Tribunal: TJDFT
Processo: 0701035-54.2025.8.07.0018
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.
I – CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu o direito da autora à realização de cirurgia robótica para tratamento de hérnia hiatal volumosa com refluxo gastroesofágico grave, condenando o plano de saúde à autorização do procedimento e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A sentença também fixou honorários advocatícios com base na Tabela da OAB/DF, no valor de R$ 9.300,75.
2. A autora requereu majoração da indenização por dano moral e fixação de multa diária. O plano de saúde, por sua vez, alegou ausência de urgência, legalidade da negativa de cobertura, inexistência de ato ilícito e desproporcionalidade dos honorários.
II – QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico indicado por médico assistente; (ii) estabelecer se há responsabilidade por danos morais decorrente da negativa de cobertura e a proporcionalidade da condenação; (iii) revisar os critérios de fixação dos honorários advocatícios; (iv) verificar a necessidade de fixação de multa cominatória.
III – RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde, operado em regime de autogestão, está sujeito às normas do direito civil e aos princípios da boa-fé, função social do contrato e dignidade da pessoa humana.
5. A cirurgia robótica foi indicada como a mais segura e menos invasiva, considerando a idade avançada e comorbidades da autora. A negativa de cobertura baseou-se em cláusula genérica, sem considerar as especificidades do caso.
6. A jurisprudência do STJ e a Lei no 14.454/2022 mitigam a taxatividade do rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que haja recomendação médica e comprovação de eficácia.
7. A recusa injustificada configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ.
8. O valor fixado a título de dano moral é razoável e proporcional, alinhado à jurisprudência do TJDFT.
9. Quanto aos honorários advocatícios, a fixação com base na Tabela da OAB/DF foi reformada, sendo estabelecido o percentual de 10% sobre o valor da condenação (obrigação de fazer e dano moral), conforme art. 85, §2o, do CPC.
10. A multa cominatória foi fixada nos embargos de declaração, com termo inicial na intimação pessoal da decisão.
IV – DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso da autora desprovido. Recurso do réu parcialmente provido, apenas para fixar os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente, quando há cobertura contratual da patologia, configura falha na prestação do serviço. 2. A recusa injustificada de tratamento essencial à saúde do beneficiário enseja reparação por dano moral. 3.Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da condenação, considerando obrigação de fazer e dano moral. 4. A multa cominatória pode ser fixada nos embargos de declaração, com termo inicial na intimação pessoal da decisão."
Dispositivos relevantes citados:
Art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; Art. 85, §2o, do CPC; Art. 487, I, do CPC; Art. 405 do Código Civil.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP; STJ, AgInt no AREsp no 1.828.487/SP; TJDFT, Acórdão 1787685, 0711516-41.2023.8.07.0020; TJDFT, Acórdão 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO.
I – CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu o direito da autora à realização de cirurgia robótica para tratamento de hérnia hiatal volumosa com refluxo gastroesofágico grave, condenando o plano de saúde à autorização do procedimento e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A sentença também fixou honorários advocatícios com base na Tabela da OAB/DF, no valor de R$ 9.300,75.
2. A autora requereu majoração da indenização por dano moral e fixação de multa diária. O plano de saúde, por sua vez, alegou ausência de urgência, legalidade da negativa de cobertura, inexistência de ato ilícito e desproporcionalidade dos honorários.
II – QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico indicado por médico assistente; (ii) estabelecer se há responsabilidade por danos morais decorrente da negativa de cobertura e a proporcionalidade da condenação; (iii) revisar os critérios de fixação dos honorários advocatícios; (iv) verificar a necessidade de fixação de multa cominatória.
III – RAZÕES DE DECIDIR
4. O plano de saúde, operado em regime de autogestão, está sujeito às normas do direito civil e aos princípios da boa-fé, função social do contrato e dignidade da pessoa humana.
5. A cirurgia robótica foi indicada como a mais segura e menos invasiva, considerando a idade avançada e comorbidades da autora. A negativa de cobertura baseou-se em cláusula genérica, sem considerar as especificidades do caso.
6. A jurisprudência do STJ e a Lei no 14.454/2022 mitigam a taxatividade do rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que haja recomendação médica e comprovação de eficácia.
7. A recusa injustificada configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ.
8. O valor fixado a título de dano moral é razoável e proporcional, alinhado à jurisprudência do TJDFT.
9. Quanto aos honorários advocatícios, a fixação com base na Tabela da OAB/DF foi reformada, sendo estabelecido o percentual de 10% sobre o valor da condenação (obrigação de fazer e dano moral), conforme art. 85, §2o, do CPC.
10. A multa cominatória foi fixada nos embargos de declaração, com termo inicial na intimação pessoal da decisão.
IV – DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso da autora desprovido. Recurso do réu parcialmente provido, apenas para fixar os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente, quando há cobertura contratual da patologia, configura falha na prestação do serviço. 2. A recusa injustificada de tratamento essencial à saúde do beneficiário enseja reparação por dano moral. 3.Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da condenação, considerando obrigação de fazer e dano moral. 4. A multa cominatória pode ser fixada nos embargos de declaração, com termo inicial na intimação pessoal da decisão."
Dispositivos relevantes citados:
Art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; Art. 85, §2o, do CPC; Art. 487, I, do CPC; Art. 405 do Código Civil.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP; STJ, AgInt no AREsp no 1.828.487/SP; TJDFT, Acórdão 1787685, 0711516-41.2023.8.07.0020; TJDFT, Acórdão 1727180, 0713563-48.2023.8.07.0000.