Tribunal: TJDFT
Processo: 0733867-97.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
Ementa. CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONSISTENTE EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO COM A TÉCNICA “TRAMS”. RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTADO. NEGATIVA ABUSIVA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. O agravo de instrumento visa à reforma da decisão de deferimento da tutela provisória de urgência consistente na obrigatoriedade de custeio do procedimento indicado pelo médico assistente (ressonância magnética de crânio com a técnica “TRAMS”).
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora, ora agravada, está em investigação diagnóstica de uma lesão cerebral. (ii) o exame solicitado visa diluir a incerteza acerca da natureza da lesão (nova neoplasia maligna ou radionecrose). Em outras palavras, objetiva o diagnóstico correto, a orientação do tratamento e a previsão do prognóstico da paciente, otimizando o cuidado oncológico. (iii) a operadora do plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que tal procedimento não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é viável (ou não) reconhecer a legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento indicado pelo médico assistente (ressonância magnética de crânio com a técnica “TRAMS”).
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde, atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo, ainda que o ajuste não se submeta à legislação consumerista, pois administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ).
5. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. Ademais, não se pode perder de vista que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. Com isso, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena de reconhecimento de abusividade.
7. No particular, o relatório médico, subscrito por médico Neurocirurgião, informa que a técnica em comento pode fornecer informações valiosas para ajudar os médicos a decidir sobre o melhor curso de tratamento para pacientes com suspeita de recorrência tumoral ou necrose por radiação (caso concreto). Além disso, indica referência bibliográfica.
8. Demonstrada, portanto, a concreta imprescindibilidade do aludido procedimento, exsurge fora de proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual.
IV. DISPOSITIVO
9. Agravo de instrumento desprovido.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei n.o 9.656/98, art. 10, § 13o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJDFT, acórdão 1979634, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, Quarta Turma Cível, DJe 03.05.2024; acórdão 1155566, Rel. Des. Arnoldo Caminho de Assis, Quarta Turma Cível, DJe: 12.03.2019; acórdão 1925512, Rel. Desa. Ana Maria Ferreira da Silva, Terceira Turma Cível, DJe 03.10.2024.

Inteiro teor:
Ementa. CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONSISTENTE EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO COM A TÉCNICA “TRAMS”. RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTADO. NEGATIVA ABUSIVA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. O agravo de instrumento visa à reforma da decisão de deferimento da tutela provisória de urgência consistente na obrigatoriedade de custeio do procedimento indicado pelo médico assistente (ressonância magnética de crânio com a técnica “TRAMS”).
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora, ora agravada, está em investigação diagnóstica de uma lesão cerebral. (ii) o exame solicitado visa diluir a incerteza acerca da natureza da lesão (nova neoplasia maligna ou radionecrose). Em outras palavras, objetiva o diagnóstico correto, a orientação do tratamento e a previsão do prognóstico da paciente, otimizando o cuidado oncológico. (iii) a operadora do plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que tal procedimento não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é viável (ou não) reconhecer a legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento indicado pelo médico assistente (ressonância magnética de crânio com a técnica “TRAMS”).
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde, atrelado que está à preservação da dignidade do indivíduo, ainda que o ajuste não se submeta à legislação consumerista, pois administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ).
5. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. Ademais, não se pode perder de vista que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. Com isso, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena de reconhecimento de abusividade.
7. No particular, o relatório médico, subscrito por médico Neurocirurgião, informa que a técnica em comento pode fornecer informações valiosas para ajudar os médicos a decidir sobre o melhor curso de tratamento para pacientes com suspeita de recorrência tumoral ou necrose por radiação (caso concreto). Além disso, indica referência bibliográfica.
8. Demonstrada, portanto, a concreta imprescindibilidade do aludido procedimento, exsurge fora de proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual.
IV. DISPOSITIVO
9. Agravo de instrumento desprovido.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei n.o 9.656/98, art. 10, § 13o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJDFT, acórdão 1979634, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, Quarta Turma Cível, DJe 03.05.2024; acórdão 1155566, Rel. Des. Arnoldo Caminho de Assis, Quarta Turma Cível, DJe: 12.03.2019; acórdão 1925512, Rel. Desa. Ana Maria Ferreira da Silva, Terceira Turma Cível, DJe 03.10.2024.