Tribunal: TJDFT
Processo: 0706022-70.2024.8.07.0018
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO FIXADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por plano de saúde administrado sob o regime de autogestão contra sentença que o condenou ao pagamento de indenização por danos morais à beneficiária, em razão da demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente. A autora, idosa com 84 anos, diagnosticada com mielopatia cervical progressiva e risco iminente de tetraplegia, teve sua cirurgia de descompressão da medula cervical postergada pelo plano, mesmo após diversos contatos administrativos solicitando a autorização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente pelo plano de saúde configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; e (ii) analisar a adequação do valor da indenização fixado na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre o beneficiário e o plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula no 608 do STJ), mas deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, que impõem às partes conduta leal e condizente com a finalidade do contrato.
4. O direito fundamental à saúde tem aplicabilidade imediata e deve ser prestado de forma eficiente, conforme disposto no art. 6o da Constituição Federal.
5. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente equivale à negativa de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço, violando direitos fundamentais da beneficiária e gerando dano moral.
6. O dano moral decorre da angústia e do sofrimento imposto à beneficiária, idosa e em estado grave, ao ser privada do atendimento médico necessário, o que ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
7. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado para reparar o dano sofrido e cumprir a função pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico de urgência por plano de saúde de autogestão equivale à negativa indevida de cobertura e configura dano moral.
2. A indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da violação, a condição do ofendido e o caráter pedagógico da condenação.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CC, arts. 186 e 421; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; STJ, AgRg no Ag 865229/DF, Rel. Min. Hélio Quaglia Barbosa, 4a Turma; TJDFT, Acórdão 1838546, 0705798-69.2023.8.07.0018, Rel. Juiz Luís Eduardo Yatsuda Arima, 1a Turma Recursal; TJDFT, Acórdão 1957593, 0728104-49.2024.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO FIXADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por plano de saúde administrado sob o regime de autogestão contra sentença que o condenou ao pagamento de indenização por danos morais à beneficiária, em razão da demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente. A autora, idosa com 84 anos, diagnosticada com mielopatia cervical progressiva e risco iminente de tetraplegia, teve sua cirurgia de descompressão da medula cervical postergada pelo plano, mesmo após diversos contatos administrativos solicitando a autorização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente pelo plano de saúde configura ato ilícito passível de indenização por danos morais; e (ii) analisar a adequação do valor da indenização fixado na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre o beneficiário e o plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula no 608 do STJ), mas deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, que impõem às partes conduta leal e condizente com a finalidade do contrato.
4. O direito fundamental à saúde tem aplicabilidade imediata e deve ser prestado de forma eficiente, conforme disposto no art. 6o da Constituição Federal.
5. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente equivale à negativa de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço, violando direitos fundamentais da beneficiária e gerando dano moral.
6. O dano moral decorre da angústia e do sofrimento imposto à beneficiária, idosa e em estado grave, ao ser privada do atendimento médico necessário, o que ultrapassa o mero inadimplemento contratual.
7. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado para reparar o dano sofrido e cumprir a função pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico de urgência por plano de saúde de autogestão equivale à negativa indevida de cobertura e configura dano moral.
2. A indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da violação, a condição do ofendido e o caráter pedagógico da condenação.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CC, arts. 186 e 421; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; STJ, AgRg no Ag 865229/DF, Rel. Min. Hélio Quaglia Barbosa, 4a Turma; TJDFT, Acórdão 1838546, 0705798-69.2023.8.07.0018, Rel. Juiz Luís Eduardo Yatsuda Arima, 1a Turma Recursal; TJDFT, Acórdão 1957593, 0728104-49.2024.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6a Turma Cível.