Tribunal: TJDFT
Processo: 0713527-66.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO. 12 (DOZE) PRIMEIRAS HORAS. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. MULTA COMINATÓRIA. INAPLICABILIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO VOLUNTÁRIO DA INTERNAÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de São Sebastião/DF 8a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento proposta por A. D. S. P., em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICAS LTDA., julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa, pela seguradora de saúde, da autorização de tratamento do autor, que se encontrava em situação de urgência médica; (ii) saber se a negativa de atendimento, in casu, gera o dever de indenizar por danos morais; (iii) saber se deve ser aplicada a multa cominatória fixada na decisão liminar, em razão do não cumprimento da decisão;
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. Nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da Resolução CONSU no 13/1998, é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais, ainda que em plano ambulatorial, por até 12 horas.
5. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o atendimento emergencial ao autor/beneficiário, no período inicial de 12 horas, após o qual, deve ser oportunizado ao paciente a continuidade do atendimento mediante custeio de procedimentos não cobertos pelo plano ambulatorial.
6. A negativa de atendimento emergencial implicou risco à saúde do beneficiário, exigindo sua busca por socorro na rede pública, o que justifica indenização por danos morais.
7. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade da lesão e o porte econômico da operadora.
8. Embora a multa cominatória tenha natureza coercitiva, ela só pode ser exigida quando a parte ré possua condições de cumprir a obrigação voluntariamente, o que não ocorreu na hipótese, em virtude de o apelante ter buscado atendimento na rede pública de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação do réu conhecida e desprovida. Apelação da autora conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. A operadora de plano de saúde com cobertura ambulatorial está obrigada a fornecer atendimento emergencial por até 12 horas; 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC/2002, arts. 186, 187, 389, 475 e 927; CDC, arts. 6o, VI, 14; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Resolução CONSU no 13/1998, art. 2o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1224283, 0017335-95.2016.8.07.0003, Rel. Des. Nídia Corrêa Lima, 8a Turma Cível, j. 19.12.2019, DJe 27.01.2020; STJ, REsp 1764859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06.11.2018, DJe 08.11.2018; TJDFT, Acórdão 1634188, 0726288-37.2021.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 26.10.2022, DJe 21.11.2022.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO. 12 (DOZE) PRIMEIRAS HORAS. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. MULTA COMINATÓRIA. INAPLICABILIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO VOLUNTÁRIO DA INTERNAÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de São Sebastião/DF 8a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento proposta por A. D. S. P., em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICAS LTDA., julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa, pela seguradora de saúde, da autorização de tratamento do autor, que se encontrava em situação de urgência médica; (ii) saber se a negativa de atendimento, in casu, gera o dever de indenizar por danos morais; (iii) saber se deve ser aplicada a multa cominatória fixada na decisão liminar, em razão do não cumprimento da decisão;
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. Nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da Resolução CONSU no 13/1998, é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais, ainda que em plano ambulatorial, por até 12 horas.
5. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o atendimento emergencial ao autor/beneficiário, no período inicial de 12 horas, após o qual, deve ser oportunizado ao paciente a continuidade do atendimento mediante custeio de procedimentos não cobertos pelo plano ambulatorial.
6. A negativa de atendimento emergencial implicou risco à saúde do beneficiário, exigindo sua busca por socorro na rede pública, o que justifica indenização por danos morais.
7. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade da lesão e o porte econômico da operadora.
8. Embora a multa cominatória tenha natureza coercitiva, ela só pode ser exigida quando a parte ré possua condições de cumprir a obrigação voluntariamente, o que não ocorreu na hipótese, em virtude de o apelante ter buscado atendimento na rede pública de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação do réu conhecida e desprovida. Apelação da autora conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. A operadora de plano de saúde com cobertura ambulatorial está obrigada a fornecer atendimento emergencial por até 12 horas; 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CC/2002, arts. 186, 187, 389, 475 e 927; CDC, arts. 6o, VI, 14; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Resolução CONSU no 13/1998, art. 2o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1224283, 0017335-95.2016.8.07.0003, Rel. Des. Nídia Corrêa Lima, 8a Turma Cível, j. 19.12.2019, DJe 27.01.2020; STJ, REsp 1764859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 06.11.2018, DJe 08.11.2018; TJDFT, Acórdão 1634188, 0726288-37.2021.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 26.10.2022, DJe 21.11.2022.