Tribunal: TJDFT
Processo: 0703728-30.2023.8.07.0002
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de internação hospitalar de beneficiário em caráter de urgência, apesar do período de carência contratual não cumprido, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 Há três questões em discussão: (i) definir a validade da negativa de cobertura baseada no período de carência; (ii) verificar se a situação caracteriza danos morais; e (iii) determinar a adequação da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, salvo em casos de autogestão, o que não se aplica ao caso concreto.
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, com período de carência máximo de 24 horas.
5. A negativa de cobertura de internação em situação de emergência, com fundamento em cláusula de carência contratual, é abusiva, conforme Súmula 597 do STJ.
6. A conduta da operadora, ao negar cobertura, resultou em grave prejuízo à saúde do beneficiário e em ofensa aos direitos da personalidade, configurando dano moral.
7. O valor da indenização por danos morais foi fixado em observância aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às finalidades compensatória, punitiva e preventiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação desprovida.

Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. É abusiva a negativa de cobertura de internação em situação de emergência quando transcorrido o prazo máximo de carência de 24 horas.
3. A recusa injustificada de cobertura em situações emergenciais enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII, e 196; Lei no 9.656/1998, arts. 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o, 3o, e 51, inciso IV.

Jurisprudência relevante citada:
Súmulas 608 e 597 do STJ; STJ, AgInt no REsp 2006867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 26/10/2022.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de internação hospitalar de beneficiário em caráter de urgência, apesar do período de carência contratual não cumprido, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 Há três questões em discussão: (i) definir a validade da negativa de cobertura baseada no período de carência; (ii) verificar se a situação caracteriza danos morais; e (iii) determinar a adequação da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, salvo em casos de autogestão, o que não se aplica ao caso concreto.
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, com período de carência máximo de 24 horas.
5. A negativa de cobertura de internação em situação de emergência, com fundamento em cláusula de carência contratual, é abusiva, conforme Súmula 597 do STJ.
6. A conduta da operadora, ao negar cobertura, resultou em grave prejuízo à saúde do beneficiário e em ofensa aos direitos da personalidade, configurando dano moral.
7. O valor da indenização por danos morais foi fixado em observância aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às finalidades compensatória, punitiva e preventiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação desprovida.

Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. É abusiva a negativa de cobertura de internação em situação de emergência quando transcorrido o prazo máximo de carência de 24 horas.
3. A recusa injustificada de cobertura em situações emergenciais enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII, e 196; Lei no 9.656/1998, arts. 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o, 3o, e 51, inciso IV.

Jurisprudência relevante citada:
Súmulas 608 e 597 do STJ; STJ, AgInt no REsp 2006867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 26/10/2022.