Tribunal: TJDFT
Processo: 0757617-80.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO ÂNUA. AFASTADA. PRAZO DECENAL. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. EXIGÊNCIA DEZARRAZOADA DE APRESENTAÇÃO DE NOTA FISCAL ÚNICA. PAGAMENTO EFETUADO EM DUAS PARCELAS. COMPROVAÇÃO DE DISPÊNDIO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou “PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO para CONDENAR o Réu a RESTITUIR aos Autores a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigida a partir de cada desembolso (R$ 7.500,00 em 30/1/2024 e R$ 7.500,00 em 4/3/2024, ID n.o 239647695) e acrescida de juros de 1% ao mês a partir da citação (19/6/2025, via sistema), nos termos do art. 2o da Lei n.o 14.905/2024”.
2. Em breve súmula, os autores alegam que são segurados da empresa requerida e, em virtude do nascimento do filho, firmaram contrato de prestação de serviços para assistência parto com a empresa Nascer Brasília Materno Infantil Ltda, conveniado da ré, tendo ajustado o preço de pagamento de R$ 15.000,00 em duas parcelas iguais de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais), sendo um pagamento realizado em 01/02/2024 e outro em 05/03/2024. Acrescentam que, prestados os serviços e realizados os pagamentos, anexaram toda a documentação necessária para restituição dos valores junto ao site da requerida, entre eles o contrato com a Nascer Brasília, as Notas fiscais e comprovantes de pagamento na forma ajustada contratualmente e um documento particular no qual está descrito que o cirurgião receberia R$ 10.500,00 e o auxiliar R$ 4.500,00. Asseveram que, mesmo sendo coberto o reembolso, houve a negativa sob a única alegação da necessidade de uma nota fiscal única de R$ 15.000,00 ou duas, sendo uma R$ 10.500,00 referente ao cirurgião e R$ 4.500,00 do auxiliar, contudo o pagamento foi feito em duas parcelas de R$ 7.500,00, sendo emitidas duas notas fiscais desse valor.
3. Em contestação, a empresa arguiu prejudicial de prescrição ânua e, no mérito, sustenta que recepcionou a solicitação de internação para realização de parto vaginal, a qual foi integralmente autorizada sob a senha “G74SFL7”, tendo sido pago o reembolso observando os limites contratualmente previstos. Acrescenta que pode o segurado, ciente de que sempre receberá nos limites do contrato, optar por qualquer profissional de sua confiança, mas, se optar pelo atendimento dentro da rede conveniada, fica desonerado dos trâmites relativos ao reembolso das despesas médicas. Aduz que a seguradora deu cumprimento ao contrato pactuado entre as partes, de maneira que procedeu com o reembolso das quantias solicitadas, observados os limites contratualmente estabelecidos.
4. Recurso próprio, regular e tempestivo. Custas processuais e preparo recursal devidamente recolhidos (ID no 77159034). Contrarrazões apresentadas (ID no 77159040).
5. Em suas razões recursais, a empresa recorrente arguiu preliminar de prescrição ânua e, no mérito, ressalta que o contrato entre as partes expressamente prevê a possibilidade de reembolso parcial e que não se pode presumir o não pagamento com base apenas na ausência de um campo preenchido em planilha interna. Frisou que a cláusula que prevê o reembolso limitado a determinados parâmetros não é abusiva.
6. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO: “O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.). Se os procedimentos foram realizados em 26/12/2022 e a ação ajuizada em 16/06/2025, rejeita-se a prejudicial de prescrição.
7. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
8. É cediço que uma das grandes contribuições do Código de Defesa do Consumidor está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV. A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria.
9. Uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante. Aquele que contrata um seguro de saúde assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o reembolso, ou os atendimentos e tratamentos adequados, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano, não podendo a empresa ré se limitar a afirmar que não houve dano.
10. O contrato celebrado entre as partes garante expressamente o reembolso de despesas médicas, com liberdade de escolha de prestadores de serviços pelo beneficiário. Os documentos de ID no 77159010 comprovam dois pagamentos do valor de R$ 7.500,00, somando R$ 15.000,00.
11. Na situação em comento, verifica-se que o reembolso foi indeferido sob o argumento de necessidade da apresentação de nota fiscal única, ou duas notas fiscais descrevendo o valor pago para cada profissional que realizou o parto. Confira-se: “Para análise de cobertura e possível reembolso, solicito NOTA FISCAL ÚNICA com o valor total do atendimento prestado, uma vez que a discriminação dos honorários informa que o valor do cirurgião é de R$ 10.500,00 e do auxiliar R$ 4.500,00, porém foi enviado duas notas fiscais 5370 e 5838 no valor de R$ 7.500,00 cada, por mais que o somatório das mesmas da de R$ 15.000,00 igual o valor dos honorários, não tem a possibilidade de liberar o valor do cirurgião em uma nota e a outra parte em outra, por isso é de suma importância enviar uma nota fiscal única ou duas em que o valor esteja igual de cada profissional. O não envio de quaisquer informações, acarretará na impossibilidade do prosseguimento da análise da solicitação de reembolso” (ID no 77158454).
12. Compulsando os autos, não há justificativa para esta imposição. Apenas dificulta o reembolso do valor dispendido. Além disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de seguir determinados procedimentos para a autorização do reembolso, criam verdadeiros obstáculos ao ressarcimento, tornando inócuo o contrato e provoca evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
13. Ademais, a alteração unilateral do critério de reembolso, sem comprovação de amparo contratual e sem ciência prévia do consumidor, viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e o disposto no art. 35, §4o, da Lei no 9.656/1998.
14. RECURSO CONHECIDO. PREJUDICIAL AFASTADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
15. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixado em 10% sob o valor da condenação, com fundamento no art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO ÂNUA. AFASTADA. PRAZO DECENAL. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. EXIGÊNCIA DEZARRAZOADA DE APRESENTAÇÃO DE NOTA FISCAL ÚNICA. PAGAMENTO EFETUADO EM DUAS PARCELAS. COMPROVAÇÃO DE DISPÊNDIO. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou “PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO para CONDENAR o Réu a RESTITUIR aos Autores a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigida a partir de cada desembolso (R$ 7.500,00 em 30/1/2024 e R$ 7.500,00 em 4/3/2024, ID n.o 239647695) e acrescida de juros de 1% ao mês a partir da citação (19/6/2025, via sistema), nos termos do art. 2o da Lei n.o 14.905/2024”.
2. Em breve súmula, os autores alegam que são segurados da empresa requerida e, em virtude do nascimento do filho, firmaram contrato de prestação de serviços para assistência parto com a empresa Nascer Brasília Materno Infantil Ltda, conveniado da ré, tendo ajustado o preço de pagamento de R$ 15.000,00 em duas parcelas iguais de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais), sendo um pagamento realizado em 01/02/2024 e outro em 05/03/2024. Acrescentam que, prestados os serviços e realizados os pagamentos, anexaram toda a documentação necessária para restituição dos valores junto ao site da requerida, entre eles o contrato com a Nascer Brasília, as Notas fiscais e comprovantes de pagamento na forma ajustada contratualmente e um documento particular no qual está descrito que o cirurgião receberia R$ 10.500,00 e o auxiliar R$ 4.500,00. Asseveram que, mesmo sendo coberto o reembolso, houve a negativa sob a única alegação da necessidade de uma nota fiscal única de R$ 15.000,00 ou duas, sendo uma R$ 10.500,00 referente ao cirurgião e R$ 4.500,00 do auxiliar, contudo o pagamento foi feito em duas parcelas de R$ 7.500,00, sendo emitidas duas notas fiscais desse valor.
3. Em contestação, a empresa arguiu prejudicial de prescrição ânua e, no mérito, sustenta que recepcionou a solicitação de internação para realização de parto vaginal, a qual foi integralmente autorizada sob a senha “G74SFL7”, tendo sido pago o reembolso observando os limites contratualmente previstos. Acrescenta que pode o segurado, ciente de que sempre receberá nos limites do contrato, optar por qualquer profissional de sua confiança, mas, se optar pelo atendimento dentro da rede conveniada, fica desonerado dos trâmites relativos ao reembolso das despesas médicas. Aduz que a seguradora deu cumprimento ao contrato pactuado entre as partes, de maneira que procedeu com o reembolso das quantias solicitadas, observados os limites contratualmente estabelecidos.
4. Recurso próprio, regular e tempestivo. Custas processuais e preparo recursal devidamente recolhidos (ID no 77159034). Contrarrazões apresentadas (ID no 77159040).
5. Em suas razões recursais, a empresa recorrente arguiu preliminar de prescrição ânua e, no mérito, ressalta que o contrato entre as partes expressamente prevê a possibilidade de reembolso parcial e que não se pode presumir o não pagamento com base apenas na ausência de um campo preenchido em planilha interna. Frisou que a cláusula que prevê o reembolso limitado a determinados parâmetros não é abusiva.
6. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO: “O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.). Se os procedimentos foram realizados em 26/12/2022 e a ação ajuizada em 16/06/2025, rejeita-se a prejudicial de prescrição.
7. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
8. É cediço que uma das grandes contribuições do Código de Defesa do Consumidor está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV. A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria.
9. Uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante. Aquele que contrata um seguro de saúde assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o reembolso, ou os atendimentos e tratamentos adequados, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano, não podendo a empresa ré se limitar a afirmar que não houve dano.
10. O contrato celebrado entre as partes garante expressamente o reembolso de despesas médicas, com liberdade de escolha de prestadores de serviços pelo beneficiário. Os documentos de ID no 77159010 comprovam dois pagamentos do valor de R$ 7.500,00, somando R$ 15.000,00.
11. Na situação em comento, verifica-se que o reembolso foi indeferido sob o argumento de necessidade da apresentação de nota fiscal única, ou duas notas fiscais descrevendo o valor pago para cada profissional que realizou o parto. Confira-se: “Para análise de cobertura e possível reembolso, solicito NOTA FISCAL ÚNICA com o valor total do atendimento prestado, uma vez que a discriminação dos honorários informa que o valor do cirurgião é de R$ 10.500,00 e do auxiliar R$ 4.500,00, porém foi enviado duas notas fiscais 5370 e 5838 no valor de R$ 7.500,00 cada, por mais que o somatório das mesmas da de R$ 15.000,00 igual o valor dos honorários, não tem a possibilidade de liberar o valor do cirurgião em uma nota e a outra parte em outra, por isso é de suma importância enviar uma nota fiscal única ou duas em que o valor esteja igual de cada profissional. O não envio de quaisquer informações, acarretará na impossibilidade do prosseguimento da análise da solicitação de reembolso” (ID no 77158454).
12. Compulsando os autos, não há justificativa para esta imposição. Apenas dificulta o reembolso do valor dispendido. Além disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de seguir determinados procedimentos para a autorização do reembolso, criam verdadeiros obstáculos ao ressarcimento, tornando inócuo o contrato e provoca evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
13. Ademais, a alteração unilateral do critério de reembolso, sem comprovação de amparo contratual e sem ciência prévia do consumidor, viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e o disposto no art. 35, §4o, da Lei no 9.656/1998.
14. RECURSO CONHECIDO. PREJUDICIAL AFASTADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
15. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixado em 10% sob o valor da condenação, com fundamento no art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.