Tribunal: TJDFT
Processo: 0747131-18.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO. DEVER DE INFORMAÇÃO. COBRANÇA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1.Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, confirmou tutela de urgência para obstar a cobrança de tratamento hospitalar e condenou a operadora de saúde ao custeio do procedimento. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de tratamento com imunoglobulina humana 5g, prescrito ao genitor do autor durante internação de urgência, e da posterior cobrança hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em:(i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sob alegação de uso off label e ausência no rol da ANS;(ii) saber se o hospital pode cobrar diretamente do paciente valores não autorizados pelo plano de saúde, sem prévia e clara informação sobre a negativa de cobertura e os custos envolvidos;(iii) saber se há responsabilidade solidária das rés pela falha no dever de informação e se devem arcar com os ônus sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura pela operadora de saúde, fundada na alegação de uso off label, não se sustenta diante da ausência de informação prévia ao paciente e da cobertura contratual para internações de urgência, frustrando legítima expectativa do consumidor.
4. O hospital, ao não informar previamente sobre a negativa de cobertura e os custos do tratamento, violou o dever de informação previsto no CDC, sendo indevida a cobrança direta ao paciente.
5. A cláusula contratual de reembolso não exime a operadora de saúde de observar os princípios da boa-fé objetiva, transparência e função social do contrato.
6. Ambas as rés contribuíram para a judicialização da demanda, devendo arcar com os ônus sucumbenciais, nos termos do princípio da causalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelações conhecidas e desprovidas. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sob alegação de uso off label, é abusiva quando não acompanhada de informação prévia e clara ao consumidor, especialmente em casos de urgência. 2. O hospital que não informa previamente o paciente sobre a negativa de cobertura e os custos do tratamento não pode exigir o pagamento direto dos valores. 3. A cláusula de reembolso não afasta a obrigação da operadora de saúde de garantir a efetividade da cobertura contratada, sob pena de desequilíbrio contratual.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 421, 757, 186, 187, 188, 884, 927; CDC, arts. 6o, III, 40, 51, IV e §1o; CPC, arts. 85, §2o, 98, §3o, 489, §1o, V e VI, 927, III e §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 566471, Rel. Min. Marco Aurélio, j. 22.05.2024; TJDFT, Acórdão 1740982, 0740472-61.2022.8.07.0001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, j. 08.08.2023; TJDFT, Acórdão 719526, 20131210025907APC, Rel. Des. João Egmont, j. 02.10.2013.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO. DEVER DE INFORMAÇÃO. COBRANÇA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1.Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, confirmou tutela de urgência para obstar a cobrança de tratamento hospitalar e condenou a operadora de saúde ao custeio do procedimento. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de tratamento com imunoglobulina humana 5g, prescrito ao genitor do autor durante internação de urgência, e da posterior cobrança hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em:(i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sob alegação de uso off label e ausência no rol da ANS;(ii) saber se o hospital pode cobrar diretamente do paciente valores não autorizados pelo plano de saúde, sem prévia e clara informação sobre a negativa de cobertura e os custos envolvidos;(iii) saber se há responsabilidade solidária das rés pela falha no dever de informação e se devem arcar com os ônus sucumbenciais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura pela operadora de saúde, fundada na alegação de uso off label, não se sustenta diante da ausência de informação prévia ao paciente e da cobertura contratual para internações de urgência, frustrando legítima expectativa do consumidor.
4. O hospital, ao não informar previamente sobre a negativa de cobertura e os custos do tratamento, violou o dever de informação previsto no CDC, sendo indevida a cobrança direta ao paciente.
5. A cláusula contratual de reembolso não exime a operadora de saúde de observar os princípios da boa-fé objetiva, transparência e função social do contrato.
6. Ambas as rés contribuíram para a judicialização da demanda, devendo arcar com os ônus sucumbenciais, nos termos do princípio da causalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelações conhecidas e desprovidas. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sob alegação de uso off label, é abusiva quando não acompanhada de informação prévia e clara ao consumidor, especialmente em casos de urgência. 2. O hospital que não informa previamente o paciente sobre a negativa de cobertura e os custos do tratamento não pode exigir o pagamento direto dos valores. 3. A cláusula de reembolso não afasta a obrigação da operadora de saúde de garantir a efetividade da cobertura contratada, sob pena de desequilíbrio contratual.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 421, 757, 186, 187, 188, 884, 927; CDC, arts. 6o, III, 40, 51, IV e §1o; CPC, arts. 85, §2o, 98, §3o, 489, §1o, V e VI, 927, III e §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 566471, Rel. Min. Marco Aurélio, j. 22.05.2024; TJDFT, Acórdão 1740982, 0740472-61.2022.8.07.0001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, j. 08.08.2023; TJDFT, Acórdão 719526, 20131210025907APC, Rel. Des. João Egmont, j. 02.10.2013.