Tribunal: TJDFT
Processo: 0716407-71.2024.8.07.0020
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE (OCREVUS). DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. URGÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação e recurso adesivo contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla e a pagar indenização por danos morais. A operadora busca afastar a obrigação e a condenação; a autora pretende majorar o valor indenizatório e alterar a base de cálculo dos honorários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito, diante da alegação de carência contratual e ausência no rol da ANS; (ii) definir a ocorrência e o valor do dano moral; e (iii) estabelecer os critérios para fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura não se justifica, pois o medicamento possui registro na ANVISA, está previsto no rol da ANS com diretriz específica e foi prescrito para tratamento de doença grave, em contexto de urgência, após exclusão de outras terapias.
4. A cláusula de carência não prevalece em situações de urgência, conforme art. 12, V, “c”, e art. 35-C da Lei 9.656/1998.
5. A recusa indevida do fornecimento do medicamento, em momento de vulnerabilidade, configura dano moral indenizável, pois agrava a aflição e o sofrimento da beneficiária.
6. A indenização deve observar proporcionalidade e razoabilidade, sendo majorada para R$ 5.000,00.
7. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00. Mantida a sentença nos demais termos.
Tese de julgamento: "1. É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla, quando demonstrados sua eficácia clínica, registro na ANVISA e indicação fundamentada do médico assistente, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS. 2. A recusa injustificada caracteriza dano moral indenizável. 3. Em casos de urgência, a cláusula de carência não prevalece, nos termos da Lei 9.656/1998."
_______________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, 6o, 196; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, 35-C; Lei 14.454/2022; CPC, art. 85, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.806.691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30/03/2020; Súmulas 597, 608/STJ; TJDFT, Acórdão 1865202, 0701708-54.2023.8.07.0006, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 16/05/2024.

Inteiro teor:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE (OCREVUS). DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. URGÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação e recurso adesivo contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla e a pagar indenização por danos morais. A operadora busca afastar a obrigação e a condenação; a autora pretende majorar o valor indenizatório e alterar a base de cálculo dos honorários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito, diante da alegação de carência contratual e ausência no rol da ANS; (ii) definir a ocorrência e o valor do dano moral; e (iii) estabelecer os critérios para fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura não se justifica, pois o medicamento possui registro na ANVISA, está previsto no rol da ANS com diretriz específica e foi prescrito para tratamento de doença grave, em contexto de urgência, após exclusão de outras terapias.
4. A cláusula de carência não prevalece em situações de urgência, conforme art. 12, V, “c”, e art. 35-C da Lei 9.656/1998.
5. A recusa indevida do fornecimento do medicamento, em momento de vulnerabilidade, configura dano moral indenizável, pois agrava a aflição e o sofrimento da beneficiária.
6. A indenização deve observar proporcionalidade e razoabilidade, sendo majorada para R$ 5.000,00.
7. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00. Mantida a sentença nos demais termos.
Tese de julgamento: "1. É indevida a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla, quando demonstrados sua eficácia clínica, registro na ANVISA e indicação fundamentada do médico assistente, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS. 2. A recusa injustificada caracteriza dano moral indenizável. 3. Em casos de urgência, a cláusula de carência não prevalece, nos termos da Lei 9.656/1998."
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, 6o, 196; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, 35-C; Lei 14.454/2022; CPC, art. 85, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.806.691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30/03/2020; Súmulas 597, 608/STJ; TJDFT, Acórdão 1865202, 0701708-54.2023.8.07.0006, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 16/05/2024.