Tribunal: TJDFT
Processo: 0731092-12.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. LIMITAÇÃO TEMPORAL ABUSIVA. TUTELA ANTECIPADA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por entidade de autogestão em saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada determinando cobertura de internação em UTI de beneficiária em período de carência para atendimentos hospitalares.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a limitação de cobertura às primeiras 12 horas em casos de urgência/emergência durante período de carência quando há necessidade de continuidade do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão são planos fechados que não visam lucro nem comercialização de produtos, conforme Súmula no 608 do STJ.
4. Apesar da não incidência do CDC, aplicam-se os princípios norteadores do Código Civil, tais como boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. A Lei no 9.656/98, em seus artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, estabelece a obrigatoriedade da cobertura de atendimento de urgência e emergência, afastada a imposição de cumprimento da carência.
6. A Súmula no 597 do STJ proclama que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.
7. A limitação da cobertura às primeiras 12 horas não se justifica quando há necessidade de continuidade do tratamento para preservação da vida e da saúde.
8. É abusiva a negativa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, quando devidamente demonstrada a urgência da internação e já cumprida a carência máxima de 24 (vinte e quatro) horas.
9. A multa diária fixada em R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada à gravidade da situação e à necessidade de coerção para cumprimento da obrigação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.
Teses de julgamento: 1. Nos planos de saúde de autogestão, embora não incida o Código de Defesa do Consumidor, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato. 2. É abusiva a limitação temporal de cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 horas durante período de carência quando há necessidade de continuidade do tratamento para preservação da vida e da saúde.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CPC, art. 537; CC, princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas no 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.557.915/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/9/2024; TJDFT, Acórdão 1204967 e Acórdão 1765601.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. LIMITAÇÃO TEMPORAL ABUSIVA. TUTELA ANTECIPADA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por entidade de autogestão em saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada determinando cobertura de internação em UTI de beneficiária em período de carência para atendimentos hospitalares.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a limitação de cobertura às primeiras 12 horas em casos de urgência/emergência durante período de carência quando há necessidade de continuidade do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, pois os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão são planos fechados que não visam lucro nem comercialização de produtos, conforme Súmula no 608 do STJ.
4. Apesar da não incidência do CDC, aplicam-se os princípios norteadores do Código Civil, tais como boa-fé objetiva e função social do contrato.
5. A Lei no 9.656/98, em seus artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, estabelece a obrigatoriedade da cobertura de atendimento de urgência e emergência, afastada a imposição de cumprimento da carência.
6. A Súmula no 597 do STJ proclama que é abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.
7. A limitação da cobertura às primeiras 12 horas não se justifica quando há necessidade de continuidade do tratamento para preservação da vida e da saúde.
8. É abusiva a negativa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, quando devidamente demonstrada a urgência da internação e já cumprida a carência máxima de 24 (vinte e quatro) horas.
9. A multa diária fixada em R$10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada à gravidade da situação e à necessidade de coerção para cumprimento da obrigação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido.
Teses de julgamento: 1. Nos planos de saúde de autogestão, embora não incida o Código de Defesa do Consumidor, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato. 2. É abusiva a limitação temporal de cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 horas durante período de carência quando há necessidade de continuidade do tratamento para preservação da vida e da saúde.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CPC, art. 537; CC, princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas no 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.557.915/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/9/2024; TJDFT, Acórdão 1204967 e Acórdão 1765601.