Tribunal: TJDFT
Processo: 0704483-35.2025.8.07.0018
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CARCINOMA DE MAMA. QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE. EXAMES COMPLEMENTARES. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 509 DO STJ. NECESSIDADE DE EXAMES PRÉVIOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado pela autora, para que a parte requerida autorizasse a cobertura dos tratamentos descritos nos relatórios médicos inseridos nos autos. Em suas razões, o recorrente sustenta a nulidade da sentença, tendo em vista a tese arguida de doença preexistente. Afirma que o diagnóstico formal do carcinoma ductal invasivo de mama ocorreu 34 dias após a adesão ao plano de saúde. Pondera que a literatura especializada concluiu que o o tempo de duplicação celular do carcinoma ductal invasivo de mama varia de 100 a 300 dias, sendo necessários vários anos para que um tumor atinja dimensões clínicas detectáveis e, mais ainda, para atingir estágio considerável como o diagnosticado.
2. Aduz ainda que, a própria natureza do procedimento solicitado, quimioterapia neoadjuvante (visando reduzir o tumor antes da cirurgia), indica seu caráter programado e preparatório, não se inserindo na hipótese do art. 35-C, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Pede a reforma da sentença, de modo que seja julgado improcedente o pedido inicial.
3. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 78196925.
4. A Autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela Ré e foi diagnosticada com câncer de mama, conforme o laudo médico de ID 78196781. Diante do quadro clínico, foi prescrito tratamento quimioterápico em caráter de urgência, tendo em vista tratar-se de neoplasia de comportamento biológico agressivo, com alto risco de progressão local e sistêmica. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento, sob a justificativa de carência contratual, conforme documento de ID 78196784. Ressalte-se, contudo, que nas peças de defesa e nas razões recursais, o recorrente altera a fundamentação da negativa, passando a alegar que a recusa decorreu da suposta existência de doença preexistente, o que evidencia inconsistência na motivação apresentada para o indeferimento da cobertura.
5. A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o tratamento do câncer de mama da recorrida. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
6. Ao deixar de exigir exames médicos prévios na contratação, a seguradora assume os riscos do contrato, não podendo, posteriormente, recusar o pagamento da indenização com fundamento em suposta doença preexistente, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato (Súmula 609 do STJ e arts. 421 e 422 do Código Civil).
7. É certo que o princípio da boa-fé objetiva, positivado no ordenamento juriíico brasileiro tanto no CDC, quanto no CC, consiste em uma regra de conduta, observados ideais de honestidade e de lealdade, isto é, as partes contratantes devem agir conforme um modelo de conduta social, sempre respeitando a confiança, os interesses e as expectativas do outro. Decorrente deste princípio, tem-se o Princípio da Confiança, o qual prestigia a legítima expectativa do contratante na realização do negócio, consiste na credibilidade depositada pela parte no produto ou contrato, a fim de que sejam alcançados os fins esperados. 8. No tocante á carência, importa esclarecer que a Súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe prazo de carência superior a 24 horas para a utilização dos serviços em situações de urgência ou emergência, contadas da data da contratação. Nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente caracterizados por declaração do médico assistente.
9. No caso, em que pese a alegação da requerida de que o tratamento quimioterápico não é de urgência, restou evidenciado no relatório da médica assistente que referido tratamento tem caráter de urgência, por se tratar de neoplasia de comportamento biológico agressivo, com alto risco de progressão local e sistêmica.
10. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem reiteradamente reconhecido que o tratamento quimioterápico se enquadra como atendimento de emergência, pois a demora na sua prestação implica risco concreto à vida do paciente. Nesse sentido, citam-se os julgados no 1755665, Rel. Juiz Flávio Fernando Almeida da Fonseca, 1a Turma Recursal, julgado em 08/09/2023, e no 1704149, Rel. Des. Teófilo Caetano, 1a Turma Cível, julgado em 17/05/2023. Dessa forma, o tratamento requerido no presente caso configura atendimento emergencial, devendo ser assegurado mesmo que não tenha transcorrido o período de carência, sobretudo diante da comprovação do comportamento agressivo da doença, situação que evidencia o risco imediato à saúde e à vida da recorrida. Sentença que se confirma.
11. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
12. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CARCINOMA DE MAMA. QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE. EXAMES COMPLEMENTARES. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 509 DO STJ. NECESSIDADE DE EXAMES PRÉVIOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado pela autora, para que a parte requerida autorizasse a cobertura dos tratamentos descritos nos relatórios médicos inseridos nos autos. Em suas razões, o recorrente sustenta a nulidade da sentença, tendo em vista a tese arguida de doença preexistente. Afirma que o diagnóstico formal do carcinoma ductal invasivo de mama ocorreu 34 dias após a adesão ao plano de saúde. Pondera que a literatura especializada concluiu que o o tempo de duplicação celular do carcinoma ductal invasivo de mama varia de 100 a 300 dias, sendo necessários vários anos para que um tumor atinja dimensões clínicas detectáveis e, mais ainda, para atingir estágio considerável como o diagnosticado.
2. Aduz ainda que, a própria natureza do procedimento solicitado, quimioterapia neoadjuvante (visando reduzir o tumor antes da cirurgia), indica seu caráter programado e preparatório, não se inserindo na hipótese do art. 35-C, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Pede a reforma da sentença, de modo que seja julgado improcedente o pedido inicial.
3. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 78196925.
4. A Autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela Ré e foi diagnosticada com câncer de mama, conforme o laudo médico de ID 78196781. Diante do quadro clínico, foi prescrito tratamento quimioterápico em caráter de urgência, tendo em vista tratar-se de neoplasia de comportamento biológico agressivo, com alto risco de progressão local e sistêmica. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento, sob a justificativa de carência contratual, conforme documento de ID 78196784. Ressalte-se, contudo, que nas peças de defesa e nas razões recursais, o recorrente altera a fundamentação da negativa, passando a alegar que a recusa decorreu da suposta existência de doença preexistente, o que evidencia inconsistência na motivação apresentada para o indeferimento da cobertura.
5. A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o tratamento do câncer de mama da recorrida. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
6. Ao deixar de exigir exames médicos prévios na contratação, a seguradora assume os riscos do contrato, não podendo, posteriormente, recusar o pagamento da indenização com fundamento em suposta doença preexistente, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato (Súmula 609 do STJ e arts. 421 e 422 do Código Civil).
7. É certo que o princípio da boa-fé objetiva, positivado no ordenamento juriíico brasileiro tanto no CDC, quanto no CC, consiste em uma regra de conduta, observados ideais de honestidade e de lealdade, isto é, as partes contratantes devem agir conforme um modelo de conduta social, sempre respeitando a confiança, os interesses e as expectativas do outro. Decorrente deste princípio, tem-se o Princípio da Confiança, o qual prestigia a legítima expectativa do contratante na realização do negócio, consiste na credibilidade depositada pela parte no produto ou contrato, a fim de que sejam alcançados os fins esperados. 8. No tocante á carência, importa esclarecer que a Súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe prazo de carência superior a 24 horas para a utilização dos serviços em situações de urgência ou emergência, contadas da data da contratação. Nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente caracterizados por declaração do médico assistente.
9. No caso, em que pese a alegação da requerida de que o tratamento quimioterápico não é de urgência, restou evidenciado no relatório da médica assistente que referido tratamento tem caráter de urgência, por se tratar de neoplasia de comportamento biológico agressivo, com alto risco de progressão local e sistêmica.
10. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem reiteradamente reconhecido que o tratamento quimioterápico se enquadra como atendimento de emergência, pois a demora na sua prestação implica risco concreto à vida do paciente. Nesse sentido, citam-se os julgados no 1755665, Rel. Juiz Flávio Fernando Almeida da Fonseca, 1a Turma Recursal, julgado em 08/09/2023, e no 1704149, Rel. Des. Teófilo Caetano, 1a Turma Cível, julgado em 17/05/2023. Dessa forma, o tratamento requerido no presente caso configura atendimento emergencial, devendo ser assegurado mesmo que não tenha transcorrido o período de carência, sobretudo diante da comprovação do comportamento agressivo da doença, situação que evidencia o risco imediato à saúde e à vida da recorrida. Sentença que se confirma.
11. RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
12. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.