Tribunal: TJDFT
Processo: 0712088-11.2024.8.07.0004
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA. INCLUSÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO PARA CASO CLÍNICO DIVERSO DO AUTOR. INTERPRETAÇÃO AMPLA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à Constituição Federal (CF), à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ).
3. O art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a amplitude da cobertura dos planos de saúde: “§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
4. O procedimento de terapia por pressão negativa (curativo a vácuo) está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS (RN 465/2021). Portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Todavia, possui indicação para tratamento da úlcera do pé diabético, e tem por finalidade evitar a amputação de membro ou parte dele (item 148 do Anexo II das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (DUT) – Resolução Normativa 465/2021).
5. Apesar da previsão para caso clínico diferente do quadro do autor (escara sacral por paraplegia), deve-se conferir interpretação ampla às diretrizes, de modo a ressaltar os valores resguardados pela norma, como a saúde e qualidade de vida do paciente.
6. O relatório da médica assistente atesta o quadro de escara sacral infectada e a necessidade e eficácia da terapia por pressão negativa ao caso clínico do autor. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à sua condição. Não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
7. O plano de saúde, como regra, não pode limitar o procedimento utilizado ou os materiais empregados no tratamento. Precedentes. A recusa do fornecimento do procedimento foi abusiva. O custeio da terapia por pressão negativa é devido.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear o procedimento de terapia de pressão negativa ao autor violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
10. A violação dos direitos da personalidade do autor, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional.
11. O art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil - CPC estabelece que os honorários advocatícios serão fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Há ordem de preferência entre as bases de cálculo previstas nos § 2o do art. 85 do CPC, em que se avança para a seguinte somente se o caso não se enquadrar na anterior.
12. Inicialmente, deve-se verificar se há parcela de natureza condenatória. Em caso positivo, os honorários serão fixados sobre o valor da condenação. No caso, houve condenação ao pagamento de quantia certa (danos morais); deve ser adotado como parâmetro o valor da condenação.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA. INCLUSÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO PARA CASO CLÍNICO DIVERSO DO AUTOR. INTERPRETAÇÃO AMPLA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à Constituição Federal (CF), à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ).
3. O art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a amplitude da cobertura dos planos de saúde: “§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”
4. O procedimento de terapia por pressão negativa (curativo a vácuo) está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS (RN 465/2021). Portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Todavia, possui indicação para tratamento da úlcera do pé diabético, e tem por finalidade evitar a amputação de membro ou parte dele (item 148 do Anexo II das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (DUT) – Resolução Normativa 465/2021).
5. Apesar da previsão para caso clínico diferente do quadro do autor (escara sacral por paraplegia), deve-se conferir interpretação ampla às diretrizes, de modo a ressaltar os valores resguardados pela norma, como a saúde e qualidade de vida do paciente.
6. O relatório da médica assistente atesta o quadro de escara sacral infectada e a necessidade e eficácia da terapia por pressão negativa ao caso clínico do autor. Cabe ao médico assistente que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à sua condição. Não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos.
7. O plano de saúde, como regra, não pode limitar o procedimento utilizado ou os materiais empregados no tratamento. Precedentes. A recusa do fornecimento do procedimento foi abusiva. O custeio da terapia por pressão negativa é devido.
8. Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana.
9. Na hipótese, a recusa em autorizar e custear o procedimento de terapia de pressão negativa ao autor violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana.
10. A violação dos direitos da personalidade do autor, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional.
11. O art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil - CPC estabelece que os honorários advocatícios serão fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Há ordem de preferência entre as bases de cálculo previstas nos § 2o do art. 85 do CPC, em que se avança para a seguinte somente se o caso não se enquadrar na anterior.
12. Inicialmente, deve-se verificar se há parcela de natureza condenatória. Em caso positivo, os honorários serão fixados sobre o valor da condenação. No caso, houve condenação ao pagamento de quantia certa (danos morais); deve ser adotado como parâmetro o valor da condenação.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido.