Tribunal: TJDFT
Processo: 0721682-40.2024.8.07.0007
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-04-07
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. FACOEMULSIFICAÇÃO E IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR TRIFOCAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O Recurso. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la ao fornecimento de lente intraocular trifocal, para a realização do procedimento cirúrgico prescrito para o autor por sua médica assistente.
2. O fato relevante. O autor/recorrido foi diagnosticado com catarata senil no olho esquerdo e, após a realização de exames, a médica assistente credenciada pelo plano de saúde concluiu pela necessidade de realização do procedimento cirúrgico de facoemulsificação e implante de lente intraocular trifocal. No entanto, por ocasião do agendamento da cirurgia, o autor/recorrido foi informado de que o plano de saúde, ora recorrente, não autorizaria a cobertura da lente importada prescrita, autorizando somente a lente nacional, a qual, segundo artigo científico apresentado, não traria os mesmos benefícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar a licitude da recusa da ré à cobertura da lente intraocular trifocal prescrita ao autor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde em questão é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula608, do STJ.
5. O relatório médico indica que o autor foi diagnosticado com catarata no olho esquerdo e necessita de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular trifocal.
6. O artigo 10, §13, da Lei no 9.656/1998, estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico não previsto no rol mencionado no parágrafo 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora do plano de saúde, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências e um plano terapêutico. A autorização também será requerida quando houver recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou se houver recomendação de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para seus nacionais.
7. Sobre a cobertura de lente intraocular na hipótese de catarata, o Parecer Técnico No 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 estabelece (ID 68396461): "Cabe destacar que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO. Em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido conforme estabelece a RN no 424/2017, com as despesas arcadas pela operadora, nos moldes do artigo 9o, da referida resolução normativa".
8. Conforme o art. 7o da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, cabe à operadora de saúde instaurar junta médica para resolver divergências técnicas quando o profissional assistente não indica marcas ou quando a operadora discorda das indicadas, o que não ocorreu.
9. Comprovada a necessidade de colocação de lentes específicas (lente intraocular trifocal), configura-se abusiva cláusula contratual de plano de saúde que estabelece e/ou restringe o tratamento prescrito ao autor. Ademais, ainda que se trate de material importado, a ré não demonstrou a existência de material similar de origem nacional (art. 373, II, do CPC). No mesmo sentido: Acórdão 1812651, 0736116-41.2023.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 02/02/2024, publicado no DJe: 21/02/2024.
10. Destarte, deve ser confirmada a sentença que condenou a ré à obrigação de fornecer lente intraocular trifocal ao autor, nos termos da prescrição médica.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso desprovido.
12. Recorrente condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: Súmula608/STJ; TJDFT, Acórdão 1812651, 0736116-41.2023.8.07.0016, Rel. FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, j. 02/02/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. FACOEMULSIFICAÇÃO E IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR TRIFOCAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O Recurso. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la ao fornecimento de lente intraocular trifocal, para a realização do procedimento cirúrgico prescrito para o autor por sua médica assistente.
2. O fato relevante. O autor/recorrido foi diagnosticado com catarata senil no olho esquerdo e, após a realização de exames, a médica assistente credenciada pelo plano de saúde concluiu pela necessidade de realização do procedimento cirúrgico de facoemulsificação e implante de lente intraocular trifocal. No entanto, por ocasião do agendamento da cirurgia, o autor/recorrido foi informado de que o plano de saúde, ora recorrente, não autorizaria a cobertura da lente importada prescrita, autorizando somente a lente nacional, a qual, segundo artigo científico apresentado, não traria os mesmos benefícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar a licitude da recusa da ré à cobertura da lente intraocular trifocal prescrita ao autor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde em questão é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula608, do STJ.
5. O relatório médico indica que o autor foi diagnosticado com catarata no olho esquerdo e necessita de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular trifocal.
6. O artigo 10, §13, da Lei no 9.656/1998, estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico não previsto no rol mencionado no parágrafo 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora do plano de saúde, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências e um plano terapêutico. A autorização também será requerida quando houver recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou se houver recomendação de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para seus nacionais.
7. Sobre a cobertura de lente intraocular na hipótese de catarata, o Parecer Técnico No 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 estabelece (ID 68396461): "Cabe destacar que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO. Em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido conforme estabelece a RN no 424/2017, com as despesas arcadas pela operadora, nos moldes do artigo 9o, da referida resolução normativa".
8. Conforme o art. 7o da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, cabe à operadora de saúde instaurar junta médica para resolver divergências técnicas quando o profissional assistente não indica marcas ou quando a operadora discorda das indicadas, o que não ocorreu.
9. Comprovada a necessidade de colocação de lentes específicas (lente intraocular trifocal), configura-se abusiva cláusula contratual de plano de saúde que estabelece e/ou restringe o tratamento prescrito ao autor. Ademais, ainda que se trate de material importado, a ré não demonstrou a existência de material similar de origem nacional (art. 373, II, do CPC). No mesmo sentido: Acórdão 1812651, 0736116-41.2023.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 02/02/2024, publicado no DJe: 21/02/2024.
10. Destarte, deve ser confirmada a sentença que condenou a ré à obrigação de fornecer lente intraocular trifocal ao autor, nos termos da prescrição médica.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso desprovido.
12. Recorrente condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13.
Jurisprudência relevante citada: Súmula608/STJ; TJDFT, Acórdão 1812651, 0736116-41.2023.8.07.0016, Rel. FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, j. 02/02/2024.