Tribunal: TJDFT
Processo: 0712417-80.2025.8.07.0006
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. INFORMAÇÃO PRESTADA TEMPESTIVAMENTE. ATENDIMENTO PARTICULAR FORA DA REDE. LIVRE ESCOLHA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela autora em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais.
2. O Recurso. Alega a recorrente que a recorrida em nenhum momento comprovou a existência de médicos credenciados aptos a realizar o atendimento de seu filho. Afirma que o procedimento de busca de profissionais disponíveis, denominado garantia de atendimento, leva até quatorze dias úteis para conclusão, o que não se mostrava viável ante a urgência do caso, e que a decisão do juízo de origem teve por base relatórios resumidos e distorcidos do conteúdo das gravações. Narra que o conjunto probatório demonstra falha na prestação dos serviços e violação da confiança da consumidora. Requer a reforma da sentença.
3. O Fato Relevante. O beneficiário do plano de saúde foi submetido a atendimento de emergência em 01/03/2023 em razão de obstrução do canal uretral acompanhada de fortes dores e risco de complicações infecciosas e urinárias. Não havia, na ocasião, cirurgião pediátrico disponível no hospital, sendo a recorrente orientada pela clínica geral a buscar atendimento especializado, sem a emissão de relatório médico correspondente. A autora agendou consulta particular com especialista para o dia 03/03/2023, que confirmou o diagnóstico inicial e iniciou tratamento medicamentoso prévio à cirurgia, agendada inicialmente para 26/06/2023. O procedimento foi realizado em 11/08/2023 pelo médico particular, ocasião em que a autora desembolsou a quantia de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais) e foi reembolsada pelo valor de R$ 619,52 (seiscentos e dezenove reais e cinquenta e dois centavos), com base em tabela interna da recorrida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar se houve falha na prestação do serviço e se cabe a restituição de valores referentes ao procedimento cirúrgico e consulta com profissional especializado, bem como indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
6. Em que pesem as alegações iniciais, não há nos autos qualquer comprovação do encaminhamento a profissional especializado por ocasião do atendimento inicial no pronto-socorro. Além disso, os áudios apresentados pela requerente indicam que a ré prestou informação clara e adequada sobre o procedimento para busca de profissionais na rede credenciada, o que não foi seguido pela autora.
7. Ainda que posteriormente a recorrente tenha sido informada do prazo de quatorze dias para a conclusão do procedimento de garantia de atendimento, é certo que a requerente já havia optado pelo atendimento particular, como deixa claro na ligação de ID 78092564.
8. Na ligação é possível obter a informação de que com o envio de relatório médico o caso seria tratado com urgência, deixando a consumidora de solicitar a abertura do atendimento dentro do prazo de dois dias transcorrido entre o atendimento inicial e a consulta particular agendada.
9. Embora a recorrida seja efetivamente responsável pela disponibilização de profissionais credenciados, verifica-se que a autora não seguiu os procedimentos adequados. Mesmo após o atendimento particular em 03/03/2023, ocasião em que a autora poderia obter o relatório médico necessário, a recorrente não requereu a abertura da garantia de atendimento, deixando transcorrer longo período, já que a cirurgia só foi realizada em 11/08/2023.
10. Portanto, a recorrente não se desincumbiu de demonstrar a negativa de atendimento da ré, em afronta à determinação do art. 373, I, do CPC. Já a recorrida trouxe aos autos os protocolos de atendimento em que restou demonstrado que as informações foram prestadas tempestivamente acerca dos procedimentos a serem adotados.
11. O Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde somente é obrigado a custear tratamento médico dentro da rede credenciada e reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento, o que não restou demonstrado nos autos (EAREsp. 1.459.849/ES). O STJ também decidiu que o reembolso pode ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp. 1.946.918/SP e AgInt no AREsp. 1.489.704/SP).
12. Dessa forma, o atendimento não credenciado foi por livre escolha, o que afasta o dever de indenizar (Precedentes: Acórdão 2033841, 0716613-27.2024.8.07.0007, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/08/2025, publicado no DJe: 25/08/2025 e Acórdão 2031832, 0700092-95.2024.8.07.0010, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 20/08/2025).
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso desprovido.
14. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95. Exigibilidade suspensa, nos termos do art. 98 do CPC.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no REsp. 1.946.918/SP, 3a Turma, DJe de 25/05/2022; STJ, AgInt no AREsp. 1.489.704/SP, 4a Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; TJDFT, Acórdão 2033841, 0716613-27.2024.8.07.0007, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/08/2025, publicado no DJe: 25/08/2025; TJDFT, Acórdão 2031832, 0700092-95.2024.8.07.0010, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 20/08/2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. INFORMAÇÃO PRESTADA TEMPESTIVAMENTE. ATENDIMENTO PARTICULAR FORA DA REDE. LIVRE ESCOLHA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela autora em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais.
2. O Recurso. Alega a recorrente que a recorrida em nenhum momento comprovou a existência de médicos credenciados aptos a realizar o atendimento de seu filho. Afirma que o procedimento de busca de profissionais disponíveis, denominado garantia de atendimento, leva até quatorze dias úteis para conclusão, o que não se mostrava viável ante a urgência do caso, e que a decisão do juízo de origem teve por base relatórios resumidos e distorcidos do conteúdo das gravações. Narra que o conjunto probatório demonstra falha na prestação dos serviços e violação da confiança da consumidora. Requer a reforma da sentença.
3. O Fato Relevante. O beneficiário do plano de saúde foi submetido a atendimento de emergência em 01/03/2023 em razão de obstrução do canal uretral acompanhada de fortes dores e risco de complicações infecciosas e urinárias. Não havia, na ocasião, cirurgião pediátrico disponível no hospital, sendo a recorrente orientada pela clínica geral a buscar atendimento especializado, sem a emissão de relatório médico correspondente. A autora agendou consulta particular com especialista para o dia 03/03/2023, que confirmou o diagnóstico inicial e iniciou tratamento medicamentoso prévio à cirurgia, agendada inicialmente para 26/06/2023. O procedimento foi realizado em 11/08/2023 pelo médico particular, ocasião em que a autora desembolsou a quantia de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais) e foi reembolsada pelo valor de R$ 619,52 (seiscentos e dezenove reais e cinquenta e dois centavos), com base em tabela interna da recorrida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em verificar se houve falha na prestação do serviço e se cabe a restituição de valores referentes ao procedimento cirúrgico e consulta com profissional especializado, bem como indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
6. Em que pesem as alegações iniciais, não há nos autos qualquer comprovação do encaminhamento a profissional especializado por ocasião do atendimento inicial no pronto-socorro. Além disso, os áudios apresentados pela requerente indicam que a ré prestou informação clara e adequada sobre o procedimento para busca de profissionais na rede credenciada, o que não foi seguido pela autora.
7. Ainda que posteriormente a recorrente tenha sido informada do prazo de quatorze dias para a conclusão do procedimento de garantia de atendimento, é certo que a requerente já havia optado pelo atendimento particular, como deixa claro na ligação de ID 78092564.
8. Na ligação é possível obter a informação de que com o envio de relatório médico o caso seria tratado com urgência, deixando a consumidora de solicitar a abertura do atendimento dentro do prazo de dois dias transcorrido entre o atendimento inicial e a consulta particular agendada.
9. Embora a recorrida seja efetivamente responsável pela disponibilização de profissionais credenciados, verifica-se que a autora não seguiu os procedimentos adequados. Mesmo após o atendimento particular em 03/03/2023, ocasião em que a autora poderia obter o relatório médico necessário, a recorrente não requereu a abertura da garantia de atendimento, deixando transcorrer longo período, já que a cirurgia só foi realizada em 11/08/2023.
10. Portanto, a recorrente não se desincumbiu de demonstrar a negativa de atendimento da ré, em afronta à determinação do art. 373, I, do CPC. Já a recorrida trouxe aos autos os protocolos de atendimento em que restou demonstrado que as informações foram prestadas tempestivamente acerca dos procedimentos a serem adotados.
11. O Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde somente é obrigado a custear tratamento médico dentro da rede credenciada e reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento, o que não restou demonstrado nos autos (EAREsp. 1.459.849/ES). O STJ também decidiu que o reembolso pode ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp. 1.946.918/SP e AgInt no AREsp. 1.489.704/SP).
12. Dessa forma, o atendimento não credenciado foi por livre escolha, o que afasta o dever de indenizar (Precedentes: Acórdão 2033841, 0716613-27.2024.8.07.0007, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/08/2025, publicado no DJe: 25/08/2025 e Acórdão 2031832, 0700092-95.2024.8.07.0010, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 20/08/2025).
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso desprovido.
14. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95. Exigibilidade suspensa, nos termos do art. 98 do CPC.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, 2a Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no REsp. 1.946.918/SP, 3a Turma, DJe de 25/05/2022; STJ, AgInt no AREsp. 1.489.704/SP, 4a Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; TJDFT, Acórdão 2033841, 0716613-27.2024.8.07.0007, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/08/2025, publicado no DJe: 25/08/2025; TJDFT, Acórdão 2031832, 0700092-95.2024.8.07.0010, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 20/08/2025.