Tribunal: TJDFT
Processo: 0706186-59.2024.8.07.0010
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-24
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. INTERNAÇÃO E CATETERISMO. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos da Súmula no 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A aplicação do CDC à hipótese em exame fundamenta-se, ainda, nos princípios norteadores da Política Nacional das Relações de Consumo, entre eles o que determina a harmonização e o equilíbrio nas relações entre o consumidor e o fornecedor, a fim de viabilizar a concretização dos princípios nos quais se funda a ordem econômica nacional (CR/88, art. 170), nos termos do art. 4o, III, da Lei no 8078/1990.
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência.
4. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de procedimentos de urgência/emergência é abusiva, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ.
5. Evidenciada a necessidade de realização de cateterismo em caráter de urgência, é indevida a negativa de cobertura com base em Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente, ainda que dentro do prazo contratual de carência.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes do c. STJ.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso dos autos, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem.
8. A fixação dos honorários advocatícios deve observar os critérios do art. 85, § 2o, do CPC/15, levando em conta o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido.
9. Embora a demanda não seja complexa, trata-se de causa relevante, pois envolve recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência, o que compromete direitos fundamentais à saúde e à vida (art. 85, § 2o, III, do CPC).
10. Além disso, a base de cálculo dos honorários foi reduzida, de modo que a fixação no percentual mínimo resultaria em verba irrisória, incompatível com a dignidade da profissão.
11. No caso concreto, considerando o valor reduzido da condenação, a fixação no percentual máximo de 20% (vinte por cento) mostra-se adequada e proporcional.
12. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. INTERNAÇÃO E CATETERISMO. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos da Súmula no 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A aplicação do CDC à hipótese em exame fundamenta-se, ainda, nos princípios norteadores da Política Nacional das Relações de Consumo, entre eles o que determina a harmonização e o equilíbrio nas relações entre o consumidor e o fornecedor, a fim de viabilizar a concretização dos princípios nos quais se funda a ordem econômica nacional (CR/88, art. 170), nos termos do art. 4o, III, da Lei no 8078/1990.
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência.
4. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de procedimentos de urgência/emergência é abusiva, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ.
5. Evidenciada a necessidade de realização de cateterismo em caráter de urgência, é indevida a negativa de cobertura com base em Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente, ainda que dentro do prazo contratual de carência.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes do c. STJ.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso dos autos, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem.
8. A fixação dos honorários advocatícios deve observar os critérios do art. 85, § 2o, do CPC/15, levando em conta o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido.
9. Embora a demanda não seja complexa, trata-se de causa relevante, pois envolve recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situação de urgência, o que compromete direitos fundamentais à saúde e à vida (art. 85, § 2o, III, do CPC).
10. Além disso, a base de cálculo dos honorários foi reduzida, de modo que a fixação no percentual mínimo resultaria em verba irrisória, incompatível com a dignidade da profissão.
11. No caso concreto, considerando o valor reduzido da condenação, a fixação no percentual máximo de 20% (vinte por cento) mostra-se adequada e proporcional.
12. Apelação conhecida e parcialmente provida.