Tribunal: TJDFT
Processo: 0731230-10.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. INTERESSE DE AGIR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSOS CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedente o pedido para condenar a ré a manter o tratamento do autor indicado pelo médico que o acompanha.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em verificar (i) o interesse de agir do autor e (ii) o dever da operadora de plano de saúde de autorizar o tratamento prescrito por médico para transtorno do espectro autista.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Se é útil, necessário e adequado o provimento judicial pleiteado pelo autor, consubstanciado na pretensão de manutenção do tratamento integral lhe indicado por especialista, não há falar em ausência de interesse de agir, sendo certa a existência de relevância em se discutir a obrigação de fornecimento do serviço enquanto perdurar o contrato. Preliminar de ausência de interesse de agir rejeitada.
4. O art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe: “São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) o atendimento multiprofissional”.
5. À luz da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, atualizadas pelas Resoluções n. 469/2021, 539/2022 e 541/2022, devem os planos de saúde oferecer cobertura a sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia aos portadores de transtorno do espectro autista, segundo método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem limitações.
6. O laudo médico constante nos autos aponta que o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e que tem como indicação a realização de tratamento multidisciplinar. Contudo, recebeu notificação da clínica de que as solicitações de atendimento estavam sendo autorizadas pela operadora de plano de saúde apenas parcialmente e em atraso, o que acarretaria a descontinuidade da prestação dos serviços.
7. Ante o diagnóstico de TEA, a prescrição médica, o disposto no art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e o entendimento jurisprudencial sobre o tema, deve ser reconhecido o direito do autor à cobertura do plano de saúde para a realização do tratamento multidisciplinar indicado, na vigência do seu contrato de prestação de serviços de saúde com a ré.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. INTERESSE DE AGIR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSOS CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedente o pedido para condenar a ré a manter o tratamento do autor indicado pelo médico que o acompanha.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em verificar (i) o interesse de agir do autor e (ii) o dever da operadora de plano de saúde de autorizar o tratamento prescrito por médico para transtorno do espectro autista.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Se é útil, necessário e adequado o provimento judicial pleiteado pelo autor, consubstanciado na pretensão de manutenção do tratamento integral lhe indicado por especialista, não há falar em ausência de interesse de agir, sendo certa a existência de relevância em se discutir a obrigação de fornecimento do serviço enquanto perdurar o contrato. Preliminar de ausência de interesse de agir rejeitada.
4. O art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe: “São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) o atendimento multiprofissional”.
5. À luz da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, atualizadas pelas Resoluções n. 469/2021, 539/2022 e 541/2022, devem os planos de saúde oferecer cobertura a sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia aos portadores de transtorno do espectro autista, segundo método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem limitações.
6. O laudo médico constante nos autos aponta que o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e que tem como indicação a realização de tratamento multidisciplinar. Contudo, recebeu notificação da clínica de que as solicitações de atendimento estavam sendo autorizadas pela operadora de plano de saúde apenas parcialmente e em atraso, o que acarretaria a descontinuidade da prestação dos serviços.
7. Ante o diagnóstico de TEA, a prescrição médica, o disposto no art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e o entendimento jurisprudencial sobre o tema, deve ser reconhecido o direito do autor à cobertura do plano de saúde para a realização do tratamento multidisciplinar indicado, na vigência do seu contrato de prestação de serviços de saúde com a ré.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e desprovido.