Tribunal: TJDFT
Processo: 0713844-13.2024.8.07.0018
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. DESENVOLVIMENTO MENTAL E SOCIAL. DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DIREITOS DA PERSONALIDADE. COMPENSAÇÃO CABÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDA E NÃO PROVIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Sobre as terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista (RN 539/2022). A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assiste o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento.
3. Na hipótese, o autor – menor de idade diagnosticado com TEA – requer atendimento multidisciplinar de Psicopedagogia, Terapia Ocupacional e atendimento Psicológico. Todavia, o pleito foi negado pelo plano de saúde, que alegou a falta de cobertura quanto às especialidades de Terapia Ocupacional e Psicopedagogia.
4. O diagnóstico do autor e a necessidade do tratamento multidisciplinar requerido foram comprovados pelos relatórios médicos apresentados A justificativa para a negativa apresentada pelo réu não foi adequada. Há previsão legal que prevê a obrigatoriedade do tratamento (art. 6o, § 4o, da RN 539/2022).
5. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
6.O Superior Tribunal de Justiça - STJ embora não possua entendimento pacífico sobre conceito de dano moral, tem, em áreas pontuais, se posicionado a respeito. Entre os exemplos, está o debate sobre compensação de dano moral de crianças e adolescentes. A Corte adota a corrente doutrinária que configura o dano moral como ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
7.A proteção aos direitos da personalidade de criança e adolescente decorre da própria Constituição Federal (art. 227) e do Estatuto da Criança e do Adolescente (art. 17). Não se confundem personalidade e capacidade jurídicas (arts. 2o e 3o do Código Civil) com direitos da personalidade (arts. 11 a 20 do Código Civil). O menor é titular pleno de direitos da personalidade.
8. Na hipótese, a recusa de custeio do tratamento multidisciplinar violou os direitos da personalidade do autor (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana. Cabe compensação por danos morais.
9. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. A compensação fixada pelo juízo em R$ 3.000,00 não é desproporcional, excessiva ou abusiva, sobretudo em face do bem jurídico em questão (incolumidade do desenvolvimento de adolescente).
10. Remessa necessária conhecida e não provida.

Inteiro teor:
REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. DESENVOLVIMENTO MENTAL E SOCIAL. DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DIREITOS DA PERSONALIDADE. COMPENSAÇÃO CABÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDA E NÃO PROVIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Sobre as terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista (RN 539/2022). A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assiste o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento.
3. Na hipótese, o autor – menor de idade diagnosticado com TEA – requer atendimento multidisciplinar de Psicopedagogia, Terapia Ocupacional e atendimento Psicológico. Todavia, o pleito foi negado pelo plano de saúde, que alegou a falta de cobertura quanto às especialidades de Terapia Ocupacional e Psicopedagogia.
4. O diagnóstico do autor e a necessidade do tratamento multidisciplinar requerido foram comprovados pelos relatórios médicos apresentados A justificativa para a negativa apresentada pelo réu não foi adequada. Há previsão legal que prevê a obrigatoriedade do tratamento (art. 6o, § 4o, da RN 539/2022).
5. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
6.O Superior Tribunal de Justiça - STJ embora não possua entendimento pacífico sobre conceito de dano moral, tem, em áreas pontuais, se posicionado a respeito. Entre os exemplos, está o debate sobre compensação de dano moral de crianças e adolescentes. A Corte adota a corrente doutrinária que configura o dano moral como ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
7.A proteção aos direitos da personalidade de criança e adolescente decorre da própria Constituição Federal (art. 227) e do Estatuto da Criança e do Adolescente (art. 17). Não se confundem personalidade e capacidade jurídicas (arts. 2o e 3o do Código Civil) com direitos da personalidade (arts. 11 a 20 do Código Civil). O menor é titular pleno de direitos da personalidade.
8. Na hipótese, a recusa de custeio do tratamento multidisciplinar violou os direitos da personalidade do autor (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana. Cabe compensação por danos morais.
9. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. A compensação fixada pelo juízo em R$ 3.000,00 não é desproporcional, excessiva ou abusiva, sobretudo em face do bem jurídico em questão (incolumidade do desenvolvimento de adolescente).
10. Remessa necessária conhecida e não provida.