Tribunal: TJDFT
Processo: 0798880-29.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-13
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINARES DE COISA JULGADA E FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL. AFASTADAS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes o pedido da inicial, para condenar a recorrente (ré) ao pagamento de R$ 4.224,66, a título de ressarcimento de despesas, decorrente da negativa de fornecimento do medicamento Galcanezumabe à recorrida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em: (i) analisar a preliminar de coisa julgada, arguida pela recorrente, sob o argumento de que a controvérsia trazida aos autos já foi resolvida em outro processo; (ii) analisar a ausência de interesse processual da recorrida, por não ter esgotado a via administrativa para solicitar o reembolso; e (iii) verificar se o plano de saúde deve ressarcir as despesas da recorrida com o medicamento Galcanezumabe, considerando a negativa de fornecimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Da Preliminar de Coisa Julgada. Verifica-se dos autos que a recorrida ajuizou ação anterior, com vistas a compelir a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Galcanezumabe, conforme prescrição de seu médico assistente, considerando o seu diagnóstico de enxaqueca crônica e refratária. Diferentemente da primeira ação ajuizada, nos presentes autos, a autora busca o ressarcimento das despesas realizadas com a compra do referido medicamento, ante a negativa de fornecimento por parte da operadora de plano de saúde, considerando a necessidade de continuidade do tratamento. Considerando que não há identidade do pedido e da causa de pedir entre as ações movidas pela recorrente, não restou configurada a coisa julgada. Preliminar rejeitada.
4. Da Preliminar de Ausência de Interesse Processual. O ajuizamento de ação judicial, com o objetivo de buscar a intervenção do Poder Judiciário para solução da lide instaurada nas relações jurídicas vivenciadas pelas partes, não exige o esgotamento das tratativas para solução administrativa da controvérsia, sob pena de afronta ao princípio da inafastabilidade de jurisdição (art. 5o, XXXV da CF/88). Preliminar afastada.
5. Do Fornecimento de Medicamento. De acordo com a Lei n.o 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui referência básica de cobertura pelos planos privados de assistência à saúde; dessa forma, o rol da ANS passou a ser apenas exemplificativo.
6. Não se admite a negativa de concessão de medicamento destinado a tratar de doença incapacitante com fundamento em normativos da ANS, tendo em vista que o profissional médico é quem está habilitado a indicar o tratamento recomendado ao paciente na busca pela cura. O plano de saúde pode estabelecer quais serão as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
7. No caso, o plano de saúde negou a cobertura para o fornecimento do remédio Galcanezumabe (seringa subcutânea destinada ao tratamento de enxaqueca crônica e refratária), por ser medicamento domiciliar. Contudo, o STJ firmou o entendimento de que “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar” (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013)”. Nesse sentido, o Acórdão 1908567 desta Turma.
8. Considerando a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente da recorrida e a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde de forma abusiva, mostra-se devido o ressarcimento das despesas realizadas pela segurada com o medicamento. Precedente: acórdão 1958290.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Preliminares rejeitadas. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenado ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013; TJDFT, Acórdão n. 1908567, processo n. 0701074-21.2024.8.07.0007, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, Publicado no DJE: 28/08/2024; TJDFT, Acórdão n. 1958290, processo n. 0747538-58.2023.8.07.0001, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, Publicado no DJE: 05/02/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINARES DE COISA JULGADA E FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL. AFASTADAS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes o pedido da inicial, para condenar a recorrente (ré) ao pagamento de R$ 4.224,66, a título de ressarcimento de despesas, decorrente da negativa de fornecimento do medicamento Galcanezumabe à recorrida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em: (i) analisar a preliminar de coisa julgada, arguida pela recorrente, sob o argumento de que a controvérsia trazida aos autos já foi resolvida em outro processo; (ii) analisar a ausência de interesse processual da recorrida, por não ter esgotado a via administrativa para solicitar o reembolso; e (iii) verificar se o plano de saúde deve ressarcir as despesas da recorrida com o medicamento Galcanezumabe, considerando a negativa de fornecimento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Da Preliminar de Coisa Julgada. Verifica-se dos autos que a recorrida ajuizou ação anterior, com vistas a compelir a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Galcanezumabe, conforme prescrição de seu médico assistente, considerando o seu diagnóstico de enxaqueca crônica e refratária. Diferentemente da primeira ação ajuizada, nos presentes autos, a autora busca o ressarcimento das despesas realizadas com a compra do referido medicamento, ante a negativa de fornecimento por parte da operadora de plano de saúde, considerando a necessidade de continuidade do tratamento. Considerando que não há identidade do pedido e da causa de pedir entre as ações movidas pela recorrente, não restou configurada a coisa julgada. Preliminar rejeitada.
4. Da Preliminar de Ausência de Interesse Processual. O ajuizamento de ação judicial, com o objetivo de buscar a intervenção do Poder Judiciário para solução da lide instaurada nas relações jurídicas vivenciadas pelas partes, não exige o esgotamento das tratativas para solução administrativa da controvérsia, sob pena de afronta ao princípio da inafastabilidade de jurisdição (art. 5o, XXXV da CF/88). Preliminar afastada.
5. Do Fornecimento de Medicamento. De acordo com a Lei n.o 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui referência básica de cobertura pelos planos privados de assistência à saúde; dessa forma, o rol da ANS passou a ser apenas exemplificativo.
6. Não se admite a negativa de concessão de medicamento destinado a tratar de doença incapacitante com fundamento em normativos da ANS, tendo em vista que o profissional médico é quem está habilitado a indicar o tratamento recomendado ao paciente na busca pela cura. O plano de saúde pode estabelecer quais serão as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
7. No caso, o plano de saúde negou a cobertura para o fornecimento do remédio Galcanezumabe (seringa subcutânea destinada ao tratamento de enxaqueca crônica e refratária), por ser medicamento domiciliar. Contudo, o STJ firmou o entendimento de que “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar” (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013)”. Nesse sentido, o Acórdão 1908567 desta Turma.
8. Considerando a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente da recorrida e a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde de forma abusiva, mostra-se devido o ressarcimento das despesas realizadas pela segurada com o medicamento. Precedente: acórdão 1958290.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Preliminares rejeitadas. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenado ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013; TJDFT, Acórdão n. 1908567, processo n. 0701074-21.2024.8.07.0007, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, Publicado no DJE: 28/08/2024; TJDFT, Acórdão n. 1958290, processo n. 0747538-58.2023.8.07.0001, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, Publicado no DJE: 05/02/2025.