Tribunal: TJDFT
Processo: 0702322-40.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. IMPLANTE MITRACLIP. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. EFICIÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. CONFIGURADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
I. Caso em exame.
1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para determinar a autorização do procedimento RVTM Mitraclip e condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão.
2. A questão posta em discussão consiste em examinar a obrigatoriedade (ou não) de o plano de saúde custear a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, ante a ausência de previsão no rol da ANS.
III. Razões de decidir.
3. O caso concreto enseja a oportunidade de constatar a necessidade de aferir a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, como critérios, para conceituar a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, com o fim de conceder ou não, de forma objetiva, a tutela requerida.
4. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, em razão das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”.
4.1. Não se pode considerar exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do catálogo previsto na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS.
4.2. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 alterada pelo art. 2o da Lei n. 14.454/2022).
4.3. A ANS regulamentou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28, caput, da Resolução Normativa ANS n. 387/2015).
5. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida e tratar doenças.
5.1. O direito à saúde é um direito aos cuidados de saúde, um direito prestacional específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, no sentido do que a Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade.
6. Situações específicas demandam a qualificação de parâmetros objetivos com os quais se possa, a partir dos casos trazidos à apreciação, avaliar os limites e a suficiência ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa n. 465/2021.
7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS, o procedimento médico indicado tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade cientifica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que o Mitraclip é uma opção terapêutica amplamente utilizada para o tratamento de insuficiência mitral.
8. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação de lapso temporal longo entre a solicitação administrativa e a resposta correlata.
IV. Dispositivo e tese.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos.
Tese de julgamento: “O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.”

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. IMPLANTE MITRACLIP. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. EFICIÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. CONFIGURADO. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
I. Caso em exame.
1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para determinar a autorização do procedimento RVTM Mitraclip e condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão.
2. A questão posta em discussão consiste em examinar a obrigatoriedade (ou não) de o plano de saúde custear a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, ante a ausência de previsão no rol da ANS.
III. Razões de decidir.
3. O caso concreto enseja a oportunidade de constatar a necessidade de aferir a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, como critérios, para conceituar a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, com o fim de conceder ou não, de forma objetiva, a tutela requerida.
4. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, em razão das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”.
4.1. Não se pode considerar exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do catálogo previsto na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS.
4.2. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 alterada pelo art. 2o da Lei n. 14.454/2022).
4.3. A ANS regulamentou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28, caput, da Resolução Normativa ANS n. 387/2015).
5. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida e tratar doenças.
5.1. O direito à saúde é um direito aos cuidados de saúde, um direito prestacional específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, no sentido do que a Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade.
6. Situações específicas demandam a qualificação de parâmetros objetivos com os quais se possa, a partir dos casos trazidos à apreciação, avaliar os limites e a suficiência ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa n. 465/2021.
7. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS, o procedimento médico indicado tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade cientifica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que o Mitraclip é uma opção terapêutica amplamente utilizada para o tratamento de insuficiência mitral.
8. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária enseja lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão da ausência de comprovação de lapso temporal longo entre a solicitação administrativa e a resposta correlata.
IV. Dispositivo e tese.
9. Apelação conhecida e parcialmente provida. Honorários redistribuídos.
Tese de julgamento: “O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.”