Tribunal: TJDFT
Processo: 0705331-73.2025.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-03
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC), condenou a ré a autorizar e custear tratamento de transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas para paciente diagnosticado com Linfoma Não-Hodgkin (CID-10 C85.9), além de pagar indenização por danos morais de R$5.000,00 e honorários advocatícios sobre o valor total da condenação. A operadora alegou: (i) excesso no valor da causa; (ii) ausência de cobertura do tratamento, por não constar no rol da ANS e por descumprimento das DUTs; e (iii) ausência de comprovação médica da necessidade do procedimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se o valor da causa, fixado em R$212.000,00, deve ser reduzido; (ii) estabelecer se o transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas está ou não coberto pelo contrato de plano de saúde, à luz do rol da ANS, do Código de Defesa do Consumidor e das normas aplicáveis; (iii) definir se a negativa de cobertura do transplante indicado configura ilicitude e obrigação de custeio; (iv) estabelecer se a recusa enseja danos morais; (v) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O valor da causa fixado em R$212.000,00, correspondente ao custo do transplante autólogo, reflete o proveito econômico efetivamente pleiteado, em conformidade com os artigos 291 e 292 do CPC e a jurisprudência do STJ que exige correspondência com o conteúdo econômico da demanda.
4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde que não sejam de autogestão (Súmula 608/STJ), impondo à operadora o dever de provar a inexistência do defeito na prestação do serviço ou cobertura contratual (art. 14, §3o, I, do CDC).
5. O vínculo contratual e a necessidade do tratamento foram comprovados por relatórios médicos e exames juntados aos autos, que apontam a indicação expressa de transplante autólogo para linfoma não-Hodgkin em segunda remissão completa, respaldada por evidências científicas e DUT específica para transplante autólogo em pacientes com esse diagnóstico.
6. A negativa de cobertura pelo plano de saúde fundamentou-se na ausência de previsão expressa no rol da ANS, argumento que não subsiste diante do entendimento consolidado do STJ e da nova redação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 (acrescido pela Lei n. 14.454/2022), que assegura cobertura obrigatória de tratamento essencial prescrito por médico, ainda que fora do rol, desde que comprovada sua eficácia.
7. Jurisprudência do STJ e do TJDFT estabelece que a recusa de custeio de tratamento oncológico, mesmo que não listado no rol da ANS, afronta o direito à saúde e configura conduta ilícita, ensejando reparação por danos morais.
8. As DUTs previstas no rol da ANS não podem ser consideradas impeditivas quando o caso concreto recomenda, com respaldo médico, o procedimento como essencial para a sobrevida e a qualidade de vida do paciente.
9. A sentença está em consonância com o entendimento jurisprudencial que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos essenciais ao tratamento de câncer, mesmo diante de cláusulas contratuais restritivas ou exclusão no rol da ANS, sobretudo diante de laudos médicos detalhados e das particularidades clínicas do paciente.
10. O transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas indicado para paciente idoso com Linfoma Não-Hodgkin de alto grau, quimiossensível e em segunda remissão, encontra respaldo nas Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS e em evidências científicas, sendo essencial ao tratamento oncológico.
11. A jurisprudência do STJ e do TJDFT reconhece que a recusa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde configura ilícito contratual e afronta o direito fundamental à saúde do paciente, sobretudo em casos de urgência e de doenças graves.
12. A recusa de custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente, respaldada por evidências científicas e por normas específicas, extrapola o inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade, gerando dano moral indenizável.
13. O quantum indenizatório de R$ 5.000,00, arbitrado a título de danos morais, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando alinhado com o patamar indenizatório fixado em casos análogos por este Tribunal.
14. Os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer somada à indenização por danos morais), em conformidade com o art. 85, § 2o, do CPC e com a jurisprudência consolidada do STJ, que afasta a limitação aos danos morais isoladamente.
IV. DISPOSITIVO
15. Recurso desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X, e art. 196; CPC, arts. 85, §§ 2o, 11, 291, 292, § 3o; CDC, arts. 6o, 14, §3o, I; Lei 9.656/1998, art. 10, § 13;
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2100420/SP, Terceira Turma, DJe 05/10/2022;
STJ, AgInt no REsp 2.153.037/DF, Terceira Turma, DJEN 08/05/2025;
STJ, AgInt no AREsp 2.622.121/RJ, Terceira Turma, DJEN 05/05/2025;
TJDFT, Acórdão 1798417, 0702813-30.2023.8.07.0018, 7a Turma Cível, DJe 28/12/2023;
TJDFT, Acórdão 1722328, 0713316-06.2019.8.07.0001, 8a Turma Cível, DJe 07/07/2023;
TJDFT, Acórdão 1938208, 0700365-50.2024.8.07.0018, 4a Turma Cível, DJe 23/10/2024;
TJDFT, Acórdão 1349176, 0712929-94.2020.8.07.0020, 4a Turma Cível, DJe 30/06/2021.

(jp)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC), condenou a ré a autorizar e custear tratamento de transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas para paciente diagnosticado com Linfoma Não-Hodgkin (CID-10 C85.9), além de pagar indenização por danos morais de R$5.000,00 e honorários advocatícios sobre o valor total da condenação. A operadora alegou: (i) excesso no valor da causa; (ii) ausência de cobertura do tratamento, por não constar no rol da ANS e por descumprimento das DUTs; e (iii) ausência de comprovação médica da necessidade do procedimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se o valor da causa, fixado em R$212.000,00, deve ser reduzido; (ii) estabelecer se o transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas está ou não coberto pelo contrato de plano de saúde, à luz do rol da ANS, do Código de Defesa do Consumidor e das normas aplicáveis; (iii) definir se a negativa de cobertura do transplante indicado configura ilicitude e obrigação de custeio; (iv) estabelecer se a recusa enseja danos morais; (v) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O valor da causa fixado em R$212.000,00, correspondente ao custo do transplante autólogo, reflete o proveito econômico efetivamente pleiteado, em conformidade com os artigos 291 e 292 do CPC e a jurisprudência do STJ que exige correspondência com o conteúdo econômico da demanda.
4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde que não sejam de autogestão (Súmula 608/STJ), impondo à operadora o dever de provar a inexistência do defeito na prestação do serviço ou cobertura contratual (art. 14, §3o, I, do CDC).
5. O vínculo contratual e a necessidade do tratamento foram comprovados por relatórios médicos e exames juntados aos autos, que apontam a indicação expressa de transplante autólogo para linfoma não-Hodgkin em segunda remissão completa, respaldada por evidências científicas e DUT específica para transplante autólogo em pacientes com esse diagnóstico.
6. A negativa de cobertura pelo plano de saúde fundamentou-se na ausência de previsão expressa no rol da ANS, argumento que não subsiste diante do entendimento consolidado do STJ e da nova redação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 (acrescido pela Lei n. 14.454/2022), que assegura cobertura obrigatória de tratamento essencial prescrito por médico, ainda que fora do rol, desde que comprovada sua eficácia.
7. Jurisprudência do STJ e do TJDFT estabelece que a recusa de custeio de tratamento oncológico, mesmo que não listado no rol da ANS, afronta o direito à saúde e configura conduta ilícita, ensejando reparação por danos morais.
8. As DUTs previstas no rol da ANS não podem ser consideradas impeditivas quando o caso concreto recomenda, com respaldo médico, o procedimento como essencial para a sobrevida e a qualidade de vida do paciente.
9. A sentença está em consonância com o entendimento jurisprudencial que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos essenciais ao tratamento de câncer, mesmo diante de cláusulas contratuais restritivas ou exclusão no rol da ANS, sobretudo diante de laudos médicos detalhados e das particularidades clínicas do paciente.
10. O transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas indicado para paciente idoso com Linfoma Não-Hodgkin de alto grau, quimiossensível e em segunda remissão, encontra respaldo nas Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS e em evidências científicas, sendo essencial ao tratamento oncológico.
11. A jurisprudência do STJ e do TJDFT reconhece que a recusa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde configura ilícito contratual e afronta o direito fundamental à saúde do paciente, sobretudo em casos de urgência e de doenças graves.
12. A recusa de custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente, respaldada por evidências científicas e por normas específicas, extrapola o inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade, gerando dano moral indenizável.
13. O quantum indenizatório de R$ 5.000,00, arbitrado a título de danos morais, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando alinhado com o patamar indenizatório fixado em casos análogos por este Tribunal.
14. Os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer somada à indenização por danos morais), em conformidade com o art. 85, § 2o, do CPC e com a jurisprudência consolidada do STJ, que afasta a limitação aos danos morais isoladamente.
IV. DISPOSITIVO
15. Recurso desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X, e art. 196; CPC, arts. 85, §§ 2o, 11, 291, 292, § 3o; CDC, arts. 6o, 14, §3o, I; Lei 9.656/1998, art. 10, § 13;
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2100420/SP, Terceira Turma, DJe 05/10/2022;
STJ, AgInt no REsp 2.153.037/DF, Terceira Turma, DJEN 08/05/2025;
STJ, AgInt no AREsp 2.622.121/RJ, Terceira Turma, DJEN 05/05/2025;
TJDFT, Acórdão 1798417, 0702813-30.2023.8.07.0018, 7a Turma Cível, DJe 28/12/2023;
TJDFT, Acórdão 1722328, 0713316-06.2019.8.07.0001, 8a Turma Cível, DJe 07/07/2023;
TJDFT, Acórdão 1938208, 0700365-50.2024.8.07.0018, 4a Turma Cível, DJe 23/10/2024;
TJDFT, Acórdão 1349176, 0712929-94.2020.8.07.0020, 4a Turma Cível, DJe 30/06/2021.

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