Tribunal: TJDFT
Processo: 0725678-64.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725678-64.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: CRISTINA ABREU JANSEN DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que a condenou a fornecer medicamento prescrito à beneficiária para o tratamento de neoplasia maligna de mama. A operadora do plano negou a cobertura sob a justificativa de que o quadro clínico da paciente não preenchia as diretrizes de utilização da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde configura recusa indevida; e (ii) estabelecer se há cerceamento de defesa na decisão que julgou antecipadamente a lide sem a realização de prova pericial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O cerceamento de defesa não se configura quando o julgamento antecipado da lide ocorre com base em acervo probatório suficiente para a formação do convencimento do magistrado, especialmente na ausência de requerimento específico de prova pericial pelas partes. 4. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula no 608 do STJ. 5. A Lei no 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não previstos no Rol da ANS quando atendidos requisitos específicos. Contudo, no caso concreto, o medicamento solicitado está expressamente incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, afastando a necessidade de comprovação adicional prevista no § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. 6. A negativa de cobertura com base na fase da doença (se inicial ou avançada) configura prática abusiva quando o tratamento indicado por médico assistente está previsto na regulamentação vigente e devidamente autorizado pela ANVISA. 7. A recusa injustificada do plano de saúde em fornecer medicamento essencial ao tratamento da paciente afronta os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além de restringir indevidamente o direito fundamental à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de medicamento incluído no rol da ANS, sob o argumento de que o quadro clínico da paciente não preenche requisitos subjetivos da operadora, configura negativa indevida. 2. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o conjunto probatório constante dos autos permite a formação do convencimento do magistrado, dispensando a realização de prova pericial. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 369, 370, 371 e 373, I; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13, e art. 12, I, "c"; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.914.810/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 11.09.2023; STJ, AgInt nos EREsp no 2.001.192/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 02.05.2023; TJDFT, Acórdão no 1931020, 0700417-14.2022.8.07.0019, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 02.10.2024; TJDFT, Acórdão no 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 05.07.2023. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando não haver qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que agiu dentro da legalidade e em cumprimento das normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde, não havendo falar em negativa arbitrária de cobertura contratual em desfavor da parte recorrida; c) artigos 186, 187, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, argumentando que não ocorreu ato ilícito, de modo que deve ser afastado o dever de indenizar. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à mencionanda afronta aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, pois o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “(...) Na presente hipótese, da análise do conjunto probatório constante dos autos, verifica-se que a negativa de cobertura do medicamento prescrito à beneficiária fundamentou-se no alegado não enquadramento do quadro clínico da agravada às diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS, sob a justificativa de que a cobertura somente seria autorizada para casos de câncer de mama em estágio avançado ou metastático. Todavia, considerando os argumentos apresentados pela parte apelante, concluo que a justificativa utilizada para a recusa, baseada no fato de o quadro clínico da recorrida ser de câncer de mama em estágio inicial, revela-se manifestamente desproporcional e infundada. A documentação anexada aos autos demonstra, de forma inequívoca, que o medicamento prescrito pela médica assistente (Abemaciclibe) configura alternativa terapêutica viável e recomendada para pacientes diagnosticadas com neoplasia mamária localmente avançada. Assim, analisando o contexto dos autos, resta evidente que a segurada foi diagnosticada com câncer de mama invasivo, tendo sido submetida a tratamento quimioterápico seguido de mastectomia, conforme atestado em relatório médico. Nessa perspectiva, a negativa de cobertura ao medicamento expressamente previsto no Rol da ANS revela-se indevida e injustificada. Ademais, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito, sob a justificativa de divergência quanto ao estágio da doença (se precoce ou avançado), afronta os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, insculpidos nos artigos 421 e 422 do Código Civil, além de restringir indevidamente o direito fundamental à saúde da beneficiária, inerente à própria natureza da relação contratual estabelecida. Dessa forma, considerando a prescrição médica, o enquadramento clínico da paciente, a previsão legal da cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (art. 12, inciso I, alínea "c", da Lei 9.656/1998) e a expressa inclusão do medicamento no Rol da ANS, entendo estarem plenamente demonstradas a adequação, necessidade e urgência do tratamento indicado pela profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da apelada. Dessa maneira, o custeio do tratamento conforme prescrição médica impõe-se como medida indispensável para a preservação e o restabelecimento da saúde da beneficiária.” (ID 69549294). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Melhor sorte não colhe o apelo especial no tocante ao indicado malferimento aos artigos 186, 187, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, pois “o Tribunal a quo, em nenhum momento, abordou as questões referidas nos dispositivos legais, mesmo após a oposição de embargos de declaração apontando a suposta omissão. Nesse contexto, incide, na hipótese, a Súmula 211/STJ, que assim dispõe: ‘Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo”. (AgInt no REsp n. 2.139.773/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 27/11/2024, DJe de 2/12/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 73271871. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725678-64.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: CRISTINA ABREU JANSEN DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que a condenou a fornecer medicamento prescrito à beneficiária para o tratamento de neoplasia maligna de mama. A operadora do plano negou a cobertura sob a justificativa de que o quadro clínico da paciente não preenchia as diretrizes de utilização da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde configura recusa indevida; e (ii) estabelecer se há cerceamento de defesa na decisão que julgou antecipadamente a lide sem a realização de prova pericial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O cerceamento de defesa não se configura quando o julgamento antecipado da lide ocorre com base em acervo probatório suficiente para a formação do convencimento do magistrado, especialmente na ausência de requerimento específico de prova pericial pelas partes. 4. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula no 608 do STJ. 5. A Lei no 14.454/2022 permite a cobertura de tratamentos não previstos no Rol da ANS quando atendidos requisitos específicos. Contudo, no caso concreto, o medicamento solicitado está expressamente incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, afastando a necessidade de comprovação adicional prevista no § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. 6. A negativa de cobertura com base na fase da doença (se inicial ou avançada) configura prática abusiva quando o tratamento indicado por médico assistente está previsto na regulamentação vigente e devidamente autorizado pela ANVISA. 7. A recusa injustificada do plano de saúde em fornecer medicamento essencial ao tratamento da paciente afronta os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além de restringir indevidamente o direito fundamental à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de medicamento incluído no rol da ANS, sob o argumento de que o quadro clínico da paciente não preenche requisitos subjetivos da operadora, configura negativa indevida. 2. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o conjunto probatório constante dos autos permite a formação do convencimento do magistrado, dispensando a realização de prova pericial. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 369, 370, 371 e 373, I; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13, e art. 12, I, "c"; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.914.810/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 11.09.2023; STJ, AgInt nos EREsp no 2.001.192/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 02.05.2023; TJDFT, Acórdão no 1931020, 0700417-14.2022.8.07.0019, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 02.10.2024; TJDFT, Acórdão no 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 05.07.2023. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, asseverando não haver qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que agiu dentro da legalidade e em cumprimento das normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde, não havendo falar em negativa arbitrária de cobertura contratual em desfavor da parte recorrida; c) artigos 186, 187, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, argumentando que não ocorreu ato ilícito, de modo que deve ser afastado o dever de indenizar. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à mencionanda afronta aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, pois o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “(...) Na presente hipótese, da análise do conjunto probatório constante dos autos, verifica-se que a negativa de cobertura do medicamento prescrito à beneficiária fundamentou-se no alegado não enquadramento do quadro clínico da agravada às diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS, sob a justificativa de que a cobertura somente seria autorizada para casos de câncer de mama em estágio avançado ou metastático. Todavia, considerando os argumentos apresentados pela parte apelante, concluo que a justificativa utilizada para a recusa, baseada no fato de o quadro clínico da recorrida ser de câncer de mama em estágio inicial, revela-se manifestamente desproporcional e infundada. A documentação anexada aos autos demonstra, de forma inequívoca, que o medicamento prescrito pela médica assistente (Abemaciclibe) configura alternativa terapêutica viável e recomendada para pacientes diagnosticadas com neoplasia mamária localmente avançada. Assim, analisando o contexto dos autos, resta evidente que a segurada foi diagnosticada com câncer de mama invasivo, tendo sido submetida a tratamento quimioterápico seguido de mastectomia, conforme atestado em relatório médico. Nessa perspectiva, a negativa de cobertura ao medicamento expressamente previsto no Rol da ANS revela-se indevida e injustificada. Ademais, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito, sob a justificativa de divergência quanto ao estágio da doença (se precoce ou avançado), afronta os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, insculpidos nos artigos 421 e 422 do Código Civil, além de restringir indevidamente o direito fundamental à saúde da beneficiária, inerente à própria natureza da relação contratual estabelecida. Dessa forma, considerando a prescrição médica, o enquadramento clínico da paciente, a previsão legal da cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (art. 12, inciso I, alínea "c", da Lei 9.656/1998) e a expressa inclusão do medicamento no Rol da ANS, entendo estarem plenamente demonstradas a adequação, necessidade e urgência do tratamento indicado pela profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da apelada. Dessa maneira, o custeio do tratamento conforme prescrição médica impõe-se como medida indispensável para a preservação e o restabelecimento da saúde da beneficiária.” (ID 69549294). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Melhor sorte não colhe o apelo especial no tocante ao indicado malferimento aos artigos 186, 187, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, pois “o Tribunal a quo, em nenhum momento, abordou as questões referidas nos dispositivos legais, mesmo após a oposição de embargos de declaração apontando a suposta omissão. Nesse contexto, incide, na hipótese, a Súmula 211/STJ, que assim dispõe: ‘Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo”. (AgInt no REsp n. 2.139.773/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 27/11/2024, DJe de 2/12/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 73271871. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030