Tribunal: TJDFT
Processo: 0731612-03.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0731612-03.2024.8.07.0001 RECORRENTE: HELDOFRANIO MANOEL CIPRIANO GUIMARÃES RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: I - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. II – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITE LÍMBICA E EPILEPSIA ESTRUTURAL SECUNDÁRIA. PRESCRIÇÃO DE RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. RECUSA LEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE. III – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. VALOR DA CAUSA. IMPORTÂNCIA MERAMENTE ESTIMATIVA. RECONHECIMENTO. IV – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial. 2. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.” 3. O medicamento Rituximabe está registrado na ANVISA, conforme bulário, mas sem previsão específica para Encefalite límbica e epilepsia estrutural secundária. Hipótese em que manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição feita pelo médico assistente de uso off label do fármaco. 4. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado. Recusa devida por não se amoldar o fármaco à exceção normativa prevista no art. 24 da RN 465/2021 da ANS. 5. Verba honorária. Cabível, na hipótese sub judice, a fixação de honorários advocatícios de sucumbência por apreciação equitativa, porquanto este e. TJDFT, no julgamento do IRDR n. 2016.002.024562-9, estabeleceu ser de natureza cominatória o pedido deduzido em demandas prestacionais para fornecimento de serviços de saúde, com o que, dada a impossibilidade de precisar a importância total devida para custeio de tratamento medicamentoso, meramente estimativo se afigura o valor atribuídos a tais causas. Situação específica que autoriza excepcionalmente a aplicação da regra posta no art. 85, § 8o, do CPC para evitar o arbitramento de honorários de forma exorbitante. 6. Recurso de apelação conhecido e provido. Ônus da sucumbência invertidos. O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, § 13, inciso I, da Lei no 9.656/98, sustentando a necessidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS e da cobertura de tratamento não constante no rol; b) artigos 47 e 51, inciso IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor, asseverando que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Ressalta a nulidade de cláusulas abusivas; c) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, defendendo a configuração de dano moral indenizável. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa ao artigo 10, § 13, inciso I, da Lei no 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Ademais, esse é o entendimento sedimentado pelo STJ: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RITUXIMABE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO ADESIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MATÉRIA SUBMETIDA AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA No 1.365. SOBRESTAMENTO DO FEITO. RETORNO À ORIGEM. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - Rituximabe (Mabthera), de caráter off label - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico que acomete a beneficiária. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei no 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. (...) (AREsp n. 2.583.641/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/11/2025, DJEN de 24/11/2025). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0731612-03.2024.8.07.0001 RECORRENTE: HELDOFRANIO MANOEL CIPRIANO GUIMARÃES RECORRIDO: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: I - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. II – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITE LÍMBICA E EPILEPSIA ESTRUTURAL SECUNDÁRIA. PRESCRIÇÃO DE RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. RECUSA LEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE. III – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. VALOR DA CAUSA. IMPORTÂNCIA MERAMENTE ESTIMATIVA. RECONHECIMENTO. IV – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial. 2. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.” 3. O medicamento Rituximabe está registrado na ANVISA, conforme bulário, mas sem previsão específica para Encefalite límbica e epilepsia estrutural secundária. Hipótese em que manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição feita pelo médico assistente de uso off label do fármaco. 4. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado. Recusa devida por não se amoldar o fármaco à exceção normativa prevista no art. 24 da RN 465/2021 da ANS. 5. Verba honorária. Cabível, na hipótese sub judice, a fixação de honorários advocatícios de sucumbência por apreciação equitativa, porquanto este e. TJDFT, no julgamento do IRDR n. 2016.002.024562-9, estabeleceu ser de natureza cominatória o pedido deduzido em demandas prestacionais para fornecimento de serviços de saúde, com o que, dada a impossibilidade de precisar a importância total devida para custeio de tratamento medicamentoso, meramente estimativo se afigura o valor atribuídos a tais causas. Situação específica que autoriza excepcionalmente a aplicação da regra posta no art. 85, § 8o, do CPC para evitar o arbitramento de honorários de forma exorbitante. 6. Recurso de apelação conhecido e provido. Ônus da sucumbência invertidos. O recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, § 13, inciso I, da Lei no 9.656/98, sustentando a necessidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS e da cobertura de tratamento não constante no rol; b) artigos 47 e 51, inciso IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor, asseverando que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Ressalta a nulidade de cláusulas abusivas; c) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, defendendo a configuração de dano moral indenizável. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa ao artigo 10, § 13, inciso I, da Lei no 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Ademais, esse é o entendimento sedimentado pelo STJ: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RITUXIMABE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO ADESIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MATÉRIA SUBMETIDA AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA No 1.365. SOBRESTAMENTO DO FEITO. RETORNO À ORIGEM. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - Rituximabe (Mabthera), de caráter off label - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico que acomete a beneficiária. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei no 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. (...) (AREsp n. 2.583.641/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/11/2025, DJEN de 24/11/2025). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004