Tribunal: TJDFT
Processo: 0712726-53.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712726-53.2024.8.07.0001 RECORRENTE: FABIANA FIALHO BENATAR RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e ‘c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. SPRAVATO. HOSPITAL-DIA. RECUSA. LEGALIDADE. 1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III, do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal. Preliminar rejeitada. 2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). 3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam norolde procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 4. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica. 5. A cobertura dos procedimentos obrigatórios, inclusive dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, deve observar as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Anexo II da Resolução no 465 da ANS. 6. O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, devendo também garantir cobertura para atendimento em hospital-dia – um tipo de assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para o tratamento de transtornos mentais –, de acordo com os dispostos no Anexo II da Resolução no 465 da ANS (art. 19, III). 7. No item 109 do Anexo II da Resolução no 465 da ANS, há expressa consignação das hipóteses clínicas em que é obrigatória a cobertura, inclusive a administração de medicamentos, aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico. 8. A inovação legislativa que determina o custeio em casos de comprovada eficácia ou de recomendação por órgãos de saúde (§ 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), se adotada de forma indiscriminada, obrigaria a operadora a custear quaisquer medicamentos aprovados pela Anvisa, o que nitidamente não foi a intenção do legislador, que impôs a exceção à obrigatoriedade de fornecimento apenas para determinados casos (art. 10, VI). 9. De acordo com o STJ, a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS (art. 10, § 13) não engloba as exceções previstas no art. 10 da Lei no 9656/1998, a exemplo dos medicamentos de uso domiciliar (inciso VI). Assim, ainda que comprovada a eficácia do fármaco, exceto nas hipóteses legais, é legítima a negativa de cobertura do fármaco de uso domiciliar. Precedente: REsp no 2.071.955/RS, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024. 10. Ainda que existam indicativos de eficácia do medicamento e a respectiva aprovação pela Anvisa, tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que é obrigatório o custeio dos medicamentos aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, é legítima a negativa da operadora de custeá-los. 11. Preliminar suscitada em contrarrazões pela operadora rejeitada. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao artigo 10, caput, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei 9.656/98, ao atribuir natureza taxativa a rol cuja a legislação atribui natureza de referência básica, além de consignar que um anexo atrelado à Resolução normativa no 465 se sobrepõe à própria lei federal, negando o direito da recorrente de ter o tratamento essencial para a preservação de sua vida coberto pelo seu plano de saúde. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgados de diversos tribunais. Requer que todas as intimações ocorram em nome do advogado IGOR LEANDRO DOS SANTOS E SOUZA, OAB-DF 70.652 (ID 70910270). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade ao artigo 10, caput, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei 9.656/98, e em relação à suposta divergência pretoriana. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 70910270. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712726-53.2024.8.07.0001 RECORRENTE: FABIANA FIALHO BENATAR RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e ‘c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. SPRAVATO. HOSPITAL-DIA. RECUSA. LEGALIDADE. 1. O recurso questiona a matéria fática e demonstra adequadamente os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Assim, presente impugnação, ainda que concisa, afasta-se a alegada afronta ao princípio da dialeticidade ante o preenchimento dos requisitos contidos no art. 1.010, II e III, do CPC/2015. Precedentes deste Tribunal. Preliminar rejeitada. 2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). 3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam norolde procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 4. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica. 5. A cobertura dos procedimentos obrigatórios, inclusive dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, deve observar as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Anexo II da Resolução no 465 da ANS. 6. O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, devendo também garantir cobertura para atendimento em hospital-dia – um tipo de assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para o tratamento de transtornos mentais –, de acordo com os dispostos no Anexo II da Resolução no 465 da ANS (art. 19, III). 7. No item 109 do Anexo II da Resolução no 465 da ANS, há expressa consignação das hipóteses clínicas em que é obrigatória a cobertura, inclusive a administração de medicamentos, aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico. 8. A inovação legislativa que determina o custeio em casos de comprovada eficácia ou de recomendação por órgãos de saúde (§ 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), se adotada de forma indiscriminada, obrigaria a operadora a custear quaisquer medicamentos aprovados pela Anvisa, o que nitidamente não foi a intenção do legislador, que impôs a exceção à obrigatoriedade de fornecimento apenas para determinados casos (art. 10, VI). 9. De acordo com o STJ, a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS (art. 10, § 13) não engloba as exceções previstas no art. 10 da Lei no 9656/1998, a exemplo dos medicamentos de uso domiciliar (inciso VI). Assim, ainda que comprovada a eficácia do fármaco, exceto nas hipóteses legais, é legítima a negativa de cobertura do fármaco de uso domiciliar. Precedente: REsp no 2.071.955/RS, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024. 10. Ainda que existam indicativos de eficácia do medicamento e a respectiva aprovação pela Anvisa, tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que é obrigatório o custeio dos medicamentos aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, é legítima a negativa da operadora de custeá-los. 11. Preliminar suscitada em contrarrazões pela operadora rejeitada. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao artigo 10, caput, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei 9.656/98, ao atribuir natureza taxativa a rol cuja a legislação atribui natureza de referência básica, além de consignar que um anexo atrelado à Resolução normativa no 465 se sobrepõe à própria lei federal, negando o direito da recorrente de ter o tratamento essencial para a preservação de sua vida coberto pelo seu plano de saúde. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgados de diversos tribunais. Requer que todas as intimações ocorram em nome do advogado IGOR LEANDRO DOS SANTOS E SOUZA, OAB-DF 70.652 (ID 70910270). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade ao artigo 10, caput, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei 9.656/98, e em relação à suposta divergência pretoriana. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 70910270. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023