Tribunal: TJDFT
Processo: 0791808-88.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-02
Data de publicação: 2025-05-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO E SAÚDE. AUTOGESTÃO. ENUNCIANO 608/STJ. REEMBOLSO DE VALORES. DEVIDO. LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
II. Caso em Exame
2. A parte ré, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais e a condenou a reembolsar à parte autora, recorrida, o valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais), atualizado monetariamente pelo IPCA desde o desembolso e acrescido de juros de mora (SELIC-IPCA) desde a citação.
3. Afirma que o material utilizado tem exclusão expressa na Lei 9.656, que regulamenta as operadoras de Plano de Saúde. A lente escleral é classificada como prótese não implantável, ou seja, não foi realizada qualquer cirurgia.
4. A recorrida apresentou contrarrazões, ID 69732549.
III. Questão em Discussão
5. A questão que retorna a essa Turma Recursal é analisar se cabe ou não reembolso dos valores pagos, pela recorrida, com aquisição de lentes prescritas.
IV. Razões de Decidir
6. Nos termos da Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde administrados por entidades de Autogestão.
7. O relatório médico acostado aos autos, ID 69732513. comprova, de maneira satisfatória, que a recorrida possui quadro de ceratocone grau 2/3 em ambos os olhos, com cirurgia de Anel de Ferrara (realizada em 20/03/2013 em OE, crosslink 16/08/18 OE e 28/03/19 OD. (...) Após cirurgias, a visão final, não é suficiente para realizar as atividades do dia a dia com segurança.
8. Portanto, seu único tratamento é uso de lente escleral em ambos os olhos (paciente não tem adaptação as lentes gelatinosas e rígidas convencionais), no intuito de ter acuidade visual de 20/20 e não indicar cirurgia de transplante de córnea.
9. Recentemente houve alteração na Lei 9.656/98, com relação ao rol de procedimentos da ANS constituir referência básica para os planos privados de assistência à saúde (art. 10, §12o, da Lei 9.656/98), não sendo de natureza taxativa.
10. O STJ possui o entendimento que: "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).
11. Os motivos para a prescrição das lentes, além da melhora da saúde da paciente, previnem a cirurgia de transplante de córneas.
12. O art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente".
13. Assim, hão de ser consideradas abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, sob o falso pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos indispensáveis à manutenção da saúde, limitando de forma abusiva o serviço contratado em evidente desequilíbrio na relação estabelecida entre as partes. Desse modo, cláusulas contratuais que excluem ou limitam cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.
14. Não se pode admitir a subsistência jurídica da recusa da cobertura lastreada em ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico, como procedimento indispensável ao tratamento adequado do beneficiário, com a utilização de lentes de contato esclerais de modo a eliminar futuras intervenções cirúrgicas, essas com maiores riscos e custos mais elevados.
15. Não prevalece a negativa da cobertura, especialmente diante da obrigação legal consignada no artigo 35-C da Lei 9.656/98 - a assegurar o atendimento dos casos de urgência e emergência, o que compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, inclusive as correções com as utilizações de órteses e próteses.
16. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, principalmente após a alteração legislativa dada pela Lei 14.454/22 à Lei 9.656/98, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
17. A esse respeito, confira-se: Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
V. Dispositivo
18. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
19. Custas recolhidas, ID 69732550/69732551. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Art. 423 do Código Civil;
Súmula 608/STJ;
Lei 9.656/98; e
Lei 14.454/2022.

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023;
Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; e
Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO E SAÚDE. AUTOGESTÃO. ENUNCIANO 608/STJ. REEMBOLSO DE VALORES. DEVIDO. LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
II. Caso em Exame
2. A parte ré, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais e a condenou a reembolsar à parte autora, recorrida, o valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais), atualizado monetariamente pelo IPCA desde o desembolso e acrescido de juros de mora (SELIC-IPCA) desde a citação.
3. Afirma que o material utilizado tem exclusão expressa na Lei 9.656, que regulamenta as operadoras de Plano de Saúde. A lente escleral é classificada como prótese não implantável, ou seja, não foi realizada qualquer cirurgia.
4. A recorrida apresentou contrarrazões, ID 69732549.
III. Questão em Discussão
5. A questão que retorna a essa Turma Recursal é analisar se cabe ou não reembolso dos valores pagos, pela recorrida, com aquisição de lentes prescritas.
IV. Razões de Decidir
6. Nos termos da Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde administrados por entidades de Autogestão.
7. O relatório médico acostado aos autos, ID 69732513. comprova, de maneira satisfatória, que a recorrida possui quadro de ceratocone grau 2/3 em ambos os olhos, com cirurgia de Anel de Ferrara (realizada em 20/03/2013 em OE, crosslink 16/08/18 OE e 28/03/19 OD. (...) Após cirurgias, a visão final, não é suficiente para realizar as atividades do dia a dia com segurança.
8. Portanto, seu único tratamento é uso de lente escleral em ambos os olhos (paciente não tem adaptação as lentes gelatinosas e rígidas convencionais), no intuito de ter acuidade visual de 20/20 e não indicar cirurgia de transplante de córnea.
9. Recentemente houve alteração na Lei 9.656/98, com relação ao rol de procedimentos da ANS constituir referência básica para os planos privados de assistência à saúde (art. 10, §12o, da Lei 9.656/98), não sendo de natureza taxativa.
10. O STJ possui o entendimento que: "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).
11. Os motivos para a prescrição das lentes, além da melhora da saúde da paciente, previnem a cirurgia de transplante de córneas.
12. O art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente".
13. Assim, hão de ser consideradas abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, sob o falso pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos indispensáveis à manutenção da saúde, limitando de forma abusiva o serviço contratado em evidente desequilíbrio na relação estabelecida entre as partes. Desse modo, cláusulas contratuais que excluem ou limitam cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.
14. Não se pode admitir a subsistência jurídica da recusa da cobertura lastreada em ausência de previsão contratual específica do tratamento indicado pelo médico, como procedimento indispensável ao tratamento adequado do beneficiário, com a utilização de lentes de contato esclerais de modo a eliminar futuras intervenções cirúrgicas, essas com maiores riscos e custos mais elevados.
15. Não prevalece a negativa da cobertura, especialmente diante da obrigação legal consignada no artigo 35-C da Lei 9.656/98 - a assegurar o atendimento dos casos de urgência e emergência, o que compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, inclusive as correções com as utilizações de órteses e próteses.
16. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, principalmente após a alteração legislativa dada pela Lei 14.454/22 à Lei 9.656/98, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
17. A esse respeito, confira-se: Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.
V. Dispositivo
18. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
19. Custas recolhidas, ID 69732550/69732551. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
Art. 423 do Código Civil;
Súmula 608/STJ;
Lei 9.656/98; e
Lei 14.454/2022.

Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023;
Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada; e
Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.