Tribunal: TJDFT
Processo: 0724839-79.2024.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0724839-79.2024.8.07.0020 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: MARIA DO CARMO VILELA BARBOSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE CIRURGIA. TÉCNICA EXCEPCIONAL TAVI. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS CUMPRIDOS. LEI N. 9.656/98. PARECER TÉCNICO FUNDADO EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICAS. MÉDICO ASSSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame 1. Apelação contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência em determinar em face da Requerida CASSI a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica TAVI in VALVE, conforme relatório médico. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a seguradora do plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia por meio da técnica TAVI – troca valvar aórtica transcateter –, conforme prescrição médica. III. Razões de decidir 3. Nos moldes da §4o do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, observa-se que a competência para determinar a amplitude das coberturas pelos planos de saúde será estabelecida por norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 4. A Resolução Normativa da ANS – RN n. 465 de 24 de fevereiro de 2021 – atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 5. A partir da vigência da Lei n. 14.454/2022 houve a alteração do art. 10, § 4o, e inclusão dos §§ 12 e 13, na Lei n. 9.656/1998, de maneira que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, obrigando-se a operadora a arcar com tratamento ou medicamento eficaz a partir de evidências científicas, mesmo se houver na lista da ANS alternativas mais baratas e tão eficazes quanto. 6. O C. STJ, em 24.04.2024, reanalisou a matéria e definiu que o marco temporal de aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 é irretroativo, devendo incidir, sem exceções, apenas aos casos de negativa de cobertura após a data de 21 de setembro de 2022. 7. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (§13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98). 8. A solicitação de tratamento médico cumpriu com os ditames do art. 10, §13, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, porquanto o pedido é embasado em parecer técnico do médico assistente, bem como em estudos que comprovam a eficácia do tratamento e a sua necessidade ao caso concreto com base em evidências científicas. 9. A jurisprudência do STJ assentou que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Ainda que inexista a recomendação do CONITEC sobre o procedimento cirúrgico, é possível o deferimento do pedido do paciente, desde que haja parecer fundamentado e favorável acerca da evidência científica do tratamento e de seus benefícios, a ser elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NatJus, ou substituto. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: Atendidos os requisitos impostos pelo C. STJ e pela Lei n. 9.656/1998, mormente quando demonstrada a necessidade de tratamento peculiar ao caso concreto por meio de pareceres técnicos médicos, é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica do TAVI pela operadora de saúde, nada obstante a ausência de análise pelo CONITEC. A parte recorrente aponta violação ao artigo 14, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/1998, sustentando, em ligeira síntese, que a turma julgadora desconsiderou a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir o rol de procedimentos obrigatórios. Argumenta que não foram preenchidos os requisitos de excepcionalidade previstos para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 75206553). Em contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam feitas em nome dos advogados AREN ARIANE DINIZ ARRUDA, OAB/DF 68.940, MARLON RIBEIRO COELHO, OAB/DF 54.447, NILVANIA PEREIRA LOPES COELHO, OAB/DF 68.951 e RENATO DE CAMPOS CÉSAR ARRUDA, OAB/DF 41.078 (ID 76170372). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa ao artigo 14, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/1998. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que “Logo, atendidos os requisitos impostos pelo C. STJ e pela Lei n. 9.656/1998, mormente quando demonstrada a necessidade de tratamento peculiar ao caso concreto por meio de pareceres técnicos médicos, é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica do TAVI pela operadora de saúde, nada obstante a ausência de análise pelo CONITEC” (ID 74274158) (g.n.). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, DEFIRO os pedidos de publicação exclusiva conforme requeridos pelas partes em ID 75206553 e em ID 76170372. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0724839-79.2024.8.07.0020 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: MARIA DO CARMO VILELA BARBOSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE CIRURGIA. TÉCNICA EXCEPCIONAL TAVI. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS CUMPRIDOS. LEI N. 9.656/98. PARECER TÉCNICO FUNDADO EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICAS. MÉDICO ASSSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame 1. Apelação contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência em determinar em face da Requerida CASSI a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica TAVI in VALVE, conforme relatório médico. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a seguradora do plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia por meio da técnica TAVI – troca valvar aórtica transcateter –, conforme prescrição médica. III. Razões de decidir 3. Nos moldes da §4o do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, observa-se que a competência para determinar a amplitude das coberturas pelos planos de saúde será estabelecida por norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 4. A Resolução Normativa da ANS – RN n. 465 de 24 de fevereiro de 2021 – atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 5. A partir da vigência da Lei n. 14.454/2022 houve a alteração do art. 10, § 4o, e inclusão dos §§ 12 e 13, na Lei n. 9.656/1998, de maneira que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, obrigando-se a operadora a arcar com tratamento ou medicamento eficaz a partir de evidências científicas, mesmo se houver na lista da ANS alternativas mais baratas e tão eficazes quanto. 6. O C. STJ, em 24.04.2024, reanalisou a matéria e definiu que o marco temporal de aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022 é irretroativo, devendo incidir, sem exceções, apenas aos casos de negativa de cobertura após a data de 21 de setembro de 2022. 7. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (§13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98). 8. A solicitação de tratamento médico cumpriu com os ditames do art. 10, §13, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, porquanto o pedido é embasado em parecer técnico do médico assistente, bem como em estudos que comprovam a eficácia do tratamento e a sua necessidade ao caso concreto com base em evidências científicas. 9. A jurisprudência do STJ assentou que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Ainda que inexista a recomendação do CONITEC sobre o procedimento cirúrgico, é possível o deferimento do pedido do paciente, desde que haja parecer fundamentado e favorável acerca da evidência científica do tratamento e de seus benefícios, a ser elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NatJus, ou substituto. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: Atendidos os requisitos impostos pelo C. STJ e pela Lei n. 9.656/1998, mormente quando demonstrada a necessidade de tratamento peculiar ao caso concreto por meio de pareceres técnicos médicos, é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica do TAVI pela operadora de saúde, nada obstante a ausência de análise pelo CONITEC. A parte recorrente aponta violação ao artigo 14, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/1998, sustentando, em ligeira síntese, que a turma julgadora desconsiderou a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir o rol de procedimentos obrigatórios. Argumenta que não foram preenchidos os requisitos de excepcionalidade previstos para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625 (ID 75206553). Em contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam feitas em nome dos advogados AREN ARIANE DINIZ ARRUDA, OAB/DF 68.940, MARLON RIBEIRO COELHO, OAB/DF 54.447, NILVANIA PEREIRA LOPES COELHO, OAB/DF 68.951 e RENATO DE CAMPOS CÉSAR ARRUDA, OAB/DF 41.078 (ID 76170372). II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa ao artigo 14, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/1998. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que “Logo, atendidos os requisitos impostos pelo C. STJ e pela Lei n. 9.656/1998, mormente quando demonstrada a necessidade de tratamento peculiar ao caso concreto por meio de pareceres técnicos médicos, é obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico pela técnica do TAVI pela operadora de saúde, nada obstante a ausência de análise pelo CONITEC” (ID 74274158) (g.n.). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, DEFIRO os pedidos de publicação exclusiva conforme requeridos pelas partes em ID 75206553 e em ID 76170372. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029