Tribunal: TJDFT
Processo: 0712471-48.2022.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-20
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA. LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL EM PARTE. DOCUMENTAÇÃO PROBATÓRIA RELEVANTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MULTA PELO DESCUPRIMENTO. REGULARIDADE.
1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, dos procedimentos cirúrgicos reparadores à beneficiária, diante da gastroplastia redutora que fora submetida e a ulterior perda ponderal.
2. De acordo com a tese definida no Tema Repetitivo 1.069 do STJ, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora – em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador – atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
3. No caso, não fica caracterizada a finalidade exclusivamente estética dos procedimentos vindicados, visto que complementares à cirurgia bariátrica. Malgrado o perito judicial tenha feito ressalvas quanto à imprescindibilidade das cirurgias reparadoras nos braços e mamas, as fotos juntadas no laudo demonstram nitidamente as consequências substanciais em tais áreas corporais, após a perda ponderal de aproximadamente 80 quilos da segurada, e indicam de forma bem clara a possibilidade real de prejuízos à sua integridade física e psicológica, com condão de prejudicar a qualidade de vida e profissional da apelada.
4. Ademais, sendo de cobertura obrigatória o tratamento cirúrgico prescrito à apelada, não há que se falar em recusa, nem autorização por reembolso, tampouco de reembolso parcial da prestação de serviço realizado por médica não credenciada.
5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
6. O objetivo da multa cominatória é compelir a devedora a cumprir a decisão judicial e, por isso, deve ser apreciada com vistas a desestimular a inexecução da obrigação.
7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA. LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL EM PARTE. DOCUMENTAÇÃO PROBATÓRIA RELEVANTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MULTA PELO DESCUPRIMENTO. REGULARIDADE.
1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, dos procedimentos cirúrgicos reparadores à beneficiária, diante da gastroplastia redutora que fora submetida e a ulterior perda ponderal.
2. De acordo com a tese definida no Tema Repetitivo 1.069 do STJ, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora – em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador – atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
3. No caso, não fica caracterizada a finalidade exclusivamente estética dos procedimentos vindicados, visto que complementares à cirurgia bariátrica. Malgrado o perito judicial tenha feito ressalvas quanto à imprescindibilidade das cirurgias reparadoras nos braços e mamas, as fotos juntadas no laudo demonstram nitidamente as consequências substanciais em tais áreas corporais, após a perda ponderal de aproximadamente 80 quilos da segurada, e indicam de forma bem clara a possibilidade real de prejuízos à sua integridade física e psicológica, com condão de prejudicar a qualidade de vida e profissional da apelada.
4. Ademais, sendo de cobertura obrigatória o tratamento cirúrgico prescrito à apelada, não há que se falar em recusa, nem autorização por reembolso, tampouco de reembolso parcial da prestação de serviço realizado por médica não credenciada.
5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
6. O objetivo da multa cominatória é compelir a devedora a cumprir a decisão judicial e, por isso, deve ser apreciada com vistas a desestimular a inexecução da obrigação.
7. Apelação conhecida e não provida.