Tribunal: TJDFT
Processo: 0714472-75.2023.8.07.0005
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2026-01-26

Ementa:
Direito do Consumidor e Saúde Suplementar. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial (segmentação hospitalar/ANS). Rol da ANS e Lei no 14.454/2022. Negativa abusiva. Dano moral configurado (R$ 5.000,00). Redistribuição dos ônus sucumbenciais e honorários sobre a soma da cobertura de cirurgia e do dano moral. Recurso do autor provido. recurso da operadora desprovido.
I – Caso em exame: Apelações de consumidor e de Bradesco Saúde S/A contra sentença que obrigou a operadora a custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial (internação, anestesia, materiais e honorários do assistente) e afastou danos morais. O autor busca a indenização; a ré sustenta a legitimidade da negativa e a ausência de cobertura.
II – Questão em discussão: Define-se (i) se os procedimentos cirúrgicos indicados por especialista estão abrangidos pela segmentação hospitalar e pelo Rol da ANS (RN 465/2021), à luz do CDC e da Lei 14.454/2022; (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral; e (iii) como devem ser fixados honorários e ônus da sucumbência diante da nova condenação.
III – Razões de decidir: Aplica-se o CDC (Súmula 608/STJ), que impõe leitura pro consumidor e preserva a finalidade do contrato: proteger a saúde e a vida do beneficiário. A prova técnica confirma que a cirurgia é necessária, adequada e complexa, exigindo ambiente hospitalar e anestesia geral, com insumos específicos. Os atos cirúrgicos constam do Rol da ANS (RN 465/2021, art. 19, VIII) e, mesmo sob a diretriz da taxatividade mitigada, a Lei 14.454/2022 assegura cobertura quando demonstradas eficácia e necessidade clínica. A recusa, fundada em parecer unilateral, é abusiva e viola a boa-fé objetiva. A judicialização para garantir tratamento essencial extrapola o mero dissabor e caracteriza dano moral, que se fixa em R$ 5.000,00 por atender à proporcionalidade e evitar enriquecimento sem causa. Os honorários sucumbenciais incidem sobre a soma do valor da cobertura indevidamente negada com o dano moral (art. 85, § 2o, CPC), com majoração recursal (art. 85, § 11).
IV – Dispositivo e tese:
Recurso do autor: provimento para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, corrigidos a partir deste acórdão e com juros desde a citação; mantida a obrigação de custeio integral da cirurgia. Recurso da ré: desprovimento.
Sucumbência: redistribuída em desfavor da ré, que arcará com custas e honorários de 10% sobre a condenação global (cobertura cirúrgica mais dano moral), majorados em 2% na via recursal (total 12%). Sem honorários recursais em desfavor do autor.
Tese: (i) É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial indicada por especialista e abrangida pelo Rol da ANS, com fundamento nas disposições do CDC e da Lei 14.454/2022; (ii) a recusa indevida de tratamento essencial gera dano moral; (iii) os honorários devem incidir sobre a cobertura reconhecida somada ao quantum moral.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor e Saúde Suplementar. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial (segmentação hospitalar/ANS). Rol da ANS e Lei no 14.454/2022. Negativa abusiva. Dano moral configurado (R$ 5.000,00). Redistribuição dos ônus sucumbenciais e honorários sobre a soma da cobertura de cirurgia e do dano moral. Recurso do autor provido. recurso da operadora desprovido.
I – Caso em exame: Apelações de consumidor e de Bradesco Saúde S/A contra sentença que obrigou a operadora a custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial (internação, anestesia, materiais e honorários do assistente) e afastou danos morais. O autor busca a indenização; a ré sustenta a legitimidade da negativa e a ausência de cobertura.
II – Questão em discussão: Define-se (i) se os procedimentos cirúrgicos indicados por especialista estão abrangidos pela segmentação hospitalar e pelo Rol da ANS (RN 465/2021), à luz do CDC e da Lei 14.454/2022; (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral; e (iii) como devem ser fixados honorários e ônus da sucumbência diante da nova condenação.
III – Razões de decidir: Aplica-se o CDC (Súmula 608/STJ), que impõe leitura pro consumidor e preserva a finalidade do contrato: proteger a saúde e a vida do beneficiário. A prova técnica confirma que a cirurgia é necessária, adequada e complexa, exigindo ambiente hospitalar e anestesia geral, com insumos específicos. Os atos cirúrgicos constam do Rol da ANS (RN 465/2021, art. 19, VIII) e, mesmo sob a diretriz da taxatividade mitigada, a Lei 14.454/2022 assegura cobertura quando demonstradas eficácia e necessidade clínica. A recusa, fundada em parecer unilateral, é abusiva e viola a boa-fé objetiva. A judicialização para garantir tratamento essencial extrapola o mero dissabor e caracteriza dano moral, que se fixa em R$ 5.000,00 por atender à proporcionalidade e evitar enriquecimento sem causa. Os honorários sucumbenciais incidem sobre a soma do valor da cobertura indevidamente negada com o dano moral (art. 85, § 2o, CPC), com majoração recursal (art. 85, § 11).
IV – Dispositivo e tese:
Recurso do autor: provimento para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, corrigidos a partir deste acórdão e com juros desde a citação; mantida a obrigação de custeio integral da cirurgia. Recurso da ré: desprovimento.
Sucumbência: redistribuída em desfavor da ré, que arcará com custas e honorários de 10% sobre a condenação global (cobertura cirúrgica mais dano moral), majorados em 2% na via recursal (total 12%). Sem honorários recursais em desfavor do autor.
Tese: (i) É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial indicada por especialista e abrangida pelo Rol da ANS, com fundamento nas disposições do CDC e da Lei 14.454/2022; (ii) a recusa indevida de tratamento essencial gera dano moral; (iii) os honorários devem incidir sobre a cobertura reconhecida somada ao quantum moral.