Tribunal: TJDFT
Processo: 0802616-55.2024.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-30
Data de publicação: 2025-06-13

Ementa:
Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL INDICADO EM PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE TRÊS MARCAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DA OPERADA DE INSTAURAR JUNTA MÉDICA. OMISSÃO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM RAZOÁVEL. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) determinar que a ré arque com todas as despesas decorrentes do procedimento de ablação guiada por imagem, por laparotomia ou por laparoscopia, com a utilização de agulha de micro-ondas para realização do procedimento proposto (Agulha de micro-ondas 14G Thermosfere 15 cm), conforme prescrição médica; b) condenar a ré a pagar ao autor a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais, atualizada monetariamente pelo IPCA a partir do arbitramento e acrescida de juros de mora (SELIC-IPCA) a partir do trânsito em julgado da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 70831555). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte ré alega que a recusa de cobertura foi justificada, pois o pedido médico não observou os requisitos previstos na regulamentação da saúde suplementar, especialmente quanto à obrigatoriedade de indicação de ao menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, conforme determinam normas da ANS e do Conselho Federal de Medicina. Sustenta que não houve negativa de atendimento, mas sim a exigência do cumprimento das regras aplicáveis. Alega ainda que a condenação ao pagamento de danos morais é indevida, pois inexistiu ilícito, sofrimento ou abalo psicológico apto a justificar a reparação, tratando-se apenas do exercício regular de um direito. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização fixada, por considerá-lo desproporcional e caracterizador de enriquecimento sem causa. Diante disso, pugna pela reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado para compensação por danos morais para R$ 500,00.
4. Contrarrazões apresentadas (ID 70831558).
II. Questão em discussão
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exigência de indicação de, no mínimo, três marcas de produtos por parte do médico constitui justificativa válida para recusa de cobertura de procedimento indicado; e (ii) saber se a conduta da operadora de saúde, ao condicionar a cobertura à observância de exigência mencionada, caracteriza ilícito passível de compensação por danos morais.
III. Razões de decidir
6. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
7. Segundo o art. 7o da Resolução Normativa 424/2017 da ANS, o profissional assistente que acompanha o beneficiário é responsável pela indicação das características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários ao ato cirúrgico e pela indicação de 3 (três) marcas de produtos disponíveis, o que não ocorreu no caso em concreto.
8. Dispõe o parágrafo único do art. 7o da mencionada resolução que a operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.
9. É incontroverso que o autor é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré desde 10/06/2021, bem como que foi diagnosticado com neoplasia maligna de cólon (CID C18), tendo sido submetido a ureterólise por laparoscopia e a tratamento quimioterápico.
10. No caso concreto, embora a ré sustente que a negativa de cobertura decorreu da ausência de indicação das três marcas exigidas, não comprovou a adoção da medida prevista pela norma – a instauração de junta médica. Tal omissão caracteriza falha na prestação do serviço e descumprimento de obrigação regulamentar.
11. No caso concreto, a ré limitou-se a afirmar que a negativa de cobertura decorreu do não cumprimento, pelo profissional assistente, da exigência de indicação de, no mínimo, três marcas de produtos, nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Todavia, a referida norma é expressa ao dispor que, diante da ausência dessa indicação, cabe à operadora de saúde instaurar junta médica ou odontológica para análise da pertinência do material solicitado. Não se trata, portanto, de faculdade, mas de obrigação regulamentar, que objetiva proteger o consumidor contra possíveis lacunas de comunicação entre prestadores de serviço e operadoras, garantindo a continuidade do tratamento prescrito. A inércia da ré quanto a essa providência — sem qualquer demonstração de que tenha instaurado junta médica ou adotado medidas alternativas para suprir a ausência de informação — evidencia descumprimento da regulamentação aplicável e falha na prestação do serviço, em prejuízo direto ao beneficiário do plano de saúde.
12. Diante disso, restando demonstrado a falha na prestação de serviço da operadora e a essencialidade do procedimento indicado, é cabível a compensação por danos morais, tendo em vista a angústia e o sofrimento decorrentes da negativa injustificada de cobertura em contexto de relevante vulnerabilidade.
13. Quanto ao valor arbitrado a título de compensação por danos morais, fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais), observa-se que se mostra compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta da operadora e a extensão do abalo causado ao autor. O montante atende ao caráter compensatório da indenização, sem importar em enriquecimento sem causa, tampouco em valor irrisório que desestimule a repetição de condutas semelhantes.
IV. Dispositivo e tese
14. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Custas recolhidas. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, tendo em vista o inexpressivo valor da condenação.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "1. A ausência de indicação de três marcas de OPME pelo médico assistente, conforme previsão da RN no 424/2017 da ANS, impõe à operadora de saúde o dever de instaurar junta médica, sendo indevida a recusa de cobertura do procedimento com base exclusiva nessa omissão. 2. A inércia da operadora de saúde em instaurar junta médica, como determina expressamente a norma regulamentar, configura falha na prestação do serviço e desrespeito ao dever de cooperação na relação contratual, sobretudo diante de quadro clínico grave, em que o tratamento prescrito é essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário. Tal conduta caracteriza ilícito contratual, apto a ensejar indenização por danos morais, diante do sofrimento e da insegurança causados pela indevida negativa de cobertura.".
Dispositivo relevante citado: Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, art. 7o.

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL INDICADO EM PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE TRÊS MARCAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DA OPERADA DE INSTAURAR JUNTA MÉDICA. OMISSÃO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM RAZOÁVEL. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) determinar que a ré arque com todas as despesas decorrentes do procedimento de ablação guiada por imagem, por laparotomia ou por laparoscopia, com a utilização de agulha de micro-ondas para realização do procedimento proposto (Agulha de micro-ondas 14G Thermosfere 15 cm), conforme prescrição médica; b) condenar a ré a pagar ao autor a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais, atualizada monetariamente pelo IPCA a partir do arbitramento e acrescida de juros de mora (SELIC-IPCA) a partir do trânsito em julgado da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 70831555). Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, a parte ré alega que a recusa de cobertura foi justificada, pois o pedido médico não observou os requisitos previstos na regulamentação da saúde suplementar, especialmente quanto à obrigatoriedade de indicação de ao menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, conforme determinam normas da ANS e do Conselho Federal de Medicina. Sustenta que não houve negativa de atendimento, mas sim a exigência do cumprimento das regras aplicáveis. Alega ainda que a condenação ao pagamento de danos morais é indevida, pois inexistiu ilícito, sofrimento ou abalo psicológico apto a justificar a reparação, tratando-se apenas do exercício regular de um direito. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização fixada, por considerá-lo desproporcional e caracterizador de enriquecimento sem causa. Diante disso, pugna pela reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado para compensação por danos morais para R$ 500,00.
4. Contrarrazões apresentadas (ID 70831558).
II. Questão em discussão
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exigência de indicação de, no mínimo, três marcas de produtos por parte do médico constitui justificativa válida para recusa de cobertura de procedimento indicado; e (ii) saber se a conduta da operadora de saúde, ao condicionar a cobertura à observância de exigência mencionada, caracteriza ilícito passível de compensação por danos morais.
III. Razões de decidir
6. Relação de consumo. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
7. Segundo o art. 7o da Resolução Normativa 424/2017 da ANS, o profissional assistente que acompanha o beneficiário é responsável pela indicação das características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários ao ato cirúrgico e pela indicação de 3 (três) marcas de produtos disponíveis, o que não ocorreu no caso em concreto.
8. Dispõe o parágrafo único do art. 7o da mencionada resolução que a operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.
9. É incontroverso que o autor é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré desde 10/06/2021, bem como que foi diagnosticado com neoplasia maligna de cólon (CID C18), tendo sido submetido a ureterólise por laparoscopia e a tratamento quimioterápico.
10. No caso concreto, embora a ré sustente que a negativa de cobertura decorreu da ausência de indicação das três marcas exigidas, não comprovou a adoção da medida prevista pela norma – a instauração de junta médica. Tal omissão caracteriza falha na prestação do serviço e descumprimento de obrigação regulamentar.
11. No caso concreto, a ré limitou-se a afirmar que a negativa de cobertura decorreu do não cumprimento, pelo profissional assistente, da exigência de indicação de, no mínimo, três marcas de produtos, nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Todavia, a referida norma é expressa ao dispor que, diante da ausência dessa indicação, cabe à operadora de saúde instaurar junta médica ou odontológica para análise da pertinência do material solicitado. Não se trata, portanto, de faculdade, mas de obrigação regulamentar, que objetiva proteger o consumidor contra possíveis lacunas de comunicação entre prestadores de serviço e operadoras, garantindo a continuidade do tratamento prescrito. A inércia da ré quanto a essa providência — sem qualquer demonstração de que tenha instaurado junta médica ou adotado medidas alternativas para suprir a ausência de informação — evidencia descumprimento da regulamentação aplicável e falha na prestação do serviço, em prejuízo direto ao beneficiário do plano de saúde.
12. Diante disso, restando demonstrado a falha na prestação de serviço da operadora e a essencialidade do procedimento indicado, é cabível a compensação por danos morais, tendo em vista a angústia e o sofrimento decorrentes da negativa injustificada de cobertura em contexto de relevante vulnerabilidade.
13. Quanto ao valor arbitrado a título de compensação por danos morais, fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais), observa-se que se mostra compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta da operadora e a extensão do abalo causado ao autor. O montante atende ao caráter compensatório da indenização, sem importar em enriquecimento sem causa, tampouco em valor irrisório que desestimule a repetição de condutas semelhantes.
IV. Dispositivo e tese
14. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Custas recolhidas. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, tendo em vista o inexpressivo valor da condenação.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "1. A ausência de indicação de três marcas de OPME pelo médico assistente, conforme previsão da RN no 424/2017 da ANS, impõe à operadora de saúde o dever de instaurar junta médica, sendo indevida a recusa de cobertura do procedimento com base exclusiva nessa omissão. 2. A inércia da operadora de saúde em instaurar junta médica, como determina expressamente a norma regulamentar, configura falha na prestação do serviço e desrespeito ao dever de cooperação na relação contratual, sobretudo diante de quadro clínico grave, em que o tratamento prescrito é essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário. Tal conduta caracteriza ilícito contratual, apto a ensejar indenização por danos morais, diante do sofrimento e da insegurança causados pela indevida negativa de cobertura.".
Dispositivo relevante citado: Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, art. 7o.