Tribunal: TJDFT
Processo: 0711766-80.2023.8.07.0018
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711766-80.2023.8.07.0018 RECORRENTE: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL RECORRIDA: WINNIE LORRANY ARAUJO SALES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento medicamentoso prescrito à apelada, portador de doença rara. 2. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente. 3. Nada obstante, o fármaco prescrito foi registrado pela agência reguladora sanitária e detém indicação de uso em bula para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla. Consequentemente, a prescrição médica atendeu a exigência de conformidade sanitária do produto, não se tratando de medicamento de uso off label. 4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 6. Em situação de urgência ou emergência que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade, o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98). 7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. 8. Apelação do réu conhecida e não provida. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 373, inciso I, do Código de Processo Civil, 421 e 421-A, ambos do Código Civil, ao argumento de que a parte recorrida não comprovou a necessidade do medicamento pleiteado — não incluído no Rol da ANS — nem sua eficácia para o tratamento da enfermidade; b) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998, sustentando que não restou demonstrada a ineficácia ou inferioridade terapêutica do fármaco já fornecido pela operadora do plano de saúde. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por isenção legal. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa aos artigos 373, inciso I, do CPC, 421 e 421-A, ambos do CC, e 10, § 13, da Lei 9.656/1998, pois o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou: "O fármaco prescrito foi registrado pela agência reguladora sanitária (n. 100890411) e detém indicação de uso em bula para tratamento de “pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa, conforme definido por características clínicas ou de imagem” [1] (id. 58903203 - Pág. 2). Consequentemente, a prescrição médica in casu atendeu a exigência de conformidade sanitária do produto, não se tratando de medicamento experimental, tampouco de uso off label. (...) Destarte, além de rara, a esclerose múltipla é uma doença autoimune, crônica, sem cura, progressiva e incapacitante do sistema nervoso central e, como tal, demanda regras próprias de aplicação. Desta feita, resta claro que a exegese da norma e do contrato não podem implicar em ausência de tratamento, especialmente quando a opção terapêutica prescrita se volta para doença rara, cuja escolha clínica não é óbvia, nem possui vastas alternativas. (...) Assim, a escolha da linha medicamentosa perpassa pelo critério custo-benefício, mas também da análise de efetividade, segurança e eficiência vis-à-vis o ajuste ao quadro clínico específico apresentado pela segurada. Como dito, apenas a médica assistente consegue entender no detalhe as circunstâncias clínicas que a beneficiária apresenta, inclusive, sobre históricos de alergia, intolerância medicamentosa, passado familiar e evolução clínica. Em consulta à base de dados do e-NATJUS, no âmbito do Conselho Nacional de Justiça, verifico que há parecer com conclusão favorável para cobertura do mesmo medicamento (CLADRIBINA) para paciente do sexo feminino com 28 anos de idade, diagnóstico de esclerose múltipla remitente recorrente (EM-RR) e sem histórico de uso de outras linhas terapêuticas (Nota Técnica 33950, data de conclusão: 21.05.2021)". (ID 67364708). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711766-80.2023.8.07.0018 RECORRENTE: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL RECORRIDA: WINNIE LORRANY ARAUJO SALES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento medicamentoso prescrito à apelada, portador de doença rara. 2. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente. 3. Nada obstante, o fármaco prescrito foi registrado pela agência reguladora sanitária e detém indicação de uso em bula para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla. Consequentemente, a prescrição médica atendeu a exigência de conformidade sanitária do produto, não se tratando de medicamento de uso off label. 4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 6. Em situação de urgência ou emergência que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade, o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98). 7. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. 8. Apelação do réu conhecida e não provida. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 373, inciso I, do Código de Processo Civil, 421 e 421-A, ambos do Código Civil, ao argumento de que a parte recorrida não comprovou a necessidade do medicamento pleiteado — não incluído no Rol da ANS — nem sua eficácia para o tratamento da enfermidade; b) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998, sustentando que não restou demonstrada a ineficácia ou inferioridade terapêutica do fármaco já fornecido pela operadora do plano de saúde. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por isenção legal. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada ofensa aos artigos 373, inciso I, do CPC, 421 e 421-A, ambos do CC, e 10, § 13, da Lei 9.656/1998, pois o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou: "O fármaco prescrito foi registrado pela agência reguladora sanitária (n. 100890411) e detém indicação de uso em bula para tratamento de “pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa, conforme definido por características clínicas ou de imagem” [1] (id. 58903203 - Pág. 2). Consequentemente, a prescrição médica in casu atendeu a exigência de conformidade sanitária do produto, não se tratando de medicamento experimental, tampouco de uso off label. (...) Destarte, além de rara, a esclerose múltipla é uma doença autoimune, crônica, sem cura, progressiva e incapacitante do sistema nervoso central e, como tal, demanda regras próprias de aplicação. Desta feita, resta claro que a exegese da norma e do contrato não podem implicar em ausência de tratamento, especialmente quando a opção terapêutica prescrita se volta para doença rara, cuja escolha clínica não é óbvia, nem possui vastas alternativas. (...) Assim, a escolha da linha medicamentosa perpassa pelo critério custo-benefício, mas também da análise de efetividade, segurança e eficiência vis-à-vis o ajuste ao quadro clínico específico apresentado pela segurada. Como dito, apenas a médica assistente consegue entender no detalhe as circunstâncias clínicas que a beneficiária apresenta, inclusive, sobre históricos de alergia, intolerância medicamentosa, passado familiar e evolução clínica. Em consulta à base de dados do e-NATJUS, no âmbito do Conselho Nacional de Justiça, verifico que há parecer com conclusão favorável para cobertura do mesmo medicamento (CLADRIBINA) para paciente do sexo feminino com 28 anos de idade, diagnóstico de esclerose múltipla remitente recorrente (EM-RR) e sem histórico de uso de outras linhas terapêuticas (Nota Técnica 33950, data de conclusão: 21.05.2021)". (ID 67364708). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021