Tribunal: TJDFT
Processo: 0717520-93.2024.8.07.0009
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-07
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL POR PARTE DA OPERADORA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora e condenou as rés solidariamente, a arcar com indenização material no valor de R$ 1.500,00(um mil e quinhentos reais) referente a ressarcimento de despesas médicas, bem como no valor de R$ 3.000,00(três mil reais) a título de dano moral.
2. Na inicial a autora informa que contratou plano de saúde com a CEAM BRASIL – Planos da Saúde Ltda - através da estipulante Qualicorp Administradora de Benefícios S/A. Após, conforme relato na sentença “(...) no dia 07/10/2024, compareceu ao Hospital Santa Lúcia de Taguatinga para atendimento ao Pronto-Socorro e, ao pedir autorização do plano, teve seu pedido negado. Diz que ciente dessa informação, tentou atendimento também no Hospital Anna Nery, momento em que foi recusado novamente o atendimento. Alega que teve seu plano de saúde cancelado indevidamente pela segunda requerida, sob o fundamento de que a QUALICORP estava inadimplente em relação ao pagamento dos serviços médicos e por isso a continuidade dos atendimentos foi suspensa desde o dia 06/10/2024(...)”. Posteriormente, no dia 10/10/2024, teve novamente o atendimento recusado para sua filha menor, dependente do plano de saúde, motivo pelo qual desembolsou a quantia de R$ 1.500,00, referente aos custos do atendimento na rede particular de saúde.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo (id 72796323). Foram ofertadas, nas quais a recorrida defende a rejeição do recurso interposto.
4. Em suas razões recursais a Qualicorp Adminsitradora de Benefícios S.A sustenta a inexistência de solidariedade entre a operadora do plano de saúde e a administradora dos benefícios, sob o argumento de que a jurisprudência dos Tribunais pátrios admite a exclusão da responsabilidade da administradora de benefícios quando for possível delimitar o âmbito de atuação de cada um dos integrantes da cadeia de consumo e não houver prejuízo para o consumidor. Defende que há nítida divisão das atribuições da operadora do plano de saúde e da administradora de benefícios, conforme disposição legal e regulamentar. Logo, tendo em vista que não possui ingerência sobre atendimentos/recusa, pois fora de suas atribuições, inviável a sua responsabilização pela ausência de atendimento médico, seja pelo valor do ressarcimento ou condenação em danos morais. Alternativamente, pleiteia a redução do valor da condenação a título de dano moral.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da responsabilidade da administradora de benefícios pela rescisão unilateral do plano de saúde, e pela negativa de atendimento médico da autora, bem como de sua filha menor, dependente do plano de saúde. Igualmente, se verificada a responsabilidade da administradora de benefícios, é necessário aferir se o valor da condenação a título de dano moral se mostra adequado.
6. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde.
7. Não obstante as alegações trazidas pela recorrente, é solidária a responsabilidade da administradora de benefícios juntamente com a operadora de plano de saúde pelo cancelamento indevido do plano de saúde (Lei n.o 8.078/1990, art. 7o) e negativa de atendimento no período, não prosperando a alegação trazida aos autos, no sentido de que a responsabilidade seria apenas da operadora. Sobre o tema cito julgado do Superior Tribunal de Justiça, REsp: 1836912 SP 2019/0136427-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/10/2020, T3 – Terceira Turma, data de Publicação: DJe 12/11/2020.8.
8. Tratando-se de rescisão unilateral do plano de saúde, sem observância das exigências pertinentes, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998, com negativa de atendimento médico à segurada, que se encontrava adimplente com o pagamento das mensalidades, resta caracterizada a falha na prestação do serviço, impondo-se o dever de ressarcir as despesas que a segurada teve no atendimento médico bem como devida a reparação a título de dano moral.
9. Quanto ao valor do dano moral, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que R$ 2.000,00(dois mil reais) é suficiente para reparar os dissabores e angústias que a segurada teve, em virtude das negativas de atendimento do plano de saúde nas duas ocasiões em que necessitou do atendimento.
10. O Juízo sentenciante nomeou advogado dativo, para fins de apresentação de contrarrazões com fundamento na Lei Distrital no 7.157/22 e no Decreto Distrital no 43.821/2022, nos termos da decisão de id 63911928. O referido decreto estabelece em seu artigo 22 que os honorários advocatícios serão fixados para cada ato processual, observado o valor máximo (atualmente R$ 986,97) constante de seu anexo, bem como a complexidade da matéria, o grau de zelo e de especialização do profissional, o lugar e tempo exigidos para a prestação do serviço e as peculiaridades do caso. Observado o valor máximo e a ausência de complexidade da causa, fixo os honorários advocatícios devido à advogada da autora, OAB/DF 72852-A, pela atuação dativa, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).
11. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização a título de dano moral para R$ 2.000,00(dois mil reais).
12. Considerando a sucumbência preponderante da recorrente, condeno-a a arcar com honorários advocatícios, que fixo 10% do valor da condenação, com suporte no artigo 55, caput da Lei 9099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL POR PARTE DA OPERADORA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora e condenou as rés solidariamente, a arcar com indenização material no valor de R$ 1.500,00(um mil e quinhentos reais) referente a ressarcimento de despesas médicas, bem como no valor de R$ 3.000,00(três mil reais) a título de dano moral.
2. Na inicial a autora informa que contratou plano de saúde com a CEAM BRASIL – Planos da Saúde Ltda - através da estipulante Qualicorp Administradora de Benefícios S/A. Após, conforme relato na sentença “(...) no dia 07/10/2024, compareceu ao Hospital Santa Lúcia de Taguatinga para atendimento ao Pronto-Socorro e, ao pedir autorização do plano, teve seu pedido negado. Diz que ciente dessa informação, tentou atendimento também no Hospital Anna Nery, momento em que foi recusado novamente o atendimento. Alega que teve seu plano de saúde cancelado indevidamente pela segunda requerida, sob o fundamento de que a QUALICORP estava inadimplente em relação ao pagamento dos serviços médicos e por isso a continuidade dos atendimentos foi suspensa desde o dia 06/10/2024(...)”. Posteriormente, no dia 10/10/2024, teve novamente o atendimento recusado para sua filha menor, dependente do plano de saúde, motivo pelo qual desembolsou a quantia de R$ 1.500,00, referente aos custos do atendimento na rede particular de saúde.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo (id 72796323). Foram ofertadas, nas quais a recorrida defende a rejeição do recurso interposto.
4. Em suas razões recursais a Qualicorp Adminsitradora de Benefícios S.A sustenta a inexistência de solidariedade entre a operadora do plano de saúde e a administradora dos benefícios, sob o argumento de que a jurisprudência dos Tribunais pátrios admite a exclusão da responsabilidade da administradora de benefícios quando for possível delimitar o âmbito de atuação de cada um dos integrantes da cadeia de consumo e não houver prejuízo para o consumidor. Defende que há nítida divisão das atribuições da operadora do plano de saúde e da administradora de benefícios, conforme disposição legal e regulamentar. Logo, tendo em vista que não possui ingerência sobre atendimentos/recusa, pois fora de suas atribuições, inviável a sua responsabilização pela ausência de atendimento médico, seja pelo valor do ressarcimento ou condenação em danos morais. Alternativamente, pleiteia a redução do valor da condenação a título de dano moral.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da responsabilidade da administradora de benefícios pela rescisão unilateral do plano de saúde, e pela negativa de atendimento médico da autora, bem como de sua filha menor, dependente do plano de saúde. Igualmente, se verificada a responsabilidade da administradora de benefícios, é necessário aferir se o valor da condenação a título de dano moral se mostra adequado.
6. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde.
7. Não obstante as alegações trazidas pela recorrente, é solidária a responsabilidade da administradora de benefícios juntamente com a operadora de plano de saúde pelo cancelamento indevido do plano de saúde (Lei n.o 8.078/1990, art. 7o) e negativa de atendimento no período, não prosperando a alegação trazida aos autos, no sentido de que a responsabilidade seria apenas da operadora. Sobre o tema cito julgado do Superior Tribunal de Justiça, REsp: 1836912 SP 2019/0136427-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/10/2020, T3 – Terceira Turma, data de Publicação: DJe 12/11/2020.8.
8. Tratando-se de rescisão unilateral do plano de saúde, sem observância das exigências pertinentes, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998, com negativa de atendimento médico à segurada, que se encontrava adimplente com o pagamento das mensalidades, resta caracterizada a falha na prestação do serviço, impondo-se o dever de ressarcir as despesas que a segurada teve no atendimento médico bem como devida a reparação a título de dano moral.
9. Quanto ao valor do dano moral, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que R$ 2.000,00(dois mil reais) é suficiente para reparar os dissabores e angústias que a segurada teve, em virtude das negativas de atendimento do plano de saúde nas duas ocasiões em que necessitou do atendimento.
10. O Juízo sentenciante nomeou advogado dativo, para fins de apresentação de contrarrazões com fundamento na Lei Distrital no 7.157/22 e no Decreto Distrital no 43.821/2022, nos termos da decisão de id 63911928. O referido decreto estabelece em seu artigo 22 que os honorários advocatícios serão fixados para cada ato processual, observado o valor máximo (atualmente R$ 986,97) constante de seu anexo, bem como a complexidade da matéria, o grau de zelo e de especialização do profissional, o lugar e tempo exigidos para a prestação do serviço e as peculiaridades do caso. Observado o valor máximo e a ausência de complexidade da causa, fixo os honorários advocatícios devido à advogada da autora, OAB/DF 72852-A, pela atuação dativa, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).
11. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização a título de dano moral para R$ 2.000,00(dois mil reais).
12. Considerando a sucumbência preponderante da recorrente, condeno-a a arcar com honorários advocatícios, que fixo 10% do valor da condenação, com suporte no artigo 55, caput da Lei 9099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.