Tribunal: TJDFT
Processo: 0713858-66.2025.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-28
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. PEDIDO INDEFERIDO. ÔNUS DA PROVA DO AUTOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela AUTORA em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos da inicial.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 74749784). Tendo em vista os documentos apresentados pela recorrente, defiro o requerimento de gratuidade judiciária.
3. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega em síntese, que "não concorda com a nobre decisão, uma vez que se tratava de internação urgente e em estabelecimento conveniado com a Recorrida, conforme a própria Recorrida demonstra em sua documentação acostada aos autos, o procedimento teve que ser realizado com urgência e foram cumpridos todos os procedimentos elencados pela Recorrida, porém mesmo assim não foi ressarcido o valor, por este motivo, a Recorrente reitera os termos da exordial, requerendo que a r.sentença seja revista, e que o presente recurso seja conhecido e provido, por ser esta uma medida de justiça."
4. Contrarrazões pelo não provimento do recurso (ID 74749787).
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar se é devido o reembolso de procedimento de urgência/emergência.
III. Razões de decidir
6. Narra a autora que solicitou reembolso de despesas médico-hospitalares no valor de R$30.478,61 em junho de 2024, mas teve o pedido negado pela operadora de plano de saúde. Esclarece que as despesas foram pagas com cartão de crédito do irmão da autora, que está endividada e passando por luto devido ao falecimento recente do pai. Aduz que tal conduta viola a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que garante reembolso em casos de urgência/emergência no prazo de 30 dias. A operadora alegou que um procedimento não foi realizado em clínica credenciada.
7. Das provas coligidas aos autos, verifica-se que em 14/06/2024 a autora requereu o reembolso de "serviços médico-hospitalares" do valor de R$30.478,61, pelo site da ré (ID . 74749258). A ré juntou aos autos os notas fiscais da prestação de serviços pela Clínica Ser (ID 74749768).
8. A ré informou que o pedido foi indeferido em razão da documentação incompleta. Esclareceu que "a parte Autora apresentou vários documentos fiscais com períodos de atendimentos e valores distintos em um único processo de reembolso. Quando o correto seria, gerar uma solicitação para cada documento fiscal, juntamente com os demais documentos pertinentes a demanda." (ID 74749766 - Pág. 3). Assevera também na época da internação havia vaga na rede credenciada, Clínica Recanto e Clínica Verse (74749766 - Pág. 12).
9. Considerando-se que a relação entre as partes é de cunho civil, o ônus probatório distribui-se de forma ordinária, ou seja, na forma preconizada pelo art. 373 do Código de Processo Civil, de modo que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e, ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.
10. No caso, a autora sequer demonstrou que a internação ocorreu em situação de urgência e emergência, não demonstrou que a Clínica Ser era conveniada com o plano de saúde, ou que à época não havia vaga na rede conveniada (art. 373,I,CPC).
11. Diante da ausência de provas que comprovassem o direito da autora, impõe-se a manutenção da sentença vergastada.
IV. Dispositivo e tese
12. Recurso conhecido e improvido.
13. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995, cuja exigibilidade ficará suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida..
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. PEDIDO INDEFERIDO. ÔNUS DA PROVA DO AUTOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela AUTORA em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos da inicial.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 74749784). Tendo em vista os documentos apresentados pela recorrente, defiro o requerimento de gratuidade judiciária.
3. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega em síntese, que "não concorda com a nobre decisão, uma vez que se tratava de internação urgente e em estabelecimento conveniado com a Recorrida, conforme a própria Recorrida demonstra em sua documentação acostada aos autos, o procedimento teve que ser realizado com urgência e foram cumpridos todos os procedimentos elencados pela Recorrida, porém mesmo assim não foi ressarcido o valor, por este motivo, a Recorrente reitera os termos da exordial, requerendo que a r.sentença seja revista, e que o presente recurso seja conhecido e provido, por ser esta uma medida de justiça."
4. Contrarrazões pelo não provimento do recurso (ID 74749787).
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar se é devido o reembolso de procedimento de urgência/emergência.
III. Razões de decidir
6. Narra a autora que solicitou reembolso de despesas médico-hospitalares no valor de R$30.478,61 em junho de 2024, mas teve o pedido negado pela operadora de plano de saúde. Esclarece que as despesas foram pagas com cartão de crédito do irmão da autora, que está endividada e passando por luto devido ao falecimento recente do pai. Aduz que tal conduta viola a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que garante reembolso em casos de urgência/emergência no prazo de 30 dias. A operadora alegou que um procedimento não foi realizado em clínica credenciada.
7. Das provas coligidas aos autos, verifica-se que em 14/06/2024 a autora requereu o reembolso de "serviços médico-hospitalares" do valor de R$30.478,61, pelo site da ré (ID . 74749258). A ré juntou aos autos os notas fiscais da prestação de serviços pela Clínica Ser (ID 74749768).
8. A ré informou que o pedido foi indeferido em razão da documentação incompleta. Esclareceu que "a parte Autora apresentou vários documentos fiscais com períodos de atendimentos e valores distintos em um único processo de reembolso. Quando o correto seria, gerar uma solicitação para cada documento fiscal, juntamente com os demais documentos pertinentes a demanda." (ID 74749766 - Pág. 3). Assevera também na época da internação havia vaga na rede credenciada, Clínica Recanto e Clínica Verse (74749766 - Pág. 12).
9. Considerando-se que a relação entre as partes é de cunho civil, o ônus probatório distribui-se de forma ordinária, ou seja, na forma preconizada pelo art. 373 do Código de Processo Civil, de modo que o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e, ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.
10. No caso, a autora sequer demonstrou que a internação ocorreu em situação de urgência e emergência, não demonstrou que a Clínica Ser era conveniada com o plano de saúde, ou que à época não havia vaga na rede conveniada (art. 373,I,CPC).
11. Diante da ausência de provas que comprovassem o direito da autora, impõe-se a manutenção da sentença vergastada.
IV. Dispositivo e tese
12. Recurso conhecido e improvido.
13. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995, cuja exigibilidade ficará suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida..
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.