Tribunal: TJDFT
Processo: 0744525-17.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
Ementa: Direito Processual Civil e Do Consumidor. Apelação. Plano de Saúde. Negativa De Cobertura. Medicamento. Semaglutida (Ozempic ou Wegovy). Obesidade. Tea. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento do medicamento Semaglutida (Ozempic ou Wegovy), bem como de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há uma questão em discussão: definir se a negativa de cobertura do medicamento semaglutida pelo plano de saúde apelado é abusiva, considerando o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a indicação médica para tratamento da obesidade grau 3.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de coberturas da ANS é, em regra, taxativo, permitindo-se a cobertura excepcional apenas quando preenchidos os requisitos estabelecidos nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.
4. A Lei no 14.454/2022 permite a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS apenas se comprovada sua eficácia científica e se houver recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, o que não se verifica quanto à semaglutida para o tratamento da obesidade na situação analisada.
5. O medicamento pleiteado foi indicado para tratamento da obesidade grau 3, e não especificamente para o TEA, não sendo possível estender as normas protetivas específicas para o transtorno global do desenvolvimento a uma condição distinta.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: "1. A negativa de cobertura de medicamento pelo plano de saúde não é ilícita quando o medicamento não está incluído no rol da ANS e não há comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgãos técnicos de saúde reconhecidos. 2. A obrigatoriedade de cobertura para tratamentos indicados a portadores de TEA não se estende a medicamentos prescritos para tratar outras condições clínicas, como a obesidade."

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10 §13 e 35-C, I; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (Tema 500), rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Segunda Sessão, j. 27/02/2013.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Processual Civil e Do Consumidor. Apelação. Plano de Saúde. Negativa De Cobertura. Medicamento. Semaglutida (Ozempic ou Wegovy). Obesidade. Tea. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que julgou improcedentes os pedidos de fornecimento do medicamento Semaglutida (Ozempic ou Wegovy), bem como de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há uma questão em discussão: definir se a negativa de cobertura do medicamento semaglutida pelo plano de saúde apelado é abusiva, considerando o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a indicação médica para tratamento da obesidade grau 3.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de coberturas da ANS é, em regra, taxativo, permitindo-se a cobertura excepcional apenas quando preenchidos os requisitos estabelecidos nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.
4. A Lei no 14.454/2022 permite a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS apenas se comprovada sua eficácia científica e se houver recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais, o que não se verifica quanto à semaglutida para o tratamento da obesidade na situação analisada.
5. O medicamento pleiteado foi indicado para tratamento da obesidade grau 3, e não especificamente para o TEA, não sendo possível estender as normas protetivas específicas para o transtorno global do desenvolvimento a uma condição distinta.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: "1. A negativa de cobertura de medicamento pelo plano de saúde não é ilícita quando o medicamento não está incluído no rol da ANS e não há comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgãos técnicos de saúde reconhecidos. 2. A obrigatoriedade de cobertura para tratamentos indicados a portadores de TEA não se estende a medicamentos prescritos para tratar outras condições clínicas, como a obesidade."

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10 §13 e 35-C, I; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (Tema 500), rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Segunda Sessão, j. 27/02/2013.