Tribunal: TJDFT
Processo: 0701139-03.2025.8.07.0000
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701139-03.2025.8.07.0000 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA REPRESENTANTE LEGAL: ANDREA CRISTINA OLIVEIRA NASCIMENTO RECORRIDA: MARIA CLARA OLIVEIRA NASCIMENTO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando a cobertura de cirurgia de mastoplastia redutora para beneficiária acometida por hipertrofia mamária. A operadora de saúde alega que o procedimento possui caráter exclusivamente estético, não estando incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de cirurgia de redução mamária sob o fundamento de se tratar de procedimento estético. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário para tratamento de doença caracteriza abuso da operadora de plano de saúde. 4. O rol da ANS é exemplificativo e não exaustivo, devendo ser considerado o relatório médico que indica a necessidade da cirurgia para a saúde da paciente. 5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violação do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e improvido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de cirurgia para correção de hipertrofia mamária quando houver indicação médica de necessidade terapêutica. 2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário. 3. A recusa indevida de cobertura configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 10.09.2019; STJ, AgInt no REsp no 1.850.512/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 18.02.2020. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso V, alínea “b”, 16, e 35-C, todos da Lei 9.656/1998, bem como 3o e 4o, III, ambos da Lei 9.961/2000, ao argumento de que não deve ser incumbida a oferecer tratamento não incluso no rol da ANS, porque esse não é exemplificativo, mas taxativo; e b) artigos 14, § 1o e § 3o, 51 e 54, § 4o, todos da Lei 8.078/1990, 104 e 422, inciso l, e 485, incisos IV e VI, todos do Código de Processo Civil, asseverando que a recorrente não teria negado atendimento de urgência ou emergência à recorrida. Verbera que seria necessário o cumprimento do prazo de carência. Defende que deve ser afastado o dano moral, pois a negativa do atendimento fundada em cláusula contratual não enseja indenização. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial merece ser admitido quanto ao alegado malferimento aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, 16, e 35-C, todos da Lei 9.656/1998, bem como 3o e 4o, inciso III, ambos da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701139-03.2025.8.07.0000 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA REPRESENTANTE LEGAL: ANDREA CRISTINA OLIVEIRA NASCIMENTO RECORRIDA: MARIA CLARA OLIVEIRA NASCIMENTO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando a cobertura de cirurgia de mastoplastia redutora para beneficiária acometida por hipertrofia mamária. A operadora de saúde alega que o procedimento possui caráter exclusivamente estético, não estando incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de cirurgia de redução mamária sob o fundamento de se tratar de procedimento estético. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário para tratamento de doença caracteriza abuso da operadora de plano de saúde. 4. O rol da ANS é exemplificativo e não exaustivo, devendo ser considerado o relatório médico que indica a necessidade da cirurgia para a saúde da paciente. 5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violação do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e improvido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de cirurgia para correção de hipertrofia mamária quando houver indicação médica de necessidade terapêutica. 2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário. 3. A recusa indevida de cobertura configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 10.09.2019; STJ, AgInt no REsp no 1.850.512/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 18.02.2020. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso V, alínea “b”, 16, e 35-C, todos da Lei 9.656/1998, bem como 3o e 4o, III, ambos da Lei 9.961/2000, ao argumento de que não deve ser incumbida a oferecer tratamento não incluso no rol da ANS, porque esse não é exemplificativo, mas taxativo; e b) artigos 14, § 1o e § 3o, 51 e 54, § 4o, todos da Lei 8.078/1990, 104 e 422, inciso l, e 485, incisos IV e VI, todos do Código de Processo Civil, asseverando que a recorrente não teria negado atendimento de urgência ou emergência à recorrida. Verbera que seria necessário o cumprimento do prazo de carência. Defende que deve ser afastado o dano moral, pois a negativa do atendimento fundada em cláusula contratual não enseja indenização. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial merece ser admitido quanto ao alegado malferimento aos artigos 12, inciso V, alínea “b”, 16, e 35-C, todos da Lei 9.656/1998, bem como 3o e 4o, inciso III, ambos da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027