Tribunal: TJDFT
Processo: 0791254-56.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. Trata-se de Recursos Inominados interpostos em face da sentença exarada pelo juízo do 5° Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a requerida autorize e custeie o exame de pesquisa da variante incerta, bem como para condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.
2. Na origem, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer. Narrou que seu filho é portador de retinose pigmentar, doença rara e incurável e no mês 01/2024 compareceu ao laboratório para realização de exame genético prescrito pelo médico que o acompanha. Noticiou que foi informada pelo laboratório que o exame não tinha cobertura pela seguradora. Informou que ao entrar em contato com a requerida, foi informada que deveria realizar a solicitação do exame via aplicativo, o que foi feito. Relatou que no dia 24/03/2024 foi informada pela requerida via ligação telefônica a respeito da necessidade de novo pedido médico, posto que o anterior estava vencido, o que também foi providenciado, porém seu pedido foi negado.
3. Recursos próprios e adequados à espécie. Preparo regular pela seguradora (ID 70799180). Preparo não recolhido pela requerente em razão do pedido de concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Benefício concedido em favor da requerente, considerando que aufere rendimento bruto inferior a 5 salários-mínimos, consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Contrarrazões apresentadas pela seguradora (ID 70799181).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
5. As questões trazidas para análise desta Turma Recursal consistem na inexistência de dano moral indenizável e no valor fixado.
6. Em suas razões recursais, a seguradora consignou que espera a reforma da sentença no que se refere à indenização por danos morais. Alegou que não praticou qualquer conduta ilícita, tendo agido dentro dos ditames legais e contratuais. Argumentou que o descumprimento do contrato ou a negativa de atendimento não tem o condão de ensejar a indenização por danos extrapatrimoniais. Sustentou que “não há como visualizar qualquer dano moral suportado pela parte recorrida, não se podendo, diga-se de passagem, interpretar um mero desconforto ou mal-estar como suscetível de ocasionar tal ofensa, sendo imperativo observar que foram utilizadas nas prefaciais apenas meras especulações, que não têm alicerce no âmbito legal.” Requereu o conhecimento do recurso e a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial ou, subsidiariamente, para minorar o valor fixado.
7. Em suas razões recursais a requerente argumentou que o valor fixado a título de indenização por danos morais não é condizente com o poder aquisitivo e padrão econômico da requerida. Aduziu que a conduta da seguradora é abusiva e contumaz e é parte em inúmeros processos em razão de sua conduta de negar atendimento médico, prática comum e recorrente. Defendeu que o valor fixado “além de não atender o critério punitivo-pedagógico, também não se alinha a jurisprudência, a qual está alinhada no sentido de proteger o consumidor”. Pugnou pelo conhecimento do recurso e reforma da sentença, fixando-se a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
8. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O laudo médico (ID 70798888) destacou que o pedido de cobertura do exame solicitado encontra amparo na resolução n. 465/2021 da ANS, bem como a presença de histórico familiar. Consta dos autos mesmo após ter a requerente fornecido documento médico atualizado, a pedido da seguradora, sua solicitação foi negada sob o argumento de o exame não faria parte do rol da ANS, o que não corresponde com a realidade. Não obstante o caso em exame não se trate de dano moral "in re ipsa", a sentença com acerto reconheceu a ocorrência de dano moral passível de indenização, considerando que a negativa ilegítima submete a requerente, já fragilizada pela patologia que acomete a seu filho, a sofrimento e angústia que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano, sobretudo na medida em que a enfermidade pode causar perda da visão do adolescente. A situação é apta a violar os direitos da personalidade da demandante e revelando-se como suficientes para imputar à requerida o dever de indenizar pretendido na inicial.
9. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do “quantum”, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O “quantum debeatur” fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.
10. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.
11. Custas recolhidas pela seguradora. Sem condenação ao pagamento de honorários, em face da sucumbência recíproca.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. Trata-se de Recursos Inominados interpostos em face da sentença exarada pelo juízo do 5° Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a requerida autorize e custeie o exame de pesquisa da variante incerta, bem como para condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.
2. Na origem, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer. Narrou que seu filho é portador de retinose pigmentar, doença rara e incurável e no mês 01/2024 compareceu ao laboratório para realização de exame genético prescrito pelo médico que o acompanha. Noticiou que foi informada pelo laboratório que o exame não tinha cobertura pela seguradora. Informou que ao entrar em contato com a requerida, foi informada que deveria realizar a solicitação do exame via aplicativo, o que foi feito. Relatou que no dia 24/03/2024 foi informada pela requerida via ligação telefônica a respeito da necessidade de novo pedido médico, posto que o anterior estava vencido, o que também foi providenciado, porém seu pedido foi negado.
3. Recursos próprios e adequados à espécie. Preparo regular pela seguradora (ID 70799180). Preparo não recolhido pela requerente em razão do pedido de concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Benefício concedido em favor da requerente, considerando que aufere rendimento bruto inferior a 5 salários-mínimos, consoante disposto na Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Contrarrazões apresentadas pela seguradora (ID 70799181).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
5. As questões trazidas para análise desta Turma Recursal consistem na inexistência de dano moral indenizável e no valor fixado.
6. Em suas razões recursais, a seguradora consignou que espera a reforma da sentença no que se refere à indenização por danos morais. Alegou que não praticou qualquer conduta ilícita, tendo agido dentro dos ditames legais e contratuais. Argumentou que o descumprimento do contrato ou a negativa de atendimento não tem o condão de ensejar a indenização por danos extrapatrimoniais. Sustentou que “não há como visualizar qualquer dano moral suportado pela parte recorrida, não se podendo, diga-se de passagem, interpretar um mero desconforto ou mal-estar como suscetível de ocasionar tal ofensa, sendo imperativo observar que foram utilizadas nas prefaciais apenas meras especulações, que não têm alicerce no âmbito legal.” Requereu o conhecimento do recurso e a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial ou, subsidiariamente, para minorar o valor fixado.
7. Em suas razões recursais a requerente argumentou que o valor fixado a título de indenização por danos morais não é condizente com o poder aquisitivo e padrão econômico da requerida. Aduziu que a conduta da seguradora é abusiva e contumaz e é parte em inúmeros processos em razão de sua conduta de negar atendimento médico, prática comum e recorrente. Defendeu que o valor fixado “além de não atender o critério punitivo-pedagógico, também não se alinha a jurisprudência, a qual está alinhada no sentido de proteger o consumidor”. Pugnou pelo conhecimento do recurso e reforma da sentença, fixando-se a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
8. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O laudo médico (ID 70798888) destacou que o pedido de cobertura do exame solicitado encontra amparo na resolução n. 465/2021 da ANS, bem como a presença de histórico familiar. Consta dos autos mesmo após ter a requerente fornecido documento médico atualizado, a pedido da seguradora, sua solicitação foi negada sob o argumento de o exame não faria parte do rol da ANS, o que não corresponde com a realidade. Não obstante o caso em exame não se trate de dano moral "in re ipsa", a sentença com acerto reconheceu a ocorrência de dano moral passível de indenização, considerando que a negativa ilegítima submete a requerente, já fragilizada pela patologia que acomete a seu filho, a sofrimento e angústia que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano, sobretudo na medida em que a enfermidade pode causar perda da visão do adolescente. A situação é apta a violar os direitos da personalidade da demandante e revelando-se como suficientes para imputar à requerida o dever de indenizar pretendido na inicial.
9. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do “quantum”, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O “quantum debeatur” fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.
10. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.
11. Custas recolhidas pela seguradora. Sem condenação ao pagamento de honorários, em face da sucumbência recíproca.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.