Tribunal: TJDFT
Processo: 0701219-77.2024.8.07.0007
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. PLANO SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. USO DOMICILIAR DE SENSOR DE GLICOSE FREESTYLE LIBRE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. RELATÓRIO MÉDICO. COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DEFICIÊNCIA DE HORMÔNIO DO CRESCIMENTO – HIPOPITUITARISMO. RECUSA INDEVIDA. DANO MATERIAL NÃO COMPROVADO. AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A dialeticidade recursal exige que o recorrente apresente os motivos de seu inconformismo com o ato decisório impugnado de forma especificada, expondo as razões de fato e de direito pelas quais postula a reforma ou a decretação da nulidade da sentença (art. 1.010, incisos II e III, CPC). Rejeita-se a preliminar diante da verificação de que as razões recursais impugnam especificamente os fundamentos adotados na sentença atacada.
2. As normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso (Súmula no 608/STJ) porque a ré se dedica à assistência social na modalidade de autogestão.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A doença que acomete o autor é incurável, necessitando de controle diário dos níveis de glicose em seu sangue, o que é estritamente fundamental para o acompanhamento e controle da doença. O relatório médico descreve a necessidade de controle rigoroso afirmando que o autor faz 10 a 20 testes/dia de glicose. Lado outro, a médica narra que o autor apresenta fobia frente às agulhas, o que reforça a imprescindibilidade do sensor para que sejam reduzidos os numerosos testes diários realizados pelo método convencional. Desta forma, apesar de constituir aparato de uso domiciliar, entendo ser devido o fornecimento pelo plano de saúde, principalmente pautado na natureza e nas particularidades da Diabetes Mellitus Tipo 1 em adolescente.
5. O medicamento Somatropina prescrito ao autor foi inserido no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Deficiência de Hormônio do Crescimento- Hipopituitarismo" aprovado pela Conitec em março de 2018. 6. No caso, o autor comprovou que possui doença que pode afetar o crescimento (Diabetes), que possui idade óssea avançada (dois anos e três meses acima de sua idade), que sua previsão de estatura final é de 159,4 cm, e que sua estatura final está 16 cm abaixo da estatura familiar.
7. A apresentação de notas fiscais anteriores à data da prescrição médica que instrui os autos impede o reconhecimento do direito ao ressarcimento pelos danos materiais, por ausência de nexo de causalidade.
8. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa do plano de saúde na cobertura do tratamento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos indicativos de que, em virtude da negativa do réu, adveio comprovação de agravamento do quadro de saúde do autor.
9. Preliminar de não conhecimento do recurso rejeitada. Apelo do autor conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. PLANO SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. USO DOMICILIAR DE SENSOR DE GLICOSE FREESTYLE LIBRE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. RELATÓRIO MÉDICO. COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DEFICIÊNCIA DE HORMÔNIO DO CRESCIMENTO – HIPOPITUITARISMO. RECUSA INDEVIDA. DANO MATERIAL NÃO COMPROVADO. AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A dialeticidade recursal exige que o recorrente apresente os motivos de seu inconformismo com o ato decisório impugnado de forma especificada, expondo as razões de fato e de direito pelas quais postula a reforma ou a decretação da nulidade da sentença (art. 1.010, incisos II e III, CPC). Rejeita-se a preliminar diante da verificação de que as razões recursais impugnam especificamente os fundamentos adotados na sentença atacada.
2. As normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso (Súmula no 608/STJ) porque a ré se dedica à assistência social na modalidade de autogestão.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. A doença que acomete o autor é incurável, necessitando de controle diário dos níveis de glicose em seu sangue, o que é estritamente fundamental para o acompanhamento e controle da doença. O relatório médico descreve a necessidade de controle rigoroso afirmando que o autor faz 10 a 20 testes/dia de glicose. Lado outro, a médica narra que o autor apresenta fobia frente às agulhas, o que reforça a imprescindibilidade do sensor para que sejam reduzidos os numerosos testes diários realizados pelo método convencional. Desta forma, apesar de constituir aparato de uso domiciliar, entendo ser devido o fornecimento pelo plano de saúde, principalmente pautado na natureza e nas particularidades da Diabetes Mellitus Tipo 1 em adolescente.
5. O medicamento Somatropina prescrito ao autor foi inserido no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Deficiência de Hormônio do Crescimento- Hipopituitarismo" aprovado pela Conitec em março de 2018. 6. No caso, o autor comprovou que possui doença que pode afetar o crescimento (Diabetes), que possui idade óssea avançada (dois anos e três meses acima de sua idade), que sua previsão de estatura final é de 159,4 cm, e que sua estatura final está 16 cm abaixo da estatura familiar.
7. A apresentação de notas fiscais anteriores à data da prescrição médica que instrui os autos impede o reconhecimento do direito ao ressarcimento pelos danos materiais, por ausência de nexo de causalidade.
8. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa do plano de saúde na cobertura do tratamento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos indicativos de que, em virtude da negativa do réu, adveio comprovação de agravamento do quadro de saúde do autor.
9. Preliminar de não conhecimento do recurso rejeitada. Apelo do autor conhecido e parcialmente provido.