Tribunal: TJDFT
Processo: 0705600-89.2024.8.07.0020
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-21
Data de publicação: 2025-03-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. NÃO CABÍVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
II. Caso em Exame
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida, ora recorrente, contra sentença que condenou "(...) a parte ré ao pagamento de indenização: i) por danos materiais, no valor de R$6.020,00 (seis mil e vinte reais) com atualização pela SELIC a partir da data final de validade do orçamento (17/04/2024 – ID 203666333); ii) por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com atualização pela SELIC a partir desta data (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça).
3. Requer a condenação do recorrido ao pagamento da cota de coparticipação, nos termos do Decreto n. 27.231/2006 e da Portaria no 64/2023
4. O recorrido não apresentou contrarrazões.
III. Questão em Discussão
5. A controvérsia consiste em analisar se o recorrido deverá realizar os pagamentos referentes à coparticipação dos valores recebidos à titulo de indenização por danos materiais.
IV. Razões de Decidir
6. Nos termos do enunciado de Súmula no 608 do STJ, a relação jurídica deduzida nos autos não se submete às normas cogentes do CDC, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
7. O rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
8. Com a nova lei do Rol (Lei 14.454/2022), restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. Com isso, o rol passou a ser exemplificativo.
9. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
10. A coparticipação é uma parcela que o beneficiário paga sobre serviços médicos utilizados dentro das regras do plano. No entanto, quando o plano de saúde é condenado a indenizar por danos materiais devido à negativa indevida de um medicamento, essa indenização tem natureza reparatória, ou seja, busca restituir o segurado pelo prejuízo sofrido.
11. Como a indenização não é um serviço médico prestado, mas sim um ressarcimento imposto judicialmente, não há base legal para que o plano cobre coparticipação sobre esse valor.
12. O Decreto 27.231 e 27.232, ambos de 2006, foram revogados pelo Decreto 46.632/2024 que regulamenta a Lei 3.831/2006 – INAS/DF e a Portaria 64/2023, também revogada pela Portaria 127/2024, citadas pelo recorrente, não consta nenhuma observação e/ou determinação no sentido de se cobrar coparticipação dos segurados/beneficiários sobre indenização por danos materiais.
V. Dispositivo
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Custas, isenção legal. Sem condenação em honorários advocatícios em face da ausência de contrarrazões, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Tese do Julgamento: “Indenização por danos materiais não é um serviço médico prestado, mas sim um ressarcimento imposto judicialmente, não há base legal para que o plano cobre coparticipação sobre esse valor”

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Decreto n. 27.231/2006;
Portaria no 64/2023;
Lei 14.454/2022;
Decreto 46.632/2024 ;
Lei 3.831/2006; e
Portaria 127/2024

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. NÃO CABÍVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
II. Caso em Exame
2. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida, ora recorrente, contra sentença que condenou "(...) a parte ré ao pagamento de indenização: i) por danos materiais, no valor de R$6.020,00 (seis mil e vinte reais) com atualização pela SELIC a partir da data final de validade do orçamento (17/04/2024 – ID 203666333); ii) por danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com atualização pela SELIC a partir desta data (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça).
3. Requer a condenação do recorrido ao pagamento da cota de coparticipação, nos termos do Decreto n. 27.231/2006 e da Portaria no 64/2023
4. O recorrido não apresentou contrarrazões.
III. Questão em Discussão
5. A controvérsia consiste em analisar se o recorrido deverá realizar os pagamentos referentes à coparticipação dos valores recebidos à titulo de indenização por danos materiais.
IV. Razões de Decidir
6. Nos termos do enunciado de Súmula no 608 do STJ, a relação jurídica deduzida nos autos não se submete às normas cogentes do CDC, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
7. O rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, não afastando outros procedimentos indicados como adequados pelo profissional médico que acompanha o segurado. Nesse sentido, STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.
8. Com a nova lei do Rol (Lei 14.454/2022), restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. Com isso, o rol passou a ser exemplificativo.
9. Além disso, não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, a negativa de realização de procedimentos ou concessão de remédios destinados a tratar de doença grave e a definição de melhor técnica de tratamento em razão de ausência de cobertura contratual, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura.
10. A coparticipação é uma parcela que o beneficiário paga sobre serviços médicos utilizados dentro das regras do plano. No entanto, quando o plano de saúde é condenado a indenizar por danos materiais devido à negativa indevida de um medicamento, essa indenização tem natureza reparatória, ou seja, busca restituir o segurado pelo prejuízo sofrido.
11. Como a indenização não é um serviço médico prestado, mas sim um ressarcimento imposto judicialmente, não há base legal para que o plano cobre coparticipação sobre esse valor.
12. O Decreto 27.231 e 27.232, ambos de 2006, foram revogados pelo Decreto 46.632/2024 que regulamenta a Lei 3.831/2006 – INAS/DF e a Portaria 64/2023, também revogada pela Portaria 127/2024, citadas pelo recorrente, não consta nenhuma observação e/ou determinação no sentido de se cobrar coparticipação dos segurados/beneficiários sobre indenização por danos materiais.
V. Dispositivo
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Custas, isenção legal. Sem condenação em honorários advocatícios em face da ausência de contrarrazões, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Tese do Julgamento: “Indenização por danos materiais não é um serviço médico prestado, mas sim um ressarcimento imposto judicialmente, não há base legal para que o plano cobre coparticipação sobre esse valor”

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Decreto n. 27.231/2006;
Portaria no 64/2023;
Lei 14.454/2022;
Decreto 46.632/2024 ;
Lei 3.831/2006; e
Portaria 127/2024

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019.