Tribunal: TJDFT
Processo: 0720286-86.2024.8.07.0020
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-04-07
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o réu a pagar ao autor o valor de R$ 16.317,00 a título de danos materiais e a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), em reparação por danos morais.
2. Na origem, o autor ajuizou ação em que pretendeu a condenação do réu a lhe reembolsar o valor de R$ 16.317,00 e lhe pagar a quantia de R$ 7.000,00, a título de danos morais. Narrou que, em 02/10/2021, foi diagnosticado com esôfago de Barrett, doença pré-cancerosa que afeta o revestimento do esôfago, tendo sido constatada metaplasia intestinal com displasia de alto grau. Argumentou que a biópsia diagnosticou que o quadro evoluía para um câncer de esôfago altamente agressivo, bem como que o tratamento eficaz seria a ablação por radiofrequência, que leva à regressão da doença. Discorreu que, diante da negativa de realização do tratamento, em 01/2022, obteve sentença favorável condenando o plano de saúde a lhe restituir os valores despendidos no tratamento, nos autos no 0705921-95.2022.8.07.0020. Destacou que, em 14/06/2023, houve nova negativa de custeio do procedimento de endoscopia digestiva alta e ablação por radiofrequência do esôfago, ensejado ajuizamento de nova ação (0725287-86.2023.8.07.0020), na qual o plano de saúde foi condenado a restituir os valores pagos com tais procedimentos e pagar indenização por danos morais. Acrescentou que, em 20/05/2024, foi solicitada a realização de novo procedimento idêntico, contudo, mais uma vez, houve negativa injustificada do plano de saúde. Defendeu que, diante da urgência, arcou com o valor de R$ 16.317,00 para realização do procedimento de forma particular, sendo que a ré negou o reembolso da quantia. Sustentou que suportou danos morais.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 69230847). Foram ofertadas contrarrazões, com pedido de condenação em multa por litigância de má-fé. (ID 69230850).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise existência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil quanto às indenizações fixadas na origem. Em suas razões recursais, o recorrente argumentou que não houve recusa indevida, ante a expressa exclusão contratual e inexistência de cobertura obrigatória do tratamento vindicado. Discorreu que o procedimento mediante ablação por radiofrequência do esôfago somente terão cobertura obrigatória quando especificados no rol da ANS. Destacou que o procedimento não consta em tal lista, tendo sido autorizado o procedimento convencional. Defendeu que não há cláusula abusiva no contrato e que o rol da ANS constitui lista exaustiva dos procedimentos e tratamentos a serem cobertos pelos planos de saúde. Pontuou que o reembolso de valores se limita ao estabelecido no contrato, quando os procedimentos foram cobertos. Sustentou que a negativa foi legítima inexistindo danos morais indenizáveis. Requereu a improcedência dos pedidos.
5. A hipótese em exame configura relação jurídica de natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de fornecedor e de consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, aplicável ao caso as regras do direito do consumidor, inclusive as que tratam da responsabilidade objetiva na prestação de serviços. A reparação de danos pelo fornecedor ocorrerá, independente da existência de culpa, em razão de defeito na prestação do serviço ou insuficiência de informações, nos termos do art. 14, § 1o, II do CDC.
6. Dispõe o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, § 13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. No caso, foi solicitado novo procedimento de endoscopia digestiva alta e ablação por radiofrequência do esôfago (ID 69230811). Prescrito exame que, conforme relatório médico (ID 69229758), possui eficácia superior aos exames convencionais para detectar recidiva/progressão da doença, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico.
9. Dessa forma, a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente mostrou-se indevida, pois, ainda que o método prescrito não esteja expressamente listado no rol da ANS, restou evidenciado claramente que atende aos critérios de necessidade médica e possui respaldo científico. Nesse contexto, diante da conduta abusiva do recorrente e do defeito na prestação do serviço, o valor a ser reembolsado não deve se limitar ao estabelecido no contrato. Correta, portanto, a condenação do réu a pagar ao autor a quantia de R$ 16.317,00, uma vez que devidamente comprovado seu desembolso (ID 69230812).
10. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O dano moral decorre da lesão aos atributos da personalidade, cuja violação causa o sentimento de humilhação, vexame, constrangimento, dor. Não há que se falar em danos morais em decorrência de contratempos, aborrecimentos, descontentamento, cabendo ao Magistrado a verificação da ocorrência ou não de violação capaz de ensejar a indenização pelos danos morais causados, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa.
11. Na hipótese em exame, o laudo médico datado de 20/04/2024 (ID 69229758) destacou a redução da progressão do Barrett em razão da realização da ablação com radiofrequência. O autor comprovou que o recorrente já negou o mesmo procedimento em outras duas oportunidades, sendo compelido a reembolsar os valores pagos pelo recorrido, nos termos das sentenças proferidas nos autos 0705921-95.2022.8.07.0020 e 0725287-86.2023.8.07.0020. A reiterada desídia do recorrente em não oferecer o tratamento urgente e necessário, se mostra capaz de violar os direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre bem precioso, qual seja, a sua saúde. Dano moral devido.
12. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, a importância arbitrada na sentença recorrida se mostra razoável e suficiente.
13. A multa por litigância de má-fé é aplicável apenas quando as condutas da parte se adequam a uma das hipóteses do art. 80 do CPC. Na espécie, o recorrido não produziu qualquer prova capaz de atestar que o recurso interposto tem natureza meramente protelatória. Logo, incabível a aplicação de multa por litigância de má-fé.
14. Recurso conhecido e não provido.
15. Custas dispensadas. Fixados honorários em desfavor do recorrente vencido no valor correspondente a 10% da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar o réu a pagar ao autor o valor de R$ 16.317,00 a título de danos materiais e a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), em reparação por danos morais.
2. Na origem, o autor ajuizou ação em que pretendeu a condenação do réu a lhe reembolsar o valor de R$ 16.317,00 e lhe pagar a quantia de R$ 7.000,00, a título de danos morais. Narrou que, em 02/10/2021, foi diagnosticado com esôfago de Barrett, doença pré-cancerosa que afeta o revestimento do esôfago, tendo sido constatada metaplasia intestinal com displasia de alto grau. Argumentou que a biópsia diagnosticou que o quadro evoluía para um câncer de esôfago altamente agressivo, bem como que o tratamento eficaz seria a ablação por radiofrequência, que leva à regressão da doença. Discorreu que, diante da negativa de realização do tratamento, em 01/2022, obteve sentença favorável condenando o plano de saúde a lhe restituir os valores despendidos no tratamento, nos autos no 0705921-95.2022.8.07.0020. Destacou que, em 14/06/2023, houve nova negativa de custeio do procedimento de endoscopia digestiva alta e ablação por radiofrequência do esôfago, ensejado ajuizamento de nova ação (0725287-86.2023.8.07.0020), na qual o plano de saúde foi condenado a restituir os valores pagos com tais procedimentos e pagar indenização por danos morais. Acrescentou que, em 20/05/2024, foi solicitada a realização de novo procedimento idêntico, contudo, mais uma vez, houve negativa injustificada do plano de saúde. Defendeu que, diante da urgência, arcou com o valor de R$ 16.317,00 para realização do procedimento de forma particular, sendo que a ré negou o reembolso da quantia. Sustentou que suportou danos morais.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 69230847). Foram ofertadas contrarrazões, com pedido de condenação em multa por litigância de má-fé. (ID 69230850).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise existência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil quanto às indenizações fixadas na origem. Em suas razões recursais, o recorrente argumentou que não houve recusa indevida, ante a expressa exclusão contratual e inexistência de cobertura obrigatória do tratamento vindicado. Discorreu que o procedimento mediante ablação por radiofrequência do esôfago somente terão cobertura obrigatória quando especificados no rol da ANS. Destacou que o procedimento não consta em tal lista, tendo sido autorizado o procedimento convencional. Defendeu que não há cláusula abusiva no contrato e que o rol da ANS constitui lista exaustiva dos procedimentos e tratamentos a serem cobertos pelos planos de saúde. Pontuou que o reembolso de valores se limita ao estabelecido no contrato, quando os procedimentos foram cobertos. Sustentou que a negativa foi legítima inexistindo danos morais indenizáveis. Requereu a improcedência dos pedidos.
5. A hipótese em exame configura relação jurídica de natureza consumerista, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de fornecedor e de consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, aplicável ao caso as regras do direito do consumidor, inclusive as que tratam da responsabilidade objetiva na prestação de serviços. A reparação de danos pelo fornecedor ocorrerá, independente da existência de culpa, em razão de defeito na prestação do serviço ou insuficiência de informações, nos termos do art. 14, § 1o, II do CDC.
6. Dispõe o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, § 13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. A ausência de previsão contratual específica do procedimento indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. No caso, foi solicitado novo procedimento de endoscopia digestiva alta e ablação por radiofrequência do esôfago (ID 69230811). Prescrito exame que, conforme relatório médico (ID 69229758), possui eficácia superior aos exames convencionais para detectar recidiva/progressão da doença, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico.
9. Dessa forma, a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente mostrou-se indevida, pois, ainda que o método prescrito não esteja expressamente listado no rol da ANS, restou evidenciado claramente que atende aos critérios de necessidade médica e possui respaldo científico. Nesse contexto, diante da conduta abusiva do recorrente e do defeito na prestação do serviço, o valor a ser reembolsado não deve se limitar ao estabelecido no contrato. Correta, portanto, a condenação do réu a pagar ao autor a quantia de R$ 16.317,00, uma vez que devidamente comprovado seu desembolso (ID 69230812).
10. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O dano moral decorre da lesão aos atributos da personalidade, cuja violação causa o sentimento de humilhação, vexame, constrangimento, dor. Não há que se falar em danos morais em decorrência de contratempos, aborrecimentos, descontentamento, cabendo ao Magistrado a verificação da ocorrência ou não de violação capaz de ensejar a indenização pelos danos morais causados, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa.
11. Na hipótese em exame, o laudo médico datado de 20/04/2024 (ID 69229758) destacou a redução da progressão do Barrett em razão da realização da ablação com radiofrequência. O autor comprovou que o recorrente já negou o mesmo procedimento em outras duas oportunidades, sendo compelido a reembolsar os valores pagos pelo recorrido, nos termos das sentenças proferidas nos autos 0705921-95.2022.8.07.0020 e 0725287-86.2023.8.07.0020. A reiterada desídia do recorrente em não oferecer o tratamento urgente e necessário, se mostra capaz de violar os direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre bem precioso, qual seja, a sua saúde. Dano moral devido.
12. Em relação ao montante da indenização por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Embora não haja um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação na seara da fixação do valor da reparação por dano moral, deve-se levar em consideração a gravidade do dano e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Também, não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora da medida (desestimular novos comportamentos ofensivos aos consumidores), consubstanciada em impelir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Considerados os parâmetros acima explicitados, a importância arbitrada na sentença recorrida se mostra razoável e suficiente.
13. A multa por litigância de má-fé é aplicável apenas quando as condutas da parte se adequam a uma das hipóteses do art. 80 do CPC. Na espécie, o recorrido não produziu qualquer prova capaz de atestar que o recurso interposto tem natureza meramente protelatória. Logo, incabível a aplicação de multa por litigância de má-fé.
14. Recurso conhecido e não provido.
15. Custas dispensadas. Fixados honorários em desfavor do recorrente vencido no valor correspondente a 10% da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.