Tribunal: TJDFT
Processo: 0718066-93.2025.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO POR MÉDICO ASSISTENTE (“PALATOFARINGOPLASTIA”). DEMORA DESARRAZOADA NA APRECIAÇÃO DA SOLICITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO DESPROVIDAS.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A remessa necessária visa à reforma da sentença para que seja afastada a condenação da parte ré ao cumprimento da obrigação de autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos pleiteados, bem como a de pagar valor compensatório a título de danos imateriais. A apelação interposta pela parte ré, por sua vez, visa à reforma da sentença apenas no capítulo em que condenada ao pagamento dos referidos valores ressarcitórios.
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora realiza tratamento clínico medicamentoso desde os 04 (quatro) anos de idade para a melhoria de seu quadro de saúde relativo à Apneia Obstrutiva do Sono – AOS (Cid-10 G 47.3). (ii) nada obstante, com atuais 07 (sete) anos de idade, ainda enfrenta sintomas consistentes em roncopatia, transtorno comportamental do sono, sonolência diurna, dificuldade de aprendizagem e pausas na respiração, o que denota a ineficácia dos medicamentos utilizados. (iii) em virtude disso, o médico responsável pelo acompanhamento da parte apelada indicou a realização de procedimento cirúrgico denominado “palatofaringoplastia”; (iv) o plano de saúde não teria autorizado a realização da cirurgia, sob o argumento de que estaria em análise para constatação da necessidade e adequação técnica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se (i) está caracterizada a impropriedade da demora atribuída ao plano de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico, por traduzir-se em negativa de cobertura; (ii) está configurada a existência de danos extrapatrimoniais oriundos dessa omissão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Ainda que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes não se submeta às disposições da Lei n.o 8.078/90, pois administrado por entidade de autogestão, é certo que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do referido ajuste, atrelados que estão à preservação da dignidade do indivíduo.
5. No caso concreto, a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde, e, em razão da gravidade de seu estado clínico, a abranger “hipertrofia adenoamigdaliana” e “hipertrofia de conha nasal inferior”, teve prescrita a cirurgia supramencionada, considerada a sua condição de vulnerabilidade (infante).
6. Transcorrido, entretanto, cerca de um ano desde a solicitação do procedimento, a parte ré ainda não teria procedido com a sua autorização efetiva, valendo-se de argumentos genéricos acerca da necessidade de análise técnica por seus peritos. Essa demora, por desarrazoada, confunde-se com a própria negativa de custeio.
7. A abusividade dessa negativa decorre também do fato de que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para cura do paciente, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento.
8. A determinação judicial de custeio da cirurgia, portanto, constitui medida impositiva, sobretudo quando considerado que a paciente se encontra em fase crucial de desenvolvimento físico e psíquico (primeira infância) e que o procedimento em comento se encontra previsto no rol da ANS.
9. No mais, por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica dos direitos gerais de personalidade da paciente, a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável (Código Civil, artigo 12), cuja estimativa (R$ 3.000,00) se mostra proporcional às circunstâncias fáticas e à capacidade econômica das partes.
IV. DISPOSITIVO
10. Remessa necessária e apelação desprovidas.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 12, 186, 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608; STJ, REsp 986947/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 26.03.2008; TJDFT, acórdão 1927064, rel. Des. Fábio Eduardo Marques, Quinta Turma Cível, DJe 17.10.2024; TJDFT, acórdão 2006533, rel. Desa. Carmen Bittencourt, Oitava Turma Cível, DJe 16.06.2025.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO POR MÉDICO ASSISTENTE (“PALATOFARINGOPLASTIA”). DEMORA DESARRAZOADA NA APRECIAÇÃO DA SOLICITAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO DESPROVIDAS.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A remessa necessária visa à reforma da sentença para que seja afastada a condenação da parte ré ao cumprimento da obrigação de autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos pleiteados, bem como a de pagar valor compensatório a título de danos imateriais. A apelação interposta pela parte ré, por sua vez, visa à reforma da sentença apenas no capítulo em que condenada ao pagamento dos referidos valores ressarcitórios.
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora realiza tratamento clínico medicamentoso desde os 04 (quatro) anos de idade para a melhoria de seu quadro de saúde relativo à Apneia Obstrutiva do Sono – AOS (Cid-10 G 47.3). (ii) nada obstante, com atuais 07 (sete) anos de idade, ainda enfrenta sintomas consistentes em roncopatia, transtorno comportamental do sono, sonolência diurna, dificuldade de aprendizagem e pausas na respiração, o que denota a ineficácia dos medicamentos utilizados. (iii) em virtude disso, o médico responsável pelo acompanhamento da parte apelada indicou a realização de procedimento cirúrgico denominado “palatofaringoplastia”; (iv) o plano de saúde não teria autorizado a realização da cirurgia, sob o argumento de que estaria em análise para constatação da necessidade e adequação técnica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se (i) está caracterizada a impropriedade da demora atribuída ao plano de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico, por traduzir-se em negativa de cobertura; (ii) está configurada a existência de danos extrapatrimoniais oriundos dessa omissão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Ainda que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes não se submeta às disposições da Lei n.o 8.078/90, pois administrado por entidade de autogestão, é certo que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do referido ajuste, atrelados que estão à preservação da dignidade do indivíduo.
5. No caso concreto, a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde, e, em razão da gravidade de seu estado clínico, a abranger “hipertrofia adenoamigdaliana” e “hipertrofia de conha nasal inferior”, teve prescrita a cirurgia supramencionada, considerada a sua condição de vulnerabilidade (infante).
6. Transcorrido, entretanto, cerca de um ano desde a solicitação do procedimento, a parte ré ainda não teria procedido com a sua autorização efetiva, valendo-se de argumentos genéricos acerca da necessidade de análise técnica por seus peritos. Essa demora, por desarrazoada, confunde-se com a própria negativa de custeio.
7. A abusividade dessa negativa decorre também do fato de que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para cura do paciente, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento.
8. A determinação judicial de custeio da cirurgia, portanto, constitui medida impositiva, sobretudo quando considerado que a paciente se encontra em fase crucial de desenvolvimento físico e psíquico (primeira infância) e que o procedimento em comento se encontra previsto no rol da ANS.
9. No mais, por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica dos direitos gerais de personalidade da paciente, a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável (Código Civil, artigo 12), cuja estimativa (R$ 3.000,00) se mostra proporcional às circunstâncias fáticas e à capacidade econômica das partes.
IV. DISPOSITIVO
10. Remessa necessária e apelação desprovidas.
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Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 12, 186, 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 608; STJ, REsp 986947/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 26.03.2008; TJDFT, acórdão 1927064, rel. Des. Fábio Eduardo Marques, Quinta Turma Cível, DJe 17.10.2024; TJDFT, acórdão 2006533, rel. Desa. Carmen Bittencourt, Oitava Turma Cível, DJe 16.06.2025.