Tribunal: TJDFT
Processo: 0710380-66.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-02-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0710380-66.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: ANA CECÍLIA FERREIRA DE AMORIM DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ERESPS NoS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. OBSERVÂNCIA. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. Trata-se de beneficiária do plano de saúde oferecido pela seguradora apelante, diagnosticada com Esclerose Múltipla, necessitando do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina 10mg), conforme prescrito pelo médico responsável. 1.1. Por determinação do colendo STJ, os autos retornaram a essa egrégia Corte de Justiça para novo julgamento sob a ótica dos parâmetros definidos nos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 2. O entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) reconhece o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação, fixando parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. No caso, o medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA) prescrito à autora obteve recomendação da CONITEC, sugerindo a inclusão do fármaco no cenário do SUS para o “tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”. 3.1. Houve incorporação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS por meio da Portaria SECTICS/MS no 62/2023. 3.2. Nos termos do artigo 10, §10, da Lei 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - "as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei no 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (Incluído pela Lei no 14.307, de 2022)". 4. O colendo STJ e essa egrégia Corte de Justiça tem reiterado o dever de fornecimento excepcional de medicações de uso domiciliar pelo Plano de Saúde em hipóteses de esclerose múltipla e outras doenças graves. 5. A recusa indevida da seguradora caracteriza ato ilícito (art. 927, Código Civil), com aptidão bastante para causar angústia, aflição, e frustração às legítimas expectativas da autora apelada, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral. 6. Demonstrada a satisfação de todos os requisitos listados para a exceção da tese firmada pelo colendo STJ (EREsps no 1.889.704/SP e no 1.886.929/SP), deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento prescrito, ainda que para uso em regime domiciliar. 7. Recurso conhecido e não provido, em obediência à decisão proferida pelo colendo STJ, procedendo-se à reanálise do feito sob a ótica dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, afirmando que ocorreu cerceamento do direito de defesa. Assevera ser necessário o parecer do NATJUS/ANS para contribuir com a instrução probatória; b) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, sustentando que não pode ser compelida a custear o tratamento da parte recorrida, ao argumento de que não foram preenchidos os requisitos para a aplicação da excepcionalidade do rol da ANS. Acrescenta, outrossim, que se trata de medicação domiciliar, a qual não possui obrigação de custeio. Formula, ainda, pedido de publicação em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, e 10, § 13, da Lei 9.656/98. Com efeito, entende a Corte Superior que “Rever a convicção formada pelo tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ” (AgInt no REsp n. 2.077.630/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024). Acrescente-se que “o acolhimento da pretensão recursal, no que diz espeito ao atendimento dos critérios de mitigação da natureza do Rol da ANS, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, ante o óbice da Súmula no 7/STJ” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 3/12/2024). Demais disso, no que tange à apontada contrariedade ao artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, no que concerne à tese de se tratar de medicação domiciliar, também não cabe subir o inconformismo, porquanto o acórdão impugnado se encontra em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. [...] 3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória. 3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis. 4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual. 4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva. [....] (AgInt no AREsp n. 2.251.773/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/5/2024, DJe de 23/9/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0710380-66.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: ANA CECÍLIA FERREIRA DE AMORIM DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ERESPS NoS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. OBSERVÂNCIA. RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACÓRDÃO MANTIDO. 1. Trata-se de beneficiária do plano de saúde oferecido pela seguradora apelante, diagnosticada com Esclerose Múltipla, necessitando do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina 10mg), conforme prescrito pelo médico responsável. 1.1. Por determinação do colendo STJ, os autos retornaram a essa egrégia Corte de Justiça para novo julgamento sob a ótica dos parâmetros definidos nos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 2. O entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) reconhece o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação, fixando parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. No caso, o medicamento MAVENCLAD (CLADRIBINA) prescrito à autora obteve recomendação da CONITEC, sugerindo a inclusão do fármaco no cenário do SUS para o “tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa”. 3.1. Houve incorporação no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS por meio da Portaria SECTICS/MS no 62/2023. 3.2. Nos termos do artigo 10, §10, da Lei 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - "as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei no 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (Incluído pela Lei no 14.307, de 2022)". 4. O colendo STJ e essa egrégia Corte de Justiça tem reiterado o dever de fornecimento excepcional de medicações de uso domiciliar pelo Plano de Saúde em hipóteses de esclerose múltipla e outras doenças graves. 5. A recusa indevida da seguradora caracteriza ato ilícito (art. 927, Código Civil), com aptidão bastante para causar angústia, aflição, e frustração às legítimas expectativas da autora apelada, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral. 6. Demonstrada a satisfação de todos os requisitos listados para a exceção da tese firmada pelo colendo STJ (EREsps no 1.889.704/SP e no 1.886.929/SP), deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o medicamento prescrito, ainda que para uso em regime domiciliar. 7. Recurso conhecido e não provido, em obediência à decisão proferida pelo colendo STJ, procedendo-se à reanálise do feito sob a ótica dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, afirmando que ocorreu cerceamento do direito de defesa. Assevera ser necessário o parecer do NATJUS/ANS para contribuir com a instrução probatória; b) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, sustentando que não pode ser compelida a custear o tratamento da parte recorrida, ao argumento de que não foram preenchidos os requisitos para a aplicação da excepcionalidade do rol da ANS. Acrescenta, outrossim, que se trata de medicação domiciliar, a qual não possui obrigação de custeio. Formula, ainda, pedido de publicação em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, e 10, § 13, da Lei 9.656/98. Com efeito, entende a Corte Superior que “Rever a convicção formada pelo tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ” (AgInt no REsp n. 2.077.630/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024). Acrescente-se que “o acolhimento da pretensão recursal, no que diz espeito ao atendimento dos critérios de mitigação da natureza do Rol da ANS, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, ante o óbice da Súmula no 7/STJ” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 3/12/2024). Demais disso, no que tange à apontada contrariedade ao artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, no que concerne à tese de se tratar de medicação domiciliar, também não cabe subir o inconformismo, porquanto o acórdão impugnado se encontra em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. [...] 3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória. 3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis. 4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual. 4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva. [....] (AgInt no AREsp n. 2.251.773/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/5/2024, DJe de 23/9/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016