Tribunal: TJDFT
Processo: 0721552-68.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-12
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pelo Réu contra sentença proferida em ação de indenização por danos materiais, que foi julgada parcialmente procedente.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal versa sobre o direito ao ressarcimento integral de procedimento cirúrgico custeado pela Apelada, diante da apresentação, pelo plano de saúde, de profissionais credenciados para o tratamento prescrito.
III. Razões de decidir
3. A mastologista contratada pela beneficiária do plano prescreveu tratamento cirúrgico de mastectomia masculinizadora, a qual inclui: “mastectomia simples”, “reconstrução com retalhos cutâneos regionais” e “reconstrução de complexos aréolo-mamilares”. De outro lado, o plano de saúde, em que pese ter atribuído outra denominação ao tratamento realizado no paciente, comprovou que possui em sua rede credenciada hospitais e profissionais médicos para a realização dos três procedimentos indicados pela médica-assistente.
4. A RN 566/2022 da ANS, em seus arts. 4o, 5o e 10, estabelece que o reembolso das despesas médico-hospitalares pelo plano de saúde é devido apenas em casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador da rede assistencial.
5. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
6. Não foram demonstradas pela beneficiária as hipóteses excepcionais de reembolso, visto que o plano de saúde comprovou que possui profissionais e hospitais credenciados para a realização dos procedimentos discriminados no laudo da médica-assistente. Além disso, a cirurgia em questão não era de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.

Tese de julgamento: O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
_________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I. RN 566/2022 da ANS, arts. 4o, 5o e 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1459849/ES.
STJ, REsp n. 2.192.454/SC.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta pelo Réu contra sentença proferida em ação de indenização por danos materiais, que foi julgada parcialmente procedente.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal versa sobre o direito ao ressarcimento integral de procedimento cirúrgico custeado pela Apelada, diante da apresentação, pelo plano de saúde, de profissionais credenciados para o tratamento prescrito.
III. Razões de decidir
3. A mastologista contratada pela beneficiária do plano prescreveu tratamento cirúrgico de mastectomia masculinizadora, a qual inclui: “mastectomia simples”, “reconstrução com retalhos cutâneos regionais” e “reconstrução de complexos aréolo-mamilares”. De outro lado, o plano de saúde, em que pese ter atribuído outra denominação ao tratamento realizado no paciente, comprovou que possui em sua rede credenciada hospitais e profissionais médicos para a realização dos três procedimentos indicados pela médica-assistente.
4. A RN 566/2022 da ANS, em seus arts. 4o, 5o e 10, estabelece que o reembolso das despesas médico-hospitalares pelo plano de saúde é devido apenas em casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador da rede assistencial.
5. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
6. Não foram demonstradas pela beneficiária as hipóteses excepcionais de reembolso, visto que o plano de saúde comprovou que possui profissionais e hospitais credenciados para a realização dos procedimentos discriminados no laudo da médica-assistente. Além disso, a cirurgia em questão não era de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.

Tese de julgamento: O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
_________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I. RN 566/2022 da ANS, arts. 4o, 5o e 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1459849/ES.
STJ, REsp n. 2.192.454/SC.