Tribunal: TJDFT
Processo: 0747894-53.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
Direito do consumidor Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia parcialmente negada. Perícia Judicial. Ausência de demonstração da imprescindibilidade quanto à parte da cobertura negada. Descabimento de indenização por dano moral. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral ajuizada contra Plano de Saúde, julgou improcedente o pedido inicial.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia para reconstrução óssea da maxila atrófica na forma pleiteada pela parte autora; bem como a ocorrência de dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. No caso concreto, não ocorreu negativa de custeio de procedimento para o tratamento odontológico, mas, sim, a negativa de fornecimento de alguns materiais e de equipamento específico para modulagem em 3D, não incluído no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. Inexistindo enquadramento da metodologia e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente: STJ. AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.
5. Contudo, na situação em tela, não há provas robustas capazes de afastar as conclusões do laudo pericial judicial, o qual atesta a desnecessidade dos adicionais vindicados na presente demanda, sob o argumento de que a metodologia, procedimentos e materiais autorizados pelo plano de saúde se mostram eficazes para a realização da cirurgia.
6. Conforme os documentos acostados aos autos, o fornecimento do material e da metodologia sobre os quais incidiram a negativa de cobertura não são imprescindíveis para a realização da cirurgia com segurança.
7. Ademais, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
8. Verifica-se a ausência de obrigação do plano de saúde relativamente à cobertura objeto da demanda.
9. Por fim, verifica-se que negativa de cobertura de parte do procedimento cirúrgico, na situação em contexto, não configura falha na prestação do serviço. Descabida, portanto, a condenação do réu ao pagamento de indenização por dano moral.
IV. Dispositivo
10. Apelação cível conhecida e desprovida.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025.

Inteiro teor:
Direito do consumidor Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia parcialmente negada. Perícia Judicial. Ausência de demonstração da imprescindibilidade quanto à parte da cobertura negada. Descabimento de indenização por dano moral. Recurso conhecido e desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral ajuizada contra Plano de Saúde, julgou improcedente o pedido inicial.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em aferir se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia para reconstrução óssea da maxila atrófica na forma pleiteada pela parte autora; bem como a ocorrência de dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. No caso concreto, não ocorreu negativa de custeio de procedimento para o tratamento odontológico, mas, sim, a negativa de fornecimento de alguns materiais e de equipamento específico para modulagem em 3D, não incluído no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. Inexistindo enquadramento da metodologia e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde, a obrigação de cobertura pelo plano de saúde depende da presença dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Precedente: STJ. AgInt no AREsp n. 2.757.775/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.
5. Contudo, na situação em tela, não há provas robustas capazes de afastar as conclusões do laudo pericial judicial, o qual atesta a desnecessidade dos adicionais vindicados na presente demanda, sob o argumento de que a metodologia, procedimentos e materiais autorizados pelo plano de saúde se mostram eficazes para a realização da cirurgia.
6. Conforme os documentos acostados aos autos, o fornecimento do material e da metodologia sobre os quais incidiram a negativa de cobertura não são imprescindíveis para a realização da cirurgia com segurança.
7. Ademais, não se depreende das provas dos autos a observância ao art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o qual prevê em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
8. Verifica-se a ausência de obrigação do plano de saúde relativamente à cobertura objeto da demanda.
9. Por fim, verifica-se que negativa de cobertura de parte do procedimento cirúrgico, na situação em contexto, não configura falha na prestação do serviço. Descabida, portanto, a condenação do réu ao pagamento de indenização por dano moral.
IV. Dispositivo
10. Apelação cível conhecida e desprovida.
_________
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.757.775/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10/2/2025.