Tribunal: TJDFT
Processo: 0719987-38.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
Ementa: Processual civil. Agravo de instrumento. Ação cominatória. Negativa de cobertura. Protocolo quimioterápico brecadd. Autorização e custeio. Necessidade. Carência. Cobertura parcial temporária. Inaplicabilidade.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto para reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência.
II. Questão em discussão
2. Discutir a legalidade da dispensa do prazo de carência em caso de emergência médica e a aplicação da Cobertura Parcial Temporária.
III. Razões de decidir
3. A cláusula que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos do art. 12, V, c, e do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, da Resolução Normativa no 557/2022 da ANS, e da Súmula 597 do STJ, pois viola o direito à saúde e à vida do beneficiário.
4. A limitação temporal da cobertura hospitalar a 12 horas, seguida de remoção ao SUS, carece de respaldo legal e afronta a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
5. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e risco iminente à vida, configura violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e à função social dos contratos, devendo prevalecer o dever de cobertura integral.
6. Ainda que se admita a existência de doença preexistente, há nos autos relatório médico indicando a necessidade urgente de início imediato do tratamento, incidindo à espécie o disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/98, cuja disposição normativa assim prevê, verbis: “É obrigatória a cobertura dos atendimentos nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
IV. Dispositivo e tese
7. Negou-se provimento ao recurso.
Tese: A negativa de cobertura de tratamento emergencial com base em carência ou doença preexistente é abusiva quando configurado risco imediato à vida, devendo a operadora custear o procedimento prescrito, independentemente de previsão no rol da ANS ou período de carência.
__________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C; CPC, art. 300; CDC, art. 51, I; Súmulas 597, 608 e 609/STJ.

Inteiro teor:
Ementa: Processual civil. Agravo de instrumento. Ação cominatória. Negativa de cobertura. Protocolo quimioterápico brecadd. Autorização e custeio. Necessidade. Carência. Cobertura parcial temporária. Inaplicabilidade.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto para reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência.
II. Questão em discussão
2. Discutir a legalidade da dispensa do prazo de carência em caso de emergência médica e a aplicação da Cobertura Parcial Temporária.
III. Razões de decidir
3. A cláusula que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos do art. 12, V, c, e do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, da Resolução Normativa no 557/2022 da ANS, e da Súmula 597 do STJ, pois viola o direito à saúde e à vida do beneficiário.
4. A limitação temporal da cobertura hospitalar a 12 horas, seguida de remoção ao SUS, carece de respaldo legal e afronta a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
5. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e risco iminente à vida, configura violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e à função social dos contratos, devendo prevalecer o dever de cobertura integral.
6. Ainda que se admita a existência de doença preexistente, há nos autos relatório médico indicando a necessidade urgente de início imediato do tratamento, incidindo à espécie o disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/98, cuja disposição normativa assim prevê, verbis: “É obrigatória a cobertura dos atendimentos nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
IV. Dispositivo e tese
7. Negou-se provimento ao recurso.
Tese: A negativa de cobertura de tratamento emergencial com base em carência ou doença preexistente é abusiva quando configurado risco imediato à vida, devendo a operadora custear o procedimento prescrito, independentemente de previsão no rol da ANS ou período de carência.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C; CPC, art. 300; CDC, art. 51, I; Súmulas 597, 608 e 609/STJ.