Tribunal: TJDFT
Processo: 0719778-37.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719778-37.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: MARIA APARECIDA BRASIL AMORA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Direito do consumidor. Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com categoria Bethesda II (bócio). Tratamento médico negado. Evidências cientificas. Menos riscos à autora. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo. Reembolso integral. Danos morais configurados. Recurso conhecido e desprovido. I. Caso em exame 1. Apelação civil objetivando a reforma de sentença que condenou a requerida à obrigação de autorizar e custear o tratamento de ablação por radiofrequência, devendo, como consequência, reembolsar à autora do valor dispendido com o tratamento, bem como condenou a requerida a pagar indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a parte apelante tem o dever de autorizar e custear o tratamento médico pleiteado pela parte apelada (“ablação por radiofrequência de nódulos da tireoide”), bem como averiguar se a conduta da seguradora atingiu os direitos da personalidade da autora, ensejando uma reparação por danos morais. III. Razões de decidir 3. Diagnosticada com categoria Bethesda II (bócio), a médica assistente da parte autora prescreveu procedimento denominado “Ablação por Radiofrequência de nódulos da tireoide”, ao qual foi negada cobertura pela requerida, sob a justificativa de não se encontrar o tratamento incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS. 4. O referido rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento/exame médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde do paciente. 5. A parte autora cumpriu com os requisitos legais ao justificar a necessidade da realização do tratamento com os relatórios médicos que indicavam menos riscos à demandante e ao comprovar a viabilidade técnica do procedimento para a solução do problema, de modo que ela deve ser reembolsada dos custos com o tratamento de forma integral, ante a indevida recusa pela seguradora de saúde. 6. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral. IV. Dispositivo 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, defendendo que o procedimento médico “ablação por radiofrequência de nódulos da tireoide” não está incluído no rol da ANS que é taxativo, bem como não possui eficácia comprovada ou recomendação do CONITEC. Por estas razões, requer o afastamento da condenação ao pagamento do custeio do tratamento em questão; b) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, afirmando, subsidiariamente, que o reembolso por parte da operadora de plano de saúde deve ocorrer nos limites contratuais, conforme a Tabela Geral de Auxílio (TGA), e não de forma integral, nos termos do acórdão impugnado. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer a condenação da recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como a majoração dos honorários advocatícios anteriormente fixados. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à alegada violação aos artigos 10, §§ 4o e 13, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Na espécie, verifica-se haver situação excepcional, tendo a parte autora preenchido os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do tratamento. (AgInt no REsp n. 2.157.448/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024). Entretanto, o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. (AgInt no REsp n. 2.054.006/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024). Dessa forma, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea “a” como pela alínea “c” do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Não conheço do pedido de condenação da recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, formulado em contrarrazões, porquanto se trata de pleito que refoge à competência desta Presidência, que está restrita ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade dos recursos constitucionais. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719778-37.2023.8.07.0001 RECORRENTE: CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: MARIA APARECIDA BRASIL AMORA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Direito do consumidor. Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com categoria Bethesda II (bócio). Tratamento médico negado. Evidências cientificas. Menos riscos à autora. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo. Reembolso integral. Danos morais configurados. Recurso conhecido e desprovido. I. Caso em exame 1. Apelação civil objetivando a reforma de sentença que condenou a requerida à obrigação de autorizar e custear o tratamento de ablação por radiofrequência, devendo, como consequência, reembolsar à autora do valor dispendido com o tratamento, bem como condenou a requerida a pagar indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a parte apelante tem o dever de autorizar e custear o tratamento médico pleiteado pela parte apelada (“ablação por radiofrequência de nódulos da tireoide”), bem como averiguar se a conduta da seguradora atingiu os direitos da personalidade da autora, ensejando uma reparação por danos morais. III. Razões de decidir 3. Diagnosticada com categoria Bethesda II (bócio), a médica assistente da parte autora prescreveu procedimento denominado “Ablação por Radiofrequência de nódulos da tireoide”, ao qual foi negada cobertura pela requerida, sob a justificativa de não se encontrar o tratamento incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS. 4. O referido rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento/exame médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde do paciente. 5. A parte autora cumpriu com os requisitos legais ao justificar a necessidade da realização do tratamento com os relatórios médicos que indicavam menos riscos à demandante e ao comprovar a viabilidade técnica do procedimento para a solução do problema, de modo que ela deve ser reembolsada dos custos com o tratamento de forma integral, ante a indevida recusa pela seguradora de saúde. 6. O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral. IV. Dispositivo 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, defendendo que o procedimento médico “ablação por radiofrequência de nódulos da tireoide” não está incluído no rol da ANS que é taxativo, bem como não possui eficácia comprovada ou recomendação do CONITEC. Por estas razões, requer o afastamento da condenação ao pagamento do custeio do tratamento em questão; b) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, afirmando, subsidiariamente, que o reembolso por parte da operadora de plano de saúde deve ocorrer nos limites contratuais, conforme a Tabela Geral de Auxílio (TGA), e não de forma integral, nos termos do acórdão impugnado. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer a condenação da recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como a majoração dos honorários advocatícios anteriormente fixados. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à alegada violação aos artigos 10, §§ 4o e 13, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Na espécie, verifica-se haver situação excepcional, tendo a parte autora preenchido os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do tratamento. (AgInt no REsp n. 2.157.448/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024). Entretanto, o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. (AgInt no REsp n. 2.054.006/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024). Dessa forma, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea “a” como pela alínea “c” do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Não conheço do pedido de condenação da recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, formulado em contrarrazões, porquanto se trata de pleito que refoge à competência desta Presidência, que está restrita ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade dos recursos constitucionais. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020