Tribunal: TJDFT
Processo: 0706548-07.2023.8.07.0007
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-29
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. VALIDADE PARCIAL DA LIMITAÇÃO CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando a autorização e o custeio integral de materiais necessários à realização de cirurgia bucomaxilofacial. Inicialmente a operadora autorizou o procedimento, mas recusou-se a fornecer alguns materiais indicados pelo cirurgião-dentista assistente. Após a cassação da primeira sentença por cerceamento de defesa, determinou-se a realização de perícia técnica, cuja conclusão motivou nova sentença, julgando parcialmente procedentes os pedidos. Ambas as partes apelaram: a autora, para obter a procedência total; a operadora, para reverter a condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear todos os materiais indicados pelo cirurgião-dentista para a realização de cirurgia bucomaxilofacial; (ii) estabelecer se é cabível a fixação de honorários sucumbenciais com base na equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “é [...] abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. [...]." (AgInt no REsp 1.941.905/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 3/12/2021).
4. A despeito disso, a operadora de plano de saúde pode, legitimamente, recusar a cobertura de materiais solicitados para cirurgia quando comprovada, por perícia judicial técnica e imparcial, a sua desnecessidade ou caráter experimental, não havendo abusividade.
5. Quanto aos honorários, a possibilidade de mensurar o valor da obrigação imposta, utilizando-se como parâmetro o valor do orçamento dos materiais solicitados pelo médico assistente e negados indevidamente pelo plano, afasta a hipótese excepcional de arbitramento de honorários advocatícios pelo critério equitativo.
IV. DISPOSITIVO
6. Apelações conhecidas e desprovidas.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. VALIDADE PARCIAL DA LIMITAÇÃO CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando a autorização e o custeio integral de materiais necessários à realização de cirurgia bucomaxilofacial. Inicialmente a operadora autorizou o procedimento, mas recusou-se a fornecer alguns materiais indicados pelo cirurgião-dentista assistente. Após a cassação da primeira sentença por cerceamento de defesa, determinou-se a realização de perícia técnica, cuja conclusão motivou nova sentença, julgando parcialmente procedentes os pedidos. Ambas as partes apelaram: a autora, para obter a procedência total; a operadora, para reverter a condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear todos os materiais indicados pelo cirurgião-dentista para a realização de cirurgia bucomaxilofacial; (ii) estabelecer se é cabível a fixação de honorários sucumbenciais com base na equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “é [...] abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. [...]." (AgInt no REsp 1.941.905/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 3/12/2021).
4. A despeito disso, a operadora de plano de saúde pode, legitimamente, recusar a cobertura de materiais solicitados para cirurgia quando comprovada, por perícia judicial técnica e imparcial, a sua desnecessidade ou caráter experimental, não havendo abusividade.
5. Quanto aos honorários, a possibilidade de mensurar o valor da obrigação imposta, utilizando-se como parâmetro o valor do orçamento dos materiais solicitados pelo médico assistente e negados indevidamente pelo plano, afasta a hipótese excepcional de arbitramento de honorários advocatícios pelo critério equitativo.
IV. DISPOSITIVO
6. Apelações conhecidas e desprovidas.