Tribunal: TJDFT
Processo: 0707281-20.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Alegação de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed. Rejeição. Aplicação da teoria da aparência. Responsabilidade solidária. Rol da ANS de caráter exemplificativo (taxatividade mitigada). Lei no 14.454/2022. Gigantomastia. Finalidade reparadora. Abusividade da negativa de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame: Apelação interposta pela Central Nacional Unimed contra sentença que a condenou a custear cirurgia de mamoplastia redutora, prescrito à beneficiária para tratamento de gigantomastia com repercussões funcionais e clínicas. A operadora alegou ilegitimidade passiva, cancelamento contratual por inadimplência e ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS.
II. Questão em discussão: As controvérsias submetidas à apreciação judicial consistem em verificar: (i) se a Central Nacional Unimed possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) se houve perda da condição de beneficiária por inadimplência; (iii) se é devida a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora indicada, diante da alegação de ausência no Rol da ANS e de caráter meramente estético.
III. Razões de decidir: A ilegitimidade passiva não prospera, pois o Sistema Unimed se apresenta ao consumidor como marca única nacional, impondo-se a aplicação da teoria da aparência e a consequente solidariedade entre as cooperativas. Precedentes do STJ e desta Corte. Não restou comprovada a rescisão contratual por inadimplência, diante da ausência de notificação prévia exigida pelo art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/1998, prevalecendo a continuidade da cobertura. A cirurgia indicada possui finalidade reparadora e funcional, não estética, estando demonstrada sua necessidade terapêutica. A negativa de cobertura fundada no Rol da ANS revela-se abusiva, pois este possui caráter exemplificativo (taxatividade mitigada), nos termos da Lei no 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ. Configura-se, portanto, falha na prestação do serviço, impondo-se a manutenção da sentença de procedência.
IV. Dispositivo: Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: A Central Nacional Unimed possui legitimidade passiva em demandas relacionadas ao Sistema Unimed, em razão da teoria da aparência. A ausência de prova de notificação prévia afasta a alegação de rescisão contratual por inadimplência. A cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com repercussões clínicas tem caráter reparador e terapêutico, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. O Rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, admitindo-se a obrigatoriedade de procedimentos não previstos quando atendidos os critérios legais.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Alegação de ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed. Rejeição. Aplicação da teoria da aparência. Responsabilidade solidária. Rol da ANS de caráter exemplificativo (taxatividade mitigada). Lei no 14.454/2022. Gigantomastia. Finalidade reparadora. Abusividade da negativa de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame: Apelação interposta pela Central Nacional Unimed contra sentença que a condenou a custear cirurgia de mamoplastia redutora, prescrito à beneficiária para tratamento de gigantomastia com repercussões funcionais e clínicas. A operadora alegou ilegitimidade passiva, cancelamento contratual por inadimplência e ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS.
II. Questão em discussão: As controvérsias submetidas à apreciação judicial consistem em verificar: (i) se a Central Nacional Unimed possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) se houve perda da condição de beneficiária por inadimplência; (iii) se é devida a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora indicada, diante da alegação de ausência no Rol da ANS e de caráter meramente estético.
III. Razões de decidir: A ilegitimidade passiva não prospera, pois o Sistema Unimed se apresenta ao consumidor como marca única nacional, impondo-se a aplicação da teoria da aparência e a consequente solidariedade entre as cooperativas. Precedentes do STJ e desta Corte. Não restou comprovada a rescisão contratual por inadimplência, diante da ausência de notificação prévia exigida pelo art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/1998, prevalecendo a continuidade da cobertura. A cirurgia indicada possui finalidade reparadora e funcional, não estética, estando demonstrada sua necessidade terapêutica. A negativa de cobertura fundada no Rol da ANS revela-se abusiva, pois este possui caráter exemplificativo (taxatividade mitigada), nos termos da Lei no 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ. Configura-se, portanto, falha na prestação do serviço, impondo-se a manutenção da sentença de procedência.
IV. Dispositivo: Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: A Central Nacional Unimed possui legitimidade passiva em demandas relacionadas ao Sistema Unimed, em razão da teoria da aparência. A ausência de prova de notificação prévia afasta a alegação de rescisão contratual por inadimplência. A cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com repercussões clínicas tem caráter reparador e terapêutico, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. O Rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, admitindo-se a obrigatoriedade de procedimentos não previstos quando atendidos os critérios legais.