Tribunal: TJDFT
Processo: 0750551-65.2023.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. AUSÊNCIA COBERTURA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO. URGÊNCIA LIMITE TEMPORAL. VALIDADE. ABUSIVIDADE AUSENTE. COMPENSAÇÃO DANO MORAL AFASTADA. RESPONSABILIDADE PESSOAL DO MÉDICO. RESPONSABILIDADE HOSPITAL. PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PRESTADOS. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE REALIZAR PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR. AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor não afasta análise simultânea com outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. A Lei 9.656/98 permite a contração no seguimento ambulatorial. Assim também a Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Por sua vez, quanto ao limite temporal para atendimentos de urgência e emergência na segmentação ambulatorial, a Resolução 13/1988 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU confirma a previsão contida na cláusula 8.2.2 do contrato celebrado.
3. No caso, o apelante tem contratado com o plano de saúde atendimento no segmento ambulatorial. Não pode pretender estender a abrangência do plano a hipóteses para as quais não contribuiu. O atendimento prestado pelo plano correspondeu às necessidades que o apelante demandava naquele momento e obedeceu ao que foi previamente pactuado entre as partes. Não houve abusividade. A cobertura para casos de urgência deve obedecer à segmentação contratada.
4. Ausente abusividade ou ilicitude na conduta do plano, não há dever de compensar o dano moral.
5. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) possui duas diferentes preocupações com relação aos produtos e serviços colocados no mercado de consumo: 1) segurança; e 2) funcionalidade. Como consequência, de um lado, há disciplina própria denominada responsabilidade pelo fato do produto e do serviço (arts. 8o a 17) e, do outro, a responsabilidade por vício do produto e do serviço (art. 18 a 25).
6. Para o CDC, o produto ou serviço possui qualidade quando funciona adequadamente (atende à finalidade que lhe é inerente) e, ao mesmo tempo, não oferece risco à saúde e segurança do consumidor.
7. As questões relacionadas a erros médicos e danos decorrentes de procedimentos e cirurgias envolvem, invariavelmente, análise à luz da responsabilidade pelo fato do serviço, conforme disciplina constante no art. 14, caput, do CDC.
8. Os pressupostos que ensejam o dever de indenizar são os seguintes: 1) serviço defeituoso; 2) dano moral e/ou material; 3) relação de causalidade. A culpa, em regra, não é elemento necessário para caracterização da responsabilidade do fornecedor. A exceção está expressa no§ 4° do art. 14: A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa. A responsabilidade objetiva, todavia, não se confunde com responsabilidade integral. O próprio CDC apresenta expressamente excludentes de responsabilidade.
9. O serviço defeituoso é pressuposto necessário para o dever de indenizar. Nos termos do § 1° do art. 14 do CDC: "O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III - a época em que foi fornecido."
10. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a responsabilidade dos hospitais, no que concerne à atuação dos médicos contratados que neles trabalham, é subjetiva e depende da demonstração de culpa. Por sua vez, há responsabilidade objetiva do hospital no que tange aos serviços relacionados com as suas instalações, internação, alimentação, equipamentos e os serviços auxiliares (enfermagem, exames, radiologia).
11. Na hipótese, tanto pela ótica da responsabilidade objetiva como da subjetiva, o acervo probatório aponta que não houve falha na prestação dos serviços. Ausente ilicitude da conduta do hospital e médico, não há que se falar em danos morais.
12. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. AUSÊNCIA COBERTURA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO. URGÊNCIA LIMITE TEMPORAL. VALIDADE. ABUSIVIDADE AUSENTE. COMPENSAÇÃO DANO MORAL AFASTADA. RESPONSABILIDADE PESSOAL DO MÉDICO. RESPONSABILIDADE HOSPITAL. PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PRESTADOS. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE REALIZAR PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR. AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor não afasta análise simultânea com outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. A Lei 9.656/98 permite a contração no seguimento ambulatorial. Assim também a Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Por sua vez, quanto ao limite temporal para atendimentos de urgência e emergência na segmentação ambulatorial, a Resolução 13/1988 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU confirma a previsão contida na cláusula 8.2.2 do contrato celebrado.
3. No caso, o apelante tem contratado com o plano de saúde atendimento no segmento ambulatorial. Não pode pretender estender a abrangência do plano a hipóteses para as quais não contribuiu. O atendimento prestado pelo plano correspondeu às necessidades que o apelante demandava naquele momento e obedeceu ao que foi previamente pactuado entre as partes. Não houve abusividade. A cobertura para casos de urgência deve obedecer à segmentação contratada.
4. Ausente abusividade ou ilicitude na conduta do plano, não há dever de compensar o dano moral.
5. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) possui duas diferentes preocupações com relação aos produtos e serviços colocados no mercado de consumo: 1) segurança; e 2) funcionalidade. Como consequência, de um lado, há disciplina própria denominada responsabilidade pelo fato do produto e do serviço (arts. 8o a 17) e, do outro, a responsabilidade por vício do produto e do serviço (art. 18 a 25).
6. Para o CDC, o produto ou serviço possui qualidade quando funciona adequadamente (atende à finalidade que lhe é inerente) e, ao mesmo tempo, não oferece risco à saúde e segurança do consumidor.
7. As questões relacionadas a erros médicos e danos decorrentes de procedimentos e cirurgias envolvem, invariavelmente, análise à luz da responsabilidade pelo fato do serviço, conforme disciplina constante no art. 14, caput, do CDC.
8. Os pressupostos que ensejam o dever de indenizar são os seguintes: 1) serviço defeituoso; 2) dano moral e/ou material; 3) relação de causalidade. A culpa, em regra, não é elemento necessário para caracterização da responsabilidade do fornecedor. A exceção está expressa no§ 4° do art. 14: A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa. A responsabilidade objetiva, todavia, não se confunde com responsabilidade integral. O próprio CDC apresenta expressamente excludentes de responsabilidade.
9. O serviço defeituoso é pressuposto necessário para o dever de indenizar. Nos termos do § 1° do art. 14 do CDC: "O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III - a época em que foi fornecido."
10. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a responsabilidade dos hospitais, no que concerne à atuação dos médicos contratados que neles trabalham, é subjetiva e depende da demonstração de culpa. Por sua vez, há responsabilidade objetiva do hospital no que tange aos serviços relacionados com as suas instalações, internação, alimentação, equipamentos e os serviços auxiliares (enfermagem, exames, radiologia).
11. Na hipótese, tanto pela ótica da responsabilidade objetiva como da subjetiva, o acervo probatório aponta que não houve falha na prestação dos serviços. Ausente ilicitude da conduta do hospital e médico, não há que se falar em danos morais.
12. Recurso conhecido e não provido.