Tribunal: TJDFT
Processo: 0706087-07.2024.8.07.0005
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ADEQUADA NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de clínicas credenciadas aptas a oferecer o atendimento necessário na localidade de residência do paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada quando inexistente estabelecimento credenciado na localidade do beneficiário; (ii) definir se a distância entre a clínica credenciada e o domicílio do beneficiário pode justificar a cobertura em rede particular.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo aplicável a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece a incidência do CDC nos contratos de plano de saúde, salvo nos administrados por autogestão.
4. O plano de saúde deve garantir o acesso aos tratamentos previstos no contrato e na legislação vigente, conforme previsto no art. 3o, III, "b", da Lei no 12.764/2012, que assegura às pessoas com TEA o direito ao atendimento multiprofissional adequado.
5. A Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe às operadoras a obrigação de garantir atendimento integral ao beneficiário no município onde este reside, desde que dentro da área de abrangência do plano.
6. A negativa de custeio sob o argumento da ausência de credenciamento local viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, esvaziando sua finalidade e caracterizando prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
7. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios consolidam o entendimento de que, na ausência de rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que fora da rede contratual.
8. A distância significativa entre a clínica credenciada e a residência do beneficiário pode comprometer a adesão ao tratamento e sua eficácia, justificando a necessidade de atendimento próximo ao domicílio, conforme reconhecido pela III Jornada de Direito à Saúde do Conselho Nacional de Justiça.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar indicado para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) quando inexistente estabelecimento credenciado apto a oferecer o atendimento necessário na localidade de residência do paciente.
2. A distância excessiva entre a clínica credenciada e o domicílio do beneficiário pode justificar a obrigatoriedade de custeio do tratamento em rede particular, considerando as necessidades específicas do paciente e a efetividade da terapia.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, VIII, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "b"; RN/ANS no 566/2022, art. 2o; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12/12/2022; TJDFT, Acórdão 1768009, Rel. Desa Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 04/10/2023; TJDFT, Acórdão 1378877, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 20/10/2021.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ADEQUADA NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar pelo método ABA para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da inexistência de clínicas credenciadas aptas a oferecer o atendimento necessário na localidade de residência do paciente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada quando inexistente estabelecimento credenciado na localidade do beneficiário; (ii) definir se a distância entre a clínica credenciada e o domicílio do beneficiário pode justificar a cobertura em rede particular.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo aplicável a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece a incidência do CDC nos contratos de plano de saúde, salvo nos administrados por autogestão.
4. O plano de saúde deve garantir o acesso aos tratamentos previstos no contrato e na legislação vigente, conforme previsto no art. 3o, III, "b", da Lei no 12.764/2012, que assegura às pessoas com TEA o direito ao atendimento multiprofissional adequado.
5. A Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe às operadoras a obrigação de garantir atendimento integral ao beneficiário no município onde este reside, desde que dentro da área de abrangência do plano.
6. A negativa de custeio sob o argumento da ausência de credenciamento local viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, esvaziando sua finalidade e caracterizando prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
7. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios consolidam o entendimento de que, na ausência de rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que fora da rede contratual.
8. A distância significativa entre a clínica credenciada e a residência do beneficiário pode comprometer a adesão ao tratamento e sua eficácia, justificando a necessidade de atendimento próximo ao domicílio, conforme reconhecido pela III Jornada de Direito à Saúde do Conselho Nacional de Justiça.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar indicado para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) quando inexistente estabelecimento credenciado apto a oferecer o atendimento necessário na localidade de residência do paciente.
2. A distância excessiva entre a clínica credenciada e o domicílio do beneficiário pode justificar a obrigatoriedade de custeio do tratamento em rede particular, considerando as necessidades específicas do paciente e a efetividade da terapia.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, VIII, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei no 12.764/2012, art. 3o, III, "b"; RN/ANS no 566/2022, art. 2o; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12/12/2022; TJDFT, Acórdão 1768009, Rel. Desa Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 04/10/2023; TJDFT, Acórdão 1378877, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 20/10/2021.