Tribunal: TJDFT
Processo: 0718203-67.2023.8.07.0009
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-09
Data de publicação: 2025-04-15

Ementa:
Ementa. consumidor e processual civil. obrigação de fazer. Plano de saúde. Internação de emergência. observada a Carência de 24 horas. Negativa de cobertura. Abusividade. danos imateriais. reajuste da estimativa. Apelação parcialmente provida.

I. Caso em exame
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença que reconhece a sua legitimidade passiva, o interesse processual do autor e a existência de ato ilícito por negativa de cobertura, bem como a condena à obrigação de pagar os gastos hospitalares, de reparar os danos imateriais e de arcar com os honorários de sucumbência com base no valor da condenação.
2. Fatos relevantes. (i) O contrato de plano de saúde celebrado entre as partes teve início de vigência em 10 de setembro de 2023; (ii) Em 08 de novembro de 2023, a parte autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela parte ré, teve indicação médica de internação hospitalar de urgência, para a qual a demandada negou a cobertura sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual; (iii) O contrato de seguro saúde foi rescindido unilateralmente pelo beneficiário em 22 de novembro de 2023, após a negativa de cobertura.
II. Questões em discussão
3. Há quatro questões em discussão a saber se: (i) subsistem a legitimidade passiva da parte ré e o interesse processual da parte autora para pleitear o custeio da internação e a reparação por danos imateriais; (ii) ocorreu a prática de ato ilícito pela negativa de cobertura de internação hospitalar; (iii) existe fato gerador de danos extrapatrimoniais e analisar sua estimativa; (iv) está correta a base de cálculo para os honorários advocatícios sucumbenciais.
III. Razões de decidir
4. A negativa de cobertura ocorreu durante a vigência do contrato de seguro. O posterior “cancelamento” não se mostra relevante para a análise das condições da ação, as quais devem ser aferidas no momento da propositura da demanda. Teoria da asserção. Rejeitadas as preliminares de ilegitimidade passiva e ausência de interesse processual.
5. A negativa de cobertura em situação de urgência, sob a justificativa de carência contratual, é abusiva, conforme preveem o art. 12, V, "c", e o art. 35-C da Lei no 9.656/1998, sendo garantida a cobertura após 24 horas da contratação.
6. Os danos extrapatrimoniais estão configurados em razão da abusiva recusa de cobertura em situação emergencial, até porque ultrapassam o mero aborrecimento e violam direitos gerais da personalidade, por afetação à integridade psicológica da parte ofendida (CC, arts. 12 e 186). No entanto, a estimativa deve ser reduzida de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, dada a ausência de agravamento do quadro clínico e a breve duração da falta de cobertura médica.
7. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve considerar tanto o valor arbitrado a título de danos morais quanto o valor econômico da obrigação de fazer, relativo ao custeio da internação hospitalar, conforme precedentes do STJ e do TJDFT.
IV. Dispositivo
8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada para reduzir a condenação por danos extrapatrimoniais de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00.
________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 12, 186 e 421; CPC, arts. 85, § 2o e 375; CDC, arts. 6o e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, inc. V, alínea “c” e 35-C; Res. CONSU no 13/1998, art. 5o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas no 302, 597 e 608, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJe. 11.05.2022. TJDFT, acórdão 1282176, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, Quinta Turma Cível, DJe. 18.09.2020; TJDFT, acórdão 1893286, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe. 31.07.2024; TJDFT, acórdão 1879246, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe. 25.06.2024; TJDFT, acórdão 1884256, Rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe. 10.07.2024; TJDFT, acórdão 1667624, Rel. Des. Sandra Reves, Segunda Turma Cível, DJE: 17.03.2023; TJDFT, acórdão 1692782, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe. 05.05.2023; TJDFT, acórdão 1404058, Rel. Desa. Simone Lucindo, Primeira Turma Cível, DJE. 15.03.2022.

Inteiro teor:
Ementa. consumidor e processual civil. obrigação de fazer. Plano de saúde. Internação de emergência. observada a Carência de 24 horas. Negativa de cobertura. Abusividade. danos imateriais. reajuste da estimativa. Apelação parcialmente provida.

I. Caso em exame
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença que reconhece a sua legitimidade passiva, o interesse processual do autor e a existência de ato ilícito por negativa de cobertura, bem como a condena à obrigação de pagar os gastos hospitalares, de reparar os danos imateriais e de arcar com os honorários de sucumbência com base no valor da condenação.
2. Fatos relevantes. (i) O contrato de plano de saúde celebrado entre as partes teve início de vigência em 10 de setembro de 2023; (ii) Em 08 de novembro de 2023, a parte autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela parte ré, teve indicação médica de internação hospitalar de urgência, para a qual a demandada negou a cobertura sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual; (iii) O contrato de seguro saúde foi rescindido unilateralmente pelo beneficiário em 22 de novembro de 2023, após a negativa de cobertura.
II. Questões em discussão
3. Há quatro questões em discussão a saber se: (i) subsistem a legitimidade passiva da parte ré e o interesse processual da parte autora para pleitear o custeio da internação e a reparação por danos imateriais; (ii) ocorreu a prática de ato ilícito pela negativa de cobertura de internação hospitalar; (iii) existe fato gerador de danos extrapatrimoniais e analisar sua estimativa; (iv) está correta a base de cálculo para os honorários advocatícios sucumbenciais.
III. Razões de decidir
4. A negativa de cobertura ocorreu durante a vigência do contrato de seguro. O posterior “cancelamento” não se mostra relevante para a análise das condições da ação, as quais devem ser aferidas no momento da propositura da demanda. Teoria da asserção. Rejeitadas as preliminares de ilegitimidade passiva e ausência de interesse processual.
5. A negativa de cobertura em situação de urgência, sob a justificativa de carência contratual, é abusiva, conforme preveem o art. 12, V, "c", e o art. 35-C da Lei no 9.656/1998, sendo garantida a cobertura após 24 horas da contratação.
6. Os danos extrapatrimoniais estão configurados em razão da abusiva recusa de cobertura em situação emergencial, até porque ultrapassam o mero aborrecimento e violam direitos gerais da personalidade, por afetação à integridade psicológica da parte ofendida (CC, arts. 12 e 186). No entanto, a estimativa deve ser reduzida de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, dada a ausência de agravamento do quadro clínico e a breve duração da falta de cobertura médica.
7. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve considerar tanto o valor arbitrado a título de danos morais quanto o valor econômico da obrigação de fazer, relativo ao custeio da internação hospitalar, conforme precedentes do STJ e do TJDFT.
IV. Dispositivo
8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada para reduzir a condenação por danos extrapatrimoniais de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00.
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Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 12, 186 e 421; CPC, arts. 85, § 2o e 375; CDC, arts. 6o e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, inc. V, alínea “c” e 35-C; Res. CONSU no 13/1998, art. 5o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas no 302, 597 e 608, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJe. 11.05.2022. TJDFT, acórdão 1282176, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, Quinta Turma Cível, DJe. 18.09.2020; TJDFT, acórdão 1893286, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe. 31.07.2024; TJDFT, acórdão 1879246, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe. 25.06.2024; TJDFT, acórdão 1884256, Rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe. 10.07.2024; TJDFT, acórdão 1667624, Rel. Des. Sandra Reves, Segunda Turma Cível, DJE: 17.03.2023; TJDFT, acórdão 1692782, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe. 05.05.2023; TJDFT, acórdão 1404058, Rel. Desa. Simone Lucindo, Primeira Turma Cível, DJE. 15.03.2022.