Tribunal: TJDFT
Processo: 0704551-39.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE MENOR COM TEA E SÍNDROME DE DOWN. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR DE UMA MENSALIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por menor impúbere, representada por seu genitor, contra decisão que, em sede de tutela de urgência, limitou a coparticipação em plano de saúde ao valor de duas mensalidades. A agravante, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down, alega que a operadora de saúde impõe cobranças abusivas, muito superiores a mensalidade, inviabilizando a continuidade do tratamento multidisciplinar. Requereu a limitação da coparticipação ao valor de uma única mensalidade, com autorização para depósito judicial e manutenção dos tratamentos essenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que permite a cobrança de coparticipação superior ao valor de duas mensalidades em plano de saúde, em caso de paciente menor com necessidades especiais; (ii) estabelecer se, diante da ausência de critérios objetivos no contrato e do risco de interrupção do tratamento essencial, é cabível limitar judicialmente a coparticipação ao valor de uma única mensalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação, embora válida em si, não pode gerar onerosidade excessiva que inviabilize o acesso ao tratamento médico essencial, sobretudo quando destinado a menor com deficiência, como reconhece o REsp 2.098.930/RJ do STJ.
4. O artigo 227 da CF/1988 e o artigo 11 do ECA impõem absoluta prioridade à garantia dos direitos à saúde e ao desenvolvimento de crianças e adolescentes, devendo prevalecer sobre interesses econômicos das operadoras.
5. A cobrança de coparticipação em patamar 622% superior à mensalidade compromete o acesso efetivo ao tratamento multidisciplinar, como comprovado nos autos, gerando risco concreto de danos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor da agravante.
6. A jurisprudência do STJ fixa que, na ausência de critérios objetivos no contrato, deve-se limitar a coparticipação a uma mensalidade para evitar abusos e preservar o equilíbrio contratual.
7. A urgência e o periculum in mora restam evidenciados pela efetiva redução da frequência das terapias e o comprometimento do tratamento, justificando a concessão da tutela provisória.
8. A limitação imposta pela decisão abrange apenas a beneficiária menor, sem efeitos retroativos nem extensão a outros dependentes, resguardando a segurança jurídica e o direito à compensação futura da operadora, caso reconhecida a regularidade das cobranças.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, mas sua aplicação não pode inviabilizar o acesso do beneficiário a tratamentos essenciais à saúde.
2. Quando ausentes critérios objetivos no contrato e evidenciado risco de comprometimento do tratamento médico, é legítima a limitação judicial da coparticipação ao valor de uma única mensalidade.
3. Em se tratando de menor com deficiência, deve prevalecer o princípio da proteção integral e a prioridade absoluta prevista na Constituição e no ECA, assegurando o acesso contínuo e adequado à saúde.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 227; ECA, art. 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 28.03.2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE MENOR COM TEA E SÍNDROME DE DOWN. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR DE UMA MENSALIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por menor impúbere, representada por seu genitor, contra decisão que, em sede de tutela de urgência, limitou a coparticipação em plano de saúde ao valor de duas mensalidades. A agravante, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down, alega que a operadora de saúde impõe cobranças abusivas, muito superiores a mensalidade, inviabilizando a continuidade do tratamento multidisciplinar. Requereu a limitação da coparticipação ao valor de uma única mensalidade, com autorização para depósito judicial e manutenção dos tratamentos essenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que permite a cobrança de coparticipação superior ao valor de duas mensalidades em plano de saúde, em caso de paciente menor com necessidades especiais; (ii) estabelecer se, diante da ausência de critérios objetivos no contrato e do risco de interrupção do tratamento essencial, é cabível limitar judicialmente a coparticipação ao valor de uma única mensalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação, embora válida em si, não pode gerar onerosidade excessiva que inviabilize o acesso ao tratamento médico essencial, sobretudo quando destinado a menor com deficiência, como reconhece o REsp 2.098.930/RJ do STJ.
4. O artigo 227 da CF/1988 e o artigo 11 do ECA impõem absoluta prioridade à garantia dos direitos à saúde e ao desenvolvimento de crianças e adolescentes, devendo prevalecer sobre interesses econômicos das operadoras.
5. A cobrança de coparticipação em patamar 622% superior à mensalidade compromete o acesso efetivo ao tratamento multidisciplinar, como comprovado nos autos, gerando risco concreto de danos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor da agravante.
6. A jurisprudência do STJ fixa que, na ausência de critérios objetivos no contrato, deve-se limitar a coparticipação a uma mensalidade para evitar abusos e preservar o equilíbrio contratual.
7. A urgência e o periculum in mora restam evidenciados pela efetiva redução da frequência das terapias e o comprometimento do tratamento, justificando a concessão da tutela provisória.
8. A limitação imposta pela decisão abrange apenas a beneficiária menor, sem efeitos retroativos nem extensão a outros dependentes, resguardando a segurança jurídica e o direito à compensação futura da operadora, caso reconhecida a regularidade das cobranças.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, mas sua aplicação não pode inviabilizar o acesso do beneficiário a tratamentos essenciais à saúde.
2. Quando ausentes critérios objetivos no contrato e evidenciado risco de comprometimento do tratamento médico, é legítima a limitação judicial da coparticipação ao valor de uma única mensalidade.
3. Em se tratando de menor com deficiência, deve prevalecer o princípio da proteção integral e a prioridade absoluta prevista na Constituição e no ECA, assegurando o acesso contínuo e adequado à saúde.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 227; ECA, art. 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp no 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 28.03.2023.