Tribunal: TJDFT
Processo: 0701089-38.2025.8.07.0012
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO A TERMO. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerente em face da sentença que julgou improcedentes os seus pedidos iniciais.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerente relata que, com 39 semanas e 3 dias de gestação, apresentou-se em unidade credenciada em trabalho de parto ativo, com dores intensas e apresentação pélvica fetal, quadro de risco que exigia cesariana imediata, posteriormente realizada. Argumenta que a negativa de cobertura pela operadora, fundamentada na carência contratual, foi abusiva e ilegal, por violar o art. 35-C da Lei no 9.656/98, a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e a Súmula 597 do STJ, que determinam a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e complicações gestacionais, ainda que em período de carência. Aduz que não buscou atendimento particular por conveniência, mas por necessidade diante da negativa indevida, arcando com o custo de R$ 15.046,00 e sofrendo intenso abalo físico e psicológico. Requer, assim, a reforma da sentença para reconhecer a abusividade da recusa de cobertura, com a condenação da requerida ao ressarcimento dos danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais não inferior a R$ 10.000,00. Contrarrazões apresentadas (ID 75565177).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos hospitalares, incluindo internação, realizados durante o período de carência, e apurar se das condutas decorreram danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a questão ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
5. No que concerne aos contratos de seguro, o artigo 757 do Código Civil prevê que “o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados”. De forma objetiva, o segurador responde nos limites do risco assumido.
6. Na hipótese dos autos, constata-se que houve a apresentação do Contrato de Cobertura de Assistência Médica, no qual consta a tabela com os procedimentos sujeitos a carência, sendo claros seus respectivos prazos. A carteira do plano indica contratação em 20.03.2024 (ID 75564143), sendo que o contrato prevê expressamente carência de 300 dias para parto a termo, em conformidade com o art. 12, V, “a”, da Lei no 9.656/98 (ID 75565168 - Pág. 12). Com efeito, é incontroverso que, à época do atendimento em 17.10.2024, a paciente ainda se encontrava em período de carência.
7. É certo que o art. 12, inciso V, “a”, da Lei 9.656/98 determina que o período de carência máximo nos casos de urgência e emergência é de 24 horas, e o art. 35-C, inciso I, indica que, nestes casos, a cobertura é obrigatória, normas corroboradas pela Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
8. No entanto, não se extrai da análise da guia de solicitação de internação (ID 75564139) ou do receituário médico (ID 75564138) a alegada recomendação de internação imediata em virtude da existência de urgência obstétrica e risco materno-fetal, tampouco foram apresentados laudos ou relatórios médicos evidenciando as condições de emergência ou urgência, prova que se encontrava à disposição da recorrente e que poderia ser produzida sem dificuldade, afastando-se portanto a distribuição inversa do ônus da prova no caso concreto.
9. Além disso, a própria parte recorrente confirma que se encontrava com 39 semanas e 3 dias de gestação, tratando-se, portanto, de período regular de nascimento. Nesse sentido, há precedentes deste Tribunal estabelecendo que o início de trabalho de parto a termo, entre a 37a e a 42a semana, é fato esperado no processo gestacional e não se enquadra como urgência médica ou complicação, de modo que o cumprimento da carência contratual é legítimo. Ademais, a apresentação pélvica do feto, isoladamente, também não configura urgência (Acórdãos 1619792 e 1642321).
10. Com efeito, não resta configurado abuso contratual, haja vista que a observância aos limites de carência é compatível com a legislação aplicável. Assim, ausente a prática de conduta ilícita, inexistem danos materiais ou morais a serem reparados.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso não provido.
12. A parte recorrente vencida arcará com as custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, contudo suspensa a exigibilidade, em razão da gratuidade que ora se defere.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei no 9.099/95.
____
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 757; Lei 9.656/98, arts. 12, inciso V, e art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1619792, Rel. Gislene Pinheiro, 7a Turma Cível, j. 21/09/2022; Acórdão 1642321, Rel. Marilia de Avila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 21/11/2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PARTO A TERMO. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerente em face da sentença que julgou improcedentes os seus pedidos iniciais.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerente relata que, com 39 semanas e 3 dias de gestação, apresentou-se em unidade credenciada em trabalho de parto ativo, com dores intensas e apresentação pélvica fetal, quadro de risco que exigia cesariana imediata, posteriormente realizada. Argumenta que a negativa de cobertura pela operadora, fundamentada na carência contratual, foi abusiva e ilegal, por violar o art. 35-C da Lei no 9.656/98, a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e a Súmula 597 do STJ, que determinam a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e complicações gestacionais, ainda que em período de carência. Aduz que não buscou atendimento particular por conveniência, mas por necessidade diante da negativa indevida, arcando com o custo de R$ 15.046,00 e sofrendo intenso abalo físico e psicológico. Requer, assim, a reforma da sentença para reconhecer a abusividade da recusa de cobertura, com a condenação da requerida ao ressarcimento dos danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais não inferior a R$ 10.000,00. Contrarrazões apresentadas (ID 75565177).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos hospitalares, incluindo internação, realizados durante o período de carência, e apurar se das condutas decorreram danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a questão ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
5. No que concerne aos contratos de seguro, o artigo 757 do Código Civil prevê que “o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados”. De forma objetiva, o segurador responde nos limites do risco assumido.
6. Na hipótese dos autos, constata-se que houve a apresentação do Contrato de Cobertura de Assistência Médica, no qual consta a tabela com os procedimentos sujeitos a carência, sendo claros seus respectivos prazos. A carteira do plano indica contratação em 20.03.2024 (ID 75564143), sendo que o contrato prevê expressamente carência de 300 dias para parto a termo, em conformidade com o art. 12, V, “a”, da Lei no 9.656/98 (ID 75565168 - Pág. 12). Com efeito, é incontroverso que, à época do atendimento em 17.10.2024, a paciente ainda se encontrava em período de carência.
7. É certo que o art. 12, inciso V, “a”, da Lei 9.656/98 determina que o período de carência máximo nos casos de urgência e emergência é de 24 horas, e o art. 35-C, inciso I, indica que, nestes casos, a cobertura é obrigatória, normas corroboradas pela Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
8. No entanto, não se extrai da análise da guia de solicitação de internação (ID 75564139) ou do receituário médico (ID 75564138) a alegada recomendação de internação imediata em virtude da existência de urgência obstétrica e risco materno-fetal, tampouco foram apresentados laudos ou relatórios médicos evidenciando as condições de emergência ou urgência, prova que se encontrava à disposição da recorrente e que poderia ser produzida sem dificuldade, afastando-se portanto a distribuição inversa do ônus da prova no caso concreto.
9. Além disso, a própria parte recorrente confirma que se encontrava com 39 semanas e 3 dias de gestação, tratando-se, portanto, de período regular de nascimento. Nesse sentido, há precedentes deste Tribunal estabelecendo que o início de trabalho de parto a termo, entre a 37a e a 42a semana, é fato esperado no processo gestacional e não se enquadra como urgência médica ou complicação, de modo que o cumprimento da carência contratual é legítimo. Ademais, a apresentação pélvica do feto, isoladamente, também não configura urgência (Acórdãos 1619792 e 1642321).
10. Com efeito, não resta configurado abuso contratual, haja vista que a observância aos limites de carência é compatível com a legislação aplicável. Assim, ausente a prática de conduta ilícita, inexistem danos materiais ou morais a serem reparados.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso não provido.
12. A parte recorrente vencida arcará com as custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, contudo suspensa a exigibilidade, em razão da gratuidade que ora se defere.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei no 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: CC, art. 757; Lei 9.656/98, arts. 12, inciso V, e art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1619792, Rel. Gislene Pinheiro, 7a Turma Cível, j. 21/09/2022; Acórdão 1642321, Rel. Marilia de Avila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 21/11/2022.