Tribunal: TJDFT
Processo: 0703239-71.2025.8.07.0018
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-06
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de cirurgia ortognática – falta de cobertura contratual – procedimento constante do Rol da ANS. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer. A parte autora, com 50 anos, foi diagnosticado com com atresia transversa e ântero-posterior da maxila (CID: K07.8), micrognatismo mandibular (CID: K07.I) e SAHOS (CID: G47.3). Solicitou a realização de: (i) osteotomia para retrognatismo (TUSS 30208025); (ii) osteotomia da mandíbula para mentoplastia (TUSS 30209021); (iii) e osteotomia maxilar Le Fort I (TUSS 30208050). O procedimento cirúrgico é conhecido como cirurgia ortognática. O INAS negou a autorização para o procedimento, alegando que a cirurgia ortognática não está coberta pelo plano de saúde.
2. A sentença determinou ao INAS a realização do procedimento cirúrgico.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico/odontológico se enquadra no rol de exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF; e (ii) caso não esteja listado, se está configurada situação excepcional para cobertura.
III. Razões de decidir
4. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
5. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados por ocasião do julgamento da ADI n. 7.265, j. 18.09.2025, que transcrevo:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
6. A controvérsia já foi examinada em outras duas ocasiões por este Colegiado, quando do julgamento dos Recurso Inominado n. 0748879-74.2023.8.07.0016, Relatora Juíza MARGARETH CRISTINA BECKER, julgado em 22.04.2024 e Recurso Inominado n. 0750105-80.2024.8.07.0016, Relator Juiz MARCO ANTONIO DO AMARAL, julgado em 18.11.2024. Em ambos os julgados se reconheceu a cobertura para realização de cirurgia ortognática.
7. Verifiquei, ainda, que o NatJus emitiu Nota Técnica em processo que igualmente tratava de saúde complementar, em auxílio ao processo n. 0705283-37.2023.8.07.0017. Transcrevo o excerto que importa:
“3.2) Se possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde:
Segundo ID. 165667938 - Pág.1, foram solicitados os seguintes procedimentos:
a. Osteoplastia para prognatismo
b. Osteoplastia da mandíbula-MENTOPLASTIA DE AVANÇO
c. Osteotomia alvéolo palatina
d. Osteotomia segmentar da maxila
e. Osteotomia Le Fort I
f. Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à direita
g. Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à esquerda
h. Sinusectomia maxilar direita
i. Sinusectomia maxilar esquerda
j. Crioterapia
Baseado na análise no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa no 465/2021), os itens a, b, c, d, f, g são itens que constam explicitamente no Rol do subgrupo cirurgia reparadora e funcional da face do grupo cabeça e pescoço.
O item e não consta explicitamente no ROL. A osteotomia LeFort I é uma técnica amplamente utilizada na área da cirurgia oral e maxilofacial quando o reposicionamento da maxila é necessário para corrigir anormalidades dentofaciais ou facilitar o acesso cirúrgico. Este procedimento facilita o movimento horizontal e vertical e permite a expansão transversal quando realizado como uma osteotomia segmentar. Pode-se inferir que é um procedimento solicitado em duplicata já que está inferido no próprio item d.
O item h e i constam no ROL, porém no subgrupo seios paranasais do grupo nariz e seios paranasais, não sendo de cobertura para buco-maxilofacial.
O item j consta explicitamente no Rol da ANS no subgrupo terapêutica ambulatorial do grupo procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, não sendo de cobertura obrigatória para a buco-maxilofacial.
[...]”
8. Os itens acima mencionados constam do Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021), anexo I, Grupo: cabeça e pescoço; Subgrupo: cirurgia reparadora e funcional da face, o que afasta a aplicação da tese fixada na ADI n. 7.265.
9. Assim, ainda que referido procedimento cirúrgico não conste da lista do DUT do GDF, o fato de constar no Rol de Procedimentos da ANS confere a obrigatoriedade de cobertura.
IV. Dispositivo
10. Recurso desprovido.
11. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
12. Sem custas, ante a isenção legal. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.000,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da causa resulte em honorários irrisórios.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de cirurgia ortognática – falta de cobertura contratual – procedimento constante do Rol da ANS. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer. A parte autora, com 50 anos, foi diagnosticado com com atresia transversa e ântero-posterior da maxila (CID: K07.8), micrognatismo mandibular (CID: K07.I) e SAHOS (CID: G47.3). Solicitou a realização de: (i) osteotomia para retrognatismo (TUSS 30208025); (ii) osteotomia da mandíbula para mentoplastia (TUSS 30209021); (iii) e osteotomia maxilar Le Fort I (TUSS 30208050). O procedimento cirúrgico é conhecido como cirurgia ortognática. O INAS negou a autorização para o procedimento, alegando que a cirurgia ortognática não está coberta pelo plano de saúde.
2. A sentença determinou ao INAS a realização do procedimento cirúrgico.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico/odontológico se enquadra no rol de exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF; e (ii) caso não esteja listado, se está configurada situação excepcional para cobertura.
III. Razões de decidir
4. O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)
5. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados por ocasião do julgamento da ADI n. 7.265, j. 18.09.2025, que transcrevo:
“[...]
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
(v) existência de registro na Anvisa.
[...]”
6. A controvérsia já foi examinada em outras duas ocasiões por este Colegiado, quando do julgamento dos Recurso Inominado n. 0748879-74.2023.8.07.0016, Relatora Juíza MARGARETH CRISTINA BECKER, julgado em 22.04.2024 e Recurso Inominado n. 0750105-80.2024.8.07.0016, Relator Juiz MARCO ANTONIO DO AMARAL, julgado em 18.11.2024. Em ambos os julgados se reconheceu a cobertura para realização de cirurgia ortognática.
7. Verifiquei, ainda, que o NatJus emitiu Nota Técnica em processo que igualmente tratava de saúde complementar, em auxílio ao processo n. 0705283-37.2023.8.07.0017. Transcrevo o excerto que importa:
“3.2) Se possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde:
Segundo ID. 165667938 - Pág.1, foram solicitados os seguintes procedimentos:
a. Osteoplastia para prognatismo
b. Osteoplastia da mandíbula-MENTOPLASTIA DE AVANÇO
c. Osteotomia alvéolo palatina
d. Osteotomia segmentar da maxila
e. Osteotomia Le Fort I
f. Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à direita
g. Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à esquerda
h. Sinusectomia maxilar direita
i. Sinusectomia maxilar esquerda
j. Crioterapia
Baseado na análise no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa no 465/2021), os itens a, b, c, d, f, g são itens que constam explicitamente no Rol do subgrupo cirurgia reparadora e funcional da face do grupo cabeça e pescoço.
O item e não consta explicitamente no ROL. A osteotomia LeFort I é uma técnica amplamente utilizada na área da cirurgia oral e maxilofacial quando o reposicionamento da maxila é necessário para corrigir anormalidades dentofaciais ou facilitar o acesso cirúrgico. Este procedimento facilita o movimento horizontal e vertical e permite a expansão transversal quando realizado como uma osteotomia segmentar. Pode-se inferir que é um procedimento solicitado em duplicata já que está inferido no próprio item d.
O item h e i constam no ROL, porém no subgrupo seios paranasais do grupo nariz e seios paranasais, não sendo de cobertura para buco-maxilofacial.
O item j consta explicitamente no Rol da ANS no subgrupo terapêutica ambulatorial do grupo procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, não sendo de cobertura obrigatória para a buco-maxilofacial.
[...]”
8. Os itens acima mencionados constam do Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021), anexo I, Grupo: cabeça e pescoço; Subgrupo: cirurgia reparadora e funcional da face, o que afasta a aplicação da tese fixada na ADI n. 7.265.
9. Assim, ainda que referido procedimento cirúrgico não conste da lista do DUT do GDF, o fato de constar no Rol de Procedimentos da ANS confere a obrigatoriedade de cobertura.
IV. Dispositivo
10. Recurso desprovido.
11. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
12. Sem custas, ante a isenção legal. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.000,00, a fim de evitar que a sua fixação em percentual do valor da causa resulte em honorários irrisórios.
_________
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/1998, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Pleno, j. 18.09.2025