Tribunal: TJDFT
Processo: 0723615-35.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA POR ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a imediata internação do beneficiário, criança de quatro meses, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal, com custeio integral de tratamentos, exames e medicamentos indicados por relatório médico, sob pena de multa diária. Agravo interno manejado contra decisão monocrática que negara efeito suspensivo ao recurso principal, apreciado conjuntamente em razão da identidade de matéria.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. São duas: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura por cláusula de carência contratual em caso de internação de urgência atestada por profissional médico; (ii) estabelecer se é cabível a concessão de tutela provisória de urgência para determinar a internação em UTI, mesmo antes da dilação probatória quanto à eventual alegação de fraude contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, sendo indevida a recusa de atendimento com base exclusiva na carência contratual.
4. Relatório médico demonstra a urgência da situação clínica da criança, com comprometimento respiratório grave, evidenciando risco imediato à vida, o que afasta a aplicação da cláusula de carência.
5. A cláusula contratual que limita o tempo de internação em caso de urgência é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado pelo Tribunal da Cidadania na Súmula 302.
6. A tutela de urgência se justifica diante da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, não sendo obstada pela eventual irreversibilidade dos efeitos, à luz do Enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil.
7. A pretensão deduzida no agravo interno limita-se à revogação da tutela de urgência, cujo mérito foi analisado e rejeitado, restando prejudicado o recurso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear internação em UTI por alegação de carência contratual quando comprovada situação de urgência atestada por profissional médico.”

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA POR ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a imediata internação do beneficiário, criança de quatro meses, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal, com custeio integral de tratamentos, exames e medicamentos indicados por relatório médico, sob pena de multa diária. Agravo interno manejado contra decisão monocrática que negara efeito suspensivo ao recurso principal, apreciado conjuntamente em razão da identidade de matéria.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. São duas: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura por cláusula de carência contratual em caso de internação de urgência atestada por profissional médico; (ii) estabelecer se é cabível a concessão de tutela provisória de urgência para determinar a internação em UTI, mesmo antes da dilação probatória quanto à eventual alegação de fraude contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, sendo indevida a recusa de atendimento com base exclusiva na carência contratual.
4. Relatório médico demonstra a urgência da situação clínica da criança, com comprometimento respiratório grave, evidenciando risco imediato à vida, o que afasta a aplicação da cláusula de carência.
5. A cláusula contratual que limita o tempo de internação em caso de urgência é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado pelo Tribunal da Cidadania na Súmula 302.
6. A tutela de urgência se justifica diante da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, não sendo obstada pela eventual irreversibilidade dos efeitos, à luz do Enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil.
7. A pretensão deduzida no agravo interno limita-se à revogação da tutela de urgência, cujo mérito foi analisado e rejeitado, restando prejudicado o recurso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear internação em UTI por alegação de carência contratual quando comprovada situação de urgência atestada por profissional médico.”