Tribunal: TJDFT
Processo: 0742842-60.2025.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-06
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
Consumidor e civil. Recurso inominado. Plano de saúde. Cirurgia de retirada de tumor. Ausência de indicação de médico credenciado. Reembolso integral devido. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela parte requerida (AMIL SAÚDE LTDA.) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, condenando a ré ao pagamento de R$ 12.000,00, a título de reembolso das despesas realizadas pela parte autora para custear cirurgia de retirada de tumor de parótida direita. A recorrente alega a existência de médicos cirurgiões de cabeça e pescoço credenciados aptos a realizar o procedimento e sustenta que, se devido o reembolso, este deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde de custear a cirurgia realizada por profissional fora da rede credenciada; e (ii) verificar se eventual reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora.
III. Razões de decidir
3. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê que é garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
4. O ressarcimento é cabível, portanto, quando o procedimento não puder ser realizado por profissional que compõe a rede credenciada, sendo esse o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, cujo trecho do julgado transcrevo, por oportuno: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17.12.2020).
5. No caso concreto, depreende-se dos autos a emergência do atendimento médico, visto que a demora no tratamento poderia ocasionar aumento do volume tumoral.
6. Ademais, o autor ajuizou a presente ação judicial de obrigação de fazer visando à indicação de médico credenciado para a realização da cirurgia e dos demais procedimentos. Contudo, não houve providência da seguradora nesse sentido antes do ajuizamento da demanda, nem mesmo durante a instrução. A seguradora limitou-se apenas a apontar informações já apresentadas pelo próprio autor (ID 236312227), e que foram insuficientes para a efetiva marcação da cirurgia com profissional credenciado.
7. Ainda que a recorrente mencione que já havia autorizado os procedimentos com médico credenciado, não comprovou tal autorização e não demonstrou que o segurado tivesse acesso aos profissionais credenciados para executá-los.
8. Diante desse quadro, resta concluir que ao autor não restou alternativa senão submeter-se à cirurgia com outro profissional depois de solicitar e aguardar reiteradamente a indicação de profissional da rede credenciada. Por essas razões, deve ser assegurado o reembolso integral dos valores sem a limitação à tabela do plano de saúde.
9. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
IV. Dispositivo
10. Recurso desprovido.
11. Decisão proferida na forma do art. 46 da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
12. Diante da sucumbência, nos termos do art. 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
_____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17.12.2020.

Inteiro teor:
Consumidor e civil. Recurso inominado. Plano de saúde. Cirurgia de retirada de tumor. Ausência de indicação de médico credenciado. Reembolso integral devido. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela parte requerida (AMIL SAÚDE LTDA.) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, condenando a ré ao pagamento de R$ 12.000,00, a título de reembolso das despesas realizadas pela parte autora para custear cirurgia de retirada de tumor de parótida direita. A recorrente alega a existência de médicos cirurgiões de cabeça e pescoço credenciados aptos a realizar o procedimento e sustenta que, se devido o reembolso, este deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde de custear a cirurgia realizada por profissional fora da rede credenciada; e (ii) verificar se eventual reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora.
III. Razões de decidir
3. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê que é garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
4. O ressarcimento é cabível, portanto, quando o procedimento não puder ser realizado por profissional que compõe a rede credenciada, sendo esse o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, cujo trecho do julgado transcrevo, por oportuno: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17.12.2020).
5. No caso concreto, depreende-se dos autos a emergência do atendimento médico, visto que a demora no tratamento poderia ocasionar aumento do volume tumoral.
6. Ademais, o autor ajuizou a presente ação judicial de obrigação de fazer visando à indicação de médico credenciado para a realização da cirurgia e dos demais procedimentos. Contudo, não houve providência da seguradora nesse sentido antes do ajuizamento da demanda, nem mesmo durante a instrução. A seguradora limitou-se apenas a apontar informações já apresentadas pelo próprio autor (ID 236312227), e que foram insuficientes para a efetiva marcação da cirurgia com profissional credenciado.
7. Ainda que a recorrente mencione que já havia autorizado os procedimentos com médico credenciado, não comprovou tal autorização e não demonstrou que o segurado tivesse acesso aos profissionais credenciados para executá-los.
8. Diante desse quadro, resta concluir que ao autor não restou alternativa senão submeter-se à cirurgia com outro profissional depois de solicitar e aguardar reiteradamente a indicação de profissional da rede credenciada. Por essas razões, deve ser assegurado o reembolso integral dos valores sem a limitação à tabela do plano de saúde.
9. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
IV. Dispositivo
10. Recurso desprovido.
11. Decisão proferida na forma do art. 46 da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
12. Diante da sucumbência, nos termos do art. 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.
_____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17.12.2020.