Tribunal: TJDFT
Processo: 0704310-65.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-08
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLADRIBINA. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE-RECORRENTE. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Cladribina à autora agravada, diagnosticada com esclerose múltipla na forma remitente-recorrente. A agravante sustenta a inexistência de obrigação de custeio, sob o argumento de que o fármaco não consta no rol da ANS à época do pedido e por se tratar de medicamento de uso domiciliar. O recurso também impugna a imposição de multa cominatória, requerendo sua exclusão ou redução.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Cladribina pelo plano de saúde, considerando a sua recente inclusão no rol da ANS e a jurisprudência sobre fornecimento de medicamentos de uso domiciliar para doenças graves; (ii) analisar a alegação de impossibilidade de imposição de multa cominatória, diante da inexistência de descumprimento da obrigação de fazer.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS, nos termos do art. 2o da Lei no 14.454/2022, constitui referência mínima para cobertura assistencial, não sendo taxativo, mas exemplificativo, permitindo a inclusão de tratamentos desde que comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.
4. A Portaria SECTICS/MS no 62/2023 incorporou a Cladribina ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tornando improcedente a alegação da operadora de ausência de cobertura com base na lista da agência reguladora. A decisão liminar agravada foi proferida aos 19/12/2024.
5. A jurisprudência do STJ admite a exclusão contratual de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo em casos de antineoplásicos orais, medicação assistida e medicamentos incluídos no rol da ANS. No entanto, a interpretação teleológica da norma permite a cobertura quando o fármaco é essencial para a manutenção da saúde do paciente em condição grave e irreversível, como na esclerose múltipla remitente-recorrente.
6. O relatório médico da agravada atesta a necessidade do tratamento com Cladribina para evitar surtos graves e incapacitantes, justificando a manutenção da decisão que determinou o custeio pelo plano de saúde.
7. A multa cominatória deve ser mantida nos termos da decisão agravada pois foi fixada de modo razoável e proporcional à urgência e gravidade do caso clínico da paciente.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022, art. 2o; Portaria SECTICS/MS no 62/2023.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; AgInt no REsp 1.933.209/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.735.889/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023.
(k)

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLADRIBINA. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE-RECORRENTE. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Cladribina à autora agravada, diagnosticada com esclerose múltipla na forma remitente-recorrente. A agravante sustenta a inexistência de obrigação de custeio, sob o argumento de que o fármaco não consta no rol da ANS à época do pedido e por se tratar de medicamento de uso domiciliar. O recurso também impugna a imposição de multa cominatória, requerendo sua exclusão ou redução.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Cladribina pelo plano de saúde, considerando a sua recente inclusão no rol da ANS e a jurisprudência sobre fornecimento de medicamentos de uso domiciliar para doenças graves; (ii) analisar a alegação de impossibilidade de imposição de multa cominatória, diante da inexistência de descumprimento da obrigação de fazer.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS, nos termos do art. 2o da Lei no 14.454/2022, constitui referência mínima para cobertura assistencial, não sendo taxativo, mas exemplificativo, permitindo a inclusão de tratamentos desde que comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.
4. A Portaria SECTICS/MS no 62/2023 incorporou a Cladribina ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tornando improcedente a alegação da operadora de ausência de cobertura com base na lista da agência reguladora. A decisão liminar agravada foi proferida aos 19/12/2024.
5. A jurisprudência do STJ admite a exclusão contratual de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo em casos de antineoplásicos orais, medicação assistida e medicamentos incluídos no rol da ANS. No entanto, a interpretação teleológica da norma permite a cobertura quando o fármaco é essencial para a manutenção da saúde do paciente em condição grave e irreversível, como na esclerose múltipla remitente-recorrente.
6. O relatório médico da agravada atesta a necessidade do tratamento com Cladribina para evitar surtos graves e incapacitantes, justificando a manutenção da decisão que determinou o custeio pelo plano de saúde.
7. A multa cominatória deve ser mantida nos termos da decisão agravada pois foi fixada de modo razoável e proporcional à urgência e gravidade do caso clínico da paciente.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022, art. 2o; Portaria SECTICS/MS no 62/2023.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; AgInt no REsp 1.933.209/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.735.889/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023.
(k)