Tribunal: TJDFT
Processo: 0710934-33.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-24
Data de publicação: 2025-07-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DE PROVAS QUANTO À URGÊNCIA E À NATUREZA HOSPITALAR DO PROCEDIMENTO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde de autogestão do Distrito Federal (INAS/GDF-SAÚDE) contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A agravante postula o custeio de cirurgia bucomaxilofacial para correção de deformidade dento-facial, alegadamente urgente e indicada por cirurgião-dentista, sob anestesia geral em ambiente hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, a fim de compelir o plano de saúde a autorizar e custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pleiteado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Súmula 608 do STJ estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde sob regime de autogestão, como é o caso do INAS/GDF-SAÚDE.
4. A controvérsia deve ser solucionada à luz da Lei no 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS, especialmente a RN 465/2021, que prevê cobertura hospitalar para determinados procedimentos bucomaxilofaciais listados em anexo.
5. Não restou demonstrada a urgência do procedimento, tampouco que este se enquadra nos critérios de cobertura obrigatória para planos exclusivamente hospitalares, conforme exigido pela RN 465/2021.
6. A inexistência de negativa formal e fundamentada pelo plano de saúde e a ausência de comprovação inequívoca da urgência inviabilizam a antecipação da tutela.
7. A complexidade fático-jurídica do caso e a ausência de elementos suficientes nos autos justificam a necessidade de dilação probatória para apuração da legalidade da negativa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde sob regime de autogestão não está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração conjunta da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
3. A ausência de comprovação da urgência e da natureza hospitalar do procedimento bucomaxilofacial justifica o indeferimento da tutela de urgência em sede de cognição sumária.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DE PROVAS QUANTO À URGÊNCIA E À NATUREZA HOSPITALAR DO PROCEDIMENTO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde de autogestão do Distrito Federal (INAS/GDF-SAÚDE) contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A agravante postula o custeio de cirurgia bucomaxilofacial para correção de deformidade dento-facial, alegadamente urgente e indicada por cirurgião-dentista, sob anestesia geral em ambiente hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, a fim de compelir o plano de saúde a autorizar e custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pleiteado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Súmula 608 do STJ estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde sob regime de autogestão, como é o caso do INAS/GDF-SAÚDE.
4. A controvérsia deve ser solucionada à luz da Lei no 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS, especialmente a RN 465/2021, que prevê cobertura hospitalar para determinados procedimentos bucomaxilofaciais listados em anexo.
5. Não restou demonstrada a urgência do procedimento, tampouco que este se enquadra nos critérios de cobertura obrigatória para planos exclusivamente hospitalares, conforme exigido pela RN 465/2021.
6. A inexistência de negativa formal e fundamentada pelo plano de saúde e a ausência de comprovação inequívoca da urgência inviabilizam a antecipação da tutela.
7. A complexidade fático-jurídica do caso e a ausência de elementos suficientes nos autos justificam a necessidade de dilação probatória para apuração da legalidade da negativa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde sob regime de autogestão não está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração conjunta da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
3. A ausência de comprovação da urgência e da natureza hospitalar do procedimento bucomaxilofacial justifica o indeferimento da tutela de urgência em sede de cognição sumária.