Tribunal: TJDFT
Processo: 0725934-86.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CÍVEL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que com os custos das cirurgias reparatórias prescritas à autora, nos moldes em que solicitado pelos médicos, no prazo de quinze dias, sob pena de cominação de multa diária fixada em R$2.000,00, limitada ao valor total de R$60.000,00.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber (i) se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica à autora; (ii) se é cabível indenização por dano moral pela recusa securitária da ré; (iii) se o arbitramento dos honorários sucumbenciais deve ser alterado; e (iv) se é devido o cabimento das astreintes fixadas na r. sentença.
III. Razões de decidir
3. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora – em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador e da perícia judicial – atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
4. No caso, não fica caracterizada a finalidade exclusivamente estética dos procedimentos vindicados, visto que complementares à cirurgia bariátrica. Os documentos juntados aos autos indicam de forma bem clara a possibilidade real de prejuízos à integridade física e psicológica da apelada, após a perda ponderal de aproximadamente 85 quilos, e com condão de prejudicar a qualidade de vida e profissional.
5. Ademais, sendo de cobertura obrigatória o tratamento cirúrgico prescrito à apelada, não há que se falar em recusa, nem autorização por reembolso, tampouco de reembolso parcial da prestação de serviço realizado por médica não credenciada.
6. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Precedentes
7. Não fosse o bastante, o título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa.
8. O objetivo da multa cominatória é compelir a devedora a cumprir a decisão judicial e, por isso, deve ser apreciada com vistas a desestimular a inexecução da obrigação.
IV. Dispositivo
9. Apelação cível da ré conhecida e não provida.
10. Apelação cível da autora conhecida e provida em parte.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. II. CC, art. 421 e art. 422. Lei n. 9.656/1998, art. 10, inc. VII, e art. 12, inc. VI. Lei n. 14.238/21. Lei n. 8.078/90, art. 47. Resolução Normativa da ANS n. 424/2017
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069 e Tema 1.076; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/9/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.057.814/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 29/5/2023; STJ, REsp n. 1.746.789/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/8/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023
TJDFT, AGI 0739404-52.2017.8.07.0001, Rel. Desembargadora Leila Arlanch, 7a Turma Cível, j. 11/12/2019; TJDFT, APC 0729612-30.2024.8.07.0001, Rel. Desembargadora Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 14/05/2025; TJDFT, AGI 2015.00.2.013814-9, Rel. Desembargadora Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 12/08/2015; TJDFT, APC 0713608-11.2021.8.07.0004, Rel. Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 24/8/2023.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CÍVEL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. CONFIGURADO. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que com os custos das cirurgias reparatórias prescritas à autora, nos moldes em que solicitado pelos médicos, no prazo de quinze dias, sob pena de cominação de multa diária fixada em R$2.000,00, limitada ao valor total de R$60.000,00.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber (i) se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica à autora; (ii) se é cabível indenização por dano moral pela recusa securitária da ré; (iii) se o arbitramento dos honorários sucumbenciais deve ser alterado; e (iv) se é devido o cabimento das astreintes fixadas na r. sentença.
III. Razões de decidir
3. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora – em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador e da perícia judicial – atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
4. No caso, não fica caracterizada a finalidade exclusivamente estética dos procedimentos vindicados, visto que complementares à cirurgia bariátrica. Os documentos juntados aos autos indicam de forma bem clara a possibilidade real de prejuízos à integridade física e psicológica da apelada, após a perda ponderal de aproximadamente 85 quilos, e com condão de prejudicar a qualidade de vida e profissional.
5. Ademais, sendo de cobertura obrigatória o tratamento cirúrgico prescrito à apelada, não há que se falar em recusa, nem autorização por reembolso, tampouco de reembolso parcial da prestação de serviço realizado por médica não credenciada.
6. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Precedentes
7. Não fosse o bastante, o título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Contudo, se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa.
8. O objetivo da multa cominatória é compelir a devedora a cumprir a decisão judicial e, por isso, deve ser apreciada com vistas a desestimular a inexecução da obrigação.
IV. Dispositivo
9. Apelação cível da ré conhecida e não provida.
10. Apelação cível da autora conhecida e provida em parte.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. II. CC, art. 421 e art. 422. Lei n. 9.656/1998, art. 10, inc. VII, e art. 12, inc. VI. Lei n. 14.238/21. Lei n. 8.078/90, art. 47. Resolução Normativa da ANS n. 424/2017
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069 e Tema 1.076; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/9/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.057.814/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 29/5/2023; STJ, REsp n. 1.746.789/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/8/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 6/3/2023
TJDFT, AGI 0739404-52.2017.8.07.0001, Rel. Desembargadora Leila Arlanch, 7a Turma Cível, j. 11/12/2019; TJDFT, APC 0729612-30.2024.8.07.0001, Rel. Desembargadora Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 14/05/2025; TJDFT, AGI 2015.00.2.013814-9, Rel. Desembargadora Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 12/08/2015; TJDFT, APC 0713608-11.2021.8.07.0004, Rel. Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 24/8/2023.