Tribunal: TJDFT
Processo: 0752208-11.2024.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-08
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIQUIDAÇÃO POR ARBITRAMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. HOMOLOGAÇÃO DE CÁLCULOS DO AUTOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CÁLCULO DE TODOS OS PROCEDIMENTOS DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS. ÔNUS DE QUE A PARTE AGRAVANTE NÃO SE DESINCUMBIU. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de liquidação por arbitramento, homologou cálculo apresentado pelo autor, fixando a condenação no valor de R$ 72.000,00 (setenta e dois mil reais), acrescido de correção monetária e juros, a título de reembolso de honorários médicos. A agravante sustenta violação da coisa julgada, alegando que o valor excede o limite contratual previsto na Cláusula 13a do Contrato Coletivo de Adesão, pleiteando a adequação do montante, conforme tabela de preços da operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a homologação do valor de R$ 72.000,00 (setenta e dois mil reais) contemplou todos os procedimentos realizados pelo beneficiário e observou o limite de reembolso contratualmente estabelecido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A homologação do cálculo pelo juízo de origem se justifica pela ausência, no cálculo apresentado pela agravante, de comprovação detalhada de todos os procedimentos médicos realizados pelo beneficiário, a serem ressarcidos nos limites aplicáveis a cada procedimento, conforme exigido pela Cláusula 13a do contrato.
4. A agravante não demonstrou, de maneira individualizada, os procedimentos passíveis de glosa, nem os respectivos valores a serem reembolsados, deixando de apresentar a correlação entre os serviços prestados e os limites contratuais.
5. A planilha apresentada pela agravante contemplou apenas parte dos procedimentos realizados, sem justificar a exclusão de outros códigos mencionados pela parte agravada.
6. A ausência de esclarecimentos específicos sobre a não inclusão de determinados procedimentos no cálculo do reembolso inviabiliza a revisão dos valores homologados.
7. Não se observa probabilidade de provimento do recurso, visto que a agravante não cumpriu o ônus de provar a limitação do valor devido nos termos contratuais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve demonstrar de forma detalhada e individualizada os limites contratuais aplicáveis ao reembolso de honorários médicos, sob pena de homologação dos cálculos apresentados pela parte contrária.
2. A ausência de glosa específica e fundamentada sobre os procedimentos realizados inviabiliza a revisão dos valores fixados em liquidação por arbitramento.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIQUIDAÇÃO POR ARBITRAMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. HOMOLOGAÇÃO DE CÁLCULOS DO AUTOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE CÁLCULO DE TODOS OS PROCEDIMENTOS DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS. ÔNUS DE QUE A PARTE AGRAVANTE NÃO SE DESINCUMBIU. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de liquidação por arbitramento, homologou cálculo apresentado pelo autor, fixando a condenação no valor de R$ 72.000,00 (setenta e dois mil reais), acrescido de correção monetária e juros, a título de reembolso de honorários médicos. A agravante sustenta violação da coisa julgada, alegando que o valor excede o limite contratual previsto na Cláusula 13a do Contrato Coletivo de Adesão, pleiteando a adequação do montante, conforme tabela de preços da operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a homologação do valor de R$ 72.000,00 (setenta e dois mil reais) contemplou todos os procedimentos realizados pelo beneficiário e observou o limite de reembolso contratualmente estabelecido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A homologação do cálculo pelo juízo de origem se justifica pela ausência, no cálculo apresentado pela agravante, de comprovação detalhada de todos os procedimentos médicos realizados pelo beneficiário, a serem ressarcidos nos limites aplicáveis a cada procedimento, conforme exigido pela Cláusula 13a do contrato.
4. A agravante não demonstrou, de maneira individualizada, os procedimentos passíveis de glosa, nem os respectivos valores a serem reembolsados, deixando de apresentar a correlação entre os serviços prestados e os limites contratuais.
5. A planilha apresentada pela agravante contemplou apenas parte dos procedimentos realizados, sem justificar a exclusão de outros códigos mencionados pela parte agravada.
6. A ausência de esclarecimentos específicos sobre a não inclusão de determinados procedimentos no cálculo do reembolso inviabiliza a revisão dos valores homologados.
7. Não se observa probabilidade de provimento do recurso, visto que a agravante não cumpriu o ônus de provar a limitação do valor devido nos termos contratuais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve demonstrar de forma detalhada e individualizada os limites contratuais aplicáveis ao reembolso de honorários médicos, sob pena de homologação dos cálculos apresentados pela parte contrária.
2. A ausência de glosa específica e fundamentada sobre os procedimentos realizados inviabiliza a revisão dos valores fixados em liquidação por arbitramento.