Tribunal: TJDFT
Processo: 0708595-81.2024.8.07.0018
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708595-81.2024.8.07.0018 RECORRENTE: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL RECORRIDOS: MARCIO MANGUEIRA DE CARVALHO, MAURICELO MANGUEIRA DE CARVALHO, KASSIA MANGUEIRA DE CARVALHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EXAME PET-CT. HERDEIROS DA BENEFICIÁRIA. LEGITIMIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO CIVIL. LEI No 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA. EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Súmula no 642 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória." 2. Não se aplica a legislação consumerista ao caso concreto, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ). Ainda assim, a relação negocial é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código Civil, notadamente quanto à função social dos contratos e à boa-fé objetiva, que demandam a manutenção da confiança e expectativas legítimas dos contratos relacionados à saúde. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível. 4. A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são considerados válidos no meio científico e permitidos pela legislação vigente. 5. No caso, não se trata de reembolso de procedimento sem prévia autorização, mas sim de indenização por danos materiais diante da recusa do plano de saúde, de modo que o plano deve restituir o valor integral dispendido pelos recorridos em virtude do prejuízo material. 6. A negativa de cobertura do exame PET-CT, por duas vezes, é ilícita e viola os direitos de personalidade da paciente já falecida e dos seus filhos, caracterizado dano moral indenizável. 7. Apelação não provida. Unânime. O recorrente aponta violação aos artigos 35-C e 12-VI, ambos da Lei 9.656/1998, 927 e 944, ambos do Código Civil, alegando, em suma, que o convênio não pode ser obrigado a ressarcir valores referentes a procedimento fora da rede credenciada e sem autorização prévia. Acrescenta que não há nenhum elemento que indique urgência ou emergência a ensejar a pretendida cobertura. Assevera que deve ser excluída a condenação em danos morais ou reduzido o valor arbitrado. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Preparo dispensado por isenção legal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 35-C e 12-VI, ambos da Lei 9.656/1998, 927 e 944, ambos do Código Civil. Isso porque, as teses recursais, tal como colocadas, demandaria o reexame dos fatos e provas dos autos. Inclusive a turma julgadora, ao decidir, assentou que: Como ressaltado, a negativa de cobertura do exame PET-CT é não apenas ilícita, como também viola os direitos de personalidade do paciente, ensejando dano moral indenizável transmissível aos seus herdeiros. A conduta da operadora de não custear o tratamento da genitora dos Autores foi capaz de gerar danos morais. Isso porque a recusa colocou toda a família em situação de extrema angústia e aflição, o que não pode ser considerado aborrecimento corriqueiro. A indenização por danos morais visa compensar as humilhações, os constrangimentos e os aborrecimentos experimentados pela vítima, punir o ofensor e prevenir a ocorrência de fatos análogos. (ID 67282853). Assim, rever a decisão colegiada nesses aspectos demandaria o reexame dos fatos e provas dos autos, o que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708595-81.2024.8.07.0018 RECORRENTE: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL RECORRIDOS: MARCIO MANGUEIRA DE CARVALHO, MAURICELO MANGUEIRA DE CARVALHO, KASSIA MANGUEIRA DE CARVALHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EXAME PET-CT. HERDEIROS DA BENEFICIÁRIA. LEGITIMIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO CIVIL. LEI No 9.656/98. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. BOA-FÉ OBJETIVA. EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. A Súmula no 642 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória." 2. Não se aplica a legislação consumerista ao caso concreto, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ). Ainda assim, a relação negocial é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código Civil, notadamente quanto à função social dos contratos e à boa-fé objetiva, que demandam a manutenção da confiança e expectativas legítimas dos contratos relacionados à saúde. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível. 4. A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são considerados válidos no meio científico e permitidos pela legislação vigente. 5. No caso, não se trata de reembolso de procedimento sem prévia autorização, mas sim de indenização por danos materiais diante da recusa do plano de saúde, de modo que o plano deve restituir o valor integral dispendido pelos recorridos em virtude do prejuízo material. 6. A negativa de cobertura do exame PET-CT, por duas vezes, é ilícita e viola os direitos de personalidade da paciente já falecida e dos seus filhos, caracterizado dano moral indenizável. 7. Apelação não provida. Unânime. O recorrente aponta violação aos artigos 35-C e 12-VI, ambos da Lei 9.656/1998, 927 e 944, ambos do Código Civil, alegando, em suma, que o convênio não pode ser obrigado a ressarcir valores referentes a procedimento fora da rede credenciada e sem autorização prévia. Acrescenta que não há nenhum elemento que indique urgência ou emergência a ensejar a pretendida cobertura. Assevera que deve ser excluída a condenação em danos morais ou reduzido o valor arbitrado. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Preparo dispensado por isenção legal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 35-C e 12-VI, ambos da Lei 9.656/1998, 927 e 944, ambos do Código Civil. Isso porque, as teses recursais, tal como colocadas, demandaria o reexame dos fatos e provas dos autos. Inclusive a turma julgadora, ao decidir, assentou que: Como ressaltado, a negativa de cobertura do exame PET-CT é não apenas ilícita, como também viola os direitos de personalidade do paciente, ensejando dano moral indenizável transmissível aos seus herdeiros. A conduta da operadora de não custear o tratamento da genitora dos Autores foi capaz de gerar danos morais. Isso porque a recusa colocou toda a família em situação de extrema angústia e aflição, o que não pode ser considerado aborrecimento corriqueiro. A indenização por danos morais visa compensar as humilhações, os constrangimentos e os aborrecimentos experimentados pela vítima, punir o ofensor e prevenir a ocorrência de fatos análogos. (ID 67282853). Assim, rever a decisão colegiada nesses aspectos demandaria o reexame dos fatos e provas dos autos, o que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017