Tribunal: TJDFT
Processo: 0741040-12.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIABETE. AMPUTAÇÃO. CURATIVO A VÁCUO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ILICITUDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. ART. 10, § 13, INC. I, DA LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na hipótese em exame a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, obrigação de autorizar e custear procedimento de curativo a vácuo indicado ao demandante em decorrência de amputação em seu dedo do pé ocasionada por diabete.
2. Os documentos anexados aos autos do processo de origem evidenciam que o estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e imediatos, havendo, inclusive, risco de óbito, razão pela qual se mostra indispensável o tratamento pretendido.
3. O Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.1. O legislador optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos.
4. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 5.1. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIABETE. AMPUTAÇÃO. CURATIVO A VÁCUO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ILICITUDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. ART. 10, § 13, INC. I, DA LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na hipótese em exame a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, obrigação de autorizar e custear procedimento de curativo a vácuo indicado ao demandante em decorrência de amputação em seu dedo do pé ocasionada por diabete.
2. Os documentos anexados aos autos do processo de origem evidenciam que o estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e imediatos, havendo, inclusive, risco de óbito, razão pela qual se mostra indispensável o tratamento pretendido.
3. O Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.1. O legislador optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos.
4. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 5.1. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.