Tribunal: TJDFT
Processo: 0716034-53.2022.8.07.0006
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de reembolso, por operadora de plano de saúde, de despesas com cirurgia plástica reparadora realizada por beneficiária após cirurgia bariátrica, e que condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se a operadora de saúde está obrigada a custear ou reembolsar cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente, ainda que não prevista no rol da ANS;
(ii) saber se o procedimento realizado tem natureza estética ou reparadora; e
(iii) saber se a recusa da cobertura gera indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ, no Tema Repetitivo 1.069, firmou que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada por médico assistente, em paciente pós-bariátrico, por ser continuação do tratamento da obesidade mórbida.
4. A negativa de cobertura por parte da operadora, diante de prescrição médica para procedimento reparador, é considerada abusiva e afronta o dever de boa-fé e a função social do contrato, conforme previsto no CDC e na jurisprudência do STJ.
5. A recusa injustificada a tratamento de natureza reparadora viola direitos da personalidade e enseja indenização por dano moral, nos termos do art. 5o, X, da CF/1988 e do art. 186 do CC.
6. O valor fixado em R$ 5.000,00 atende aos critérios da razoabilidade, proporcionalidade e função compensatória e pedagógica da reparação civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente a paciente pós-bariátrico, nos termos do Tema 1.069 do STJ.
2. A recusa injustificada de cobertura, nesses casos, caracteriza conduta abusiva e enseja reparação por dano moral.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, III; 5o, X; 6o e 196; CC, arts. 186 e 422; CDC, arts. 6o, I, e 14; CPC/2015, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069;
TJDFT, ApCiv 0707975-57.2023.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 30.4.2025, DJe 16.5.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de reembolso, por operadora de plano de saúde, de despesas com cirurgia plástica reparadora realizada por beneficiária após cirurgia bariátrica, e que condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se a operadora de saúde está obrigada a custear ou reembolsar cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente, ainda que não prevista no rol da ANS;
(ii) saber se o procedimento realizado tem natureza estética ou reparadora; e
(iii) saber se a recusa da cobertura gera indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ, no Tema Repetitivo 1.069, firmou que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada por médico assistente, em paciente pós-bariátrico, por ser continuação do tratamento da obesidade mórbida.
4. A negativa de cobertura por parte da operadora, diante de prescrição médica para procedimento reparador, é considerada abusiva e afronta o dever de boa-fé e a função social do contrato, conforme previsto no CDC e na jurisprudência do STJ.
5. A recusa injustificada a tratamento de natureza reparadora viola direitos da personalidade e enseja indenização por dano moral, nos termos do art. 5o, X, da CF/1988 e do art. 186 do CC.
6. O valor fixado em R$ 5.000,00 atende aos critérios da razoabilidade, proporcionalidade e função compensatória e pedagógica da reparação civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente a paciente pós-bariátrico, nos termos do Tema 1.069 do STJ.
2. A recusa injustificada de cobertura, nesses casos, caracteriza conduta abusiva e enseja reparação por dano moral.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, III; 5o, X; 6o e 196; CC, arts. 186 e 422; CDC, arts. 6o, I, e 14; CPC/2015, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema 1.069;
TJDFT, ApCiv 0707975-57.2023.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 30.4.2025, DJe 16.5.2025.