Tribunal: TJDFT
Processo: 0732933-91.2025.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I – Admissibilidade.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – Caso em exame.
2. Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la ao pagamento de R$ 7.730,15, por danos materiais, e R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais.
3. Em síntese, a ré/recorrente pontua não ser obrigada a custear procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana, à míngua de previsão no Anexo I da RN n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pugna pelo afastamento das condenações e, subsidiariamente, a redução do dano moral.
4. Sem contrarrazões.
III – Questões em discussão.
5. Perquire-se a responsabilidade civil da ré/recorrente por negativa de cobertura.
IV – Razões de decidir.
6. In casu, consoante relatório médico (ID 76064754), o autor/recorrido encontra-se em tratamento psiquiátrico regular desde 2006, com diagnóstico de depressão grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F32.2). Apresenta quadro de refratariedade aos tratamentos convencionais, comprometendo significativamente sua funcionalidade e qualidade de vida, motivo pelo qual lhe foi designado o uso de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), o qual foi negado pela ré/recorrente (ID 76064753), tendo sido realizado o tratamento, ainda assim, às expensas do autor/recorrido.
7. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
8. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
9. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento em voga pela ré/recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
10. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico.
11. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem.
V – Dispositivo.
12. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais. Sem honorários advocatícios, diante da não apresentação das contrarrazões.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I – Admissibilidade.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – Caso em exame.
2. Recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la ao pagamento de R$ 7.730,15, por danos materiais, e R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais.
3. Em síntese, a ré/recorrente pontua não ser obrigada a custear procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana, à míngua de previsão no Anexo I da RN n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pugna pelo afastamento das condenações e, subsidiariamente, a redução do dano moral.
4. Sem contrarrazões.
III – Questões em discussão.
5. Perquire-se a responsabilidade civil da ré/recorrente por negativa de cobertura.
IV – Razões de decidir.
6. In casu, consoante relatório médico (ID 76064754), o autor/recorrido encontra-se em tratamento psiquiátrico regular desde 2006, com diagnóstico de depressão grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F32.2). Apresenta quadro de refratariedade aos tratamentos convencionais, comprometendo significativamente sua funcionalidade e qualidade de vida, motivo pelo qual lhe foi designado o uso de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), o qual foi negado pela ré/recorrente (ID 76064753), tendo sido realizado o tratamento, ainda assim, às expensas do autor/recorrido.
7. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
8. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
9. Dessa maneira, tem-se como medida imperativa o reembolso dos custos do procedimento em voga pela ré/recorrente, haja vista a abusividade da recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
10. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico.
11. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem.
V – Dispositivo.
12. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais. Sem honorários advocatícios, diante da não apresentação das contrarrazões.