Tribunal: TJDFT
Processo: 0709198-69.2024.8.07.0014
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-03
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. REEMBOLSO. VALOR. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível em que se busca o provimento do recurso para reformar a sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer, o Juízo de origem julgou improcedente o pedido de reembolso de valor pago por segurado relativo a contrato de seguro de saúde, tendo como fundamento os limites de pagamento da cláusula contratual correlata.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se, em contrato de seguro de saúde, o reembolso de despesas médicas deve ser integral ou limitado aos valores previstos em cláusula contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Tratando-se de contrato de seguro de saúde, o qual não se confunde, por si só, com plano de saúde, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve observar os limites contratuais, salvo em situações excepcionais, como inexistência de estabelecimento conveniado, nos termos dos arts. 757 e 760, ambos do Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
4. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “Em contrato de seguro de saúde, a seguradora não é obrigada ao reembolso integral de despesas médica e hospitalares; mas apenas ao reembolso com observância dos parâmetros contratuais”.
__________
Dispositivos legais relevantes citados: arts. 757, caput, e 760, caput, ambos do Código Civil.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. REEMBOLSO. VALOR. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível em que se busca o provimento do recurso para reformar a sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer, o Juízo de origem julgou improcedente o pedido de reembolso de valor pago por segurado relativo a contrato de seguro de saúde, tendo como fundamento os limites de pagamento da cláusula contratual correlata.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se, em contrato de seguro de saúde, o reembolso de despesas médicas deve ser integral ou limitado aos valores previstos em cláusula contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Tratando-se de contrato de seguro de saúde, o qual não se confunde, por si só, com plano de saúde, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve observar os limites contratuais, salvo em situações excepcionais, como inexistência de estabelecimento conveniado, nos termos dos arts. 757 e 760, ambos do Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
4. Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “Em contrato de seguro de saúde, a seguradora não é obrigada ao reembolso integral de despesas médica e hospitalares; mas apenas ao reembolso com observância dos parâmetros contratuais”.
__________
Dispositivos legais relevantes citados: arts. 757, caput, e 760, caput, ambos do Código Civil.