Tribunal: TJDFT
Processo: 0749161-26.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-28
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. RETIFICAÇÃO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OBESIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio de cirurgia bariátrica, sob fundamento de negativa legítima em razão de cobertura parcial temporária por doença preexistente. A autora alega abuso de direito e indução em erro, pela operadora, na retificação da declaração de saúde, pleiteando a realização do procedimento por prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir a existência de ilegalidade ou abuso de direito da operadora na retificação da declaração de saúde da autora, que subsidiou a negativa de cobertura do procedimento em razão de carência por doença pré-existente; (ii) estabelecer se a cirurgia bariátrica prescrevia urgência ou emergência, capaz de afastar a cobertura parcial temporária prevista contratualmente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, ressalvadas as entidades de autogestão.
4. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do direito fundamental à saúde, mas também em observância às regras da Lei n. 9.656/98.
5. No caso dos autos, a retificação da declaração de saúde foi realizada de próprio punho pela autora, que declarou expressamente ter compreendido o teor do documento, inexistindo indícios de manipulação ou indução por parte da operadora.
6. Caberia à parte interessada provar a má-fé da operadora, não sendo possível impor ao plano de saúde a prova de fato negativo (prova diabólica).
7. O quadro de obesidade da autora era preexistente, conforme relatório médico e declaração pessoal de próprio punho, pela beneficiária, de modo que incide a cobertura parcial temporária prevista no art. 11 da Lei n. 9.656/98.
8. O procedimento não se caracteriza como de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, pois não havia risco imediato de vida ou de lesão irreparável.
9. A jurisprudência do TJDFT reconhece a legitimidade da negativa de custeio em hipóteses análogas, quando respeitado o prazo de carência e ausente situação emergencial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Honorários sucumbenciais majorados.
Tese de julgamento:
1. A operadora de saúde pode negar cobertura de cirurgia bariátrica quando demonstrada a condição de doença preexistente e não cumprido o prazo de cobertura parcial temporária de 24 meses previsto em lei.
2. A boa-fé objetiva é presumida nos contratos, cabendo ao beneficiário comprovar eventual indução em erro ou manipulação na declaração de saúde.
3. A cirurgia bariátrica não se enquadra como procedimento de urgência ou emergência quando ausente risco imediato de vida ou de lesão irreparável, não afastando a carência contratual decorrente de doença pré-existente.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. RETIFICAÇÃO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OBESIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio de cirurgia bariátrica, sob fundamento de negativa legítima em razão de cobertura parcial temporária por doença preexistente. A autora alega abuso de direito e indução em erro, pela operadora, na retificação da declaração de saúde, pleiteando a realização do procedimento por prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir a existência de ilegalidade ou abuso de direito da operadora na retificação da declaração de saúde da autora, que subsidiou a negativa de cobertura do procedimento em razão de carência por doença pré-existente; (ii) estabelecer se a cirurgia bariátrica prescrevia urgência ou emergência, capaz de afastar a cobertura parcial temporária prevista contratualmente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, ressalvadas as entidades de autogestão.
4. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do direito fundamental à saúde, mas também em observância às regras da Lei n. 9.656/98.
5. No caso dos autos, a retificação da declaração de saúde foi realizada de próprio punho pela autora, que declarou expressamente ter compreendido o teor do documento, inexistindo indícios de manipulação ou indução por parte da operadora.
6. Caberia à parte interessada provar a má-fé da operadora, não sendo possível impor ao plano de saúde a prova de fato negativo (prova diabólica).
7. O quadro de obesidade da autora era preexistente, conforme relatório médico e declaração pessoal de próprio punho, pela beneficiária, de modo que incide a cobertura parcial temporária prevista no art. 11 da Lei n. 9.656/98.
8. O procedimento não se caracteriza como de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, pois não havia risco imediato de vida ou de lesão irreparável.
9. A jurisprudência do TJDFT reconhece a legitimidade da negativa de custeio em hipóteses análogas, quando respeitado o prazo de carência e ausente situação emergencial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Honorários sucumbenciais majorados.
Tese de julgamento:
1. A operadora de saúde pode negar cobertura de cirurgia bariátrica quando demonstrada a condição de doença preexistente e não cumprido o prazo de cobertura parcial temporária de 24 meses previsto em lei.
2. A boa-fé objetiva é presumida nos contratos, cabendo ao beneficiário comprovar eventual indução em erro ou manipulação na declaração de saúde.
3. A cirurgia bariátrica não se enquadra como procedimento de urgência ou emergência quando ausente risco imediato de vida ou de lesão irreparável, não afastando a carência contratual decorrente de doença pré-existente.