Tribunal: TJDFT
Processo: 0711244-89.2023.8.07.0006
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-11
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBSTETRÍCIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA. CONTRATUAL. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COMPLICAÇÃO. PROCESSO GESTACIONAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRADA. NEGATIVA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS.
1. Não é obrigatório o custeio e a autorização de parto cesáreo pela operadora quando o seguro-saúde contratado não tiver cobertura obstétrica.
2. É obrigatória, entretanto, a cobertura do atendimento nos casos de urgência, envolvendo complicações no processo gestacional, ainda que o
contrato de plano/seguro não tenha cobertura obstétrica (Lei no 9.656/98, art. 35-C e Resolução no 13 da Consu, art. 4o).
3. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).
4. Oligodrâmnio (redução do liquido amniótico), na 39a/40a semana de gestação, é quadro fisiológico previsível e natural, inerente ao fim da gestação, que pode durar de 38 a 42 semanas, e não tipifica urgência nem emergência médica.
5. Contratou-se seguro de saúde com prêmio de menos de R$ 20,00 reais por mês, sem obstetrícia, e criou-se, com terminologia médica, uma emergência fictícia para descumprir o contrato e onerar em milhares de reais a seguradora.
6. Evidenciado que o ajuste firmado entre as partes não possui cobertura obstétrica e que o quadro clínico apresentado pela autora/apelada não é urgente/emergente, inviável compelir a operadora a custear a cesariana pretendida. A negativa de cobertura, nesse caso, é legítima, e, por isso, não há que se falar indenização por dano moral.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBSTETRÍCIA. AUSÊNCIA DE COBERTURA. CONTRATUAL. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COMPLICAÇÃO. PROCESSO GESTACIONAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRADA. NEGATIVA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS.
1. Não é obrigatório o custeio e a autorização de parto cesáreo pela operadora quando o seguro-saúde contratado não tiver cobertura obstétrica.
2. É obrigatória, entretanto, a cobertura do atendimento nos casos de urgência, envolvendo complicações no processo gestacional, ainda que o
contrato de plano/seguro não tenha cobertura obstétrica (Lei no 9.656/98, art. 35-C e Resolução no 13 da Consu, art. 4o).
3. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).
4. Oligodrâmnio (redução do liquido amniótico), na 39a/40a semana de gestação, é quadro fisiológico previsível e natural, inerente ao fim da gestação, que pode durar de 38 a 42 semanas, e não tipifica urgência nem emergência médica.
5. Contratou-se seguro de saúde com prêmio de menos de R$ 20,00 reais por mês, sem obstetrícia, e criou-se, com terminologia médica, uma emergência fictícia para descumprir o contrato e onerar em milhares de reais a seguradora.
6. Evidenciado que o ajuste firmado entre as partes não possui cobertura obstétrica e que o quadro clínico apresentado pela autora/apelada não é urgente/emergente, inviável compelir a operadora a custear a cesariana pretendida. A negativa de cobertura, nesse caso, é legítima, e, por isso, não há que se falar indenização por dano moral.
7. Recurso conhecido e provido.