Tribunal: TJDFT
Processo: 0732099-73.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-26
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a indicação de Hospital Dia habilitado ao tratamento do agravado ou, na falta dessa indicação, autorizar e custear o tratamento em clínica não credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) se há urgência na continuidade do tratamento do agravado, justificando a tutela antecipada; e (ii) se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento em estabelecimento não credenciado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O agravado demonstrou a necessidade de continuidade do tratamento em Hospital Dia, conforme relatórios médicos, evidenciando a urgência da medida para evitar agravamento de seu quadro clínico.
4. A operadora não comprovou ter oferecido alternativa de tratamento adequada dentro de sua rede credenciada ou fora dela, restando configurada a falha na prestação do serviço.
5. A jurisprudência pacífica do STJ reconhece que, em casos de urgência ou necessidade comprovada, a negativa de cobertura em estabelecimento não credenciado caracteriza abusividade, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
6. Diante da persistência do quadro clínico do agravado e da necessidade de tratamento contínuo, mantém-se a decisão agravada. 7. O julgamento do mérito do Agravo de Instrumento prejudica o Agravo Interno interposto contra o indeferimento do efeito suspensivo.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno prejudicado.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve assegurar o tratamento necessário ao beneficiário, nos termos da prescrição médica, inclusive em estabelecimento não credenciado, quando não oferecer alternativa adequada.
2. A negativa de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e prática abusiva.”

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a indicação de Hospital Dia habilitado ao tratamento do agravado ou, na falta dessa indicação, autorizar e custear o tratamento em clínica não credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) se há urgência na continuidade do tratamento do agravado, justificando a tutela antecipada; e (ii) se o plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento em estabelecimento não credenciado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O agravado demonstrou a necessidade de continuidade do tratamento em Hospital Dia, conforme relatórios médicos, evidenciando a urgência da medida para evitar agravamento de seu quadro clínico.
4. A operadora não comprovou ter oferecido alternativa de tratamento adequada dentro de sua rede credenciada ou fora dela, restando configurada a falha na prestação do serviço.
5. A jurisprudência pacífica do STJ reconhece que, em casos de urgência ou necessidade comprovada, a negativa de cobertura em estabelecimento não credenciado caracteriza abusividade, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
6. Diante da persistência do quadro clínico do agravado e da necessidade de tratamento contínuo, mantém-se a decisão agravada. 7. O julgamento do mérito do Agravo de Instrumento prejudica o Agravo Interno interposto contra o indeferimento do efeito suspensivo.
IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno prejudicado.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve assegurar o tratamento necessário ao beneficiário, nos termos da prescrição médica, inclusive em estabelecimento não credenciado, quando não oferecer alternativa adequada.
2. A negativa de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e prática abusiva.”