Tribunal: TJDFT
Processo: 0705927-43.2024.8.07.0017
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MATERIAL CIRÚRGICO. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MATERIAL. TRATAMENTO. CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que confirmou liminar e condenou a operadora de plano de saúde a custear cirurgia e materiais indicados por médico assistente para tratamento de lesões decorrentes de acidente. O pedido de indenização por danos morais também foi parcialmente acolhido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento e materiais cirúrgicos não incluídos no rol da ANS, mas prescritos por médico assistente; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória.
4. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento adequado.
5. A recusa injustificada de cobertura, em situação de necessidade comprovada, configura ilícito contratual e gera dano moral in re ipsa.
6. A jurisprudência do c. STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que limitam o tratamento indicado por profissional habilitado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa indevida de cobertura por plano de saúde configura ilícito contratual e enseja reparação por danos morais."
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 895.723/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 20.10.2016.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MATERIAL CIRÚRGICO. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MATERIAL. TRATAMENTO. CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que confirmou liminar e condenou a operadora de plano de saúde a custear cirurgia e materiais indicados por médico assistente para tratamento de lesões decorrentes de acidente. O pedido de indenização por danos morais também foi parcialmente acolhido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento e materiais cirúrgicos não incluídos no rol da ANS, mas prescritos por médico assistente; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória.
4. A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha do tratamento adequado.
5. A recusa injustificada de cobertura, em situação de necessidade comprovada, configura ilícito contratual e gera dano moral in re ipsa.
6. A jurisprudência do c. STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que limitam o tratamento indicado por profissional habilitado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa indevida de cobertura por plano de saúde configura ilícito contratual e enseja reparação por danos morais."
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 895.723/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 20.10.2016.