Tribunal: TJDFT
Processo: 0716478-33.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. INEXISTENCIA DE DESCUMPRIMENTO NÃO COMPROVADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas por beneficiária de plano de saúde e pela operadora contra sentença que rejeitou a impugnação ao valor da causa, determinou a cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, afastou a indenização por danos morais e indeferiu a aplicação da multa cominatória.
II. Questões em discussão
2. A controvérsia recursal envolve quatro questões:
a. se o valor da causa em ação de obrigação de fazer foi corretamente fixado;
b. se as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas devem ser custeadas pelo plano de saúde;
c. se há dano moral decorrente da mera negativa de cobertura;
d. se houve descumprimento injustificado da decisão liminar a justificar a aplicação da multa cominatória.
III. Razões de decidir
3. Impugnação ao valor da causa. O valor da causa deve refletir o benefício econômico almejado, incluindo os custos dos procedimentos médicos e a indenização por danos morais pleiteada. Fixação correta conforme art. 292, VI, do CPC.
4. Cobertura das cirurgias reparadoras. As cirurgias indicadas pelo médico assistente possuem caráter reparador, sendo essenciais à continuidade do tratamento pós-bariátrico. A negativa de cobertura é abusiva e contraria a jurisprudência (Tema 1.069).
5. Dano moral: o simples descumprimento contratual, caracterizado pela negativa do custeio, não afetou qualquer direito da personalidade da demandante, de modo que não há que se falar em danos morais a serem compensados. O quadro clínico não era de urgência ou emergência segundo as definições pelo Conselho Federal de Medicina.
6. Multa cominatória. A operadora autorizou integralmente as cirurgias e comunicou a liberação à beneficiária e ao hospital. A demora na marcação decorreu da recusa de profissionais não credenciados, não havendo descumprimento injustificado. O bloqueio de valores via Sisbajud garantiu a efetividade da decisão, afastando a necessidade de multa.
7. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Teses de julgamento:
1) O valor da causa deve refletir o benefício econômico almejado, considerando os custos do tratamento e danos morais pleiteados.
2) Planos de saúde devem cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátricas quando prescritas pelo médico assistente.
3) A negativa indevida de cobertura não configura dano moral indenizável.
4) A multa cominatória não se aplica quando a operadora autoriza o procedimento e eventual demora decorre de terceiros, sendo suficiente medida executiva alternativa para garantir o cumprimento da decisão.
_____________________________________________
Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 291 e 292, VI; CDC, art. 14; Lei no 9.656/199
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022 (Tema 1.069).
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Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. INEXISTENCIA DE DESCUMPRIMENTO NÃO COMPROVADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas por beneficiária de plano de saúde e pela operadora contra sentença que rejeitou a impugnação ao valor da causa, determinou a cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, afastou a indenização por danos morais e indeferiu a aplicação da multa cominatória.
II. Questões em discussão
2. A controvérsia recursal envolve quatro questões:
a. se o valor da causa em ação de obrigação de fazer foi corretamente fixado;
b. se as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas devem ser custeadas pelo plano de saúde;
c. se há dano moral decorrente da mera negativa de cobertura;
d. se houve descumprimento injustificado da decisão liminar a justificar a aplicação da multa cominatória.
III. Razões de decidir
3. Impugnação ao valor da causa. O valor da causa deve refletir o benefício econômico almejado, incluindo os custos dos procedimentos médicos e a indenização por danos morais pleiteada. Fixação correta conforme art. 292, VI, do CPC.
4. Cobertura das cirurgias reparadoras. As cirurgias indicadas pelo médico assistente possuem caráter reparador, sendo essenciais à continuidade do tratamento pós-bariátrico. A negativa de cobertura é abusiva e contraria a jurisprudência (Tema 1.069).
5. Dano moral: o simples descumprimento contratual, caracterizado pela negativa do custeio, não afetou qualquer direito da personalidade da demandante, de modo que não há que se falar em danos morais a serem compensados. O quadro clínico não era de urgência ou emergência segundo as definições pelo Conselho Federal de Medicina.
6. Multa cominatória. A operadora autorizou integralmente as cirurgias e comunicou a liberação à beneficiária e ao hospital. A demora na marcação decorreu da recusa de profissionais não credenciados, não havendo descumprimento injustificado. O bloqueio de valores via Sisbajud garantiu a efetividade da decisão, afastando a necessidade de multa.
7. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Teses de julgamento:
1) O valor da causa deve refletir o benefício econômico almejado, considerando os custos do tratamento e danos morais pleiteados.
2) Planos de saúde devem cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátricas quando prescritas pelo médico assistente.
3) A negativa indevida de cobertura não configura dano moral indenizável.
4) A multa cominatória não se aplica quando a operadora autoriza o procedimento e eventual demora decorre de terceiros, sendo suficiente medida executiva alternativa para garantir o cumprimento da decisão.
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Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 291 e 292, VI; CDC, art. 14; Lei no 9.656/199
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022 (Tema 1.069).
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