Tribunal: TJDFT
Processo: 0741594-41.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). CONTRATURA CAPSULAR E SÍNDROME ASIA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.
1. Contrato regido pela Lei no 9.656/1998 e normas do Código Civil, por se tratar de entidade de autogestão, afastada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).
2. Procedimentos de explante e reconstrução mamária possuem caráter reparador, não estético, diante de complicações decorrentes de cirurgia anterior (contratura capsular grau 3-4 e Síndrome ASIA). Súmula Normativa no 10 da ANS e Lei no 14.454/2022 autorizam mitigação do rol da ANS, reforçada pelo julgamento da ADI 7265 pelo STF. Negativa de cobertura indevida.
3. Realização do procedimento por profissional não credenciado decorreu de escolha pessoal, sem urgência real. Reembolso devido nos limites da Tabela Geral de Auxílios da operadora, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e cláusulas contratuais. Valores a apurar em liquidação.
4. A negativa de cobertura, embora indevida quanto aos procedimentos reparadores, decorreu de interpretação plausível das cláusulas contratuais e das normas da ANS, não evidenciando má-fé nem violação aos direitos da personalidade. O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou de consequências excepcionais à esfera íntima da autora, não configura dano extrapatrimonial indenizável. Precedentes do STJ e desta Corte.
5. Apelo conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). CONTRATURA CAPSULAR E SÍNDROME ASIA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.
1. Contrato regido pela Lei no 9.656/1998 e normas do Código Civil, por se tratar de entidade de autogestão, afastada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).
2. Procedimentos de explante e reconstrução mamária possuem caráter reparador, não estético, diante de complicações decorrentes de cirurgia anterior (contratura capsular grau 3-4 e Síndrome ASIA). Súmula Normativa no 10 da ANS e Lei no 14.454/2022 autorizam mitigação do rol da ANS, reforçada pelo julgamento da ADI 7265 pelo STF. Negativa de cobertura indevida.
3. Realização do procedimento por profissional não credenciado decorreu de escolha pessoal, sem urgência real. Reembolso devido nos limites da Tabela Geral de Auxílios da operadora, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e cláusulas contratuais. Valores a apurar em liquidação.
4. A negativa de cobertura, embora indevida quanto aos procedimentos reparadores, decorreu de interpretação plausível das cláusulas contratuais e das normas da ANS, não evidenciando má-fé nem violação aos direitos da personalidade. O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou de consequências excepcionais à esfera íntima da autora, não configura dano extrapatrimonial indenizável. Precedentes do STJ e desta Corte.
5. Apelo conhecido e parcialmente provido.