Tribunal: TJDFT
Processo: 0719306-48.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-02
Data de publicação: 2025-06-10

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. INAS/DF. ESCLEROSE SISTÊMICA PROGRESSIVA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA À SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para: a) determinar que a ré autorize e custeie a realização do tratamento quimioterápico prescrito à autora, nos termos do relatório médico, sob pena de multa diária e observada a coparticipação da autora; e b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) cabimento de danos morais; (ii) fixação de honorários sucumbenciais por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ. E aplica-se ao Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na forma do artigo 19, do Decreto no 27.231/2006.
4. No que se refere à obrigação de custeio do medicamento, é pacificado o entendimento jurisprudencial no sentido de que o plano de saúde pode determinar as doenças cobertas, mas não pode definir o tipo de tratamento prescrito por um profissional habilitado.
5. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a 4a Turma do STJ estabeleceu que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Nesse precedente, no entanto, foi feita a ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do referido rol é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. Precedentes: STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 29/5/2023 Info 12 – Edição Extraordinária; STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 Info 808.
6. Destarte, ainda que a esclerose sistêmica progressiva se trate de doença autoimune de natureza crônica, os medicamentos de caráter antineoplásico, como o prescrito à beneficiária, possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, nos termos da legislação e da jurisprudência consolidada sobre a matéria (Acórdão 1821484, 0748672-57.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/02/2024, publicado no DJe: 03/04/2024.).
7. Ressalte-se que, uma vez reconhecida a obrigatoriedade da cobertura do medicamento prescrito, a negativa indevida por parte da operadora configura conduta ilícita. A conduta, ao restringir direitos da usuária, viola os deveres inerentes à boa-fé objetiva e à função social do contrato, o que atrai a responsabilização da ré pelos danos causados à autora.
8. A negativa de custeio de tratamento médico por parte do INAS/DF configura conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, gerando dano moral indenizável, em decorrência do ato ilícito perpetrado pelo plano de saúde (Acórdão 1851099, 0700091-50.2023.8.07.0009, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024).
9. No tocante ao valor arbitrado, correspondente a R$5.000,00, configura-se que guardou correspondência com a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, revelando-se adequado para representar uma compensação à autora e, simultaneamente, um desestímulo ao réu. Ademais, as Turmas Recursais consolidaram entendimento de que é admitida a modificação do valor da indenização na via recursal, na hipótese de estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração, situação não configurada.
10. Outrossim, a pretendida fixação de honorários advocatícios por equidade não se mostra adequada. Nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, há uma ordem legal preferencial e excludente para a fixação dos honorários, devendo-se, primeiramente, adotar como base de cálculo o valor da condenação. Somente na impossibilidade de sua apuração, é que se admite a utilização do proveito econômico obtido; e, não sendo possível mensurá-lo, recorre-se ao valor da causa. Assim, sendo certo o valor da condenação (R$5.000,00), que não se revela irrisório ou inestimável, é sobre este que deverá incidir a fixação dos honorários advocatícios, sendo descabida a aplicação da equidade.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso desprovido.
12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
_________
Dispositivos relevantes citados: Decreto no 27.231/2006, art. 19; Lei no 9.656/1998; CC, art. 944.
Jurisprudência relevante citada: STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 29/5/2023 Info 12 – Edição Extraordinária; STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 Info 808; AgInt no AREsp n. 1.653.706-SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; TJDFT, Acórdão 1851099, 0700091-50.2023.8.07.0009, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024; TJDFT, Acórdão 1821484, 0748672-57.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/02/2024, publicado no DJe: 03/04/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. INAS/DF. ESCLEROSE SISTÊMICA PROGRESSIVA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA À SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para: a) determinar que a ré autorize e custeie a realização do tratamento quimioterápico prescrito à autora, nos termos do relatório médico, sob pena de multa diária e observada a coparticipação da autora; e b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) cabimento de danos morais; (ii) fixação de honorários sucumbenciais por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ. E aplica-se ao Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na forma do artigo 19, do Decreto no 27.231/2006.
4. No que se refere à obrigação de custeio do medicamento, é pacificado o entendimento jurisprudencial no sentido de que o plano de saúde pode determinar as doenças cobertas, mas não pode definir o tipo de tratamento prescrito por um profissional habilitado.
5. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a 4a Turma do STJ estabeleceu que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Nesse precedente, no entanto, foi feita a ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do referido rol é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. Precedentes: STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 29/5/2023 Info 12 – Edição Extraordinária; STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 Info 808.
6. Destarte, ainda que a esclerose sistêmica progressiva se trate de doença autoimune de natureza crônica, os medicamentos de caráter antineoplásico, como o prescrito à beneficiária, possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, nos termos da legislação e da jurisprudência consolidada sobre a matéria (Acórdão 1821484, 0748672-57.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/02/2024, publicado no DJe: 03/04/2024.).
7. Ressalte-se que, uma vez reconhecida a obrigatoriedade da cobertura do medicamento prescrito, a negativa indevida por parte da operadora configura conduta ilícita. A conduta, ao restringir direitos da usuária, viola os deveres inerentes à boa-fé objetiva e à função social do contrato, o que atrai a responsabilização da ré pelos danos causados à autora.
8. A negativa de custeio de tratamento médico por parte do INAS/DF configura conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, gerando dano moral indenizável, em decorrência do ato ilícito perpetrado pelo plano de saúde (Acórdão 1851099, 0700091-50.2023.8.07.0009, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024).
9. No tocante ao valor arbitrado, correspondente a R$5.000,00, configura-se que guardou correspondência com a extensão do dano, nos termos do art. 944 do Código Civil, revelando-se adequado para representar uma compensação à autora e, simultaneamente, um desestímulo ao réu. Ademais, as Turmas Recursais consolidaram entendimento de que é admitida a modificação do valor da indenização na via recursal, na hipótese de estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração, situação não configurada.
10. Outrossim, a pretendida fixação de honorários advocatícios por equidade não se mostra adequada. Nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, há uma ordem legal preferencial e excludente para a fixação dos honorários, devendo-se, primeiramente, adotar como base de cálculo o valor da condenação. Somente na impossibilidade de sua apuração, é que se admite a utilização do proveito econômico obtido; e, não sendo possível mensurá-lo, recorre-se ao valor da causa. Assim, sendo certo o valor da condenação (R$5.000,00), que não se revela irrisório ou inestimável, é sobre este que deverá incidir a fixação dos honorários advocatícios, sendo descabida a aplicação da equidade.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso desprovido.
12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
_________
Dispositivos relevantes citados: Decreto no 27.231/2006, art. 19; Lei no 9.656/1998; CC, art. 944.
Jurisprudência relevante citada: STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 29/5/2023 Info 12 – Edição Extraordinária; STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 Info 808; AgInt no AREsp n. 1.653.706-SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; TJDFT, Acórdão 1851099, 0700091-50.2023.8.07.0009, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/04/2024, publicado no DJe: 02/05/2024; TJDFT, Acórdão 1821484, 0748672-57.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/02/2024, publicado no DJe: 03/04/2024.