Tribunal: TJDFT
Processo: 0729379-02.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
Ementa: direito à saúde. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente menor com paralisia cerebral. Terapias. Negativa indevida. Resolução Ans no 465/2021. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize ou custeie terapias de fonoaudiologia e terapia ocupacional para paciente menor com paralisia cerebral.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear integralmente todas as terapias prescritas pelo médico assistente; e (ii) estabelecer se é possível a realização de tratamentos fora da rede credenciada, com reembolso dos custos.
III. Razões de decidir
3. A criança portadora de múltiplas comorbidades necessita de acompanhamento terapêutico intensivo, contínuo e especializado. A falta de um tratamento adequado não apenas compromete o manejo dessas condições, mas também pode gerar um impacto severo em seu desenvolvimento e qualidade de vida, dificultando sua plena integração social e funcional.
4. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS reforça a obrigatoriedade de custeio de terapias indicadas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e outras condições similares sem impor restrições ao número de sessões necessárias. Portanto, o acesso a essas terapias integrais não é apenas um direito da criança, mas uma necessidade inadiável para assegurar sua dignidade, sua saúde e o pleno desenvolvimento de seu potencial individual.
5. Não cabe ao plano de saúde restringir ou delimitar o tratamento das condições cobertas pelo contrato, uma vez que a definição do método terapêutico adequado cabe exclusivamente ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico necessário para escolher a melhor abordagem e avaliar a eficácia do tratamento indicado.
6. A realização de tratamentos fora da rede credenciada, conforme disposto na mencionada decisão, deve ser admitida somente quando inexistirem profissionais ou prestadores habilitados na rede própria. Nesses casos, possíveis reembolsos devem respeitar as condições contratuais e a legislação aplicável.
IV. Dispositivo
7. Recurso parcialmente provido.
_____________
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa no 465/2021, art. 6o, § 4o
Jurisprudência relevante: STJ, AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 28.11.2022; TJDFT, 07084503020218070018, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 17/11/2022

Inteiro teor:
Ementa: direito à saúde. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente menor com paralisia cerebral. Terapias. Negativa indevida. Resolução Ans no 465/2021. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize ou custeie terapias de fonoaudiologia e terapia ocupacional para paciente menor com paralisia cerebral.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear integralmente todas as terapias prescritas pelo médico assistente; e (ii) estabelecer se é possível a realização de tratamentos fora da rede credenciada, com reembolso dos custos.
III. Razões de decidir
3. A criança portadora de múltiplas comorbidades necessita de acompanhamento terapêutico intensivo, contínuo e especializado. A falta de um tratamento adequado não apenas compromete o manejo dessas condições, mas também pode gerar um impacto severo em seu desenvolvimento e qualidade de vida, dificultando sua plena integração social e funcional.
4. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS reforça a obrigatoriedade de custeio de terapias indicadas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e outras condições similares sem impor restrições ao número de sessões necessárias. Portanto, o acesso a essas terapias integrais não é apenas um direito da criança, mas uma necessidade inadiável para assegurar sua dignidade, sua saúde e o pleno desenvolvimento de seu potencial individual.
5. Não cabe ao plano de saúde restringir ou delimitar o tratamento das condições cobertas pelo contrato, uma vez que a definição do método terapêutico adequado cabe exclusivamente ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico necessário para escolher a melhor abordagem e avaliar a eficácia do tratamento indicado.
6. A realização de tratamentos fora da rede credenciada, conforme disposto na mencionada decisão, deve ser admitida somente quando inexistirem profissionais ou prestadores habilitados na rede própria. Nesses casos, possíveis reembolsos devem respeitar as condições contratuais e a legislação aplicável.
IV. Dispositivo
7. Recurso parcialmente provido.
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Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa no 465/2021, art. 6o, § 4o
Jurisprudência relevante: STJ, AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 28.11.2022; TJDFT, 07084503020218070018, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 17/11/2022