Tribunal: TJDFT
Processo: 0736944-17.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. MITRACLIP. URGÊNCIA MÉDICA. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS PARA COBERTURA EXTRA ROL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento médico (MitraClip), prescrito em razão de insuficiência cardíaca grave, não previsto no rol da ANS, mas respaldado por recomendação médica, pareceres técnicos e urgência clínica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em:
(i) Verificar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS;
(ii) Avaliar a aplicabilidade da Lei no 14.454/2022 e dos critérios para cobertura extra rol;
(iii) Examinar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência;
(iv) Analisar a proporcionalidade da multa cominatória fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS é referência básica, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que haja prescrição médica, comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos.
4. No caso, o procedimento MitraClip foi indicado por cardiologista, com base em laudos médicos, pareceres da CONITEC, NATJUS e Conselho Federal de Medicina, que reconhecem sua eficácia e indicam sua adoção em casos de alto risco cirúrgico.
5. A negativa de cobertura, diante da urgência e gravidade do quadro clínico, configura conduta abusiva, violando o direito à saúde e à vida.
6. A multa cominatória fixada (R$ 1.000,00 por dia, limitada a R$ 15.000,00) é proporcional e adequada à urgência da medida, não havendo excesso ou necessidade de caução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto no rol da ANS quando houver prescrição médica, comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico, conforme Lei no 14.454/2022.
2. A negativa de cobertura em situação de urgência e risco à vida configura conduta abusiva.
3. A multa cominatória fixada para compelir o cumprimento da decisão judicial deve ser proporcional à urgência da medida e ao valor da obrigação.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, 14; STJ, Tema 1082

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Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. MITRACLIP. URGÊNCIA MÉDICA. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS PARA COBERTURA EXTRA ROL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento médico (MitraClip), prescrito em razão de insuficiência cardíaca grave, não previsto no rol da ANS, mas respaldado por recomendação médica, pareceres técnicos e urgência clínica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em:
(i) Verificar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS;
(ii) Avaliar a aplicabilidade da Lei no 14.454/2022 e dos critérios para cobertura extra rol;
(iii) Examinar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência;
(iv) Analisar a proporcionalidade da multa cominatória fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS é referência básica, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que haja prescrição médica, comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos.
4. No caso, o procedimento MitraClip foi indicado por cardiologista, com base em laudos médicos, pareceres da CONITEC, NATJUS e Conselho Federal de Medicina, que reconhecem sua eficácia e indicam sua adoção em casos de alto risco cirúrgico.
5. A negativa de cobertura, diante da urgência e gravidade do quadro clínico, configura conduta abusiva, violando o direito à saúde e à vida.
6. A multa cominatória fixada (R$ 1.000,00 por dia, limitada a R$ 15.000,00) é proporcional e adequada à urgência da medida, não havendo excesso ou necessidade de caução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto no rol da ANS quando houver prescrição médica, comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico, conforme Lei no 14.454/2022.
2. A negativa de cobertura em situação de urgência e risco à vida configura conduta abusiva.
3. A multa cominatória fixada para compelir o cumprimento da decisão judicial deve ser proporcional à urgência da medida e ao valor da obrigação.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, 14; STJ, Tema 1082

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