Tribunal: TJDFT
Processo: 0706513-71.2024.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESRITO. OCRELIZUMABE. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022.
1. Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente ocrelizumabe para tratamento da doença grave que acomete a autora, esclerose múltipla primariamente progressiva, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
2. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente.
3. A negativa da ré, calcada na ausência de preenchimento dos requisitos do DUT 65.13 da ANS, não se justifica, pois a referida Diretriz de Utilização da ANS foi respeitada, conforme relatório médico.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESRITO. OCRELIZUMABE. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. PREVISÃO. LEI N. 14.454/2022.
1. Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente ocrelizumabe para tratamento da doença grave que acomete a autora, esclerose múltipla primariamente progressiva, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
2. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente.
3. A negativa da ré, calcada na ausência de preenchimento dos requisitos do DUT 65.13 da ANS, não se justifica, pois a referida Diretriz de Utilização da ANS foi respeitada, conforme relatório médico.
4. Recurso conhecido e desprovido.