discussão:
(i) saber se é válida a redução unilateral dos valores de reembolso de despesas médicas previstas em contrato de seguro saúde;
(ii) saber se a operadora demonstrou a adequação dos novos valores aos parâmetros contratuais previamente acordados.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
1. O contrato celebrado entre as partes garante expressamente o reembolso de despesas médicas, com liberdade de escolha de prestadores de serviços pelo beneficiário.
2. A operadora não apresentou planilhas, critérios objetivos ou aditamento contratual que justificassem a drástica redução do valor reembolsado, descumprindo decisão judicial que a instou a prestar esclarecimentos.
3. A alteração unilateral do critério de reembolso, sem comprovação de amparo contratual e sem ciência prévia do consumidor, viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e o disposto no art. 35, §4o, da Lei no 9.656/1998.
4. Precedentes do TJDFT confirmam a abusividade de modificações unilaterais nos contratos de seguro saúde, especialmente quando há impacto direto no custeio de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
5. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a alteração unilateral, pela operadora, dos critérios de reembolso contratualmente pactuados em contrato de seguro saúde, especialmente quando sem justificativa válida ou aditamento contratual. 2. Cabe à operadora o ônus de demonstrar a adequação dos valores reembolsados aos parâmetros do contrato.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35, § 4o; CDC, arts. 6o, III, e 51, X; CPC, arts. 373, II, e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1999695, Ap. Cív. 0704181-52.2024.8.07.0014, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 14.05.2025, DJe 30.05.2025; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023.