Tribunal: TJDFT
Processo: 0748530-37.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-03
Data de publicação: 2025-02-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO COM REVLIMID. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA PORTARIA No 64/2023. REGULAMENTO DO INAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados, conforme a tutela de urgência anteriormente deferida. A decisão determinou que a ré, no prazo de 10 (dez) dias, a contar de sua intimação pessoal, autorizasse a cobertura do tratamento indicado para a parte autora, com base no relatório médico anexado (ID no 199517467), respeitando as condições de custeio previstas no regulamento do GDF-SAÚDE/DF.
2.O autor alega possuir vínculo contratual de assistência à saúde com a ré desde 31/05/2021 e ter sido diagnosticado, em 15 de fevereiro de 2024, com mieloma múltiplo (CID C90.0) de alto risco, associado a anemia e disfunção renal. Inicialmente submetido ao protocolo DARA-VMP, o autor necessitou modificar o tratamento, adotando a combinação daratumumabe + lenalidomida/dexametasona (DRd). Nesse contexto, requer a disponibilização do medicamento Revlimid 15mg (lenalidomida), associado ao Dalinvi 100mg/5mL, o que foi negado pela ré sem justificativa.
3. Em contestação, a requerida argumenta que as Diretrizes de Utilização (DUT) regulamentam os serviços mínimos obrigatórios, conforme o rol da ANS. Alegou que o pedido do autor não atende aos critérios estabelecidos na DUT, com base na auditoria médica interna, afastando assim a cobertura do medicamento. Formulou pedido alternativo de cobrança de coparticipação, caso a sentença fosse mantida.
4. O recurso foi interposto de forma regular, tempestiva e própria, sendo o recorrente isento de preparo recursal e custas processuais. Contrarrazões foram apresentadas (ID no 67178055).
5. Em suas razões, o recorrente argumenta que a sentença não observou a coparticipação prevista no regulamento do INAS, conforme estabelecido na Portaria no 64/2023, pleiteando a reforma da decisão para que a coparticipação seja exigida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
6. A controvérsia consiste em definir a obrigatoriedade da cobrança de coparticipação pelo Plano de Saúde de Autogestão para cobertura do tratamento com Revlimid 15mg.
III. RAZÕES DE DECIDIR
7. É incontroverso que a recorrida é beneficiária do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS (ID no 67178020). A discussão recai exclusivamente sobre a exigência de coparticipação, uma vez que a obrigação de fazer já foi estipulada na sentença.
8. A isenção da coparticipação compromete o equilíbrio financeiro do plano, que se baseia no custeio compartilhado entre os beneficiários, conforme previsão contratual e regulamentação pelo Decreto no 27.231/2006. A Portaria no 64/2023 estabelece as seguintes alíquotas de coparticipação: 30% para atendimento ambulatorial geral; 5% para quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva; 50% para assistência psicológica, fonoaudiológica e terapia ocupacional; 5% para internações, cirurgias, home care e assistência em hospital-dia.
9. Assim, o tratamento solicitado deve ser autorizado, mas com a devida aplicação das regras de coparticipação.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso CONHECIDO E PROVIDO para reconhecer a aplicação das regras de coparticipação ao caso.
11. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, conforme art. 55 da Lei no 9.099/1995.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO COM REVLIMID. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA PORTARIA No 64/2023. REGULAMENTO DO INAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados, conforme a tutela de urgência anteriormente deferida. A decisão determinou que a ré, no prazo de 10 (dez) dias, a contar de sua intimação pessoal, autorizasse a cobertura do tratamento indicado para a parte autora, com base no relatório médico anexado (ID no 199517467), respeitando as condições de custeio previstas no regulamento do GDF-SAÚDE/DF.
2.O autor alega possuir vínculo contratual de assistência à saúde com a ré desde 31/05/2021 e ter sido diagnosticado, em 15 de fevereiro de 2024, com mieloma múltiplo (CID C90.0) de alto risco, associado a anemia e disfunção renal. Inicialmente submetido ao protocolo DARA-VMP, o autor necessitou modificar o tratamento, adotando a combinação daratumumabe + lenalidomida/dexametasona (DRd). Nesse contexto, requer a disponibilização do medicamento Revlimid 15mg (lenalidomida), associado ao Dalinvi 100mg/5mL, o que foi negado pela ré sem justificativa.
3. Em contestação, a requerida argumenta que as Diretrizes de Utilização (DUT) regulamentam os serviços mínimos obrigatórios, conforme o rol da ANS. Alegou que o pedido do autor não atende aos critérios estabelecidos na DUT, com base na auditoria médica interna, afastando assim a cobertura do medicamento. Formulou pedido alternativo de cobrança de coparticipação, caso a sentença fosse mantida.
4. O recurso foi interposto de forma regular, tempestiva e própria, sendo o recorrente isento de preparo recursal e custas processuais. Contrarrazões foram apresentadas (ID no 67178055).
5. Em suas razões, o recorrente argumenta que a sentença não observou a coparticipação prevista no regulamento do INAS, conforme estabelecido na Portaria no 64/2023, pleiteando a reforma da decisão para que a coparticipação seja exigida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
6. A controvérsia consiste em definir a obrigatoriedade da cobrança de coparticipação pelo Plano de Saúde de Autogestão para cobertura do tratamento com Revlimid 15mg.
III. RAZÕES DE DECIDIR
7. É incontroverso que a recorrida é beneficiária do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS (ID no 67178020). A discussão recai exclusivamente sobre a exigência de coparticipação, uma vez que a obrigação de fazer já foi estipulada na sentença.
8. A isenção da coparticipação compromete o equilíbrio financeiro do plano, que se baseia no custeio compartilhado entre os beneficiários, conforme previsão contratual e regulamentação pelo Decreto no 27.231/2006. A Portaria no 64/2023 estabelece as seguintes alíquotas de coparticipação: 30% para atendimento ambulatorial geral; 5% para quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva; 50% para assistência psicológica, fonoaudiológica e terapia ocupacional; 5% para internações, cirurgias, home care e assistência em hospital-dia.
9. Assim, o tratamento solicitado deve ser autorizado, mas com a devida aplicação das regras de coparticipação.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso CONHECIDO E PROVIDO para reconhecer a aplicação das regras de coparticipação ao caso.
11. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, conforme art. 55 da Lei no 9.099/1995.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/1995.