Tribunal: TJDFT
Processo: 0714443-43.2024.8.07.0020
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:
EMENTA: PLANO DE SAÚDE. LEI no 9.656/1998. INOVAÇÃO RECURSAL. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. HONORÁRIOS FIXADOS POR EQUIDADE. VALOR DA CAUSA IRRISÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura da internação da autora acometida por pneumonia bacteriana grave.
2. A negativa de cobertura baseou-se em cláusula de carência contratual de 180 dias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de internação em situação de urgência com fundamento em prazo de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei no 9.656/1998 (arts. 12, V, “c”, e 35-C, I) assegura cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, limitando a carência a 24 horas após a contratação. 5. A Súmula 597 do STJ considera abusiva cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para cobertura em situações emergenciais. 6. O relatório médico demonstrou risco de vida e necessidade de internação imediata, afastando a alegação de ilegitimidade da cobertura. 7. A cláusula de coparticipação não foi objeto de debate na origem, configurando inovação recursal, razão pela qual não se conhece do ponto.
IV. DISPOSITIVO E TESE8. Apelação desprovida.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura em casos de urgência e emergência sob o argumento de prazo de carência superior a 24 horas (Lei 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C, I; Súmula 597/STJ). 2. Pedido recursal que introduz questão não apreciada na origem configura inovação e não deve ser conhecido.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C, I; CPC, arts. 85, §8o,141 e 1.014; CC arts. 421 e 423. Jurisprudência relevante citada: STJ, Processo AgInt no AREsp 1865767 / PE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2021/0093087-0. Relator(a) Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146). Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA. Data do Julgamento 16/08/2021. Data da Publicação/Fonte DJe 19/08/2021; TJDFT, Acórdão 2032678, 0720361-85.2024.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/08/2025, publicado no DJe: 29/08/2025; Acórdão 2020184, 0714952-31.2024.8.07.0001, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 30/07/2025;Acórdão 1975332, 0702512-80.2023.8.07.0019, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/03/2025, publicado no DJe: 04/04/2025 .

Inteiro teor:
EMENTA: PLANO DE SAÚDE. LEI no 9.656/1998. INOVAÇÃO RECURSAL. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. HONORÁRIOS FIXADOS POR EQUIDADE. VALOR DA CAUSA IRRISÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura da internação da autora acometida por pneumonia bacteriana grave.
2. A negativa de cobertura baseou-se em cláusula de carência contratual de 180 dias.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de internação em situação de urgência com fundamento em prazo de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei no 9.656/1998 (arts. 12, V, “c”, e 35-C, I) assegura cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, limitando a carência a 24 horas após a contratação. 5. A Súmula 597 do STJ considera abusiva cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para cobertura em situações emergenciais. 6. O relatório médico demonstrou risco de vida e necessidade de internação imediata, afastando a alegação de ilegitimidade da cobertura. 7. A cláusula de coparticipação não foi objeto de debate na origem, configurando inovação recursal, razão pela qual não se conhece do ponto.
IV. DISPOSITIVO E TESE8. Apelação desprovida.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura em casos de urgência e emergência sob o argumento de prazo de carência superior a 24 horas (Lei 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C, I; Súmula 597/STJ). 2. Pedido recursal que introduz questão não apreciada na origem configura inovação e não deve ser conhecido.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C, I; CPC, arts. 85, §8o,141 e 1.014; CC arts. 421 e 423. Jurisprudência relevante citada: STJ, Processo AgInt no AREsp 1865767 / PE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2021/0093087-0. Relator(a) Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146). Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA. Data do Julgamento 16/08/2021. Data da Publicação/Fonte DJe 19/08/2021; TJDFT, Acórdão 2032678, 0720361-85.2024.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/08/2025, publicado no DJe: 29/08/2025; Acórdão 2020184, 0714952-31.2024.8.07.0001, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 30/07/2025;Acórdão 1975332, 0702512-80.2023.8.07.0019, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/03/2025, publicado no DJe: 04/04/2025 .