Tribunal: TJDFT
Processo: 0705528-31.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-19

Ementa:
Ementa: DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento contra decisão que determinou a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, sob a alegação da operadora de plano de saúde de que o fármaco não consta no rol da ANS nem nas diretrizes contratuais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Duas questões: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às operadoras de autogestão; e (ii) a obrigação de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde na modalidade de autogestão.
4. A cobertura contratual da doença impede a exclusão de tratamento prescrito por médico habilitado.
5. A negativa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento compromete o direito à saúde e se revela abusiva.
6. A Lei no 14.454/2022 permite a concessão de tratamentos não previstos no rol da ANS quando atendidos requisitos legais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:
1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a operadoras de autogestão.
2. A operadora não pode recusar tratamento indicado para doença coberta pelo contrato.
3. A cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS é possível conforme critérios da Lei n. 14.454/2022.

Dispositivos relevantes: CF/1988, arts. 6o, 196 e 197; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 302.
Jurisprudência relevante: STJ, REsp n. 1.733.013/PR; TJDFT, Acórdão n. 1675306.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento contra decisão que determinou a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, sob a alegação da operadora de plano de saúde de que o fármaco não consta no rol da ANS nem nas diretrizes contratuais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Duas questões: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às operadoras de autogestão; e (ii) a obrigação de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a planos de saúde na modalidade de autogestão.
4. A cobertura contratual da doença impede a exclusão de tratamento prescrito por médico habilitado.
5. A negativa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento compromete o direito à saúde e se revela abusiva.
6. A Lei no 14.454/2022 permite a concessão de tratamentos não previstos no rol da ANS quando atendidos requisitos legais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:
1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a operadoras de autogestão.
2. A operadora não pode recusar tratamento indicado para doença coberta pelo contrato.
3. A cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS é possível conforme critérios da Lei n. 14.454/2022.

Dispositivos relevantes: CF/1988, arts. 6o, 196 e 197; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 302.
Jurisprudência relevante: STJ, REsp n. 1.733.013/PR; TJDFT, Acórdão n. 1675306.