Tribunal: TJDFT
Processo: 0717572-89.2024.8.07.0009
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer à autora o medicamento omalizumabe (Xolair), conforme prescrição médica, para tratamento de urticária crônica espontânea, enquanto houver indicação médica.
2. No curso do processo, contra decisão do Juízo de origem que deferiu o pedido de tutela antecipada e determinou à ré o custeio do fármaco requerido, foi interposto agravo de instrumento, o qual foi desprovido por esta 7a Turma Cível.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar, preliminarmente, (i) a ocorrência de cerceamento do direito de defesa da parte ré, ante a prolação de sentença sem a produção de prova pericial, e, no mérito, (ii) a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio de medicamento para o tratamento de urticária crônica espontânea.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Se a prova documental é suficiente para dirimir os pontos controvertidos e inócua a prova pericial para perquirir se a parte autora deve utilizar o medicamento prescrito pelo médico assistente, não há malferimento à defesa da parte ré o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
5. A autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticada com urticária crônica espontânea (CID L50.0). Após a utilização de diversos medicamentos, sem remissão sintomática, foi prescrito, pelo médico assistente, o fármaco à base de omalizumabe, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde.
6. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
7. Segundo item 65.11 do Anexo II do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, o fornecimento do fármaco de uso ambulatorial/hospitalar requerido, omalizumabe, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde para o tratamento de urticária crônica espontânea.
8. Ante a obrigação normativa de fornecimento do fármaco pleiteado, revela-se ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer à autora o medicamento omalizumabe (Xolair), conforme prescrição médica, para tratamento de urticária crônica espontânea, enquanto houver indicação médica.
2. No curso do processo, contra decisão do Juízo de origem que deferiu o pedido de tutela antecipada e determinou à ré o custeio do fármaco requerido, foi interposto agravo de instrumento, o qual foi desprovido por esta 7a Turma Cível.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar, preliminarmente, (i) a ocorrência de cerceamento do direito de defesa da parte ré, ante a prolação de sentença sem a produção de prova pericial, e, no mérito, (ii) a legalidade da conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio de medicamento para o tratamento de urticária crônica espontânea.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Se a prova documental é suficiente para dirimir os pontos controvertidos e inócua a prova pericial para perquirir se a parte autora deve utilizar o medicamento prescrito pelo médico assistente, não há malferimento à defesa da parte ré o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
5. A autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticada com urticária crônica espontânea (CID L50.0). Após a utilização de diversos medicamentos, sem remissão sintomática, foi prescrito, pelo médico assistente, o fármaco à base de omalizumabe, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde.
6. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
7. Segundo item 65.11 do Anexo II do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, o fornecimento do fármaco de uso ambulatorial/hospitalar requerido, omalizumabe, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde para o tratamento de urticária crônica espontânea.
8. Ante a obrigação normativa de fornecimento do fármaco pleiteado, revela-se ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido.