Tribunal: TJDFT
Processo: 0744371-33.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. ENTIDADE FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR. ACOLHIMENTO. AUTORA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA DE MACHADO – JOSEPH EM ESTÁGIO AVANÇADO. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA.
1. A ré FUNDIAGUA - FUNDACAO DE PREVIDENCIA COMPLEMENTAR recorrente é entidade de previdência fechada (por força do que se aplica o Enunciado no 563 da Súmula do STJ), de sorte que resta afastada a incidência do CDC e, por consequência, a responsabilização solidária prevista na legislação supracitada. Verifica-se, ademais, que a ré apelante atua somente como estipulante da contratação de operadora de seguro saúde coletivo por adesão, não tendo ingerência ou participação na prestação do serviço de saúde, circunstância que afasta a sua responsabilidade pelo efetivo cumprimento do contrato pela operadora de saúde. É com a operadora do plano de saúde que a consumidora possui o contrato de prestação de serviços médicos, pagando a ela a contraprestação pelo serviço contratado, sendo, por consequência, com ela que mantém relação jurídica de direito material.
2. Não há nenhuma cláusula no contrato que crie na autora legítima expectativa de ser a ré FUNDIAGUA - FUNDACAO DE PREVIDENCIA COMPLEMENTAR responsável por eventual falha na prestação de serviço médico por parte da operadora de plano de saúde, sendo inaplicável a tese definida no REsp 2.080.290/MG. As cláusulas apontadas na sentença diziam respeito a coparticipação, condições de elegibilidade, reembolso e assunção de riscos no caso de inadimplência. Não há como se extrair das referidas cláusulas a responsabilidade da entidade fechada de previdência complementar no que diz respeito a autorização/admissão de internações, cirurgias, consultas e/ou tratamentos domiciliares. Dessa forma, a preliminar de ilegitimidade passiva arguida merece ser acolhida.
3. No caso concreto, verifica-se que a autora apresenta grave quadro clínico e é dependente de tratamento domiciliar especializado, tendo o juízo a quo reconhecido o direito à cobertura do tratamento na modalidade de home care e determinado o custeio, pela operadora do plano de saúde. Depreende-se dos relatórios médicos constantes nos autos que a apelada possui 69 anos de idade e apresenta diagnóstico de doença de Machado - Joseph (SCA 3) em fase avançada, estando totalmente dependente para ABVD (Atividades Básicas de Vida Diária) e AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária).
4. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado.
5. Os casos de tratamento na modalidade home care revelam que o atendimento configura, de toda sorte, modelo de atenção hospitalar, na qual há uma verdadeira internação que toma lugar fora da unidade hospitalar, mas que mantém a mesma essência daquela, posto que o serviço é prestado sob supervisão de equipe de saúde, devendo-se admitir a extensão da cobertura pelo plano de saúde, independentemente da limitação contratual. Assim, os serviços de home care, quando recomendado pelo médico, devem ser custeados pelo plano de saúde independentemente de previsão contratual, porquanto constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, ainda mais quando justificada sua necessidade.
6. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça dispõe que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar".
7. Com relação a abrangência do home care, deverá ser observado as exigências mínimas para internações previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998, que incluem expressamente a cobertura de despesas de honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, alimentação, fornecimento de medicamentos, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia e de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados. Esta é a conclusão que chegou o c. STJ ao fixar o seguinte entendimento: “a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital” (REsp 2.017.759/MS, Terceira Turma, julgado em 14/02/2023, DJe de 26/10/2022).
8. Deu-se provimento ao apelo da ré FUNDIAGUA - FUNDACAO DE PREVIDENCIA COMPLEMENTAR para reconhecer sua ilegitimidade passiva no presente caso. Negou-se provimento ao apelo da ré AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. ENTIDADE FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR. ACOLHIMENTO. AUTORA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA DE MACHADO – JOSEPH EM ESTÁGIO AVANÇADO. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA.
1. A ré FUNDIAGUA - FUNDACAO DE PREVIDENCIA COMPLEMENTAR recorrente é entidade de previdência fechada (por força do que se aplica o Enunciado no 563 da Súmula do STJ), de sorte que resta afastada a incidência do CDC e, por consequência, a responsabilização solidária prevista na legislação supracitada. Verifica-se, ademais, que a ré apelante atua somente como estipulante da contratação de operadora de seguro saúde coletivo por adesão, não tendo ingerência ou participação na prestação do serviço de saúde, circunstância que afasta a sua responsabilidade pelo efetivo cumprimento do contrato pela operadora de saúde. É com a operadora do plano de saúde que a consumidora possui o contrato de prestação de serviços médicos, pagando a ela a contraprestação pelo serviço contratado, sendo, por consequência, com ela que mantém relação jurídica de direito material.
2. Não há nenhuma cláusula no contrato que crie na autora legítima expectativa de ser a ré FUNDIAGUA - FUNDACAO DE PREVIDENCIA COMPLEMENTAR responsável por eventual falha na prestação de serviço médico por parte da operadora de plano de saúde, sendo inaplicável a tese definida no REsp 2.080.290/MG. As cláusulas apontadas na sentença diziam respeito a coparticipação, condições de elegibilidade, reembolso e assunção de riscos no caso de inadimplência. Não há como se extrair das referidas cláusulas a responsabilidade da entidade fechada de previdência complementar no que diz respeito a autorização/admissão de internações, cirurgias, consultas e/ou tratamentos domiciliares. Dessa forma, a preliminar de ilegitimidade passiva arguida merece ser acolhida.
3. No caso concreto, verifica-se que a autora apresenta grave quadro clínico e é dependente de tratamento domiciliar especializado, tendo o juízo a quo reconhecido o direito à cobertura do tratamento na modalidade de home care e determinado o custeio, pela operadora do plano de saúde. Depreende-se dos relatórios médicos constantes nos autos que a apelada possui 69 anos de idade e apresenta diagnóstico de doença de Machado - Joseph (SCA 3) em fase avançada, estando totalmente dependente para ABVD (Atividades Básicas de Vida Diária) e AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária).
4. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado.
5. Os casos de tratamento na modalidade home care revelam que o atendimento configura, de toda sorte, modelo de atenção hospitalar, na qual há uma verdadeira internação que toma lugar fora da unidade hospitalar, mas que mantém a mesma essência daquela, posto que o serviço é prestado sob supervisão de equipe de saúde, devendo-se admitir a extensão da cobertura pelo plano de saúde, independentemente da limitação contratual. Assim, os serviços de home care, quando recomendado pelo médico, devem ser custeados pelo plano de saúde independentemente de previsão contratual, porquanto constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, ainda mais quando justificada sua necessidade.
6. A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça dispõe que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar".
7. Com relação a abrangência do home care, deverá ser observado as exigências mínimas para internações previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998, que incluem expressamente a cobertura de despesas de honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, alimentação, fornecimento de medicamentos, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia e de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados. Esta é a conclusão que chegou o c. STJ ao fixar o seguinte entendimento: “a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital” (REsp 2.017.759/MS, Terceira Turma, julgado em 14/02/2023, DJe de 26/10/2022).
8. Deu-se provimento ao apelo da ré FUNDIAGUA - FUNDACAO DE PREVIDENCIA COMPLEMENTAR para reconhecer sua ilegitimidade passiva no presente caso. Negou-se provimento ao apelo da ré AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.