Tribunal: TJDFT
Processo: 0760605-11.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-04-07
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CETAMINA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. PAGAMENTO PELO PACIENTE. LAUDO QUE NÃO JUSTIFICA O FORNECIMENTO POR TEMPO INDEFINIDO. REEMBOLSO DAS SESSÕES ATÉ O AJUIZAMENTO DA AÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar seria, em regra, taxativo. Todavia, a tese foi superada pela recente Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, incluiu o §12 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, para considerar que o rol é indicativo mínimo de cobertura.
2. Para além disso, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
3. Na hipótese o autor pede o pagamento das sessões de cetamina, sem quantificar o número de aplicações necessárias. É fato notório, contudo, que o uso prolongado de cetamina pode levar à dependência física e psicológica1. Os riscos de efeitos adversos graves, como alucinações, alterações cognitivas e dissociação, tornam necessário um rigoroso controle médico e criteriosa avaliação de risco-benefício.
4. O laudo médico, elaborado na mesma clínica que fornece o medicamento, revela-se frágil e carente de elementos técnicos robustos que justifiquem, de forma clara e individualizada, a necessidade do uso contínuo da quetamina.
5. Assim, a pretensão de reembolso ilimitado e indefinido no tempo deve ser precedida de extensiva fundamentação clínica e científica - quiçá por meio do Natjus - a fim de permitir decisão informada e focada na saúde do paciente.
6. Recurso conhecido e parcialmente provimento para determinar o reembolso médico das sessões realizadas até o ajuizamento da ação em 11 de julho de 2024.
7. Sem condenação no pagamento de custas processuais ou de honorários advocatícios.
____________________
1.
https://www.estadao.com.br/saude/ketamina-ou-cetamina-entenda-como-funciona-a-substancia-que-provocou-a-morte-do-ator-matthew-perry-nprm/?srsltid=AfmBOorELjWqErROnV8aSdbVlwgv-oUgUkUnveW6ubrvN6HQGnOAWRFq

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CETAMINA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. PAGAMENTO PELO PACIENTE. LAUDO QUE NÃO JUSTIFICA O FORNECIMENTO POR TEMPO INDEFINIDO. REEMBOLSO DAS SESSÕES ATÉ O AJUIZAMENTO DA AÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar seria, em regra, taxativo. Todavia, a tese foi superada pela recente Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, incluiu o §12 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, para considerar que o rol é indicativo mínimo de cobertura.
2. Para além disso, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
3. Na hipótese o autor pede o pagamento das sessões de cetamina, sem quantificar o número de aplicações necessárias. É fato notório, contudo, que o uso prolongado de cetamina pode levar à dependência física e psicológica1. Os riscos de efeitos adversos graves, como alucinações, alterações cognitivas e dissociação, tornam necessário um rigoroso controle médico e criteriosa avaliação de risco-benefício.
4. O laudo médico, elaborado na mesma clínica que fornece o medicamento, revela-se frágil e carente de elementos técnicos robustos que justifiquem, de forma clara e individualizada, a necessidade do uso contínuo da quetamina.
5. Assim, a pretensão de reembolso ilimitado e indefinido no tempo deve ser precedida de extensiva fundamentação clínica e científica - quiçá por meio do Natjus - a fim de permitir decisão informada e focada na saúde do paciente.
6. Recurso conhecido e parcialmente provimento para determinar o reembolso médico das sessões realizadas até o ajuizamento da ação em 11 de julho de 2024.
7. Sem condenação no pagamento de custas processuais ou de honorários advocatícios.
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1.
https://www.estadao.com.br/saude/ketamina-ou-cetamina-entenda-como-funciona-a-substancia-que-provocou-a-morte-do-ator-matthew-perry-nprm/?srsltid=AfmBOorELjWqErROnV8aSdbVlwgv-oUgUkUnveW6ubrvN6HQGnOAWRFq