Tribunal: TJDFT
Processo: 0714758-71.2024.8.07.0020
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ENUCLEAÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓSTATA A LASER. TÉCNICA ROBÓTICA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ATO ILÍCITO. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA GERAL DE AUXÍLIO. DANO MORAL.APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação – indenizatória por danos materiais e morais com o objetivo de condenar a ré a reembolsar o tratamento de enucleação endoscópica de próstata a laser realizada pela técnica robótica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
2. Decisão anterior – a sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a reembolsar integralmente o tratamento cirúrgico por meio da técnica robótica e a pagar indenização por danos morais.
3. Legislação – O contrato de plano de saúde firmado com entidade deautogestãonão se submete aoCDC, Súmula no 608/STJ.
II – Questão em discussão
4. As questões em discussão consistem em examinar: (i) se o plano de saúde tem o dever de reembolsar a cirurgia robótica; (ii) se o reembolso deve ser integral; (iii) se a negativa gerou violação aos direitos de personalidade do autor.
III – Razões de decidir
5. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de enucleação endoscópica de próstata a laser sob a técnica robótica prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 64 anos, portador de sintomas miccicionais severos e associados a resíduo urinário elevado, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC.
6. Em planos de saúde com cláusula de livre escolha, o beneficiário tem a liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede referenciada, com direito ao reembolso de despesas médicas nos limites estabelecidos contratualmente, sendo o reembolso devido integralmente quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no município ou quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.
7. O descumprimento contratual fundado em divergência interpretativa de cláusulas não lesiona direitos de personalidade, por isso é insuficiente para causar dano moral. Sentença parcialmente reformada.
IV - Dispositivo
8. Recurso conhecido. Apelação parcialmente provida.
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, art. 4o, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; TJDFT, Acórdão 1981370, 0702956-65.2022.8.07.0014, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2025; Acórdão 1374352, 0703892-48.2021.8.07.0007, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/09/2021; Acórdão 1904711, 07166195720218070001, Relator(a): ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/8/2024; Acórdão 1862535, 0707640-67.2021.8.07.0014, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ENUCLEAÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓSTATA A LASER. TÉCNICA ROBÓTICA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ATO ILÍCITO. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA GERAL DE AUXÍLIO. DANO MORAL.APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação – indenizatória por danos materiais e morais com o objetivo de condenar a ré a reembolsar o tratamento de enucleação endoscópica de próstata a laser realizada pela técnica robótica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
2. Decisão anterior – a sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a reembolsar integralmente o tratamento cirúrgico por meio da técnica robótica e a pagar indenização por danos morais.
3. Legislação – O contrato de plano de saúde firmado com entidade deautogestãonão se submete aoCDC, Súmula no 608/STJ.
II – Questão em discussão
4. As questões em discussão consistem em examinar: (i) se o plano de saúde tem o dever de reembolsar a cirurgia robótica; (ii) se o reembolso deve ser integral; (iii) se a negativa gerou violação aos direitos de personalidade do autor.
III – Razões de decidir
5. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de enucleação endoscópica de próstata a laser sob a técnica robótica prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 64 anos, portador de sintomas miccicionais severos e associados a resíduo urinário elevado, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC.
6. Em planos de saúde com cláusula de livre escolha, o beneficiário tem a liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede referenciada, com direito ao reembolso de despesas médicas nos limites estabelecidos contratualmente, sendo o reembolso devido integralmente quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no município ou quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.
7. O descumprimento contratual fundado em divergência interpretativa de cláusulas não lesiona direitos de personalidade, por isso é insuficiente para causar dano moral. Sentença parcialmente reformada.
IV - Dispositivo
8. Recurso conhecido. Apelação parcialmente provida.
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, art. 4o, II; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; TJDFT, Acórdão 1981370, 0702956-65.2022.8.07.0014, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2025; Acórdão 1374352, 0703892-48.2021.8.07.0007, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/09/2021; Acórdão 1904711, 07166195720218070001, Relator(a): ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/8/2024; Acórdão 1862535, 0707640-67.2021.8.07.0014, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2024.