Tribunal: TJDFT
Processo: 0712367-72.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1 INSULINO-DEPENDENTE. TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SICI). BOMBA MINIMED 780G E SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ADI no 7265. REQUISITOS PARA COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL. CRITÉRIOS NÃO ATENDIDOS. ART. 10, INCISO VI, E § 1o, DA LEI No 9.656/1998. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA EXPRESSA DE COBERTURA. CONTROVÉRSIA SOBRE NATUREZA DO DISPOSITIVO. TEMA 1316 DO C. STJ. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. DECISÃO MANTIDA.
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto com vistas à reforma da r. decisão que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, visando a compelir plano de saúde ao fornecimento de bomba de insulina Medtronic MiniMed 780G e sistema de monitorização contínua da glicose para tratamento de paciente menor impúbere, portadora de Diabetes Mellitus tipo 1.
2. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
3. No caso concreto, não se verifica o atendimento aos critérios (ii) e (iv), pois há negativa expressa da ANS quanto à obrigatoriedade de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, VI e § 1o, da Lei no 9.656/1998, e as manifestações técnicas do NATJUS/TJDFT e do e-NatJus, se pronunciaram de forma desfavorável à concessão da bomba de insulina em situações análogas.
4. A jurisprudência do c. STJ vinha se orientando no sentido de que “não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar” (grifou-se) (AgInt no REsp n. 2.078.761/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).
5. Questiona-se se o Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), popularmente conhecido como “bomba de insulina”, poderia não se enquadrar na categoria de “medicamento”, mas, sim, de “dispositivo médico”, hipótese em que, em tese, afastaria a vedação do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e, por conseguinte, o SICI não poderia ser excluído do conjunto de serviços obrigatoriamente prestados pelas operadoras de planos de saúde.
6. A controvérsia sobre a natureza jurídica do Sistema de Infusão Contínua de Insulina – SICI, se “medicamento” ou “dispositivo médico”, todavia, permanece sem definição pacífica, sendo objeto do Tema 1316, afetado ao rito dos recursos repetitivos pelo c. STJ, havendo determinação de suspenção da tramitação dos recursos especiais ou agravos em recursos especiais em segunda instância e/ou no STJ, cujos objetos coincidam com o da matéria afetada.
7. Nesse cenário, enquanto não houver pronunciamento definitivo da Corte Superior acerca do tema, não há como reconhecer, de plano, o dever de cobertura vindicado.
8. Além disso, a ausência de exames clínicos, prontuários médicos e registros técnicos que corroborem os episódios de hipoglicemia grave alegados, bem como inconsistências textuais no relatório médico fragilizam a prova da urgência e da probabilidade do direito.
9. À luz da prova produzida até o momento, embora haja laudo médico indicando a necessidade do tratamento, não se evidencia, de plano, a probabilidade do direito à cobertura pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão contratual, da inexistência de obrigatoriedade segundo o rol da ANS e do não enquadramento do caso concreto nos critérios fixados na ADI no 7.265, tampouco restou demonstrada a alegada urgência.
10. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1 INSULINO-DEPENDENTE. TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SICI). BOMBA MINIMED 780G E SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ADI no 7265. REQUISITOS PARA COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL. CRITÉRIOS NÃO ATENDIDOS. ART. 10, INCISO VI, E § 1o, DA LEI No 9.656/1998. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA EXPRESSA DE COBERTURA. CONTROVÉRSIA SOBRE NATUREZA DO DISPOSITIVO. TEMA 1316 DO C. STJ. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. DECISÃO MANTIDA.
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto com vistas à reforma da r. decisão que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, visando a compelir plano de saúde ao fornecimento de bomba de insulina Medtronic MiniMed 780G e sistema de monitorização contínua da glicose para tratamento de paciente menor impúbere, portadora de Diabetes Mellitus tipo 1.
2. O Plenário do e. STF, no julgamento da ADI no 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que observados cumulativamente cinco critérios técnicos: “(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
3. No caso concreto, não se verifica o atendimento aos critérios (ii) e (iv), pois há negativa expressa da ANS quanto à obrigatoriedade de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, VI e § 1o, da Lei no 9.656/1998, e as manifestações técnicas do NATJUS/TJDFT e do e-NatJus, se pronunciaram de forma desfavorável à concessão da bomba de insulina em situações análogas.
4. A jurisprudência do c. STJ vinha se orientando no sentido de que “não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar” (grifou-se) (AgInt no REsp n. 2.078.761/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).
5. Questiona-se se o Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), popularmente conhecido como “bomba de insulina”, poderia não se enquadrar na categoria de “medicamento”, mas, sim, de “dispositivo médico”, hipótese em que, em tese, afastaria a vedação do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e, por conseguinte, o SICI não poderia ser excluído do conjunto de serviços obrigatoriamente prestados pelas operadoras de planos de saúde.
6. A controvérsia sobre a natureza jurídica do Sistema de Infusão Contínua de Insulina – SICI, se “medicamento” ou “dispositivo médico”, todavia, permanece sem definição pacífica, sendo objeto do Tema 1316, afetado ao rito dos recursos repetitivos pelo c. STJ, havendo determinação de suspenção da tramitação dos recursos especiais ou agravos em recursos especiais em segunda instância e/ou no STJ, cujos objetos coincidam com o da matéria afetada.
7. Nesse cenário, enquanto não houver pronunciamento definitivo da Corte Superior acerca do tema, não há como reconhecer, de plano, o dever de cobertura vindicado.
8. Além disso, a ausência de exames clínicos, prontuários médicos e registros técnicos que corroborem os episódios de hipoglicemia grave alegados, bem como inconsistências textuais no relatório médico fragilizam a prova da urgência e da probabilidade do direito.
9. À luz da prova produzida até o momento, embora haja laudo médico indicando a necessidade do tratamento, não se evidencia, de plano, a probabilidade do direito à cobertura pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão contratual, da inexistência de obrigatoriedade segundo o rol da ANS e do não enquadramento do caso concreto nos critérios fixados na ADI no 7.265, tampouco restou demonstrada a alegada urgência.
10. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.