Tribunal: TJDFT
Processo: 0723504-03.2025.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. NEOPLASIA MALIGNA. PROCEDIMENTO DE RADIOCIRURGIA EXTRACRANIANA (SBRT). RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recuso. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência concedida determinando que a ré autorize a cobertura do procedimento cirúrgico indicado no relatório médico. No entanto, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Em seu recurso, a recorrente argui, preliminarmente, a incompetência do juizado especial para processar a demanda, sustentando a necessidade de prova pericial. No mérito, argumenta que, por ser um órgão público, o INAS/DF deve observar estritamente o princípio da legalidade, e que a negativa de cobertura se deu porque o procedimento solicitado não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização (DUT) do GDF-Saúde. Alega ainda que a obrigação de cobrir o procedimento desrespeita sua autonomia administrativa e o princípio da separação dos poderes. Subsidiariamente, requer a fixação dos honorários advocatícios por equidade.
3. Fato relevante. A ação judicial busca obrigar o réu a custear integralmente o tratamento de radiocirurgia extracraniana (SBRT) para o autor, um paciente idoso diagnosticado com câncer de pulmão (CID 10 – C78.0). O tratamento foi prescrito como urgente e indispensável pelo médico assistente para o controle da doença. Contudo, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que o Código de prestador era incompatível com procedimento/exame cobrado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. As questões a serem analisadas são: (i) a competência do Juizado Especial para o processamento e julgamento da demanda; (ii) o dever da recorrente à cobertura do tratamento médico prescrito ao recorrido; (iii) a alegada violação ao princípio da separação de poderes (iv) Subsidiariamente, a fixação de honorários por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Preliminar de incompetência. A prova pericial somente deverá ser produzida quando indispensável ao julgamento da lide. A parte autora instruiu sua pretensão com documentos probatórios suficientes ao deslinde da causa. Portanto, preliminar rejeitada.
6. Não há que se falar em ausência de dialeticidade recursal, porquanto o recurso inominado rebate os fundamentos da sentença proferida. Preliminar rejeitada
7. O INAS/DF é um plano de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). No entanto, ele se submete à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS.
8. O Superior Tribunal de Justiça entende que, apesar de planos de saúde poderem definir quais doenças cobrirão, não podem interferir na escolha do tratamento adequado. Essa decisão é exclusiva do médico responsável, que possui o conhecimento técnico para determinar a melhor terapêutica. Limitações contratuais ou normas internas (como portarias e tabelas) que impeçam o tratamento necessário e imprescindível a vida do paciente são abusivas, mesmo para planos de autogestão.
9. Nos autos, a parte recorrida anexou relatórios médicos (ID 74545738) que confirmam o diagnóstico de carcinoma metastático. Esses documentos solicitam, em caráter de urgência, o procedimento médico prescrito, destacando os riscos para a saúde do autor. Ainda, o relatório médico pontua que as negativas do plano de saúde são baseadas em informações superficiais e em uma avaliação equivocada dos exames.
10. Nos autos, verifica-se que a parte recorrente negou a cobertura do procedimento de radiocirurgia pulmonar prescrito ao autor. A justificativa para recusa foi a ausência de indicação para o procedimento, alegando que a paciente apresentava "doença ativa abdominal". Ademais, outro documento (ID 74545744) revela uma justificativa adicional para a negativa, baseada na incompatibilidade entre o código do prestador e o procedimento/exame cobrado.
11. Neste cenário, a recusa do INAS/DF, pautada na alegação de "doença ativa abdominal" ou na incompatibilidade entre o código do prestador e o procedimento (ID 74545744), não se sustenta. O plano de saúde não demonstrou, conforme lhe cabia nos termos do art. 373, II, do CPC, a ineficácia do procedimento ou a existência de uma alternativa terapêutica viável. A recusa viola o princípio da liberdade de escolha terapêutica do profissional de saúde, que atestou a urgência e a necessidade do procedimento. Precedente: Acórdão 1843960, Acórdão 1953360 E Acórdão 1818544.
12. Quanto a alegação de violação da separação de poderes também não se sustenta, pois o Judiciário atua para proteger direitos fundamentais e fiscalizar a legalidade e abusividade de atos, mesmo os de entes públicos em planos de saúde.
13. Por fim, no âmbito dos Juizados Especiais, a condenação em honorários advocatícios possui regramento próprio e específico, conforme o art. 55 da Lei no 9.099/1995, que se aplica de forma subsidiária aos Juizados da Fazenda Pública. Em caso de sucumbência recursal, a verba honorária será arbitrada em percentual sobre o valor da condenação, ou sobre o valor atualizado da causa, em observância aos critérios legais.
IV. DISPOSITIVO
14. Recurso desprovido. Preliminares rejeitadas. Sentença mantida.
15. Isento de Custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
__________________________________
Jurisprudências relevantes citadas: TJDFT, Acórdão 1843960, 0751814-87.2023.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 08/04/2024, publicado no DJe: 19/04/2024; TJDFT, Acórdão 1953360, 0705584-41.2024.8.07.0019, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 09/12/2024, publicado no DJe: 18/12/2024; TJDFT, Acórdão 1818544, 0726703-04.2023.8.07.0016, Relator(a): MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/02/2024, publicado no DJe: 01/03/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. NEOPLASIA MALIGNA. PROCEDIMENTO DE RADIOCIRURGIA EXTRACRANIANA (SBRT). RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recuso. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência concedida determinando que a ré autorize a cobertura do procedimento cirúrgico indicado no relatório médico. No entanto, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.
2. Em seu recurso, a recorrente argui, preliminarmente, a incompetência do juizado especial para processar a demanda, sustentando a necessidade de prova pericial. No mérito, argumenta que, por ser um órgão público, o INAS/DF deve observar estritamente o princípio da legalidade, e que a negativa de cobertura se deu porque o procedimento solicitado não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização (DUT) do GDF-Saúde. Alega ainda que a obrigação de cobrir o procedimento desrespeita sua autonomia administrativa e o princípio da separação dos poderes. Subsidiariamente, requer a fixação dos honorários advocatícios por equidade.
3. Fato relevante. A ação judicial busca obrigar o réu a custear integralmente o tratamento de radiocirurgia extracraniana (SBRT) para o autor, um paciente idoso diagnosticado com câncer de pulmão (CID 10 – C78.0). O tratamento foi prescrito como urgente e indispensável pelo médico assistente para o controle da doença. Contudo, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que o Código de prestador era incompatível com procedimento/exame cobrado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. As questões a serem analisadas são: (i) a competência do Juizado Especial para o processamento e julgamento da demanda; (ii) o dever da recorrente à cobertura do tratamento médico prescrito ao recorrido; (iii) a alegada violação ao princípio da separação de poderes (iv) Subsidiariamente, a fixação de honorários por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Preliminar de incompetência. A prova pericial somente deverá ser produzida quando indispensável ao julgamento da lide. A parte autora instruiu sua pretensão com documentos probatórios suficientes ao deslinde da causa. Portanto, preliminar rejeitada.
6. Não há que se falar em ausência de dialeticidade recursal, porquanto o recurso inominado rebate os fundamentos da sentença proferida. Preliminar rejeitada
7. O INAS/DF é um plano de autogestão, o que significa que sua relação com os beneficiários não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). No entanto, ele se submete à Lei no 9.656/1998 e às normas da ANS.
8. O Superior Tribunal de Justiça entende que, apesar de planos de saúde poderem definir quais doenças cobrirão, não podem interferir na escolha do tratamento adequado. Essa decisão é exclusiva do médico responsável, que possui o conhecimento técnico para determinar a melhor terapêutica. Limitações contratuais ou normas internas (como portarias e tabelas) que impeçam o tratamento necessário e imprescindível a vida do paciente são abusivas, mesmo para planos de autogestão.
9. Nos autos, a parte recorrida anexou relatórios médicos (ID 74545738) que confirmam o diagnóstico de carcinoma metastático. Esses documentos solicitam, em caráter de urgência, o procedimento médico prescrito, destacando os riscos para a saúde do autor. Ainda, o relatório médico pontua que as negativas do plano de saúde são baseadas em informações superficiais e em uma avaliação equivocada dos exames.
10. Nos autos, verifica-se que a parte recorrente negou a cobertura do procedimento de radiocirurgia pulmonar prescrito ao autor. A justificativa para recusa foi a ausência de indicação para o procedimento, alegando que a paciente apresentava "doença ativa abdominal". Ademais, outro documento (ID 74545744) revela uma justificativa adicional para a negativa, baseada na incompatibilidade entre o código do prestador e o procedimento/exame cobrado.
11. Neste cenário, a recusa do INAS/DF, pautada na alegação de "doença ativa abdominal" ou na incompatibilidade entre o código do prestador e o procedimento (ID 74545744), não se sustenta. O plano de saúde não demonstrou, conforme lhe cabia nos termos do art. 373, II, do CPC, a ineficácia do procedimento ou a existência de uma alternativa terapêutica viável. A recusa viola o princípio da liberdade de escolha terapêutica do profissional de saúde, que atestou a urgência e a necessidade do procedimento. Precedente: Acórdão 1843960, Acórdão 1953360 E Acórdão 1818544.
12. Quanto a alegação de violação da separação de poderes também não se sustenta, pois o Judiciário atua para proteger direitos fundamentais e fiscalizar a legalidade e abusividade de atos, mesmo os de entes públicos em planos de saúde.
13. Por fim, no âmbito dos Juizados Especiais, a condenação em honorários advocatícios possui regramento próprio e específico, conforme o art. 55 da Lei no 9.099/1995, que se aplica de forma subsidiária aos Juizados da Fazenda Pública. Em caso de sucumbência recursal, a verba honorária será arbitrada em percentual sobre o valor da condenação, ou sobre o valor atualizado da causa, em observância aos critérios legais.
IV. DISPOSITIVO
14. Recurso desprovido. Preliminares rejeitadas. Sentença mantida.
15. Isento de Custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
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Jurisprudências relevantes citadas: TJDFT, Acórdão 1843960, 0751814-87.2023.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 08/04/2024, publicado no DJe: 19/04/2024; TJDFT, Acórdão 1953360, 0705584-41.2024.8.07.0019, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 09/12/2024, publicado no DJe: 18/12/2024; TJDFT, Acórdão 1818544, 0726703-04.2023.8.07.0016, Relator(a): MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/02/2024, publicado no DJe: 01/03/2024.