Tribunal: TJDFT
Processo: 0701897-83.2024.8.07.0010
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701897-83.2024.8.07.0010 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: VERIA PEREIRA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. OPERADORA DE SAÚDE. EXAME PET-CT. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM PROPORCIONAL. MULTA COMINATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O pedido de concessão de concessão de efeito suspensivo ou antecipação dos efeitos da tutela recursal deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, nos termos do §3o do art. 1.012 do CPC, de modo que o requerimento apresentado no corpo da petição recursal, caracteriza inadequação da via eleita. 2. É ilegítima a atitude do plano de saúde em não autorizar a realização de exame solicitado por médico especialista e destinado ao tratamento oncológico da paciente. Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Precedentes. 3. In casu, a recusa injustificada em autorizar o procedimento prescrito pelo médico assistente da paciente não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação, cujo quantum de R$ 3.000,00 (três mil reais) revela-se capaz de alcançar às finalidades para as quais é prevista, especialmente pelos fundamentados critérios indicados para a fixação, atendendo à proporcionalidade e razoabilidade ao caso concreto. 4. As astreintes (multa cominatória) constituem penalidade processual imposta ao obrigado em decorrência do não atendimento do comando estampado no título judicial, como forma de coagi-lo a realizar a ordem judicial, preservando a autoridade dos comandos emanados pelo juízo, nos termos do art. 537 do CPC. 5.1. Na hipótese, a requerida deixou de cumprir a determinação judicial por mais de 05 (cinco) meses – 150 dias – após regularmente intimada, deixando de demonstrar a existência de justa causa que impossibilitasse o cumprimento da aludida ordem. Logo, vislumbra-se nítido descaso com o Poder Judiciário, não havendo que se falar em desproporcionalidade capaz de excluir ou minorar a sanção aplicada. 5. A incidência de juros de mora sobre as astreintes configura bis in idem, pois ambos os institutos consistem em penalidades decorrentes da demora no cumprimento da mesma obrigação de fazer estabelecida na ação de conhecimento, de modo que, ao exercerem a mesma função sancionadora em razão do descumprimento da obrigação no prazo estipulado, não podem ser cumulados, sob pena de indevida duplicidade sancionatória. Precedentes. 6. Especificadamente no caso dos autos, por restar constatado que: (i) o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência, bem como que (ii) o valor atribuído à causa não representa a real expressão econômica da lide, e que (iii) o valor da condenação por danos morais (R$ 3.000,00), se utilizado como base para a verba sucumbencial, representaria quantia irrisória, incompatível com o trabalho advocatício desempenhado, deve-se adotar o critério da apreciação equitativa previsto no art. 85, §§ 8o e 8o-A do CPC, à luz da tese firmada no Tema Repetitivo n. 1.076/STJ. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a incidência de juros de mora sobre o valor consolidado das astreintes. A recorrente alega que o acórdão combatido ensejou violação aos artigos 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, 186, 187 e 188, todos do Código Civil, sob o argumento de que o exame PET SCAN oncológico não possui cobertura obrigatória nas condições apresentadas, seja pela ausência de preenchimento dos critérios técnicos previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS, seja pela contraindicação médica expressa em virtude do quadro clínico da paciente. Defende inexistir ilicitude ou descumprimento contratual por parte da operadora, razão pela qual deve ser afastada qualquer condenação à cobertura do exame e/ou indenização por danos morais. Defende a taxatividade do Rol da ANS. Subsidiariamente requer a redução do valor arbitrado a título de danos morais, bem como da astreintes fixada. Aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Pede que as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à alegada violação aos artigos 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, 186, 187 e 188, todos do Código Civil, bem como quanto ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: No caso dos autos, a recusa de cobertura por parte da operadora ré restou motivada pelo fato de a beneficiária não se enquadrar nos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, sustentando haver contraindicação médica para o exame. Não obstante o desforço argumentativo da operadora apelante (HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.), tanto a solicitação médica em 22/02/2024 (ID 67070638) como a guia de internação, datada de 03/03/2024 (ID 67070641), expõem de forma expressa e detalhada os procedimentos necessários e adequados para o tratamento da autora em caráter de urgência. Apesar do parecer médico de ID 67075309 apontar que, no dia 03/03/2024, a paciente não possuía condições de realizar punção guiada, como bem consignado na r. sentença recorrida, o Relatório Médico Oncológico elaborado dias após (03/06/2024 – ID 67075347), “...reforça a necessidade do exame e tratamento...”, assim como o novo relatório, elaborado em 07/03/2024 (ID 67075313), reafirma a indicação do aludido exame e o documento de ID 67075326 registrar melhora clínica e laboratorial da Sra. Veria. Os demais documentos carreados aos autos também revelam a sensível condição de saúde da autora que, em vulnerável condição de saúde, recebeu o diagnóstico de crescimento tumoral e de prejuízo funcional, certamente resultando no aumento da probabilidade de óbito e piora de sua qualidade de vida. Nesse contexto, as alegações da ré não bastam para justificar a recusa do procedimento pleiteado, revelando ilegítima a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, pois não há que se falar que a situação não esteja contemplada pelos ditames do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde apelante ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica assistente experta no assunto. Assim, por examinar detalhadamente a questão, sobrelevando o direito fundamental à saúde para garantir a promoção da dignidade humana na presente situação e, em acordo aos parâmetros do art. 10 da Lei 9.656/98, o julgamento proferido pelo d. Juízo sentenciante deve ser mantido. .... Portanto, resulta evidenciado que a Sra. Veria vivenciou situações de angústia em razão da demora injustificada por parte do plano de saúde, na autorização de procedimento necessário ao tratamento do mal que lhe acometia, caracterizando-se como conduta abusiva, a prevalecer o dever indenizatório a título de danos morais ... Destarte, em observância aos referidos elementos, entendo que a quantia indenizatória fixada pelo d. Juízo a quo no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) revela-se capaz de alcançar às finalidades para as quais é prevista, especialmente pelos fundamentados critérios indicados para a fixação do quantum, atendendo à proporcionalidade e razoabilidade ao caso concreto. ... Além disso, não verifico enriquecimento sem causa da parte adversa (autora) com a fixação da multa cominatória arbitrada, porquanto os elementos trazidos aos autos denotam que a inércia quanto a adoção de medida equivalente perdurou até o óbito da paciente, afrontando a autoridade de determinação judicial na instância primeva. Assim, escorreito o entendimento do magistrado de origem. (ID 72053298). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AREsp n. 2.808.394/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025). Determino que as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701897-83.2024.8.07.0010 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: VERIA PEREIRA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. OPERADORA DE SAÚDE. EXAME PET-CT. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM PROPORCIONAL. MULTA COMINATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O pedido de concessão de concessão de efeito suspensivo ou antecipação dos efeitos da tutela recursal deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, nos termos do §3o do art. 1.012 do CPC, de modo que o requerimento apresentado no corpo da petição recursal, caracteriza inadequação da via eleita. 2. É ilegítima a atitude do plano de saúde em não autorizar a realização de exame solicitado por médico especialista e destinado ao tratamento oncológico da paciente. Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Precedentes. 3. In casu, a recusa injustificada em autorizar o procedimento prescrito pelo médico assistente da paciente não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação, cujo quantum de R$ 3.000,00 (três mil reais) revela-se capaz de alcançar às finalidades para as quais é prevista, especialmente pelos fundamentados critérios indicados para a fixação, atendendo à proporcionalidade e razoabilidade ao caso concreto. 4. As astreintes (multa cominatória) constituem penalidade processual imposta ao obrigado em decorrência do não atendimento do comando estampado no título judicial, como forma de coagi-lo a realizar a ordem judicial, preservando a autoridade dos comandos emanados pelo juízo, nos termos do art. 537 do CPC. 5.1. Na hipótese, a requerida deixou de cumprir a determinação judicial por mais de 05 (cinco) meses – 150 dias – após regularmente intimada, deixando de demonstrar a existência de justa causa que impossibilitasse o cumprimento da aludida ordem. Logo, vislumbra-se nítido descaso com o Poder Judiciário, não havendo que se falar em desproporcionalidade capaz de excluir ou minorar a sanção aplicada. 5. A incidência de juros de mora sobre as astreintes configura bis in idem, pois ambos os institutos consistem em penalidades decorrentes da demora no cumprimento da mesma obrigação de fazer estabelecida na ação de conhecimento, de modo que, ao exercerem a mesma função sancionadora em razão do descumprimento da obrigação no prazo estipulado, não podem ser cumulados, sob pena de indevida duplicidade sancionatória. Precedentes. 6. Especificadamente no caso dos autos, por restar constatado que: (i) o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência, bem como que (ii) o valor atribuído à causa não representa a real expressão econômica da lide, e que (iii) o valor da condenação por danos morais (R$ 3.000,00), se utilizado como base para a verba sucumbencial, representaria quantia irrisória, incompatível com o trabalho advocatício desempenhado, deve-se adotar o critério da apreciação equitativa previsto no art. 85, §§ 8o e 8o-A do CPC, à luz da tese firmada no Tema Repetitivo n. 1.076/STJ. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a incidência de juros de mora sobre o valor consolidado das astreintes. A recorrente alega que o acórdão combatido ensejou violação aos artigos 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, 186, 187 e 188, todos do Código Civil, sob o argumento de que o exame PET SCAN oncológico não possui cobertura obrigatória nas condições apresentadas, seja pela ausência de preenchimento dos critérios técnicos previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS, seja pela contraindicação médica expressa em virtude do quadro clínico da paciente. Defende inexistir ilicitude ou descumprimento contratual por parte da operadora, razão pela qual deve ser afastada qualquer condenação à cobertura do exame e/ou indenização por danos morais. Defende a taxatividade do Rol da ANS. Subsidiariamente requer a redução do valor arbitrado a título de danos morais, bem como da astreintes fixada. Aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Pede que as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à alegada violação aos artigos 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, 186, 187 e 188, todos do Código Civil, bem como quanto ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: No caso dos autos, a recusa de cobertura por parte da operadora ré restou motivada pelo fato de a beneficiária não se enquadrar nos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, sustentando haver contraindicação médica para o exame. Não obstante o desforço argumentativo da operadora apelante (HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.), tanto a solicitação médica em 22/02/2024 (ID 67070638) como a guia de internação, datada de 03/03/2024 (ID 67070641), expõem de forma expressa e detalhada os procedimentos necessários e adequados para o tratamento da autora em caráter de urgência. Apesar do parecer médico de ID 67075309 apontar que, no dia 03/03/2024, a paciente não possuía condições de realizar punção guiada, como bem consignado na r. sentença recorrida, o Relatório Médico Oncológico elaborado dias após (03/06/2024 – ID 67075347), “...reforça a necessidade do exame e tratamento...”, assim como o novo relatório, elaborado em 07/03/2024 (ID 67075313), reafirma a indicação do aludido exame e o documento de ID 67075326 registrar melhora clínica e laboratorial da Sra. Veria. Os demais documentos carreados aos autos também revelam a sensível condição de saúde da autora que, em vulnerável condição de saúde, recebeu o diagnóstico de crescimento tumoral e de prejuízo funcional, certamente resultando no aumento da probabilidade de óbito e piora de sua qualidade de vida. Nesse contexto, as alegações da ré não bastam para justificar a recusa do procedimento pleiteado, revelando ilegítima a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, pois não há que se falar que a situação não esteja contemplada pelos ditames do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde apelante ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica assistente experta no assunto. Assim, por examinar detalhadamente a questão, sobrelevando o direito fundamental à saúde para garantir a promoção da dignidade humana na presente situação e, em acordo aos parâmetros do art. 10 da Lei 9.656/98, o julgamento proferido pelo d. Juízo sentenciante deve ser mantido. .... Portanto, resulta evidenciado que a Sra. Veria vivenciou situações de angústia em razão da demora injustificada por parte do plano de saúde, na autorização de procedimento necessário ao tratamento do mal que lhe acometia, caracterizando-se como conduta abusiva, a prevalecer o dever indenizatório a título de danos morais ... Destarte, em observância aos referidos elementos, entendo que a quantia indenizatória fixada pelo d. Juízo a quo no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) revela-se capaz de alcançar às finalidades para as quais é prevista, especialmente pelos fundamentados critérios indicados para a fixação do quantum, atendendo à proporcionalidade e razoabilidade ao caso concreto. ... Além disso, não verifico enriquecimento sem causa da parte adversa (autora) com a fixação da multa cominatória arbitrada, porquanto os elementos trazidos aos autos denotam que a inércia quanto a adoção de medida equivalente perdurou até o óbito da paciente, afrontando a autoridade de determinação judicial na instância primeva. Assim, escorreito o entendimento do magistrado de origem. (ID 72053298). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AREsp n. 2.808.394/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025). Determino que as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023