Tribunal: TJDFT
Processo: 0742334-02.2024.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Relação de consumo. Paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, nível 3 de suporte. Prescrição médica. Tratamento multidisciplinar. Cobertura pela operadora. Tratamento com neuropsicopedagoga, hidroterapia, musicoterapia, nutricionista, equoterapia e esportes. Tratamento suspenso por desacordo comercial entre a clínica e a operadora. Restabelecimento apenas parcial dos tratamentos. Negativa de cobertura. Compreensão nas coberturas obrigatórias (Resolução normativa 465/ANS/2021, art. 24; Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela lei no 14.454/22). Cobertura mínima obrigatória. Rol taxativo. Parecer técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 e RN 539/ANS/2022. Cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais. Obrigatoriedade. Musicoterapia. Inclusão na política nacional de práticas integrativas e complementares. Equoterapia. Método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial. Recusa de cobertura abusiva (REsp n. 2.049.092/RS, REsp n. 2.043.003/SP e Informativo no 769 do STJ). Obrigação de custeio. Imposição à operadora. Probabilidade do direito evidenciada. Tutela provisória. Deferimento. Agravo de instrumento conhecido e provido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde que, nos autos da ação cominatória que maneja em desfavor da operadora e administradora do plano de saúde que o beneficia, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação às requeridas da obrigação de custearem o tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito, pois portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, viabilizando o acesso aos tratamentos de Terapia Ocupacional no método Ayres, nutricionista, equoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia, musicoterapia e esportes, conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do agravo adstringe-se à aferição do preenchimento dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência de natureza antecipatória, de ordem vocacionada a compelir a operadora do plano de saúde que resguarda o infante que figura como agravante a custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados no formato dos métodos nomeados, conforme os termos da prescrição médica.
III. Razões de decidir
3. A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrarem e revestirrem de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (CPC, arts. 300 e 303).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante e/ou dependente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
6. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465/21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
7. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
8. Sobressaindo dos elementos coligidos que fora prescrito como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – TEA nível 3 de suporte – tratamento multidisciplinar com os métodos de Terapia Ocupacional no método Ayres, nutricionista, equoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia, musicoterapia e esportes como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, afere-se que a operadora que o beneficia está obrigada a fomentá-las e custeá-las, porquanto compreensivas nas coberturas mínimas estabelecidas, tornando abusiva e ilícita a negativa de cobertura que manifestara, ainda que implicitamente, ao ter havido apenas o restabelecimento parcial do tratamento que vinha sendo fomentado ao infante (STJ, Recursos Especiais no 2.049.092/RS e 2.043.003/SP; Informativo no 769 do STJ, Parecer técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 e RN 539/ANS/2022).
IV. Dispositivo
9. Agravo conhecido e provido. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do consumidor e processual civil. Agravo de instrumento. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Relação de consumo. Paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, nível 3 de suporte. Prescrição médica. Tratamento multidisciplinar. Cobertura pela operadora. Tratamento com neuropsicopedagoga, hidroterapia, musicoterapia, nutricionista, equoterapia e esportes. Tratamento suspenso por desacordo comercial entre a clínica e a operadora. Restabelecimento apenas parcial dos tratamentos. Negativa de cobertura. Compreensão nas coberturas obrigatórias (Resolução normativa 465/ANS/2021, art. 24; Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela lei no 14.454/22). Cobertura mínima obrigatória. Rol taxativo. Parecer técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 e RN 539/ANS/2022. Cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais. Obrigatoriedade. Musicoterapia. Inclusão na política nacional de práticas integrativas e complementares. Equoterapia. Método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial. Recusa de cobertura abusiva (REsp n. 2.049.092/RS, REsp n. 2.043.003/SP e Informativo no 769 do STJ). Obrigação de custeio. Imposição à operadora. Probabilidade do direito evidenciada. Tutela provisória. Deferimento. Agravo de instrumento conhecido e provido.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde que, nos autos da ação cominatória que maneja em desfavor da operadora e administradora do plano de saúde que o beneficia, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação às requeridas da obrigação de custearem o tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito, pois portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, viabilizando o acesso aos tratamentos de Terapia Ocupacional no método Ayres, nutricionista, equoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia, musicoterapia e esportes, conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do agravo adstringe-se à aferição do preenchimento dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência de natureza antecipatória, de ordem vocacionada a compelir a operadora do plano de saúde que resguarda o infante que figura como agravante a custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados no formato dos métodos nomeados, conforme os termos da prescrição médica.
III. Razões de decidir
3. A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrarem e revestirrem de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (CPC, arts. 300 e 303).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante e/ou dependente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
6. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465/21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
7. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
8. Sobressaindo dos elementos coligidos que fora prescrito como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – TEA nível 3 de suporte – tratamento multidisciplinar com os métodos de Terapia Ocupacional no método Ayres, nutricionista, equoterapia, hidroterapia, neuropsicopedagogia, musicoterapia e esportes como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, afere-se que a operadora que o beneficia está obrigada a fomentá-las e custeá-las, porquanto compreensivas nas coberturas mínimas estabelecidas, tornando abusiva e ilícita a negativa de cobertura que manifestara, ainda que implicitamente, ao ter havido apenas o restabelecimento parcial do tratamento que vinha sendo fomentado ao infante (STJ, Recursos Especiais no 2.049.092/RS e 2.043.003/SP; Informativo no 769 do STJ, Parecer técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 e RN 539/ANS/2022).
IV. Dispositivo
9. Agravo conhecido e provido. Unânime.