Tribunal: TJDFT
Processo: 0721051-33.2023.8.07.0007
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA. DIABETES MELLITUS TIPO 1 DESCOMPENSADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. FREESTYLE LIBRE. DISPOSITIVO ESSENCIAL AO CONTROLE DA DOENÇA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONFORME A LEI No 14.454/2022. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde, aposentada por invalidez e portadora de diabetes mellitus tipo 1, contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do dispositivo Freestyle Libre (leitor e sensores) para monitoramento contínuo da glicose, prescrito por seu médico assistente como única alternativa eficaz diante da falência das terapias convencionais. A autora alegou não possuir recursos financeiros para arcar com o tratamento (cerca de R$ 870,00 mensais) e estar em situação de saúde grave, com histórico de AVC, hiperglicemias, hipoglicemias e necessidade de cuidados contínuos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do dispositivo Freestyle Libre, mesmo não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento domiciliar é válida à luz do CDC e da Constituição; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo critérios objetivos que autorizam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação técnica baseada em evidências científicas.
4. O relatório médico demonstra que o Freestyle Libre foi prescrito como alternativa terapêutica imprescindível, diante da descompensação glicêmica e da ineficácia dos métodos convencionais, preenchendo os requisitos legais para a cobertura.
5. A exclusão contratual de tratamento domiciliar revela-se abusiva quando colide com a prescrição médica fundamentada, a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde (CF, art. 6o), sendo nula nos termos do art. 51 do CDC.
6. A jurisprudência pacífica do STJ e do TJDFT reconhece que a ausência do procedimento no rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de cobertura, desde que cumpridos os requisitos legais, conforme reafirmado nos EREsp 1.886.929/SP, EREsp 1.889.704/SP e REsp 2.130.518/SP.
7. Laudos técnicos do NATJUS e recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes confirmam a eficácia clínica e segurança do Freestyle Libre, afastando o argumento de mera conveniência ou experimentalismo.
8. O entendimento consolidado é de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados pelo médico, desde que a doença esteja incluída na cobertura contratual.
9. O simples inadimplemento contratual, diante da existência de controvérsia jurídica razoável, não configura dano moral, na ausência de demonstração de dolo ou recusa injustificada e reiterada pela operadora.
10. Inexistindo comprovação de descumprimento da ordem judicial, não se aplica a imposição de multa coercitiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e preenchimento dos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento domiciliar prescrito como imprescindível, quando destinado ao controle de doença grave e coberta pelo plano.
3. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não configura, por si só, dano moral indenizável, quando houver controvérsia jurídica razoável e ausência de prova de má-fé da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, IV e VI; 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13, I (com redação da Lei no 14.454/2022); Código Civil, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, REsp 2.130.518/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; TJDFT, Acórdão 1974745, 0720937-15.2023.8.07.0001, 6a Turma Cível, j. 12.03.2025, DJe 28.03.2025; TJDFT, Acórdão 1835760, 0706267-46.2022.8.07.0020, 2a Turma Cível, j. 20.03.2024, DJe 03.04.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA. DIABETES MELLITUS TIPO 1 DESCOMPENSADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. FREESTYLE LIBRE. DISPOSITIVO ESSENCIAL AO CONTROLE DA DOENÇA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONFORME A LEI No 14.454/2022. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde, aposentada por invalidez e portadora de diabetes mellitus tipo 1, contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do dispositivo Freestyle Libre (leitor e sensores) para monitoramento contínuo da glicose, prescrito por seu médico assistente como única alternativa eficaz diante da falência das terapias convencionais. A autora alegou não possuir recursos financeiros para arcar com o tratamento (cerca de R$ 870,00 mensais) e estar em situação de saúde grave, com histórico de AVC, hiperglicemias, hipoglicemias e necessidade de cuidados contínuos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do dispositivo Freestyle Libre, mesmo não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento domiciliar é válida à luz do CDC e da Constituição; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo critérios objetivos que autorizam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação técnica baseada em evidências científicas.
4. O relatório médico demonstra que o Freestyle Libre foi prescrito como alternativa terapêutica imprescindível, diante da descompensação glicêmica e da ineficácia dos métodos convencionais, preenchendo os requisitos legais para a cobertura.
5. A exclusão contratual de tratamento domiciliar revela-se abusiva quando colide com a prescrição médica fundamentada, a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde (CF, art. 6o), sendo nula nos termos do art. 51 do CDC.
6. A jurisprudência pacífica do STJ e do TJDFT reconhece que a ausência do procedimento no rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de cobertura, desde que cumpridos os requisitos legais, conforme reafirmado nos EREsp 1.886.929/SP, EREsp 1.889.704/SP e REsp 2.130.518/SP.
7. Laudos técnicos do NATJUS e recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes confirmam a eficácia clínica e segurança do Freestyle Libre, afastando o argumento de mera conveniência ou experimentalismo.
8. O entendimento consolidado é de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados pelo médico, desde que a doença esteja incluída na cobertura contratual.
9. O simples inadimplemento contratual, diante da existência de controvérsia jurídica razoável, não configura dano moral, na ausência de demonstração de dolo ou recusa injustificada e reiterada pela operadora.
10. Inexistindo comprovação de descumprimento da ordem judicial, não se aplica a imposição de multa coercitiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e preenchimento dos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento domiciliar prescrito como imprescindível, quando destinado ao controle de doença grave e coberta pelo plano.
3. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não configura, por si só, dano moral indenizável, quando houver controvérsia jurídica razoável e ausência de prova de má-fé da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 6o, IV e VI; 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13, I (com redação da Lei no 14.454/2022); Código Civil, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, REsp 2.130.518/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; TJDFT, Acórdão 1974745, 0720937-15.2023.8.07.0001, 6a Turma Cível, j. 12.03.2025, DJe 28.03.2025; TJDFT, Acórdão 1835760, 0706267-46.2022.8.07.0020, 2a Turma Cível, j. 20.03.2024, DJe 03.04.2024.