Tribunal: TJDFT
Processo: 0708941-44.2024.8.07.0014
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE. ASSISTÊNCIA POR CUIDADOR. INSUFICIENTE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021 da ANS, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
4. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
5. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
6. O relatório médico atesta que o autor, de 32 anos de idade e curatelado por sua mãe, é portador da Síndrome de Lennox-Gastaut, apresenta encefalopatia epiléptica severa, com crises convulsivas frequentes de difícil controle, além de diagnóstico de autismo, sobrepeso e dislispidemia. Informa que os sintomas iniciaram na infância e os tratamentos atuais garantem pouca melhora clínica. A médica assistente solicitou equipe especializada de técnicos de enfermagem e equipe multidisciplinar para evitar a progressão de comorbidades e melhorar a qualidade de vida do paciente.
7. Apesar de divergir quanto à necessidade do tratamento home care ao beneficiário, o plano de saúde réu informou, ao juízo de origem, não possuir interesse na produção de outras provas além das documentais.
8. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade. As condições de saúde do autor apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos.
9. O acervo probatório demonstra que a assistência por cuidador não é suficiente para dar suporte ao quadro de saúde do apelado, que necessita de profissional especializado nos manejos dos procedimentos técnicos, sob riscos de agravamento clínico.
10. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE. ASSISTÊNCIA POR CUIDADOR. INSUFICIENTE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021 da ANS, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
4. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
5. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
6. O relatório médico atesta que o autor, de 32 anos de idade e curatelado por sua mãe, é portador da Síndrome de Lennox-Gastaut, apresenta encefalopatia epiléptica severa, com crises convulsivas frequentes de difícil controle, além de diagnóstico de autismo, sobrepeso e dislispidemia. Informa que os sintomas iniciaram na infância e os tratamentos atuais garantem pouca melhora clínica. A médica assistente solicitou equipe especializada de técnicos de enfermagem e equipe multidisciplinar para evitar a progressão de comorbidades e melhorar a qualidade de vida do paciente.
7. Apesar de divergir quanto à necessidade do tratamento home care ao beneficiário, o plano de saúde réu informou, ao juízo de origem, não possuir interesse na produção de outras provas além das documentais.
8. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade. As condições de saúde do autor apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos.
9. O acervo probatório demonstra que a assistência por cuidador não é suficiente para dar suporte ao quadro de saúde do apelado, que necessita de profissional especializado nos manejos dos procedimentos técnicos, sob riscos de agravamento clínico.
10. Recurso conhecido e não provido.