Tribunal: TJDFT
Processo: 0700578-55.2025.8.07.0007
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME (PET-SCAN). ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR ADEQUADAMENTE FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré na obrigação de custear o exame PET-SCAN (PET-CT) e a pagar R$ 3.000,00 para reparação do dano moral.
2. Nas razões recursais, sustenta que é associação em autogestão, não se submetendo a relação jurídica ao CDC, consoante Súmula 608 do STJ. Assevera que o procedimento PET-SCAN (PET-CT) não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), não havendo obrigatoriedade de custeio, conforme Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. Argumenta que não restou caracterizado dano moral. Pugna pelo afastamento das condenações e, subsidiariamente, pela redução do valor fixado para a compensação moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A controvérsia recursal impõe verificar: (i) eventual incidência do CDC na relação jurídica existente entre as partes; (ii) a obrigação da parte ré em custear ao autor a realização do exame PET-SCAN (PET-CT); (iii) a ocorrência de dano moral em razão da negativa de realização do exame e, em havendo, a adequação do valor fixado.
III. RAZÃO DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade, a sociabilidade e o equilíbrio das obrigações pactuadas.
6. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou o procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
7. O documento ID 72280167 é alusivo de que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para verificação do atual quadro da patologia que acomete o autor. O plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085). Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado.
8. A negativa indevida de realização de exame nestas circunstâncias, obstando o autor do diagnóstico de sua patologia e submissão ao tratamento adequado, é hábil a macular os direitos da personalidade do indivíduo, especialmente saúde e vida. Nesse sentido: Acórdão 1999976.
9. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, compensar a lesão a direito de personalidade, punir o agente causador do dano e prevenir a ocorrência futura de fatos semelhantes. Assim, entende-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte recorrente com razoabilidade e proporcionalidade, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Condenado o recorrente em honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.
Jurisprudência relevante citadas: TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1999976, R SILVANA DA SILVA CHAVES, 2a TURMA RECURSAL, J. 19/05/2025, P. 28/05/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME (PET-SCAN). ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR ADEQUADAMENTE FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré na obrigação de custear o exame PET-SCAN (PET-CT) e a pagar R$ 3.000,00 para reparação do dano moral.
2. Nas razões recursais, sustenta que é associação em autogestão, não se submetendo a relação jurídica ao CDC, consoante Súmula 608 do STJ. Assevera que o procedimento PET-SCAN (PET-CT) não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), não havendo obrigatoriedade de custeio, conforme Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. Argumenta que não restou caracterizado dano moral. Pugna pelo afastamento das condenações e, subsidiariamente, pela redução do valor fixado para a compensação moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A controvérsia recursal impõe verificar: (i) eventual incidência do CDC na relação jurídica existente entre as partes; (ii) a obrigação da parte ré em custear ao autor a realização do exame PET-SCAN (PET-CT); (iii) a ocorrência de dano moral em razão da negativa de realização do exame e, em havendo, a adequação do valor fixado.
III. RAZÃO DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade, a sociabilidade e o equilíbrio das obrigações pactuadas.
6. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou o procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
7. O documento ID 72280167 é alusivo de que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para verificação do atual quadro da patologia que acomete o autor. O plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085). Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado.
8. A negativa indevida de realização de exame nestas circunstâncias, obstando o autor do diagnóstico de sua patologia e submissão ao tratamento adequado, é hábil a macular os direitos da personalidade do indivíduo, especialmente saúde e vida. Nesse sentido: Acórdão 1999976.
9. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, compensar a lesão a direito de personalidade, punir o agente causador do dano e prevenir a ocorrência futura de fatos semelhantes. Assim, entende-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte recorrente com razoabilidade e proporcionalidade, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Condenado o recorrente em honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.
Jurisprudência relevante citadas: TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1999976, R SILVANA DA SILVA CHAVES, 2a TURMA RECURSAL, J. 19/05/2025, P. 28/05/2025.