Tribunal: TJDFT
Processo: 0700218-11.2025.8.07.0011
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. HISTEROSCOPIA. COBERTURA NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. ESTABELECIMENTO NÃO INDICADO PELA OPERADORA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO NO HOSPITAL ESCOLHIDO PELO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REDUZIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. “Em se tratando de serviços de cobertura obrigatória prescritos pelo médico assistente, é devido, excepcionalmente, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde, na ausência de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados na localidade.” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.007.365/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025.)
2. A operadora do plano de saúde alega que negou a cobertura de histeroscopia no hospital escolhido pela autora em razão de o estabelecimento não integrar a rede credenciada para este tipo de procedimento (ID 72152137). A despeito de afirmar que a autora poderia ter procurado outro estabelecimento credenciado, não apresentou nos autos o nome de nenhum hospital ou clínica habilitada.
3. Por outro lado, a autora apresentou nos autos print da tela do sistema do plano de saúde que indica não existir opções na rede credenciada para o procedimento de histeroscopia com ressectoscopio para momectomia, procedimento este imprescindível ao tratamento do problema de saúde da paciente (ID 72152134 - Pág. 5). Nessas circunstâncias, deve ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde a custear o procedimento no hospital escolhido pela autora.
4. Configura dano moral a recusa indevida de cobertura médico assistencial pela operadora de plano de saúde por impor ao paciente angústias e apreensões, prolongando o sofrimento de quem necessita do procedimento cuja cobertura é obrigatória, nos termos da jurisprudência. Precedente: AgInt no REsp 1886340/SP 2020/0187367-8, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021.
5. Ante as particularidades do caso concreto e os critérios que orientam a fixação da compensação por danos morais, mostra-se adequado o valor de R$ 3.000.
6. Não incorre nas penas de litigância de má-fé a parte que atua no seu direito de recorrer.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a compensação dos danos morais para R$ 3.000 (três mil reais). Ficam mantidos os demais termos da sentença.
8. Sem custas ou honorários.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. HISTEROSCOPIA. COBERTURA NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. ESTABELECIMENTO NÃO INDICADO PELA OPERADORA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO NO HOSPITAL ESCOLHIDO PELO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REDUZIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. “Em se tratando de serviços de cobertura obrigatória prescritos pelo médico assistente, é devido, excepcionalmente, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde, na ausência de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados na localidade.” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.007.365/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025.)
2. A operadora do plano de saúde alega que negou a cobertura de histeroscopia no hospital escolhido pela autora em razão de o estabelecimento não integrar a rede credenciada para este tipo de procedimento (ID 72152137). A despeito de afirmar que a autora poderia ter procurado outro estabelecimento credenciado, não apresentou nos autos o nome de nenhum hospital ou clínica habilitada.
3. Por outro lado, a autora apresentou nos autos print da tela do sistema do plano de saúde que indica não existir opções na rede credenciada para o procedimento de histeroscopia com ressectoscopio para momectomia, procedimento este imprescindível ao tratamento do problema de saúde da paciente (ID 72152134 - Pág. 5). Nessas circunstâncias, deve ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde a custear o procedimento no hospital escolhido pela autora.
4. Configura dano moral a recusa indevida de cobertura médico assistencial pela operadora de plano de saúde por impor ao paciente angústias e apreensões, prolongando o sofrimento de quem necessita do procedimento cuja cobertura é obrigatória, nos termos da jurisprudência. Precedente: AgInt no REsp 1886340/SP 2020/0187367-8, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021.
5. Ante as particularidades do caso concreto e os critérios que orientam a fixação da compensação por danos morais, mostra-se adequado o valor de R$ 3.000.
6. Não incorre nas penas de litigância de má-fé a parte que atua no seu direito de recorrer.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a compensação dos danos morais para R$ 3.000 (três mil reais). Ficam mantidos os demais termos da sentença.
8. Sem custas ou honorários.