Tribunal: TJDFT
Processo: 0730723-49.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. FREMANEZUMABE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, à entidade de plano de saúde de autogestão ré: a) ao fornecimento de medicamento que não se encontram previsto no rol da ANS; e b) ao reembolso do valor já desembolsados pela beneficiária do plano com o referido tratamento.
2. Nos termos do enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. O estado de saúde da consumidora exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 5.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
6. O custeio do procedimento indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 6.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
7. Ademais, o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (Natjus) já elaborou a nota técnica por meio da qual manifestou-se de modo favorável à pretensão exercida pela autora. Naqueles autos, verificou-se que o medicamento fremanezumabe está registrado na Anvisa, é recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (NICE e SMC) e apresenta eficácia comprovada.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE CONSTITUÍDA SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. ENXAQUECA CRÔNICA. TOXINA BOTULÍNICA. FREMANEZUMABE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, à entidade de plano de saúde de autogestão ré: a) ao fornecimento de medicamento que não se encontram previsto no rol da ANS; e b) ao reembolso do valor já desembolsados pela beneficiária do plano com o referido tratamento.
2. Nos termos do enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. O estado de saúde da consumidora exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. Foi ressaltada pelo profissional de saúde responsável pela elaboração do laudo médico a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 5.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
6. O custeio do procedimento indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela autora, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 6.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
7. Ademais, o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (Natjus) já elaborou a nota técnica por meio da qual manifestou-se de modo favorável à pretensão exercida pela autora. Naqueles autos, verificou-se que o medicamento fremanezumabe está registrado na Anvisa, é recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (NICE e SMC) e apresenta eficácia comprovada.
8. Recurso conhecido e desprovido.