Tribunal: TJDFT
Processo: 0735304-76.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MATERIAIS ESPECIAIS INDICADOS PELO MÉDICO. MULTA COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO CUMPRIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, incluindo os códigos TUSS 30208033 e 30209021 e todos os materiais indicados pelo cirurgião assistente, sob pena de multa diária de R$1.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia bucomaxilofacial e dos materiais indicados pelo médico assistente e determinar se é cabível a exclusão da multa cominatória imposta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, salvo no caso de entidades de autogestão.
4. A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS impõe cobertura obrigatória para procedimentos de cirurgia bucomaxilofacial em planos com segmentação hospitalar, não podendo a operadora excluir materiais essenciais indicados pelo médico assistente.
5. A limitação de cobertura de materiais considerados necessários pelo profissional responsável pelo tratamento frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e contraria a boa-fé objetiva.
6. A multa cominatória tem natureza coercitiva e sua exigibilidade depende do descumprimento da ordem judicial, podendo ser revista a qualquer tempo pelo juízo, conforme o art. 537, §1o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão. 2. É obrigatória a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e dos materiais especiais necessários ao êxito do procedimento, conforme indicação médica e Resolução Normativa n.o 465/2021 da ANS. 3. A multa cominatória é medida coercitiva de natureza patrimonial, cuja exigibilidade depende do descumprimento da ordem judicial e pode ser revista a qualquer tempo pelo juízo.
_______________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, IV e 51, IV; CPC, art. 537, §1o; RN ANS no 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MATERIAIS ESPECIAIS INDICADOS PELO MÉDICO. MULTA COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO CUMPRIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, incluindo os códigos TUSS 30208033 e 30209021 e todos os materiais indicados pelo cirurgião assistente, sob pena de multa diária de R$1.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia bucomaxilofacial e dos materiais indicados pelo médico assistente e determinar se é cabível a exclusão da multa cominatória imposta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, salvo no caso de entidades de autogestão.
4. A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS impõe cobertura obrigatória para procedimentos de cirurgia bucomaxilofacial em planos com segmentação hospitalar, não podendo a operadora excluir materiais essenciais indicados pelo médico assistente.
5. A limitação de cobertura de materiais considerados necessários pelo profissional responsável pelo tratamento frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e contraria a boa-fé objetiva.
6. A multa cominatória tem natureza coercitiva e sua exigibilidade depende do descumprimento da ordem judicial, podendo ser revista a qualquer tempo pelo juízo, conforme o art. 537, §1o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão. 2. É obrigatória a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e dos materiais especiais necessários ao êxito do procedimento, conforme indicação médica e Resolução Normativa n.o 465/2021 da ANS. 3. A multa cominatória é medida coercitiva de natureza patrimonial, cuja exigibilidade depende do descumprimento da ordem judicial e pode ser revista a qualquer tempo pelo juízo.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, IV e 51, IV; CPC, art. 537, §1o; RN ANS no 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608.