Tribunal: TJDFT
Processo: 0723051-87.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. VALOR DA CAUSA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA ONCOHEMATOLÓGICA MALIGNA. LEUCEMIA CRÔNICA DE CÉLULAS T GRANDES E GRANULARES E LEUCEMIA LARGE GRANULAR. DOENÇA RARA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEUSTATIN (CLADRIBINA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MATARIAL. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. REPARAÇÃO.
1. Para definir o valor da causa é necessário verificar o conteúdo patrimonial em discussão ou o proveito econômico perseguido pelo autor da demanda. Verificado o conteúdo patrimonial ou proveito econômico não há cogitar de valor estimativo.
2. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, cabível a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara.
3. A enfermidade do beneficiário do plano afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, agressiva e com alto risco de mortalidade, de modo que atrai a aplicação excepcional de normas para medicamento órfão, cujo fornecimento foi assegurado para o tratamento de doenças raras e ultrararas pelo Supremo Tribunal Federal e Superior Tribunal de Justiça. Logo, malgrado o fármaco tenha sua eficácia e segurança analisadas pela agência reguladora (ANVISA) para outra indicação de uso, sua prescrição é imprescindível para manutenção da vida e integridade física do paciente e se distingue de casos cuja enfermidade possui ampla gama de terapêutica disponível.
4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. No particular, o ordenamento pátrio tem resguardado proteção jurídica às pessoas com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4o, inc. IX, do Estatuto da Pessoa com Câncer.
5. Sob pena de colocar o consumidor em desvantagem exagerada, configurada abusividade da recusa securitária, é devido o reembolso ao beneficiário que, às suas expensas, arca com a manutenção da terapêutica indispensável. Afinal, não é razoável a transferência ao paciente, que tem sua integridade física em risco, o dever de encontrar meios financeiros para arcar com os exames e tratamento oncológico, cuja prestação assistencial é precipuamente de obrigação do plano de saúde.
6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, razoável o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
7. Apelação da parte ré conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. VALOR DA CAUSA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA ONCOHEMATOLÓGICA MALIGNA. LEUCEMIA CRÔNICA DE CÉLULAS T GRANDES E GRANULARES E LEUCEMIA LARGE GRANULAR. DOENÇA RARA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEUSTATIN (CLADRIBINA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MATARIAL. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. REPARAÇÃO.
1. Para definir o valor da causa é necessário verificar o conteúdo patrimonial em discussão ou o proveito econômico perseguido pelo autor da demanda. Verificado o conteúdo patrimonial ou proveito econômico não há cogitar de valor estimativo.
2. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, cabível a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara.
3. A enfermidade do beneficiário do plano afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, agressiva e com alto risco de mortalidade, de modo que atrai a aplicação excepcional de normas para medicamento órfão, cujo fornecimento foi assegurado para o tratamento de doenças raras e ultrararas pelo Supremo Tribunal Federal e Superior Tribunal de Justiça. Logo, malgrado o fármaco tenha sua eficácia e segurança analisadas pela agência reguladora (ANVISA) para outra indicação de uso, sua prescrição é imprescindível para manutenção da vida e integridade física do paciente e se distingue de casos cuja enfermidade possui ampla gama de terapêutica disponível.
4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. No particular, o ordenamento pátrio tem resguardado proteção jurídica às pessoas com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4o, inc. IX, do Estatuto da Pessoa com Câncer.
5. Sob pena de colocar o consumidor em desvantagem exagerada, configurada abusividade da recusa securitária, é devido o reembolso ao beneficiário que, às suas expensas, arca com a manutenção da terapêutica indispensável. Afinal, não é razoável a transferência ao paciente, que tem sua integridade física em risco, o dever de encontrar meios financeiros para arcar com os exames e tratamento oncológico, cuja prestação assistencial é precipuamente de obrigação do plano de saúde.
6. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, razoável o valor arbitrado pelo Juízo de origem.
7. Apelação da parte ré conhecida e não provida.