Tribunal: TJDFT
Processo: 0787325-15.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 5o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedente os pedidos para condenar o réu realizar o exame PET Scan e a pagar ao autor o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), em reparação por danos morais.
2. Na origem, o autor ajuizou ação em que pretende a condenação do réu a realizar o exame PET Scan, a lhe pagar o valor de R$ 3.900,00, a título de danos materiais e a quantia de R$ 15.000,00, em reparação por danos morais (ID 70985532). Narrou que recebeu resultado de ressonância magnética multiparamétrica da próstata para detecção de neoplasia prostática, contudo o médico solicitou a realização de exame PET-CT PSMA para pesquisa e análise da próstata. Argumentou que o réu negou cobertura do exame, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. Pontuou que necessita realizar o exame o quanto antes para auxiliar na busca do tratamento eficaz. Sustentou que suportou danos morais em razão da recusa.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 70986021). Foram ofertadas contrarrazões (ID 70986022).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na existência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil. Em suas razões recursais, o recorrente argumenta que não houve recusa indevida de prestação de serviço, pois embasada na legislação e no regulamento. Argumentou que o procedimento que o exame PET-CT PSMA não faz parte do rol da ANS, não sendo contemplado nas diretrizes de utilização do mesmo rol para o caso do recorrido. Defendeu que o rol da ANS é taxativo e que a negativa foi legítima. Discorreu o relatório médico é desprovido de informações consistentes e atualizadas sobre as evidência científicas. Destacou que não houve defeito na prestação de serviço e que não houve comprovação dos alegados danos morais. Requereu a improcedência dos pedidos.
5. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
6. Dispõe o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, § 13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. Na espécie, o relatório médico de ID 70985526 aponta a necessidade de realização de exame PET-CT PSMA, em razão de resultado elevado do PSA do recorrido. Prescrito procedimento com vista de adequação do melhor tratamento ao paciente é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa, tendo em vista que o exame prescrito é altamente eficaz para diagnóstico do câncer de próstata, cuja eficácia é amplamente difundida.
9. No caso, o recorrido juntou documento comprovando que a negativa de cobertura decorreu de ausência de previsão no rol da ANS (ID 70985527). Dessa forma, a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente mostrou-se indevida, pois, ainda que o método prescrito não esteja expressamente listado no rol da ANS, restou evidenciado claramente que atende aos critérios de necessidade médica e possui respaldo científico. Nesse contexto, diante da conduta abusiva do recorrente e do defeito na prestação do serviço, correta a condenação do recorrente a realizar/custear o exame pleiteado pelo autor.
10. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O dano moral decorre da lesão aos atributos da personalidade, cuja violação causa o sentimento de humilhação, vexame, constrangimento, dor. Na hipótese em exame, o relatório médico (ID 70985526) destacou a necessidade de realização do exame para adequação do tratamento mais eficiente. O autor comprovou que o recorrente negou a realização do exame. A desídia do recorrente em não oferecer o tratamento necessário, se mostra capaz de violar os direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre bem precioso, qual seja, a sua saúde e bem estar. Dano moral devido.
11. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, a importância arbitrada na sentença recorrida se mostra razoável e suficiente.
12. Recurso conhecido e não provido.
13. Custas recolhidas. Condenada a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 5o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedente os pedidos para condenar o réu realizar o exame PET Scan e a pagar ao autor o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), em reparação por danos morais.
2. Na origem, o autor ajuizou ação em que pretende a condenação do réu a realizar o exame PET Scan, a lhe pagar o valor de R$ 3.900,00, a título de danos materiais e a quantia de R$ 15.000,00, em reparação por danos morais (ID 70985532). Narrou que recebeu resultado de ressonância magnética multiparamétrica da próstata para detecção de neoplasia prostática, contudo o médico solicitou a realização de exame PET-CT PSMA para pesquisa e análise da próstata. Argumentou que o réu negou cobertura do exame, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS. Pontuou que necessita realizar o exame o quanto antes para auxiliar na busca do tratamento eficaz. Sustentou que suportou danos morais em razão da recusa.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 70986021). Foram ofertadas contrarrazões (ID 70986022).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na existência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil. Em suas razões recursais, o recorrente argumenta que não houve recusa indevida de prestação de serviço, pois embasada na legislação e no regulamento. Argumentou que o procedimento que o exame PET-CT PSMA não faz parte do rol da ANS, não sendo contemplado nas diretrizes de utilização do mesmo rol para o caso do recorrido. Defendeu que o rol da ANS é taxativo e que a negativa foi legítima. Discorreu o relatório médico é desprovido de informações consistentes e atualizadas sobre as evidência científicas. Destacou que não houve defeito na prestação de serviço e que não houve comprovação dos alegados danos morais. Requereu a improcedência dos pedidos.
5. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
6. Dispõe o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, § 13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. Na espécie, o relatório médico de ID 70985526 aponta a necessidade de realização de exame PET-CT PSMA, em razão de resultado elevado do PSA do recorrido. Prescrito procedimento com vista de adequação do melhor tratamento ao paciente é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa, tendo em vista que o exame prescrito é altamente eficaz para diagnóstico do câncer de próstata, cuja eficácia é amplamente difundida.
9. No caso, o recorrido juntou documento comprovando que a negativa de cobertura decorreu de ausência de previsão no rol da ANS (ID 70985527). Dessa forma, a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente mostrou-se indevida, pois, ainda que o método prescrito não esteja expressamente listado no rol da ANS, restou evidenciado claramente que atende aos critérios de necessidade médica e possui respaldo científico. Nesse contexto, diante da conduta abusiva do recorrente e do defeito na prestação do serviço, correta a condenação do recorrente a realizar/custear o exame pleiteado pelo autor.
10. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O dano moral decorre da lesão aos atributos da personalidade, cuja violação causa o sentimento de humilhação, vexame, constrangimento, dor. Na hipótese em exame, o relatório médico (ID 70985526) destacou a necessidade de realização do exame para adequação do tratamento mais eficiente. O autor comprovou que o recorrente negou a realização do exame. A desídia do recorrente em não oferecer o tratamento necessário, se mostra capaz de violar os direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre bem precioso, qual seja, a sua saúde e bem estar. Dano moral devido.
11. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, a importância arbitrada na sentença recorrida se mostra razoável e suficiente.
12. Recurso conhecido e não provido.
13. Custas recolhidas. Condenada a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.