Tribunal: TJDFT
Processo: 0712235-46.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-13
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DE CROHN. TRATAMENTO COM NUTRIÇÃO PARENTERAL SUPLEMENTAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DEVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. No caso, o relatório médico prescreveu ao tratamento com nutrição parenteral suplementar em ambulatório, o qual encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (art. 18, inc. II, e art. 19, inc. X, “f”).
3. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear o procedimento em voga, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento.
4. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DE CROHN. TRATAMENTO COM NUTRIÇÃO PARENTERAL SUPLEMENTAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DEVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. No caso, o relatório médico prescreveu ao tratamento com nutrição parenteral suplementar em ambulatório, o qual encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (art. 18, inc. II, e art. 19, inc. X, “f”).
3. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear o procedimento em voga, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento.
4. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações.
5. Apelação conhecida e não provida.