Tribunal: TJDFT
Processo: 0720905-84.2022.8.07.0020
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
Ementa: Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Cirurgias pós-bariátrica. natureza reparadora. Cobertura obrigatória. Danos morais. Inocorrência. Recurso parcialmente provido.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que o condenou a autorizar e custear cirurgias plásticas pós-bariátrica e a reparar os danos morais causados com a negativa de cobertura em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a rescisão do contrato implica em perda do objeto; (ii) verificar se as cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador e, portanto, devem ser custeadas pelo plano de saúde; (iii) e, por fim, estabelecer se a negativa de cobertura enseja dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O direito à cobertura do procedimento nasce no momento da solicitação médica e não pode ser prejudicado por eventual rescisão contratual posterior.
4. De acordo com o Tema 1069 do STJ, os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas pós-bariátricas com finalidade reparadora ou funcional, pois são complementares ao tratamento da obesidade mórbida, doença de cobertura obrigatória.
5. No caso concreto, os procedimentos indicados à autora foram considerados reparadores, pois visavam corrigir lipodistrofias decorrentes da grande perda ponderal, com limitação funcional e dificuldades de higiene, conforme relatório médico e laudo pericial.
6. A negativa de cobertura do plano de saúde, por si só, não caracteriza dano moral, salvo quando evidenciada piora do quadro clínico ou abalo psicológico significativo, o que não restou comprovado nos autos.
7. A existência de dúvida razoável sobre a cobertura dos procedimentos, objeto de julgamento pelo STJ, afasta a ilicitude da conduta da operadora de saúde e, consequentemente, a indenização por danos morais.
8. O afastamento do pedido indenizatório implica sucumbência recíproca entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: 1. Os planos de saúde devem custear cirurgias pós-bariátrica que tenham caráter reparador ou funcional, conforme indicado pelo médico assistente, por serem complementares ao tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa de cobertura de procedimento médico não gera automaticamente dano moral, salvo se demonstrado agravamento do quadro clínico ou abalo psicológico relevante. 3. A dúvida razoável sobre a obrigatoriedade da cobertura afasta a ilicitude da negativa do plano de saúde e, consequentemente, o dever de indenizar por dano moral.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP (Tema 1069); STJ, AgInt no REsp 1.973.706/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJDFT, Acórdão 1371318, 07252133120198070001, Rel. Robson Teixeira de Freitas.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Cirurgias pós-bariátrica. natureza reparadora. Cobertura obrigatória. Danos morais. Inocorrência. Recurso parcialmente provido.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que o condenou a autorizar e custear cirurgias plásticas pós-bariátrica e a reparar os danos morais causados com a negativa de cobertura em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a rescisão do contrato implica em perda do objeto; (ii) verificar se as cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador e, portanto, devem ser custeadas pelo plano de saúde; (iii) e, por fim, estabelecer se a negativa de cobertura enseja dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O direito à cobertura do procedimento nasce no momento da solicitação médica e não pode ser prejudicado por eventual rescisão contratual posterior.
4. De acordo com o Tema 1069 do STJ, os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas pós-bariátricas com finalidade reparadora ou funcional, pois são complementares ao tratamento da obesidade mórbida, doença de cobertura obrigatória.
5. No caso concreto, os procedimentos indicados à autora foram considerados reparadores, pois visavam corrigir lipodistrofias decorrentes da grande perda ponderal, com limitação funcional e dificuldades de higiene, conforme relatório médico e laudo pericial.
6. A negativa de cobertura do plano de saúde, por si só, não caracteriza dano moral, salvo quando evidenciada piora do quadro clínico ou abalo psicológico significativo, o que não restou comprovado nos autos.
7. A existência de dúvida razoável sobre a cobertura dos procedimentos, objeto de julgamento pelo STJ, afasta a ilicitude da conduta da operadora de saúde e, consequentemente, a indenização por danos morais.
8. O afastamento do pedido indenizatório implica sucumbência recíproca entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: 1. Os planos de saúde devem custear cirurgias pós-bariátrica que tenham caráter reparador ou funcional, conforme indicado pelo médico assistente, por serem complementares ao tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa de cobertura de procedimento médico não gera automaticamente dano moral, salvo se demonstrado agravamento do quadro clínico ou abalo psicológico relevante. 3. A dúvida razoável sobre a obrigatoriedade da cobertura afasta a ilicitude da negativa do plano de saúde e, consequentemente, o dever de indenizar por dano moral.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP (Tema 1069); STJ, AgInt no REsp 1.973.706/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJDFT, Acórdão 1371318, 07252133120198070001, Rel. Robson Teixeira de Freitas.