Tribunal: TJDFT
Processo: 0746421-95.2024.8.07.0001
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. RESSARCIMENTO NO VALOR PAGO PELA AUTORA. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados interpostos por ambas as partes em face da sentença que condenou o INAS/DF a: (i) fornecer o exame PET-CT oncológico, conforme prescrição médica constante dos autos; (ii) pagar o valor apurado após o desconto da coparticipação da autora, relativamente aos R$ 3.680,00 a título de ressarcimento dos gastos da requerente; (iii) pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
2. Em seu recurso, a autora alega que a falta de assistência e cobertura do plano de saúde lhe obrigou a buscar recursos próprios e de familiares para custear o procedimento médico necessário para dar continuidade ao tratamento da neoplasia maligna que a acomete. Afirma que a atitude da ré retardou a realização do exame em 4 meses, prejudicando seu estado de saúde e lhe causado danos morais em valor superior ao fixado em sentença. Requer a majoração do dano extrapatrimonial.
3. Já o réu alega em suas razões recursais que os atendimentos do plano de saúde são prestados exclusivamente pela rede de atendimento do GDF SAÚDE, não fazendo jus a beneficiária ao reembolso das despesas quando atendida em caráter particular por profissionais não contratados. Afirma que a recorrida não demonstrou urgência a permitir a escolha de profissional fora da rede. Alega inexistir dano moral, uma vez que a negativa ocorreu conforme previsão contratual. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos. Subsidiariamente, a limitação do ressarcimento à tabela de preços praticada pelo INAS. Em caso de desprovimento do recurso, pugna pela fixação de honorários por equidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia recursal impõe a discussão das seguintes questões: (i) obrigação da parte ré em reembolsar à autora o valor do exame PET-SCAN (PET-CT); (ii) o valor a ser reembolsado à autora, se a integralidade do valor pago ou o valor da tabela do plano de saúde réu; (iii) a legitimidade de coparticipação financeira da autora; (iii) existência e quantificação do dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
6. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e a aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade e a sociabilidade do equilíbrio das obrigações pactuadas.
7. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
8. Os documentos juntados aos autos demonstram que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para identificação do foco infeccioso que acomete a autora, tendo o plano de saúde negado o custeio (ID 76030504 e ID 76032248) alegando que não há cobertura do procedimento. O plano de saúde não pode estabelecer exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Nesse sentido: Acórdão 1999085. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é devida a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado, diante da comprovação da necessidade de realização.
9. Contraditório o plano de saúde negar administrativamente o custeio do exame e após o beneficiário realizar o exame às suas expensas, em valor não exacerbado, limitar o ressarcimento ao valor da tabela praticada pelo próprio plano. Ademais, considerando que a conduta do plano de saúde impôs uma diminuição patrimonial ao beneficiário, impõe-se que o ressarcimento ocorra na mesma extensão deste dano material, a teor do art. 944 do CC.
10. O dispositivo da sentença já permite o abatimento da coparticipação devida pela parte autora, não havendo interesse do réu em ver o recurso modificado nesse ponto.
11. A negativa indevida de cobertura para um procedimento fundamental ao restabelecimento da saúde ocasiona danos morais, pois intensifica o sofrimento psicológico e a angústia emocional, ultrapassando o limite do mero aborrecimento, especialmente em se tratando da visão, sentido fundamental para a preservação da autonomia e qualidade de vida. Precedente: 1930673.
12. Em relação à condenação pelo dano moral verificado, tem-se que o valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento ou o empobrecimento ilícito das partes. Demais disso, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica nos presentes autos.
IV. DISPOSITIVO
13. Recursos desprovidos.
14. Sem condenação em honorários advocatícios ante a sucumbência recíproca.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1930673, 0703001-98.2024.8.07.0014, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 07/10/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. RESSARCIMENTO NO VALOR PAGO PELA AUTORA. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados interpostos por ambas as partes em face da sentença que condenou o INAS/DF a: (i) fornecer o exame PET-CT oncológico, conforme prescrição médica constante dos autos; (ii) pagar o valor apurado após o desconto da coparticipação da autora, relativamente aos R$ 3.680,00 a título de ressarcimento dos gastos da requerente; (iii) pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
2. Em seu recurso, a autora alega que a falta de assistência e cobertura do plano de saúde lhe obrigou a buscar recursos próprios e de familiares para custear o procedimento médico necessário para dar continuidade ao tratamento da neoplasia maligna que a acomete. Afirma que a atitude da ré retardou a realização do exame em 4 meses, prejudicando seu estado de saúde e lhe causado danos morais em valor superior ao fixado em sentença. Requer a majoração do dano extrapatrimonial.
3. Já o réu alega em suas razões recursais que os atendimentos do plano de saúde são prestados exclusivamente pela rede de atendimento do GDF SAÚDE, não fazendo jus a beneficiária ao reembolso das despesas quando atendida em caráter particular por profissionais não contratados. Afirma que a recorrida não demonstrou urgência a permitir a escolha de profissional fora da rede. Alega inexistir dano moral, uma vez que a negativa ocorreu conforme previsão contratual. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos. Subsidiariamente, a limitação do ressarcimento à tabela de preços praticada pelo INAS. Em caso de desprovimento do recurso, pugna pela fixação de honorários por equidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A controvérsia recursal impõe a discussão das seguintes questões: (i) obrigação da parte ré em reembolsar à autora o valor do exame PET-SCAN (PET-CT); (ii) o valor a ser reembolsado à autora, se a integralidade do valor pago ou o valor da tabela do plano de saúde réu; (iii) a legitimidade de coparticipação financeira da autora; (iii) existência e quantificação do dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
6. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e a aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade e a sociabilidade do equilíbrio das obrigações pactuadas.
7. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
8. Os documentos juntados aos autos demonstram que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para identificação do foco infeccioso que acomete a autora, tendo o plano de saúde negado o custeio (ID 76030504 e ID 76032248) alegando que não há cobertura do procedimento. O plano de saúde não pode estabelecer exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Nesse sentido: Acórdão 1999085. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é devida a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado, diante da comprovação da necessidade de realização.
9. Contraditório o plano de saúde negar administrativamente o custeio do exame e após o beneficiário realizar o exame às suas expensas, em valor não exacerbado, limitar o ressarcimento ao valor da tabela praticada pelo próprio plano. Ademais, considerando que a conduta do plano de saúde impôs uma diminuição patrimonial ao beneficiário, impõe-se que o ressarcimento ocorra na mesma extensão deste dano material, a teor do art. 944 do CC.
10. O dispositivo da sentença já permite o abatimento da coparticipação devida pela parte autora, não havendo interesse do réu em ver o recurso modificado nesse ponto.
11. A negativa indevida de cobertura para um procedimento fundamental ao restabelecimento da saúde ocasiona danos morais, pois intensifica o sofrimento psicológico e a angústia emocional, ultrapassando o limite do mero aborrecimento, especialmente em se tratando da visão, sentido fundamental para a preservação da autonomia e qualidade de vida. Precedente: 1930673.
12. Em relação à condenação pelo dano moral verificado, tem-se que o valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias, observando os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, sem promover o enriquecimento ou o empobrecimento ilícito das partes. Demais disso, conforme entendimento jurisprudencial dominante, o juízo monocrático é o principal destinatário das provas, mostrando-se competente para eleger critérios quantificadores do dano extrapatrimonial, de modo que a reforma só é possível quando o montante concedido ferir os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o que não se verifica nos presentes autos.
IV. DISPOSITIVO
13. Recursos desprovidos.
14. Sem condenação em honorários advocatícios ante a sucumbência recíproca.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1930673, 0703001-98.2024.8.07.0014, Rel. Silvana da Silva Chaves, 2a Turma Recursal, j. 07/10/2024.