Tribunal: TJDFT
Processo: 0703297-74.2025.8.07.0018
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-04
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
Direito civil. Recurso inominado. Inas. Plano de saúde. Responsabilidade civil. Ato ilícito. Recusa indevida de procedimento. Dano moral configurado. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pelo INAS objetivando reformar a sentença exclusivamente no capítulo relativo à reparação por danos morais. Sustenta o recorrente que a sua negativa foi baseada no regulamento vigente não se confundindo com ato ilícito, mas tão somente exercício regular do direito.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão se resume em saber se é devida a reparação extrapatrimonial por negativa de procedimento do plano de saúde de autogestão.
III. Razões de decidir
3. O relatório do médico assistente (ID 73661762) fundamenta a necessidade específica do procedimento e dos OPME’s, os quais estão inseridos no rol de procedimentos da ANS e possuem eficácia comprovada, conforme exposto pelo próprio plano de saúde no ID 73661776, pág. 6, evidenciando a abusividade na recusa de fornecer integralmente o procedimento vindicado.
4. Torna-se contraditória a postura do plano de saúde que em seus relatórios divulga a adequação do procedimento e dos produtos a serem utilizados, mas que recusa a cobertura, potencializando desnecessariamente a angústia da paciente, ainda que o procedimento seja eletivo.
5. A jurisprudência é pacífica quanto à ocorrência do dano moral quando a recusa da administradora do plano de saúde é indevida, “A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015)”.
6. Ainda nesse sentido: “Configura dano moral a recusa indevida de cobertura médico assistencial pela operadora de plano de saúde por impor ao paciente angústias e apreensões, prolongando o sofrimento de quem necessita do procedimento cuja cobertura é obrigatória, nos termos da jurisprudência. Precedente: AgInt no REsp 1886340/SP 2020/0187367-8, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021”.
7. Na lição de Sérgio Cavalieri Filho (in Programa de Responsabilidade Civil, 2a Edição, Malheiros Editores, p. 78), "dano moral é a lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima", o que ocorreu na hipótese.
8. Ante as peculiaridades do caso concreto e os critérios que orientam a fixação da compensação por danos morais, como a razoabilidade e a proporcionalidade, mostra-se adequado o valor fixado na sentença.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
10. Recorrente isento de custas. Condeno o INAS a pagar os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação relativa aos danos morais, em razão de ser o único capítulo da sentença objeto de recurso.

Dispositivos relevantes citados: CRFB, art. 37, § 6o.
Jurisprudência relevante citada: AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.

Inteiro teor:
Direito civil. Recurso inominado. Inas. Plano de saúde. Responsabilidade civil. Ato ilícito. Recusa indevida de procedimento. Dano moral configurado. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pelo INAS objetivando reformar a sentença exclusivamente no capítulo relativo à reparação por danos morais. Sustenta o recorrente que a sua negativa foi baseada no regulamento vigente não se confundindo com ato ilícito, mas tão somente exercício regular do direito.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão se resume em saber se é devida a reparação extrapatrimonial por negativa de procedimento do plano de saúde de autogestão.
III. Razões de decidir
3. O relatório do médico assistente (ID 73661762) fundamenta a necessidade específica do procedimento e dos OPME’s, os quais estão inseridos no rol de procedimentos da ANS e possuem eficácia comprovada, conforme exposto pelo próprio plano de saúde no ID 73661776, pág. 6, evidenciando a abusividade na recusa de fornecer integralmente o procedimento vindicado.
4. Torna-se contraditória a postura do plano de saúde que em seus relatórios divulga a adequação do procedimento e dos produtos a serem utilizados, mas que recusa a cobertura, potencializando desnecessariamente a angústia da paciente, ainda que o procedimento seja eletivo.
5. A jurisprudência é pacífica quanto à ocorrência do dano moral quando a recusa da administradora do plano de saúde é indevida, “A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015)”.
6. Ainda nesse sentido: “Configura dano moral a recusa indevida de cobertura médico assistencial pela operadora de plano de saúde por impor ao paciente angústias e apreensões, prolongando o sofrimento de quem necessita do procedimento cuja cobertura é obrigatória, nos termos da jurisprudência. Precedente: AgInt no REsp 1886340/SP 2020/0187367-8, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021”.
7. Na lição de Sérgio Cavalieri Filho (in Programa de Responsabilidade Civil, 2a Edição, Malheiros Editores, p. 78), "dano moral é a lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima", o que ocorreu na hipótese.
8. Ante as peculiaridades do caso concreto e os critérios que orientam a fixação da compensação por danos morais, como a razoabilidade e a proporcionalidade, mostra-se adequado o valor fixado na sentença.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
10. Recorrente isento de custas. Condeno o INAS a pagar os honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação relativa aos danos morais, em razão de ser o único capítulo da sentença objeto de recurso.

Dispositivos relevantes citados: CRFB, art. 37, § 6o.
Jurisprudência relevante citada: AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.