Tribunal: TJDFT
Processo: 0709669-45.2025.8.07.0016
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL. CARACTERIZADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que, em ação submetida ao procedimento comum, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o reembolso dos valores despendidos com internação de urgência, mas afastou o pedido de indenização por dano moral e declarou a sucumbência recíproca.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual; (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor; e (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral, bem como, se subsidiariamente, deve ser aplicado o princípio da causalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e consumidor é regida pela Lei n. 9.656/1998 e pelo CDC, conforme Súmula n. 608 do STJ.
4. A cláusula de carência contratual não prevalece em situações de urgência ou emergência, conforme art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998 e Súmula n. 597 do STJ.
5. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.
6.A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
7. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
8. Em razão da reforma da sentença para julgar totalmente procedentes os pedidos expostos na inicial, deverá a parte ré arcar integralmente com os honorários de sucumbência e despesas processuais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da parte ré, conhecido e desprovido. Recurso da parte autora, conhecido e provido.
Tese de julgamento:
"1. A cláusula de carência contratual não prevalece em situações de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura nesses casos. 2. O reembolso das despesas médicas é devido quando comprovada a urgência do atendimento e a negativa indevida da operadora. 3. A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV e § 1o, III; Lei n. 9.656/1998, arts. 12, 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, Súmula n. 597; TJDFT, APC n. 0723359-93.2019.8.07.0003, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 9/12/2020, DJE 27/1/2021.
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Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL. CARACTERIZADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que, em ação submetida ao procedimento comum, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o reembolso dos valores despendidos com internação de urgência, mas afastou o pedido de indenização por dano moral e declarou a sucumbência recíproca.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual; (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor; e (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral, bem como, se subsidiariamente, deve ser aplicado o princípio da causalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e consumidor é regida pela Lei n. 9.656/1998 e pelo CDC, conforme Súmula n. 608 do STJ.
4. A cláusula de carência contratual não prevalece em situações de urgência ou emergência, conforme art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998 e Súmula n. 597 do STJ.
5. Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual.
6.A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
7. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
8. Em razão da reforma da sentença para julgar totalmente procedentes os pedidos expostos na inicial, deverá a parte ré arcar integralmente com os honorários de sucumbência e despesas processuais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da parte ré, conhecido e desprovido. Recurso da parte autora, conhecido e provido.
Tese de julgamento:
"1. A cláusula de carência contratual não prevalece em situações de urgência ou emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura nesses casos. 2. O reembolso das despesas médicas é devido quando comprovada a urgência do atendimento e a negativa indevida da operadora. 3. A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV e § 1o, III; Lei n. 9.656/1998, arts. 12, 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, Súmula n. 597; TJDFT, APC n. 0723359-93.2019.8.07.0003, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 9/12/2020, DJE 27/1/2021.
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