Tribunal: TJDFT
Processo: 0714345-06.2024.8.07.0005
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO. MATERIAIS E MEDICAMENTOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. LÍCITA. TABELA DA SEGURADORA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. As operadoras de seguro de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código.
3. O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 prevê que é devido pela operadora de saúde o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”. – grifou-se
4. O apelante aderiu a um contrato de seguro de saúde. Diferentemente dos planos de saúde, o seguro de saúde permite a escolha dos profissionais mediante reembolso, pois sua finalidade é garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. “O reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada” (AgInt no AREsp n. 2.082.598/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 13/3/2023, DJe de 16/3/2023).
6. No caso, as cláusulas contratuais referentes ao procedimento de reembolso são claras e informativas. Há previsão de que os materiais e medicamentos utilizados no tratamento devem ser reembolsados com base na média de preços praticados pela rede referenciada da seguradora, vigente na data da prestação dos serviços. Estão expressas a forma e a delimitação de como se dará o sistema de reembolso no contrato firmado entre as partes.
7. A apelada demonstrou que há rede credenciada com capacidade para prestar os serviços necessários ao atendimento das necessidades do apelante. Assim, se o autor optou pela rede particular, deve arcar com os custos correspondentes, de modo a utilizar o direito ao reembolso nos termos contratuais.
8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO. MATERIAIS E MEDICAMENTOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. LÍCITA. TABELA DA SEGURADORA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. As operadoras de seguro de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3o, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC. De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2o, caput, do mesmo Código.
3. O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 prevê que é devido pela operadora de saúde o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”. – grifou-se
4. O apelante aderiu a um contrato de seguro de saúde. Diferentemente dos planos de saúde, o seguro de saúde permite a escolha dos profissionais mediante reembolso, pois sua finalidade é garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. “O reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada” (AgInt no AREsp n. 2.082.598/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 13/3/2023, DJe de 16/3/2023).
6. No caso, as cláusulas contratuais referentes ao procedimento de reembolso são claras e informativas. Há previsão de que os materiais e medicamentos utilizados no tratamento devem ser reembolsados com base na média de preços praticados pela rede referenciada da seguradora, vigente na data da prestação dos serviços. Estão expressas a forma e a delimitação de como se dará o sistema de reembolso no contrato firmado entre as partes.
7. A apelada demonstrou que há rede credenciada com capacidade para prestar os serviços necessários ao atendimento das necessidades do apelante. Assim, se o autor optou pela rede particular, deve arcar com os custos correspondentes, de modo a utilizar o direito ao reembolso nos termos contratuais.
8. Recurso conhecido e não provido.