Tribunal: TJDFT
Processo: 0748486-18.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-14
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SUPORTE AO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos para determinar que a parte ré forneça o tratamento por PEGFILGRASTIM 6mg, nos termos do relatório médico, além da condenação ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais. Em seu recurso o INAS/DF argumenta que por se tratar de plano de saúde de autogestão deve-se considerar as regras estabelecidas na DUT (Diretrizes de utilização) do próprio GDF Saúde, sendo que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, não se obrigando ao rol estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Adiante, reitera que a negativa foi decorrente da ausência de previsão para a sua disponibilidade face o regulamento do GDFSaúde, de modo que inexiste o alegado dano moral.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. As contrarrazões não foram apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se o plano de saúde deve conceder o tratamento/medicamento PEGFILGRASTIM 6mg, bem como o eventual dano moral decorrente da negativa na sua concessão.
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
5. A parte autora relata que foi diagnosticada com tumor avançado na região abdominal, sendo necessário receber uma injeção hospitalar de Pegfilgrastim 6mg ao final de cada ciclo de 21 dias de quimioterapia. Não obstante, a parte ré autorizou apenas o fornecimento de outra injeção hospitalar, mais barata, denominada Filgrastim 300mcg, que exige a ida diária ao hospital para a sua aplicação. Entretanto, assinala que o laudo médico ressaltando a necessidade de concessão do Pegfilgrastim aponta que “as idas ao Hospital/Pronto Socorro/Centro de infusões devem ser evitadas ao máximo. Qualquer infecção pode gerar grande transtorno, com neutropenia febril grave, necessidade de internações prolongadas e uso de antimicrobianos de amplo espectro, além de maior risco de óbito”, além de ressaltar que o paciente apresenta dor de forte intensidade, em uso de analgesia opioide, com dificuldade de mobilidade em face da doença, não sendo possível várias idas ao hospital, de modo que o Pegfilgrastim é a melhor opção terapêutica.
6. Inicialmente, não prospera o argumento da parte ré de que o procedimento não se encontra previsto em cobertura contratual, visto não se submeter ao Rol da ANS por ser plano de saúde de autogestão. Isso porque, conforme já indicado, os planos de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, em conformidade com o disposto no art. 1o §2o da Lei 9.656/98 (“Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”).
7. Ademais, constata-se que o medicamento/tratamento para suporte ao tratamento quimioterápico possui registro na Anvisa, sendo que a parte ré reconhece que o tratamento está previsto no Decreto no 27.231/2006 (que aprovou o regulamento do GDFSaúde), ou seja, que possui cobertura prevista nas Diretrizes de Utilização (DUT) do GDFSaúde. Adiante, a parte ré também atesta que o tratamento é previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante, bem como que existe comprovação da eficácia e/ou recomendações de uso. (ID 68749047, págs. 17/18). Assim, é possível concluir que a negativa foi decorrente apenas de razões econômicas, eis que a parte ré apenas alega que “não houve negativa formal por parte deste Instituto para o tratamento, mas sim uma sugestão de troca para um medicamento equivalente”. Ocorre que o tratamento foi requisitado pela profissional que acompanha o paciente, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente, não competindo ao plano de saúde ingerência nesse sentido. Inclusive, a médica que acompanha a parte autora apontou que o tratamento com Pegfilgrastim era a melhor opção terapêutica, de forma a reduzir o risco de infecções ao paciente que realiza quimioterapia. Assim, deve ser mantida a sentença quanto à concessão do tratamento mediante Pegfilgrastim 6mg.
8. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida do tratamento, conferindo alternativa que acarretaria aumento no risco de infecções para paciente que realiza quimioterapia se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente em tratamento de câncer. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Sem honorários advocatícios face a ausência de contrarrazões.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

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Dispositivo relevante citado: n/a.
Jurisprudência relevante citada: n/a.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SUPORTE AO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos para determinar que a parte ré forneça o tratamento por PEGFILGRASTIM 6mg, nos termos do relatório médico, além da condenação ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais. Em seu recurso o INAS/DF argumenta que por se tratar de plano de saúde de autogestão deve-se considerar as regras estabelecidas na DUT (Diretrizes de utilização) do próprio GDF Saúde, sendo que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, não se obrigando ao rol estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Adiante, reitera que a negativa foi decorrente da ausência de previsão para a sua disponibilidade face o regulamento do GDFSaúde, de modo que inexiste o alegado dano moral.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. As contrarrazões não foram apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se o plano de saúde deve conceder o tratamento/medicamento PEGFILGRASTIM 6mg, bem como o eventual dano moral decorrente da negativa na sua concessão.
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
5. A parte autora relata que foi diagnosticada com tumor avançado na região abdominal, sendo necessário receber uma injeção hospitalar de Pegfilgrastim 6mg ao final de cada ciclo de 21 dias de quimioterapia. Não obstante, a parte ré autorizou apenas o fornecimento de outra injeção hospitalar, mais barata, denominada Filgrastim 300mcg, que exige a ida diária ao hospital para a sua aplicação. Entretanto, assinala que o laudo médico ressaltando a necessidade de concessão do Pegfilgrastim aponta que “as idas ao Hospital/Pronto Socorro/Centro de infusões devem ser evitadas ao máximo. Qualquer infecção pode gerar grande transtorno, com neutropenia febril grave, necessidade de internações prolongadas e uso de antimicrobianos de amplo espectro, além de maior risco de óbito”, além de ressaltar que o paciente apresenta dor de forte intensidade, em uso de analgesia opioide, com dificuldade de mobilidade em face da doença, não sendo possível várias idas ao hospital, de modo que o Pegfilgrastim é a melhor opção terapêutica.
6. Inicialmente, não prospera o argumento da parte ré de que o procedimento não se encontra previsto em cobertura contratual, visto não se submeter ao Rol da ANS por ser plano de saúde de autogestão. Isso porque, conforme já indicado, os planos de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, em conformidade com o disposto no art. 1o §2o da Lei 9.656/98 (“Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”).
7. Ademais, constata-se que o medicamento/tratamento para suporte ao tratamento quimioterápico possui registro na Anvisa, sendo que a parte ré reconhece que o tratamento está previsto no Decreto no 27.231/2006 (que aprovou o regulamento do GDFSaúde), ou seja, que possui cobertura prevista nas Diretrizes de Utilização (DUT) do GDFSaúde. Adiante, a parte ré também atesta que o tratamento é previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante, bem como que existe comprovação da eficácia e/ou recomendações de uso. (ID 68749047, págs. 17/18). Assim, é possível concluir que a negativa foi decorrente apenas de razões econômicas, eis que a parte ré apenas alega que “não houve negativa formal por parte deste Instituto para o tratamento, mas sim uma sugestão de troca para um medicamento equivalente”. Ocorre que o tratamento foi requisitado pela profissional que acompanha o paciente, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente, não competindo ao plano de saúde ingerência nesse sentido. Inclusive, a médica que acompanha a parte autora apontou que o tratamento com Pegfilgrastim era a melhor opção terapêutica, de forma a reduzir o risco de infecções ao paciente que realiza quimioterapia. Assim, deve ser mantida a sentença quanto à concessão do tratamento mediante Pegfilgrastim 6mg.
8. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida do tratamento, conferindo alternativa que acarretaria aumento no risco de infecções para paciente que realiza quimioterapia se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente em tratamento de câncer. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Sem honorários advocatícios face a ausência de contrarrazões.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

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Dispositivo relevante citado: n/a.
Jurisprudência relevante citada: n/a.