Tribunal: TJDFT
Processo: 0742966-77.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-07
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. COBRANÇA DE HONORÁRIOS MÉDICOS DIRETAMENTE AO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RESPONSABILIDADE DO BENEFICIÁRIO CONTRATANTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do plano de saúde requerido ao pagamento dos honorários médicos em razão de cirurgia realizada em favor de beneficiária do plano de saúde.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar a responsabilidade do plano de saúde em custear os honorários médicos livremente contratados de forma particular pelo paciente, beneficiário do plano de saúde.
III. Razões de decidir
4. No caso, a parte autora, prestadora de serviço de saúde, sustenta que, em virtude de decisão judicial, o plano de saúde requerido foi compelido a autorizar a realização de cirurgia ortognática em favor de beneficiária do plano de saúde, contudo, o requerido não realizou o pagamento dos honorários médicos devidos pela cirurgia.
5. Nos termos do art. 373, do CPC, o ônus da prova incumbe à parte autora quanto a fato constitutivo de seu direito e ao réu quanto a fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito do autor.
6. Compulsando os autos, verifica-se que a parte autora realizou cirurgia ortognática de paciente beneficiária do plano de saúde requerido, no entanto, não há elementos probatórios que indiquem a existência de relação jurídica entre as partes. Com efeito, o recorrente não faz parte da rede credenciada do plano recorrido, bem como não há a indicação de contrato firmado entre as partes. O custeio dos honorários médicos de profissional contratado de maneira particular pelo paciente deve se dar pelo referido paciente e, posteriormente, postulado por ele o reembolso junto ao plano de saúde. Não cabe ao profissional particular pleitear o pagamento diretamente ao plano, diante da inexistência de relação contratual com o plano de saúde.
7. A alegação de que a cirurgia foi autorizada em razão de determinação por decisão judicial e que estariam abarcados os honorários médicos, não prospera. Isso porque a decisão proferida no Id 179011304 - Processo n. 0747894-53.2023.8.07.0001 autorizou a realização da cirurgia com os materiais outrora negados pelo plano de saúde e não a realização da cirurgia por profissional livremente contratado pela paciente. Além disso, com o advento da sentença de ID 213033833, o pedido inicial e anteriormente deferido foi julgado improcedente.
8. Assim, não há comprovação de que os honorários de médico particular seriam custeados pelo plano de saúde, de modo que não há como responsabilizá-lo pelo pagamento.
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. COBRANÇA DE HONORÁRIOS MÉDICOS DIRETAMENTE AO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RESPONSABILIDADE DO BENEFICIÁRIO CONTRATANTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do plano de saúde requerido ao pagamento dos honorários médicos em razão de cirurgia realizada em favor de beneficiária do plano de saúde.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar a responsabilidade do plano de saúde em custear os honorários médicos livremente contratados de forma particular pelo paciente, beneficiário do plano de saúde.
III. Razões de decidir
4. No caso, a parte autora, prestadora de serviço de saúde, sustenta que, em virtude de decisão judicial, o plano de saúde requerido foi compelido a autorizar a realização de cirurgia ortognática em favor de beneficiária do plano de saúde, contudo, o requerido não realizou o pagamento dos honorários médicos devidos pela cirurgia.
5. Nos termos do art. 373, do CPC, o ônus da prova incumbe à parte autora quanto a fato constitutivo de seu direito e ao réu quanto a fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito do autor.
6. Compulsando os autos, verifica-se que a parte autora realizou cirurgia ortognática de paciente beneficiária do plano de saúde requerido, no entanto, não há elementos probatórios que indiquem a existência de relação jurídica entre as partes. Com efeito, o recorrente não faz parte da rede credenciada do plano recorrido, bem como não há a indicação de contrato firmado entre as partes. O custeio dos honorários médicos de profissional contratado de maneira particular pelo paciente deve se dar pelo referido paciente e, posteriormente, postulado por ele o reembolso junto ao plano de saúde. Não cabe ao profissional particular pleitear o pagamento diretamente ao plano, diante da inexistência de relação contratual com o plano de saúde.
7. A alegação de que a cirurgia foi autorizada em razão de determinação por decisão judicial e que estariam abarcados os honorários médicos, não prospera. Isso porque a decisão proferida no Id 179011304 - Processo n. 0747894-53.2023.8.07.0001 autorizou a realização da cirurgia com os materiais outrora negados pelo plano de saúde e não a realização da cirurgia por profissional livremente contratado pela paciente. Além disso, com o advento da sentença de ID 213033833, o pedido inicial e anteriormente deferido foi julgado improcedente.
8. Assim, não há comprovação de que os honorários de médico particular seriam custeados pelo plano de saúde, de modo que não há como responsabilizá-lo pelo pagamento.
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.