Tribunal: TJDFT
Processo: 0708264-69.2023.8.07.0007
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-09-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. APELO DA OPERADORA RÉ. EFEITO SUSPENSIVO. PEDIDO NO BOJO DO RECURSO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS MÉDICAS. APELO ADESIVO DA AUTORA. DANOS MORAIS. DEVIDOS.
1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.012.
2. O pedido de concessão de efeito suspensivo feito no bojo do recurso de apelação, não merece ser conhecido, por inadequação da via.
3. Nos termos da Súmula no 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98 e Súmula 597 do STJ.
5. A cláusula contratual que restringe, no período de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às 12 horas de atendimento, não encontra amparo legal. Ainda que fundamentada no artigo 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC.
6. No presente caso o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa do tratamento indicado à paciente, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de assistência médica imediata, decorrente da relatada situação de urgência.
7. Ante a recusa indevida de procedimento de urgência é cabível a condenação da operadora ré ao pagamento dos danos materiais experimentados pela autora para custeio da internação médica prescrita.
8. A negativa indevida de autorização para realização da internação extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, gerou à segurada grande angústia, frustração e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional.
9. A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade, a repercussão do dano, bem como a intensidade, os efeitos da lesão e as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático-pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando, sempre, o desestímulo à conduta lesiva.
10. Apelação da ré parcialmente conhecida e não provida. Apelo adesivo da autora conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. APELO DA OPERADORA RÉ. EFEITO SUSPENSIVO. PEDIDO NO BOJO DO RECURSO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS MÉDICAS. APELO ADESIVO DA AUTORA. DANOS MORAIS. DEVIDOS.
1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.012.
2. O pedido de concessão de efeito suspensivo feito no bojo do recurso de apelação, não merece ser conhecido, por inadequação da via.
3. Nos termos da Súmula no 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98 e Súmula 597 do STJ.
5. A cláusula contratual que restringe, no período de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às 12 horas de atendimento, não encontra amparo legal. Ainda que fundamentada no artigo 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC.
6. No presente caso o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa do tratamento indicado à paciente, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de assistência médica imediata, decorrente da relatada situação de urgência.
7. Ante a recusa indevida de procedimento de urgência é cabível a condenação da operadora ré ao pagamento dos danos materiais experimentados pela autora para custeio da internação médica prescrita.
8. A negativa indevida de autorização para realização da internação extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, gerou à segurada grande angústia, frustração e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional.
9. A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade, a repercussão do dano, bem como a intensidade, os efeitos da lesão e as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático-pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando, sempre, o desestímulo à conduta lesiva.
10. Apelação da ré parcialmente conhecida e não provida. Apelo adesivo da autora conhecido e provido.