Tribunal: TJDFT
Processo: 0710884-84.2024.8.07.0018
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-04
Data de publicação: 2025-12-27

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Obrigação de fazer. Plano de saúde de autogestão. Tratamento oncológico. Negativa de cobertura. Medicamento off-label prescrito por médico assistente. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Aplicação de coparticipação. Parcial provimento.

I. Caso em exame
1 - Apelação cível interposta pelo INAS/DF contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Rybrevant (amivantamabe) para tratamento de neoplasia pulmonar, sem cobrança de coparticipação.
2 - A decisão de origem fundamentou-se no direito fundamental à saúde, na imprescindibilidade do tratamento e na abusividade da negativa baseada em ausência de previsão no rol da ANS e caráter off label. O réu sustenta ausência de cobertura e, subsidiariamente, requer o reconhecimento da coparticipação do beneficiário.

II. Questão em discussão
3 - As questões jurídicas controvertidas são: (i) possibilidade de recusa de fornecimento de medicamento off-label prescrito por médico assistente, fora do rol da ANS; (ii) legalidade e limites da cláusula de coparticipação em plano de saúde de autogestão.

III. Razões de decidir
4 - Planos de autogestão não se submetem ao CDC (Súmula 608/STJ), mas devem observar a Lei no 9.656/1998, o Código Civil e os princípios contratuais, incluindo boa-fé, solidariedade e função social.
5 - O relatório médico demonstra evolução agressiva da neoplasia, exaustão de terapias anteriores e indicação técnica do amivantamabe, medicamento registrado na Anvisa, cuja prescrição é necessária para evitar rápida progressão da doença.
6 - O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, após a Lei no 14.454/2022, autoriza cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada a eficácia e necessidade, sendo abusiva a recusa de custeio de fármaco registrado na Anvisa e indicado para patologia coberta.
7 - A coparticipação é admitida em planos de autogestão, desde que moderada e não impeditiva do tratamento. O Decreto Distrital no 27.231/2006 e a Portaria no 64/2023 fixam percentual de 5% para quimioterapia ambulatorial, com teto anual e limitação mensal vinculada à remuneração do servidor, critérios que preservam o equilíbrio atuarial e não inviabilizam o acesso ao tratamento.
8 - Os honorários fixados por equidade devem ser mantidos, não havendo majoração em grau recursal diante do provimento parcial.

IV. Dispositivo e tese
9 - Recurso conhecido e provido parcialmente.

Tese de julgamento: “1 - Planos de autogestão submetem-se à Lei no 9.656/1998 e aos princípios contratuais, ainda que não sujeitos ao CDC. 2 - É abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito para doença coberta, ainda que em uso off label, nos termos da Lei no 14.454/2022. 3 - A coparticipação em plano de autogestão é válida quando prevista em regulamento e aplicada de forma moderada e limitada, sem impedir o acesso ao tratamento.”
____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 196; Lei Orgânica do Distrito Federal, art. 204 e segs.; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, § 2o, 10, §§ 12 e 13. Lei no 14.454/2022; Decreto Distrital no 27.231/2006, art. 25, I; Portaria no 64/2023, arts. 2o, §§ 2o e 3o, e 3o; CPC, art. 85, § 8o-A.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no AREsp 1.653.706-SP, Terceira Turma, j. 19/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 23/03/2020; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STJ, EDcl nos EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 30/08/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.045.203/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1.940.930/SE, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 08/04/2024; STF, RE 855.178/SE – Tema 793, Rel. Min. Luís Roberto Barroso; TJDFT, Acórdão 1729342, Rel.: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j.: 13/07/2023; TJDFT, Acórdão 1842881, Rel.: Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j.: 04/04/2024; TJDFT, Acórdão 1633816, Rel.: Arquibaldo Carneiro Portela, 8a Turma Cível, j.: 25/10/2022; TJDFT, Acórdão 2005514, Rel.: Flávio Fernando Almeida da Fonseca, Primeira Turma Recursal, j.: 30/05/2025; TJDFT, Acórdão 2064522, Rel.: Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j.: 13/11/2025; TJDFT, Acórdão 2064408, Rel.: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j.: 13/11/2025; TJDFT, Acórdão 2041331, Rel.: Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, j.: 02/09/2025; TJDFT, Acórdão 2001661, Rel.: Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j.: 21/05/2025.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Obrigação de fazer. Plano de saúde de autogestão. Tratamento oncológico. Negativa de cobertura. Medicamento off-label prescrito por médico assistente. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Aplicação de coparticipação. Parcial provimento.

I. Caso em exame
1 - Apelação cível interposta pelo INAS/DF contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Rybrevant (amivantamabe) para tratamento de neoplasia pulmonar, sem cobrança de coparticipação.
2 - A decisão de origem fundamentou-se no direito fundamental à saúde, na imprescindibilidade do tratamento e na abusividade da negativa baseada em ausência de previsão no rol da ANS e caráter off label. O réu sustenta ausência de cobertura e, subsidiariamente, requer o reconhecimento da coparticipação do beneficiário.

II. Questão em discussão
3 - As questões jurídicas controvertidas são: (i) possibilidade de recusa de fornecimento de medicamento off-label prescrito por médico assistente, fora do rol da ANS; (ii) legalidade e limites da cláusula de coparticipação em plano de saúde de autogestão.

III. Razões de decidir
4 - Planos de autogestão não se submetem ao CDC (Súmula 608/STJ), mas devem observar a Lei no 9.656/1998, o Código Civil e os princípios contratuais, incluindo boa-fé, solidariedade e função social.
5 - O relatório médico demonstra evolução agressiva da neoplasia, exaustão de terapias anteriores e indicação técnica do amivantamabe, medicamento registrado na Anvisa, cuja prescrição é necessária para evitar rápida progressão da doença.
6 - O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/1998, após a Lei no 14.454/2022, autoriza cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando comprovada a eficácia e necessidade, sendo abusiva a recusa de custeio de fármaco registrado na Anvisa e indicado para patologia coberta.
7 - A coparticipação é admitida em planos de autogestão, desde que moderada e não impeditiva do tratamento. O Decreto Distrital no 27.231/2006 e a Portaria no 64/2023 fixam percentual de 5% para quimioterapia ambulatorial, com teto anual e limitação mensal vinculada à remuneração do servidor, critérios que preservam o equilíbrio atuarial e não inviabilizam o acesso ao tratamento.
8 - Os honorários fixados por equidade devem ser mantidos, não havendo majoração em grau recursal diante do provimento parcial.

IV. Dispositivo e tese
9 - Recurso conhecido e provido parcialmente.

Tese de julgamento: “1 - Planos de autogestão submetem-se à Lei no 9.656/1998 e aos princípios contratuais, ainda que não sujeitos ao CDC. 2 - É abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito para doença coberta, ainda que em uso off label, nos termos da Lei no 14.454/2022. 3 - A coparticipação em plano de autogestão é válida quando prevista em regulamento e aplicada de forma moderada e limitada, sem impedir o acesso ao tratamento.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, caput, e 196; Lei Orgânica do Distrito Federal, art. 204 e segs.; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, § 2o, 10, §§ 12 e 13. Lei no 14.454/2022; Decreto Distrital no 27.231/2006, art. 25, I; Portaria no 64/2023, arts. 2o, §§ 2o e 3o, e 3o; CPC, art. 85, § 8o-A.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no AREsp 1.653.706-SP, Terceira Turma, j. 19/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 23/03/2020; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 08/06/2022; STJ, EDcl nos EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 30/08/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.045.203/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1.940.930/SE, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 08/04/2024; STF, RE 855.178/SE – Tema 793, Rel. Min. Luís Roberto Barroso; TJDFT, Acórdão 1729342, Rel.: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j.: 13/07/2023; TJDFT, Acórdão 1842881, Rel.: Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j.: 04/04/2024; TJDFT, Acórdão 1633816, Rel.: Arquibaldo Carneiro Portela, 8a Turma Cível, j.: 25/10/2022; TJDFT, Acórdão 2005514, Rel.: Flávio Fernando Almeida da Fonseca, Primeira Turma Recursal, j.: 30/05/2025; TJDFT, Acórdão 2064522, Rel.: Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j.: 13/11/2025; TJDFT, Acórdão 2064408, Rel.: Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j.: 13/11/2025; TJDFT, Acórdão 2041331, Rel.: Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, j.: 02/09/2025; TJDFT, Acórdão 2001661, Rel.: Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j.: 21/05/2025.