Tribunal: TJDFT
Processo: 0705354-38.2024.8.07.0006
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. MELANOMA METASTÁTICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMUNOTERÁPICOS. MEDICAMENTOS COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DA PARTE AUTORA. APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento oncológico com Nivolumabe e Ipilimumabe, além de ressarcir valores de exames negados.
2. A autora, diagnosticada com melanoma metastático, teve o tratamento prescrito por médicos assistentes negado sob alegação de ausência de previsão contratual e de cobertura no rol da ANS.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) aferir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que em uso off label ou fora do rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa indevida de cobertura gera direito à indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, ainda que se trate de uso de medicamento off label. Precedentes.
5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é referência mínima, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada.
6. O fato de a ANS, por meio da Resolução Normativa n. 465/2021, não ter estabelecido o fornecimento dos medicamentos em questão (Nivolumabe e Ipilimumabe) para pacientes acometidos por melanoma metastático não serve como fundamento para a negativa pelo plano, mormente na espécie, quando os fármacos se encontram devidamente registrados na Anvisa e representam, segundo os médicos-assistentes, alternativa viável para salvaguardar a saúde da paciente, com base em estudos científicos.
7. A recusa da operadora, em contexto de doença grave e necessidade urgente de tratamento, configura violação à boa-fé contratual e causa sofrimento à paciente, ensejando reparação por dano moral.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso da autora parcialmente provido. Recurso da ré desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que em uso off label ou fora do rol da ANS, desde que haja registro na Anvisa e respaldo científico. 2. A recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e gravidade, enseja reparação por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024; AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024; etc.
TJDFT, Acórdão 1605585, 07422024420218070001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2022, publicado no DJE: 1/9/2022.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. MELANOMA METASTÁTICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMUNOTERÁPICOS. MEDICAMENTOS COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DA PARTE AUTORA. APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento oncológico com Nivolumabe e Ipilimumabe, além de ressarcir valores de exames negados.
2. A autora, diagnosticada com melanoma metastático, teve o tratamento prescrito por médicos assistentes negado sob alegação de ausência de previsão contratual e de cobertura no rol da ANS.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) aferir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que em uso off label ou fora do rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa indevida de cobertura gera direito à indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, ainda que se trate de uso de medicamento off label. Precedentes.
5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é referência mínima, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada.
6. O fato de a ANS, por meio da Resolução Normativa n. 465/2021, não ter estabelecido o fornecimento dos medicamentos em questão (Nivolumabe e Ipilimumabe) para pacientes acometidos por melanoma metastático não serve como fundamento para a negativa pelo plano, mormente na espécie, quando os fármacos se encontram devidamente registrados na Anvisa e representam, segundo os médicos-assistentes, alternativa viável para salvaguardar a saúde da paciente, com base em estudos científicos.
7. A recusa da operadora, em contexto de doença grave e necessidade urgente de tratamento, configura violação à boa-fé contratual e causa sofrimento à paciente, ensejando reparação por dano moral.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso da autora parcialmente provido. Recurso da ré desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que em uso off label ou fora do rol da ANS, desde que haja registro na Anvisa e respaldo científico. 2. A recusa indevida de cobertura, em contexto de urgência e gravidade, enseja reparação por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024; AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024; etc.
TJDFT, Acórdão 1605585, 07422024420218070001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2022, publicado no DJE: 1/9/2022.