Tribunal: TJDFT
Processo: 0715269-75.2024.8.07.0018
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. OCREVUS (OCRELIZUMAB). ESCLEROSE MÚLTIPLA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações cíveis interpostas contra a sentença que condenou o plano privado de assistência à saúde a custear o medicamento Ocrevus (Ocrelizumab), condicionado ao pagamento de coparticipação da beneficiária, bem como condenou-o ao pagamento de reparação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três (3) questões em discussão, saber se: (i) a obrigação do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (Inas/DF) restringe-se aos procedimentos elencados nas diretrizes de utilização (DUT) do plano GDF Saúde; (ii) o fornecimento do medicamento está condicionado ao pagamento de coparticipação; e (iii) está configurada a lesão aos direitos da personalidade da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios entende que a operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde está obrigada a cobrir tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas.
4. O regulamento do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – Inas/DF estabelece de forma clara e expressa a coparticipação dos beneficiários.
5. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
7. Reparação por dano moral majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação da autora parcialmente provida. Apelação do réu desprovida.
Tese de julgamento: “1. A recusa da operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico assistente, aprovado por órgãos técnicos de renome para a doença coberta pelo contrato, é abusiva se não for indicada terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança. 2. É devida a coparticipação nas despesas relacionadas ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente quando consta previsão clara e expressa dessa possibilidade. 3. A negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.”
___________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III e 5o, caput, V; Lei n. 14.454/2022; Portaria n. 127, de 13 de dezembro de 2024, que dispõe sobre o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.420.342/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.6.2019; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022; TJDFT, APC 0750541-21.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Tavernard, Segunda Turma Cível, j. 7.8.2024; TJDFT, APC 0738024-81.2023.8.07.0001, Rel. Des. Jose Firmo Reis Soub, Oitava Turma Cível, j. 2.4.2024; TJDFT, AGI 0750168-90.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 13.3.2024; TJDFT, APC 0723423-70.2023.8.07.0001, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, Sexta Turma Cível, j. 24.1.2024; TJDFT, AGI 0743017-73.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 12.12.2023.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. OCREVUS (OCRELIZUMAB). ESCLEROSE MÚLTIPLA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações cíveis interpostas contra a sentença que condenou o plano privado de assistência à saúde a custear o medicamento Ocrevus (Ocrelizumab), condicionado ao pagamento de coparticipação da beneficiária, bem como condenou-o ao pagamento de reparação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três (3) questões em discussão, saber se: (i) a obrigação do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (Inas/DF) restringe-se aos procedimentos elencados nas diretrizes de utilização (DUT) do plano GDF Saúde; (ii) o fornecimento do medicamento está condicionado ao pagamento de coparticipação; e (iii) está configurada a lesão aos direitos da personalidade da beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios entende que a operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde está obrigada a cobrir tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas.
4. O regulamento do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – Inas/DF estabelece de forma clara e expressa a coparticipação dos beneficiários.
5. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
7. Reparação por dano moral majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação da autora parcialmente provida. Apelação do réu desprovida.
Tese de julgamento: “1. A recusa da operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico assistente, aprovado por órgãos técnicos de renome para a doença coberta pelo contrato, é abusiva se não for indicada terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança. 2. É devida a coparticipação nas despesas relacionadas ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente quando consta previsão clara e expressa dessa possibilidade. 3. A negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.”
___________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III e 5o, caput, V; Lei n. 14.454/2022; Portaria n. 127, de 13 de dezembro de 2024, que dispõe sobre o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.420.342/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.6.2019; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022; TJDFT, APC 0750541-21.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Tavernard, Segunda Turma Cível, j. 7.8.2024; TJDFT, APC 0738024-81.2023.8.07.0001, Rel. Des. Jose Firmo Reis Soub, Oitava Turma Cível, j. 2.4.2024; TJDFT, AGI 0750168-90.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 13.3.2024; TJDFT, APC 0723423-70.2023.8.07.0001, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, Sexta Turma Cível, j. 24.1.2024; TJDFT, AGI 0743017-73.2023.8.07.0000, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, j. 12.12.2023.