Tribunal: TJDFT
Processo: 0717925-56.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-29
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
Direito Consumidor e processual civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Neoplasia maligna do seio da face e metastático para fígado e pulmão. doença rara. fornecimento de medicamento on label. modo de uso. abusividade negativa de cobertura. dano moral configurado. não cabimento dos honorários por equidade. sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente a cobertura integral do tratamento oncológico e a indenização por dano moral decorrente da recusa indevida.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em aferir a possibilidade de cobertura de tratamento medicamentoso, com modo de uso (intra-arterial) diferente do previsto em bula, à beneficiário diagnosticado com tumor raro; bem como se é devida a reparação por dano moral diante da negativa securitária.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. No particular, o ordenamento pátrio tem resguardando proteção jurídica às pessoas com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4o do Estatuto da Pessoa com Câncer.
4. O Anexo II da Resolução Normativa da ANS n. 465/21 prevê expressamente a cobertura no rol de procedimentos de “terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos”, inexistindo qualquer contraindicação expressa pela ANS à forma da cobertura aqui prescrita, tampouco do Ministério da Saúde, que no Manual de Bases Técnicas do SUS, de agosto de 2022, prevê a regularidade de quimioterapia intra-arterial.
5. A seguradora não se desincumbiu do seu ônus probatório em demonstrar de forma cabal que o método de utilização do fármaco on label prescrito não possui recomendação por instituições de renome, tampouco em estudos de alto nível, como resumos de randomizados e de meta-análise
6. No caso, trata-se de doença rara, conforme expressamente consignaram os diferentes médicos assistentes, de modo que a exegese da norma e do contrato, em termos gerais, não podem resultar em ausência de tratamento, cuja escolha terapêutica não é óbvia, nem possui vastas alternativas, como destaca a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras e a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
IV. Dispositivo
8. Apelação cível conhecida e não provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§ 2o e 11, art. 292, § 3o, art. 373, inc. II; Lei n. 14.238/2021, art. 4o; Resolução Normativa da ANS n. 465/2021; Portaria do Ministério da Saúde n. 199/2014.
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 500; STJ, Tema 1.076; REsp 1.885.384/RJ, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j.18/05/2021; AgInt no REsp n. 2.005.551/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 3/10/2022, AgInt nos EREsp n. 2.117.477/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, j.11/12/2024, AgInt no AgInt no REsp n. 1.939.779/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17/10/2022, AgInt no REsp 194.1905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06/10/2016, AgInt no AREsp n. 2.457.674/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24/6/2024, AgInt no REsp n. 2.017.851/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 26/2/2024, AgInt no AREsp 1.794.218/DF, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22/11/2021, AgInt no REsp 1939451/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/10/2021, AgInt no AREsp 1.800.230/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/09/2021, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023; TJDFT, APC 0718412-02.2019.8.070001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j.: 11/12/2019; APC 0713608-11.2021.8.07.0004, Rel. Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 24/8/2023; APC 0727577-68.2022.8.07.0001, Rel Des. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 5/10/2023.

Inteiro teor:
Direito Consumidor e processual civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Neoplasia maligna do seio da face e metastático para fígado e pulmão. doença rara. fornecimento de medicamento on label. modo de uso. abusividade negativa de cobertura. dano moral configurado. não cabimento dos honorários por equidade. sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente a cobertura integral do tratamento oncológico e a indenização por dano moral decorrente da recusa indevida.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em aferir a possibilidade de cobertura de tratamento medicamentoso, com modo de uso (intra-arterial) diferente do previsto em bula, à beneficiário diagnosticado com tumor raro; bem como se é devida a reparação por dano moral diante da negativa securitária.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. No particular, o ordenamento pátrio tem resguardando proteção jurídica às pessoas com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4o do Estatuto da Pessoa com Câncer.
4. O Anexo II da Resolução Normativa da ANS n. 465/21 prevê expressamente a cobertura no rol de procedimentos de “terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos”, inexistindo qualquer contraindicação expressa pela ANS à forma da cobertura aqui prescrita, tampouco do Ministério da Saúde, que no Manual de Bases Técnicas do SUS, de agosto de 2022, prevê a regularidade de quimioterapia intra-arterial.
5. A seguradora não se desincumbiu do seu ônus probatório em demonstrar de forma cabal que o método de utilização do fármaco on label prescrito não possui recomendação por instituições de renome, tampouco em estudos de alto nível, como resumos de randomizados e de meta-análise
6. No caso, trata-se de doença rara, conforme expressamente consignaram os diferentes médicos assistentes, de modo que a exegese da norma e do contrato, em termos gerais, não podem resultar em ausência de tratamento, cuja escolha terapêutica não é óbvia, nem possui vastas alternativas, como destaca a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras e a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal.
7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
IV. Dispositivo
8. Apelação cível conhecida e não provida.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§ 2o e 11, art. 292, § 3o, art. 373, inc. II; Lei n. 14.238/2021, art. 4o; Resolução Normativa da ANS n. 465/2021; Portaria do Ministério da Saúde n. 199/2014.
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 500; STJ, Tema 1.076; REsp 1.885.384/RJ, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j.18/05/2021; AgInt no REsp n. 2.005.551/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 3/10/2022, AgInt nos EREsp n. 2.117.477/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, j.11/12/2024, AgInt no AgInt no REsp n. 1.939.779/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17/10/2022, AgInt no REsp 194.1905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06/10/2016, AgInt no AREsp n. 2.457.674/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24/6/2024, AgInt no REsp n. 2.017.851/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 26/2/2024, AgInt no AREsp 1.794.218/DF, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22/11/2021, AgInt no REsp 1939451/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/10/2021, AgInt no AREsp 1.800.230/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/09/2021, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023; TJDFT, APC 0718412-02.2019.8.070001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j.: 11/12/2019; APC 0713608-11.2021.8.07.0004, Rel. Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 24/8/2023; APC 0727577-68.2022.8.07.0001, Rel Des. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 5/10/2023.