Tribunal: TJDFT
Processo: 0711865-49.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. CÁLCULO URINÁRIO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARATER EMERGENCIAL. NECESSIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. PREENCHIMENTO. SEM ACOMPANHAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. A hipótese trata da possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do procedimento cirúrgico emergencial para tratamento de cálculo urinário, tendo em vista a declaração de doença pré-existente e a incidência de carência contratual.
2. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária de procedimento emergencial, sob a alegação de doença preexistente, quando não resta evidente a má-fé pelo segurado quando da celebração do contrato, tampouco
3. É dever da seguradora investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor no momento da contratação, uma vez que este, na maioria das vezes, não conhece os termos médicos e não tem a exata compreensão dos males que eventualmente o acometem e quais procedimentos serão necessários para seu tratamento.
4. No particular, a seguradora não se desincumbiu do ônus de provar, nos termos do art. 14, § 3o, do CDC e 373, inc. II, do CPC, a regularidade na aplicação da cobertura parcial temporária (CTP) de 24 meses, nos termos que lhe favorece.
5. Ademais, a cobertura da assistência médica, prescrita para tratar, em regime de emergência (art. 35-C, inc. I. da Lei n. 9.656/98), paciente idoso e potencialmente impedir risco de complicações à sua integridade física, não pode ficar sobrestada e dependente ao momento em que o segurado cumpra a carência de 24 meses, mesmo sob risco real elevado de morbimortalidade.
6. O injusto cancelamento unilateral do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
7. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. CÁLCULO URINÁRIO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARATER EMERGENCIAL. NECESSIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. PREENCHIMENTO. SEM ACOMPANHAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. A hipótese trata da possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do procedimento cirúrgico emergencial para tratamento de cálculo urinário, tendo em vista a declaração de doença pré-existente e a incidência de carência contratual.
2. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária de procedimento emergencial, sob a alegação de doença preexistente, quando não resta evidente a má-fé pelo segurado quando da celebração do contrato, tampouco
3. É dever da seguradora investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor no momento da contratação, uma vez que este, na maioria das vezes, não conhece os termos médicos e não tem a exata compreensão dos males que eventualmente o acometem e quais procedimentos serão necessários para seu tratamento.
4. No particular, a seguradora não se desincumbiu do ônus de provar, nos termos do art. 14, § 3o, do CDC e 373, inc. II, do CPC, a regularidade na aplicação da cobertura parcial temporária (CTP) de 24 meses, nos termos que lhe favorece.
5. Ademais, a cobertura da assistência médica, prescrita para tratar, em regime de emergência (art. 35-C, inc. I. da Lei n. 9.656/98), paciente idoso e potencialmente impedir risco de complicações à sua integridade física, não pode ficar sobrestada e dependente ao momento em que o segurado cumpra a carência de 24 meses, mesmo sob risco real elevado de morbimortalidade.
6. O injusto cancelamento unilateral do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
7. Apelação conhecida e provida.