Tribunal: TJDFT
Processo: 0711428-89.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME: Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com carcinoma metastático, com o objetivo de compelir a operadora a fornecer medicamento prescrito (Fulvestranto 500mg e Capivasertibe 400mg), cuja cobertura foi negada sob o fundamento de ausência no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A controvérsia cinge-se à (i) legalidade da recusa de cobertura do tratamento oncológico prescrito com base na taxatividade do rol da ANS e em cláusulas contratuais excludentes e à (ii) configuração de dano moral indenizável em virtude da negativa. No recurso adesivo, discute-se (iii) a correção do valor da causa e seus reflexos nos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do medicamento no rol da ANS revela-se abusiva, considerando o caráter exemplificativo do rol instituído pela Lei no 14.454/2022, a existência de prescrição médica fundamentada, o registro do fármaco na ANVISA e a cobertura da enfermidade pela apólice contratada. O contrato não foi adequadamente juntado aos autos, inviabilizando a comprovação de exclusão contratual válida e inequívoca. Quanto aos danos morais, a recusa indevida de tratamento essencial em contexto de grave enfermidade ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando ofensa à dignidade do consumidor e ensejando reparação por dano moral. No que se refere ao valor da causa, não se reconhece preclusão à impugnação apresentada pela operadora. A correção de ofício pelo juízo de origem, fixando o valor com base no pedido de dano moral, encontra amparo no art. 292, §3o do CPC, diante da natureza indefinida e incerta da obrigação de fazer e da dificuldade de quantificação exata do proveito econômico perseguido. Mantém-se, por conseguinte, a base de cálculo dos honorários advocatícios fixada na sentença. Considerando o desprovimento de ambos os recursos, majoram-se os honorários recursais na forma do art. 85, §11 do CPC.
IV. DISPOSITIVO: Negado provimento a ambos os recursos de apelação, mantendo-se integralmente a sentença recorrida. Honorários advocatícios majorados em 2% para cada parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME: Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com carcinoma metastático, com o objetivo de compelir a operadora a fornecer medicamento prescrito (Fulvestranto 500mg e Capivasertibe 400mg), cuja cobertura foi negada sob o fundamento de ausência no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A controvérsia cinge-se à (i) legalidade da recusa de cobertura do tratamento oncológico prescrito com base na taxatividade do rol da ANS e em cláusulas contratuais excludentes e à (ii) configuração de dano moral indenizável em virtude da negativa. No recurso adesivo, discute-se (iii) a correção do valor da causa e seus reflexos nos honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do medicamento no rol da ANS revela-se abusiva, considerando o caráter exemplificativo do rol instituído pela Lei no 14.454/2022, a existência de prescrição médica fundamentada, o registro do fármaco na ANVISA e a cobertura da enfermidade pela apólice contratada. O contrato não foi adequadamente juntado aos autos, inviabilizando a comprovação de exclusão contratual válida e inequívoca. Quanto aos danos morais, a recusa indevida de tratamento essencial em contexto de grave enfermidade ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando ofensa à dignidade do consumidor e ensejando reparação por dano moral. No que se refere ao valor da causa, não se reconhece preclusão à impugnação apresentada pela operadora. A correção de ofício pelo juízo de origem, fixando o valor com base no pedido de dano moral, encontra amparo no art. 292, §3o do CPC, diante da natureza indefinida e incerta da obrigação de fazer e da dificuldade de quantificação exata do proveito econômico perseguido. Mantém-se, por conseguinte, a base de cálculo dos honorários advocatícios fixada na sentença. Considerando o desprovimento de ambos os recursos, majoram-se os honorários recursais na forma do art. 85, §11 do CPC.
IV. DISPOSITIVO: Negado provimento a ambos os recursos de apelação, mantendo-se integralmente a sentença recorrida. Honorários advocatícios majorados em 2% para cada parte.