Tribunal: TJDFT
Processo: 0730468-22.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERDA DO OBJETO NÃO CONFIGURADA. REQUISITOS DA DUT No 27 DA ANS NÃO PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e extinguiu parcialmente o processo quanto à obrigação de fazer, diante da realização da cirurgia bariátrica por outro plano de saúde. O recorrente requer a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos e a condenação da operadora à indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve perda do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico configura ato ilícito apto a ensejar responsabilidade civil.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A contestação apresentada pela parte ré é tempestiva, não havendo que se falar em revelia.
4. A realização da cirurgia por outro plano de saúde não configura perda do objeto, pois o interesse de agir permanece diante da negativa anterior da operadora original, sendo legítima a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, desde que comprovados os prejuízos efetivamente sofridos.
5. A cláusula contratual que condiciona a cobertura da cirurgia bariátrica ao cumprimento dos requisitos da DUT no 27 da ANS é válida e não abusiva.
6. Os laudos médicos apresentados são genéricos, baseados em relatos do paciente, e não demonstram acompanhamento profissional contínuo e documentado.
7. Não se verifica urgência ou emergência que justifique a dispensa do cumprimento dos requisitos contratuais e legais.
8. A negativa de cobertura está amparada nas cláusulas contratuais e na regulamentação da ANS, não configurando ato ilícito.
9. Ausente o ato ilícito, não há que se falar em indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A ausência de comprovação de tratamento clínico por dois anos inviabiliza a cobertura de cirurgia bariátrica, conforme a DUT no 27 da ANS. 2. A negativa de cobertura, quando amparada em cláusula contratual válida e norma técnica, não configura ato ilícito."
__________
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 224, 231, 373, 485, VI, 499, 816; CDC, arts. 6o, VIII, 47, 51, IV e § 1o, II; CC, art. 927; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.802.488/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 10/12/2019, DJe 13/12/2019.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERDA DO OBJETO NÃO CONFIGURADA. REQUISITOS DA DUT No 27 DA ANS NÃO PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e extinguiu parcialmente o processo quanto à obrigação de fazer, diante da realização da cirurgia bariátrica por outro plano de saúde. O recorrente requer a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos e a condenação da operadora à indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve perda do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico configura ato ilícito apto a ensejar responsabilidade civil.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A contestação apresentada pela parte ré é tempestiva, não havendo que se falar em revelia.
4. A realização da cirurgia por outro plano de saúde não configura perda do objeto, pois o interesse de agir permanece diante da negativa anterior da operadora original, sendo legítima a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, desde que comprovados os prejuízos efetivamente sofridos.
5. A cláusula contratual que condiciona a cobertura da cirurgia bariátrica ao cumprimento dos requisitos da DUT no 27 da ANS é válida e não abusiva.
6. Os laudos médicos apresentados são genéricos, baseados em relatos do paciente, e não demonstram acompanhamento profissional contínuo e documentado.
7. Não se verifica urgência ou emergência que justifique a dispensa do cumprimento dos requisitos contratuais e legais.
8. A negativa de cobertura está amparada nas cláusulas contratuais e na regulamentação da ANS, não configurando ato ilícito.
9. Ausente o ato ilícito, não há que se falar em indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A ausência de comprovação de tratamento clínico por dois anos inviabiliza a cobertura de cirurgia bariátrica, conforme a DUT no 27 da ANS. 2. A negativa de cobertura, quando amparada em cláusula contratual válida e norma técnica, não configura ato ilícito."
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Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 224, 231, 373, 485, VI, 499, 816; CDC, arts. 6o, VIII, 47, 51, IV e § 1o, II; CC, art. 927; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.802.488/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 10/12/2019, DJe 13/12/2019.