Tribunal: TJDFT
Processo: 0798967-82.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-02
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – SAÚDE BRB. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. PREVENÇÃO DE DANOS FUTUROS. ÓRTESE NÃO REGULAMENTADA PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO MÍNIMO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em Exame
2. O réu, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: “CONDENAR a empresa requerida a pagar a parte autora o valor de R$14.800,00, a título de danos materiais, a ser monetariamente corrigida pelo INPC, desde a data do desembolso (29/12/2023 - ID216480650) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação (07/11/2024).”.
3. Esclarece que a órtese/prótese requerida não é de cobertura obrigatória segundo o Rol 465 da ANS. Esclarece ser uma entidade de Autogestão e a relação jurídica entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, como consta da sentença.
4. Aduz que a negativa de reembolso das despesas com a órtese de remodelação craniana foi baseada no contrato entre as partes, e está em consonância com a RN 465/21 a qual dispõe que as operadoras de Plano de Saúde devem garantir cobertura tão somente de órteses relacionadas a atos cirúrgicos, não sendo a hipótese da situação em análise. Requer a reforma da sentença. Subsidiariamente, requer o reconhecimento da incidência de coparticipação.
5. A recorrida apresentou contrarrazões, ID 70223841.
III. Questão em Discussão
6. O cerne da controvérsia consiste em: i) analisar se a recorrente deve ou não reembolsar a recorrida o valor da prótese craniana; ii) subsidiariamente se haverá ou não coparticipação por parte da recorrida.
IV. Razão de Decidir
7. Nos termos da Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde administrados por entidades de Autogestão.
8. O relatório médico acostado aos autos, ID 70223230. comprova, de maneira satisfatória, que o menor, L. B. L. M., foi diagnosticado com Branquicefalia e Plagiocefalia Posicional Severa. Após tratamento fisioterápico, sem resultados esperados. A parte recorrida requereu o tratamento com órtese craniana, tendo seu pedido negado pela recorrente, sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS e no contrato entre as partes, somente próteses não cirúrgicas.
9. O STJ possui o entendimento que a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. RESP No 1.893.445-SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Número Registro: 2020/0226465-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.893.445 / SPNúmeros Origem: 1001197-61.2019.8.26.0695 10011976120198260695 PAUTA: 11/04/2023 JULGADO: 18/04/2023.
10. Os motivos para a prescrição do tratamento de urgência necessário e adequado para o restabelecimento do paciente, criança com 5(cinco) meses de idade, expondo de forma clara o risco iminente de lesões irreparáveis para a saúde ao afirmar que: "A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pela paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida". Relatório Médico, ID 70223320, pág. 1/5, justifica a urgência do tratamento afirmando que há risco de lesão de órgão ou comprometimento de função. Para a recusa da cobertura objetou-se que "ÓRTESE CRANIANA não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, visto que a colocação ou remoção não está ligado a nenhum ato cirúrgico, conforme preconizado no Art.17 da Resolução Normativa No465/2021 da ANS e o Parecer Técnico No24/2019, além de ausência de previsão contratual expressa para o tratamento vindicado.
11. Cuida-se de procedimento indispensável ao adequado tratamento da criança, mormente porque o referido procedimento, como consignado pelo médico assistente, necessita ser realizado até os 18 meses de vida, com o objetivo de evitar transtornos mais sérios no futuro.
12. O art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Assim, hão de ser consideradas abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, sob o falso pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos indispensáveis à manutenção da saúde, limitando de forma abusiva o serviço contratado em evidente desequilíbrio na relação estabelecida entre as partes. Desse modo, cláusulas contratuais que excluem ou limitam cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.
13. Não pode admitir a subsistência jurídica da recusa da cobertura lastreada em ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico, como procedimento indispensável ao tratamento adequado do beneficiário, com a utilização de órtese craniana de modo a eliminar futuras intervenções neurocirúrgicas, essas com maiores riscos e custos mais elevados. Não prevalece a negativa da cobertura, especialmente diante da obrigação legal consignada no artigo 35-C da Lei 9.656/98 - a assegurar o atendimento dos casos de urgência e emergência, o que compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, inclusive as correções com as utilizações de órteses e próteses.
14. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, principalmente após a alteração legislativa dada pela Lei 14.454/22 à Lei 9.656/98, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A esse respeito, confira-se: Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
15. A coparticipação é uma parcela que o beneficiário paga sobre serviços médicos utilizados dentro das regras do plano. No entanto, quando o plano de saúde é condenado a indenizar por danos materiais devido à negativa de cobertura, essa indenização tem natureza reparatória, ou seja, busca restituir o segurado pelo prejuízo sofrido.
16. Como a indenização não é um serviço médico prestado, mas sim um ressarcimento imposto judicialmente, não há base legal para que o plano cobre coparticipação sobre esse valor.
V. Dispositivo
17. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença reformada apenas para esclarecer que, nos termos da Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde administrados por entidades de Autogestão.
18. Custas recolhidas, ID 70223835. Condeno o recorrente vencido o pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Súmula 608/STJ;
Artigo 10, VII, da Lei n. 9.656/98;
Artigo 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021); e
Parecer Técnico No24/2019;
Artigo 423 do Código Civil;
artigo 35-C da Lei 9.656/98;
Lei 14.454/2022; e
Lei 9.656/98.
Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
RESP No 1.893.445-SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Número Registro: 2020/0226465-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.893.445 / SPNúmeros Origem: 1001197-61.2019.8.26.0695 10011976120198260695 PAUTA: 11/04/2023 JULGADO: 18/04/2023;
Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada;
Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – SAÚDE BRB. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. PREVENÇÃO DE DANOS FUTUROS. ÓRTESE NÃO REGULAMENTADA PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO MÍNIMO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em Exame
2. O réu, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: “CONDENAR a empresa requerida a pagar a parte autora o valor de R$14.800,00, a título de danos materiais, a ser monetariamente corrigida pelo INPC, desde a data do desembolso (29/12/2023 - ID216480650) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação (07/11/2024).”.
3. Esclarece que a órtese/prótese requerida não é de cobertura obrigatória segundo o Rol 465 da ANS. Esclarece ser uma entidade de Autogestão e a relação jurídica entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, como consta da sentença.
4. Aduz que a negativa de reembolso das despesas com a órtese de remodelação craniana foi baseada no contrato entre as partes, e está em consonância com a RN 465/21 a qual dispõe que as operadoras de Plano de Saúde devem garantir cobertura tão somente de órteses relacionadas a atos cirúrgicos, não sendo a hipótese da situação em análise. Requer a reforma da sentença. Subsidiariamente, requer o reconhecimento da incidência de coparticipação.
5. A recorrida apresentou contrarrazões, ID 70223841.
III. Questão em Discussão
6. O cerne da controvérsia consiste em: i) analisar se a recorrente deve ou não reembolsar a recorrida o valor da prótese craniana; ii) subsidiariamente se haverá ou não coparticipação por parte da recorrida.
IV. Razão de Decidir
7. Nos termos da Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde administrados por entidades de Autogestão.
8. O relatório médico acostado aos autos, ID 70223230. comprova, de maneira satisfatória, que o menor, L. B. L. M., foi diagnosticado com Branquicefalia e Plagiocefalia Posicional Severa. Após tratamento fisioterápico, sem resultados esperados. A parte recorrida requereu o tratamento com órtese craniana, tendo seu pedido negado pela recorrente, sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS e no contrato entre as partes, somente próteses não cirúrgicas.
9. O STJ possui o entendimento que a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. RESP No 1.893.445-SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Número Registro: 2020/0226465-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.893.445 / SPNúmeros Origem: 1001197-61.2019.8.26.0695 10011976120198260695 PAUTA: 11/04/2023 JULGADO: 18/04/2023.
10. Os motivos para a prescrição do tratamento de urgência necessário e adequado para o restabelecimento do paciente, criança com 5(cinco) meses de idade, expondo de forma clara o risco iminente de lesões irreparáveis para a saúde ao afirmar que: "A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pela paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida". Relatório Médico, ID 70223320, pág. 1/5, justifica a urgência do tratamento afirmando que há risco de lesão de órgão ou comprometimento de função. Para a recusa da cobertura objetou-se que "ÓRTESE CRANIANA não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, visto que a colocação ou remoção não está ligado a nenhum ato cirúrgico, conforme preconizado no Art.17 da Resolução Normativa No465/2021 da ANS e o Parecer Técnico No24/2019, além de ausência de previsão contratual expressa para o tratamento vindicado.
11. Cuida-se de procedimento indispensável ao adequado tratamento da criança, mormente porque o referido procedimento, como consignado pelo médico assistente, necessita ser realizado até os 18 meses de vida, com o objetivo de evitar transtornos mais sérios no futuro.
12. O art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Assim, hão de ser consideradas abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, sob o falso pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos indispensáveis à manutenção da saúde, limitando de forma abusiva o serviço contratado em evidente desequilíbrio na relação estabelecida entre as partes. Desse modo, cláusulas contratuais que excluem ou limitam cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.
13. Não pode admitir a subsistência jurídica da recusa da cobertura lastreada em ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico, como procedimento indispensável ao tratamento adequado do beneficiário, com a utilização de órtese craniana de modo a eliminar futuras intervenções neurocirúrgicas, essas com maiores riscos e custos mais elevados. Não prevalece a negativa da cobertura, especialmente diante da obrigação legal consignada no artigo 35-C da Lei 9.656/98 - a assegurar o atendimento dos casos de urgência e emergência, o que compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, inclusive as correções com as utilizações de órteses e próteses.
14. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, principalmente após a alteração legislativa dada pela Lei 14.454/22 à Lei 9.656/98, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A esse respeito, confira-se: Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
15. A coparticipação é uma parcela que o beneficiário paga sobre serviços médicos utilizados dentro das regras do plano. No entanto, quando o plano de saúde é condenado a indenizar por danos materiais devido à negativa de cobertura, essa indenização tem natureza reparatória, ou seja, busca restituir o segurado pelo prejuízo sofrido.
16. Como a indenização não é um serviço médico prestado, mas sim um ressarcimento imposto judicialmente, não há base legal para que o plano cobre coparticipação sobre esse valor.
V. Dispositivo
17. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença reformada apenas para esclarecer que, nos termos da Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde administrados por entidades de Autogestão.
18. Custas recolhidas, ID 70223835. Condeno o recorrente vencido o pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Súmula 608/STJ;
Artigo 10, VII, da Lei n. 9.656/98;
Artigo 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021); e
Parecer Técnico No24/2019;
Artigo 423 do Código Civil;
artigo 35-C da Lei 9.656/98;
Lei 14.454/2022; e
Lei 9.656/98.
Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
RESP No 1.893.445-SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Número Registro: 2020/0226465-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.893.445 / SPNúmeros Origem: 1001197-61.2019.8.26.0695 10011976120198260695 PAUTA: 11/04/2023 JULGADO: 18/04/2023;
Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada;
Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.