Tribunal: TJDFT
Processo: 0708059-19.2023.8.07.0014
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE APERTE E APNEIA SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE USO DOMICILIAR DE APARELHO CPAP – AUTOSET OU OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS (RN 465/2021). LEI 9.656/98, ALTERADA PELA LEI No 14.454/2022. ADI 7265/STF. CONSTITUCIONALIDADE. FIXAÇÃO DE REQUISITOS PARA DETERMINAÇÃO DE COBERTURA FORA DO ROL DA ANS. ANÁLISE E EXPRESSA REJEIÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA ANS. DANO MORAL. ATO ILÍCITO INEXISTENTE. DEVER DE REPARAÇÃO AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Caso em exame

1.Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial. A ação foi ajuizada por menor incapaz, em face da recusa do plano de saúde em fornecer o aparelho CPAP necessário para o tratamento da Síndrome de Apert.
II. Questão em discussão

2.A questão em discussão consiste em verificar se a recusa do plano de saúde em fornecer o aparelho CPAP, sob a alegação de que o tratamento não está incluído no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, é legítima e se enseja a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir

3.A Lei 9.656/98 foi alterada pela Lei no. 14.454/2022, declarando que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar cobertos pelos planos de saúde é exemplificativo. A norma foi declarada constitucional pelo STF na ADI 7265, porém foram fixados requisitos para que fosse possível atender o pedido do beneficiário e de modo prestigiar a força dos contratos, a segurança jurídica e o equilíbrio financeiro.
4.A Agência Nacional de Saúde Suplementar analisou o pedido de incorporação da “Oxigenoterapia Domiciliar”, mas negou sua inclusão da Diretriz de Utilização, não cabendo ao Julgador ingressar no mérito do ato denegatório proferido pelo órgão regulador.
5.A força vinculativa da decisão proferida em sede de ação declaratória de inconstitucionalidade ou constitucionalidade impede qualquer manobra para afastar o cumprimento da decisão.
6.Considerando que a pretensão reparatória pelos danos morais assentava-se na suposta ilicitude da conduta do plano de saúde em negar a cobertura do tratamento, mas que, ao final, verificou-se ser o ato legítimo, rechaça-se igualmente o pedido indenizatório.
IV. Dispositivo e tese

7.Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “Considerando o que restou decidido na ADI 7265/STF e que houve análise e recusa ao pedido de incorporação da “Oxigenoterapia Domiciliar” pela Agência Nacional de Saúde no rol dos Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura pelos planos de saúde, afasta-se a pretensão do beneficiário que perseguia o fornecimento do aparelho CPAP para atender a recomendação do médico assistente”.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10; Lei no 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: ADI 7265/STF.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE APERTE E APNEIA SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE USO DOMICILIAR DE APARELHO CPAP – AUTOSET OU OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS (RN 465/2021). LEI 9.656/98, ALTERADA PELA LEI No 14.454/2022. ADI 7265/STF. CONSTITUCIONALIDADE. FIXAÇÃO DE REQUISITOS PARA DETERMINAÇÃO DE COBERTURA FORA DO ROL DA ANS. ANÁLISE E EXPRESSA REJEIÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA ANS. DANO MORAL. ATO ILÍCITO INEXISTENTE. DEVER DE REPARAÇÃO AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Caso em exame

1.Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial. A ação foi ajuizada por menor incapaz, em face da recusa do plano de saúde em fornecer o aparelho CPAP necessário para o tratamento da Síndrome de Apert.
II. Questão em discussão

2.A questão em discussão consiste em verificar se a recusa do plano de saúde em fornecer o aparelho CPAP, sob a alegação de que o tratamento não está incluído no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, é legítima e se enseja a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir

3.A Lei 9.656/98 foi alterada pela Lei no. 14.454/2022, declarando que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar cobertos pelos planos de saúde é exemplificativo. A norma foi declarada constitucional pelo STF na ADI 7265, porém foram fixados requisitos para que fosse possível atender o pedido do beneficiário e de modo prestigiar a força dos contratos, a segurança jurídica e o equilíbrio financeiro.
4.A Agência Nacional de Saúde Suplementar analisou o pedido de incorporação da “Oxigenoterapia Domiciliar”, mas negou sua inclusão da Diretriz de Utilização, não cabendo ao Julgador ingressar no mérito do ato denegatório proferido pelo órgão regulador.
5.A força vinculativa da decisão proferida em sede de ação declaratória de inconstitucionalidade ou constitucionalidade impede qualquer manobra para afastar o cumprimento da decisão.
6.Considerando que a pretensão reparatória pelos danos morais assentava-se na suposta ilicitude da conduta do plano de saúde em negar a cobertura do tratamento, mas que, ao final, verificou-se ser o ato legítimo, rechaça-se igualmente o pedido indenizatório.
IV. Dispositivo e tese

7.Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “Considerando o que restou decidido na ADI 7265/STF e que houve análise e recusa ao pedido de incorporação da “Oxigenoterapia Domiciliar” pela Agência Nacional de Saúde no rol dos Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura pelos planos de saúde, afasta-se a pretensão do beneficiário que perseguia o fornecimento do aparelho CPAP para atender a recomendação do médico assistente”.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10; Lei no 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: ADI 7265/STF.