Tribunal: TJDFT
Processo: 0708469-51.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR COM ENFERMAGEM E ALIMENTAÇÃO POR SONDA. IDOSA ACAMADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou à operadora de plano de saúde o custeio de acompanhamento domiciliar por profissional de enfermagem e fornecimento de alimentação por sonda a paciente idosa, com base em prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar com enfermagem e alimentação por sonda, indicado por prescrição médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto nos administrados por autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.
4. Os relatórios técnicos e a idade avançada da paciente demonstram a necessidade do acompanhamento domiciliar, sobretudo diante das escaras e do quadro de acamamento. Além disso, a operadora não comprovou alteração fática ou forneceu elementos que afastem a necessidade do acompanhamento, tampouco demonstrou que a ausência de reavaliação médica decorreu de conduta da parte agravada.
5. Conforme jurisprudência do STJ, os planos de saúde não podem limitar os meios de tratamento, ainda que possam delimitar as doenças cobertas, sob pena de ingerência indevida na atividade médica.
6. A Lei no 14.454/2022 possibilita a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados critérios, o que não foi infirmado pela agravante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. Cláusula contratual que limita o tipo de tratamento médico essencial e coloca o consumidor em desvantagem exagerada é nula de pleno direito.
2. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura sob alegação genérica de ausência de acesso ao beneficiário ou necessidade de reavaliação médica não comprovada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e IV; 51, IV e §1o, III; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1815421, 0741234-14.2021.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 21.02.2024, DJe 29.02.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR COM ENFERMAGEM E ALIMENTAÇÃO POR SONDA. IDOSA ACAMADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou à operadora de plano de saúde o custeio de acompanhamento domiciliar por profissional de enfermagem e fornecimento de alimentação por sonda a paciente idosa, com base em prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar com enfermagem e alimentação por sonda, indicado por prescrição médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto nos administrados por autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.
4. Os relatórios técnicos e a idade avançada da paciente demonstram a necessidade do acompanhamento domiciliar, sobretudo diante das escaras e do quadro de acamamento. Além disso, a operadora não comprovou alteração fática ou forneceu elementos que afastem a necessidade do acompanhamento, tampouco demonstrou que a ausência de reavaliação médica decorreu de conduta da parte agravada.
5. Conforme jurisprudência do STJ, os planos de saúde não podem limitar os meios de tratamento, ainda que possam delimitar as doenças cobertas, sob pena de ingerência indevida na atividade médica.
6. A Lei no 14.454/2022 possibilita a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados critérios, o que não foi infirmado pela agravante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. Cláusula contratual que limita o tipo de tratamento médico essencial e coloca o consumidor em desvantagem exagerada é nula de pleno direito.
2. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura sob alegação genérica de ausência de acesso ao beneficiário ou necessidade de reavaliação médica não comprovada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I e IV; 51, IV e §1o, III; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1815421, 0741234-14.2021.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 21.02.2024, DJe 29.02.2024.