Tribunal: TJDFT
Processo: 0717435-34.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-17
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde réu em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 23a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura da internação de urgência em razão da vigência de carência contratual; e (ii) saber se a recusa de cobertura da internação emergencial configura dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. A legislação (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C) assegura a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato.
5. No caso, o relatório médico atesta quadro de urgência na internação do paciente para desobstrução renal, o que afasta a aplicabilidade da cláusula de carência do contrato de plano de saúde com cobertura hospitalar.
6. A recusa imotivada do plano de saúde frustrou a legítima expectativa do consumidor e agravou seu sofrimento psíquico, caracterizando dano moral indenizável.
7. O valor de R$5.000,00 foi fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré, não sendo passível de redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. É injustificada e ilegal a negativa de cobertura de internação emergencial pelo plano de saúde com cobertura hospitalar, em razão de carência contratual, quando já ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato.”
LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA CITADAS
Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV Súmula 302 do STJ STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 01/04/2020; TJDFT, Acórdãos 1430085 e 1437952; Acórdão 1437952, 07125468220218070020, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2022, publicado no DJE: 28/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde réu em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 23a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura da internação de urgência em razão da vigência de carência contratual; e (ii) saber se a recusa de cobertura da internação emergencial configura dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. A legislação (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C) assegura a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato.
5. No caso, o relatório médico atesta quadro de urgência na internação do paciente para desobstrução renal, o que afasta a aplicabilidade da cláusula de carência do contrato de plano de saúde com cobertura hospitalar.
6. A recusa imotivada do plano de saúde frustrou a legítima expectativa do consumidor e agravou seu sofrimento psíquico, caracterizando dano moral indenizável.
7. O valor de R$5.000,00 foi fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré, não sendo passível de redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. É injustificada e ilegal a negativa de cobertura de internação emergencial pelo plano de saúde com cobertura hospitalar, em razão de carência contratual, quando já ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato.”
LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA CITADAS
Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV Súmula 302 do STJ STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 01/04/2020; TJDFT, Acórdãos 1430085 e 1437952; Acórdão 1437952, 07125468220218070020, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2022, publicado no DJE: 28/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.