Tribunal: TJDFT
Processo: 0701524-15.2025.8.07.0011
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN E MEDICAMENTO MARIBAVIR DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E EM CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que a condenou a custear exame PET-SCAN e medicamento Maribavir ministrado durante internação hospitalar de beneficiário acometido por mielofibrose primária, submetido a transplante de medula óssea e infectado por citomegalovírus, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A operadora alegou litispendência/continência em razão da existência de outra demanda e sustentou ausência de obrigação de cobertura com base no caráter taxativo do rol da ANS e em cláusulas contratuais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se há litispendência ou continência entre a presente ação e outra anteriormente ajuizada; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET-SCAN e do medicamento Maribavir ministrado durante internação hospitalar; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos legais e fáticos para condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A litispendência ou continência exige identidade de partes, causa de pedir e pedidos, nos termos do art. 337, §§1o e 2o, do CPC, o que não se verifica entre as ações, pois tratam de contextos clínicos, finalidades e pedidos diversos, havendo apenas conexão reconhecida para julgamento conjunto (CPC, art. 55, §3o).
4. A relação entre beneficiário e operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47), com base na boa-fé objetiva e na função social do contrato.
5. A tese firmada pelo STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e incorporada pela Lei no 14.454/2022 (art. 10, §13, da Lei 9.656/98), permite a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando comprovada sua eficácia científica e prescrição justificada por profissional habilitado.
6. O medicamento Maribavir possui registro regular na ANVISA, indicação em bula compatível com o quadro clínico do beneficiário e prescrição baseada em evidências científicas, preenchendo os requisitos legais do inciso I do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98.
7. O exame PET-SCAN, embora sujeito a Diretrizes de Utilização (DUT), está previsto no rol da ANS e foi prescrito por médico responsável, com finalidade diagnóstica essencial ao tratamento, sendo incabível a negativa baseada exclusivamente em critérios administrativos.
8. A jurisprudência é firme no sentido de que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e as DUT têm caráter orientador, não podendo restringir o acesso a exames e terapias essenciais (STJ, REsp 2.037.616/SP; AgInt no AREsp 2.777.463/SP).
9. A negativa de cobertura, em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e enseja reparação por dano moral, diante da violação à dignidade, segurança e integridade emocional do beneficiário.
10. A quantia fixada em R$ 5.000,00 é proporcional à gravidade do dano e observa os princípios da moderação, da razoabilidade e da função pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A litispendência exige identidade de partes, causa de pedir e pedidos, não se caracterizando quando as ações versam sobre fatos e contextos clínicos diversos.
2. A negativa de cobertura de exame ou medicamento essencial, mesmo fora do rol da ANS, é abusiva quando há prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia.
3. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e suas diretrizes de utilização têm caráter orientador, não podendo restringir tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
4. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de grave enfermidade configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 337, §§1o e 2o, e 55, §3o; CDC, arts. 47 e 51, IV; CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 23.06.2022; STJ, REsp 2.037.616/SP, rel. Min. Ricardo Cueva, Segunda Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.777.463/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23.06.2025; TJDFT, Acórdãos no 1931484, 0721589-72.2023.8.07.0020, j. 03.10.2024; no 1978441, 0726554-19.2024.8.07.0001, j. 20.03.2025; no 1991940, 0720803-51.2024.8.07.0001, j. 23.04.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-SCAN E MEDICAMENTO MARIBAVIR DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E EM CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que a condenou a custear exame PET-SCAN e medicamento Maribavir ministrado durante internação hospitalar de beneficiário acometido por mielofibrose primária, submetido a transplante de medula óssea e infectado por citomegalovírus, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A operadora alegou litispendência/continência em razão da existência de outra demanda e sustentou ausência de obrigação de cobertura com base no caráter taxativo do rol da ANS e em cláusulas contratuais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se há litispendência ou continência entre a presente ação e outra anteriormente ajuizada; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET-SCAN e do medicamento Maribavir ministrado durante internação hospitalar; e (iii) determinar se estão presentes os requisitos legais e fáticos para condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A litispendência ou continência exige identidade de partes, causa de pedir e pedidos, nos termos do art. 337, §§1o e 2o, do CPC, o que não se verifica entre as ações, pois tratam de contextos clínicos, finalidades e pedidos diversos, havendo apenas conexão reconhecida para julgamento conjunto (CPC, art. 55, §3o).
4. A relação entre beneficiário e operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47), com base na boa-fé objetiva e na função social do contrato.
5. A tese firmada pelo STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e incorporada pela Lei no 14.454/2022 (art. 10, §13, da Lei 9.656/98), permite a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando comprovada sua eficácia científica e prescrição justificada por profissional habilitado.
6. O medicamento Maribavir possui registro regular na ANVISA, indicação em bula compatível com o quadro clínico do beneficiário e prescrição baseada em evidências científicas, preenchendo os requisitos legais do inciso I do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98.
7. O exame PET-SCAN, embora sujeito a Diretrizes de Utilização (DUT), está previsto no rol da ANS e foi prescrito por médico responsável, com finalidade diagnóstica essencial ao tratamento, sendo incabível a negativa baseada exclusivamente em critérios administrativos.
8. A jurisprudência é firme no sentido de que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e as DUT têm caráter orientador, não podendo restringir o acesso a exames e terapias essenciais (STJ, REsp 2.037.616/SP; AgInt no AREsp 2.777.463/SP).
9. A negativa de cobertura, em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e enseja reparação por dano moral, diante da violação à dignidade, segurança e integridade emocional do beneficiário.
10. A quantia fixada em R$ 5.000,00 é proporcional à gravidade do dano e observa os princípios da moderação, da razoabilidade e da função pedagógica da indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A litispendência exige identidade de partes, causa de pedir e pedidos, não se caracterizando quando as ações versam sobre fatos e contextos clínicos diversos.
2. A negativa de cobertura de exame ou medicamento essencial, mesmo fora do rol da ANS, é abusiva quando há prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia.
3. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e suas diretrizes de utilização têm caráter orientador, não podendo restringir tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
4. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde em situação de grave enfermidade configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 337, §§1o e 2o, e 55, §3o; CDC, arts. 47 e 51, IV; CF/1988, art. 5o, X; CC, art. 186; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 23.06.2022; STJ, REsp 2.037.616/SP, rel. Min. Ricardo Cueva, Segunda Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.777.463/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 23.06.2025; TJDFT, Acórdãos no 1931484, 0721589-72.2023.8.07.0020, j. 03.10.2024; no 1978441, 0726554-19.2024.8.07.0001, j. 20.03.2025; no 1991940, 0720803-51.2024.8.07.0001, j. 23.04.2025.