Tribunal: TJDFT
Processo: 0721952-03.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIAMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida, AMIL –Assistência Médica Internacional S/A - em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a reembolsar o autor a quantia de R$ 3.500,00, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00(cinco) mil reais.
2. Na inicial o autor relata que foi diagnostico com depressão e ansiedade, com encaminhamento médico para realizar procedimento por estimulação magnética transcraniana (EMT), solicitando o reembolso do valor desembolsado com a terapia, o que foi negado pela ré, sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Em contestação, a empresa argumenta que o contrato firmado com o autor não prevê a cobertura de custos para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória determinada pela Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, e a estimulação magnética transcraniana (EMT) encontra-se fora do rol de cobertura da ANS. Além disso, há tratamento substituto para o diagnóstico do autor, que consiste em sessões com psicólogo e terapia ocupacional.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Custas processuais e preparo recursal regular (id 73531064). Nas contrarrazões de Id 73531067 o recorrido pleiteia a rejeição do recurso manejado.
4. Em suas razões recursais, a recorrente reiterou os termos da contestação, ressaltando que a estimulação magnética transcraniana (EMT) não se trata de procedimento que consta no rol da ANS, vez que a solicitação do recorrido ocorreu após fevereiro de 2024, quando vigente a resolução 465 da ANS, que não contempla a cobertura de tal procedimento. Igualmente, não há previsão no contrato firmado entre as partes a respeito da obrigatoriedade o tratamento pretendido. Além disso, não se trata de hipótese de urgência ou emergência, de modo a ensejar o dever de reembolso previsto no art. 12, inciso VI, da Lei 9656/1998, de modo que, não havendo cobertura, o custeio do tratamento e, consequentemente, o seu reembolso, não são obrigatórios. Defende ainda a inexistência do dever de reparação a título de dano moral, vez que negativa de cobertura encontra-se amparada no exercício regular do seu direito.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em na aferição da existência do dever da recorrente, plano de saúde que opera no mercado de consumo, de arcar com os custos do tratamento de depressão grave e ansiedade, com uso de estimulação magnética transcraniana. Igualmente é necessário aferir se a negativa de ressarcimento enseja a reparação a título de dano moral.
6. A relação jurídica existente entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, dentre outros regramentos próprios. Já os dispositivos dessa lei são regulamentados pela ANS. Dessa forma, na análise das ações que se referem aos planos de saúde, ambos os diplomas devem ser aplicados (CDC e Lei 9.656/98), o que a doutrina denomina de diálogo das fontes legislativas aplicáveis ao regramento das relações de consumo.
7. No caso em apreço, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com transtorno depressivo e ansiedade recorrente, com indicação médica de tratamento com estimulação magnética transcraniana (EMT), nos termos do relatório médico de id 73530977. Logo, o diagnóstico e a prescrição médica do tratamento do recorrido estão devidamente comprovados pelos documentos juntados nos autos. Neste ponto, verifica-se que a alegação da empresa recorrente para a negativa da cobertura do tratamento é de que essa cobertura não consta no rol da ANS e também não está prevista no contrato.
8. Não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos por ela previstos. Por oportuno, transcrevo: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
9. Dessa forma, tratando-se de procedimento de estimulação magnética trasncraniana (EMT), amplamente utilizado pela medicina para tratamento de depressão grave, com eficácia comprovada, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, não podendo o plano de saúde negar a cobertura sob o fundamento de que se encontra fora do rol da ANS.
10. Além disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano de saúde, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica existente entre as partes.
11. No caso em apreço, a situação se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do tratamento com estimulação magnética trasncraniana (EMT). Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, evidencia-se abusiva a recusa à cobertura, impondo-se o dever de ressarcimento reconhecido na sentença.
12. Entretanto, quanto ao dano moral, a negativa de reembolso, por si só, não enseja a reparação a tal título, vez que não há na conduta da operadora do plano de saúde ofensa a direito da personalidade do segurado. Apesar da situação vivenciada pelo segurado ter trazido certo aborrecimento, não possui o condão de causar lesão a direito da personalidade dele, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação por dano moral reconhecida na sentença.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por dano moral reconhecida na sentença.
14. Custas processuais já pagas. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIAMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida, AMIL –Assistência Médica Internacional S/A - em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a reembolsar o autor a quantia de R$ 3.500,00, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00(cinco) mil reais.
2. Na inicial o autor relata que foi diagnostico com depressão e ansiedade, com encaminhamento médico para realizar procedimento por estimulação magnética transcraniana (EMT), solicitando o reembolso do valor desembolsado com a terapia, o que foi negado pela ré, sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Em contestação, a empresa argumenta que o contrato firmado com o autor não prevê a cobertura de custos para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória determinada pela Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, e a estimulação magnética transcraniana (EMT) encontra-se fora do rol de cobertura da ANS. Além disso, há tratamento substituto para o diagnóstico do autor, que consiste em sessões com psicólogo e terapia ocupacional.
3. Recurso próprio, regular e tempestivo. Custas processuais e preparo recursal regular (id 73531064). Nas contrarrazões de Id 73531067 o recorrido pleiteia a rejeição do recurso manejado.
4. Em suas razões recursais, a recorrente reiterou os termos da contestação, ressaltando que a estimulação magnética transcraniana (EMT) não se trata de procedimento que consta no rol da ANS, vez que a solicitação do recorrido ocorreu após fevereiro de 2024, quando vigente a resolução 465 da ANS, que não contempla a cobertura de tal procedimento. Igualmente, não há previsão no contrato firmado entre as partes a respeito da obrigatoriedade o tratamento pretendido. Além disso, não se trata de hipótese de urgência ou emergência, de modo a ensejar o dever de reembolso previsto no art. 12, inciso VI, da Lei 9656/1998, de modo que, não havendo cobertura, o custeio do tratamento e, consequentemente, o seu reembolso, não são obrigatórios. Defende ainda a inexistência do dever de reparação a título de dano moral, vez que negativa de cobertura encontra-se amparada no exercício regular do seu direito.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em na aferição da existência do dever da recorrente, plano de saúde que opera no mercado de consumo, de arcar com os custos do tratamento de depressão grave e ansiedade, com uso de estimulação magnética transcraniana. Igualmente é necessário aferir se a negativa de ressarcimento enseja a reparação a título de dano moral.
6. A relação jurídica existente entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, dentre outros regramentos próprios. Já os dispositivos dessa lei são regulamentados pela ANS. Dessa forma, na análise das ações que se referem aos planos de saúde, ambos os diplomas devem ser aplicados (CDC e Lei 9.656/98), o que a doutrina denomina de diálogo das fontes legislativas aplicáveis ao regramento das relações de consumo.
7. No caso em apreço, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com transtorno depressivo e ansiedade recorrente, com indicação médica de tratamento com estimulação magnética transcraniana (EMT), nos termos do relatório médico de id 73530977. Logo, o diagnóstico e a prescrição médica do tratamento do recorrido estão devidamente comprovados pelos documentos juntados nos autos. Neste ponto, verifica-se que a alegação da empresa recorrente para a negativa da cobertura do tratamento é de que essa cobertura não consta no rol da ANS e também não está prevista no contrato.
8. Não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos por ela previstos. Por oportuno, transcrevo: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
9. Dessa forma, tratando-se de procedimento de estimulação magnética trasncraniana (EMT), amplamente utilizado pela medicina para tratamento de depressão grave, com eficácia comprovada, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, não podendo o plano de saúde negar a cobertura sob o fundamento de que se encontra fora do rol da ANS.
10. Além disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano de saúde, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica existente entre as partes.
11. No caso em apreço, a situação se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do tratamento com estimulação magnética trasncraniana (EMT). Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, evidencia-se abusiva a recusa à cobertura, impondo-se o dever de ressarcimento reconhecido na sentença.
12. Entretanto, quanto ao dano moral, a negativa de reembolso, por si só, não enseja a reparação a tal título, vez que não há na conduta da operadora do plano de saúde ofensa a direito da personalidade do segurado. Apesar da situação vivenciada pelo segurado ter trazido certo aborrecimento, não possui o condão de causar lesão a direito da personalidade dele, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação por dano moral reconhecida na sentença.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por dano moral reconhecida na sentença.
14. Custas processuais já pagas. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.