Tribunal: TJDFT
Processo: 0742933-35.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, condenou a ré ao pagamento de indenização, por danos materiais e moral, em razão da recusa indevida de cobertura de cirurgia de urgência. A operadora de saúde sustenta que a negativa foi legítima, pois o período de carência contratual não havia sido cumprido, e que não houve comprovação dos pagamentos efetuados. Requer a reforma da sentença para afastar a condenação ou, subsidiariamente, reduzir o montante arbitrado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência em razão do não cumprimento do período de carência; e (ii) definir se há responsabilidade da operadora de saúde pelo pagamento de indenização por danos materiais e dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e proíbe disposições abusivas que o coloquem em desvantagem excessiva.
4. Nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ, é abusiva a cláusula que estabelece carência superior a 24 horas para cobertura de atendimento médico em casos de urgência e emergência.
5. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico violou o direito da consumidora, pois o quadro clínico indicava necessidade de intervenção imediata, e a operadora de saúde não poderia negar atendimento sob alegação de carência contratual.
6. Os danos materiais foram devidamente comprovados nos autos por meio de recibos e notas fiscais que demonstram os gastos da autora com o procedimento cirúrgico e as despesas hospitalares.
7. A recusa indevida de cobertura de cirurgia de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, pois impôs sofrimento, angústia e insegurança à beneficiária do plano de saúde em momento de vulnerabilidade.
8. O valor fixado a título de dano moral (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência sob a alegação de não cumprimento de período de carência superior a 24 horas, conforme disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.
2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, independentemente da comprovação do prejuízo concreto (dano in re ipsa).
3. O ressarcimento das despesas médicas deve observar os valores efetivamente despendidos pelo beneficiário do plano de saúde, não se limitando às regras contratuais de reembolso.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VI, 14, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-C; CC, arts. 186, 187 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; AgInt no AREsp 1.852.520/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 16.08.2021; AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 22.06.2020; TJDFT, Acórdão 1854511, 0742107-43.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Tavernard, 2a Turma Cível, j. 24.04.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, condenou a ré ao pagamento de indenização, por danos materiais e moral, em razão da recusa indevida de cobertura de cirurgia de urgência. A operadora de saúde sustenta que a negativa foi legítima, pois o período de carência contratual não havia sido cumprido, e que não houve comprovação dos pagamentos efetuados. Requer a reforma da sentença para afastar a condenação ou, subsidiariamente, reduzir o montante arbitrado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência em razão do não cumprimento do período de carência; e (ii) definir se há responsabilidade da operadora de saúde pelo pagamento de indenização por danos materiais e dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e proíbe disposições abusivas que o coloquem em desvantagem excessiva.
4. Nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ, é abusiva a cláusula que estabelece carência superior a 24 horas para cobertura de atendimento médico em casos de urgência e emergência.
5. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico violou o direito da consumidora, pois o quadro clínico indicava necessidade de intervenção imediata, e a operadora de saúde não poderia negar atendimento sob alegação de carência contratual.
6. Os danos materiais foram devidamente comprovados nos autos por meio de recibos e notas fiscais que demonstram os gastos da autora com o procedimento cirúrgico e as despesas hospitalares.
7. A recusa indevida de cobertura de cirurgia de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, pois impôs sofrimento, angústia e insegurança à beneficiária do plano de saúde em momento de vulnerabilidade.
8. O valor fixado a título de dano moral (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência sob a alegação de não cumprimento de período de carência superior a 24 horas, conforme disposto no art. 35-C da Lei no 9.656/98 e na Súmula 597 do STJ.
2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, independentemente da comprovação do prejuízo concreto (dano in re ipsa).
3. O ressarcimento das despesas médicas deve observar os valores efetivamente despendidos pelo beneficiário do plano de saúde, não se limitando às regras contratuais de reembolso.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VI, 14, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-C; CC, arts. 186, 187 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; AgInt no AREsp 1.852.520/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 16.08.2021; AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 22.06.2020; TJDFT, Acórdão 1854511, 0742107-43.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Tavernard, 2a Turma Cível, j. 24.04.2024.