Tribunal: TJDFT
Processo: 0706445-47.2025.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:
APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. AFLIÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico prescrito ao autor em caráter de urgência e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, além de honorários de sucumbência fixados sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico de urgência durante período de carência; (ii) estabelecer se a recusa configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional; (iii) determinar a base de cálculo dos honorários de sucumbência quando cumuladas obrigação de fazer e indenização pecuniária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor rege os contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas em favor do consumidor.
4. A Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I, e art. 12, V, c, impõe a cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, com prazo máximo de carência de 24 horas. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que estipula prazo superior.
5. Comprovada por relatório médico a urgência decorrente de quadro de ureterolitíase obstrutiva, a recusa de cobertura pela operadora configura conduta ilícita e abusiva, vedada pelo ordenamento.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde em situações de urgência ou emergência agrava a aflição e a angústia do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa (REsp n. 2.198.561/SE; AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG; AgInt no REsp 1.838.679/SP).
7. O valor arbitrado em R$ 5.000,00 observa critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo à função compensatória e pedagógica da reparação.
8. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor global da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a indenização, conforme art. 85, §2o, do CPC e entendimento pacificado no EAREsp 198.124/RS (STJ, Segunda Seção).
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência não pode justificar a recusa de cobertura de atendimento médico em situação de urgência ou emergência, após 24 horas da contratação; 2. A recusa indevida de cobertura de atendimento de urgência por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 3. s honorários de sucumbência incidem sobre o valor total da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a indenização pecuniária.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, VI, 14; CC, arts. 186, 187, 927; CPC, art. 85, §2o e §11; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; STJ, REsp 2.198.561/SE, rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 23/6/2025; STJ, AgInt no AREsp 2.791.205/MG, rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 24/3/2025; STJ, EAREsp 198.124/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 27/4/2022.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. AFLIÇÃO FÍSICA E PSICOLÓGICA. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico prescrito ao autor em caráter de urgência e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, além de honorários de sucumbência fixados sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico de urgência durante período de carência; (ii) estabelecer se a recusa configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional; (iii) determinar a base de cálculo dos honorários de sucumbência quando cumuladas obrigação de fazer e indenização pecuniária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor rege os contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas em favor do consumidor.
4. A Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I, e art. 12, V, c, impõe a cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, com prazo máximo de carência de 24 horas. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que estipula prazo superior.
5. Comprovada por relatório médico a urgência decorrente de quadro de ureterolitíase obstrutiva, a recusa de cobertura pela operadora configura conduta ilícita e abusiva, vedada pelo ordenamento.
6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde em situações de urgência ou emergência agrava a aflição e a angústia do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa (REsp n. 2.198.561/SE; AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG; AgInt no REsp 1.838.679/SP).
7. O valor arbitrado em R$ 5.000,00 observa critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo à função compensatória e pedagógica da reparação.
8. Os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor global da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a indenização, conforme art. 85, §2o, do CPC e entendimento pacificado no EAREsp 198.124/RS (STJ, Segunda Seção).
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência não pode justificar a recusa de cobertura de atendimento médico em situação de urgência ou emergência, após 24 horas da contratação; 2. A recusa indevida de cobertura de atendimento de urgência por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 3. s honorários de sucumbência incidem sobre o valor total da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a indenização pecuniária.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, VI, 14; CC, arts. 186, 187, 927; CPC, art. 85, §2o e §11; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; STJ, REsp 2.198.561/SE, rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 23/6/2025; STJ, AgInt no AREsp 2.791.205/MG, rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 24/3/2025; STJ, EAREsp 198.124/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 27/4/2022.