Tribunal: TJDFT
Processo: 0704522-86.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-13
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. MIELOMA MÚLTIPLO. URGÊNCIA E RISCO DE VIDA. TUTELA PROVISÓRIA. CABIMENTO. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS contra decisões do juízo da 3a Vara da Fazenda Pública do DF, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário do plano de saúde, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato de tratamento médico urgente, incluindo transplante de medula óssea, com imposição de multa diária em caso de descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência que determina a cobertura de tratamento médico não expressamente previsto no rol da ANS; (ii) avaliar a proporcionalidade da multa cominatória fixada pelo juízo de origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde, ainda que sob regime de autogestão, está sujeito à legislação que regulamenta a cobertura de tratamentos médicos, inclusive com base em laudos técnicos e científicos reconhecidos, conforme previsto na Lei no 9.656/1998 e suas alterações pela Lei no 14.454/2022.
4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia por evidência científica ou recomendação técnica reconhecida.
5. A prescrição médica do transplante de medula como única alternativa terapêutica viável para paciente com diagnóstico de mieloma múltiplo, em estágio avançado, é suficiente para demonstrar urgência e necessidade do tratamento, sobretudo diante do risco de agravamento irreversível do estado de saúde do paciente, informado pelo médico assistente.
6. Em decorrência do caráter coercitivo, a multa pecuniária deve ser fixada em valor suficiente para desencorajar o descumprimento da obrigação imposta judicialmente, sem acarretar, no entanto, enriquecimento ilícito da parte beneficiária pela tutela jurisdicional. 6.1. Constatado que o montante arbitrado a título de multa pecuniária se mostra proporcional à obrigação imposta à parte ré, não subsiste a tese de onerosidade excessiva, nem tampouco o risco de enriquecimento indevido da parte autora, a ensejar a redução da penalidade cominada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão tem o dever de autorizar e custear tratamento médico prescrito, ainda que não listado no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e urgência.
2. A multa cominatória fixada em tutela provisória deve ser proporcional à urgência da obrigação imposta, sendo legítima quando visa assegurar a efetividade da decisão judicial.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, arts. 421 a 424; CPC, arts. 300 e 536; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Lei no 14.454/2022; Decreto no 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADC 04; TJDFT, Acórdão 1754660, Rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível; Acórdão 1393361, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível; Acórdão 1748261, Rel. Sandra Reves, 2a TURMA CÍVEL; Acórdão 1617585, Rel. Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível; Acórdão 1344622, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. MIELOMA MÚLTIPLO. URGÊNCIA E RISCO DE VIDA. TUTELA PROVISÓRIA. CABIMENTO. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS contra decisões do juízo da 3a Vara da Fazenda Pública do DF, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário do plano de saúde, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral e imediato de tratamento médico urgente, incluindo transplante de medula óssea, com imposição de multa diária em caso de descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência que determina a cobertura de tratamento médico não expressamente previsto no rol da ANS; (ii) avaliar a proporcionalidade da multa cominatória fixada pelo juízo de origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde, ainda que sob regime de autogestão, está sujeito à legislação que regulamenta a cobertura de tratamentos médicos, inclusive com base em laudos técnicos e científicos reconhecidos, conforme previsto na Lei no 9.656/1998 e suas alterações pela Lei no 14.454/2022.
4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados quando comprovada sua eficácia por evidência científica ou recomendação técnica reconhecida.
5. A prescrição médica do transplante de medula como única alternativa terapêutica viável para paciente com diagnóstico de mieloma múltiplo, em estágio avançado, é suficiente para demonstrar urgência e necessidade do tratamento, sobretudo diante do risco de agravamento irreversível do estado de saúde do paciente, informado pelo médico assistente.
6. Em decorrência do caráter coercitivo, a multa pecuniária deve ser fixada em valor suficiente para desencorajar o descumprimento da obrigação imposta judicialmente, sem acarretar, no entanto, enriquecimento ilícito da parte beneficiária pela tutela jurisdicional. 6.1. Constatado que o montante arbitrado a título de multa pecuniária se mostra proporcional à obrigação imposta à parte ré, não subsiste a tese de onerosidade excessiva, nem tampouco o risco de enriquecimento indevido da parte autora, a ensejar a redução da penalidade cominada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão tem o dever de autorizar e custear tratamento médico prescrito, ainda que não listado no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e urgência.
2. A multa cominatória fixada em tutela provisória deve ser proporcional à urgência da obrigação imposta, sendo legítima quando visa assegurar a efetividade da decisão judicial.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, arts. 421 a 424; CPC, arts. 300 e 536; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Lei no 14.454/2022; Decreto no 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADC 04; TJDFT, Acórdão 1754660, Rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível; Acórdão 1393361, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível; Acórdão 1748261, Rel. Sandra Reves, 2a TURMA CÍVEL; Acórdão 1617585, Rel. Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível; Acórdão 1344622, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível.