Tribunal: TJDFT
Processo: 0775676-53.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO PORTARIA 64/2023. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PT-SCAN COM PSMA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença proferida pelo Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública, que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, e condenou o Recorrente ao fornecimento do exame PET-CT com PSMA, conforme solicitação médica, sob pena de incorrer em multa diária, observada a coparticipação do recorrido nos ditames do Decreto 27231/2006, além de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00. Em suas razões, sustenta que o referido exame não consta do rol da ANS e que caberia ao beneficiário demonstrar tecnicamente a ineficácia/inefetividade dos exames oferecidos pelo plano, e a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (Lei 14.454/2022), o que não ocorreu no caso dos autos. Afirma que a recusa de cobertura foi baseada nas normas aplicadas à espécie, e que não há dano moral a ser indenizado. Subsidiariamente, pede a redução do quantum fixado.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 70390130.
3. O Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata com metástase para ossos, linfonodos e fígado, e, de acordo com o laudo médico id 70390097, necessita fazer reavaliação de doença com vistas a avaliar a possibilidade de interrupção do tratamento. Segundo o médico assistente, o PT-PSMA é o único capaz de apontar, com acurácia, o volume de doença e a intensidade do tratamento a ser definido, motivo pelo qual recomendou sua realização. Contudo, o pedido de autorização foi indeferido pelo Réu sob o argumento de que o exame não está previsto nos critérios da diretriz de utilização do GDF Saúde.
4.Diante da negativa, o Autor ajuizou ação pleiteando a condenação do Réu à obrigação de autorizar e custear o exame PET-CT com PSMA, sob pena de multa processual. O pedido foi deferido em sede de antecipação dos efeitos da tutela.
5.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o exame PET-CT com PSMA indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer de próstata do Recorrido. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
6. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
7. No caso concreto, restou demonstrado que o exame PET-CT com PSMA é o único capaz de apontar, com acurácia, o volume de doença e a intensidade do tratamento a ser definido. Além disso, avanços tecnológicos médicos comprovam os benefícios desse procedimento para o paciente, evidenciando a legitimidade da decisão judicial de primeiro grau. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
8. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
9. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. Irrepreensível, pois a sentença recorrida
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO PORTARIA 64/2023. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PT-SCAN COM PSMA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença proferida pelo Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública, que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, e condenou o Recorrente ao fornecimento do exame PET-CT com PSMA, conforme solicitação médica, sob pena de incorrer em multa diária, observada a coparticipação do recorrido nos ditames do Decreto 27231/2006, além de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00. Em suas razões, sustenta que o referido exame não consta do rol da ANS e que caberia ao beneficiário demonstrar tecnicamente a ineficácia/inefetividade dos exames oferecidos pelo plano, e a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (Lei 14.454/2022), o que não ocorreu no caso dos autos. Afirma que a recusa de cobertura foi baseada nas normas aplicadas à espécie, e que não há dano moral a ser indenizado. Subsidiariamente, pede a redução do quantum fixado.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 70390130.
3. O Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata com metástase para ossos, linfonodos e fígado, e, de acordo com o laudo médico id 70390097, necessita fazer reavaliação de doença com vistas a avaliar a possibilidade de interrupção do tratamento. Segundo o médico assistente, o PT-PSMA é o único capaz de apontar, com acurácia, o volume de doença e a intensidade do tratamento a ser definido, motivo pelo qual recomendou sua realização. Contudo, o pedido de autorização foi indeferido pelo Réu sob o argumento de que o exame não está previsto nos critérios da diretriz de utilização do GDF Saúde.
4.Diante da negativa, o Autor ajuizou ação pleiteando a condenação do Réu à obrigação de autorizar e custear o exame PET-CT com PSMA, sob pena de multa processual. O pedido foi deferido em sede de antecipação dos efeitos da tutela.
5.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o exame PET-CT com PSMA indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer de próstata do Recorrido. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
6. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
7. No caso concreto, restou demonstrado que o exame PET-CT com PSMA é o único capaz de apontar, com acurácia, o volume de doença e a intensidade do tratamento a ser definido. Além disso, avanços tecnológicos médicos comprovam os benefícios desse procedimento para o paciente, evidenciando a legitimidade da decisão judicial de primeiro grau. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
8. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
9. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. Irrepreensível, pois a sentença recorrida
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
11. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.