Tribunal: TJDFT
Processo: 0702074-69.2023.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702074-69.2023.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: PAULO CÉSAR DE SOUSA CARVALHO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. COMPETÊNCIA TÉCNICA DO MÉDICO ASSISTENTE. TESE NÃO VENTILADA NA ORIGEM. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NULIDADE. FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO DA SENTENÇA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO MAXILAR. CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. CUSTOM LIFE. OPME. MATERIAL RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECONSTRUÇÃO DE MAXILA. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO Do PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EQUIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. AFASTADA. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO RECURSAL. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a autorizar e custear integralmente cirurgia ortognática/bucomaxilofacial, incluindo prótese customizada, além de pagar indenização por danos morais de R$ 7.000,00. O autor pleiteou também a majoração da verba honorária, enquanto a ré alegou ausência de cobertura obrigatória do procedimento e inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde da prótese customizada (Custom Life) prescrita para cirurgia ortognática; (ii) estabelecer se houve dano moral decorrente da recusa administrativa de custeio; (iii) determinar o critério adequado para fixação dos honorários advocatícios; (iv) determinar a possibilidade de aplicação de multa por litigância de má-fé ao plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A parte requerida inova em sede recursal, o que impede a apreciação da questão, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. Recurso conhecido em parte. 4. Não há violação ao art. 93, IX, da Constituição quando a sentença apresenta fundamentação suficiente para justificar sua conclusão, respeitando o dever constitucional de motivar as decisões. 4.1. Fundamentação contrária aos interesses da parte não caracteriza ausência de fundamentação nem negativa de prestação jurisdicional. 5. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS mostra-se abusiva, ante a natureza exemplificativa do referido rol, conforme a Lei 14.454/2022, que impõe à operadora o dever de justificar tecnicamente a negativa de tratamento prescrito por médico assistente. 6. Existente prescrição médica fundamentada, com apontamento dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico para cura da enfermidade do autor, a cobertura da prótese customizada deve ser garantida pelo plano de saúde, como forma de garantir o tratamento para doença contratualmente coberta. 7. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não incluídos expressamente, desde que haja prescrição médica, ausência de alternativas eficazes e recomendação por órgãos competentes, requisitos presentes no caso. 8. A escolha do material a ser utilizado em cirurgia é prerrogativa do médico assistente, não podendo ser limitada por juízo discricionário da operadora de saúde, especialmente quando o procedimento integra o rol de cobertura obrigatória. 9. O descumprimento contratual, por si só, não configura dano moral, ausente demonstração de prejuízo concreto aos direitos da personalidade do autor. 6.1. Não evidenciado que a demora na autorização do procedimento cirúrgico implicou em agravamento do quadro de saúde enfrentado pelo autor, inexiste dever de reparação quanto aos danos morais. 10. Nos termos da jurisprudência do STJ e do Tribunal local, o inadimplemento que gera apenas dissabores não caracteriza o dano moral passível de indenização. 11. Considerando que a condenação remanescente se restringe à obrigação de fazer quanto ao custeio da prótese customizada indicada ao autor, o proveito econômico é inestimável, porquanto a condenação tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos de valor patrimonial imensurável, justificando a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil. 12. A ausência de dolo processual ou conduta abusiva inviabiliza a condenação da apelante por litigância de má-fé. 13. Reconhecida a sucumbência recíproca, em razão do acolhimento parcial do recurso da ré e do desprovimento do recurso do autor, impondo-se a divisão igualitária das custas e honorários entre as partes. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Recurso de apelação da parte ré parcialmente conhecido e parcialmente provido. Recurso de apelação do autor conhecido e desprovido. Sucumbência redistribuída. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear prótese customizada prescrita para procedimento cirúrgico, quando demonstrada sua necessidade, sobretudo em se tratando de procedimento cirúrgico de cobertura obrigatória, previsto expressamente no rol da ANS. 2. A recusa administrativa fundada em interpretação contratual controvertida não configura, por si só, dano moral indenizável. 3. Em obrigação de fazer com proveito econômico inestimável, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2o e 8o, e 86; Lei no 9.656/1998, arts. 1o e 10; RN ANS no 424/2017 e no 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 06.03.2023; STJ, Tema no 1.076; TJDFT, Acórdão 1800118, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível; TJDFT, Acórdão 1911834, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível; Acórdão 1800207, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 489, § 1o, do Código de Processo Civil, por negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10 da Lei 9.656/98, sustentando que há alternativas de tratamento para o quadro clínico da parte recorrida, além de inexistir evidência científica a justificar a cobertura da prótese vindicada, sobretudo porque referida prótese customizada não está inserida no Rol da ANS. Assevera que tal rol é taxativo. Aponta o custo exorbitante dos materiais, em claro desequilíbrio contratual. Insurge-se, ainda, contra a infundada prevalência do laudo médico da parte contrária sobre o parecer da junta e do auditor da parte insurgente. Requer que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, INSCRITO NA OAB/DF 24.923, e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, INSCRITA NA OAB/MG 77.061. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 489, § 1o, do Código de Processo Civil, pois “Conforme entendimento pacífico desta Corte, ‘o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão’. A prescrição trazida pelo art. 489 do CPC/2015 confirma a jurisprudência já sedimentada pelo Superior Tribunal de Justiça, ‘sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida’" (AREsp n. 2.645.930/AM, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 30/4/2025, DJEN de 7/5/2025). Tampouco merece prosseguir o apelo especial no que se refere ao apontado vilipêndio ao artigo 10 da Lei 9.656/98. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou o seguinte: Note-se que o parecer da auditoria interna (ID 71514964), subscrito por apenas uma profissional auditora, não se presta para os devidos fins, uma vez que não foi constituída a junta médica por três profissionais, para dirimir a controvérsia acerca da negativa do OPME. Destaque-se, ainda, que, na hipótese, o médico assistente do autor indicou 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes (ID 71514599, Pág. 3), obedecendo ao disposto no inciso II do artigo 7o da RN 424/2017 da ANS [...] A despeito das alegações do plano de saúde, tem-se que a negativa de cobertura do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do requerente se revela abusivo, em razão de restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes [...] Portanto, no tocante aos materiais a serem utilizados pelo cirurgião, a prerrogativa na escolha do material adequado é do médico assistente, constituindo abuso contra o beneficiário a negativa de cobertura dos materiais necessários à sua realização. Considerando o tratamento jurídico aplicável à obrigação de fornecimento de próteses e dos acessórios ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de autorização e custeio do referido material (Custom Life) deve ser considerada ilícita e abusiva (ID 72323607). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 74280564. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702074-69.2023.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: PAULO CÉSAR DE SOUSA CARVALHO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. COMPETÊNCIA TÉCNICA DO MÉDICO ASSISTENTE. TESE NÃO VENTILADA NA ORIGEM. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. NULIDADE. FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO DA SENTENÇA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO MAXILAR. CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. CUSTOM LIFE. OPME. MATERIAL RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECONSTRUÇÃO DE MAXILA. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO Do PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EQUIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. AFASTADA. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO RECURSAL. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a autorizar e custear integralmente cirurgia ortognática/bucomaxilofacial, incluindo prótese customizada, além de pagar indenização por danos morais de R$ 7.000,00. O autor pleiteou também a majoração da verba honorária, enquanto a ré alegou ausência de cobertura obrigatória do procedimento e inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde da prótese customizada (Custom Life) prescrita para cirurgia ortognática; (ii) estabelecer se houve dano moral decorrente da recusa administrativa de custeio; (iii) determinar o critério adequado para fixação dos honorários advocatícios; (iv) determinar a possibilidade de aplicação de multa por litigância de má-fé ao plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A parte requerida inova em sede recursal, o que impede a apreciação da questão, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. Recurso conhecido em parte. 4. Não há violação ao art. 93, IX, da Constituição quando a sentença apresenta fundamentação suficiente para justificar sua conclusão, respeitando o dever constitucional de motivar as decisões. 4.1. Fundamentação contrária aos interesses da parte não caracteriza ausência de fundamentação nem negativa de prestação jurisdicional. 5. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS mostra-se abusiva, ante a natureza exemplificativa do referido rol, conforme a Lei 14.454/2022, que impõe à operadora o dever de justificar tecnicamente a negativa de tratamento prescrito por médico assistente. 6. Existente prescrição médica fundamentada, com apontamento dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico para cura da enfermidade do autor, a cobertura da prótese customizada deve ser garantida pelo plano de saúde, como forma de garantir o tratamento para doença contratualmente coberta. 7. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não incluídos expressamente, desde que haja prescrição médica, ausência de alternativas eficazes e recomendação por órgãos competentes, requisitos presentes no caso. 8. A escolha do material a ser utilizado em cirurgia é prerrogativa do médico assistente, não podendo ser limitada por juízo discricionário da operadora de saúde, especialmente quando o procedimento integra o rol de cobertura obrigatória. 9. O descumprimento contratual, por si só, não configura dano moral, ausente demonstração de prejuízo concreto aos direitos da personalidade do autor. 6.1. Não evidenciado que a demora na autorização do procedimento cirúrgico implicou em agravamento do quadro de saúde enfrentado pelo autor, inexiste dever de reparação quanto aos danos morais. 10. Nos termos da jurisprudência do STJ e do Tribunal local, o inadimplemento que gera apenas dissabores não caracteriza o dano moral passível de indenização. 11. Considerando que a condenação remanescente se restringe à obrigação de fazer quanto ao custeio da prótese customizada indicada ao autor, o proveito econômico é inestimável, porquanto a condenação tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos de valor patrimonial imensurável, justificando a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil. 12. A ausência de dolo processual ou conduta abusiva inviabiliza a condenação da apelante por litigância de má-fé. 13. Reconhecida a sucumbência recíproca, em razão do acolhimento parcial do recurso da ré e do desprovimento do recurso do autor, impondo-se a divisão igualitária das custas e honorários entre as partes. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Recurso de apelação da parte ré parcialmente conhecido e parcialmente provido. Recurso de apelação do autor conhecido e desprovido. Sucumbência redistribuída. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear prótese customizada prescrita para procedimento cirúrgico, quando demonstrada sua necessidade, sobretudo em se tratando de procedimento cirúrgico de cobertura obrigatória, previsto expressamente no rol da ANS. 2. A recusa administrativa fundada em interpretação contratual controvertida não configura, por si só, dano moral indenizável. 3. Em obrigação de fazer com proveito econômico inestimável, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2o e 8o, e 86; Lei no 9.656/1998, arts. 1o e 10; RN ANS no 424/2017 e no 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 06.03.2023; STJ, Tema no 1.076; TJDFT, Acórdão 1800118, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível; TJDFT, Acórdão 1911834, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível; Acórdão 1800207, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 489, § 1o, do Código de Processo Civil, por negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10 da Lei 9.656/98, sustentando que há alternativas de tratamento para o quadro clínico da parte recorrida, além de inexistir evidência científica a justificar a cobertura da prótese vindicada, sobretudo porque referida prótese customizada não está inserida no Rol da ANS. Assevera que tal rol é taxativo. Aponta o custo exorbitante dos materiais, em claro desequilíbrio contratual. Insurge-se, ainda, contra a infundada prevalência do laudo médico da parte contrária sobre o parecer da junta e do auditor da parte insurgente. Requer que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, INSCRITO NA OAB/DF 24.923, e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, INSCRITA NA OAB/MG 77.061. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 489, § 1o, do Código de Processo Civil, pois “Conforme entendimento pacífico desta Corte, ‘o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão’. A prescrição trazida pelo art. 489 do CPC/2015 confirma a jurisprudência já sedimentada pelo Superior Tribunal de Justiça, ‘sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida’" (AREsp n. 2.645.930/AM, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 30/4/2025, DJEN de 7/5/2025). Tampouco merece prosseguir o apelo especial no que se refere ao apontado vilipêndio ao artigo 10 da Lei 9.656/98. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou o seguinte: Note-se que o parecer da auditoria interna (ID 71514964), subscrito por apenas uma profissional auditora, não se presta para os devidos fins, uma vez que não foi constituída a junta médica por três profissionais, para dirimir a controvérsia acerca da negativa do OPME. Destaque-se, ainda, que, na hipótese, o médico assistente do autor indicou 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes (ID 71514599, Pág. 3), obedecendo ao disposto no inciso II do artigo 7o da RN 424/2017 da ANS [...] A despeito das alegações do plano de saúde, tem-se que a negativa de cobertura do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do requerente se revela abusivo, em razão de restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes [...] Portanto, no tocante aos materiais a serem utilizados pelo cirurgião, a prerrogativa na escolha do material adequado é do médico assistente, constituindo abuso contra o beneficiário a negativa de cobertura dos materiais necessários à sua realização. Considerando o tratamento jurídico aplicável à obrigação de fornecimento de próteses e dos acessórios ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de autorização e custeio do referido material (Custom Life) deve ser considerada ilícita e abusiva (ID 72323607). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 74280564. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016