Tribunal: TJDFT
Processo: 0731073-37.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. NEGATIVA LEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado ao plano de saúde contratado pelo autor. O recorrente, beneficiário de plano de saúde com cobertura regional, requereu a cobertura de tratamento emergencial realizado em hospital situado em São Paulo/SP, fora da área de abrangência prevista contratualmente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear tratamento de emergência realizado fora da área de cobertura estabelecida no contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A responsabilidade das operadoras de planos de saúde pelo custeio de tratamentos médicos restringe-se às disposições contratuais e ao mínimo exigido pela legislação aplicável, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
4. Nos termos do art. 16, X, da Lei no 9.656/1998, os contratos de planos de saúde devem especificar a área geográfica de abrangência, sendo legítima a limitação territorial da cobertura assistencial.
5. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de urgência e emergência, mas não impõe às operadoras o dever de custeio de serviços realizados fora da área de abrangência contratual.
6. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado no sentido de que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente se justifica em hipóteses excepcionais, como a inexistência de prestador credenciado no local ou recusa indevida de cobertura, o que não se verifica no caso concreto.
7. O contrato firmado entre as partes prevê cobertura regional, não contemplando a cidade de São Paulo/SP, sendo legítima a negativa de custeio do tratamento realizado fora da área contratual.
8. Diante da inexistência de violação a deveres legais ou contratuais, correta a sentença que desacolheu a pretensão do autor.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 4o, 16, X, e 35-C; Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 6o, III.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022, DJe 16/02/2023; TJDFT, Acórdão no 1656905, 0729690-63.2020.8.07.0001, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 02/02/2023, DJe 07/02/2023.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. NEGATIVA LEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado ao plano de saúde contratado pelo autor. O recorrente, beneficiário de plano de saúde com cobertura regional, requereu a cobertura de tratamento emergencial realizado em hospital situado em São Paulo/SP, fora da área de abrangência prevista contratualmente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear tratamento de emergência realizado fora da área de cobertura estabelecida no contrato.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A responsabilidade das operadoras de planos de saúde pelo custeio de tratamentos médicos restringe-se às disposições contratuais e ao mínimo exigido pela legislação aplicável, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
4. Nos termos do art. 16, X, da Lei no 9.656/1998, os contratos de planos de saúde devem especificar a área geográfica de abrangência, sendo legítima a limitação territorial da cobertura assistencial.
5. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de urgência e emergência, mas não impõe às operadoras o dever de custeio de serviços realizados fora da área de abrangência contratual.
6. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado no sentido de que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente se justifica em hipóteses excepcionais, como a inexistência de prestador credenciado no local ou recusa indevida de cobertura, o que não se verifica no caso concreto.
7. O contrato firmado entre as partes prevê cobertura regional, não contemplando a cidade de São Paulo/SP, sendo legítima a negativa de custeio do tratamento realizado fora da área contratual.
8. Diante da inexistência de violação a deveres legais ou contratuais, correta a sentença que desacolheu a pretensão do autor.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 4o, 16, X, e 35-C; Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 6o, III.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/09/2022, DJe 16/02/2023; TJDFT, Acórdão no 1656905, 0729690-63.2020.8.07.0001, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 02/02/2023, DJe 07/02/2023.