Tribunal: TJDFT
Processo: 0720319-82.2024.8.07.0018
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE TUMOR CEREBRAL. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS ESSENCIAIS. ART. 496, § 3o, II, DO CPC. VALOR DA CONDENAÇÃO INFERIOR A 500 SALÁRIOS-MÍNIMOS. NÃO CONHECIMENTO DA REMESSA NECESSÁRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. GRADUAÇÃO DO ART. 85, §2°, DO CPC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e recursos de apelação interpostos pela autarquia distrital de assistência à saúde e autora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, beneficiária do plano de autogestão administrado pelo INAS/DF, diagnosticada com tumor cerebral, obteve tutela de urgência para custeio de todos os materiais prescritos em relatório médico, os quais haviam sido parcialmente negados pelo plano. A sentença confirmou a liminar, condenando o réu ao custeio de todos os materiais necessários para realização do procedimento cirúrgico e ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença estaria sujeita à remessa necessária, nos termos do artigo 496 do Código de Processo Civil; (ii) verificar se é legítima a negativa de cobertura de materiais e procedimentos indicados para cirurgia de tumor cerebral, sob alegação de ausência de previsão no rol do plano de autogestão; (iii) examinar a configuração e o quantum do dano moral decorrente da recusa de cobertura e a forma de fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 496, §3o, II, do CPC, dispensa a remessa necessária quando o valor da condenação ou o proveito econômico obtido na causa for inferior a 500 salários-mínimos para o Distrito Federal, suas autarquias e fundações. 3.1. No caso concreto, o valor total da condenação, somando-se os danos morais e honorários sucumbenciais, é manifestamente inferior ao limite de R$ 759.000,00, correspondente a 500 salários-mínimos vigentes à época (R$ 1.518,00). 3.2. Por se tratar de sentença líquida e de condenação inferior ao limite legal, a hipótese não se enquadra na obrigatoriedade do reexame necessário.
4. O plano de autogestão, embora não sujeito ao CDC (Súmula 608/STJ), deve observar a Lei no 9.656/1998, a Lei no 14.454/2022 e as Resoluções da ANS, sendo vedada a exclusão de terapêutica indicada por médico habilitado para doença coberta.
5. A negativa de custeio do kit de neuronavegação e demais materiais essenciais configura conduta abusiva, pois tais itens são expressamente cobertos pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS para cirurgias de tumores intracranianos.
6. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência, colocando em risco a vida e a integridade física da paciente, viola o direito fundamental à saúde e enseja dano moral.
7. Impositiva a redução do quantum indenizatório arbitrado a título de reparação por danos morais, quando constatado que, no primeiro grau de jurisdição, não foram sopesadas adequadamente as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do abalo experimentado em decorrência da conduta ilícita e a gravidade da conduta do ofensor. 7.1. Diante das circunstâncias do caso e da inexistência de agravamento do quadro clínico, impõe-se a redução do quantum indenizatório para R$ 5.000,00, valor suficiente para reparar o dano e inibir condutas semelhantes.
8. Os honorários sucumbenciais devem ser fixados, conforme o art. 85, § 2o, do CPC, com base no valor da condenação, que, no caso, é plenamente mensurável e corresponde ao quantum indenizatório por danos morais, já que a obrigação de fazer não possui proveito econômico direto (IRDR 3/TJDFT), devendo ser destinados, exclusivamente, ao aparelhamento da DPDF (item “2” do Tema n. 1.002/STF).
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Remessa necessária não conhecida. Recurso da autora desprovido. Recurso do réu parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.
Tese de julgamento:
1. Não se admite a remessa necessária quando o valor da condenação imposta ao Distrito Federal ou a suas autarquias for líquida e inferior a 500 salários-mínimos, consoante preconizado no art. 496, §3o, II, do CPC.
2. O plano de saúde de autogestão deve custear materiais e procedimentos prescritos para cirurgia coberta, ainda que não expressamente listados no rol do plano, desde que haja respaldo médico e técnico.
3. A negativa indevida de cobertura de tratamento urgente configura dano moral indenizável, cabendo a fixação do quantum de forma proporcional ao sofrimento e à gravidade do caso.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE TUMOR CEREBRAL. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS ESSENCIAIS. ART. 496, § 3o, II, DO CPC. VALOR DA CONDENAÇÃO INFERIOR A 500 SALÁRIOS-MÍNIMOS. NÃO CONHECIMENTO DA REMESSA NECESSÁRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. GRADUAÇÃO DO ART. 85, §2°, DO CPC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e recursos de apelação interpostos pela autarquia distrital de assistência à saúde e autora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, beneficiária do plano de autogestão administrado pelo INAS/DF, diagnosticada com tumor cerebral, obteve tutela de urgência para custeio de todos os materiais prescritos em relatório médico, os quais haviam sido parcialmente negados pelo plano. A sentença confirmou a liminar, condenando o réu ao custeio de todos os materiais necessários para realização do procedimento cirúrgico e ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença estaria sujeita à remessa necessária, nos termos do artigo 496 do Código de Processo Civil; (ii) verificar se é legítima a negativa de cobertura de materiais e procedimentos indicados para cirurgia de tumor cerebral, sob alegação de ausência de previsão no rol do plano de autogestão; (iii) examinar a configuração e o quantum do dano moral decorrente da recusa de cobertura e a forma de fixação dos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 496, §3o, II, do CPC, dispensa a remessa necessária quando o valor da condenação ou o proveito econômico obtido na causa for inferior a 500 salários-mínimos para o Distrito Federal, suas autarquias e fundações. 3.1. No caso concreto, o valor total da condenação, somando-se os danos morais e honorários sucumbenciais, é manifestamente inferior ao limite de R$ 759.000,00, correspondente a 500 salários-mínimos vigentes à época (R$ 1.518,00). 3.2. Por se tratar de sentença líquida e de condenação inferior ao limite legal, a hipótese não se enquadra na obrigatoriedade do reexame necessário.
4. O plano de autogestão, embora não sujeito ao CDC (Súmula 608/STJ), deve observar a Lei no 9.656/1998, a Lei no 14.454/2022 e as Resoluções da ANS, sendo vedada a exclusão de terapêutica indicada por médico habilitado para doença coberta.
5. A negativa de custeio do kit de neuronavegação e demais materiais essenciais configura conduta abusiva, pois tais itens são expressamente cobertos pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS para cirurgias de tumores intracranianos.
6. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência, colocando em risco a vida e a integridade física da paciente, viola o direito fundamental à saúde e enseja dano moral.
7. Impositiva a redução do quantum indenizatório arbitrado a título de reparação por danos morais, quando constatado que, no primeiro grau de jurisdição, não foram sopesadas adequadamente as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do abalo experimentado em decorrência da conduta ilícita e a gravidade da conduta do ofensor. 7.1. Diante das circunstâncias do caso e da inexistência de agravamento do quadro clínico, impõe-se a redução do quantum indenizatório para R$ 5.000,00, valor suficiente para reparar o dano e inibir condutas semelhantes.
8. Os honorários sucumbenciais devem ser fixados, conforme o art. 85, § 2o, do CPC, com base no valor da condenação, que, no caso, é plenamente mensurável e corresponde ao quantum indenizatório por danos morais, já que a obrigação de fazer não possui proveito econômico direto (IRDR 3/TJDFT), devendo ser destinados, exclusivamente, ao aparelhamento da DPDF (item “2” do Tema n. 1.002/STF).
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Remessa necessária não conhecida. Recurso da autora desprovido. Recurso do réu parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.
Tese de julgamento:
1. Não se admite a remessa necessária quando o valor da condenação imposta ao Distrito Federal ou a suas autarquias for líquida e inferior a 500 salários-mínimos, consoante preconizado no art. 496, §3o, II, do CPC.
2. O plano de saúde de autogestão deve custear materiais e procedimentos prescritos para cirurgia coberta, ainda que não expressamente listados no rol do plano, desde que haja respaldo médico e técnico.
3. A negativa indevida de cobertura de tratamento urgente configura dano moral indenizável, cabendo a fixação do quantum de forma proporcional ao sofrimento e à gravidade do caso.