Tribunal: TJDFT
Processo: 0719234-33.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-25
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS DA LEI 9.656/98. CIRURGIA DE URGÊNCIA. LONGA INÉRCIA NA AUTORIZAÇÃO DE OPMES. EQUIPARAÇÃO À NEGATIVA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - ao fornecimento do procedimento cirúrgico de correção de falha do diafragma, do qual a paciente necessitava, inclusive no que se refere ao fornecimento de OPMES, nos termos dos relatórios médicos, bem como o condenou a arcar com indenização de R$ 3.000,00 por dano moral.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão do diagnóstico de eventração diafragmática grave, uma condição que compromete dois terços de seu pulmão, e acarreta dificuldade para respirar, resultando em internações frequentes, quase mensais, necessitou realizar cirurgia, com urgência, pois o diagnóstico acarreta pneumonia de repetição, com predisposição para novos eventos infecciosos, com risco de sepse e óbito. Contudo, apesar de o réu autorizar a cirurgia, não houve autorização do material necessário, permanecendo inerte por alguns meses, ultrapassado o prazo de 21 dias previsto na Resolução 259/2011 da ANS para a autorização de procedimento de alta complexidade, situação que se equipara a verdadeira negativa de autorização. Observo que foi deferida a antecipação da tutela para o fim de determinar ao INAS a autorização do procedimento cirúrgico pleiteado, no prazo de 5 dias, decisão confirmada na sentença.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo diante da isenção legal concedida ao INAS - autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Nas contrarrazões de id 74703632, a recorrida pleiteia a rejeição do recurso manejado.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega que não se mostra cabível a condenação em dano moral na espécie, diante da inexistência de ato ilícito, pois a recusa na autorização está amparada em regulamento específico, não constituindo ato ilícito passível de indenização. Alega que nos termos do entendimento Superior Tribunal de Justiça, quando a negativa de cobertura está amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato, não há que se falar em dano moral, mostrando-se necessária a uniformização jurisprudencial. Além disso, não houve ofensa a direito da personalidade da recorrida. Ao final, pleiteou a improcedência do pedido de condenação em dano moral.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa na autorização dos OPMES – (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) por parte do plano de saúde de autogestão possui amparo legal, bem como se a recusa, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão a Lei 9.656/98, regulamentada pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
7. No caso em apreço, verifica-se que a recorrida foi diagnosticada com eventração diafragmática grave, condição que compromete dois terços de seu pulmão, acarretando dificuldade para respirar, com prejuízo para a realização das atividades diárias, resultando em internações frequentes, quase mensais, motivo pelo qual necessitou realizar cirurgia de urgência, pois o diagnóstico acarreta pneumonia de repetição, com predisposição para novos eventos infecciosos, com risco de sepse e óbito, nos termos do relatório médico de id 74703491. Já nos termos documento médico de id 74703492 as OPME’s foram solicitadas pelo médico assistente. Logo, o diagnóstico e a prescrição médica do tratamento da recorrida estão devidamente comprovados pelos documentos juntados aos autos.
8. Verifica-se que a alegação do recorrente para a negativa da cobertura do procedimento com utilização das OPME’s é de que essa cobertura não está prevista no regulamento interno do INAS. Contudo, as operadoras de plano de saúde, mesmo sob o regime de autogestão, e sem fins lucrativos, submetem-se à Lei 9.656/98, além de se subordinarem às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - por força do disposto no art. 1o, inciso II, combinado com o § 1o do mesmo artigo da Lei 9.656/98. Logo, a base para o fornecimento de tratamentos são as diretrizes traçadas pela ANS.
9. Nesse ponto, não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela ANS tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos por ela previstos. Por oportuno, transcrevo: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
10. Não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, ao qual o INAS se submete por força da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde suplementar, a negativa de realização de procedimentos destinados ao tratamento de doença grave, ou sequer a definição da melhor técnica de tratamento, em razão de ausência de cobertura contratual, pois em se tratando de técnica amplamente adotada pela medicina, o médico assistente que acompanha o paciente é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento na busca pela cura. Conclui-se, portanto, que comprovada a necessidade, é abusiva a recusa de cobertura, mesmo que amparada em interpretação do regulamento do plano de saúde.
11. Quanto ao dano moral pela recusa de cobertura de tratamento médico, entendo que a questão deve ser aferida caso a acaso, demandando uma análise ainda mais criteriosa quando se tratar de plano de saúde de autogestão, ao qual não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, no caso em apreço, apesar de a recorrente alegar que a cirurgia da qual a recorrida necessitava era eletiva, restou comprovado que havia risco de sepse e óbito, nos termos do relatório médico acostado aos autos, tratando-se de procedimento de urgência. A recusa injustificada da autorização das OPME’s acarretou a inviabilidade de realização da própria cirurgia em momento muito delicado da vida da segurada, quando se encontrava com risco evidente de agravamento do seu quadro clínico, inclusive com risco à vida. Logo, é evidente a aflição psicológica experimentada pela recorrida, em virtude do receio de complicação do quadro clínico e até mesmo de risco de morte, o que trouxe maior sofrimento no enfrentamento da doença, mostrando-se cabível a indenização a título de dano moral, mesmo não se tratando de relação de consumo. Logo, irretocável a sentença proferida.
12. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
13. Diante da sucumbência, condeno o recorrente a arcar com honorários advocatícios que fixo no percentual de 20% do valor da condenação a título de dano moral, reconhecida na origem, com fundamento no art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS DA LEI 9.656/98. CIRURGIA DE URGÊNCIA. LONGA INÉRCIA NA AUTORIZAÇÃO DE OPMES. EQUIPARAÇÃO À NEGATIVA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - ao fornecimento do procedimento cirúrgico de correção de falha do diafragma, do qual a paciente necessitava, inclusive no que se refere ao fornecimento de OPMES, nos termos dos relatórios médicos, bem como o condenou a arcar com indenização de R$ 3.000,00 por dano moral.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão do diagnóstico de eventração diafragmática grave, uma condição que compromete dois terços de seu pulmão, e acarreta dificuldade para respirar, resultando em internações frequentes, quase mensais, necessitou realizar cirurgia, com urgência, pois o diagnóstico acarreta pneumonia de repetição, com predisposição para novos eventos infecciosos, com risco de sepse e óbito. Contudo, apesar de o réu autorizar a cirurgia, não houve autorização do material necessário, permanecendo inerte por alguns meses, ultrapassado o prazo de 21 dias previsto na Resolução 259/2011 da ANS para a autorização de procedimento de alta complexidade, situação que se equipara a verdadeira negativa de autorização. Observo que foi deferida a antecipação da tutela para o fim de determinar ao INAS a autorização do procedimento cirúrgico pleiteado, no prazo de 5 dias, decisão confirmada na sentença.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo diante da isenção legal concedida ao INAS - autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Nas contrarrazões de id 74703632, a recorrida pleiteia a rejeição do recurso manejado.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega que não se mostra cabível a condenação em dano moral na espécie, diante da inexistência de ato ilícito, pois a recusa na autorização está amparada em regulamento específico, não constituindo ato ilícito passível de indenização. Alega que nos termos do entendimento Superior Tribunal de Justiça, quando a negativa de cobertura está amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato, não há que se falar em dano moral, mostrando-se necessária a uniformização jurisprudencial. Além disso, não houve ofensa a direito da personalidade da recorrida. Ao final, pleiteou a improcedência do pedido de condenação em dano moral.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa na autorização dos OPMES – (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) por parte do plano de saúde de autogestão possui amparo legal, bem como se a recusa, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão a Lei 9.656/98, regulamentada pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
7. No caso em apreço, verifica-se que a recorrida foi diagnosticada com eventração diafragmática grave, condição que compromete dois terços de seu pulmão, acarretando dificuldade para respirar, com prejuízo para a realização das atividades diárias, resultando em internações frequentes, quase mensais, motivo pelo qual necessitou realizar cirurgia de urgência, pois o diagnóstico acarreta pneumonia de repetição, com predisposição para novos eventos infecciosos, com risco de sepse e óbito, nos termos do relatório médico de id 74703491. Já nos termos documento médico de id 74703492 as OPME’s foram solicitadas pelo médico assistente. Logo, o diagnóstico e a prescrição médica do tratamento da recorrida estão devidamente comprovados pelos documentos juntados aos autos.
8. Verifica-se que a alegação do recorrente para a negativa da cobertura do procedimento com utilização das OPME’s é de que essa cobertura não está prevista no regulamento interno do INAS. Contudo, as operadoras de plano de saúde, mesmo sob o regime de autogestão, e sem fins lucrativos, submetem-se à Lei 9.656/98, além de se subordinarem às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - por força do disposto no art. 1o, inciso II, combinado com o § 1o do mesmo artigo da Lei 9.656/98. Logo, a base para o fornecimento de tratamentos são as diretrizes traçadas pela ANS.
9. Nesse ponto, não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela ANS tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos por ela previstos. Por oportuno, transcrevo: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
10. Não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, ao qual o INAS se submete por força da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde suplementar, a negativa de realização de procedimentos destinados ao tratamento de doença grave, ou sequer a definição da melhor técnica de tratamento, em razão de ausência de cobertura contratual, pois em se tratando de técnica amplamente adotada pela medicina, o médico assistente que acompanha o paciente é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento na busca pela cura. Conclui-se, portanto, que comprovada a necessidade, é abusiva a recusa de cobertura, mesmo que amparada em interpretação do regulamento do plano de saúde.
11. Quanto ao dano moral pela recusa de cobertura de tratamento médico, entendo que a questão deve ser aferida caso a acaso, demandando uma análise ainda mais criteriosa quando se tratar de plano de saúde de autogestão, ao qual não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, no caso em apreço, apesar de a recorrente alegar que a cirurgia da qual a recorrida necessitava era eletiva, restou comprovado que havia risco de sepse e óbito, nos termos do relatório médico acostado aos autos, tratando-se de procedimento de urgência. A recusa injustificada da autorização das OPME’s acarretou a inviabilidade de realização da própria cirurgia em momento muito delicado da vida da segurada, quando se encontrava com risco evidente de agravamento do seu quadro clínico, inclusive com risco à vida. Logo, é evidente a aflição psicológica experimentada pela recorrida, em virtude do receio de complicação do quadro clínico e até mesmo de risco de morte, o que trouxe maior sofrimento no enfrentamento da doença, mostrando-se cabível a indenização a título de dano moral, mesmo não se tratando de relação de consumo. Logo, irretocável a sentença proferida.
12. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
13. Diante da sucumbência, condeno o recorrente a arcar com honorários advocatícios que fixo no percentual de 20% do valor da condenação a título de dano moral, reconhecida na origem, com fundamento no art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.