Tribunal: TJDFT
Processo: 0736936-26.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-04-08

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PARTO EM REGIME DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO NÃO COMPROVADA. QUEBRA DE CARÊNCIA NÃO JUSTIFICADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, consistentes no reembolso das despesas do parto da segurada em regime de urgência/emergência; e na indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) preliminar de nulidade, por falta de fundamentação da sentença; (ii) legitimidade da recusa do plano de saúde à cobertura securitária do parto da autora; e (iii) direito dos autores à indenização por danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 93, IX, da Constituição Federal exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas (Tema 339 do STF). Preliminar de nulidade por falta de fundamentação rejeitada.
4. A Lei no 9.656/98 e a Agência Nacional de Saúde (ANS) regulam os planos coletivos de saúde, aplicando subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei no 9.656/98 e Súmula 608/STJ).
5. O art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, prevê a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, e define como urgência os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
6. A urgência ou emergência do atendimento justifica a quebra de carência, porquanto envolve risco para a gestante e/ou para o bebê. No caso, os autores não comprovaram a alegação de situação de urgência ou emergência no parto, visto que não apresentaram laudos médicos, registros hospitalares, relatórios técnicos ou qualquer outro meio de prova hábil para comprovar risco à saúde da gestante ou do bebê.
7. E segundo o entendimento jurisprudencial: “Ausente demonstração de que o caso se enquadra em hipótese de emergência ou urgência, deve ser aplicado o período de carência de trezentos dias para partos a termo, previsto em cláusula contratual e expressamente autorizado pelo art. 12, V, a da Lei no 9.656/1998.” (Acórdão 1927536, 0700050-20.2022.8.07.0009, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2024, publicado no DJe: 15/10/2024.)
8. Outrossim, os autores foram satisfatoriamente informados do prazo de carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo e, embora admitida a inversão do ônus da prova pelo CDC (art. 6o, VIII), os consumidores devem demonstrar minimamente a verossimilhança de suas alegações (art. 373, I, CPC), o que não ocorreu na hipótese tratada.
9. Destarte, não demonstrada a prática ilícita atribuída à ré e/ou a falha no serviço prestado, deve ser afastado o direito indenizatório pleiteado pelos autores.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
11. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.
________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; CDC, art. 6o, VIII; L. no 9.656/98, arts. 35-C, I e II, e 35-G.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, Tema 339; TJDFT, Acórdão 1927536, ApCCiv, 0700050-20.2022.8.07.0009, Rel. Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, data de julgamento: 25/09/2024, publicado no DJe: 15/10/2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PARTO EM REGIME DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO NÃO COMPROVADA. QUEBRA DE CARÊNCIA NÃO JUSTIFICADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, consistentes no reembolso das despesas do parto da segurada em regime de urgência/emergência; e na indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) preliminar de nulidade, por falta de fundamentação da sentença; (ii) legitimidade da recusa do plano de saúde à cobertura securitária do parto da autora; e (iii) direito dos autores à indenização por danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 93, IX, da Constituição Federal exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas (Tema 339 do STF). Preliminar de nulidade por falta de fundamentação rejeitada.
4. A Lei no 9.656/98 e a Agência Nacional de Saúde (ANS) regulam os planos coletivos de saúde, aplicando subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei no 9.656/98 e Súmula 608/STJ).
5. O art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, prevê a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, e define como urgência os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
6. A urgência ou emergência do atendimento justifica a quebra de carência, porquanto envolve risco para a gestante e/ou para o bebê. No caso, os autores não comprovaram a alegação de situação de urgência ou emergência no parto, visto que não apresentaram laudos médicos, registros hospitalares, relatórios técnicos ou qualquer outro meio de prova hábil para comprovar risco à saúde da gestante ou do bebê.
7. E segundo o entendimento jurisprudencial: “Ausente demonstração de que o caso se enquadra em hipótese de emergência ou urgência, deve ser aplicado o período de carência de trezentos dias para partos a termo, previsto em cláusula contratual e expressamente autorizado pelo art. 12, V, a da Lei no 9.656/1998.” (Acórdão 1927536, 0700050-20.2022.8.07.0009, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2024, publicado no DJe: 15/10/2024.)
8. Outrossim, os autores foram satisfatoriamente informados do prazo de carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo e, embora admitida a inversão do ônus da prova pelo CDC (art. 6o, VIII), os consumidores devem demonstrar minimamente a verossimilhança de suas alegações (art. 373, I, CPC), o que não ocorreu na hipótese tratada.
9. Destarte, não demonstrada a prática ilícita atribuída à ré e/ou a falha no serviço prestado, deve ser afastado o direito indenizatório pleiteado pelos autores.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
11. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; CDC, art. 6o, VIII; L. no 9.656/98, arts. 35-C, I e II, e 35-G.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, Tema 339; TJDFT, Acórdão 1927536, ApCCiv, 0700050-20.2022.8.07.0009, Rel. Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, data de julgamento: 25/09/2024, publicado no DJe: 15/10/2024.