Tribunal: TJDFT
Processo: 0719165-49.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. REQUISITOS DEMONSTRADOS. CARÊNCIA MITIGADA. CLÁUSULA ABUSIVA. MULTA COMINATÓRIA. PROVIMENTO NEGADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a internação do segurado, sob pena de multa diária, devido à necessidade de internação em UTI pediátrica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se restaram atendidos os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, considerando a alegada não superação do período de carência e a não comprovação de urgência; (ii) estabelecer a proporcionalidade da multa cominatória e o prazo para cumprimento da obrigação de internação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A internação hospitalar do autor foi prescrita em caráter de urgência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, conforme relatório médico que indicou risco de evolução do quadro clínico.
4. A negativa de cobertura com base na cláusula contratual para casos de urgência e emergência é abusiva, conforme art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ, pois restringe indevidamente o direito à assistência médica em situações de risco imediato à vida ou à integridade do paciente.
5. A cláusula contratual que restringe a cobertura hospitalar de emergência/urgência às primeiras 12 horas de atendimento é considerada abusiva e nula, conforme Súmula 302 do STJ e o artigo 51, IV, do CDC.
6. A multa cominatória fixada na decisão recorrida não configura onerosidade excessiva, pois visa a assegurar o cumprimento da obrigação, sendo razoável e proporcional, especialmente porque a operadora do plano de saúde autorizou a internação dentro do prazo estabelecido, o que afasta a incidência da penalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência em casos de urgência deve ser mitigada para garantir a efetiva proteção à saúde do beneficiário.
2. A limitação da cobertura hospitalar às primeiras 12 horas de atendimento em casos de urgência é abusiva.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. REQUISITOS DEMONSTRADOS. CARÊNCIA MITIGADA. CLÁUSULA ABUSIVA. MULTA COMINATÓRIA. PROVIMENTO NEGADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a internação do segurado, sob pena de multa diária, devido à necessidade de internação em UTI pediátrica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se restaram atendidos os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, considerando a alegada não superação do período de carência e a não comprovação de urgência; (ii) estabelecer a proporcionalidade da multa cominatória e o prazo para cumprimento da obrigação de internação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A internação hospitalar do autor foi prescrita em caráter de urgência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, conforme relatório médico que indicou risco de evolução do quadro clínico.
4. A negativa de cobertura com base na cláusula contratual para casos de urgência e emergência é abusiva, conforme art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ, pois restringe indevidamente o direito à assistência médica em situações de risco imediato à vida ou à integridade do paciente.
5. A cláusula contratual que restringe a cobertura hospitalar de emergência/urgência às primeiras 12 horas de atendimento é considerada abusiva e nula, conforme Súmula 302 do STJ e o artigo 51, IV, do CDC.
6. A multa cominatória fixada na decisão recorrida não configura onerosidade excessiva, pois visa a assegurar o cumprimento da obrigação, sendo razoável e proporcional, especialmente porque a operadora do plano de saúde autorizou a internação dentro do prazo estabelecido, o que afasta a incidência da penalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência em casos de urgência deve ser mitigada para garantir a efetiva proteção à saúde do beneficiário.
2. A limitação da cobertura hospitalar às primeiras 12 horas de atendimento em casos de urgência é abusiva.