Tribunal: TJDFT
Processo: 0710677-30.2024.8.07.0004
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Benlysta (Belimumabe) à autora, diagnosticada com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), conforme prescrição médica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões a decidir são:
(i) Verificar a existência de cerceamento de defesa por indeferimento de prova técnica.
(ii) Avaliar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento prescrito, à luz do rol da ANS e da legislação vigente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há cerceamento de defesa, pois o juiz fundamentou o indeferimento da prova técnica com base na suficiência dos documentos médicos constantes dos autos.
4. A negativa de cobertura do medicamento Benlysta (Belimumabe) é abusiva, pois:
- O medicamento está registrado na ANVISA;
- Possui eficácia comprovada para o tratamento da patologia;
- Foi prescrito por médica especialista diante da falha de outras terapias;
- Está incluído no rol da ANS desde 29/07/2024 para Nefrite Lúpica.
5.Nos termos da Lei no 14.454/2022, a cobertura deve ser autorizada quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia científica, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS.
6. A operadora não pode substituir a indicação médica, sendo abusiva a recusa de cobertura em tais circunstâncias.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.

Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, com eficácia comprovada e registro na ANVISA, configura conduta abusiva do plano de saúde.
2. A inclusão posterior do medicamento no rol da ANS não afasta a ilicitude da negativa anterior.
3. A prescrição médica, aliada à evidência científica, é suficiente para obrigar o custeio do tratamento, conforme a Lei no 14.454/2022.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6o; CDC, arts. 2o, 3o, 6o; CPC, arts. 370, 371, 85; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei no 14.454/2022.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Benlysta (Belimumabe) à autora, diagnosticada com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), conforme prescrição médica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões a decidir são:
(i) Verificar a existência de cerceamento de defesa por indeferimento de prova técnica.
(ii) Avaliar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento prescrito, à luz do rol da ANS e da legislação vigente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há cerceamento de defesa, pois o juiz fundamentou o indeferimento da prova técnica com base na suficiência dos documentos médicos constantes dos autos.
4. A negativa de cobertura do medicamento Benlysta (Belimumabe) é abusiva, pois:
- O medicamento está registrado na ANVISA;
- Possui eficácia comprovada para o tratamento da patologia;
- Foi prescrito por médica especialista diante da falha de outras terapias;
- Está incluído no rol da ANS desde 29/07/2024 para Nefrite Lúpica.
5.Nos termos da Lei no 14.454/2022, a cobertura deve ser autorizada quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia científica, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS.
6. A operadora não pode substituir a indicação médica, sendo abusiva a recusa de cobertura em tais circunstâncias.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.

Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, com eficácia comprovada e registro na ANVISA, configura conduta abusiva do plano de saúde.
2. A inclusão posterior do medicamento no rol da ANS não afasta a ilicitude da negativa anterior.
3. A prescrição médica, aliada à evidência científica, é suficiente para obrigar o custeio do tratamento, conforme a Lei no 14.454/2022.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6o; CDC, arts. 2o, 3o, 6o; CPC, arts. 370, 371, 85; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei no 14.454/2022.