Tribunal: TJDFT
Processo: 0754729-23.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear semi-internação para tratamento de obesidade mórbida grau III em clínica médica especializada.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber (i) se a ré deve autorizar e custear semi-internação para tratamento de obesidade mórbida grau III em clínica médica especializada e (ii) se há limite de custeio.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com o art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998, o plano-referência de assistência à saúde terá cobertura das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exceções que elenca e as exigências mínimas estabelecidas no art. 12. O art. 12, II, “a”, da Lei n. 9.656/98 prevê como exigência mínima dos planos de saúde que incluem internação hospitalar a cobertura de internações em clínicas básicas e especializadas.
4. A autora tem 67 (sessenta e sete) anos de idade e é portadora de “obesidade grau III” associada a outras comorbidades (“Pós operatório tardio de 02 cirurgias bariátricas; Hipotireoidismo pós cirúrgico; Hipertensão Arterial sistêmica; Insuficiência venosa crônica; Cistos hepáticos + passado de colecistectomia + passado de resolução cirúrgica de hérnia incisional e inguinal (à TC abdome e pelve); Espondilodiscoartropatia lombar+ osteopenia difusa; Artrose dos joelhos; Transtorno de Ansiedade e Síndrome de Apneia Obstrutiva do sono de moderada intensidade”). De acordo com o relatório médico, há indicação, com urgência, de semi-internação para tratamento multidisciplinar antiobesidade em clínica especializada, pois contraindicada a realização de uma terceira cirurgia bariátrica.
5. “A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998)” (REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.) O tratamento prescrito não se enquadra nas exceções previstas no art. 10, IV, da Lei n. 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, pois não indicado com finalidade estética. Escorreita a sentença ao concluir que a ré tem a obrigação de autorizar e de custear o tratamento prescrito à autora.
6. A juntada de instrumento contratual genérico, sem assinatura e destituído de individualização quanto às condições efetivamente pactuadas pelas partes, não satisfaz o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC, razão pela qual não é possível reconhecer pretendida limitação ao custeio.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear semi-internação para tratamento de obesidade mórbida grau III em clínica médica especializada.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber (i) se a ré deve autorizar e custear semi-internação para tratamento de obesidade mórbida grau III em clínica médica especializada e (ii) se há limite de custeio.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com o art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998, o plano-referência de assistência à saúde terá cobertura das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exceções que elenca e as exigências mínimas estabelecidas no art. 12. O art. 12, II, “a”, da Lei n. 9.656/98 prevê como exigência mínima dos planos de saúde que incluem internação hospitalar a cobertura de internações em clínicas básicas e especializadas.
4. A autora tem 67 (sessenta e sete) anos de idade e é portadora de “obesidade grau III” associada a outras comorbidades (“Pós operatório tardio de 02 cirurgias bariátricas; Hipotireoidismo pós cirúrgico; Hipertensão Arterial sistêmica; Insuficiência venosa crônica; Cistos hepáticos + passado de colecistectomia + passado de resolução cirúrgica de hérnia incisional e inguinal (à TC abdome e pelve); Espondilodiscoartropatia lombar+ osteopenia difusa; Artrose dos joelhos; Transtorno de Ansiedade e Síndrome de Apneia Obstrutiva do sono de moderada intensidade”). De acordo com o relatório médico, há indicação, com urgência, de semi-internação para tratamento multidisciplinar antiobesidade em clínica especializada, pois contraindicada a realização de uma terceira cirurgia bariátrica.
5. “A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998)” (REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.) O tratamento prescrito não se enquadra nas exceções previstas no art. 10, IV, da Lei n. 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, pois não indicado com finalidade estética. Escorreita a sentença ao concluir que a ré tem a obrigação de autorizar e de custear o tratamento prescrito à autora.
6. A juntada de instrumento contratual genérico, sem assinatura e destituído de individualização quanto às condições efetivamente pactuadas pelas partes, não satisfaz o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC, razão pela qual não é possível reconhecer pretendida limitação ao custeio.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e desprovido.