Tribunal: TJDFT
Processo: 0725290-80.2023.8.07.0007
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
Ementa. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE BAIXA ESTATURA. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. RECUSA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVIDO. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré (operadora de plano de saúde) visa à reforma da sentença de procedência dos pedidos que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura ao medicamento Somatropina, prescrito para tratamento domiciliar de adolescente com baixa estatura, e a condenou ao reembolso das despesas médicas e ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais no valor de R$ 3.000,00.
2. Fatos relevantes. (i) o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com baixa estatura e teve prescrito tratamento com Somatropina (hormônio de crescimento); (ii) a operadora do plano de saúde recusou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e por se tratar de uso domiciliar; (iii) nesse ínterim, a genitora custeou o tratamento, no valor de R$ 7.223,94.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a negativa de cobertura do medicamento Somatropina, prescrito para uso domiciliar, caracteriza ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde; (ii) a recusa indevida de cobertura justifica a condenação por danos materiais e extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. Além das normas consumeristas, o contrato firmado entre as partes encontra-se regulamentado pela Lei 9.656/1998 e pela Resolução 195/2009, da Agência Nacional de Saúde - ANS.
6. A Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. A Resolução Normativa - RN n. 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, datada de 24 de fevereiro de 2021 (Anexo I), incorporou o Hormônio do Crescimento (HGH) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde.
8. Concretamente evidenciado que o medicamento prescrito (Somatropina) pelo médico assistente se apresenta como alternativa terapêutica para o paciente acometido de baixa previsão de estatura (CID E.230 e E.228), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
9. Apesar de o contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde, sobretudo quando se tratar de fármaco de alto custo.
10. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica do beneficiário, a negativa indevida de tratamento prescrito por médico assistente configura ato abusivo e impõe o reembolso integral dos gastos realizados (danos materiais – R$ 7.223,94), bem como a reparação pelos danos extrapatrimoniais estimados razoavelmente em R$ 3.000,00 (afetação à integridade psicológica da demandante – Código Civil, artigo 12).
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação desprovida.
_________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, arts. 12, 186 e 421; Lei 8.078/90, arts. 2o e 3o; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; Lei 14.454/2022, art. 1o, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp no 1608573/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 23.08.2019; STJ, EREsp no 1886929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 23.06.2022; STJ, EREsp no 1889704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 23.06.2022; STJ, REsp 986947/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 26.03.2008. TJDFT, acórdão no 1748328, Rel. Des. Sandra Reves, Segunda Turma Cível, DJe 03.09.2023; TJDFT, acórdão no 1762400, Rel. Des. Arnoldo Camanho, Quarta Turma Cível, DJe 16.10.2023; TJDFT, acórdão no 1803945, Rel. Des. Sandra Reves, Sétima Turma Cível, DJe 30.01.2024; TJDFT, Acórdão 1934977, Rel. Des. Robson Barbosa De Azevedo, Sétima Turma Cível, DJe 16.10.2024.

Inteiro teor:
Ementa. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE BAIXA ESTATURA. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. RECUSA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVIDO. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré (operadora de plano de saúde) visa à reforma da sentença de procedência dos pedidos que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura ao medicamento Somatropina, prescrito para tratamento domiciliar de adolescente com baixa estatura, e a condenou ao reembolso das despesas médicas e ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais no valor de R$ 3.000,00.
2. Fatos relevantes. (i) o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com baixa estatura e teve prescrito tratamento com Somatropina (hormônio de crescimento); (ii) a operadora do plano de saúde recusou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e por se tratar de uso domiciliar; (iii) nesse ínterim, a genitora custeou o tratamento, no valor de R$ 7.223,94.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a negativa de cobertura do medicamento Somatropina, prescrito para uso domiciliar, caracteriza ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde; (ii) a recusa indevida de cobertura justifica a condenação por danos materiais e extrapatrimoniais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. Além das normas consumeristas, o contrato firmado entre as partes encontra-se regulamentado pela Lei 9.656/1998 e pela Resolução 195/2009, da Agência Nacional de Saúde - ANS.
6. A Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. A Resolução Normativa - RN n. 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, datada de 24 de fevereiro de 2021 (Anexo I), incorporou o Hormônio do Crescimento (HGH) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde.
8. Concretamente evidenciado que o medicamento prescrito (Somatropina) pelo médico assistente se apresenta como alternativa terapêutica para o paciente acometido de baixa previsão de estatura (CID E.230 e E.228), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
9. Apesar de o contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde, sobretudo quando se tratar de fármaco de alto custo.
10. Por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica do beneficiário, a negativa indevida de tratamento prescrito por médico assistente configura ato abusivo e impõe o reembolso integral dos gastos realizados (danos materiais – R$ 7.223,94), bem como a reparação pelos danos extrapatrimoniais estimados razoavelmente em R$ 3.000,00 (afetação à integridade psicológica da demandante – Código Civil, artigo 12).
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Apelação desprovida.
_________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, arts. 12, 186 e 421; Lei 8.078/90, arts. 2o e 3o; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; Lei 14.454/2022, art. 1o, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp no 1608573/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 23.08.2019; STJ, EREsp no 1886929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 23.06.2022; STJ, EREsp no 1889704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 23.06.2022; STJ, REsp 986947/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 26.03.2008. TJDFT, acórdão no 1748328, Rel. Des. Sandra Reves, Segunda Turma Cível, DJe 03.09.2023; TJDFT, acórdão no 1762400, Rel. Des. Arnoldo Camanho, Quarta Turma Cível, DJe 16.10.2023; TJDFT, acórdão no 1803945, Rel. Des. Sandra Reves, Sétima Turma Cível, DJe 30.01.2024; TJDFT, Acórdão 1934977, Rel. Des. Robson Barbosa De Azevedo, Sétima Turma Cível, DJe 16.10.2024.