Tribunal: TJDFT
Processo: 0751939-69.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-14

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADE. MÉDICO ASSISTENTE. CONCLUSÃO. PREVALECENTE. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida pela agravante consistente em determinar que o plano de saúde forneça tratamento cirúrgico para ela. Agravo interno contra a decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela recursal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em examinar a possibilidade de determinar que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento cirúrgico conforme requerido pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
4. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.
5. A junta médica instaurada não observou as regras previstas no art. 10 da Resolução Normativa n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que não houve comprovação de notificação da paciente ou da sua médica assistente sobre a instauração da referida junta.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “A conclusão da junta médica da operadora, especialmente quando efetuada de forma irregular, não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico do paciente com proximidade e conhecimento sobre seus detalhes e peculiaridades.”
___________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998; Resolução no 424/2017 ANS, arts. 6o e 10.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0712422-77.2022.8.07.0016, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 8.5.2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADE. MÉDICO ASSISTENTE. CONCLUSÃO. PREVALECENTE. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida pela agravante consistente em determinar que o plano de saúde forneça tratamento cirúrgico para ela. Agravo interno contra a decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela recursal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em examinar a possibilidade de determinar que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento cirúrgico conforme requerido pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
4. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.
5. A junta médica instaurada não observou as regras previstas no art. 10 da Resolução Normativa n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que não houve comprovação de notificação da paciente ou da sua médica assistente sobre a instauração da referida junta.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: “A conclusão da junta médica da operadora, especialmente quando efetuada de forma irregular, não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico do paciente com proximidade e conhecimento sobre seus detalhes e peculiaridades.”
___________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998; Resolução no 424/2017 ANS, arts. 6o e 10.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0712422-77.2022.8.07.0016, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 8.5.2024.