Tribunal: TJDFT
Processo: 0705359-12.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705359-12.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDO: L. B. G., MINISTÉRIO PÚBLICO DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS REPRESENTANTE LEGAL: ELISA FÁTIMA BORDINHON DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO VEICULADA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. CONHECIMENTO PARCIAL. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA, FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA. ILICITUDE. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No recurso, o Tribunal ou órgão ad quem exerce um papel de revisão e não de criação, ou seja, os limites da demanda são fixados pelo pedido e a causa de pedir e segundo a controvérsia estabelecida em primeiro grau. Optando a parte por deduzir matéria não ventilada no juízo de origem, forçoso o reconhecimento da inovação recursal. 2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento, através da RN n° 539/2022, que acrescentou o §4o ao art. 6o, da RN no 465, de 2021. 4. “Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”. (REsp n. 2.008.283/SP). 5. Em relação ao tratamento com hidroterapia e equoterapia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, a Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 6. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A recorrente alega violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10 da Lei 9.656/98, sustentando que os pedidos pleiteados pela recorrida não constam no rol da ANS, bem como não preenchem os requisitos autorizadores para a sua excepcional cobertura, não havendo obrigação de cobertura ou reembolso das despesas relativas ao tratamento requerido. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgados do STJ, a fim de demonstrá-lo. Pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44215 (ID 73187377). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada contrariedade aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10 da Lei 9.656/98, e em relação à suposta divergência jurisprudencial sobre o tema, pois o entendimento da turma julgadora encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ. A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E SÍNDROME DE DOWN. TERAPIAS NÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a obrigação de custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), alegando ausência de previsão contratual e de tais procedimentos no Rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares não incluídas no Rol da ANS, quando indicadas por profissional habilitado para tratamento de paciente com TEA; (ii) verificar se incide o óbice da Súmula 83 do STJ ao conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou tese de taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo cobertura de tratamento fora do rol, desde que observados requisitos excepcionais como ausência de substituto terapêutico, eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos e pareceres profissionais habilitados (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP). 4. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para quaisquer métodos terapêuticos indicados por especialistas aos pacientes com transtornos do desenvolvimento, incluindo TEA. 5. A decisão recorrida alinha-se à jurisprudência consolidada do STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura desses tratamentos para pacientes com TEA, incidindo, portanto, o óbice da Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.155.029/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratuais do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7 da Súmula da Corte Superior. Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta divergência jurisprudencial, pois “A incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte” (AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025). Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44215 (ID 73187377). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705359-12.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDO: L. B. G., MINISTÉRIO PÚBLICO DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS REPRESENTANTE LEGAL: ELISA FÁTIMA BORDINHON DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO VEICULADA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. CONHECIMENTO PARCIAL. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA, FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA. ILICITUDE. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No recurso, o Tribunal ou órgão ad quem exerce um papel de revisão e não de criação, ou seja, os limites da demanda são fixados pelo pedido e a causa de pedir e segundo a controvérsia estabelecida em primeiro grau. Optando a parte por deduzir matéria não ventilada no juízo de origem, forçoso o reconhecimento da inovação recursal. 2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento, através da RN n° 539/2022, que acrescentou o §4o ao art. 6o, da RN no 465, de 2021. 4. “Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”. (REsp n. 2.008.283/SP). 5. Em relação ao tratamento com hidroterapia e equoterapia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, a Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 6. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A recorrente alega violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10 da Lei 9.656/98, sustentando que os pedidos pleiteados pela recorrida não constam no rol da ANS, bem como não preenchem os requisitos autorizadores para a sua excepcional cobertura, não havendo obrigação de cobertura ou reembolso das despesas relativas ao tratamento requerido. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgados do STJ, a fim de demonstrá-lo. Pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44215 (ID 73187377). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada contrariedade aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10 da Lei 9.656/98, e em relação à suposta divergência jurisprudencial sobre o tema, pois o entendimento da turma julgadora encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ. A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E SÍNDROME DE DOWN. TERAPIAS NÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a obrigação de custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), alegando ausência de previsão contratual e de tais procedimentos no Rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares não incluídas no Rol da ANS, quando indicadas por profissional habilitado para tratamento de paciente com TEA; (ii) verificar se incide o óbice da Súmula 83 do STJ ao conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou tese de taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo cobertura de tratamento fora do rol, desde que observados requisitos excepcionais como ausência de substituto terapêutico, eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos e pareceres profissionais habilitados (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP). 4. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para quaisquer métodos terapêuticos indicados por especialistas aos pacientes com transtornos do desenvolvimento, incluindo TEA. 5. A decisão recorrida alinha-se à jurisprudência consolidada do STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura desses tratamentos para pacientes com TEA, incidindo, portanto, o óbice da Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.155.029/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratuais do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7 da Súmula da Corte Superior. Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta divergência jurisprudencial, pois “A incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte” (AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025). Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome do advogado DENNER B. MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44215 (ID 73187377). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015