Tribunal: TJDFT
Processo: 0754488-49.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento oncológico. Uso off label. Doença rara. Negativa de cobertura indevida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento oncológico com medicamento imunoterápico (Durvalumabe), prescrito para paciente diagnosticado com neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM1), doença rara com progressão metastática. A operadora negou a cobertura sob a justificativa de que se trata de uso off label sem previsão contratual e fora das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento registrado na Anvisa prescrito off label para tratamento de doença rara; (ii) definir se a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização Técnica é legítima.
III. Razões de decidir
3. A enfermidade do beneficiário do plano afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, agressiva e com alto risco de mortalidade, de modo que atrai a aplicação excepcional de normas para medicamento órfão, cujo fornecimento foi assegurado para o tratamento de doenças raras e ultrararas pelo Supremo Tribunal Federal e Superior Tribunal de Justiça. Logo, malgrado o fármaco tenha sua eficácia e segurança analisadas pela agência reguladora (ANVISA) para outra indicação de uso, sua prescrição é imprescindível para manutenção da vida e integridade física do paciente e se distingue de casos cuja enfermidade possui ampla gama de terapêutica disponível.
4. O Superior Tribunal de Justiça diferencia medicamento experimental de medicamento off label, sendo este último autorizado pela Anvisa e pelo Conselho Federal de Medicina. O medicamento Durvalumabe possui registro regular na Anvisa, o que o qualifica como fármaco aprovado e não experimental, mesmo quando utilizado em regime off label, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP).
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. No particular, o ordenamento pátrio tem resguardado proteção jurídica às pessoas com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4o, inc. IX, do Estatuto da Pessoa com Câncer.
6. A ausência de expressa exclusão contratual do tratamento e a ausência de prova da existência de alternativa terapêutica adequada impedem a negativa de cobertura.
7. A cláusula contratual limitadora de cobertura deve ser interpretada restritivamente, especialmente em hipóteses de doença grave e progressiva como a do autor, sob pena de frustrar a função social do contrato de plano de saúde.
8. Correta a fixação dos honorários sucumbenciais com base no valor da causa, conforme entendimento do Tema 1.076/STJ, diante da impossibilidade de mensuração do proveito econômico exato no momento da sentença.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II, e art. 85, § 2o; Lei n. 9.656/98, art. 10; Lei n. 14.454/2022; Estatuto da Pessoa com Câncer, art. 4o, inc. IX; RDC Anvisa n. 205/2017, art. 3o, I.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 657.718/MG (Tema 500); STJ, AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 09.11.2022; STJ, REsp 1.885.384/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 18.05.2021; STJ, AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 06.03.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.964.268/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 12.06.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.057.814/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 29.05.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.911.141/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.550.992/RJ, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 07.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.10.2016; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, Tema Repetitivo 1.076; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.03.2023; TJDFT, Acórdão 1749583, 0713608-11.2021.8.07.0004, Rel. Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 24.08.2023; TJDFT, Acórdão 1768585, 0727577-68.2022.8.07.0001, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 5/10/2023.

Inteiro teor:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento oncológico. Uso off label. Doença rara. Negativa de cobertura indevida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento oncológico com medicamento imunoterápico (Durvalumabe), prescrito para paciente diagnosticado com neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM1), doença rara com progressão metastática. A operadora negou a cobertura sob a justificativa de que se trata de uso off label sem previsão contratual e fora das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento registrado na Anvisa prescrito off label para tratamento de doença rara; (ii) definir se a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização Técnica é legítima.
III. Razões de decidir
3. A enfermidade do beneficiário do plano afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, agressiva e com alto risco de mortalidade, de modo que atrai a aplicação excepcional de normas para medicamento órfão, cujo fornecimento foi assegurado para o tratamento de doenças raras e ultrararas pelo Supremo Tribunal Federal e Superior Tribunal de Justiça. Logo, malgrado o fármaco tenha sua eficácia e segurança analisadas pela agência reguladora (ANVISA) para outra indicação de uso, sua prescrição é imprescindível para manutenção da vida e integridade física do paciente e se distingue de casos cuja enfermidade possui ampla gama de terapêutica disponível.
4. O Superior Tribunal de Justiça diferencia medicamento experimental de medicamento off label, sendo este último autorizado pela Anvisa e pelo Conselho Federal de Medicina. O medicamento Durvalumabe possui registro regular na Anvisa, o que o qualifica como fármaco aprovado e não experimental, mesmo quando utilizado em regime off label, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP).
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. No particular, o ordenamento pátrio tem resguardado proteção jurídica às pessoas com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4o, inc. IX, do Estatuto da Pessoa com Câncer.
6. A ausência de expressa exclusão contratual do tratamento e a ausência de prova da existência de alternativa terapêutica adequada impedem a negativa de cobertura.
7. A cláusula contratual limitadora de cobertura deve ser interpretada restritivamente, especialmente em hipóteses de doença grave e progressiva como a do autor, sob pena de frustrar a função social do contrato de plano de saúde.
8. Correta a fixação dos honorários sucumbenciais com base no valor da causa, conforme entendimento do Tema 1.076/STJ, diante da impossibilidade de mensuração do proveito econômico exato no momento da sentença.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II, e art. 85, § 2o; Lei n. 9.656/98, art. 10; Lei n. 14.454/2022; Estatuto da Pessoa com Câncer, art. 4o, inc. IX; RDC Anvisa n. 205/2017, art. 3o, I.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 657.718/MG (Tema 500); STJ, AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 09.11.2022; STJ, REsp 1.885.384/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 18.05.2021; STJ, AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 06.03.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.964.268/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 12.06.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.057.814/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 29.05.2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.911.141/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.550.992/RJ, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 07.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.10.2016; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, Tema Repetitivo 1.076; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.03.2023; TJDFT, Acórdão 1749583, 0713608-11.2021.8.07.0004, Rel. Desa. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 24.08.2023; TJDFT, Acórdão 1768585, 0727577-68.2022.8.07.0001, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 5/10/2023.