Tribunal: TJDFT
Processo: 0700819-17.2025.8.07.0011
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PÓS-TRANSPLANTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. REQUISITOS DO ART. 10, §13, DA LEI 9.656/1998 PREENCHIDOS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra a sentença que julgou procedente pedido para compelir a operadora de plano de saúde a custear o medicamento Maribavir, prescrito para uso domiciliar em paciente idoso, portador de mielofibrose primária, em tratamento oncológico pós-transplante de medula óssea com reativação de citomegalovírus (CMV) refratário ao Letermovir. A sentença também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito fora do rol da ANS, mas indicado por médico assistente com base em evidências clínicas no contexto de refratariedade terapêutica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em caso de cláusulas restritivas, conforme Súmula 608 do STJ e art. 47 do CDC.
4. A função social do contrato e a boa-fé objetiva impõem à operadora o dever de garantir a efetividade da cobertura contratada quando preenchidos os requisitos legais, especialmente em caso de enfermidade grave.
5. A Lei 14.454/2022 redefiniu o caráter do rol da ANS como referência mínima, admitindo cobertura de procedimentos e medicamentos não incluídos quando presentes os requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, o que se verifica no caso concreto.
6. O medicamento Maribavir foi prescrito por médico assistente com base em relatório técnico que demonstra refratariedade ao tratamento convencional, sendo justificada a sua necessidade no contexto clínico do paciente.
7. O fármaco possui registro na ANVISA e indicação expressa em bula para o tratamento de CMV em pacientes transplantados, cumprindo os critérios legais de eficácia e plano terapêutico.
8. A operadora não apresentou contraprova técnica idônea capaz de infirmar a prescrição ou indicar terapia alternativa equivalente no rol da ANS.
9. A negativa de cobertura, fundada apenas em cláusula contratual genérica e na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva diante da especificidade do quadro clínico e da legislação vigente.
10. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a obrigatoriedade da cobertura quando há prescrição fundamentada, respaldo científico e adequação à doença coberta, mesmo fora do rol.
11. A negativa injustificada, em cenário de vulnerabilidade, expõe o paciente a sofrimento, insegurança e angústia, configurando violação à dignidade e ensejando dano moral indenizável.
12. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional, observando os critérios de razoabilidade e a função pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito fora do rol da ANS quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, especialmente diante de prescrição fundamentada, refratariedade a tratamentos convencionais e respaldo científico.
2. A negativa de cobertura, em contexto de doença grave e urgência terapêutica, com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusula de exclusão genérica, é abusiva.
3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em cenário de alta vulnerabilidade do paciente e necessidade clínica comprovada, caracteriza dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; CDC, arts. 6o, I e III, e 47; Lei 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei 14.454/2022); CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.093.930/MG, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 23.6.2025, DJEN 26.6.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.777.463/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 23.6.2025, DJEN 1.7.2025; TJDFT, Acórdão 1931484, 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 3.10.2024, DJe 4.11.2024; TJDFT, Acórdão 1991940, 0720803-51.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 23.4.2025, DJe 8.5.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PÓS-TRANSPLANTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. REQUISITOS DO ART. 10, §13, DA LEI 9.656/1998 PREENCHIDOS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra a sentença que julgou procedente pedido para compelir a operadora de plano de saúde a custear o medicamento Maribavir, prescrito para uso domiciliar em paciente idoso, portador de mielofibrose primária, em tratamento oncológico pós-transplante de medula óssea com reativação de citomegalovírus (CMV) refratário ao Letermovir. A sentença também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito fora do rol da ANS, mas indicado por médico assistente com base em evidências clínicas no contexto de refratariedade terapêutica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em caso de cláusulas restritivas, conforme Súmula 608 do STJ e art. 47 do CDC.
4. A função social do contrato e a boa-fé objetiva impõem à operadora o dever de garantir a efetividade da cobertura contratada quando preenchidos os requisitos legais, especialmente em caso de enfermidade grave.
5. A Lei 14.454/2022 redefiniu o caráter do rol da ANS como referência mínima, admitindo cobertura de procedimentos e medicamentos não incluídos quando presentes os requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, o que se verifica no caso concreto.
6. O medicamento Maribavir foi prescrito por médico assistente com base em relatório técnico que demonstra refratariedade ao tratamento convencional, sendo justificada a sua necessidade no contexto clínico do paciente.
7. O fármaco possui registro na ANVISA e indicação expressa em bula para o tratamento de CMV em pacientes transplantados, cumprindo os critérios legais de eficácia e plano terapêutico.
8. A operadora não apresentou contraprova técnica idônea capaz de infirmar a prescrição ou indicar terapia alternativa equivalente no rol da ANS.
9. A negativa de cobertura, fundada apenas em cláusula contratual genérica e na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva diante da especificidade do quadro clínico e da legislação vigente.
10. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a obrigatoriedade da cobertura quando há prescrição fundamentada, respaldo científico e adequação à doença coberta, mesmo fora do rol.
11. A negativa injustificada, em cenário de vulnerabilidade, expõe o paciente a sofrimento, insegurança e angústia, configurando violação à dignidade e ensejando dano moral indenizável.
12. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional, observando os critérios de razoabilidade e a função pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito fora do rol da ANS quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, especialmente diante de prescrição fundamentada, refratariedade a tratamentos convencionais e respaldo científico.
2. A negativa de cobertura, em contexto de doença grave e urgência terapêutica, com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusula de exclusão genérica, é abusiva.
3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em cenário de alta vulnerabilidade do paciente e necessidade clínica comprovada, caracteriza dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; CDC, arts. 6o, I e III, e 47; Lei 9.656/1998, art. 10, §13 (com redação da Lei 14.454/2022); CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.093.930/MG, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 23.6.2025, DJEN 26.6.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.777.463/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 23.6.2025, DJEN 1.7.2025; TJDFT, Acórdão 1931484, 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 3.10.2024, DJe 4.11.2024; TJDFT, Acórdão 1991940, 0720803-51.2024.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 23.4.2025, DJe 8.5.2025.