Tribunal: TJDFT
Processo: 0717875-30.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717875-30.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: JOSEFA MARIA DE CARVALHO FREITAS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMAB/MABTHERA. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI). EXCLUSÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA ROL ANS. OFF LABEL. FÁRMACO REGISTRADO PELA ANVISA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Rituximab/Mabthera, prescrito por médico assistente para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI), com fundamento na abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial no julgamento de primeiro grau; (ii) analisar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear medicamento prescrito, mas não incluído no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O magistrado pode dispensar a produção de prova pericial quando, com base nas provas já coligidas nos autos, forma livre convencimento sobre os fatos relevantes, desde que a decisão esteja devidamente fundamentada. 4. A Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor a contratos administrados por entidades de autogestão, como a GEAP. Contudo, prevalece o entendimento de que a recusa de cobertura, mesmo em casos de medicamentos off-label, pode ser considerada abusiva se preenchidos os critérios legais. 5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998, flexibilizando a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovados eficácia científica, ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol e prescrição médica fundamentada. 6. No caso, a paciente apresenta diagnóstico de PTI refratária, com indicação médica do uso de Rituximab devido à ineficácia de tratamentos anteriores e riscos associados a outras alternativas terapêuticas. 7. O medicamento possui registro na Anvisa e respaldo em evidências científicas, configurando o preenchimento dos requisitos legais para a cobertura. A negativa do plano viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O magistrado pode dispensar prova pericial quando os elementos nos autos forem suficientes para formar sua convicção. 2. A exclusão de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito por médico assistente é abusiva, ainda que seja off-label, quando preenchidos os critérios legais estabelecidos pela Lei 14.454/2022. 3. A limitação contratual de cobertura deve respeitar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, protegendo a saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inciso XXXII; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 369, 370, 371 e 85, § 11; Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, e art. 12, inciso I, "c"; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2035493/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 06/03/2023; TJDFT, Acórdão 1726916, 2a Turma Cível, j. 05/07/2023; Acórdão 1727180, 6a Turma Cível, j. 5/7/2023. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para a realização do exame do ora recorrido, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, sem qualquer excepcionalidade, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual; d) artigo 355 do CPC, asseverando que seria necessária a dilação probatória. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0717875-30.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: JOSEFA MARIA DE CARVALHO FREITAS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMAB/MABTHERA. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI). EXCLUSÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA ROL ANS. OFF LABEL. FÁRMACO REGISTRADO PELA ANVISA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Rituximab/Mabthera, prescrito por médico assistente para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI), com fundamento na abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial no julgamento de primeiro grau; (ii) analisar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear medicamento prescrito, mas não incluído no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O magistrado pode dispensar a produção de prova pericial quando, com base nas provas já coligidas nos autos, forma livre convencimento sobre os fatos relevantes, desde que a decisão esteja devidamente fundamentada. 4. A Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor a contratos administrados por entidades de autogestão, como a GEAP. Contudo, prevalece o entendimento de que a recusa de cobertura, mesmo em casos de medicamentos off-label, pode ser considerada abusiva se preenchidos os critérios legais. 5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998, flexibilizando a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovados eficácia científica, ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol e prescrição médica fundamentada. 6. No caso, a paciente apresenta diagnóstico de PTI refratária, com indicação médica do uso de Rituximab devido à ineficácia de tratamentos anteriores e riscos associados a outras alternativas terapêuticas. 7. O medicamento possui registro na Anvisa e respaldo em evidências científicas, configurando o preenchimento dos requisitos legais para a cobertura. A negativa do plano viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O magistrado pode dispensar prova pericial quando os elementos nos autos forem suficientes para formar sua convicção. 2. A exclusão de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito por médico assistente é abusiva, ainda que seja off-label, quando preenchidos os critérios legais estabelecidos pela Lei 14.454/2022. 3. A limitação contratual de cobertura deve respeitar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, protegendo a saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inciso XXXII; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 369, 370, 371 e 85, § 11; Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, e art. 12, inciso I, "c"; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2035493/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 06/03/2023; TJDFT, Acórdão 1726916, 2a Turma Cível, j. 05/07/2023; Acórdão 1727180, 6a Turma Cível, j. 5/7/2023. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, ao argumento de que a ANS (Agência Nacional da Saúde) não prevê cobertura para a realização do exame do ora recorrido, sendo indispensável a observância ao rol taxativo elaborado pelo mencionado órgão, sem qualquer excepcionalidade, razão pela qual entende que não deve ser condenada ao custeio integral das despesas relativas ao tratamento pleiteado; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual; d) artigo 355 do CPC, asseverando que seria necessária a dilação probatória. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10, § 4o, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027