Tribunal: TJDFT
Processo: 0706972-28.2023.8.07.0014
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura em caso de urgência. Valor da indenização. MAJORAÇÃO. Recurso provido.
I. Caso em exame: Trata-se de apelação interposta pela parte autora contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, proposta em desfavor da operadora de plano de saúde, que negara cobertura para internação em UTI, mesmo diante de quadro de urgência. A insurgência recursal cinge-se ao valor arbitrado a título de reparação moral (R$ 2.000,00), que a parte autora entende ser desproporcional à gravidade da conduta da operadora e, por isso, requer sua majoração.
II. Questão em discussão: Discute-se a suficiência do valor fixado a título de indenização por danos morais diante da negativa indevida de cobertura hospitalar, em situação clínica de urgência, sob a alegação de carência contratual, contrariando as normas da Lei no 9.656/98 e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
III. Razões de decidir: Restou comprovado que a negativa de cobertura deu-se após o prazo legal de carência de 24 horas, em contexto de urgência, em violação aos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei no 9.656/98. A jurisprudência pacífica reconhece a abusividade de cláusulas que restringem o atendimento em tais hipóteses, presumindo-se o dano moral decorrente da indevida negativa. Apesar da rápida reversão judicial da conduta, a recusa injustificada afetou diretamente o acesso da autora ao tratamento, impondo-lhe angústia e risco à saúde. À luz dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e da função pedagógica da indenização, mostra-se adequado majorar o valor para R$ 5.000,00.
IV. Dispositivo: Recurso conhecido e provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Tese de julgamento: A negativa de cobertura hospitalar em situação de urgência, sob a justificativa de carência contratual após o prazo legal de 24 horas, é abusiva e enseja indenização por danos morais in re ipsa. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser majorado quando as circunstâncias do caso concreto demonstrarem gravidade suficiente a justificar a reparação superior.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura em caso de urgência. Valor da indenização. MAJORAÇÃO. Recurso provido.
I. Caso em exame: Trata-se de apelação interposta pela parte autora contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, proposta em desfavor da operadora de plano de saúde, que negara cobertura para internação em UTI, mesmo diante de quadro de urgência. A insurgência recursal cinge-se ao valor arbitrado a título de reparação moral (R$ 2.000,00), que a parte autora entende ser desproporcional à gravidade da conduta da operadora e, por isso, requer sua majoração.
II. Questão em discussão: Discute-se a suficiência do valor fixado a título de indenização por danos morais diante da negativa indevida de cobertura hospitalar, em situação clínica de urgência, sob a alegação de carência contratual, contrariando as normas da Lei no 9.656/98 e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
III. Razões de decidir: Restou comprovado que a negativa de cobertura deu-se após o prazo legal de carência de 24 horas, em contexto de urgência, em violação aos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei no 9.656/98. A jurisprudência pacífica reconhece a abusividade de cláusulas que restringem o atendimento em tais hipóteses, presumindo-se o dano moral decorrente da indevida negativa. Apesar da rápida reversão judicial da conduta, a recusa injustificada afetou diretamente o acesso da autora ao tratamento, impondo-lhe angústia e risco à saúde. À luz dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e da função pedagógica da indenização, mostra-se adequado majorar o valor para R$ 5.000,00.
IV. Dispositivo: Recurso conhecido e provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Tese de julgamento: A negativa de cobertura hospitalar em situação de urgência, sob a justificativa de carência contratual após o prazo legal de 24 horas, é abusiva e enseja indenização por danos morais in re ipsa. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser majorado quando as circunstâncias do caso concreto demonstrarem gravidade suficiente a justificar a reparação superior.