Tribunal: TJDFT
Processo: 0710874-52.2024.8.07.0014
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA “C” DA LEI 9656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível do Guará que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pelo autor, ora recorrido, e condenou a GEAP – Autogestão em Saúde – a restituir-lhe o valor de R$ 2.651,23 (dois mil, seiscentos e cinquenta e um reais e vinte e três centavos), referente a despesas desembolsadas pelo autor para atendimento médico de urgência.
2. O autor informa que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela GEAP – Autogestão em Saúde – sendo que, em atendimento na rede publica de saúde foi diagnosticado com dengue, e em razão da piora do seu quadro de saúde, no dia 11/05/2024, necessitou de internação para tratamento da doença, mas ao solicitar a cobertura junto à ré, o pedido foi negado, sob a alegação de que o autor ainda se encontrava em período de carência. Devido à gravidade do seu quadro de saúde, o autor foi internado no Hospital Home, onde arcou com custos de internação e exames no valor de R$ 2.651,23, e devido à ausência de condições financeiras para arcar com os custos do tratamento médico, teve que evadir-se do hospital no dia 13/05/2024, mesmo sem alta médica.
3. Dessa forma, o autor ajuizou ação na qual pleiteou a condenação da ré, ora recorrente, a ressarcir as despesas médicas suportadas e ao pagamento de indenização por danos morais, em R$ 10.000,00.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 71777798), nas quais o recorrido pleiteia a rejeição do recurso manejado.
5. Em suas razões recursais, a GEAP – Autogestão em Saúde - alega que nos termos de contrato firmado entre as partes foi exigido o período de carência para atendimento hospitalar, sendo que o recorrido foi admitido no plano de saúde no dia 23/03/2024, sem portabilidade de carência, motivo pelo qual o prazo de carência de 120 dias subsistiu até o dia 09/10/2024. Dessa forma, o beneficiário tinha direito ao atendimento apenas nas primeiras 12 horas para o atendimento de emergência ou urgência, que sequer restaram caracterizadas. Logo, legítima a conduta da recorrente, ao negar a cobertura para internação, pois realizada no período de carência, e fora da cobertura contratual. Concluiu defendendo a ausência de ilegalidade na sua conduta, apta a justificar a condenação por dano material ou moral. A recorrente alega ainda que ao solicitar o reembolso, o recorrido não apresentou toda a documentação necessária, vez que as notas fiscais não apresentavam descrição completa dos serviços realizados, ensejando o indeferimento do pedido. Por fim, pleiteia a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na inicial.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em na aferição da existência da obrigação da recorrente, plano de saúde de autogestão, de arcar com os custos de internação em situação de atendimento médico de emergência, quando o segurado encontrava-se em período de carência.
7. A GEAP – Autogestão em saúde – segue o regime de autogestão, que não obstante estar fora da abrangência do Código de Defesa do Consumidor, está sujeita às regras da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Já os dispositivos da Lei 9.656/98 são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão ou corporação em relação aos seus beneficiários internos.
8. No caso em apreço o recorrido encontrava-se em situação de atendimento de emergência médica, consoante se pode aferir da cópia do prontuário médico de id 71777769, que comprova o diagnóstico de dengue e plaquetopenia, com necessidade de internação, sob pena de lesões irreparáveis à saúde do paciente. Neste caso, é obrigatória a cobertura, mesmo se o segurado se encontrar no período de carência, na forma prevista pelo artigo 12, inciso V, alínea “c”, bem como pelo art. 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98.
9. Tendo em vista que a recorrente negou a cobertura da internação da qual o paciente necessitava, mostra-se pertinente o dever de ressarcimento reconhecido na sentença, não havendo que se falar em ausência de provas do direito do recorrido, por falta da documentação necessária, vez que as notas fiscais acostadas aos autos são documentos hábeis para comprovar as despesas hospitalares.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada o Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, na foram prevista pelo artigo 55, caput, da Lei 9099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA “C” DA LEI 9656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível do Guará que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pelo autor, ora recorrido, e condenou a GEAP – Autogestão em Saúde – a restituir-lhe o valor de R$ 2.651,23 (dois mil, seiscentos e cinquenta e um reais e vinte e três centavos), referente a despesas desembolsadas pelo autor para atendimento médico de urgência.
2. O autor informa que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela GEAP – Autogestão em Saúde – sendo que, em atendimento na rede publica de saúde foi diagnosticado com dengue, e em razão da piora do seu quadro de saúde, no dia 11/05/2024, necessitou de internação para tratamento da doença, mas ao solicitar a cobertura junto à ré, o pedido foi negado, sob a alegação de que o autor ainda se encontrava em período de carência. Devido à gravidade do seu quadro de saúde, o autor foi internado no Hospital Home, onde arcou com custos de internação e exames no valor de R$ 2.651,23, e devido à ausência de condições financeiras para arcar com os custos do tratamento médico, teve que evadir-se do hospital no dia 13/05/2024, mesmo sem alta médica.
3. Dessa forma, o autor ajuizou ação na qual pleiteou a condenação da ré, ora recorrente, a ressarcir as despesas médicas suportadas e ao pagamento de indenização por danos morais, em R$ 10.000,00.
4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 71777798), nas quais o recorrido pleiteia a rejeição do recurso manejado.
5. Em suas razões recursais, a GEAP – Autogestão em Saúde - alega que nos termos de contrato firmado entre as partes foi exigido o período de carência para atendimento hospitalar, sendo que o recorrido foi admitido no plano de saúde no dia 23/03/2024, sem portabilidade de carência, motivo pelo qual o prazo de carência de 120 dias subsistiu até o dia 09/10/2024. Dessa forma, o beneficiário tinha direito ao atendimento apenas nas primeiras 12 horas para o atendimento de emergência ou urgência, que sequer restaram caracterizadas. Logo, legítima a conduta da recorrente, ao negar a cobertura para internação, pois realizada no período de carência, e fora da cobertura contratual. Concluiu defendendo a ausência de ilegalidade na sua conduta, apta a justificar a condenação por dano material ou moral. A recorrente alega ainda que ao solicitar o reembolso, o recorrido não apresentou toda a documentação necessária, vez que as notas fiscais não apresentavam descrição completa dos serviços realizados, ensejando o indeferimento do pedido. Por fim, pleiteia a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na inicial.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em na aferição da existência da obrigação da recorrente, plano de saúde de autogestão, de arcar com os custos de internação em situação de atendimento médico de emergência, quando o segurado encontrava-se em período de carência.
7. A GEAP – Autogestão em saúde – segue o regime de autogestão, que não obstante estar fora da abrangência do Código de Defesa do Consumidor, está sujeita às regras da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Já os dispositivos da Lei 9.656/98 são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão ou corporação em relação aos seus beneficiários internos.
8. No caso em apreço o recorrido encontrava-se em situação de atendimento de emergência médica, consoante se pode aferir da cópia do prontuário médico de id 71777769, que comprova o diagnóstico de dengue e plaquetopenia, com necessidade de internação, sob pena de lesões irreparáveis à saúde do paciente. Neste caso, é obrigatória a cobertura, mesmo se o segurado se encontrar no período de carência, na forma prevista pelo artigo 12, inciso V, alínea “c”, bem como pelo art. 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98.
9. Tendo em vista que a recorrente negou a cobertura da internação da qual o paciente necessitava, mostra-se pertinente o dever de ressarcimento reconhecido na sentença, não havendo que se falar em ausência de provas do direito do recorrido, por falta da documentação necessária, vez que as notas fiscais acostadas aos autos são documentos hábeis para comprovar as despesas hospitalares.
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenada o Recorrente, vencida, ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, na foram prevista pelo artigo 55, caput, da Lei 9099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.