Tribunal: TJDFT
Processo: 0702135-18.2023.8.07.0017
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702135-18.2023.8.07.0017 RECORRENTE: N. F. D. M. E. S. REPRESENTANTE LEGAL: L. F. M. RECORRIDO: U. N - C. C. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE INÉPCIA DO RECURSO REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ORTÓTICO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA NÃO PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS OU NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DEDUZIDOS NA INICIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença pela qual foram julgados improcedentes os pedidos deduzidos na inicial de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta em desfavor de operadora de plano de saúde, objetivando o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento ortótico, mediante o uso de órtese craniana StarBand, indicada para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3). A apelante afirma que há urgência no tratamento prescrito e que a recusa de cobertura lhe causou danos de ordem moral passíveis de indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 3 (três) questões em discussão: (i) verificar se estaria configurada a inépcia do recurso, em virtude de ofensa ao princípio da dialeticidade. (ii) definir se o plano de saúde deveria custear a órtese craniana recomendada ao autor; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura do tratamento caracteriza prática abusiva, gerando direito a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso que não impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida impõe indesejada dificuldade de exercício pleno à defesa, porquanto obstaculiza sobremaneira a resposta por parte da parte recorrida, malferindo princípios processuais e constitucionais relacionados ao contraditório e ampla defesa. 3.1. A reprodução de trechos da inicial ou da contestação como substrato da pretensão recursal, não configura falta de impugnação aos fundamentos da sentença, na hipótese em que a argumentação vertida pela parte apelante se mostrar suficiente, em tese, para justificar a cassação ou reforma da sentença. 3.2. Tem-se por inviabilizado o reconhecimento da inépcia de recurso de apelação, quando observado que a parte recorrente impugnou satisfatoriamente a sentença hostilizada em observância ao artigo 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil. 4. A Lei no 9.656/1998, ao estabelecer as exigências mínimas do plano-referência de assistência à saúde, excetua a cobertura obrigatória de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII). 4.1. A órtese StarBand, recomendada para a parte autora encontra-se excluída do rol de coberturas obrigatórias por parte das operadoras de planos de saúde., por não se encontrar vinculada a ato cirúrgico. 4.2. Mostra-se legítima a negativa da operadora de saúde em relação à cobertura de tratamento médico mediante uso de órtese corretiva de braquicefalia e plagiocefalia posicional, em virtude de falta de previsão no contrato firmado pelas partes e na Resolução Normativa no 465/2021- ANS. 5. Não havendo elementos de prova aptos a demonstrar que a utilização da órtese StarBand seria o único tratamento eficaz para a correção da deformidade craniana apresentada pelo autor, não há como ser imposta, à operadora do plano de saúde, a obrigação de custeio de sua aquisição, ainda que o relatório médico apresentado tenha indicado o caráter de urgência. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminar rejeitada. Recurso de apelação conhecido e não provido. Honorários recursais majorados. Tese de julgamento: 6. O fornecimento de órteses não vinculadas a ato cirúrgico está excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme previsão contida no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998 e na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. 7. Não há ilicitude na negativa de cobertura de tratamento ortótico, ainda que indicado o caráter de urgência pelo médico assistente, quando expressamente excluído pelo contrato firmado pelas partes e não houver comprovação de que seria o único eficaz para a correção da deformidade craniana apresentada pelo paciente. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, art. 1.010, III e art. 85, § 11; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.872.707/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 28.09.2021; Súmula 608 do STJ; TJDFT APC 0706535- 38.2019.8.07.0010, Rel. Des. Flávio Fernando Almeida da Fonseca, j. 15/4/2021; TJDFT, APC no 0747644-20.2023.8.07.0001, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 03.09.2024; TJDFT, APC no 0743572-58.2021.8.07.0001, Rel,. Desa. Diva Lucy de Faria Pereira, j. 07/02/2024. O recorrente alega violação aos artigos 4o, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 421, 423, 424 e 927, todos do Código Civil e 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, sustentando que deve ser reconhecida a obrigatoriedade de cobertura e custeio de órtese craniana diante da comprovação da eficácia do tratamento que substitui cirurgia futura de crianças e recém-nascidos. Acrescenta que a recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor ou abalo psicológico do paciente. Pugna, assim, para que a recorrida seja condenada a cobrir e custear o tratamento órtese StarBand, para controle de desalinhamento da estrutura craniofacial decorrente de braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3), além de pagar o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser o recorrente beneficiário da gratuidade de justiça. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 4o, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 421, 423, 424 e 927, todos do Código Civil e 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico e regulamentar referente à obrigação de fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observa-se que, de fato, a órtese craniana, cujo uso foi recomendado ao agravante, não está relacionada a procedimento cirúrgico e, tampouco, sua colocação ou remoção requer a realização de ato cirúrgico. Trata-se de órtese que é ajustável conforme a evolução do quadro clínico, mediante o acompanhamento médico e fisioterápico. Nesse contexto, revela-se legítima a recusa manifestada ré em relação ao custeio de tratamento ortótico recomendado ao autor, porquanto inexistente previsão contratual estabelecendo tal obrigação e por se tratar de cobertura excluída pela Lei no 9.656/1998 e pela Resolução Normativa ANS no 465/2021. Consequentemente, para efeitos de solução da controvérsia se mostra desnecessária definir se o rol procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS ostenta caráter taxativo ou exemplificativo. (...) Conquanto o tratamento para correção de plagiocefalia e braquicefalia posicional tenha sido indicado pelo médico assistente (ID 64704154), não há como se desconsiderada exclusão da cobertura prevista contratualmente pelo plano de saúde, amparada na Lei no 9.656/1998, uma vez que se trata de órtese não ligada a ato cirúrgico. Por oportuno, vale salientar que, a despeito da indicação de urgência no tratamento no relatório médico emitido, a prótese prescrita é produzida exclusivamente pela clínica na qual labora o médico assistente que recomendou seu uso, o que torna necessária a demonstração de que o tratamento prescrito seria o único a apresentar eficácia para a correção da deformidade craniana apresentada pelo autor. No entanto, os elementos de prova produzidos nos autos não se mostram suficientes para demonstrar a imprescindibilidade do tratamento com a órtese StarBand. Dessa forma, não há como ser imposta à apelante a obrigação de custear o tratamento prescrito ao autor, sem ofensa a expressa vedação legal e contratual. Por conseguinte, não estando configurada a prática de ato ilícito por parte da ré, tem-se por inviabilizada a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor.” (ID 66386076). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702135-18.2023.8.07.0017 RECORRENTE: N. F. D. M. E. S. REPRESENTANTE LEGAL: L. F. M. RECORRIDO: U. N - C. C. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE INÉPCIA DO RECURSO REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ORTÓTICO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA NÃO PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS OU NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DEDUZIDOS NA INICIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença pela qual foram julgados improcedentes os pedidos deduzidos na inicial de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta em desfavor de operadora de plano de saúde, objetivando o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento ortótico, mediante o uso de órtese craniana StarBand, indicada para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3). A apelante afirma que há urgência no tratamento prescrito e que a recusa de cobertura lhe causou danos de ordem moral passíveis de indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 3 (três) questões em discussão: (i) verificar se estaria configurada a inépcia do recurso, em virtude de ofensa ao princípio da dialeticidade. (ii) definir se o plano de saúde deveria custear a órtese craniana recomendada ao autor; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura do tratamento caracteriza prática abusiva, gerando direito a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso que não impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida impõe indesejada dificuldade de exercício pleno à defesa, porquanto obstaculiza sobremaneira a resposta por parte da parte recorrida, malferindo princípios processuais e constitucionais relacionados ao contraditório e ampla defesa. 3.1. A reprodução de trechos da inicial ou da contestação como substrato da pretensão recursal, não configura falta de impugnação aos fundamentos da sentença, na hipótese em que a argumentação vertida pela parte apelante se mostrar suficiente, em tese, para justificar a cassação ou reforma da sentença. 3.2. Tem-se por inviabilizado o reconhecimento da inépcia de recurso de apelação, quando observado que a parte recorrente impugnou satisfatoriamente a sentença hostilizada em observância ao artigo 1.010, inciso III, do Código de Processo Civil. 4. A Lei no 9.656/1998, ao estabelecer as exigências mínimas do plano-referência de assistência à saúde, excetua a cobertura obrigatória de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII). 4.1. A órtese StarBand, recomendada para a parte autora encontra-se excluída do rol de coberturas obrigatórias por parte das operadoras de planos de saúde., por não se encontrar vinculada a ato cirúrgico. 4.2. Mostra-se legítima a negativa da operadora de saúde em relação à cobertura de tratamento médico mediante uso de órtese corretiva de braquicefalia e plagiocefalia posicional, em virtude de falta de previsão no contrato firmado pelas partes e na Resolução Normativa no 465/2021- ANS. 5. Não havendo elementos de prova aptos a demonstrar que a utilização da órtese StarBand seria o único tratamento eficaz para a correção da deformidade craniana apresentada pelo autor, não há como ser imposta, à operadora do plano de saúde, a obrigação de custeio de sua aquisição, ainda que o relatório médico apresentado tenha indicado o caráter de urgência. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminar rejeitada. Recurso de apelação conhecido e não provido. Honorários recursais majorados. Tese de julgamento: 6. O fornecimento de órteses não vinculadas a ato cirúrgico está excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme previsão contida no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998 e na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. 7. Não há ilicitude na negativa de cobertura de tratamento ortótico, ainda que indicado o caráter de urgência pelo médico assistente, quando expressamente excluído pelo contrato firmado pelas partes e não houver comprovação de que seria o único eficaz para a correção da deformidade craniana apresentada pelo paciente. Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; CPC, art. 1.010, III e art. 85, § 11; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.872.707/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 28.09.2021; Súmula 608 do STJ; TJDFT APC 0706535- 38.2019.8.07.0010, Rel. Des. Flávio Fernando Almeida da Fonseca, j. 15/4/2021; TJDFT, APC no 0747644-20.2023.8.07.0001, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 03.09.2024; TJDFT, APC no 0743572-58.2021.8.07.0001, Rel,. Desa. Diva Lucy de Faria Pereira, j. 07/02/2024. O recorrente alega violação aos artigos 4o, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 421, 423, 424 e 927, todos do Código Civil e 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, sustentando que deve ser reconhecida a obrigatoriedade de cobertura e custeio de órtese craniana diante da comprovação da eficácia do tratamento que substitui cirurgia futura de crianças e recém-nascidos. Acrescenta que a recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor ou abalo psicológico do paciente. Pugna, assim, para que a recorrida seja condenada a cobrir e custear o tratamento órtese StarBand, para controle de desalinhamento da estrutura craniofacial decorrente de braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID 10 Q67.3), além de pagar o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por ser o recorrente beneficiário da gratuidade de justiça. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 4o, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 421, 423, 424 e 927, todos do Código Civil e 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico e regulamentar referente à obrigação de fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observa-se que, de fato, a órtese craniana, cujo uso foi recomendado ao agravante, não está relacionada a procedimento cirúrgico e, tampouco, sua colocação ou remoção requer a realização de ato cirúrgico. Trata-se de órtese que é ajustável conforme a evolução do quadro clínico, mediante o acompanhamento médico e fisioterápico. Nesse contexto, revela-se legítima a recusa manifestada ré em relação ao custeio de tratamento ortótico recomendado ao autor, porquanto inexistente previsão contratual estabelecendo tal obrigação e por se tratar de cobertura excluída pela Lei no 9.656/1998 e pela Resolução Normativa ANS no 465/2021. Consequentemente, para efeitos de solução da controvérsia se mostra desnecessária definir se o rol procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS ostenta caráter taxativo ou exemplificativo. (...) Conquanto o tratamento para correção de plagiocefalia e braquicefalia posicional tenha sido indicado pelo médico assistente (ID 64704154), não há como se desconsiderada exclusão da cobertura prevista contratualmente pelo plano de saúde, amparada na Lei no 9.656/1998, uma vez que se trata de órtese não ligada a ato cirúrgico. Por oportuno, vale salientar que, a despeito da indicação de urgência no tratamento no relatório médico emitido, a prótese prescrita é produzida exclusivamente pela clínica na qual labora o médico assistente que recomendou seu uso, o que torna necessária a demonstração de que o tratamento prescrito seria o único a apresentar eficácia para a correção da deformidade craniana apresentada pelo autor. No entanto, os elementos de prova produzidos nos autos não se mostram suficientes para demonstrar a imprescindibilidade do tratamento com a órtese StarBand. Dessa forma, não há como ser imposta à apelante a obrigação de custear o tratamento prescrito ao autor, sem ofensa a expressa vedação legal e contratual. Por conseguinte, não estando configurada a prática de ato ilícito por parte da ré, tem-se por inviabilizada a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor.” (ID 66386076). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030