Tribunal: TJDFT
Processo: 0764542-29.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-10
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Ementa: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR CONDENAÇÃO.
I. Caso Em Exame:
1. Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento "Regorafenibe (Stivarga) 160 mg" para o autor, portador de Câncer de Cólon, e ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais.
II. Questões em discussão:
2. Analisar a obrigatoriedade da cobertura de medicamento oncológico quando há prescrição médica específica e registro na ANVISA; verificar se a negativa de cobertura implica configuração de dano moral indenizável; ponderar a adequação do quantum indenizatório fixado e examinar a correção da fixação dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir:
3. Não há inovação recursal, preclusão consumativa ou violação ao princípio da dialeticidade, pois a apelante fundamentou adequadamente suas razões recursais, delimitou os capítulos impugnados da sentença e expôs os motivos pelos quais postula a reforma de forma clara e argumentativa.
4. A relação jurídica entre o beneficiário e o plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula no 608 do STJ), mas deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, que impõem às partes conduta leal e condizente com a finalidade do contrato.
5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pela operadora do plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
7. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial, em caso de doença grave, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja dano moral in re ipsa, não se tratando de mero aborrecimento cotidiano.
8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima e a capacidade financeira do ofensor. O valor de R$ 6.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.
9. A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação está em perfeita consonância com o art. 85, §§ 2o e 3o do CPC, mostrando-se adequada à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora.

IV. dispositivo e tese:
10. Preliminares rejeitadas.
11. Apelação da parte ré conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: 1) É obrigatório o fornecimento pela operadora de plano de saúde de medicamento, ainda que não esteja destinado no rol da ANS à doença especificada, quando houver prescrição médica específica, respaldo técnico-científico e registro na ANVISA. 2) A recusa indevida de cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais presumidos.
_______________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III e 6o; CC, arts. 186, 187, 421, 422 e 927; CPC/2015, art. 85, §§ 2o, 3o e 11; Lei 9.656/98, arts. 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", 35-C, I, e 35-E, IV; Lei Distrital no 3.831/2006; Decreto Distrital no 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no AREsp 1721252/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 18/12/2020; TJDFT, Acórdão 1978113, 0706022-70.2024.8.07.0018, Rel. Des. Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe 27/03/2025; TJDFT, Acórdão 1147147, 0702169-81.2018.8.07.0012, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJe 05/02/2019; TJDFT, Acórdão 1116763, 0710939-96.2018.8.07.0001, Rel. Des. José Divino, 6a Turma Cível, DJe 24/08/2018; TJDFT, Acórdão 1025040, 20160110388365APC, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, DJe 20/06/2017; TJDFT, Acórdão 1259792, 0727620-10.2019.8.07.0001, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJe 08/07/2020.

Inteiro teor:
Ementa: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR CONDENAÇÃO.
I. Caso Em Exame:
1. Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento "Regorafenibe (Stivarga) 160 mg" para o autor, portador de Câncer de Cólon, e ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais.
II. Questões em discussão:
2. Analisar a obrigatoriedade da cobertura de medicamento oncológico quando há prescrição médica específica e registro na ANVISA; verificar se a negativa de cobertura implica configuração de dano moral indenizável; ponderar a adequação do quantum indenizatório fixado e examinar a correção da fixação dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir:
3. Não há inovação recursal, preclusão consumativa ou violação ao princípio da dialeticidade, pois a apelante fundamentou adequadamente suas razões recursais, delimitou os capítulos impugnados da sentença e expôs os motivos pelos quais postula a reforma de forma clara e argumentativa.
4. A relação jurídica entre o beneficiário e o plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula no 608 do STJ), mas deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, que impõem às partes conduta leal e condizente com a finalidade do contrato.
5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pela operadora do plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
7. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial, em caso de doença grave, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja dano moral in re ipsa, não se tratando de mero aborrecimento cotidiano.
8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima e a capacidade financeira do ofensor. O valor de R$ 6.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.
9. A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação está em perfeita consonância com o art. 85, §§ 2o e 3o do CPC, mostrando-se adequada à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora.

IV. dispositivo e tese:
10. Preliminares rejeitadas.
11. Apelação da parte ré conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: 1) É obrigatório o fornecimento pela operadora de plano de saúde de medicamento, ainda que não esteja destinado no rol da ANS à doença especificada, quando houver prescrição médica específica, respaldo técnico-científico e registro na ANVISA. 2) A recusa indevida de cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais presumidos.
_______________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III e 6o; CC, arts. 186, 187, 421, 422 e 927; CPC/2015, art. 85, §§ 2o, 3o e 11; Lei 9.656/98, arts. 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", 35-C, I, e 35-E, IV; Lei Distrital no 3.831/2006; Decreto Distrital no 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no AREsp 1721252/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 18/12/2020; TJDFT, Acórdão 1978113, 0706022-70.2024.8.07.0018, Rel. Des. Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe 27/03/2025; TJDFT, Acórdão 1147147, 0702169-81.2018.8.07.0012, Rel. Des. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJe 05/02/2019; TJDFT, Acórdão 1116763, 0710939-96.2018.8.07.0001, Rel. Des. José Divino, 6a Turma Cível, DJe 24/08/2018; TJDFT, Acórdão 1025040, 20160110388365APC, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, DJe 20/06/2017; TJDFT, Acórdão 1259792, 0727620-10.2019.8.07.0001, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJe 08/07/2020.