Tribunal: TJDFT
Processo: 0713680-12.2023.8.07.0009
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-13
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ALEGAÇÃO DE MÁ-FÉ. IRRELEVANTE. RECUSA POR MOTIVO DIVERSO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, uma vez que a parte requerida atuou na qualidade de fornecedora de produtos e serviços, enquanto a parte autora figurou como consumidora, pois contratou plano de saúde como destinatária final, nos termos do art. 2o, caput, do CDC, e Súmula 608 do STJ.
2. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/1998.
3. É irrelevante a alegação da ré de que o autor agiu de má-fé quando do preenchimento da declaração de saúde ao ocultar a doença preexistente, uma vez que a recusa se deu por motivo diverso, ou seja, não cumprimento de carência.
4. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e que culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial.
5. No presente caso, não se mostra recomendável o reconhecimento do dano moral com base em simples presunção, mostrando-se necessária a efetiva comprovação de situação de gravidade relevante que evidencie o abalo físico ou psicológico experimentado pela parte.
6. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ALEGAÇÃO DE MÁ-FÉ. IRRELEVANTE. RECUSA POR MOTIVO DIVERSO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, uma vez que a parte requerida atuou na qualidade de fornecedora de produtos e serviços, enquanto a parte autora figurou como consumidora, pois contratou plano de saúde como destinatária final, nos termos do art. 2o, caput, do CDC, e Súmula 608 do STJ.
2. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/1998.
3. É irrelevante a alegação da ré de que o autor agiu de má-fé quando do preenchimento da declaração de saúde ao ocultar a doença preexistente, uma vez que a recusa se deu por motivo diverso, ou seja, não cumprimento de carência.
4. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e que culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial.
5. No presente caso, não se mostra recomendável o reconhecimento do dano moral com base em simples presunção, mostrando-se necessária a efetiva comprovação de situação de gravidade relevante que evidencie o abalo físico ou psicológico experimentado pela parte.
6. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.