Tribunal: TJDFT
Processo: 0707939-39.2024.8.07.0014
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL. APELAÇÃO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NO BOJO DO RECURSO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E PRÓTESE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS CONSECTÁRIOS SUCUMBENCIAIS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente a ação em que se veiculam pretensões de obrigação de fazer (cobertura de procedimento cirúrgico, incluindo o fornecimento de órtese/prótese) e de compensação por danos morais, direcionadas ao plano de saúde. No recurso, a apelante formula pedido de atribuição de efeito suspensivo no próprio bojo das razões recursais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o pedido de efeito suspensivo formulado no próprio corpo da apelação pode ser conhecido; (ii) verificar se o plano de saúde deve arcar com os custos do procedimento cirúrgico e da órtese/prótese, mesmo sendo o contrato anterior à Lei n. 9.656/1998; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei n. 9.656/1998 não está automaticamente submetido às suas disposições, salvo se houver prova da adaptação ao novo regime normativo.
4. A operadora do plano de saúde pode definir quais doenças possuem cobertura, mas não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a exclusão do custeio de prótese necessária ao procedimento cirúrgico.
5. A negativa de cobertura, sem justificativa técnica idônea e em desacordo com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, caracteriza prática abusiva, conforme previsão do Código de Defesa do Consumidor e entendimento jurisprudencial consolidado.
6. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico e da prótese representa inadimplemento contratual, mas, por si só, não configura dano moral, pois não houve demonstração de sofrimento intenso ou afetação da dignidade da autora além dos meros aborrecimentos decorrentes da relação contratual.
7. Reformada, em parte, a sentença para condenar a operadora de plano de saúde na obrigação de fazer, restando vencida quando à pretensão de compensação por dano moral, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes, nos termos do artigo 86, do Código de Processo Civil.
8. Não podendo ser valorado o proveito econômico pretendido (inestimável), em função da ausência de benefício patrimonial imediato, há que se aplicar o disposto no artigo 85, §§ 2o e 8o, do Código de Processo Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido. Encargos sucumbenciais redistribuídos.
Tese de julgamento:
1. O contrato de plano de saúde firmado antes da Lei n. 9.656/1998 não se submete automaticamente às suas disposições, salvo se houver comprovação de adaptação ao novo regime.
2. A cláusula contratual que exclui o custeio de prótese necessária a procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde é abusiva.
3. A negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, sem justificativa técnica idônea, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
4. A recusa de cobertura de procedimento médico não gera, por si só, direito à indenização por dano moral, salvo comprovação de sofrimento intenso ou grave afetação da dignidade do beneficiário.
5. Em casos de sucumbência recíproca, os ônus sucumbenciais devem ser ajustados proporcionalmente ao grau de êxito de cada parte.
6. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade em demandas com proveito econômico inestimável.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL. APELAÇÃO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NO BOJO DO RECURSO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E PRÓTESE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS CONSECTÁRIOS SUCUMBENCIAIS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente a ação em que se veiculam pretensões de obrigação de fazer (cobertura de procedimento cirúrgico, incluindo o fornecimento de órtese/prótese) e de compensação por danos morais, direcionadas ao plano de saúde. No recurso, a apelante formula pedido de atribuição de efeito suspensivo no próprio bojo das razões recursais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o pedido de efeito suspensivo formulado no próprio corpo da apelação pode ser conhecido; (ii) verificar se o plano de saúde deve arcar com os custos do procedimento cirúrgico e da órtese/prótese, mesmo sendo o contrato anterior à Lei n. 9.656/1998; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde celebrado antes da vigência da Lei n. 9.656/1998 não está automaticamente submetido às suas disposições, salvo se houver prova da adaptação ao novo regime normativo.
4. A operadora do plano de saúde pode definir quais doenças possuem cobertura, mas não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a exclusão do custeio de prótese necessária ao procedimento cirúrgico.
5. A negativa de cobertura, sem justificativa técnica idônea e em desacordo com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, caracteriza prática abusiva, conforme previsão do Código de Defesa do Consumidor e entendimento jurisprudencial consolidado.
6. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico e da prótese representa inadimplemento contratual, mas, por si só, não configura dano moral, pois não houve demonstração de sofrimento intenso ou afetação da dignidade da autora além dos meros aborrecimentos decorrentes da relação contratual.
7. Reformada, em parte, a sentença para condenar a operadora de plano de saúde na obrigação de fazer, restando vencida quando à pretensão de compensação por dano moral, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes, nos termos do artigo 86, do Código de Processo Civil.
8. Não podendo ser valorado o proveito econômico pretendido (inestimável), em função da ausência de benefício patrimonial imediato, há que se aplicar o disposto no artigo 85, §§ 2o e 8o, do Código de Processo Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido. Encargos sucumbenciais redistribuídos.
Tese de julgamento:
1. O contrato de plano de saúde firmado antes da Lei n. 9.656/1998 não se submete automaticamente às suas disposições, salvo se houver comprovação de adaptação ao novo regime.
2. A cláusula contratual que exclui o custeio de prótese necessária a procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde é abusiva.
3. A negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, sem justificativa técnica idônea, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
4. A recusa de cobertura de procedimento médico não gera, por si só, direito à indenização por dano moral, salvo comprovação de sofrimento intenso ou grave afetação da dignidade do beneficiário.
5. Em casos de sucumbência recíproca, os ônus sucumbenciais devem ser ajustados proporcionalmente ao grau de êxito de cada parte.
6. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade em demandas com proveito econômico inestimável.