Tribunal: TJDFT
Processo: 0700592-79.2024.8.07.0005
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700592-79.2024.8.07.0005 RECORRENTE: M. V. D. S. G. REPRESENTANTE LEGAL: CARLA NAYARA VAZ DA SILVA RECORRIDA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. CLÍNICA MAIS PRÓXIMA DA RESIDÊNCIA DO AUTOR. NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DEVIDO. TRATAMENTO COM SESSÕES DE TERAPIA NUTRICIONAL (ESPECIALIDADE EM SELETIVIDADE ALIMENTAR), LUDOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ATIVIDADES FÍSICAS. RESOLUÇÃO ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. ESTIMATIVA. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO. EQUIDADE. ART. 85 DO CPC/15. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Ré/Apelante se insurge quanto ao custeio das sessões fora da rede credenciada, em clínica próxima à residência do Autor. 2. A Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que trata da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece, nos seus artigos 4o e 5o, a obrigação da operadora do plano de saúde em garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3. No caso em análise, existe relatório de avaliação que consigna que os atendimentos devem ser obrigatoriamente próximos à residência do paciente, “devido à instabilidade do humor e o nervosismo que andar longas distâncias causam”. 4. A estimativa de tempo de deslocamento entre a residência do Apelado e a clínica credenciada indicada pela Apelante, por meio de veículo particular, é superior a 1h30 (uma hora e trinta minutos), só no trajeto de ida, o que, por óbvio, atrapalha, senão inviabiliza, a adesão ao tratamento. 5. Essas particularidades, por si só, autorizam impor à Requerida a obrigação de custear o tratamento do Autor em clínica fora da rede credenciada, mais próxima à residência dele. 6. Nesse cenário, afigura-se cabível a realização do acompanhamento do Autor em estabelecimento não integrante da rede assistencial, a ser custeado pela Ré, nos termos do art. 4o, §1o, da Resolução Normativa ANS no 566/2022. 7. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)". 8. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. 9. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da referida Lei, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados. 10. Os tratamentos de Terapia Nutricional (com especialidade em seletividade alimentar), Ludoterapia, Musicoterapia e Atividades Físicas, além de não previstos no contrato, também não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021. A parte Autora também não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a existência de evidências científicas acerca da sua eficácia para o desenvolvimento do menor, razão pela qual deve ser afastada a obrigação de custeio deles. 11. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS. 12. No caso concreto, por se tratar de Ação de Obrigação de Fazer, cujo pedido é o custeio de tratamento médico, verifica-se, na esteira do julgamento do IRDR 3 pela Câmara de Uniformização de Jurisprudência do eg. TJDFT, que o valor da causa afigura-se meramente estimativo, em razão da natureza cominatória do pedido e do fato de que esse não visa ao recebimento de valor específico, não se podendo quantificar, a priori, o valor do tratamento. 13. Tratando-se de obrigação de fazer, referente ao custeio de tratamento, não é possível calcular o valor da condenação, tampouco o proveito econômico obtido pela parte, razão pela qual se considera inestimável o respectivo montante para fins de fixação da verba honorária, porquanto não se vislumbra benefício patrimonial imediato. 14. Nesses casos, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa do magistrado, nos termos do art. 85, § 8o, do CPC/15, na esteira do que foi decidido julgamento do IRDR no 3, pela Câmara de Uniformização de Jurisprudência deste eg. TJDFT. 15. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente alega violação aos artigos 373, inciso II, do Código de Processo Civil, e 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, e Lei 14.454/2022, sustentando que o laudo médico juntado aos autos comprova de forma inequívoca a necessidade das terapias indicadas, não se podendo restringir o tratamento prescrito pelo profissional de saúde àquilo que consta no rol da ANS. Acrescenta que caberia à recorrida comprovar eventual ineficácia dos tratamentos e não à recorrente, sob pena de ofensa aos princípios da boa-fé processual e da vulnerabilidade do consumidor. Também aponta ofensa à Lei 14.842/2024, asseverando que não há que se falar em negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão contratual, pois tal fundamentação mostra-se absolutamente inidônea diante da imposição legal e da prevalência da proteção ao direito fundamental à saúde, que deve nortear a interpretação contratual nos planos de saúde. Por fim, requer a concessão da gratuidade de justiça. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado nos termos do artigo 99, § 7o, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido de concessão de gratuidade de justiça, a jurisprudência da Corte Superior perfilha o entendimento de que “... é viável a formulação, no curso do processo, de pedido de gratuidade da justiça na própria petição recursal, dispensando-se a exigência de petição avulsa, quando não houver prejuízo ao trâmite normal do feito” (REsp n. 2.084.693, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 23/08/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp n. 1.876.950/PA, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024. Diante de tal razão, o pedido deve ser submetido ao juízo natural para a análise da questão, se o caso. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 373, inciso II, do CPC, e 6o, inciso VIII, do CDC. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. A propósito, no mesmo sentido da tese recursal, já assentou o STJ que “A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado” (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025). Acrescente-se: “A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais” (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700592-79.2024.8.07.0005 RECORRENTE: M. V. D. S. G. REPRESENTANTE LEGAL: CARLA NAYARA VAZ DA SILVA RECORRIDA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. CLÍNICA MAIS PRÓXIMA DA RESIDÊNCIA DO AUTOR. NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DEVIDO. TRATAMENTO COM SESSÕES DE TERAPIA NUTRICIONAL (ESPECIALIDADE EM SELETIVIDADE ALIMENTAR), LUDOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ATIVIDADES FÍSICAS. RESOLUÇÃO ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. ESTIMATIVA. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO. EQUIDADE. ART. 85 DO CPC/15. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Ré/Apelante se insurge quanto ao custeio das sessões fora da rede credenciada, em clínica próxima à residência do Autor. 2. A Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que trata da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece, nos seus artigos 4o e 5o, a obrigação da operadora do plano de saúde em garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3. No caso em análise, existe relatório de avaliação que consigna que os atendimentos devem ser obrigatoriamente próximos à residência do paciente, “devido à instabilidade do humor e o nervosismo que andar longas distâncias causam”. 4. A estimativa de tempo de deslocamento entre a residência do Apelado e a clínica credenciada indicada pela Apelante, por meio de veículo particular, é superior a 1h30 (uma hora e trinta minutos), só no trajeto de ida, o que, por óbvio, atrapalha, senão inviabiliza, a adesão ao tratamento. 5. Essas particularidades, por si só, autorizam impor à Requerida a obrigação de custear o tratamento do Autor em clínica fora da rede credenciada, mais próxima à residência dele. 6. Nesse cenário, afigura-se cabível a realização do acompanhamento do Autor em estabelecimento não integrante da rede assistencial, a ser custeado pela Ré, nos termos do art. 4o, §1o, da Resolução Normativa ANS no 566/2022. 7. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)". 8. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual. 9. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da referida Lei, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados. 10. Os tratamentos de Terapia Nutricional (com especialidade em seletividade alimentar), Ludoterapia, Musicoterapia e Atividades Físicas, além de não previstos no contrato, também não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021. A parte Autora também não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a existência de evidências científicas acerca da sua eficácia para o desenvolvimento do menor, razão pela qual deve ser afastada a obrigação de custeio deles. 11. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS. 12. No caso concreto, por se tratar de Ação de Obrigação de Fazer, cujo pedido é o custeio de tratamento médico, verifica-se, na esteira do julgamento do IRDR 3 pela Câmara de Uniformização de Jurisprudência do eg. TJDFT, que o valor da causa afigura-se meramente estimativo, em razão da natureza cominatória do pedido e do fato de que esse não visa ao recebimento de valor específico, não se podendo quantificar, a priori, o valor do tratamento. 13. Tratando-se de obrigação de fazer, referente ao custeio de tratamento, não é possível calcular o valor da condenação, tampouco o proveito econômico obtido pela parte, razão pela qual se considera inestimável o respectivo montante para fins de fixação da verba honorária, porquanto não se vislumbra benefício patrimonial imediato. 14. Nesses casos, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa do magistrado, nos termos do art. 85, § 8o, do CPC/15, na esteira do que foi decidido julgamento do IRDR no 3, pela Câmara de Uniformização de Jurisprudência deste eg. TJDFT. 15. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente alega violação aos artigos 373, inciso II, do Código de Processo Civil, e 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, e Lei 14.454/2022, sustentando que o laudo médico juntado aos autos comprova de forma inequívoca a necessidade das terapias indicadas, não se podendo restringir o tratamento prescrito pelo profissional de saúde àquilo que consta no rol da ANS. Acrescenta que caberia à recorrida comprovar eventual ineficácia dos tratamentos e não à recorrente, sob pena de ofensa aos princípios da boa-fé processual e da vulnerabilidade do consumidor. Também aponta ofensa à Lei 14.842/2024, asseverando que não há que se falar em negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão contratual, pois tal fundamentação mostra-se absolutamente inidônea diante da imposição legal e da prevalência da proteção ao direito fundamental à saúde, que deve nortear a interpretação contratual nos planos de saúde. Por fim, requer a concessão da gratuidade de justiça. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado nos termos do artigo 99, § 7o, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido de concessão de gratuidade de justiça, a jurisprudência da Corte Superior perfilha o entendimento de que “... é viável a formulação, no curso do processo, de pedido de gratuidade da justiça na própria petição recursal, dispensando-se a exigência de petição avulsa, quando não houver prejuízo ao trâmite normal do feito” (REsp n. 2.084.693, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 23/08/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp n. 1.876.950/PA, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024. Diante de tal razão, o pedido deve ser submetido ao juízo natural para a análise da questão, se o caso. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 373, inciso II, do CPC, e 6o, inciso VIII, do CDC. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. A propósito, no mesmo sentido da tese recursal, já assentou o STJ que “A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado” (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025). Acrescente-se: “A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais” (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025