Tribunal: TJDFT
Processo: 0703293-43.2025.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-02
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CARDIOPATIA GRAVE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que confirmou a tutela de urgência para determinar a autorização integral do procedimento médico, bem como para condená-la a pagar à autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de dano moral.
2. A recorrente alega que o material "Cateter Soundstar Eco" não é coberto pelo rol obrigatório da ANS, bem como não é compatível com o procedimento solicitado. Defende que o rol publicado pela ANS deve ser entendido como taxativo, não estando obrigada a custear procedimentos não incluídos nessa lista. Assevera a inexistência de dano moral indenizável, uma vez que agiu no exercício regular de um direito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem em analisar: (i) a obrigatoriedade de autorização de utilização do material requisitado por médico para tratamento de problemas cardíacos, considerando a ausência de previsão no rol da ANS; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde recorrido é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608 do STJ. A matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/1998, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.
5. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiverem previstos no rol da ANS.
6. Dessa forma, a operadora de saúde não pode estabelecer exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado. Precedente: Acórdão 1762708.
7. No caso, verifica-se que a parte autora/usuária demonstrou com o laudo do médico assistente a imprescindibilidade de o procedimento ser realizado, bem como os materiais necessários, dentre eles, o cateter deflectivel soundstar (IDs. 71573669, 71573671 e 71573672). Assim, prescrito tratamento à enfermidade da autora, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso da beneficiária ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida.
8. Ademais, a recusa de cobertura de tratamento médico e procedimentos necessários para solucionar os problemas de saúde da paciente viola os seus direitos da personalidade, diante do abalo psíquico e da angústia enfrentada pela autora, o que enseja indenização por danos morais.
9. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, servir como meio de compensar lesão a direito de personalidade, punir a o agente causador do dano e prevenir a ocorrência futura de fatos semelhantes. Assim, entende-se que o montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela recorrida com razoabilidade e proporcionalidade sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido.
11. Custas recolhidas. Condenada a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
_________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CARDIOPATIA GRAVE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que confirmou a tutela de urgência para determinar a autorização integral do procedimento médico, bem como para condená-la a pagar à autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de dano moral.
2. A recorrente alega que o material "Cateter Soundstar Eco" não é coberto pelo rol obrigatório da ANS, bem como não é compatível com o procedimento solicitado. Defende que o rol publicado pela ANS deve ser entendido como taxativo, não estando obrigada a custear procedimentos não incluídos nessa lista. Assevera a inexistência de dano moral indenizável, uma vez que agiu no exercício regular de um direito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem em analisar: (i) a obrigatoriedade de autorização de utilização do material requisitado por médico para tratamento de problemas cardíacos, considerando a ausência de previsão no rol da ANS; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde recorrido é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608 do STJ. A matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/1998, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, entre outras disposições.
5. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiverem previstos no rol da ANS.
6. Dessa forma, a operadora de saúde não pode estabelecer exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento cirúrgico indicado. Precedente: Acórdão 1762708.
7. No caso, verifica-se que a parte autora/usuária demonstrou com o laudo do médico assistente a imprescindibilidade de o procedimento ser realizado, bem como os materiais necessários, dentre eles, o cateter deflectivel soundstar (IDs. 71573669, 71573671 e 71573672). Assim, prescrito tratamento à enfermidade da autora, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso da beneficiária ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida.
8. Ademais, a recusa de cobertura de tratamento médico e procedimentos necessários para solucionar os problemas de saúde da paciente viola os seus direitos da personalidade, diante do abalo psíquico e da angústia enfrentada pela autora, o que enseja indenização por danos morais.
9. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, servir como meio de compensar lesão a direito de personalidade, punir a o agente causador do dano e prevenir a ocorrência futura de fatos semelhantes. Assim, entende-se que o montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela recorrida com razoabilidade e proporcionalidade sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido.
11. Custas recolhidas. Condenada a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1762708, Relatora MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, Data de julgamento: 25/09/2023, Data da publicação no DJE: 06/10/2023.