Tribunal: TJDFT
Processo: 0726919-73.2024.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-13
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. EFEITO SUSPENSIVO. IMPOSSIBILIDADE. PRELIMINARES. INOVAÇÃO RECURSAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADAS. DIALETICIDADE. PARCIALMENTE ACOLHIDA. DEPRESSÃO GRAVE. MEDICAMENTO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. SPRAVATO. HOSPITAL-DIA. RECUSA. LEGALIDADE. ASTREINTE. PREQUESTIONAMENTO.
1. Nos termos do CPC, art. 1.012, § 3o, I e II, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal deve ser formulado em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, ou, se o recurso já tiver sido distribuído, ao Relator, por petição própria, e não como preliminar do recurso.
2. A inovação de tese jurídica em sede de apelação não é admitida, por configurar supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
3. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos se mostraram suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
4. O recurso, em suma, questiona a matéria fática e os dispositivos aplicáveis, demonstrando os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Contudo, há pontos trazidos na apelação que não são condizentes com os autos, motivo pelo qual não devem ser conhecidos.
5. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde (STJ, Súmula 608).
6. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).
7. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
8. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica.
9. A cobertura dos procedimentos obrigatórios, inclusive dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, deve observar as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Anexo II da Resolução no 465 da ANS.
10. O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, devendo também garantir cobertura para atendimento em hospital-dia – um tipo de assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para o tratamento de transtornos mentais –, de acordo com os dispostos no Anexo II da Resolução no 465 da ANS (art. 19, III).
11. No item 109 do Anexo II da Resolução no 465 da ANS, há expressa consignação das hipóteses clínicas em que é obrigatória a cobertura, inclusive a administração de medicamentos, aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.
12. A inovação legislativa que determina o custeio em casos de comprovada eficácia ou de recomendação por órgãos de saúde (§ 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), se adotada de forma indiscriminada, obrigaria a operadora a custear quaisquer medicamentos aprovados pela Anvisa, o que nitidamente não foi a intenção do legislador, que impôs a exceção à obrigatoriedade de fornecimento apenas para determinados casos (art. 10, VI).
13. De acordo com o STJ, a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS (art. 10, § 13) não engloba as exceções previstas no art. 10 da Lei no 9656/1998, a exemplo dos medicamentos de uso domiciliar (inciso VI). Assim, ainda que comprovada a eficácia do fármaco, exceto nas hipóteses legais, é legítima a negativa de cobertura do fármaco de uso domiciliar. Precedente: REsp no 2.071.955/RS, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024.
14. Ainda que existam indicativos de eficácia do medicamento e a respectiva aprovação pela Anvisa, tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que é obrigatório o custeio dos medicamentos aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, é legítima a negativa da operadora de custeá-los.
15. Como consequência do indeferimento do medicamento as astreintes devem ser afastadas.
16. A exigência legal de prequestionamento é suprida desde que a tese defendida pela parte seja apresentada com clareza na instância ordinária, ensejando prequestionamento implícito. Precedentes do STJ.
17. Preliminar de afronta à dialeticidade parcialmente acolhida. Demais preliminares rejeitadas. Recurso parcialmente conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. EFEITO SUSPENSIVO. IMPOSSIBILIDADE. PRELIMINARES. INOVAÇÃO RECURSAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADAS. DIALETICIDADE. PARCIALMENTE ACOLHIDA. DEPRESSÃO GRAVE. MEDICAMENTO. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO CONDICIONADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. SPRAVATO. HOSPITAL-DIA. RECUSA. LEGALIDADE. ASTREINTE. PREQUESTIONAMENTO.
1. Nos termos do CPC, art. 1.012, § 3o, I e II, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ou de concessão de tutela recursal deve ser formulado em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, ou, se o recurso já tiver sido distribuído, ao Relator, por petição própria, e não como preliminar do recurso.
2. A inovação de tese jurídica em sede de apelação não é admitida, por configurar supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
3. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos se mostraram suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
4. O recurso, em suma, questiona a matéria fática e os dispositivos aplicáveis, demonstrando os motivos pelos quais a sentença deve ser reformada. Contudo, há pontos trazidos na apelação que não são condizentes com os autos, motivo pelo qual não devem ser conhecidos.
5. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde (STJ, Súmula 608).
6. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).
7. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
8. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica.
9. A cobertura dos procedimentos obrigatórios, inclusive dos medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, deve observar as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Anexo II da Resolução no 465 da ANS.
10. O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, devendo também garantir cobertura para atendimento em hospital-dia – um tipo de assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para o tratamento de transtornos mentais –, de acordo com os dispostos no Anexo II da Resolução no 465 da ANS (art. 19, III).
11. No item 109 do Anexo II da Resolução no 465 da ANS, há expressa consignação das hipóteses clínicas em que é obrigatória a cobertura, inclusive a administração de medicamentos, aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico.
12. A inovação legislativa que determina o custeio em casos de comprovada eficácia ou de recomendação por órgãos de saúde (§ 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), se adotada de forma indiscriminada, obrigaria a operadora a custear quaisquer medicamentos aprovados pela Anvisa, o que nitidamente não foi a intenção do legislador, que impôs a exceção à obrigatoriedade de fornecimento apenas para determinados casos (art. 10, VI).
13. De acordo com o STJ, a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS (art. 10, § 13) não engloba as exceções previstas no art. 10 da Lei no 9656/1998, a exemplo dos medicamentos de uso domiciliar (inciso VI). Assim, ainda que comprovada a eficácia do fármaco, exceto nas hipóteses legais, é legítima a negativa de cobertura do fármaco de uso domiciliar. Precedente: REsp no 2.071.955/RS, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024.
14. Ainda que existam indicativos de eficácia do medicamento e a respectiva aprovação pela Anvisa, tratando-se de caso clínico que não se enquadra nas hipóteses em que é obrigatório o custeio dos medicamentos aos pacientes em acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico, é legítima a negativa da operadora de custeá-los.
15. Como consequência do indeferimento do medicamento as astreintes devem ser afastadas.
16. A exigência legal de prequestionamento é suprida desde que a tese defendida pela parte seja apresentada com clareza na instância ordinária, ensejando prequestionamento implícito. Precedentes do STJ.
17. Preliminar de afronta à dialeticidade parcialmente acolhida. Demais preliminares rejeitadas. Recurso parcialmente conhecido e provido.