Tribunal: TJDFT
Processo: 0705911-28.2024.8.07.0005
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos, a fim de condenar a ré a arcar com os ônus financeiros decorrentes da internação emergencial do autor, bem assim a reparar o dano moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se houve ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde à internação, em caráter emergencial, apta a ensejar reparação por dano moral.
III. Razões de decidir
3. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ.
4. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de urgência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta.
5. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de urgência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
IV. Dispositivo
6. Apelação cível conhecida e não provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 35-C, inc. I e II; art. 12, inc. II, alínea “a”. Resolução ANS n. 424/2017, art. 3o, inc. I; art. 12, inc. V, alínea “c”. Resolução da CONSU n. 13/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302 e 597. STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1.458.340/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 28/10/2019. STJ, AgInt no REsp 1.958.572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 13/12/2021. STJ, AgInt no REsp 1.869.858/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. em 15/06/2020. TJDFT, APC 0000020-26.2017.8.07.0001, Rel. Desa. Gislene Pinheiro, 7a Turma Cível, j. em 04/10/2017. TJDFT, APC 2016.01.1.120409-7, Rel. Desembargador Roberto Freitas Filho, 1a Turma Cível, j. 6/2/2019. TJDFT, APC 0702854-19.2017.8.07.0014, Rel. Desembargador Romeu Gonzaga Neiva, 7a Turma Cível, j. 14/8/2019.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL.
I. Caso em exame
1. Apelação cível contra a sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos, a fim de condenar a ré a arcar com os ônus financeiros decorrentes da internação emergencial do autor, bem assim a reparar o dano moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se houve ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde à internação, em caráter emergencial, apta a ensejar reparação por dano moral.
III. Razões de decidir
3. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ.
4. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de urgência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta.
5. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de urgência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
IV. Dispositivo
6. Apelação cível conhecida e não provida.
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Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 35-C, inc. I e II; art. 12, inc. II, alínea “a”. Resolução ANS n. 424/2017, art. 3o, inc. I; art. 12, inc. V, alínea “c”. Resolução da CONSU n. 13/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302 e 597. STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1.458.340/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 28/10/2019. STJ, AgInt no REsp 1.958.572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 13/12/2021. STJ, AgInt no REsp 1.869.858/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. em 15/06/2020. TJDFT, APC 0000020-26.2017.8.07.0001, Rel. Desa. Gislene Pinheiro, 7a Turma Cível, j. em 04/10/2017. TJDFT, APC 2016.01.1.120409-7, Rel. Desembargador Roberto Freitas Filho, 1a Turma Cível, j. 6/2/2019. TJDFT, APC 0702854-19.2017.8.07.0014, Rel. Desembargador Romeu Gonzaga Neiva, 7a Turma Cível, j. 14/8/2019.