Tribunal: TJDFT
Processo: 0760868-43.2024.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-04-14
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRÚRGICA ROBÓTICA. PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo RÉU em face da sentença que julgou procedente "o pedido formulado na inicial para CONDENAR a parte requerida ao pagamento de reembolso pela despesa do autor com a realização do procedimento cirúrgico robótico, no valor de R$ 20.787,40**, a ser monetariamente corrigida pelo IPCA desde o desembolso (17/05/2024) e com juros de mora de 1% a.m desde a citação (16/07/2024)."
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 69207462). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega, em síntese, que a negativa da seguradora foi legítima, posto que o tratamento pleiteado pelo recorrido (prostatectomia radical assistida por robô) não possui cobertura obrigatória prevista pelo Rol da ANS, razão pela qual não há que se falar em qualquer conduta ilícita. Aduz que a negativa de cobertura não diz respeito a nenhuma avaliação da pertinência do tratamento indicado pelo médico do segurado, mas tão somente sobre o que dispõe a legislação específica, no caso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), posto que não há cobertura contratual para os casos de procedimentos e tratamentos que não estão previstos no contrato entabulado entre as partes. Assevera que o rol da ANS é taxativo (RECURSO ESPECIAL No 1.733.013/PR). Destaca que que o contrato entabulado entre as partes não é plano de saúde, mas seguro de saúde. O objeto dessa modalidade contratual consiste em garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com seus tratamentos em estabelecimentos de sua livre escolha. Esclarece que em cumprimento às cláusulas contratuais quanto as despesas hospitalares, foi localizado em sistema o sinistro 2024.0002828122.00, com solicitação de reembolso no valor de R$ 20.787,40. Após análise da seguradora, foi reembolsado o valor de R$ 512,60 (quinhentos e doze reais e sessenta centavos), equivalente às despesas hospitalares, não havendo que se falar no pagamento integral das despesas.
4. Contrarrazões pelo não provimento do recurso (ID 69207468).
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico pela via robótica ( prostatectomia radical assistida por robô) para tratamento de adenocarcinoma de próstata.
III. Razões de decidir
6. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo.
7. Confira-se: "11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol: 1 - o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)
8. No caso, o autor "foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em 2021, sendo proposto, devido achados de biópsia e de estadiamento, a vigilância ativa como forma de tratamento. Durante seguimento, foi evidenciado elevação do PSA, sendo submetido a nova biópsia de próstata em Dezembro de 2023, cujo resultado descreveu um adenocarcinoma de próstata ISUP 2, acometendo terço médio e ápice prostáticos à esquerda. Devido aumento do grau de indiferenciação tumoral na biópsia de controle e o maior risco em manter o seguimento, foi optado pelo tratamento ativo da doença" e teve a recomendação médica de se submeter a uma cirurgia utilizando a técnica robótica, motivada pelos benefícios potenciais como "a menor risco de sangramento, com menor necessidade de transfusões sanguíneas, menores taxas de complicações perioperatórias e, também, menor tempo de internação hospitalar" e "As taxas de recuperação da continência e da função erétil foram maiores no grupo submetido a cirurgia robótica, quando comparado à laparoscópica" (ID 69207229).
9. Diante da negativa do plano de saúde, o autor custeou a cirurgia (IDs 69207231 e 69207230).
10. Posteriormente buscou o reembolso integral, o qual foi negado, sendo reembolsado, parcialmente, no valor de R$ 512,60 (quinhentos e doze reais e sessenta centavos), equivalente às despesas hospitalares.
11. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
12. No caso, verifica-se que o relatório médico indicou para a comorbidade acometida pelo paciente a "abordagem robótica como alternativa que ofereceria, potencialmente, melhores resultados oncológicos e funcionais" (ID 69207229).
13. A escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico especialista, que possui melhores condições de indicar o procedimento necessário, e não ao plano de saúde.
14. Comprovada a necessidade da realização da cirurgia robótica, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem o autor o direito ao ressarcimento da integralidade das respectivas despesas.
15. Assim, indevida a recusa do plano de saúde em custear a operação o procedimento cirúrgico pela via robótica ( prostatectomia radical assistida por robô) para tratamento da comorbidade (adenocarcinoma de próstata).
16. Neste sentido :
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 11. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 11. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes. 11. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 11. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 11. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula no 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)." (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.)
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE CONHCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA. ABUSIDADE. 2. A Lei de Planos de Saúde foi modificada para confirmar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não é estanque e permite alargamento de acordo com a excepcionalidade do caso concreto. 2. Evidenciado que o tratamento prescrito pelo médico é essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, a recusa de custeio é indevida. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 2. Apelação cível conhecida e não provida. (Acórdão 1874828, 0704239-60.2021.8.07.0014, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/06/2024, publicado no DJe: 21/06/2024.)
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TÉCNICA CIRÚRGICA ROBÓTICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente a reembolsá-lo no valor de R$ 12.400,00 (doze mil e quatrocentos reais) referente às despesas de exame e cirurgia por ele realizados, valor a ser devidamente atualizado. 1. Na origem o Autor, ora Recorrido, alega que após a realização de exames, foi diagnosticado com células cancerígenas na próstata, motivo pelo qual o médico que o acompanhava indicou a realização ressonância magnética e biópsia. Feito o diagnóstico de adenocarcinoma acinar usual prostástico foi recomendada por seu médico assistente a realização de cirurgia com o uso de robótica, nova tecnologia, pelo fato de ser técnica menos invasiva ao paciente. Após a realização do exame e da cirurgia, o Recorrente entrou em contato com a operadora do plano de saúde, pleiteando o ressarcimento das quantias por ele pagas, mas foi surpreendido com a negativa do ressarcimento, ao argumento de que ambos os procedimentos não constam no rol da ANS, e sequer estavam previsto no contrato. Tendo em vista a negativa, o Autor ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a reembolsar a totalidade das despesas realizadas. 1. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 63450343). Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, mostrando-se legítima sua negativa, pois os procedimentos realizados, “biópsia da próstata com difusão guiada por ultrassom e ressonância”, bem como a cirurgia com robótica, estão fora das coberturas obrigatórias previstas na Resolução 465 da ANS, cujo rol é taxativo, ou sequer possui amparo contratual, conforme contrato firmado entre as partes. Conclui afirmando que o relatório médico acostado aos autos, desacompanhado de qualquer estudo científico, não é capaz, por si só, de afastar as cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes. 2. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do seguro saúde que arque com os custos do tratamento do Recorrido, consistente em “biópsia da próstata com difusão guiada por ultrassom e ressonância”, bem como a cirurgia com uso de robótica, ou se sua recusa é legítima, considerando as cláusulas contratuais e o regramento legal aplicável à espécie. 2. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de seguro saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do seguro se negar a custear despesas com procedimento cirúrgico menos invasivo, quando indicado pelo médico, em virtude dos inegáveis benefícios ao paciente. 2. Além disso, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Logo, não se afigura legítima a recusa do seguro saúde de arcar com o respectivo tratamento, a realização do exame da cirurgia com uso de tecnologia robótica, pois não é sua a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou tipo de material a ser utilizado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico que assiste o paciente. 2. No caso em apreço, conforme já disposto na sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, a necessidade da realização do exame, bem como da cirurgia encontra-se comprovada por laudo médico, não se mostrando cabível atribuir à operadora do seguro saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual o paciente necessita. Afinal, mesmo em se tratando de utilização de técnica robótica, o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado, de modo a preservar a saúde do paciente. Sobre o tema cito acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022. Comprovada a necessidade da realização do exame e da cirurgia, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem vez o ressarcimento da integralidade das respectivas despesas. 3. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. 3. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9099/95. 3. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95. (Acórdão 1929051, 0700828-04.2024.8.07.0014, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 30/09/2024, publicado no DJe: 11/10/2024.)
IV. Dispositivo e tese
17. Recurso conhecido e improvido.
18. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRÚRGICA ROBÓTICA. PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo RÉU em face da sentença que julgou procedente "o pedido formulado na inicial para CONDENAR a parte requerida ao pagamento de reembolso pela despesa do autor com a realização do procedimento cirúrgico robótico, no valor de R$ 20.787,40**, a ser monetariamente corrigida pelo IPCA desde o desembolso (17/05/2024) e com juros de mora de 1% a.m desde a citação (16/07/2024)."
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 69207462). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega, em síntese, que a negativa da seguradora foi legítima, posto que o tratamento pleiteado pelo recorrido (prostatectomia radical assistida por robô) não possui cobertura obrigatória prevista pelo Rol da ANS, razão pela qual não há que se falar em qualquer conduta ilícita. Aduz que a negativa de cobertura não diz respeito a nenhuma avaliação da pertinência do tratamento indicado pelo médico do segurado, mas tão somente sobre o que dispõe a legislação específica, no caso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), posto que não há cobertura contratual para os casos de procedimentos e tratamentos que não estão previstos no contrato entabulado entre as partes. Assevera que o rol da ANS é taxativo (RECURSO ESPECIAL No 1.733.013/PR). Destaca que que o contrato entabulado entre as partes não é plano de saúde, mas seguro de saúde. O objeto dessa modalidade contratual consiste em garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com seus tratamentos em estabelecimentos de sua livre escolha. Esclarece que em cumprimento às cláusulas contratuais quanto as despesas hospitalares, foi localizado em sistema o sinistro 2024.0002828122.00, com solicitação de reembolso no valor de R$ 20.787,40. Após análise da seguradora, foi reembolsado o valor de R$ 512,60 (quinhentos e doze reais e sessenta centavos), equivalente às despesas hospitalares, não havendo que se falar no pagamento integral das despesas.
4. Contrarrazões pelo não provimento do recurso (ID 69207468).
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico pela via robótica ( prostatectomia radical assistida por robô) para tratamento de adenocarcinoma de próstata.
III. Razões de decidir
6. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo.
7. Confira-se: "11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol: 1 - o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)
8. No caso, o autor "foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em 2021, sendo proposto, devido achados de biópsia e de estadiamento, a vigilância ativa como forma de tratamento. Durante seguimento, foi evidenciado elevação do PSA, sendo submetido a nova biópsia de próstata em Dezembro de 2023, cujo resultado descreveu um adenocarcinoma de próstata ISUP 2, acometendo terço médio e ápice prostáticos à esquerda. Devido aumento do grau de indiferenciação tumoral na biópsia de controle e o maior risco em manter o seguimento, foi optado pelo tratamento ativo da doença" e teve a recomendação médica de se submeter a uma cirurgia utilizando a técnica robótica, motivada pelos benefícios potenciais como "a menor risco de sangramento, com menor necessidade de transfusões sanguíneas, menores taxas de complicações perioperatórias e, também, menor tempo de internação hospitalar" e "As taxas de recuperação da continência e da função erétil foram maiores no grupo submetido a cirurgia robótica, quando comparado à laparoscópica" (ID 69207229).
9. Diante da negativa do plano de saúde, o autor custeou a cirurgia (IDs 69207231 e 69207230).
10. Posteriormente buscou o reembolso integral, o qual foi negado, sendo reembolsado, parcialmente, no valor de R$ 512,60 (quinhentos e doze reais e sessenta centavos), equivalente às despesas hospitalares.
11. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
12. No caso, verifica-se que o relatório médico indicou para a comorbidade acometida pelo paciente a "abordagem robótica como alternativa que ofereceria, potencialmente, melhores resultados oncológicos e funcionais" (ID 69207229).
13. A escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico especialista, que possui melhores condições de indicar o procedimento necessário, e não ao plano de saúde.
14. Comprovada a necessidade da realização da cirurgia robótica, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem o autor o direito ao ressarcimento da integralidade das respectivas despesas.
15. Assim, indevida a recusa do plano de saúde em custear a operação o procedimento cirúrgico pela via robótica ( prostatectomia radical assistida por robô) para tratamento da comorbidade (adenocarcinoma de próstata).
16. Neste sentido :
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 11. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 11. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes. 11. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 11. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 11. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula no 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)." (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.)
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE CONHCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA. ABUSIDADE. 2. A Lei de Planos de Saúde foi modificada para confirmar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não é estanque e permite alargamento de acordo com a excepcionalidade do caso concreto. 2. Evidenciado que o tratamento prescrito pelo médico é essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, a recusa de custeio é indevida. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 2. Apelação cível conhecida e não provida. (Acórdão 1874828, 0704239-60.2021.8.07.0014, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/06/2024, publicado no DJe: 21/06/2024.)
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TÉCNICA CIRÚRGICA ROBÓTICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO SEGURO SAÚDE DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedentes os pedidos formulados pelo Autor, ora Recorrido, e condenou a Recorrente a reembolsá-lo no valor de R$ 12.400,00 (doze mil e quatrocentos reais) referente às despesas de exame e cirurgia por ele realizados, valor a ser devidamente atualizado. 1. Na origem o Autor, ora Recorrido, alega que após a realização de exames, foi diagnosticado com células cancerígenas na próstata, motivo pelo qual o médico que o acompanhava indicou a realização ressonância magnética e biópsia. Feito o diagnóstico de adenocarcinoma acinar usual prostástico foi recomendada por seu médico assistente a realização de cirurgia com o uso de robótica, nova tecnologia, pelo fato de ser técnica menos invasiva ao paciente. Após a realização do exame e da cirurgia, o Recorrente entrou em contato com a operadora do plano de saúde, pleiteando o ressarcimento das quantias por ele pagas, mas foi surpreendido com a negativa do ressarcimento, ao argumento de que ambos os procedimentos não constam no rol da ANS, e sequer estavam previsto no contrato. Tendo em vista a negativa, o Autor ajuizou ação visando à condenação da Ré, ora Recorrente, a reembolsar a totalidade das despesas realizadas. 1. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões (Id 63450343). Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, mostrando-se legítima sua negativa, pois os procedimentos realizados, “biópsia da próstata com difusão guiada por ultrassom e ressonância”, bem como a cirurgia com robótica, estão fora das coberturas obrigatórias previstas na Resolução 465 da ANS, cujo rol é taxativo, ou sequer possui amparo contratual, conforme contrato firmado entre as partes. Conclui afirmando que o relatório médico acostado aos autos, desacompanhado de qualquer estudo científico, não é capaz, por si só, de afastar as cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes. 2. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do seguro saúde que arque com os custos do tratamento do Recorrido, consistente em “biópsia da próstata com difusão guiada por ultrassom e ressonância”, bem como a cirurgia com uso de robótica, ou se sua recusa é legítima, considerando as cláusulas contratuais e o regramento legal aplicável à espécie. 2. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor. Além disso, a análise deve ser feita sob a ótica da boa-fé objetiva, bem como da função social do contrato. Não se pode perder de vista também o objeto contratual está ligado a direitos fundamentais, com a vida e a saúde. Assim, tratando-se de seguro saúde, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever da Recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, não podendo a operadora do seguro se negar a custear despesas com procedimento cirúrgico menos invasivo, quando indicado pelo médico, em virtude dos inegáveis benefícios ao paciente. 2. Além disso, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, mostrando-se inquestionável que o uso de tecnologias incorporadas nos procedimentos médicos mais recentes trazem benefícios inegáveis ao paciente. Logo, não se afigura legítima a recusa do seguro saúde de arcar com o respectivo tratamento, a realização do exame da cirurgia com uso de tecnologia robótica, pois não é sua a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, ou tipo de material a ser utilizado, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico que assiste o paciente. 2. No caso em apreço, conforme já disposto na sentença proferida pelo Juízo de primeiro grau, a necessidade da realização do exame, bem como da cirurgia encontra-se comprovada por laudo médico, não se mostrando cabível atribuir à operadora do seguro saúde a escolha da melhor técnica que será utilizada para o tratamento do qual o paciente necessita. Afinal, mesmo em se tratando de utilização de técnica robótica, o médico que acompanha o paciente é quem possui condições técnicas adequadas para fazer a escolha do procedimento que será realizado, de modo a preservar a saúde do paciente. Sobre o tema cito acórdão 1647528, da Segunda Turma Recursal, Relatora MARILIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, publicado no DJe, data da publicação 14/12/2022. Comprovada a necessidade da realização do exame e da cirurgia, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem vez o ressarcimento da integralidade das respectivas despesas. 3. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. 3. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9099/95. 3. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95. (Acórdão 1929051, 0700828-04.2024.8.07.0014, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 30/09/2024, publicado no DJe: 11/10/2024.)
IV. Dispositivo e tese
17. Recurso conhecido e improvido.
18. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.