Tribunal: TJDFT
Processo: 0704912-30.2024.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. A relação entre as partes é de consumo, razão pela qual são aplicáveis à espécie as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).
2. A operadora do plano de saúde não pode se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente da paciente, cujo relatório comprova a gravidade do seu estado de saúde e a necessidade de assistência de profissional de saúde, por período integral de 24h/dia, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana.
3. As operadoras de planos de saúde apenas podem delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas necessários definidos pelo médico assistente, sob pena de ingerência indevida no tratamento.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela ANS é exemplificativo, representando apenas uma cobertura mínima básica obrigatória a ser observada pelos planos de saúde, conforme jurisprudência do C. STJ e do E. TJDFT, razão pela qual a ré não pode se recusar a fornecer o serviço de home care à autora, sob o argumento de que a Lei n. 9.656/98 não a obriga a tanto.
5. Para a fixação do dano moral, devem ser considerados o dano e sua extensão, as circunstâncias do caso concreto, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, afigurando-se, portanto, adequado o valor fixado de R$ 4.000,00.
6. Recurso conhecido e provido, em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. A relação entre as partes é de consumo, razão pela qual são aplicáveis à espécie as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).
2. A operadora do plano de saúde não pode se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente da paciente, cujo relatório comprova a gravidade do seu estado de saúde e a necessidade de assistência de profissional de saúde, por período integral de 24h/dia, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana.
3. As operadoras de planos de saúde apenas podem delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas necessários definidos pelo médico assistente, sob pena de ingerência indevida no tratamento.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela ANS é exemplificativo, representando apenas uma cobertura mínima básica obrigatória a ser observada pelos planos de saúde, conforme jurisprudência do C. STJ e do E. TJDFT, razão pela qual a ré não pode se recusar a fornecer o serviço de home care à autora, sob o argumento de que a Lei n. 9.656/98 não a obriga a tanto.
5. Para a fixação do dano moral, devem ser considerados o dano e sua extensão, as circunstâncias do caso concreto, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, afigurando-se, portanto, adequado o valor fixado de R$ 4.000,00.
6. Recurso conhecido e provido, em parte.