Tribunal: TJDFT
Processo: 0706783-03.2025.8.07.0007
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-26

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PARTO CESARIANA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que julgou improcedentes os pedidos iniciais de condenação da apelada à autorização e custeio de internação para cesariana e ao pagamento de danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais).
2. A autora/recorrente é beneficiária de plano de saúde e aderiu ao contrato em 26/8/2024. Na 37a semana de gestação, diagnosticada com pré-eclâmpsia, necessitou de parto cesariano em caráter de urgência. A operadora negou autorização sob alegação de carência de 300 dias para parto. A internação e cirurgia ocorreram após concessão de tutela judicial pelo Juízo de origem.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em definir: (i) se é abusiva a negativa de cobertura para parto cesariano em situação de urgência, com base em cláusula de carência; e (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso II a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência resultantes de complicações no período gestacional.
5. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação de paciente com quadro de pressão arterial alta e pré-eclâmpsia, para que pudesse ser submetida ao parto cesárea, mesmo havendo expressa indicação em prévio relatório médico.
6. A eleição do procedimento adequado e necessário, bem como a necessidade de urgência do procedimento médico, com risco de vida da beneficiária, é do médico e não do plano de saúde, o que torna abusivo e injustificado o ato de negativa de cobertura.
7. A recusa indevida à realização de procedimento a paciente em momento de natural fragilidade (parto), agravou seu estado emocional, ultrapassando o simples descumprimento contratual, configurando, pois, o dano moral passível de indenização pecuniária.
IV. DISPOSITIVO

8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PARTO CESARIANA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que julgou improcedentes os pedidos iniciais de condenação da apelada à autorização e custeio de internação para cesariana e ao pagamento de danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais).
2. A autora/recorrente é beneficiária de plano de saúde e aderiu ao contrato em 26/8/2024. Na 37a semana de gestação, diagnosticada com pré-eclâmpsia, necessitou de parto cesariano em caráter de urgência. A operadora negou autorização sob alegação de carência de 300 dias para parto. A internação e cirurgia ocorreram após concessão de tutela judicial pelo Juízo de origem.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em definir: (i) se é abusiva a negativa de cobertura para parto cesariano em situação de urgência, com base em cláusula de carência; e (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso II a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência resultantes de complicações no período gestacional.
5. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação de paciente com quadro de pressão arterial alta e pré-eclâmpsia, para que pudesse ser submetida ao parto cesárea, mesmo havendo expressa indicação em prévio relatório médico.
6. A eleição do procedimento adequado e necessário, bem como a necessidade de urgência do procedimento médico, com risco de vida da beneficiária, é do médico e não do plano de saúde, o que torna abusivo e injustificado o ato de negativa de cobertura.
7. A recusa indevida à realização de procedimento a paciente em momento de natural fragilidade (parto), agravou seu estado emocional, ultrapassando o simples descumprimento contratual, configurando, pois, o dano moral passível de indenização pecuniária.
IV. DISPOSITIVO

8. Recurso conhecido e provido.