Tribunal: TJDFT
Processo: 0710851-09.2019.8.07.0006
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
Direito Civil e Processual Civil. Ação cominatória cumulada com indenização por dano moral. Cobertura de procedimentos cirúrgicos. Plano de saúde. Operadora. Entidade de autogestão. Finalidade lucrativa. Concorrência no mercado. Inexistência. Relação de consumo. Inocorrência. Código de defesa do consumidor. Inaplicabilidade. Cirurgia plástica pós-emagrecimento proveniente de intervenção bariátrica. Natureza reparadora. Procedimento coadjuvante e complementar essencial ao tratamento da obesidade via cirurgia bariátrica. Correção de lipodistrofia mamária com ptose. Procedimentos cirúrgicos de reconstrução mamária com retalho miocutâneo ou retalho muscular. Plástica mamária não estética. Natureza puramente estética. Inocorrência. Inserção nas coberturas oferecidas. Tratamento adjuvante e complementar à cirurgia bariátrica (STJ, Tema 1.069). Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Negação pela operadora. Ilícito contratual. Dano moral. Agravamento do sofrimento da paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Proporcionalidade e razoabilidade. Apelação da ré conhecida e desprovida. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória cumulada com reparação por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiária de plano de saúde almejando a condenação da operadora a custear a cirurgia plástica reparadora que lhe fora prescrita, assim como todo material solicitado, e a compensar o dano moral em razão da injusta recusa de cobertura, acolhera os pedidos.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da natureza do procedimento cirúrgico prescrito à autora, se de natureza estética ou adjuvante à cirurgia bariátrica à qual se submetera, de molde a ser aferida a subsistência de lastro a ensejar que a operadora do plano de saúde que a beneficia seja obrigada a custeá-la, ponderando-se, na sequência, os efeitos que a recusa de cobertura, se reputada indevida, ensejara à beneficiária.
III. Razões de decidir
3. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a beneficiária – obesidade mórbida - sua submissão a cirurgia plástica reparadora destinada à reversão de lipodistrofia mamária com ptose, com a eliminação dos excessos cutâneos e reconstrução mamária, decorrentes da perda acentuada de peso subsequente à cirurgia bariátrica à qual se submetera, o fato médico resplandece incontroverso, determinando que, remanescendo controvertida apenas a aferição de existência de cobertura contratual aos tratamentos indicados, a resolução da questão seja pautada pelo simples cotejo dos procedimentos médicos almejados com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde e as exclusões expressamente contempladas.
4. A cirurgia plástica destinada a complementar e coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente e ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara encerra natureza preponderantemente funcional reparadora, e não natureza meramente estética, conquanto impacte melhora em sua aparência física, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida que a acometia, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética.
5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os procedimentos indicados passíveis de serem enquadrados nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente.
7. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, prescreve que as cláusulas ambíguas e contraditórias devem ser interpretadas de modo mais favorável, emergindo dessa regulação, portanto, que, sobretudo as cláusulas limitativas dos direitos do aderente devam ser redigidas de forma suficientemente clara, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao beneficiário, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CC, art. 423).
8. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento de recurso especial repetitivo, fixara tese no sentido de que os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora ou funcional indicados pelo médico assistente aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde, pois não caracterizados como procedimentos de natureza puramente estética, ressalvando que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica prescrita ao paciente pós-cirurgia bariátrica, à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de utilizar-se do procedimento da junta médica para apuração da natureza da interseção cuja cobertura é demandada (STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP - Tema 1.069).
9. Não subsistente controvérsia sobre o fato de que o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da paciente não consubstancia cirurgia plástica eminentemente estética, destinando-se, em verdade, a complementar o tratamento da redução de peso por meio de cirurgia bariátrica ao qual se submetera, ilidindo as manifestações provocadas pela enfermidade que a acometia, deve o procedimento cirúrgico requestado ser autorizado e custeado pela operadora do plano de saúde que a beneficia, precipuamente quando não demandara a prestadora dilação probatória ou se valera do procedimento de constituição de junta médica volvido a infirmar a natureza das interseções prescritas (STJ, Tema 1.069).
10. A indevida recusa de cobertura integral dos procedimentos prescritos por profissional médico especialista dos quais necessita a segurada como forma de ilidir as manifestações físicas decorrentes da perda de peso subsequente à cirurgia bariátrica à qual se submetera, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
11. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
12. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros.
IV. Dispositivo
13. Apelação da ré conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
Direito Civil e Processual Civil. Ação cominatória cumulada com indenização por dano moral. Cobertura de procedimentos cirúrgicos. Plano de saúde. Operadora. Entidade de autogestão. Finalidade lucrativa. Concorrência no mercado. Inexistência. Relação de consumo. Inocorrência. Código de defesa do consumidor. Inaplicabilidade. Cirurgia plástica pós-emagrecimento proveniente de intervenção bariátrica. Natureza reparadora. Procedimento coadjuvante e complementar essencial ao tratamento da obesidade via cirurgia bariátrica. Correção de lipodistrofia mamária com ptose. Procedimentos cirúrgicos de reconstrução mamária com retalho miocutâneo ou retalho muscular. Plástica mamária não estética. Natureza puramente estética. Inocorrência. Inserção nas coberturas oferecidas. Tratamento adjuvante e complementar à cirurgia bariátrica (STJ, Tema 1.069). Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Negação pela operadora. Ilícito contratual. Dano moral. Agravamento do sofrimento da paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Proporcionalidade e razoabilidade. Apelação da ré conhecida e desprovida. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória cumulada com reparação por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiária de plano de saúde almejando a condenação da operadora a custear a cirurgia plástica reparadora que lhe fora prescrita, assim como todo material solicitado, e a compensar o dano moral em razão da injusta recusa de cobertura, acolhera os pedidos.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da natureza do procedimento cirúrgico prescrito à autora, se de natureza estética ou adjuvante à cirurgia bariátrica à qual se submetera, de molde a ser aferida a subsistência de lastro a ensejar que a operadora do plano de saúde que a beneficia seja obrigada a custeá-la, ponderando-se, na sequência, os efeitos que a recusa de cobertura, se reputada indevida, ensejara à beneficiária.
III. Razões de decidir
3. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a beneficiária – obesidade mórbida - sua submissão a cirurgia plástica reparadora destinada à reversão de lipodistrofia mamária com ptose, com a eliminação dos excessos cutâneos e reconstrução mamária, decorrentes da perda acentuada de peso subsequente à cirurgia bariátrica à qual se submetera, o fato médico resplandece incontroverso, determinando que, remanescendo controvertida apenas a aferição de existência de cobertura contratual aos tratamentos indicados, a resolução da questão seja pautada pelo simples cotejo dos procedimentos médicos almejados com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde e as exclusões expressamente contempladas.
4. A cirurgia plástica destinada a complementar e coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente e ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara encerra natureza preponderantemente funcional reparadora, e não natureza meramente estética, conquanto impacte melhora em sua aparência física, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida que a acometia, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética.
5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os procedimentos indicados passíveis de serem enquadrados nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
6. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente.
7. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, prescreve que as cláusulas ambíguas e contraditórias devem ser interpretadas de modo mais favorável, emergindo dessa regulação, portanto, que, sobretudo as cláusulas limitativas dos direitos do aderente devam ser redigidas de forma suficientemente clara, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao beneficiário, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CC, art. 423).
8. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento de recurso especial repetitivo, fixara tese no sentido de que os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora ou funcional indicados pelo médico assistente aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde, pois não caracterizados como procedimentos de natureza puramente estética, ressalvando que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica prescrita ao paciente pós-cirurgia bariátrica, à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de utilizar-se do procedimento da junta médica para apuração da natureza da interseção cuja cobertura é demandada (STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP - Tema 1.069).
9. Não subsistente controvérsia sobre o fato de que o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da paciente não consubstancia cirurgia plástica eminentemente estética, destinando-se, em verdade, a complementar o tratamento da redução de peso por meio de cirurgia bariátrica ao qual se submetera, ilidindo as manifestações provocadas pela enfermidade que a acometia, deve o procedimento cirúrgico requestado ser autorizado e custeado pela operadora do plano de saúde que a beneficia, precipuamente quando não demandara a prestadora dilação probatória ou se valera do procedimento de constituição de junta médica volvido a infirmar a natureza das interseções prescritas (STJ, Tema 1.069).
10. A indevida recusa de cobertura integral dos procedimentos prescritos por profissional médico especialista dos quais necessita a segurada como forma de ilidir as manifestações físicas decorrentes da perda de peso subsequente à cirurgia bariátrica à qual se submetera, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
11. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
12. A mensuração da compensação pecuniária devida à atingida por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), ensejando a manutenção do quantum se arbitrado em conformação com esses parâmetros.
IV. Dispositivo
13. Apelação da ré conhecida e desprovida. Unânime.