Tribunal: TJDFT
Processo: 0737334-21.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:
Agravo de instrumento. Efeito suspensivo. Indevido. Direito à saúde. Plano de saúde. Tratamento cirúrgico de sinusectomia maxilar. Custeio de procedimentos e insumos para cirurgia. Negativa de cobertura. Indevida. Necessidade do procedimento médico comprovada. Urgência e perigo da demora. presentes. Recurso conhecido e DESProvido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo máximo de 5 dias úteis, custeie ou autorize os procedimentos cirúrgicos solicitados por Cirurgião Bucomaxilofacial.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o tratamento cirúrgico de sinusectomia maxilar pleiteado pela beneficiária.
III. Razões de decidir
3. Os procedimentos de sinusectomia maxilar, osteotomia alvéolo palatina e reconstrução de óssea estão regularmente previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (2021), no capítulo de procedimentos cirúrgicos e invasivos, constante como protocolo de segmentação hospitalar e, não, odontológica.
4. Para completa prestação do serviço de fornecimento do procedimento cirúrgico pleiteado, os materiais indicados pelo profissional médico devem ser incluídos na cobertura do plano de saúde agravante.
5. Devidamente comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico, deve o plano de saúde fornecê-lo nos termos pleiteados pelo profissional capacitado.
6. Efeito suspensivo não concedido.
IV. Dispositivo
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

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Dispositivos relevantes citados: art. 4, 6 e 19 da Resolução Normativa n. 465/2021

Inteiro teor:
Agravo de instrumento. Efeito suspensivo. Indevido. Direito à saúde. Plano de saúde. Tratamento cirúrgico de sinusectomia maxilar. Custeio de procedimentos e insumos para cirurgia. Negativa de cobertura. Indevida. Necessidade do procedimento médico comprovada. Urgência e perigo da demora. presentes. Recurso conhecido e DESProvido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo máximo de 5 dias úteis, custeie ou autorize os procedimentos cirúrgicos solicitados por Cirurgião Bucomaxilofacial.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o tratamento cirúrgico de sinusectomia maxilar pleiteado pela beneficiária.
III. Razões de decidir
3. Os procedimentos de sinusectomia maxilar, osteotomia alvéolo palatina e reconstrução de óssea estão regularmente previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (2021), no capítulo de procedimentos cirúrgicos e invasivos, constante como protocolo de segmentação hospitalar e, não, odontológica.
4. Para completa prestação do serviço de fornecimento do procedimento cirúrgico pleiteado, os materiais indicados pelo profissional médico devem ser incluídos na cobertura do plano de saúde agravante.
5. Devidamente comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico, deve o plano de saúde fornecê-lo nos termos pleiteados pelo profissional capacitado.
6. Efeito suspensivo não concedido.
IV. Dispositivo
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

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Dispositivos relevantes citados: art. 4, 6 e 19 da Resolução Normativa n. 465/2021