Tribunal: TJDFT
Processo: 0712662-71.2023.8.07.0003
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO CLÍNICO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação civil contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do plano de saúde ao custeio dos procedimentos de “osteotomias alvéolo palatinas” e de “reconstrução total da mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se os procedimentos almejados estão abrangidos na cobertura da modalidade de plano de saúde contratado pela apelante (segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia).
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com a Resolução n. 465/2021, editada pela Agência Nacional de Saúde, são cobertos pelo plano de saúde hospitalar os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de segmentação hospitalar e os procedimentos odontológicos que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar (ressalvado, nesse caso, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados).
4. Se, da análise do laudo pericial, conclui-se que o caso é de procedimento odontológico, e não de cirurgia bucomaxilofacial de segmentação hospitalar, e que não há, no momento, imperativo clínico para sua realização em âmbito hospitalar, justifica-se a recusa da cobertura pelo plano de saúde em razão da ausência de subsunção às hipóteses de cobertura do plano hospitalar previstas no art. 19, VIII e IX, da Resolução n. 465/2021 da ANS.
IV. DISPOSITIVO
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO CLÍNICO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação civil contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do plano de saúde ao custeio dos procedimentos de “osteotomias alvéolo palatinas” e de “reconstrução total da mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se os procedimentos almejados estão abrangidos na cobertura da modalidade de plano de saúde contratado pela apelante (segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia).
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com a Resolução n. 465/2021, editada pela Agência Nacional de Saúde, são cobertos pelo plano de saúde hospitalar os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de segmentação hospitalar e os procedimentos odontológicos que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar (ressalvado, nesse caso, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados).
4. Se, da análise do laudo pericial, conclui-se que o caso é de procedimento odontológico, e não de cirurgia bucomaxilofacial de segmentação hospitalar, e que não há, no momento, imperativo clínico para sua realização em âmbito hospitalar, justifica-se a recusa da cobertura pelo plano de saúde em razão da ausência de subsunção às hipóteses de cobertura do plano hospitalar previstas no art. 19, VIII e IX, da Resolução n. 465/2021 da ANS.
IV. DISPOSITIVO
5. Recurso conhecido e desprovido.