Tribunal: TJDFT
Processo: 0717479-53.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA ASSERÇÃO. SOLIDARIEDADE. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. CARACTERIZADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO EXCESSIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR ADEQUADO.
1. Segundo a teoria da asserção, as condições da ação são aferidas em abstrato, considerando-se as assertivas da parte autora, na petição inicial, e o cabimento, em tese, do provimento jurisdicional almejado, de modo que a análise dos documentos constantes dos autos, no que concerne à responsabilidade da parte, conduz à incursão no mérito.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. Em se tratando de relação de consumo, as obrigações avençadas são de responsabilidade solidária entre os fornecedores do serviço, atingindo igualmente todos que se encontrem na cadeia de consumo, independentemente da área de sua atuação, ou seja, independentemente de ser operadora de plano de saúde ou de ser mera administradora de benefícios
3. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
4. Nos casos de recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, em caso de urgência/emergência, é inegável a angústia, frustação e dor vivenciadas em momento de fragilidade, configurando o dano moral.
5. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade Desse modo, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), afigura-se excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto melhor traduz o conceito de justa reparação.
6. Em pretensão ao fornecimento de serviços de saúde que encarta pedido cominatório, o valor dos honorários deve ser fixado por equidade porquanto inestimável, que deve ser somado ao valor obtido a título de dano moral, que é meramente estimativo.
7. Recursos conhecidos e providos em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA ASSERÇÃO. SOLIDARIEDADE. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. CARACTERIZADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO EXCESSIVO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR ADEQUADO.
1. Segundo a teoria da asserção, as condições da ação são aferidas em abstrato, considerando-se as assertivas da parte autora, na petição inicial, e o cabimento, em tese, do provimento jurisdicional almejado, de modo que a análise dos documentos constantes dos autos, no que concerne à responsabilidade da parte, conduz à incursão no mérito.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. Em se tratando de relação de consumo, as obrigações avençadas são de responsabilidade solidária entre os fornecedores do serviço, atingindo igualmente todos que se encontrem na cadeia de consumo, independentemente da área de sua atuação, ou seja, independentemente de ser operadora de plano de saúde ou de ser mera administradora de benefícios
3. O Superior Tribunal de Justiça já sumulou entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597).
4. Nos casos de recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, em caso de urgência/emergência, é inegável a angústia, frustação e dor vivenciadas em momento de fragilidade, configurando o dano moral.
5. Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade Desse modo, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), afigura-se excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto melhor traduz o conceito de justa reparação.
6. Em pretensão ao fornecimento de serviços de saúde que encarta pedido cominatório, o valor dos honorários deve ser fixado por equidade porquanto inestimável, que deve ser somado ao valor obtido a título de dano moral, que é meramente estimativo.
7. Recursos conhecidos e providos em parte.