Tribunal: TJDFT
Processo: 0700232-25.2025.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora alegou ter sofrido negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência, sob a justificativa de que o contrato ainda estava em período de carência. Requereu tutela de urgência para custeio imediato da internação e tratamento, além de reparação moral. A sentença confirmou a liminar e condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais, fixando honorários sucumbenciais em 20% sobre esse valor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação hospitalar foi abusiva diante do caráter de urgência do quadro clínico da autora; (ii) estabelecer se a recusa configura ilícito passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o do CDC e conforme a Súmula 608 do STJ, sendo aplicáveis também as disposições da Lei no 9.656/1998.
4. É legítima a fixação de período de carência em contratos de plano de saúde, inclusive para internações, conforme o art. 12, V, da Lei no 9.656/1998. No entanto, a carência máxima para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo vedada cláusula contratual que imponha prazo superior, nos termos do art. 35-C, I, da referida Lei e da Súmula 597 do STJ.
5. Situações emergenciais que impliquem risco imediato de vida ou lesão irreparável, comprovadas por laudo médico, exigem atendimento imediato e integral por parte do plano, conforme Resolução CONSU no 13/1998, art. 3o, aplicável aos contratos com cobertura ambulatorial e hospitalar.
6. No caso concreto, os relatórios médicos comprovaram a urgência do quadro clínico (síndrome dispéptica refratária com necessidade de medicação endovenosa e investigação diagnóstica), autorizando a internação imediata e afastando a incidência de carência superior a 24 horas.
7. A negativa de cobertura em tal contexto configura falha na prestação do serviço, por frustrar a legítima expectativa do consumidor de acesso à assistência médica contratada, e atenta contra os direitos fundamentais à saúde e à vida, previstos nos arts. 6o e 196 da CF.
8. A recusa da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual, violando direitos da personalidade da autora e causando angústia e sofrimento, o que caracteriza dano moral presumido (in re ipsa), justificando a indenização fixada.
9. O valor de R$ 6.000,00 arbitrado a título de dano moral revela-se adequado às circunstâncias do caso, observado o critério bifásico de fixação, em conformidade com o caráter compensatório e pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O prazo de carência contratual para cobertura de internação em casos de urgência ou emergência não pode exceder 24 horas, sendo abusiva cláusula em sentido contrário.
2. A negativa de cobertura de internação hospitalar por plano de saúde em situação de urgência, após o prazo legal de carência, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
3. O dano moral decorrente da negativa de cobertura em casos de urgência/emergência é presumido, por comprometer direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, VIII, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, 10, 12, V, “c”, 35-C e 35-F; Resolução CONSU no 13/1998, arts. 1o, 3o e 5o; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 608 e 597; STJ, AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 04.04.2017; TJDFT, Acórdão 1431938, 07047464220218070007, Rel. James Eduardo Oliveira, j. 15.06.2022; TJDFT, Acórdão 1980770, 0729822-81.2024.8.07.0001, Rel. Renato Scussel, j. 19.03.2025, DJe 15.04.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora alegou ter sofrido negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência, sob a justificativa de que o contrato ainda estava em período de carência. Requereu tutela de urgência para custeio imediato da internação e tratamento, além de reparação moral. A sentença confirmou a liminar e condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais, fixando honorários sucumbenciais em 20% sobre esse valor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação hospitalar foi abusiva diante do caráter de urgência do quadro clínico da autora; (ii) estabelecer se a recusa configura ilícito passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o do CDC e conforme a Súmula 608 do STJ, sendo aplicáveis também as disposições da Lei no 9.656/1998.
4. É legítima a fixação de período de carência em contratos de plano de saúde, inclusive para internações, conforme o art. 12, V, da Lei no 9.656/1998. No entanto, a carência máxima para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo vedada cláusula contratual que imponha prazo superior, nos termos do art. 35-C, I, da referida Lei e da Súmula 597 do STJ.
5. Situações emergenciais que impliquem risco imediato de vida ou lesão irreparável, comprovadas por laudo médico, exigem atendimento imediato e integral por parte do plano, conforme Resolução CONSU no 13/1998, art. 3o, aplicável aos contratos com cobertura ambulatorial e hospitalar.
6. No caso concreto, os relatórios médicos comprovaram a urgência do quadro clínico (síndrome dispéptica refratária com necessidade de medicação endovenosa e investigação diagnóstica), autorizando a internação imediata e afastando a incidência de carência superior a 24 horas.
7. A negativa de cobertura em tal contexto configura falha na prestação do serviço, por frustrar a legítima expectativa do consumidor de acesso à assistência médica contratada, e atenta contra os direitos fundamentais à saúde e à vida, previstos nos arts. 6o e 196 da CF.
8. A recusa da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual, violando direitos da personalidade da autora e causando angústia e sofrimento, o que caracteriza dano moral presumido (in re ipsa), justificando a indenização fixada.
9. O valor de R$ 6.000,00 arbitrado a título de dano moral revela-se adequado às circunstâncias do caso, observado o critério bifásico de fixação, em conformidade com o caráter compensatório e pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O prazo de carência contratual para cobertura de internação em casos de urgência ou emergência não pode exceder 24 horas, sendo abusiva cláusula em sentido contrário.
2. A negativa de cobertura de internação hospitalar por plano de saúde em situação de urgência, após o prazo legal de carência, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
3. O dano moral decorrente da negativa de cobertura em casos de urgência/emergência é presumido, por comprometer direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, VIII, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, 10, 12, V, “c”, 35-C e 35-F; Resolução CONSU no 13/1998, arts. 1o, 3o e 5o; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 608 e 597; STJ, AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 04.04.2017; TJDFT, Acórdão 1431938, 07047464220218070007, Rel. James Eduardo Oliveira, j. 15.06.2022; TJDFT, Acórdão 1980770, 0729822-81.2024.8.07.0001, Rel. Renato Scussel, j. 19.03.2025, DJe 15.04.2025.