Tribunal: TJDFT
Processo: 0718895-38.2024.8.07.0007
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). REDUÇÃO UNILATERAL DE SESSÕES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento domiciliar (home care) da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A autora é beneficiária do plano e apresentou sequelas neurológicas decorrentes de AVC isquêmico, necessitando de cuidados multiprofissionais contínuos. A operadora, ao justificar melhora clínica da paciente, reduziu unilateralmente a frequência de fisioterapia e suspendeu os atendimentos de fonoaudiologia e psicologia, contrariando prescrição médica expressa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o recurso de apelação apresentado pela operadora de plano de saúde deve ser conhecido, diante da preliminar de ausência de dialeticidade suscitada nas contrarrazões; e (ii) determinar se é legítima a conduta da operadora ao reduzir unilateralmente o tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, bem como se há dano moral indenizável decorrente dessa conduta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença configura vício formal que impede o conhecimento do recurso, conforme o princípio da dialeticidade (CPC, art. 1.010, § 1o). Todavia, no caso concreto, verificou-se compatibilidade entre as razões recursais e os fundamentos da decisão impugnada, o que autoriza o conhecimento da apelação.
4. O contrato de assistência à saúde está sujeito às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula no 608 do STJ, sendo inaplicável apenas nos casos de autogestão, hipótese não verificada nos autos.
5. O direito à saúde é garantido constitucionalmente (CF, arts. 6o e 196), devendo ser interpretado em consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, arts. 421 e 422).
6. A negativa parcial de custeio do tratamento domiciliar, em descompasso com prescrição médica expressa, configura prática abusiva, vedada pelo CDC (arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV) e pela Lei no 9.656/1998, especialmente após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022.
7. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para limitar ou excluir cobertura de procedimentos essenciais prescritos por profissional habilitado (Lei no 9.656/1998, art. 10, § 12 e § 13).
8. O médico assistente é quem detém a competência técnica para definir a terapêutica mais adequada, sendo vedada à operadora a substituição dessa avaliação por critérios administrativos ou econômicos.
9. A jurisprudência do TJDFT e do STJ é pacífica ao reconhecer a abusividade da negativa de tratamento domiciliar (home care) quando há prescrição médica fundamentada, entendendo como ilícita a conduta da operadora que impõe barreiras à continuidade do tratamento necessário.
10. A conduta da operadora violou os direitos da personalidade da autora, configurando dano moral indenizável, por expô-la a risco à saúde, angústia e sofrimento, extrapolando o mero inadimplemento contratual.
11. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da sanção, não merecendo redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É admissível o recurso de apelação quando, apesar de eventual inadequação formal do pedido, as razões recursais mantêm relação lógica com os fundamentos da sentença impugnada.
2. A operadora de plano de saúde comete prática abusiva ao reduzir unilateralmente tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, sob justificativa de melhora clínica não respaldada em avaliação presencial.
3. A negativa de cobertura de tratamento domiciliar necessário, devidamente prescrito e justificado, configura ato ilícito e enseja reparação por dano moral.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo ser invocado para restringir acesso a terapias com eficácia comprovada e recomendação médica individualizada.
5. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é adequado diante das circunstâncias do caso concreto, observando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, X; 6o; 196; 199; CC, arts. 186, 421 e 422; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; CPC, art. 1.010, § 1o e art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei no 14.454/2022).
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1974415, 0712735-55.2024.8.07.0020, Rel. Des. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 26.02.2025, DJe 21.03.2025; TJDFT, Acórdão 1708137, 0712662-54.2022.8.07.0020, Rel. Des. Arnoldo Camanho de Assis, 4a Turma Cível, j. 25.05.2023, DJe 07.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.239.136/RJ; TJDFT, Acórdão 1940884, 0743587-90.2022.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 30.10.2024, DJe 14.11.2024; TJDFT, Acórdão 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 05.07.2023, PJe 21.07.2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). REDUÇÃO UNILATERAL DE SESSÕES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento domiciliar (home care) da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A autora é beneficiária do plano e apresentou sequelas neurológicas decorrentes de AVC isquêmico, necessitando de cuidados multiprofissionais contínuos. A operadora, ao justificar melhora clínica da paciente, reduziu unilateralmente a frequência de fisioterapia e suspendeu os atendimentos de fonoaudiologia e psicologia, contrariando prescrição médica expressa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se o recurso de apelação apresentado pela operadora de plano de saúde deve ser conhecido, diante da preliminar de ausência de dialeticidade suscitada nas contrarrazões; e (ii) determinar se é legítima a conduta da operadora ao reduzir unilateralmente o tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, bem como se há dano moral indenizável decorrente dessa conduta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença configura vício formal que impede o conhecimento do recurso, conforme o princípio da dialeticidade (CPC, art. 1.010, § 1o). Todavia, no caso concreto, verificou-se compatibilidade entre as razões recursais e os fundamentos da decisão impugnada, o que autoriza o conhecimento da apelação.
4. O contrato de assistência à saúde está sujeito às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula no 608 do STJ, sendo inaplicável apenas nos casos de autogestão, hipótese não verificada nos autos.
5. O direito à saúde é garantido constitucionalmente (CF, arts. 6o e 196), devendo ser interpretado em consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, arts. 421 e 422).
6. A negativa parcial de custeio do tratamento domiciliar, em descompasso com prescrição médica expressa, configura prática abusiva, vedada pelo CDC (arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV) e pela Lei no 9.656/1998, especialmente após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022.
7. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para limitar ou excluir cobertura de procedimentos essenciais prescritos por profissional habilitado (Lei no 9.656/1998, art. 10, § 12 e § 13).
8. O médico assistente é quem detém a competência técnica para definir a terapêutica mais adequada, sendo vedada à operadora a substituição dessa avaliação por critérios administrativos ou econômicos.
9. A jurisprudência do TJDFT e do STJ é pacífica ao reconhecer a abusividade da negativa de tratamento domiciliar (home care) quando há prescrição médica fundamentada, entendendo como ilícita a conduta da operadora que impõe barreiras à continuidade do tratamento necessário.
10. A conduta da operadora violou os direitos da personalidade da autora, configurando dano moral indenizável, por expô-la a risco à saúde, angústia e sofrimento, extrapolando o mero inadimplemento contratual.
11. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da sanção, não merecendo redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É admissível o recurso de apelação quando, apesar de eventual inadequação formal do pedido, as razões recursais mantêm relação lógica com os fundamentos da sentença impugnada.
2. A operadora de plano de saúde comete prática abusiva ao reduzir unilateralmente tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, sob justificativa de melhora clínica não respaldada em avaliação presencial.
3. A negativa de cobertura de tratamento domiciliar necessário, devidamente prescrito e justificado, configura ato ilícito e enseja reparação por dano moral.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo ser invocado para restringir acesso a terapias com eficácia comprovada e recomendação médica individualizada.
5. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é adequado diante das circunstâncias do caso concreto, observando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, X; 6o; 196; 199; CC, arts. 186, 421 e 422; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; CPC, art. 1.010, § 1o e art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei no 14.454/2022).
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1974415, 0712735-55.2024.8.07.0020, Rel. Des. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 26.02.2025, DJe 21.03.2025; TJDFT, Acórdão 1708137, 0712662-54.2022.8.07.0020, Rel. Des. Arnoldo Camanho de Assis, 4a Turma Cível, j. 25.05.2023, DJe 07.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.239.136/RJ; TJDFT, Acórdão 1940884, 0743587-90.2022.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 30.10.2024, DJe 14.11.2024; TJDFT, Acórdão 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 05.07.2023, PJe 21.07.2023.