Tribunal: TJDFT
Processo: 0737426-24.2023.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-08
Data de publicação: 2025-05-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA DURANTE TRATAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO QUANTO À EXTENSÃO DA COBERTURA.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas por operadora e administradora de plano de saúde e pela beneficiária contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão da interrupção de tratamento oncológico em clínica descredenciada sem prévia comunicação e sem substituição por prestador equivalente.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar: (i) a legitimidade passiva da administradora de benefícios; (ii) a responsabilidade civil das rés pela interrupção do tratamento; (iii) a validade da multa por descumprimento de tutela; (iv) a extensão da cobertura do tratamento em clínica descredenciada; e (v) a majoração da indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente com a operadora, conforme entendimento consolidado do TJDFT. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
3.1. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados.
3.2. Nos termos do artigo 17 da Lei 9.646/98, as operadoras podem alterar a rede de profissionais credenciados, desde que não acarrete prejuízo ao segurado e que exista comunicação prévia com 30 (trinta) dias de antecedência, bem como substituição por outro prestador equivalente.
3.3. A interrupção do tratamento oncológico sem prévia comunicação e sem substituição por prestador equivalente configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 17 da Lei 9.656/98.
3.4. Restou configurada a conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, sendo devida a indenização por danos morais diante do abalo à saúde e à dignidade da autora.
3.5. A multa por descumprimento da tutela de urgência foi corretamente aplicada, sendo proporcional ao atraso comprovado.
3.6. A indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, não havendo motivo para majoração.
3.7. A cobertura do tratamento em clínica descredenciada deve ser mantida até que haja comunicação prévia e substituição por prestador equivalente.
IV. Dispositivo e tese
4. Preliminar rejeitada. Recursos da operadora e da administradora conhecidos parcialmente providos para limitar a cobertura do tratamento até que haja comunicação e a substituição regular e equivalente de prestador. Recurso da autora conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “A operadora e a administradora de plano de saúde respondem solidariamente por falha na prestação do serviço decorrente de descredenciamento de clínica durante tratamento oncológico, sem prévia comunicação e sem substituição por prestador equivalente, sendo devida a continuidade do tratamento até a regular substituição, bem como a indenização por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7o, parágrafo único, 25, § 1o. CPC, art. 373, inc. II, art. 85, § 11. Lei 9.656/98, art. 17.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1891111, 0706346-18.2023.8.07.0011, Rel. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 10.07.2024, p. 25.07.2024. TJDFT, Acórdão 1859413, 0720034-14.2022.8.07.0001, Rel. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 08.05.2024, p. 23.05.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA DURANTE TRATAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO QUANTO À EXTENSÃO DA COBERTURA.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas por operadora e administradora de plano de saúde e pela beneficiária contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão da interrupção de tratamento oncológico em clínica descredenciada sem prévia comunicação e sem substituição por prestador equivalente.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar: (i) a legitimidade passiva da administradora de benefícios; (ii) a responsabilidade civil das rés pela interrupção do tratamento; (iii) a validade da multa por descumprimento de tutela; (iv) a extensão da cobertura do tratamento em clínica descredenciada; e (v) a majoração da indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente com a operadora, conforme entendimento consolidado do TJDFT. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
3.1. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados.
3.2. Nos termos do artigo 17 da Lei 9.646/98, as operadoras podem alterar a rede de profissionais credenciados, desde que não acarrete prejuízo ao segurado e que exista comunicação prévia com 30 (trinta) dias de antecedência, bem como substituição por outro prestador equivalente.
3.3. A interrupção do tratamento oncológico sem prévia comunicação e sem substituição por prestador equivalente configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 17 da Lei 9.656/98.
3.4. Restou configurada a conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, sendo devida a indenização por danos morais diante do abalo à saúde e à dignidade da autora.
3.5. A multa por descumprimento da tutela de urgência foi corretamente aplicada, sendo proporcional ao atraso comprovado.
3.6. A indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, não havendo motivo para majoração.
3.7. A cobertura do tratamento em clínica descredenciada deve ser mantida até que haja comunicação prévia e substituição por prestador equivalente.
IV. Dispositivo e tese
4. Preliminar rejeitada. Recursos da operadora e da administradora conhecidos parcialmente providos para limitar a cobertura do tratamento até que haja comunicação e a substituição regular e equivalente de prestador. Recurso da autora conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “A operadora e a administradora de plano de saúde respondem solidariamente por falha na prestação do serviço decorrente de descredenciamento de clínica durante tratamento oncológico, sem prévia comunicação e sem substituição por prestador equivalente, sendo devida a continuidade do tratamento até a regular substituição, bem como a indenização por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7o, parágrafo único, 25, § 1o. CPC, art. 373, inc. II, art. 85, § 11. Lei 9.656/98, art. 17.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1891111, 0706346-18.2023.8.07.0011, Rel. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 10.07.2024, p. 25.07.2024. TJDFT, Acórdão 1859413, 0720034-14.2022.8.07.0001, Rel. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 08.05.2024, p. 23.05.2024.