Tribunal: TJDFT
Processo: 0737484-65.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO BILATERAL NOS JOELHOS. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize e custeie, em 48 horas, procedimentos cirúrgicos em ambos os joelhos da autora, consistentes em reconstrução do ligamento patelofemoral medial (MPFL), realinhamento do aparelho extensor (osteotomia de TAT), artroscopia com sinovectomia e condroplastia, bem como os materiais indispensáveis indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde é legítima diante da ausência de previsão expressa no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, servindo como referência mínima obrigatória, não sendo legítima a recusa de tratamento essencial para a preservação da saúde e da vida do beneficiário.
4. A Lei no 14.454/2022 assegura a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme recomendação médica e evidências científicas.
5. Demonstrada a urgência do procedimento cirúrgico em razão do diagnóstico de condropatia patelar e luxação patelar bilateral, a suspensão da decisão agravada implicaria risco de dano reverso à saúde da paciente, em afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou extrapolação do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade do procedimento para a preservação da saúde e da vida do beneficiário. 2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e a negativa de cobertura de tratamento necessário pode configurar prática abusiva.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO BILATERAL NOS JOELHOS. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize e custeie, em 48 horas, procedimentos cirúrgicos em ambos os joelhos da autora, consistentes em reconstrução do ligamento patelofemoral medial (MPFL), realinhamento do aparelho extensor (osteotomia de TAT), artroscopia com sinovectomia e condroplastia, bem como os materiais indispensáveis indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde é legítima diante da ausência de previsão expressa no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, servindo como referência mínima obrigatória, não sendo legítima a recusa de tratamento essencial para a preservação da saúde e da vida do beneficiário.
4. A Lei no 14.454/2022 assegura a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme recomendação médica e evidências científicas.
5. Demonstrada a urgência do procedimento cirúrgico em razão do diagnóstico de condropatia patelar e luxação patelar bilateral, a suspensão da decisão agravada implicaria risco de dano reverso à saúde da paciente, em afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou extrapolação do rol da ANS, quando demonstrada a necessidade do procedimento para a preservação da saúde e da vida do beneficiário. 2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e a negativa de cobertura de tratamento necessário pode configurar prática abusiva.