Tribunal: TJDFT
Processo: 0701063-40.2025.8.07.0012
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde a pagar indenização por danos morais ao autor, no valor de R$ 5.000,00, além do custeio da internação, exames e eventual procedimento cirúrgico de que necessite, bem como custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (I) se é legítima a negativa de cobertura de internação em situação de urgência durante o período de carência contratual; (II) se há configuração de dano moral indenizável; e (III) a adequação do valor da causa e da indenização por danos morais fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde não encontra respaldo legal, pois está demonstrada a urgência na internação do autor, criança de cinco meses de idade, com quadro clínico grave, caracterizado por febre alta, prostração, vômitos, diarreia e opacidade bilateral no tórax, sugestiva de pneumonia viral e bacteriana.
4. A legislação vigente (art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98) estabelece que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas. A cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para tais situações é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmulas 302 e 597).
5. A recusa da operadora em autorizar a internação, mesmo após o decurso de mais de três meses da contratação, configura conduta ilícita, pois frustra a finalidade do contrato e agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares.
6. O dano moral é caracterizado in re ipsa, diante da angústia e do abalo psicológico causados pela negativa de atendimento médico-hospitalar em situação emergencial.
7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é proporcional à gravidade do dano e atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como a função pedagógica da condenação.
8. O valor da causa foi corretamente fixado, considerando a soma do valor estimado da obrigação de fazer e da indenização por danos morais, conforme o art. 292, VI, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação não provida. Unânime.
Tese de julgamento: “É abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de internação em casos de urgência ou emergência. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação emergencial configura dano moral indenizável. O valor da causa deve refletir a soma da obrigação de fazer e da indenização pleiteada."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 1o, I, art. 12, V, “c” e 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1941325/PE, DJe 1.6.2022; e TJDFT, Acórdãos 2013323, 0727992-35.2024.8.07.0016 e 2016135, 0710424-12.2024.8.07.0014.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde a pagar indenização por danos morais ao autor, no valor de R$ 5.000,00, além do custeio da internação, exames e eventual procedimento cirúrgico de que necessite, bem como custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (I) se é legítima a negativa de cobertura de internação em situação de urgência durante o período de carência contratual; (II) se há configuração de dano moral indenizável; e (III) a adequação do valor da causa e da indenização por danos morais fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde não encontra respaldo legal, pois está demonstrada a urgência na internação do autor, criança de cinco meses de idade, com quadro clínico grave, caracterizado por febre alta, prostração, vômitos, diarreia e opacidade bilateral no tórax, sugestiva de pneumonia viral e bacteriana.
4. A legislação vigente (art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98) estabelece que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas. A cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para tais situações é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmulas 302 e 597).
5. A recusa da operadora em autorizar a internação, mesmo após o decurso de mais de três meses da contratação, configura conduta ilícita, pois frustra a finalidade do contrato e agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares.
6. O dano moral é caracterizado in re ipsa, diante da angústia e do abalo psicológico causados pela negativa de atendimento médico-hospitalar em situação emergencial.
7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é proporcional à gravidade do dano e atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como a função pedagógica da condenação.
8. O valor da causa foi corretamente fixado, considerando a soma do valor estimado da obrigação de fazer e da indenização por danos morais, conforme o art. 292, VI, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação não provida. Unânime.
Tese de julgamento: “É abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de internação em casos de urgência ou emergência. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação emergencial configura dano moral indenizável. O valor da causa deve refletir a soma da obrigação de fazer e da indenização pleiteada."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 1o, I, art. 12, V, “c” e 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1941325/PE, DJe 1.6.2022; e TJDFT, Acórdãos 2013323, 0727992-35.2024.8.07.0016 e 2016135, 0710424-12.2024.8.07.0014.