Tribunal: TJDFT
Processo: 0704121-03.2024.8.07.0007
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DE COBERTURA. ESCOLHA DELIBERADA DE PROFISSIONAL FORA DA REDE. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. ÔNUS DA PROVA DA PARTE AUTORA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto por UNIMED-Rio em face da sentença que julgou procedente o pedido de ressarcimento de R$ 4.000,00, referentes às despesas médicas suportadas pela parte autora com cirurgia realizada em sua filha fora da rede credenciada do plano de saúde, sob alegação de ausência de profissionais disponibilizados pela operadora.
2. Em suas razões recursais, a recorrente alega impossibilidade de inversão do ônus da prova ante a ausência de hipossuficiência probatória e de verossimilhança das alegações. Afirma que não foi demonstrada a negativa de cobertura do procedimento. Assevera, ainda, que o caso não se trata de situação de urgência ou emergência, sendo indevida a restituição dos valores pagos. Pede a reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido inicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se a parte autora comprovou a omissão da operadora do plano de saúde na disponibilização de profissional habilitado, apta a justificar a realização do procedimento cirúrgico fora da rede credenciada e o consequente reembolso das despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Cabe à parte autora, nos termos do art. 373, I, do CPC, comprovar que buscou a autorização para realização do procedimento cirúrgico e que houve negativa ou omissão da operadora, o que não se verificou nos autos.
5. A guia de internação emitida mais de um mês antes do procedimento já indicava que os honorários médicos seriam pagos de forma particular, o que evidencia a opção deliberada por profissional fora da rede credenciada, e não a ausência de cobertura ou omissão da operadora.
6. A inversão do ônus da prova, operada em despacho que limitou a controvérsia à demonstração da realização do procedimento, foi indevida, pois não se evidenciou hipossuficiência técnica ou dificuldade de acesso a provas por parte da requerente. Precedentes: TJDFT, Acórdãos 1970776 e 1992728.
7. Inexistindo prova de negativa formal ou ausência de prestador habilitado, não se configura a hipótese de reembolso prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, especialmente porque não houve situação de urgência ou emergência.
8. Afasta-se, assim, a aplicação da tese firmada pelo STJ, no REsp 2.031.301/SP, por ausência dos pressupostos fáticos ali reconhecidos.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais.
10. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente vencido (artigo 55 da Lei 9.099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.
_____
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; Lei 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1970776, 0713320-52.2024.8.07.0006, Rel. Marco Antonio do Amaral, 3a Turma Recursal, j. 17/02/2025; TJDFT, Acórdão 1992728, 0701096-50.2022.8.07.0007, Rel. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 23/04/2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DE COBERTURA. ESCOLHA DELIBERADA DE PROFISSIONAL FORA DA REDE. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. ÔNUS DA PROVA DA PARTE AUTORA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto por UNIMED-Rio em face da sentença que julgou procedente o pedido de ressarcimento de R$ 4.000,00, referentes às despesas médicas suportadas pela parte autora com cirurgia realizada em sua filha fora da rede credenciada do plano de saúde, sob alegação de ausência de profissionais disponibilizados pela operadora.
2. Em suas razões recursais, a recorrente alega impossibilidade de inversão do ônus da prova ante a ausência de hipossuficiência probatória e de verossimilhança das alegações. Afirma que não foi demonstrada a negativa de cobertura do procedimento. Assevera, ainda, que o caso não se trata de situação de urgência ou emergência, sendo indevida a restituição dos valores pagos. Pede a reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido inicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir se a parte autora comprovou a omissão da operadora do plano de saúde na disponibilização de profissional habilitado, apta a justificar a realização do procedimento cirúrgico fora da rede credenciada e o consequente reembolso das despesas médicas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Cabe à parte autora, nos termos do art. 373, I, do CPC, comprovar que buscou a autorização para realização do procedimento cirúrgico e que houve negativa ou omissão da operadora, o que não se verificou nos autos.
5. A guia de internação emitida mais de um mês antes do procedimento já indicava que os honorários médicos seriam pagos de forma particular, o que evidencia a opção deliberada por profissional fora da rede credenciada, e não a ausência de cobertura ou omissão da operadora.
6. A inversão do ônus da prova, operada em despacho que limitou a controvérsia à demonstração da realização do procedimento, foi indevida, pois não se evidenciou hipossuficiência técnica ou dificuldade de acesso a provas por parte da requerente. Precedentes: TJDFT, Acórdãos 1970776 e 1992728.
7. Inexistindo prova de negativa formal ou ausência de prestador habilitado, não se configura a hipótese de reembolso prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, especialmente porque não houve situação de urgência ou emergência.
8. Afasta-se, assim, a aplicação da tese firmada pelo STJ, no REsp 2.031.301/SP, por ausência dos pressupostos fáticos ali reconhecidos.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais.
10. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente vencido (artigo 55 da Lei 9.099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; Lei 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1970776, 0713320-52.2024.8.07.0006, Rel. Marco Antonio do Amaral, 3a Turma Recursal, j. 17/02/2025; TJDFT, Acórdão 1992728, 0701096-50.2022.8.07.0007, Rel. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 23/04/2025.