Tribunal: TJDFT
Processo: 0710673-12.2023.8.07.0009
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL PRESCRITO POR PROFISSIONAL CREDENCIADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada contra a operadora de plano de saúde, visando o custeio de tratamento odontológico de emergência, bem como indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento odontológico prescrito por profissional credenciado, especialmente quanto ao tipo de material indicado; e (II) estabelecer se tal negativa enseja danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A taxatividade do rol da ANS não é absoluta, pois comporta exceções, mediante a demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
4. O tratamento prescrito à autora visava evitar perda óssea decorrente de fratura dentária, configurando emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, o que impõe a cobertura.
5. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento e materiais adequados para o enfrentamento da doença cabe ao profissional que assiste o beneficiário.
6. A jurisprudência do STJ e do TJDFT reconhece que a negativa indevida de cobertura em situações de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, por agravar o sofrimento físico e psicológico do beneficiário.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação provida. Unânime.
Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de tratamento odontológico prescrito por profissional credenciado, com base na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, é abusiva quando demonstrada a necessidade clínica e a urgência do procedimento. 2. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável, por violar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.”
________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C, I; Lei no 9.656/98 (com redação da Lei no 14.454/2022), art. 10, §§ 12 e 13; e CF, art. 5o, X.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 8.6.2022; AgRg no AREsp 760.380/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 16.12.2019; AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 9.12.2019; e AgInt no REsp 1817408/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, j. 5.12.2019.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL PRESCRITO POR PROFISSIONAL CREDENCIADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada contra a operadora de plano de saúde, visando o custeio de tratamento odontológico de emergência, bem como indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento odontológico prescrito por profissional credenciado, especialmente quanto ao tipo de material indicado; e (II) estabelecer se tal negativa enseja danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A taxatividade do rol da ANS não é absoluta, pois comporta exceções, mediante a demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
4. O tratamento prescrito à autora visava evitar perda óssea decorrente de fratura dentária, configurando emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, o que impõe a cobertura.
5. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento e materiais adequados para o enfrentamento da doença cabe ao profissional que assiste o beneficiário.
6. A jurisprudência do STJ e do TJDFT reconhece que a negativa indevida de cobertura em situações de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, por agravar o sofrimento físico e psicológico do beneficiário.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação provida. Unânime.
Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de tratamento odontológico prescrito por profissional credenciado, com base na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, é abusiva quando demonstrada a necessidade clínica e a urgência do procedimento. 2. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável, por violar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.”
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C, I; Lei no 9.656/98 (com redação da Lei no 14.454/2022), art. 10, §§ 12 e 13; e CF, art. 5o, X.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 8.6.2022; AgRg no AREsp 760.380/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 16.12.2019; AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 9.12.2019; e AgInt no REsp 1817408/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, j. 5.12.2019.