Tribunal: TJDFT
Processo: 0756374-83.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. PRELIMINAR DE NULIDADE DE INTIMAÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO/REEMBOLSO DE SERVIÇO HOME CARE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CRENDENCIADA. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. NÃO DEMONSTRADAS. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da leitura das razões recursais podem ser extraídos os fundamentos pelos quais se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, o que possibilita, inclusive, o pleno contraditório. Preliminar rejeitada.
2. Nos termos do § 6o do art. 5o da Lei 11.419/06, as intimações realizadas por meio eletrônico aos previamente cadastrados no sistema serão consideradas pessoais para todos os efeitos legais. Se a parte é cadastrada como parceira de expedição eletrônica, nos termos da Portaria GC no 160, de 11 de outubro de 2017, é desnecessária a publicação exclusiva no DJe em nome do advogado, uma vez que a intimação pelo sistema é suficiente para cientificá-la. Precedentes.
3. A ré está cadastrada como parceira eletrônica deste Tribunal, conforme consulta realizada aos Parceiros para Expedição Eletrônica (https://pje.tjdft.jus.br/extras/parceiro-expedicao-eletronica/) desde 27/8/2021. Portanto, são dispensáveis as publicações em diário oficial, expedições de cartas com aviso de recebimento para intimações a ela direcionadas ou publicação exclusiva em nome do advogado constituído. Ademais, não se constata prejuízo para a ré diante da interposição do recurso adesivo. Preliminar rejeitada.
4. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
5. A ré é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.
6. O Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde somente é obrigado a custear tratamento médico dentro da rede credenciada e reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). O STJ também decidiu que o reembolso pode ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp. 1.946.918/SP, 3a Turma, DJe de 25/05/2022; AgInt no AREsp. 1.489.704/SP, 4a Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020).
7. O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 prevê que é devido pela operadora de saúde o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
8. As situações excepcionais não foram demonstradas pela autora. Embora não se questione os danos sofridos durante os serviços prestados pela equipe de enfermagem credenciada à ré, o acervo probatório não é suficiente para demonstrar ausência ou insuficiência de profissional credenciado. Os episódios ocorridos com a autora foram pontuais e não decorrentes de falha na estrutura da ré em disponibilizar e cobrir o serviço de home care a seus beneficiários.
9. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
10. Na hipótese, os incidentes sofridos pela autora durante o serviço de home care autorizado e gerido pela ré, como queimadura por uso indevido de bolsa de água quente, intoxicação por álcool 70% administrado por sonda gástrica, queda da cama com fraturas e lesões, importam extrema gravidade. A ré possuía o dever de zelar pela boa prestação do serviço à sua beneficiária; todavia, foi negligente em seu cuidado. A conduta da ré configura falha grave na prestação do serviço contratado, com ofensa a direitos da personalidade.
11. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) é razoável e proporcional.
12. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. PRELIMINAR DE NULIDADE DE INTIMAÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO/REEMBOLSO DE SERVIÇO HOME CARE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CRENDENCIADA. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. NÃO DEMONSTRADAS. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da leitura das razões recursais podem ser extraídos os fundamentos pelos quais se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, o que possibilita, inclusive, o pleno contraditório. Preliminar rejeitada.
2. Nos termos do § 6o do art. 5o da Lei 11.419/06, as intimações realizadas por meio eletrônico aos previamente cadastrados no sistema serão consideradas pessoais para todos os efeitos legais. Se a parte é cadastrada como parceira de expedição eletrônica, nos termos da Portaria GC no 160, de 11 de outubro de 2017, é desnecessária a publicação exclusiva no DJe em nome do advogado, uma vez que a intimação pelo sistema é suficiente para cientificá-la. Precedentes.
3. A ré está cadastrada como parceira eletrônica deste Tribunal, conforme consulta realizada aos Parceiros para Expedição Eletrônica (https://pje.tjdft.jus.br/extras/parceiro-expedicao-eletronica/) desde 27/8/2021. Portanto, são dispensáveis as publicações em diário oficial, expedições de cartas com aviso de recebimento para intimações a ela direcionadas ou publicação exclusiva em nome do advogado constituído. Ademais, não se constata prejuízo para a ré diante da interposição do recurso adesivo. Preliminar rejeitada.
4. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
5. A ré é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos.
6. O Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde somente é obrigado a custear tratamento médico dentro da rede credenciada e reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). O STJ também decidiu que o reembolso pode ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp. 1.946.918/SP, 3a Turma, DJe de 25/05/2022; AgInt no AREsp. 1.489.704/SP, 4a Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020).
7. O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 prevê que é devido pela operadora de saúde o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
8. As situações excepcionais não foram demonstradas pela autora. Embora não se questione os danos sofridos durante os serviços prestados pela equipe de enfermagem credenciada à ré, o acervo probatório não é suficiente para demonstrar ausência ou insuficiência de profissional credenciado. Os episódios ocorridos com a autora foram pontuais e não decorrentes de falha na estrutura da ré em disponibilizar e cobrir o serviço de home care a seus beneficiários.
9. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
10. Na hipótese, os incidentes sofridos pela autora durante o serviço de home care autorizado e gerido pela ré, como queimadura por uso indevido de bolsa de água quente, intoxicação por álcool 70% administrado por sonda gástrica, queda da cama com fraturas e lesões, importam extrema gravidade. A ré possuía o dever de zelar pela boa prestação do serviço à sua beneficiária; todavia, foi negligente em seu cuidado. A conduta da ré configura falha grave na prestação do serviço contratado, com ofensa a direitos da personalidade.
11. A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) é razoável e proporcional.
12. Recursos conhecidos e não providos.