Tribunal: TJDFT
Processo: 0713938-78.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OPME. PACIENTE COM TUMOR MALIGNO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico e materiais (OPME) indicados em relatório médico, sob pena de multa diária.
2. A agravada é portadora de tumor maligno raro (cordoma), com progressão documentada da doença e necessidade de cirurgia urgente, além de uso de materiais específicos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa parcial do plano de saúde quanto ao custeio dos materiais prescritos por médico ; e (ii) se é razoável a fixação das astreintes diante do descumprimento da tutela deferida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A operadora de plano de saúde se enquadra no conceito de fornecedora, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado da jurisprudência.
5.Não cabe à operadora de saúde substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde.
6. A negativa de custeio com base em cláusulas restritivas é abusiva quando compromete a eficácia do tratamento prescrito, ainda que este envolva OPME fora da rede.
7. A multa cominatória (astreintes) fixada foi proporcional à gravidade do caso e à finalidade coercitiva de garantir o cumprimento da ordem judicial.
IV. Dispositivo e tese
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de custeio de procedimento cirúrgico e materiais (OPME) indicados por médico assistente , quando há urgência e risco de progressão de doença grave. 2. A cláusula contratual não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do beneficiário. 3. A fixação de astreintes é válida e proporcional quando visa assegurar a efetividade da tutela de urgência.”

Dispositivo relevante citado:CDC, art.47.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT 1973165, 0737306-53.2024.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 21/03/2025; Acórdão 1943493, 0732718-03.2024.8.07.0000, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/11/2024, publicado no DJe: 25/11/2024; Acórdão 2010502, 0711308-49.2025.8.07.0000, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/06/2025, publicado no DJe: 24/06/2025.

Inteiro teor:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OPME. PACIENTE COM TUMOR MALIGNO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. MULTA COMINATÓRIA. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico e materiais (OPME) indicados em relatório médico, sob pena de multa diária.
2. A agravada é portadora de tumor maligno raro (cordoma), com progressão documentada da doença e necessidade de cirurgia urgente, além de uso de materiais específicos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa parcial do plano de saúde quanto ao custeio dos materiais prescritos por médico ; e (ii) se é razoável a fixação das astreintes diante do descumprimento da tutela deferida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A operadora de plano de saúde se enquadra no conceito de fornecedora, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado da jurisprudência.
5.Não cabe à operadora de saúde substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde.
6. A negativa de custeio com base em cláusulas restritivas é abusiva quando compromete a eficácia do tratamento prescrito, ainda que este envolva OPME fora da rede.
7. A multa cominatória (astreintes) fixada foi proporcional à gravidade do caso e à finalidade coercitiva de garantir o cumprimento da ordem judicial.
IV. Dispositivo e tese
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de custeio de procedimento cirúrgico e materiais (OPME) indicados por médico assistente , quando há urgência e risco de progressão de doença grave. 2. A cláusula contratual não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do beneficiário. 3. A fixação de astreintes é válida e proporcional quando visa assegurar a efetividade da tutela de urgência.”

Dispositivo relevante citado:CDC, art.47.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT 1973165, 0737306-53.2024.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 21/03/2025; Acórdão 1943493, 0732718-03.2024.8.07.0000, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/11/2024, publicado no DJe: 25/11/2024; Acórdão 2010502, 0711308-49.2025.8.07.0000, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/06/2025, publicado no DJe: 24/06/2025.