Tribunal: TJDFT
Processo: 0737541-20.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO. UTENTE ACOMETIDO POR SÍNDROME RARA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXCEPCIONALIDADE. PREVALÊNCIA. INDICAÇÃO. MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na hipótese a questão de fundo submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio de procedimento com o uso do “Extrato de Cannabis Sativa”.
2. Inicialmente, verifica-se que a relação jurídica em exame tem natureza consumerista, pois se ajusta ao contexto normativo dos artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. 2.1. Assim, o caso deve ser analisado sob a ótica das normas inseridas no Código de Defesa do Consumidor. 2.2. Isso é o que dispõe o enunciado no 469 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
3. Os elementos probatórios trazidos aos autos demonstram que o tratamento médico indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico demonstrado pelo recorrido, diante das condições descritas no laudo médico apresentado.
4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp no 1886929-SP. No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor, assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 4.1. O acórdão proferido no EREsp no 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS, somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. 4.2. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.
5. Foram estabelecidos, com efeito, os critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos ali descritos. 5.1. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
6. A situação em análise consistem em hipótese excepcional de custeio do tratamento pretendido. 6.1. Convém destacar que a negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde que atendeu o utente, bem como dos respectivos insumos necessários contraria, assim, o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao contratar a prestação do serviço de plano de saúde.
7. Recurso conhecido em parte e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO. UTENTE ACOMETIDO POR SÍNDROME RARA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EXCEPCIONALIDADE. PREVALÊNCIA. INDICAÇÃO. MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na hipótese a questão de fundo submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio de procedimento com o uso do “Extrato de Cannabis Sativa”.
2. Inicialmente, verifica-se que a relação jurídica em exame tem natureza consumerista, pois se ajusta ao contexto normativo dos artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. 2.1. Assim, o caso deve ser analisado sob a ótica das normas inseridas no Código de Defesa do Consumidor. 2.2. Isso é o que dispõe o enunciado no 469 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
3. Os elementos probatórios trazidos aos autos demonstram que o tratamento médico indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico demonstrado pelo recorrido, diante das condições descritas no laudo médico apresentado.
4. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp no 1886929-SP. No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor, assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 4.1. O acórdão proferido no EREsp no 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS, somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. 4.2. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.
5. Foram estabelecidos, com efeito, os critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos ali descritos. 5.1. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
6. A situação em análise consistem em hipótese excepcional de custeio do tratamento pretendido. 6.1. Convém destacar que a negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde que atendeu o utente, bem como dos respectivos insumos necessários contraria, assim, o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao contratar a prestação do serviço de plano de saúde.
7. Recurso conhecido em parte e desprovido.