Tribunal: TJDFT
Processo: 0710860-50.2024.8.07.0020
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-22
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
Direito do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde coletivo. legitimidade passiva. solidariedade entre operadora e administradora. síndrome de patau (trissomia 13). doença preexistente. fraude da segurada. ausência. cancelamento. abusividade. dano moral. razoabilidade e proporcionalidade no arbitramento. honorários sucumbenciais na reconvenção. princípio da causalidade.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que: i) rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Capital Administradora de Benefícios Ltda; ii) julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que as rés restabeleçam o plano de saúde dos autores, mediante o pagamento das mensalidades, bem como condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dano moral; iii) julgou improcedentes os pedidos reconvencionais concernentes à resilição unilateral do contrato e ao ressarcimento das despesas médicas cobertas pelo plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em aferir: i) a legitimidade passiva da administradora de benefícios; ii) a licitude da rescisão unilateral do plano de saúde dos autores apelados, tendo em vista a declaração de doença pré-existente; iii) se houve dano moral indenizável; iv) a responsabilidade pelos honorários de sucumbência na ação reconvencional.
III. Razões de decidir
3. De acordo com entendimento majoritário deste Tribunal de Justiça, há responsabilidade da operadora e da administradora do plano de saúde quanto ao dano advindo da negativa de cobertura ou cancelamento, visto que integram a mesma cadeia de consumo.
4. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa/cancelamento de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, quando não resta evidente a intenção de omissão pelo segurado quando da celebração do contrato.
5. É dever da seguradora investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor, uma vez que este, na maioria das vezes, não conhece os termos médicos e não tem a exata compreensão dos males que eventualmente o acometem.
6. No particular, as apelantes não se desincumbiram do ônus de provar que a segurada tinha ciência, no momento da contratação, do diagnóstico de portadora de Síndrome de Patau (Trissomia 13), com necessidade de cirurgia cesariana de alta complexidade e fornecimento de UTI neonatal, tampouco fica claro que a gravidez se equipararia a doença preexistente.
7. O injusto cancelamento unilateral do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
8. Embora a ré Univida tenha formulado reconvenção - visando a resilição unilateral do contrato de plano de saúde dos autores e o ressarcimento de despesas médicas -, e os pedidos reconvencionais tenham sido julgado improcedentes, não pode, segundo orienta o princípio da causalidade, ser reputado sucumbente a ré Capital, uma vez que quem deu causa à ação acessória fora a ré/reconvinte Univida.
9. O prequestionamento de normas infraconstitucionais fica atendido nas razões de decidir, à medida que é desnecessária a manifestação específica sobre cada artigo de lei invocado, cabendo ao julgador tão somente expor a sua compreensão acerca da matéria e proceder à correspondente fundamentação (art. 93, inc. IX, da CF).
IV. Dispositivo
10. Apelação cível da Univida Usa Operadora em Saúde S.A. conhecida e não provida. Apelação cível da Capital Administradora de Benefícios Ltda conhecida e parcialmente provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 265 e art. 766. CDC, art. 7o, parágrafo único; art. 20 e 25; art. 47. Lei n. 9.656/98, art. 17-A, § 2o, inc. IV. Resolução Normativa da ANS n. 557/22, art. 14 e 24. Resolução Normativa 162/07 da ANS, art. 2o; art. 6o, caput e §1o; art. 15, inc. I; e art. 18, inc. V. CPC, art. 82.
Jurisprudência relevante citada: Súmulas n. 608 e 609 do STJ; STJ, REsp n. 1.695.781/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 14/11/2017. TJDFT, APC 0717657-02.2024.8.07.0001, Rel. Des. LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, j. 18/06/2025. STJ, AgInt no AREsp n. 2.056.830/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. em 19/9/2022. TJDFT, APC 2014.06.1.010048-8, Rel. Des. Carlos Rodrigues, Rel. Designado Des. José Divino, 6a Turma Cível, j. 29/3/2017. STJ, AgInt no AREsp n. 1.914.987/RN, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. em 22/11/2021. TJDFT, APC 0704968-18.2023.8.07.0014, Rel. Des. ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, j. 02/07/2025. TJDFT, APC 0717426-82.2023.8.07.0009, Rel. Des. FERNANDO TAVERNARD, 2a TURMA CÍVEL, j. 04/09/2024. STJ, AgInt nos EAREsp 532.017/PR, Rel. Ministro Jorge Mussi, Corte Especial, j. em 13/11/2018.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde coletivo. legitimidade passiva. solidariedade entre operadora e administradora. síndrome de patau (trissomia 13). doença preexistente. fraude da segurada. ausência. cancelamento. abusividade. dano moral. razoabilidade e proporcionalidade no arbitramento. honorários sucumbenciais na reconvenção. princípio da causalidade.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que: i) rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Capital Administradora de Benefícios Ltda; ii) julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que as rés restabeleçam o plano de saúde dos autores, mediante o pagamento das mensalidades, bem como condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dano moral; iii) julgou improcedentes os pedidos reconvencionais concernentes à resilição unilateral do contrato e ao ressarcimento das despesas médicas cobertas pelo plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em aferir: i) a legitimidade passiva da administradora de benefícios; ii) a licitude da rescisão unilateral do plano de saúde dos autores apelados, tendo em vista a declaração de doença pré-existente; iii) se houve dano moral indenizável; iv) a responsabilidade pelos honorários de sucumbência na ação reconvencional.
III. Razões de decidir
3. De acordo com entendimento majoritário deste Tribunal de Justiça, há responsabilidade da operadora e da administradora do plano de saúde quanto ao dano advindo da negativa de cobertura ou cancelamento, visto que integram a mesma cadeia de consumo.
4. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa/cancelamento de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, quando não resta evidente a intenção de omissão pelo segurado quando da celebração do contrato.
5. É dever da seguradora investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor, uma vez que este, na maioria das vezes, não conhece os termos médicos e não tem a exata compreensão dos males que eventualmente o acometem.
6. No particular, as apelantes não se desincumbiram do ônus de provar que a segurada tinha ciência, no momento da contratação, do diagnóstico de portadora de Síndrome de Patau (Trissomia 13), com necessidade de cirurgia cesariana de alta complexidade e fornecimento de UTI neonatal, tampouco fica claro que a gravidez se equipararia a doença preexistente.
7. O injusto cancelamento unilateral do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
8. Embora a ré Univida tenha formulado reconvenção - visando a resilição unilateral do contrato de plano de saúde dos autores e o ressarcimento de despesas médicas -, e os pedidos reconvencionais tenham sido julgado improcedentes, não pode, segundo orienta o princípio da causalidade, ser reputado sucumbente a ré Capital, uma vez que quem deu causa à ação acessória fora a ré/reconvinte Univida.
9. O prequestionamento de normas infraconstitucionais fica atendido nas razões de decidir, à medida que é desnecessária a manifestação específica sobre cada artigo de lei invocado, cabendo ao julgador tão somente expor a sua compreensão acerca da matéria e proceder à correspondente fundamentação (art. 93, inc. IX, da CF).
IV. Dispositivo
10. Apelação cível da Univida Usa Operadora em Saúde S.A. conhecida e não provida. Apelação cível da Capital Administradora de Benefícios Ltda conhecida e parcialmente provida.
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Dispositivos relevantes citados: CC, art. 265 e art. 766. CDC, art. 7o, parágrafo único; art. 20 e 25; art. 47. Lei n. 9.656/98, art. 17-A, § 2o, inc. IV. Resolução Normativa da ANS n. 557/22, art. 14 e 24. Resolução Normativa 162/07 da ANS, art. 2o; art. 6o, caput e §1o; art. 15, inc. I; e art. 18, inc. V. CPC, art. 82.
Jurisprudência relevante citada: Súmulas n. 608 e 609 do STJ; STJ, REsp n. 1.695.781/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 14/11/2017. TJDFT, APC 0717657-02.2024.8.07.0001, Rel. Des. LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a TURMA CÍVEL, j. 18/06/2025. STJ, AgInt no AREsp n. 2.056.830/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. em 19/9/2022. TJDFT, APC 2014.06.1.010048-8, Rel. Des. Carlos Rodrigues, Rel. Designado Des. José Divino, 6a Turma Cível, j. 29/3/2017. STJ, AgInt no AREsp n. 1.914.987/RN, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. em 22/11/2021. TJDFT, APC 0704968-18.2023.8.07.0014, Rel. Des. ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, j. 02/07/2025. TJDFT, APC 0717426-82.2023.8.07.0009, Rel. Des. FERNANDO TAVERNARD, 2a TURMA CÍVEL, j. 04/09/2024. STJ, AgInt nos EAREsp 532.017/PR, Rel. Ministro Jorge Mussi, Corte Especial, j. em 13/11/2018.