Tribunal: TJDFT
Processo: 0707937-74.2025.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. TABELA. PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
O autor, beneficiário de plano de saúde da requerida, portador de doença renal crônica, alega que a requerida reembolsa de forma ínfima os valores relativos a materiais e medicamentos utilizados nas sessões de hemodiafiltração, inviabilizando a continuidade do tratamento.
Requer a condenação da ré na obrigação de fazer, consistente na cobertura dos materiais e medicamentos utilizados nas sessões realizadas pelo autor, conforme contrato, isto é, conforme os preços médios de venda no mercado vigentes e nas tabelas de mercado de referência nacional.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir a possibilidade de obrigar o réu a reembolsar as despesas médicas do beneficiário nos moldes do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o plano não está obrigado a reembolsar ou cobrir despesas médicas realizadas junto a profissionais fora da rede credenciada, exceto em situação de urgência, emergência ou quando inexistir profissional habilitado na rede credenciada.
5.Em caso de previsão contratual, a opção do paciente por realizar o tratamento em clínica fora da rede credenciada, para atender a sua conveniência e sugestão médica, o reembolso deve se dar pela tabela do plano de saúde.
6.Os termos contratuais são claros ao limitarem o reembolso à Tabela do Plano nos termos expressos dos itens 2.31 e 6.1.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso Conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: O reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer conforme os termos contratuais. No caso, limitados à tabela do plano de saúde.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17/4/2023, DJe 3/5/2023.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. TABELA. PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
O autor, beneficiário de plano de saúde da requerida, portador de doença renal crônica, alega que a requerida reembolsa de forma ínfima os valores relativos a materiais e medicamentos utilizados nas sessões de hemodiafiltração, inviabilizando a continuidade do tratamento.
Requer a condenação da ré na obrigação de fazer, consistente na cobertura dos materiais e medicamentos utilizados nas sessões realizadas pelo autor, conforme contrato, isto é, conforme os preços médios de venda no mercado vigentes e nas tabelas de mercado de referência nacional.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em definir a possibilidade de obrigar o réu a reembolsar as despesas médicas do beneficiário nos moldes do contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o plano não está obrigado a reembolsar ou cobrir despesas médicas realizadas junto a profissionais fora da rede credenciada, exceto em situação de urgência, emergência ou quando inexistir profissional habilitado na rede credenciada.
5.Em caso de previsão contratual, a opção do paciente por realizar o tratamento em clínica fora da rede credenciada, para atender a sua conveniência e sugestão médica, o reembolso deve se dar pela tabela do plano de saúde.
6.Os termos contratuais são claros ao limitarem o reembolso à Tabela do Plano nos termos expressos dos itens 2.31 e 6.1.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso Conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: O reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer conforme os termos contratuais. No caso, limitados à tabela do plano de saúde.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17/4/2023, DJe 3/5/2023.