Tribunal: TJDFT
Processo: 0750661-30.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Pedido de fornecimento dos medicamentos somatropina recombinante (Genotropin) e triptorrelina (Neodecapeptyl), indicados para tratamento de hipopituitarismo e puberdade precoce central. Pedido de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Sentença de improcedência, com condenação da parte autora ao pagamento de honorários advocatícios, sendo dispensada das custas por gratuidade de justiça.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura dos medicamentos indicados para tratamento domiciliar, ainda que não constem no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para permitir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia e recomendação médica. 3.1. No caso, o relatório médico aponta a necessidade urgente do tratamento com "somatropina recombinante" e "triptorrelina", com base em evidências científicas e acompanhamento especializado.
4. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos por médico assistente, mesmo em uso off-label, quando indispensáveis à saúde do beneficiário. Confira-se: “3. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023).
5. A operadora não pode limitar o tratamento indicado para doença coberta contratualmente, sendo o médico responsável o único habilitado para definir a terapêutica adequada.
6. A recusa de cobertura, embora indevida, não configura automaticamente dano moral, quando fundada em interpretação razoável do contrato e da legislação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido para determinar à operadora o custeio do tratamento médico prescrito, excluindo-se a condenação por danos morais.
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados, desde que atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando comprovada sua eficácia e necessidade, caracteriza abuso contratual, ainda que a operadora seja entidade de autogestão. 3. A recusa de cobertura de tratamento não configura, por si só, dano moral indenizável, quando baseada em interpretação razoável da legislação e do contrato."
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998 Art. 10, §13; RN 465/2021 da ANS, Art. 17; CPC, Art. 487, I, Art. 85, §2o e §11
Jurisprudência relevante citada: STJ: AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023; TJDFT: 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025).

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Pedido de fornecimento dos medicamentos somatropina recombinante (Genotropin) e triptorrelina (Neodecapeptyl), indicados para tratamento de hipopituitarismo e puberdade precoce central. Pedido de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Sentença de improcedência, com condenação da parte autora ao pagamento de honorários advocatícios, sendo dispensada das custas por gratuidade de justiça.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura dos medicamentos indicados para tratamento domiciliar, ainda que não constem no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998 para permitir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia e recomendação médica. 3.1. No caso, o relatório médico aponta a necessidade urgente do tratamento com "somatropina recombinante" e "triptorrelina", com base em evidências científicas e acompanhamento especializado.
4. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos por médico assistente, mesmo em uso off-label, quando indispensáveis à saúde do beneficiário. Confira-se: “3. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023).
5. A operadora não pode limitar o tratamento indicado para doença coberta contratualmente, sendo o médico responsável o único habilitado para definir a terapêutica adequada.
6. A recusa de cobertura, embora indevida, não configura automaticamente dano moral, quando fundada em interpretação razoável do contrato e da legislação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso parcialmente provido para determinar à operadora o custeio do tratamento médico prescrito, excluindo-se a condenação por danos morais.
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não listados, desde que atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando comprovada sua eficácia e necessidade, caracteriza abuso contratual, ainda que a operadora seja entidade de autogestão. 3. A recusa de cobertura de tratamento não configura, por si só, dano moral indenizável, quando baseada em interpretação razoável da legislação e do contrato."
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998 Art. 10, §13; RN 465/2021 da ANS, Art. 17; CPC, Art. 487, I, Art. 85, §2o e §11
Jurisprudência relevante citada: STJ: AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023; TJDFT: 0716287-34.2024.8.07.0018, Relator(a): Renato Scussel, 2a Turma Cível, DJe: 12/05/2025).