Tribunal: TJDFT
Processo: 0715731-26.2024.8.07.0020
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO. REJEITADA. ART. 14, § 1o DO CDC. EXAMES REALIZADOS EM ESTABELECIMENTO PARTICULAR. NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. PRESTADOR NÃO REGISTRADO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE-CNES. MOTIVO ILEGÍTIMO. AUSÊNCIA DE ÓBICE LEGAL OU REGULAMENTAR. POSICIONAMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. INSCRIÇÃO INDEVIDA EM CADASTRO RESTRITIVO DE CRÉDITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Recurso Inominado interposto em face de sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar o ora recorrente, Bradesco Saúde, a efetuar o reembolso pretendido à primeira requerida, no valor de R$5.206,45, declarar a inexistência de débito do valor mencionado em relação à autora e perante a 1a. e 2a requeridas, e a condenar as requeridas, de forma solidária, a pagar à autora o valor de R$4.000,00 pelos danos morais.
II. Em suas razões recursais, o recorrente argui prejudicial de prescrição. No mérito, afirma o contrato que prevê o reembolso apenas para tratamentos realizados em estabelecimentos devidamente licenciados pelo CNES, requisito essencial para o funcionamento de unidades de saúde. Assevera que não há conduta abusiva, que não há dano de qualquer espécie a ser indenizado. Pede a reforma da sentença. Contrarrazões apresentadas, id. 77807608.
III. Recurso cabível e tempestivo. Preparo devidamente recolhido, id. 77807601.
IV. Prejudicial de prescrição. Sem razão o recorrente, isso porque o prazo prescricional aplicável às demandas em que se busca o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas por contrato de plano de saúde, mas não quitadas pela operadora, é de 10 (dez) anos, a teor do que dispõe o art. 205 do Código Civil, que estabelece o prazo geral para pretensões de natureza pessoal. Tal entendimento decorre do fato de que a obrigação discutida não se refere a uma reparação civil por ato ilícito, hipótese em que se aplicaria o prazo trienal do art. 206, § 3o, V, do mesmo diploma, mas sim ao inadimplemento contratual, já que a operadora deixa de cumprir obrigação expressamente assumida no contrato de assistência à saúde. Trata-se, portanto, de pretensão de cumprimento contratual, cujo prazo é decenal. Neste sentido, o entendimento do STJ (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/03/2023, DJe 16/03/2023). Desse modo, a prejudicial arguida deve ser rejeitada.
V. Cumpre observar que se aplicam ao caso os ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos previstos nos arts. 2o e 3o daquele diploma legal.
VI. Com efeito, a responsabilidade civil no CDC assenta-se sobre o princípio da qualidade do serviço ou produto, não apresentando a qualidade esperada o serviço que não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, dentre as quais se destacam o modo de prestação do seu fornecimento e o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam (art. 14, § 1o, I e II do CDC). A responsabilidade objetiva do fornecedor em tais casos somente será ilidida se ficarem comprovados os fatos que rompem o nexo causal, ou seja, deve o fornecedor provar que, tendo o serviço sido prestado, o defeito inexistiu ou o fato exclusivo do consumidor ou de terceiro. A dicção do § 3o do art. 14 do CDC é muito clara ao criar a inversão ope legis do ônus da prova da inexistência do fato do serviço, ao estabelecer que “o fornecedor do serviço só não será responsabilizado quando provar...”.
VII. No caso dos autos, verifica-se que a negativa de reembolso pelo plano de saúde da autora foi ilegítima, uma vez que, conforme recente entendimento desta Segunda Turma Recursal, “(...) a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, informa que: ‘A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente pode exigir o registro do prestador no seu conselho profissional’. A ANS ainda destaca que ‘não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES’ (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso).10.
VIII. Nesse quadro, diante da inexistência de previsão contratual ou legal que condicione o reembolso por serviços prestados por profissionais/hospitais/clínicas não integrantes de rede referenciada ao registro perante o CNES e das diretrizes da ANS, impõe-se a restituição dos valores despendidos para pagamento dos serviços prestados ao segurado, nos termos da sentença.(...) (Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025.).
IX. Portanto, tal como exposto na sentença recorrida, revela-se abusiva a exigência de registro no CNES para o reembolso, uma vez que o cadastramento é uma questão atinente à relação entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços médicos, não podendo ser imputada ao consumidor a responsabilidade pela verificação se o estabelecimento está adequadamente registrado no CNES. Nessa quadra, correta a declaração de inexistência de débito da autora, determinação de reembolso pelo plano de saúde à empresa prestadora de serviço.
X. No tocante ao pedido de reparação por danos morais, é incontestável a responsabilidade da empresa recorrente pelos prejuízos decorrentes da má prestação dos serviços, sobretudo quando sua conduta resulta em violação a direitos da personalidade do consumidor. A relação contratual estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe ao fornecedor o dever de zelar pela qualidade e segurança dos serviços prestados, respondendo objetivamente pelos danos causados, nos termos do já citado art. 14 do referido diploma legal.
XI. Ressalte-se que a inscrição indevida do nome do consumidor em cadastros restritivos de crédito configura ato ilícito, uma vez que expõe indevidamente a parte a constrangimento e abalo de crédito perante a sociedade. Trata-se de hipótese de dano moral presumido, o chamado dano in re ipsa, que decorre automaticamente da prática do ato ilícito, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto, bastando a demonstração da irregularidade da negativação. (AgRg no AREsp 217.520/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2013, DJe 22/05/2013).
XII. Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço e a consequente inscrição indevida, deve a empresa recorrente responder pelos danos morais causados, de forma a assegurar a efetividade dos princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da dignidade da pessoa humana, que norteiam as relações de consumo. Sentença que se confirma.
XIII. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
XIV. O recorrente arcará com os honorários de sucumbência, os quais são fixados em 10% do valor da condenação, conforme art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XV. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO. REJEITADA. ART. 14, § 1o DO CDC. EXAMES REALIZADOS EM ESTABELECIMENTO PARTICULAR. NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. PRESTADOR NÃO REGISTRADO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE-CNES. MOTIVO ILEGÍTIMO. AUSÊNCIA DE ÓBICE LEGAL OU REGULAMENTAR. POSICIONAMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. INSCRIÇÃO INDEVIDA EM CADASTRO RESTRITIVO DE CRÉDITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Recurso Inominado interposto em face de sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar o ora recorrente, Bradesco Saúde, a efetuar o reembolso pretendido à primeira requerida, no valor de R$5.206,45, declarar a inexistência de débito do valor mencionado em relação à autora e perante a 1a. e 2a requeridas, e a condenar as requeridas, de forma solidária, a pagar à autora o valor de R$4.000,00 pelos danos morais.
II. Em suas razões recursais, o recorrente argui prejudicial de prescrição. No mérito, afirma o contrato que prevê o reembolso apenas para tratamentos realizados em estabelecimentos devidamente licenciados pelo CNES, requisito essencial para o funcionamento de unidades de saúde. Assevera que não há conduta abusiva, que não há dano de qualquer espécie a ser indenizado. Pede a reforma da sentença. Contrarrazões apresentadas, id. 77807608.
III. Recurso cabível e tempestivo. Preparo devidamente recolhido, id. 77807601.
IV. Prejudicial de prescrição. Sem razão o recorrente, isso porque o prazo prescricional aplicável às demandas em que se busca o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas por contrato de plano de saúde, mas não quitadas pela operadora, é de 10 (dez) anos, a teor do que dispõe o art. 205 do Código Civil, que estabelece o prazo geral para pretensões de natureza pessoal. Tal entendimento decorre do fato de que a obrigação discutida não se refere a uma reparação civil por ato ilícito, hipótese em que se aplicaria o prazo trienal do art. 206, § 3o, V, do mesmo diploma, mas sim ao inadimplemento contratual, já que a operadora deixa de cumprir obrigação expressamente assumida no contrato de assistência à saúde. Trata-se, portanto, de pretensão de cumprimento contratual, cujo prazo é decenal. Neste sentido, o entendimento do STJ (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/03/2023, DJe 16/03/2023). Desse modo, a prejudicial arguida deve ser rejeitada.
V. Cumpre observar que se aplicam ao caso os ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se enquadram nos conceitos previstos nos arts. 2o e 3o daquele diploma legal.
VI. Com efeito, a responsabilidade civil no CDC assenta-se sobre o princípio da qualidade do serviço ou produto, não apresentando a qualidade esperada o serviço que não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, dentre as quais se destacam o modo de prestação do seu fornecimento e o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam (art. 14, § 1o, I e II do CDC). A responsabilidade objetiva do fornecedor em tais casos somente será ilidida se ficarem comprovados os fatos que rompem o nexo causal, ou seja, deve o fornecedor provar que, tendo o serviço sido prestado, o defeito inexistiu ou o fato exclusivo do consumidor ou de terceiro. A dicção do § 3o do art. 14 do CDC é muito clara ao criar a inversão ope legis do ônus da prova da inexistência do fato do serviço, ao estabelecer que “o fornecedor do serviço só não será responsabilizado quando provar...”.
VII. No caso dos autos, verifica-se que a negativa de reembolso pelo plano de saúde da autora foi ilegítima, uma vez que, conforme recente entendimento desta Segunda Turma Recursal, “(...) a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, informa que: ‘A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente pode exigir o registro do prestador no seu conselho profissional’. A ANS ainda destaca que ‘não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES’ (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso).10.
VIII. Nesse quadro, diante da inexistência de previsão contratual ou legal que condicione o reembolso por serviços prestados por profissionais/hospitais/clínicas não integrantes de rede referenciada ao registro perante o CNES e das diretrizes da ANS, impõe-se a restituição dos valores despendidos para pagamento dos serviços prestados ao segurado, nos termos da sentença.(...) (Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025.).
IX. Portanto, tal como exposto na sentença recorrida, revela-se abusiva a exigência de registro no CNES para o reembolso, uma vez que o cadastramento é uma questão atinente à relação entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços médicos, não podendo ser imputada ao consumidor a responsabilidade pela verificação se o estabelecimento está adequadamente registrado no CNES. Nessa quadra, correta a declaração de inexistência de débito da autora, determinação de reembolso pelo plano de saúde à empresa prestadora de serviço.
X. No tocante ao pedido de reparação por danos morais, é incontestável a responsabilidade da empresa recorrente pelos prejuízos decorrentes da má prestação dos serviços, sobretudo quando sua conduta resulta em violação a direitos da personalidade do consumidor. A relação contratual estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe ao fornecedor o dever de zelar pela qualidade e segurança dos serviços prestados, respondendo objetivamente pelos danos causados, nos termos do já citado art. 14 do referido diploma legal.
XI. Ressalte-se que a inscrição indevida do nome do consumidor em cadastros restritivos de crédito configura ato ilícito, uma vez que expõe indevidamente a parte a constrangimento e abalo de crédito perante a sociedade. Trata-se de hipótese de dano moral presumido, o chamado dano in re ipsa, que decorre automaticamente da prática do ato ilícito, sendo desnecessária a comprovação de prejuízo concreto, bastando a demonstração da irregularidade da negativação. (AgRg no AREsp 217.520/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2013, DJe 22/05/2013).
XII. Assim, evidenciada a falha na prestação do serviço e a consequente inscrição indevida, deve a empresa recorrente responder pelos danos morais causados, de forma a assegurar a efetividade dos princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da dignidade da pessoa humana, que norteiam as relações de consumo. Sentença que se confirma.
XIII. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
XIV. O recorrente arcará com os honorários de sucumbência, os quais são fixados em 10% do valor da condenação, conforme art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XV. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.