Tribunal: TJDFT
Processo: 0704692-04.2025.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-24
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E COBERTURA DE OPME’S NECESSÁRIOS EM CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e arcar com os custos do procedimento cirúrgico pretendido pela autora, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, mas julgou improcedente o pedido de condenação por dano moral.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão de ter sofrido acidente automobilístico, que resultou em lesão dos seus membros inferiores, teve necessidade de se submeter a cirurgia de reconstrução ligamentar, nos termos da prescrição médica. Contudo, formulou seu pedido ao plano de saúde no dia 09.12.2024, mas a cirurgia não foi autorizada, sendo que na data da propositura da ação já tinham decorridos 136 dias sem que o procedimento tivesse sido autorizado. Diante da inércia do plano de saúde, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer, com o objetivo de obter provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a autorizar e arcar com o procedimento, com todos os materiais necessários, bem como sua condenação em dano moral.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo diante do pedido de gratuidade de justiça que defiro à recorrente, tendo em vista que restou comprovado nos autos que ela é merecedora do benefício em questão. Nas contrarrazões de id 77527580 o recorrido pleiteia a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.
4. Em suas razões recursais a recorrente alega que a sentença merece reforma, no que pertine à condenação em dano moral, pois a negativa lhe causou angústia e aflições que ultrapassam mero aborrecimento, vez que a excessiva demora acarretou consolidação da lesão e piora permanente da função motora. Dessa forma, a demora acarretou lesão aos direitos da personalidade da recorrente, atingindo sua honra e dignidade, impondo-se a condenação em dano moral.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a demora na autorização do procedimento cirúrgico pleiteado pela recorrente, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados por atos normativos da ANS, aplicáveis à espécie.
7. Quanto à configuração de dano moral pela negativa de autorização de procedimento médico por parte do plano de saúde, entendo que deve ser aferida caso a caso. A demora injustificada na autorização e liberação dos materiais necessários para a realização da cirurgia equivale à verdadeira negativa. Afinal, estando a paciente com prescrição médica para realização de determinada cirurgia, com quadro de dores e limitações físicas significativas, pois inclusive acarretaram comprometimento laboral, a espera demasiada extrapola o mero dissabor e gera aflição psicológica com aptidão para gerar dano moral. Afinal, a recorrente fez a solicitação ao plano de saúde no dia 09.12.2024 e somente obteve autorização das OPME’s prescritas no dia 02.05.2025, conforme informações trazidas pelo próprio INAS no documento de id 77527568, aguardando mais de 4 meses pelo autorização da cirurgia com os materiais necessários (OPME’s). Logo, inegável que a demora demasiada gerou aflição e angústia na paciente, agravando o seu estado de saúde.
8. O quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido. Além disso, devem ser observados alguns parâmetros fixados pela jurisprudência, quais sejam: a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, o caráter pedagógico da indenização, a capacidade econômica do ofensor, dentre outros. Atento a tais critérios, fixo o valor da indenização em R$ 1.000,00 (mil reais) levando-se em conta ainda a natureza do plano de saúde de autogestão, que não visa lucro, não se sujeitando, igualmente, ao Código de Defesa do Consumidor.
9. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para fixar a indenização a ser paga pelo réu, a título de dano moral, no valor de R$ 1.000,00(mil reais), valor que deverá ser corrigido pelo IPCA a partir desta data (súmula 362 do STJ) e acrescida de juros pela taxa SELIC, a partir da citação, deduzida a correção monetária, nos termos da Lei 14.905/24, que alterou o art. art. 406 do Código Civil.
10. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da existência de recorrente vencido.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E COBERTURA DE OPME’S NECESSÁRIOS EM CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e arcar com os custos do procedimento cirúrgico pretendido pela autora, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, mas julgou improcedente o pedido de condenação por dano moral.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão de ter sofrido acidente automobilístico, que resultou em lesão dos seus membros inferiores, teve necessidade de se submeter a cirurgia de reconstrução ligamentar, nos termos da prescrição médica. Contudo, formulou seu pedido ao plano de saúde no dia 09.12.2024, mas a cirurgia não foi autorizada, sendo que na data da propositura da ação já tinham decorridos 136 dias sem que o procedimento tivesse sido autorizado. Diante da inércia do plano de saúde, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer, com o objetivo de obter provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a autorizar e arcar com o procedimento, com todos os materiais necessários, bem como sua condenação em dano moral.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo diante do pedido de gratuidade de justiça que defiro à recorrente, tendo em vista que restou comprovado nos autos que ela é merecedora do benefício em questão. Nas contrarrazões de id 77527580 o recorrido pleiteia a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.
4. Em suas razões recursais a recorrente alega que a sentença merece reforma, no que pertine à condenação em dano moral, pois a negativa lhe causou angústia e aflições que ultrapassam mero aborrecimento, vez que a excessiva demora acarretou consolidação da lesão e piora permanente da função motora. Dessa forma, a demora acarretou lesão aos direitos da personalidade da recorrente, atingindo sua honra e dignidade, impondo-se a condenação em dano moral.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a demora na autorização do procedimento cirúrgico pleiteado pela recorrente, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados por atos normativos da ANS, aplicáveis à espécie.
7. Quanto à configuração de dano moral pela negativa de autorização de procedimento médico por parte do plano de saúde, entendo que deve ser aferida caso a caso. A demora injustificada na autorização e liberação dos materiais necessários para a realização da cirurgia equivale à verdadeira negativa. Afinal, estando a paciente com prescrição médica para realização de determinada cirurgia, com quadro de dores e limitações físicas significativas, pois inclusive acarretaram comprometimento laboral, a espera demasiada extrapola o mero dissabor e gera aflição psicológica com aptidão para gerar dano moral. Afinal, a recorrente fez a solicitação ao plano de saúde no dia 09.12.2024 e somente obteve autorização das OPME’s prescritas no dia 02.05.2025, conforme informações trazidas pelo próprio INAS no documento de id 77527568, aguardando mais de 4 meses pelo autorização da cirurgia com os materiais necessários (OPME’s). Logo, inegável que a demora demasiada gerou aflição e angústia na paciente, agravando o seu estado de saúde.
8. O quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido. Além disso, devem ser observados alguns parâmetros fixados pela jurisprudência, quais sejam: a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, o caráter pedagógico da indenização, a capacidade econômica do ofensor, dentre outros. Atento a tais critérios, fixo o valor da indenização em R$ 1.000,00 (mil reais) levando-se em conta ainda a natureza do plano de saúde de autogestão, que não visa lucro, não se sujeitando, igualmente, ao Código de Defesa do Consumidor.
9. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para fixar a indenização a ser paga pelo réu, a título de dano moral, no valor de R$ 1.000,00(mil reais), valor que deverá ser corrigido pelo IPCA a partir desta data (súmula 362 do STJ) e acrescida de juros pela taxa SELIC, a partir da citação, deduzida a correção monetária, nos termos da Lei 14.905/24, que alterou o art. art. 406 do Código Civil.
10. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da existência de recorrente vencido.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.