Tribunal: TJDFT
Processo: 0700409-62.2025.8.07.0009
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-06
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PARTO A TERMO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO ESGOTADO. CONFIGURADA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA APTA A AFASTAR A CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia, que julgou improcedentes os pedidos formulados pelos autores, ora recorrentes.
2. Na origem os autores, ora recorrentes, ajuizaram ação visando à indenização por supostos danos, de ordem material e moral, decorrentes da negativa de cobertura do parto da segunda autora. Os autores alegam que no dia 10/10/2024 aderiram ao contrato de assistência à saúde coletivo por adesão administrado pela Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, quando a segunda autora já se encontrava grávida e foi informada do período da clausula contratual que previa o período de carência para parto de 300(trezentos ) dias. Entretanto, no dia 17/12/2024, durante a 36a semana gestacional, a primeira autora passou mal, com perda de líquido vaginal e contrações esporádicas, quando ambos os autores se deslocaram até a Maternidade Brasília (Impar Serviços Hospitalares), dando entrada no pronto atendimento daquele hospital em caráter de emergência, oportunidade em que se instalou impasse pela negativa do plano de saúde de arcar com os gastos dos procedimentos médicos. Dessa forma, diante do quadro de emergência e da recusa do plano de saúde, e visando à preservação da vida de sua espoa e da filha, o primeiro autor foi forçado a realizar o pagamento do valor de R$ 10.450,00.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie e com preparo regular (id 74178923).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da existência de responsabilidade dos recorridos, a primeira administradora do plano de saúde, e o segundo a unidade hospitalar onde foi realizado o parto, de arcar com os custos decorrentes do atendimento médico referente ao parto da segunda recorrente, ocorrido no período de carência contratual.
5. Em suas razões recursais os recorrentes defendem que a sentença proferida merece reforma, pois desconsiderou a prova cabal de emergência médica e aplicou de forma equivocada a regra de carência. Afinal, não foi considerado o fato de que o parto foi de urgência, o que restou comprovado nos autos, vez que o relatório médico acostado aos autos atesta a taquicardia fetal intensa, acarretando risco de morte fetal efetiva. Logo, aplica-se ao caso a regra prevista no artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/98, que estabelece que o prazo máximo para cobertura de casos de emergência e urgência é de 24 horas. Dessa forma, mesmo que o prazo de carência para parto previsto contratualmente seja de 300(trezentos) dias, tratando-se de situação de urgência, afasta-se tal cláusula contratual, em virtude da ocorrência de intercorrência gestacional emergencial. Ao final, pleiteiam o reconhecimento da responsabilidade dos recorridos de arcar com os respectivos custos do parto, bem como sua condenação em dano moral.
6. Foram ofertadas contrarrazões no Id 74178930 e id 74178931, nas quais os recorridos defendem a rejeição do recurso manejado, com a manutenção da sentença.
7. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes. Contudo, essa não é a única fonte de regramento para o caso em apreço. Afinal, tratando-se de seguro-saúde, aplicáveis as regras previstas na Lei 9.656/98, que estabelece a possibilidade de as seguradoras do plano de saúde fixar um prazo de carência para casos de parto, o qual não poderá ultrapassar 300 dias. A cláusula contratual que estabelece prazo de carência de 300 dias para partos a termo é válida, nos termos do art. 12, V, "a", da Lei 9.656/98. Entretanto, deve ser afastada em situações de urgência ou emergência, conforme o art. 35-C, II, da mesma lei.
8. A questão ainda não encontra solução única no âmbito da jurisprudência dos Tribunais pátrios. Contudo, esse é o entendimento que oferece proteção ao consumidor e que prevalece, inclusive no âmbito do STJ. Por oportuno, cito os seguintes julgados: AREsp 2645864/AL Relator Ministro MOURA RIBEIRO. Órgão Julgador, Terceira Turma. Data do julgamento 17/03/2025. Data da publicação: 20/03/2025, in verbis: “O entendimento desta Corte é no sentido de que se revela abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando-se indevida a recusa de cobertura”. No mesmo sentido cito julgado desta 3a Turma Recursal: acórdão 992407. Relator EDUARDO HENRIQUE ROSAS. Data do julgamento: 07/02/2017, publicado no DJe: 10/02/2017. E julgado do TJDFT, acórdão 2023370, Relatora FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 05/08/2025.
9. Tendo em vista que o parto da segunda recorrente inegavelmente ocorreu em situação de urgência, conforme relatório médico de id 74178345, vez que descreve assim a situação da paciente: “Atesto para os devidos fins que a paciente acima citada teve cesária de urgência devido a taquicardia fetal intensa com bcf chegando a 200batimentos por min, fazendo assim risco de morte fetal efetiva”, mostra ilegal a negativa por parte da administradora do plano de saúde de custear os respectivos custos. Não há responsabilidade por parte da unidade hospital, pois cabe à operadora do plano de saúde, bem como à administradora, arcar com os respectivos custos do tratamento médico necessário para garantir a saúde da paciente. Já a unidade hospitalar prestou os serviços médicos e deve ser remunerada por eles.
10. Logo, conclui-se que há responsabilidade da administradora do plano de saúde no caso em apreço, motivo pelo qual dou provimento parcial ao recurso para reconhecer a responsabilidade da Qualicorp Administradora de Benefícios S/A pelo ressarcimento das despesas com o parto. Contudo, visando conferir equilíbrio contratual, tendo em vista que o contrato firmado entre as partes era recente na data do atendimento médico, deixo de condenar a ré a arcar com danos morais nesse caso, pois não obstante a negativa da cobertura em regra ensejar a condenação a tal título, é necessário analisar pormenorizadamente a questão posta, com suas particularidades. Apesar de se tratar de relação de consumo, é necessário estar atento ao equilíbrio que deve existir nas relações contratuais. Afinal, o equilíbrio contratual tem por escopo assegurar que as obrigações e benefícios entre os contratantes sejam justos e proporcionais, evitando vantagem excessiva para qualquer das partes. Além disso, a negativa da cobertura do atendimento não resultou em maiores prejuízos para a parturiente, pois ela recebeu atendimento na mesma unidade hospitalar, na modalidade particular, ainda que os custos tenham sido arcados pelo seu marido.
11. RECURSO CONHECIDO PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para condenar a Qualicorp Administradora de Benefícios S/A a ressarcir os autores a quantia de R$ 10.450,00(dez mil e quatrocentos e cinquenta reais), que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA desde o respectivo desembolo e acrescida de juros pela taxa SELIC a partir da citação, deduzida a correção monetária, nos termos da Lei 14.905/24, que alterou o art. art. 406 do Código Civil.
12. Sem condenação em honorários advocatícios, tendo em vista a inexistência de recorrentes vencidos.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PARTO A TERMO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO ESGOTADO. CONFIGURADA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA APTA A AFASTAR A CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia, que julgou improcedentes os pedidos formulados pelos autores, ora recorrentes.
2. Na origem os autores, ora recorrentes, ajuizaram ação visando à indenização por supostos danos, de ordem material e moral, decorrentes da negativa de cobertura do parto da segunda autora. Os autores alegam que no dia 10/10/2024 aderiram ao contrato de assistência à saúde coletivo por adesão administrado pela Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, quando a segunda autora já se encontrava grávida e foi informada do período da clausula contratual que previa o período de carência para parto de 300(trezentos ) dias. Entretanto, no dia 17/12/2024, durante a 36a semana gestacional, a primeira autora passou mal, com perda de líquido vaginal e contrações esporádicas, quando ambos os autores se deslocaram até a Maternidade Brasília (Impar Serviços Hospitalares), dando entrada no pronto atendimento daquele hospital em caráter de emergência, oportunidade em que se instalou impasse pela negativa do plano de saúde de arcar com os gastos dos procedimentos médicos. Dessa forma, diante do quadro de emergência e da recusa do plano de saúde, e visando à preservação da vida de sua espoa e da filha, o primeiro autor foi forçado a realizar o pagamento do valor de R$ 10.450,00.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie e com preparo regular (id 74178923).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da existência de responsabilidade dos recorridos, a primeira administradora do plano de saúde, e o segundo a unidade hospitalar onde foi realizado o parto, de arcar com os custos decorrentes do atendimento médico referente ao parto da segunda recorrente, ocorrido no período de carência contratual.
5. Em suas razões recursais os recorrentes defendem que a sentença proferida merece reforma, pois desconsiderou a prova cabal de emergência médica e aplicou de forma equivocada a regra de carência. Afinal, não foi considerado o fato de que o parto foi de urgência, o que restou comprovado nos autos, vez que o relatório médico acostado aos autos atesta a taquicardia fetal intensa, acarretando risco de morte fetal efetiva. Logo, aplica-se ao caso a regra prevista no artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/98, que estabelece que o prazo máximo para cobertura de casos de emergência e urgência é de 24 horas. Dessa forma, mesmo que o prazo de carência para parto previsto contratualmente seja de 300(trezentos) dias, tratando-se de situação de urgência, afasta-se tal cláusula contratual, em virtude da ocorrência de intercorrência gestacional emergencial. Ao final, pleiteiam o reconhecimento da responsabilidade dos recorridos de arcar com os respectivos custos do parto, bem como sua condenação em dano moral.
6. Foram ofertadas contrarrazões no Id 74178930 e id 74178931, nas quais os recorridos defendem a rejeição do recurso manejado, com a manutenção da sentença.
7. Aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes. Contudo, essa não é a única fonte de regramento para o caso em apreço. Afinal, tratando-se de seguro-saúde, aplicáveis as regras previstas na Lei 9.656/98, que estabelece a possibilidade de as seguradoras do plano de saúde fixar um prazo de carência para casos de parto, o qual não poderá ultrapassar 300 dias. A cláusula contratual que estabelece prazo de carência de 300 dias para partos a termo é válida, nos termos do art. 12, V, "a", da Lei 9.656/98. Entretanto, deve ser afastada em situações de urgência ou emergência, conforme o art. 35-C, II, da mesma lei.
8. A questão ainda não encontra solução única no âmbito da jurisprudência dos Tribunais pátrios. Contudo, esse é o entendimento que oferece proteção ao consumidor e que prevalece, inclusive no âmbito do STJ. Por oportuno, cito os seguintes julgados: AREsp 2645864/AL Relator Ministro MOURA RIBEIRO. Órgão Julgador, Terceira Turma. Data do julgamento 17/03/2025. Data da publicação: 20/03/2025, in verbis: “O entendimento desta Corte é no sentido de que se revela abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando-se indevida a recusa de cobertura”. No mesmo sentido cito julgado desta 3a Turma Recursal: acórdão 992407. Relator EDUARDO HENRIQUE ROSAS. Data do julgamento: 07/02/2017, publicado no DJe: 10/02/2017. E julgado do TJDFT, acórdão 2023370, Relatora FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 05/08/2025.
9. Tendo em vista que o parto da segunda recorrente inegavelmente ocorreu em situação de urgência, conforme relatório médico de id 74178345, vez que descreve assim a situação da paciente: “Atesto para os devidos fins que a paciente acima citada teve cesária de urgência devido a taquicardia fetal intensa com bcf chegando a 200batimentos por min, fazendo assim risco de morte fetal efetiva”, mostra ilegal a negativa por parte da administradora do plano de saúde de custear os respectivos custos. Não há responsabilidade por parte da unidade hospital, pois cabe à operadora do plano de saúde, bem como à administradora, arcar com os respectivos custos do tratamento médico necessário para garantir a saúde da paciente. Já a unidade hospitalar prestou os serviços médicos e deve ser remunerada por eles.
10. Logo, conclui-se que há responsabilidade da administradora do plano de saúde no caso em apreço, motivo pelo qual dou provimento parcial ao recurso para reconhecer a responsabilidade da Qualicorp Administradora de Benefícios S/A pelo ressarcimento das despesas com o parto. Contudo, visando conferir equilíbrio contratual, tendo em vista que o contrato firmado entre as partes era recente na data do atendimento médico, deixo de condenar a ré a arcar com danos morais nesse caso, pois não obstante a negativa da cobertura em regra ensejar a condenação a tal título, é necessário analisar pormenorizadamente a questão posta, com suas particularidades. Apesar de se tratar de relação de consumo, é necessário estar atento ao equilíbrio que deve existir nas relações contratuais. Afinal, o equilíbrio contratual tem por escopo assegurar que as obrigações e benefícios entre os contratantes sejam justos e proporcionais, evitando vantagem excessiva para qualquer das partes. Além disso, a negativa da cobertura do atendimento não resultou em maiores prejuízos para a parturiente, pois ela recebeu atendimento na mesma unidade hospitalar, na modalidade particular, ainda que os custos tenham sido arcados pelo seu marido.
11. RECURSO CONHECIDO PARCIALMENTE PROVIDO. Sentença reformada para condenar a Qualicorp Administradora de Benefícios S/A a ressarcir os autores a quantia de R$ 10.450,00(dez mil e quatrocentos e cinquenta reais), que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA desde o respectivo desembolo e acrescida de juros pela taxa SELIC a partir da citação, deduzida a correção monetária, nos termos da Lei 14.905/24, que alterou o art. art. 406 do Código Civil.
12. Sem condenação em honorários advocatícios, tendo em vista a inexistência de recorrentes vencidos.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.