Tribunal: TJDFT
Processo: 0740208-10.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NÓDULO MAMÁRIO. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por dano moral, determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia abdominal e reconstrução mamária com prótese, incluindo anestesia e materiais necessários, além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos de cirurgia reparadora pós-bariátrica e de reconstrução mamária com prótese, após a retirada de nódulo mamário; e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa de cobertura, além da adequação dos honorários advocatícios fixados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual entre a operadora do plano de saúde e a beneficiária está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), conforme a Súmula 608 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.
Nos termos do Tema 1.069 do STJ, os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, pois integram o tratamento da obesidade mórbida. A operadora pode solicitar parecer de junta médica para esclarecimentos, mas sem impedir o acesso ao procedimento indicado pelo médico assistente.
A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS estabelece cobertura obrigatória para plásticas mamárias reparadoras, incluindo aquelas necessárias após a remoção de nódulos ou tumores, ainda que não malignos, desde que a retirada cause mutilação da mama.
O laudo pericial confirmou que a cirurgia mamária era necessária, pois a paciente possuía nódulo mamário complexo com indicação de quadrantectomia, o que caracteriza a obrigatoriedade de cobertura.
A negativa de cobertura foi informada somente quando a cirurgia já estava em andamento, o que configura falha grave na prestação do serviço, resultando em abalo psicológico à paciente, justificando a indenização por dano moral.
A jurisprudência reconhece o dever de indenizar em casos de negativa indevida de cobertura de tratamentos médicos, especialmente quando há violação da integridade psíquica da paciente.
Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, incluindo o montante correspondente à cobertura negada e a indenização por danos morais, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido. De ofício, corrigida a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixando-os em 11% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas, pois integram o tratamento da obesidade mórbida, nos termos do Tema 1.069 do STJ.
A reconstrução mamária após remoção de nódulo ou tumor que cause mutilação tem cobertura obrigatória, conforme a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.
A negativa indevida de cobertura quando o procedimento já está em andamento configura falha grave na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.
Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, considerando a soma da cobertura médica negada e a indenização por dano moraL.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e III, 47 e 54, § 4o; CPC, art. 85, §§ 2o e 11; Lei 9.656/1998, art. 10-A; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ, AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 03/05/2021; STJ, REsp 1.738.737/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 08/10/2019; TJDFT, Acórdão 1795153, 07060503120208070001, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 29/11/2023; TJDFT, Acórdão 1819946, 07055572020218070001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 21/02/2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NÓDULO MAMÁRIO. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por dano moral, determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia abdominal e reconstrução mamária com prótese, incluindo anestesia e materiais necessários, além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos de cirurgia reparadora pós-bariátrica e de reconstrução mamária com prótese, após a retirada de nódulo mamário; e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa de cobertura, além da adequação dos honorários advocatícios fixados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação contratual entre a operadora do plano de saúde e a beneficiária está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), conforme a Súmula 608 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.
Nos termos do Tema 1.069 do STJ, os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, pois integram o tratamento da obesidade mórbida. A operadora pode solicitar parecer de junta médica para esclarecimentos, mas sem impedir o acesso ao procedimento indicado pelo médico assistente.
A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS estabelece cobertura obrigatória para plásticas mamárias reparadoras, incluindo aquelas necessárias após a remoção de nódulos ou tumores, ainda que não malignos, desde que a retirada cause mutilação da mama.
O laudo pericial confirmou que a cirurgia mamária era necessária, pois a paciente possuía nódulo mamário complexo com indicação de quadrantectomia, o que caracteriza a obrigatoriedade de cobertura.
A negativa de cobertura foi informada somente quando a cirurgia já estava em andamento, o que configura falha grave na prestação do serviço, resultando em abalo psicológico à paciente, justificando a indenização por dano moral.
A jurisprudência reconhece o dever de indenizar em casos de negativa indevida de cobertura de tratamentos médicos, especialmente quando há violação da integridade psíquica da paciente.
Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, incluindo o montante correspondente à cobertura negada e a indenização por danos morais, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido. De ofício, corrigida a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixando-os em 11% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas, pois integram o tratamento da obesidade mórbida, nos termos do Tema 1.069 do STJ.
A reconstrução mamária após remoção de nódulo ou tumor que cause mutilação tem cobertura obrigatória, conforme a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.
A negativa indevida de cobertura quando o procedimento já está em andamento configura falha grave na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.
Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, considerando a soma da cobertura médica negada e a indenização por dano moraL.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e III, 47 e 54, § 4o; CPC, art. 85, §§ 2o e 11; Lei 9.656/1998, art. 10-A; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ, AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 03/05/2021; STJ, REsp 1.738.737/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 08/10/2019; TJDFT, Acórdão 1795153, 07060503120208070001, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 29/11/2023; TJDFT, Acórdão 1819946, 07055572020218070001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 21/02/2024.