Tribunal: TJDFT
Processo: 0735832-78.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-13
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ULTRA PETITA. VÍCIO INEXISTENTE. PRINCÍPIO DA ADSTRIÇÃO OBSERVADO. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. RECUSA MOTIVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Princípio da Adstrição ou Congruência está inserido no art. 141 e 492 do CPC, e estabelece que é defeso ao juiz decidir a causa fora do pedido ou da causa de pedir. Ainda, o art. 322, § 2o, do Diploma Processual determina que a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé.
2. Tratando-se de a obrigação de reembolsar a operadora do plano de saúde pelos materiais não autorizados para a realização da cirurgia é consectário lógico da improcedência da pretensão vindicada na ação proposta pelo autor. Ademais, o reembolso foi estabelecido na parte dispositiva da sentença, em razão de o requerente ter realizado o procedimento cirúrgico por força de liminar e, sob tal circunstância, “a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável” (art. 302, inciso I, do CPC).
3. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
4. No caso sub examen, a operadora de plano de saúde contestou a adequação dos materiais utilizados no procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendar parte dos insumos indicados.
5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ULTRA PETITA. VÍCIO INEXISTENTE. PRINCÍPIO DA ADSTRIÇÃO OBSERVADO. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. RECUSA MOTIVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Princípio da Adstrição ou Congruência está inserido no art. 141 e 492 do CPC, e estabelece que é defeso ao juiz decidir a causa fora do pedido ou da causa de pedir. Ainda, o art. 322, § 2o, do Diploma Processual determina que a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé.
2. Tratando-se de a obrigação de reembolsar a operadora do plano de saúde pelos materiais não autorizados para a realização da cirurgia é consectário lógico da improcedência da pretensão vindicada na ação proposta pelo autor. Ademais, o reembolso foi estabelecido na parte dispositiva da sentença, em razão de o requerente ter realizado o procedimento cirúrgico por força de liminar e, sob tal circunstância, “a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável” (art. 302, inciso I, do CPC).
3. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
4. No caso sub examen, a operadora de plano de saúde contestou a adequação dos materiais utilizados no procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendar parte dos insumos indicados.
5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.