Tribunal: TJDFT
Processo: 0751522-68.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-02
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO VENETOCLAX. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para determinar que a parte ré forneça o medicamento “Venetoclax (Venclexta)” consoante laudo médico, mediante pagamento da coparticipação pela parte autora. Em seu recurso o INAS/DF argumenta que por se tratar de plano de saúde de autogestão deve-se considerar as regras estabelecidas na DUT (Diretrizes de utilização) do próprio GDF Saúde, sendo que o medicamento pleiteado não possui cobertura contratual. Adiante, alega que a sentença acatou a suposta eficácia do medicamento com base em relatório particular emitido no interesse da parte autora. Contudo, defende que a comprovação da eficácia configura prova complexa ou deveria ensejar a remessa dos autos para análise pelo Natjus.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se o plano de saúde deve conceder o medicamento Venetoclax (Venclexta).
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
5. A parte autora relata que foi diagnosticada com câncer na medula óssea (leucemia mieloide agude) sendo que iniciou tratamento com Azacitidina associada a Venetoclax, mas que aquele remédio precisou ser trocado por ocasionar pneumonite intersticial. Assim, foi indicada a troca pelo Decitabina (Dacogen) com Venetoclax (Venclexta) com boa resposta pela paciente, sendo que a parte autora é idosa (82 anos), sem condições para terapias de alta intensidade (quimioterapia). Desse modo, cuida-se de tratamento contínuo, a ser mantido enquanto apurada a boa aceitação aos medicamentos, visto serem responsáveis pelo aumento de sobrevida, sendo a única terapia disponível que tende às suas necessidades, conforme laudo ID 69952310. Todavia, ressalta que a parte ré negou a cobertura do medicamento Venetoclax.
6. Inicialmente, não há necessidade de produção de prova complexa, tampouco remessa para análise pelo Natjus, visto que aquele setor já analisou o pedido para uso de Venetoclax conforme dezenas de notas técnicas emitidas e disponibilizadas no endereço https://www.tjdft.jus.br/@@search?selected=%2Finternet%2Finformacoes%2Fnotas-laudos-e-pareceres%2Fnatjus-df&path=%2Finternet&SearchableText=venetoclax, de modo que disponíveis para embasamento técnico do pedido nos autos.
7. Na hipótese, não prospera o argumento da parte ré de que o procedimento não se encontra previsto em cobertura contratual. Isso porque, conforme já indicado, os planos de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, em conformidade com o disposto no art. 1o §2o da Lei 9.656/98 (“Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”).
8. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP).
9. Constata-se que o medicamento possui registro na Anvisa, com indicação para uso nos casos de leucemia mieloide aguda (conforme itens 2.5 e 2.7 do laudo 3242 Natjus, disponível em https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/3242.pdf/view). Ademais, não há substituto terapêutico para o pedido em apreço, eis que a parte autora está impossibilitada de realizar quimioterapia face toxicidade e conforme ressaltado pelo laudo médico ID 69952310. Ademais, as evidências científicas demonstram um aumento na sobrevida global de 5 meses nos pacientes que utilizaram a azacitidina + venetoclax (sendo a “azacitidina” um agente hipometilante tal qual a “decitabina” indicada para a parte autora), conforme laudos 2441 e 2379 do Natjus (disponíveis em https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2441.pdf/view e https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2371-1.pdf/view), além do tratamento possuir recomendação técnica de órgãos do Reino Unido e do Canadá (conforme laudo Natjus 2441).
10. Constata-se, portanto, que o tratamento é recomendado para o quadro clínico da parte autora e foi requisitado pelo profissional que a acompanha, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida da sua paciente, não competindo ao plano de saúde ingerência nesse sentido. Assim, deve ser mantida a sentença quanto à concessão do medicamento “Venetoclax (Venclexta)” nos termos do laudo médico.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da causa.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

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Dispositivo relevante citado: n/a.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP. 2a Seção. Relator Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO VENETOCLAX. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para determinar que a parte ré forneça o medicamento “Venetoclax (Venclexta)” consoante laudo médico, mediante pagamento da coparticipação pela parte autora. Em seu recurso o INAS/DF argumenta que por se tratar de plano de saúde de autogestão deve-se considerar as regras estabelecidas na DUT (Diretrizes de utilização) do próprio GDF Saúde, sendo que o medicamento pleiteado não possui cobertura contratual. Adiante, alega que a sentença acatou a suposta eficácia do medicamento com base em relatório particular emitido no interesse da parte autora. Contudo, defende que a comprovação da eficácia configura prova complexa ou deveria ensejar a remessa dos autos para análise pelo Natjus.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se o plano de saúde deve conceder o medicamento Venetoclax (Venclexta).
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
5. A parte autora relata que foi diagnosticada com câncer na medula óssea (leucemia mieloide agude) sendo que iniciou tratamento com Azacitidina associada a Venetoclax, mas que aquele remédio precisou ser trocado por ocasionar pneumonite intersticial. Assim, foi indicada a troca pelo Decitabina (Dacogen) com Venetoclax (Venclexta) com boa resposta pela paciente, sendo que a parte autora é idosa (82 anos), sem condições para terapias de alta intensidade (quimioterapia). Desse modo, cuida-se de tratamento contínuo, a ser mantido enquanto apurada a boa aceitação aos medicamentos, visto serem responsáveis pelo aumento de sobrevida, sendo a única terapia disponível que tende às suas necessidades, conforme laudo ID 69952310. Todavia, ressalta que a parte ré negou a cobertura do medicamento Venetoclax.
6. Inicialmente, não há necessidade de produção de prova complexa, tampouco remessa para análise pelo Natjus, visto que aquele setor já analisou o pedido para uso de Venetoclax conforme dezenas de notas técnicas emitidas e disponibilizadas no endereço https://www.tjdft.jus.br/@@search?selected=%2Finternet%2Finformacoes%2Fnotas-laudos-e-pareceres%2Fnatjus-df&path=%2Finternet&SearchableText=venetoclax, de modo que disponíveis para embasamento técnico do pedido nos autos.
7. Na hipótese, não prospera o argumento da parte ré de que o procedimento não se encontra previsto em cobertura contratual. Isso porque, conforme já indicado, os planos de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, em conformidade com o disposto no art. 1o §2o da Lei 9.656/98 (“Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”).
8. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP).
9. Constata-se que o medicamento possui registro na Anvisa, com indicação para uso nos casos de leucemia mieloide aguda (conforme itens 2.5 e 2.7 do laudo 3242 Natjus, disponível em https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/3242.pdf/view). Ademais, não há substituto terapêutico para o pedido em apreço, eis que a parte autora está impossibilitada de realizar quimioterapia face toxicidade e conforme ressaltado pelo laudo médico ID 69952310. Ademais, as evidências científicas demonstram um aumento na sobrevida global de 5 meses nos pacientes que utilizaram a azacitidina + venetoclax (sendo a “azacitidina” um agente hipometilante tal qual a “decitabina” indicada para a parte autora), conforme laudos 2441 e 2379 do Natjus (disponíveis em https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2441.pdf/view e https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2371-1.pdf/view), além do tratamento possuir recomendação técnica de órgãos do Reino Unido e do Canadá (conforme laudo Natjus 2441).
10. Constata-se, portanto, que o tratamento é recomendado para o quadro clínico da parte autora e foi requisitado pelo profissional que a acompanha, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida da sua paciente, não competindo ao plano de saúde ingerência nesse sentido. Assim, deve ser mantida a sentença quanto à concessão do medicamento “Venetoclax (Venclexta)” nos termos do laudo médico.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da causa.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

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Dispositivo relevante citado: n/a.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP. 2a Seção. Relator Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.