Tribunal: TJDFT
Processo: 0713434-97.2024.8.07.0003
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe) e condenou o requerido ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais.
2. A autora é beneficiária do plano de saúde e foi diagnosticada com neoplasia maligna (câncer de mama), sendo prescrita a utilização do medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe) pela médica assistente.
3. O plano de saúde negou a cobertura do tratamento, alegando que o medicamento não possui indicação para a situação clínica da autora, sendo considerado off label.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe) pelo plano de saúde é legítima; e (ii) estabelecer se há direito à indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O valor da causa foi considerado adequado, pois é possível estimar o custo do tratamento.
6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ).
7. O médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada ao seu quadro.
8. A situação clínica da autora se enquadra exatamente nas indicações clínicas do medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe), não sendo o caso de considerar o uso como off label.
9. O dano moral, passível de ser indenizado, é aquele que, transcendendo à fronteira do mero aborrecimento cotidiano, viola caracteres inerentes aos direitos da personalidade, impingindo ao indivíduo sofrimento considerável.
10. O valor do dano moral deve ser adequadamente estipulado, vislumbrando o caráter pedagógico-inibitório-punitivo e utilizando o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, quando a situação clínica do paciente se enquadra nas indicações do fármaco, é ilegítima. 2. O dano moral decorrente de negativa de cobertura de tratamento médico deve ser indenizado quando transcende o mero aborrecimento cotidiano e viola direitos da personalidade."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inc. XXXII; CDC, arts. 6o, 14; CPC, art. 487, inc. I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2021; STJ, AgInt no REsp 1.890.823/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 25/04/2022; Acórdão 1704054, 07156770220208070020, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 30/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1985714, 0709767-58.2024.8.07.0018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 14/04/2025; Acórdão 1774194, 07000799420228070001, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 10/10/2023, publicado no PJe: 30/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1429720, 07058810420218070003, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 20/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada; AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022; Acórdão 1720083, 07179288920218070009, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/6/2023, publicado no PJe: 3/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe) e condenou o requerido ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais.
2. A autora é beneficiária do plano de saúde e foi diagnosticada com neoplasia maligna (câncer de mama), sendo prescrita a utilização do medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe) pela médica assistente.
3. O plano de saúde negou a cobertura do tratamento, alegando que o medicamento não possui indicação para a situação clínica da autora, sendo considerado off label.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe) pelo plano de saúde é legítima; e (ii) estabelecer se há direito à indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O valor da causa foi considerado adequado, pois é possível estimar o custo do tratamento.
6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ).
7. O médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada ao seu quadro.
8. A situação clínica da autora se enquadra exatamente nas indicações clínicas do medicamento Phesgo (pertuzumabe + trastuzumabe), não sendo o caso de considerar o uso como off label.
9. O dano moral, passível de ser indenizado, é aquele que, transcendendo à fronteira do mero aborrecimento cotidiano, viola caracteres inerentes aos direitos da personalidade, impingindo ao indivíduo sofrimento considerável.
10. O valor do dano moral deve ser adequadamente estipulado, vislumbrando o caráter pedagógico-inibitório-punitivo e utilizando o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, quando a situação clínica do paciente se enquadra nas indicações do fármaco, é ilegítima. 2. O dano moral decorrente de negativa de cobertura de tratamento médico deve ser indenizado quando transcende o mero aborrecimento cotidiano e viola direitos da personalidade."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inc. XXXII; CDC, arts. 6o, 14; CPC, art. 487, inc. I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2021; STJ, AgInt no REsp 1.890.823/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 25/04/2022; Acórdão 1704054, 07156770220208070020, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 30/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1985714, 0709767-58.2024.8.07.0018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 14/04/2025; Acórdão 1774194, 07000799420228070001, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 10/10/2023, publicado no PJe: 30/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1429720, 07058810420218070003, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 20/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada; AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022; Acórdão 1720083, 07179288920218070009, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/6/2023, publicado no PJe: 3/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.