Tribunal: TJDFT
Processo: 0716220-73.2022.8.07.0007
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-31

Ementa:
Ementa: Direito Do Consumidor E Civil. Apelação. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar. Paralisia Cerebral. Negativa de Cobertura. Reembolso. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, hidroterapia, psicopedagogia, psicologia, musicoterapia e equoterapia para o tratamento da apelada, bem como ao reembolso do valor despendido com as referidas terapias.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de paralisia cerebral; e (ii) determinar se é devido o reembolso dos valores despendidos pela autora.
III. Razões de decidir
3. A Lei 14.454/2022 caracteriza o rol da ANS como referência básica e não taxativa, permitindo a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados quando prescritos por profissional habilitado e justificados como necessários ao tratamento do paciente.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de custeio de terapias indicadas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e outras condições similares, incluindo paralisia cerebral.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares, incluindo psicomotricidade, hidroterapia, musicoterapia e equoterapia, especialmente para condições como transtornos do espectro autista e paralisia cerebral (REsp n. 1.989.681/SP, AgInt no REsp n. 2.154.016/SP e outros).
6. Quanto ao reembolso, restou comprovado que a autora buscou a autorização junto à apelante, que negou ou indicou os locais de cobertura para a realização das terapias, o que justifica a condenação.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol da ANS constitui referência básica não vinculativa, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente, quando necessárias ao tratamento de condições graves, como paralisia cerebral. 2. A negativa indevida ou a falta de indicação do local de cobertura para realização das terapias solicitadas enseja o reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário"

Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022, art. 10, § 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.989.681/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06/08/2024; STJ, AgInt no REsp no 2.154.016/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/11/2024; AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28/10/2024; AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 2/9/2024.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Do Consumidor E Civil. Apelação. Plano de Saúde. Tratamento Multidisciplinar. Paralisia Cerebral. Negativa de Cobertura. Reembolso. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, hidroterapia, psicopedagogia, psicologia, musicoterapia e equoterapia para o tratamento da apelada, bem como ao reembolso do valor despendido com as referidas terapias.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de paralisia cerebral; e (ii) determinar se é devido o reembolso dos valores despendidos pela autora.
III. Razões de decidir
3. A Lei 14.454/2022 caracteriza o rol da ANS como referência básica e não taxativa, permitindo a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados quando prescritos por profissional habilitado e justificados como necessários ao tratamento do paciente.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de custeio de terapias indicadas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento e outras condições similares, incluindo paralisia cerebral.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares, incluindo psicomotricidade, hidroterapia, musicoterapia e equoterapia, especialmente para condições como transtornos do espectro autista e paralisia cerebral (REsp n. 1.989.681/SP, AgInt no REsp n. 2.154.016/SP e outros).
6. Quanto ao reembolso, restou comprovado que a autora buscou a autorização junto à apelante, que negou ou indicou os locais de cobertura para a realização das terapias, o que justifica a condenação.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol da ANS constitui referência básica não vinculativa, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente, quando necessárias ao tratamento de condições graves, como paralisia cerebral. 2. A negativa indevida ou a falta de indicação do local de cobertura para realização das terapias solicitadas enseja o reembolso dos valores despendidos pelo beneficiário"

Dispositivos relevantes citados: Lei 14.454/2022, art. 10, § 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.989.681/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06/08/2024; STJ, AgInt no REsp no 2.154.016/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/11/2024; AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28/10/2024; AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 2/9/2024.