Tribunal: TJDFT
Processo: 0730209-96.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0730209-96.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: VICENTE DE PAULO BARROS PEGORARO REPRESENTANTE LEGAL: MARIA HELENA MEDINA PEGORARO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (“HOME CARE”). ABUSIVIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO PROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. O recurso. A apelação interposta pela parte autora visa à reforma da sentença de improcedência do pedido de cobertura de tratamento na modalidade “home care” e de pagamento de valor indenizatório a título de reparação por danos extrapatrimoniais. 2. Fatos relevantes. (i) a parte autora foi internada em 11 de junho de 2024 em decorrência de um Acidente Vascular Cerebral associado à Angiopatia Amiloide. (ii) a desospitalização ocorreu em 05 de julho de 2024. Contudo, em razão do agravamento de seu quadro clínico nos quatro dias seguintes, o médico responsável por seu atendimento expressamente recomendou a continuidade do tratamento por meio do “home care” (internação domiciliar). (iii) a despeito disso, a parte ré, ora apelada, deixou de fornecer alguns dos profissionais necessários ao argumento de que o paciente não se enquadrava na modalidade de tratamento relativa à internação domiciliar, mas sim de assistência domiciliar. (iv) em razão disso, em 11 de julho de 2024, a parte apelante foi submetida à reavaliação médica por outro profissional, o qual confirmou o diagnóstico anterior e constatou a ocorrência de novos gravames em seu quadro de saúde, o que não foi suficiente para que a parte apelada mudasse de posicionamento, sendo que, posteriormente, a operadora do plano acrescentou o argumento de que o tratamento pleiteado está excluído da cobertura contratual. (v) na via judicial, a parte autora obteve a tutela provisória de urgência em seu favor, a qual foi revogada em sede de sentença, a qual conferiu maior valia ao laudo pericial. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em saber se (i) a parte apelada está (ou não) obrigada em fornecer o atendimento home care (internação domiciliar) à parte apelante; (ii) a negativa extrajudicial de cobertura caracteriza (ou não) fato gerador de danos extrapatrimoniais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Ainda que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes não se submeta às disposições da Lei n.o 8.078/90, pois administrado por entidade de autogestão, é certo que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do referido ajuste, atrelados que estão à preservação da dignidade do indivíduo. 5. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 6. Ademais, não se pode perder de vista que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. Com isso, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena de reconhecimento de abusividade. 7. No caso concreto, a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde e, em razão da gravidade de seu estado clínico, teve prescrita a internação domiciliar (home care) como forma de garantir os cuidados imprescindíveis a sua qualidade de vida, o que caracteriza o preenchimento dos requisitos supramencionados. 8. Com relação à distinção técnica entre internação e assistência domiciliar, a Lei n.o 9.656/1998 não faz qualquer diferenciação em relação aos atendimentos domiciliares, de sorte que essa “confusão conceitual”, bem como a existência de condições gerais da apólice que excluam a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde. 9. No mais, por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica dos direitos gerais de personalidade do paciente, a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável (Código Civil, artigo 12), cuja estimativa (R$ 5.000,00) se mostra proporcional às circunstâncias fáticas e à capacidade econômica das partes. IV. DISPOSITIVO 10. Apelação parcialmente provida. Sentença reformada. Condenado o plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer pleiteada e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de reparação por danos extrapatrimoniais. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não teria a incumbência de oferecer atendimento/assistência domiciliar, tendo em vista que a negativa do fornecimento do tratamento teria sido promovida com base nos parâmetros legais vigentes, pois não se encontra incluído no rol taxativo da ANS; e b) artigo 186 do Código Civil, porquanto entende que não há qualquer fato ensejador à reparação por danos morais. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 45849519). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0730209-96.2024.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: VICENTE DE PAULO BARROS PEGORARO REPRESENTANTE LEGAL: MARIA HELENA MEDINA PEGORARO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (“HOME CARE”). ABUSIVIDADE. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO PROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. O recurso. A apelação interposta pela parte autora visa à reforma da sentença de improcedência do pedido de cobertura de tratamento na modalidade “home care” e de pagamento de valor indenizatório a título de reparação por danos extrapatrimoniais. 2. Fatos relevantes. (i) a parte autora foi internada em 11 de junho de 2024 em decorrência de um Acidente Vascular Cerebral associado à Angiopatia Amiloide. (ii) a desospitalização ocorreu em 05 de julho de 2024. Contudo, em razão do agravamento de seu quadro clínico nos quatro dias seguintes, o médico responsável por seu atendimento expressamente recomendou a continuidade do tratamento por meio do “home care” (internação domiciliar). (iii) a despeito disso, a parte ré, ora apelada, deixou de fornecer alguns dos profissionais necessários ao argumento de que o paciente não se enquadrava na modalidade de tratamento relativa à internação domiciliar, mas sim de assistência domiciliar. (iv) em razão disso, em 11 de julho de 2024, a parte apelante foi submetida à reavaliação médica por outro profissional, o qual confirmou o diagnóstico anterior e constatou a ocorrência de novos gravames em seu quadro de saúde, o que não foi suficiente para que a parte apelada mudasse de posicionamento, sendo que, posteriormente, a operadora do plano acrescentou o argumento de que o tratamento pleiteado está excluído da cobertura contratual. (v) na via judicial, a parte autora obteve a tutela provisória de urgência em seu favor, a qual foi revogada em sede de sentença, a qual conferiu maior valia ao laudo pericial. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em saber se (i) a parte apelada está (ou não) obrigada em fornecer o atendimento home care (internação domiciliar) à parte apelante; (ii) a negativa extrajudicial de cobertura caracteriza (ou não) fato gerador de danos extrapatrimoniais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Ainda que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes não se submeta às disposições da Lei n.o 8.078/90, pois administrado por entidade de autogestão, é certo que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do referido ajuste, atrelados que estão à preservação da dignidade do indivíduo. 5. Nesse norte, a Lei n.o 14.454/2022 alterou a Lei n.o 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 6. Ademais, não se pode perder de vista que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente. Com isso, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento (cientificamente reconhecidos), sob pena de reconhecimento de abusividade. 7. No caso concreto, a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde e, em razão da gravidade de seu estado clínico, teve prescrita a internação domiciliar (home care) como forma de garantir os cuidados imprescindíveis a sua qualidade de vida, o que caracteriza o preenchimento dos requisitos supramencionados. 8. Com relação à distinção técnica entre internação e assistência domiciliar, a Lei n.o 9.656/1998 não faz qualquer diferenciação em relação aos atendimentos domiciliares, de sorte que essa “confusão conceitual”, bem como a existência de condições gerais da apólice que excluam a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde. 9. No mais, por afrontar o princípio da boa-fé objetiva contratual e por violar a integridade física e psíquica dos direitos gerais de personalidade do paciente, a negativa do tratamento em questão configura ato abusivo apto a caracterizar dano extrapatrimonial reparável (Código Civil, artigo 12), cuja estimativa (R$ 5.000,00) se mostra proporcional às circunstâncias fáticas e à capacidade econômica das partes. IV. DISPOSITIVO 10. Apelação parcialmente provida. Sentença reformada. Condenado o plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer pleiteada e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de reparação por danos extrapatrimoniais. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não teria a incumbência de oferecer atendimento/assistência domiciliar, tendo em vista que a negativa do fornecimento do tratamento teria sido promovida com base nos parâmetros legais vigentes, pois não se encontra incluído no rol taxativo da ANS; e b) artigo 186 do Código Civil, porquanto entende que não há qualquer fato ensejador à reparação por danos morais. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 45849519). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027