Tribunal: TJDFT
Processo: 0742585-51.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0742585-51.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: HERMES MANDARINO OLIVEIRA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. A necessidade de produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto. Na hipótese, não restou configurado o cerceamento de defesa, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia e elucidação dos pontos controvertidos. 2. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da leitura das razões recursais podem ser extraídos os fundamentos pelos quais se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, possibilitando, inclusive, o pleno contraditório. Receitada a preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa. 3. Em se tratando de entidade que comercializa plano de saúde organizada sob a forma de autogestão, não há submissão às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. 5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, além de o relatório médico demonstrar a eficácia científica do tratamento, há relatório elaborado pelo CONITEC no mesmo sentido. 6. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 7. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/98, defendendo a não obrigatoriedade em custear medicamento de uso domiciliar. Afirma que somente os medicamentos de uso domiciliar de caráter antineoplásicos serão de custeio obrigatório para o plano de saúde, ou seja, aqueles para tratamento de câncer. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, a fim de comprová-la. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que tange à suposta contrariedade ao artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/98, bem como ao apontado dissídio interpretativo. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.091.099/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024). A propósito, confira-se: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO VERIFICADA. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. DROGA À BASE DE CANABIDIOL. IMPORTAÇÃO AUTORIZADA. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Omissis... 2. Omissis... 3. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.477.551/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024). Determino, outrossim, que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0742585-51.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: HERMES MANDARINO OLIVEIRA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. A necessidade de produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto. Na hipótese, não restou configurado o cerceamento de defesa, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia e elucidação dos pontos controvertidos. 2. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da leitura das razões recursais podem ser extraídos os fundamentos pelos quais se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, possibilitando, inclusive, o pleno contraditório. Receitada a preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa. 3. Em se tratando de entidade que comercializa plano de saúde organizada sob a forma de autogestão, não há submissão às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. 5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, além de o relatório médico demonstrar a eficácia científica do tratamento, há relatório elaborado pelo CONITEC no mesmo sentido. 6. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 7. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/98, defendendo a não obrigatoriedade em custear medicamento de uso domiciliar. Afirma que somente os medicamentos de uso domiciliar de caráter antineoplásicos serão de custeio obrigatório para o plano de saúde, ou seja, aqueles para tratamento de câncer. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, a fim de comprová-la. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que tange à suposta contrariedade ao artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/98, bem como ao apontado dissídio interpretativo. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.091.099/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024). A propósito, confira-se: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO VERIFICADA. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. DROGA À BASE DE CANABIDIOL. IMPORTAÇÃO AUTORIZADA. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Omissis... 2. Omissis... 3. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.477.551/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024). Determino, outrossim, que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030