Tribunal: TJDFT
Processo: 0743149-96.2024.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. LIMITES DO CONTRATO. CONDIÇÕES PRATICADAS NO MOMENTO DE REALIZAÇÃO DA DESPESA. EMBARGOS PROVIDOS. ESCLARECIMENTOS PRESTADOS.
1. Os Embargos de Declaração têm fundamentação vinculada, a fim de sanar obscuridade, omissão ou contradição existentes na decisão embargada, além de corrigir eventual erro material. Quando necessários, os Embargos se prestam a aclarar a prestação jurisdicional.
2. O Agravo de Instrumento é recurso de cognição limitada. Cabe ao juízo realizar delibação preliminar sobre a matéria posta, sem prejuízo da manutenção ou mudança de entendimento na Sentença - ato de cognição exauriente - após análise do curso procedimental.
3. A Agência Nacional de Saúde - ANS reconheceu na Resolução no. 545/2022 a possibilidade de pagamento por pacote de procedimentos, definida como a Modalidade de pagamento em que a operadora, na ocorrência de um evento, paga um valor pela prestação de um conjunto de procedimentos ou serviços, independente de estarem discriminados na fatura do atendimento.
4. Se o pacote de procedimentos foi implementado para o procedimento realizado pelo autor/agravado (hemodiafiltração), não há como se proceder ao reembolso de forma diversa quando utilizada a rede não credenciada. Aliás, a cláusula de reembolso contratual é clara ao dispor que o reembolso em rede não credenciada seguirá os moldes alinhados na rede credenciada, vigentes na data de sua utilização.
5. Na hipótese dos autos, a utilização da rede não credenciada é uma escolha do beneficiário, não havendo que se falar em não assistência pelo plano de saúde, o qual apresenta tratamento na rede credenciada e remunera sua rede com fulcro no modelo de remuneração de pacote único/de procedimentos.
6. Recurso da parte agravada conhecido e parcialmente provido para prestar esclarecimentos. Recurso da parte agravante conhecido e provido. Decisão liminar cassada.

Inteiro teor:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. LIMITES DO CONTRATO. CONDIÇÕES PRATICADAS NO MOMENTO DE REALIZAÇÃO DA DESPESA. EMBARGOS PROVIDOS. ESCLARECIMENTOS PRESTADOS.
1. Os Embargos de Declaração têm fundamentação vinculada, a fim de sanar obscuridade, omissão ou contradição existentes na decisão embargada, além de corrigir eventual erro material. Quando necessários, os Embargos se prestam a aclarar a prestação jurisdicional.
2. O Agravo de Instrumento é recurso de cognição limitada. Cabe ao juízo realizar delibação preliminar sobre a matéria posta, sem prejuízo da manutenção ou mudança de entendimento na Sentença - ato de cognição exauriente - após análise do curso procedimental.
3. A Agência Nacional de Saúde - ANS reconheceu na Resolução no. 545/2022 a possibilidade de pagamento por pacote de procedimentos, definida como a Modalidade de pagamento em que a operadora, na ocorrência de um evento, paga um valor pela prestação de um conjunto de procedimentos ou serviços, independente de estarem discriminados na fatura do atendimento.
4. Se o pacote de procedimentos foi implementado para o procedimento realizado pelo autor/agravado (hemodiafiltração), não há como se proceder ao reembolso de forma diversa quando utilizada a rede não credenciada. Aliás, a cláusula de reembolso contratual é clara ao dispor que o reembolso em rede não credenciada seguirá os moldes alinhados na rede credenciada, vigentes na data de sua utilização.
5. Na hipótese dos autos, a utilização da rede não credenciada é uma escolha do beneficiário, não havendo que se falar em não assistência pelo plano de saúde, o qual apresenta tratamento na rede credenciada e remunera sua rede com fulcro no modelo de remuneração de pacote único/de procedimentos.
6. Recurso da parte agravada conhecido e parcialmente provido para prestar esclarecimentos. Recurso da parte agravante conhecido e provido. Decisão liminar cassada.