Tribunal: TJDFT
Processo: 0718699-05.2023.8.07.0007
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO. SAÚDE. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. PARTO. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. NEGATIVA. COBERTURA. INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO. DESPESAS. LIMITAÇÃO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença que acolheu o pedido inicial para determinar o custeio de parto cesárea de emergência e dos tratamentos médicos destinados à apelada e a seu filho durante a internação hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: i) o valor a ser ressarcido pela operadora de saúde à consumidora diante das despesas relativas ao procedimento cirúrgico de emergência; ii) a fixação do quantum devido a título de reparação por danos morais; iii) a apelada pediu a majoração dos danos morais em contrarrazões.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As contrarrazões constituem via inadequada para análise de questões decididas na sentença. A ausência de interposição do recurso próprio implica no reconhecimento de preclusão quanto à discussão da matéria, ainda que de ordem pública.
4. O reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização da rede credenciada deve dar-se conforme as exigências contratuais e nos limites da tabela de procedimentos da operadora. Art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/1998.
5. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação parcialmente provida.
Tese de julgamento: ­­“1. O reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização da rede credenciada deve dar-se conforme as exigências contratuais e nos limites da tabela de procedimentos da operadora. Art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 3. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 4. Mantida a reparação por dano moral fixada no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; CF/1988, art. 5o, V.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Adrighi, Terceira Turma, j. 21.3.2023; TJDFT, ApCiv 07525912020238070001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, Oitava Turma Cível, j. 17.9.2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO. SAÚDE. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. PARTO. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. NEGATIVA. COBERTURA. INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO. DESPESAS. LIMITAÇÃO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença que acolheu o pedido inicial para determinar o custeio de parto cesárea de emergência e dos tratamentos médicos destinados à apelada e a seu filho durante a internação hospitalar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: i) o valor a ser ressarcido pela operadora de saúde à consumidora diante das despesas relativas ao procedimento cirúrgico de emergência; ii) a fixação do quantum devido a título de reparação por danos morais; iii) a apelada pediu a majoração dos danos morais em contrarrazões.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As contrarrazões constituem via inadequada para análise de questões decididas na sentença. A ausência de interposição do recurso próprio implica no reconhecimento de preclusão quanto à discussão da matéria, ainda que de ordem pública.
4. O reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização da rede credenciada deve dar-se conforme as exigências contratuais e nos limites da tabela de procedimentos da operadora. Art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/1998.
5. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais.
6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação parcialmente provida.
Tese de julgamento: ­­“1. O reembolso das despesas com assistência à saúde quando não for possível a utilização da rede credenciada deve dar-se conforme as exigências contratuais e nos limites da tabela de procedimentos da operadora. Art. 12, inc. VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 3. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 4. Mantida a reparação por dano moral fixada no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; CF/1988, art. 5o, V.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Adrighi, Terceira Turma, j. 21.3.2023; TJDFT, ApCiv 07525912020238070001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, Oitava Turma Cível, j. 17.9.2024.