Tribunal: TJDFT
Processo: 0715845-40.2025.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-29
Data de publicação: 2025-09-09

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DEVER DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.
I – Admissibilidade.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.
II – Caso em exame.
2. Recursos inominados interpostos pelas partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 11.047,74; bem como à obrigação de fazer consistente na manutenção do mencionado tratamento de saúde do autor, durante a vigência do contrato, com o direito ao reembolso das despesas, desde que cumpridos os requisitos exigidos para o ressarcimento, sob pena de multa diária.
3. Em síntese, o autor/recorrente pugna pela indenização por danos morais.
4. A ré/recorrente, por sua vez, pontua pela taxatividade do rol da ANS, inexistindo previsão normativa ou contratual para o custeio do procedimento almejado pela contraparte (cobertura excluída), descabendo falar em restituição.
5. Contrarrazões do autor ao ID 74487749.
6. Contrarrazões da ré ao ID 74487750.
III – Questões em discussão.
7. A controvérsia recursal diz respeito à responsabilidade civil da ré/recorrente por negativa de cobertura e eventual direito à indenização por dano moral ao autor/recorrente.
IV – Razões de decidir.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
9. No caso, consoante relatório médico (ID 74486208), em função de dores crônicas e restrições de mobilidade articular nos joelhos, que evoluíram com piora progressiva na região femoropatelar e interlinha articular medial, apresentando artropatia degenerativa inflamatória, o autor passou a realizar tratamento contínuo e seriado com viscossuplementação articular de ácido hialurônico, popularmente conhecida como infiltração, com intervalo médio de 6 meses entre as aplicações. Entretanto, a sessão realizada no mês de novembro de 2024 não foi reembolsada pela ré/recorrente, sob o argumento da inexistência de evidência científica adequada da medicação Biovisc.
10. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
11. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
12. Compulsado o caderno processual, verifica-se que o autor/recorrido se submeteu ao procedimento com os referidos reembolsos nos meses de setembro e dezembro de 2023, janeiro, abril e junho de 2024, todos devidamente analisados pelo seguro de saúde contratado com a empresa ré/recorrente e, reiterando-se, devidamente reembolsados. Sobressai que nos procedimentos reembolsados foram utilizados 3 medicamentos diferentes, a saber, o Duralone, Sunolis VA e o próprio Biovisc, utilizado no procedimento de abril de 2024, cujos valores foram reembolsados ao autor.
13. De pronto, a parte ré/recorrente não demonstrou minimamente que o medicamento Biovisc, utilizado no mesmo tipo de procedimento que o Duralone, não seria eficaz e não corresponderia à medicação apropriada para o procedimento médico prescrito e coberto. Decerto, não há justificativa idônea para a desautorização, sobretudo considerando que a ré/recorrente já havia realizado o reembolso de procedimento com o medicamento Biovisc, ocorrido no mês de abril de 2024, arvorando indisfarçável comportamento contraditório, vulnerando a legítima expectativa do consumidor e ferindo a proteção da confiança, conduta vedada pelo ordenamento pátrio.
14. Dessarte, imperativo o reembolso relativo ao procedimento realizado em novembro de 2024, no valor de R$ 11.047,74. Outrossim, corolário das razões suso, mantém-se a obrigação de custear o tratamento da parte autora, durante a vigência do contrato, e mediante o atendimento dos requisitos necessários ao pagamento do reembolso.
15. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico.
16. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, arbitro o valor de R$ 4.000,00.
V – Dispositivo.
17. Conheço do recurso da ré e lhe nego provimento.
18. Conheço do recurso do autor e lhe dou provimento.
19. Sentença reformada tão somente para condenar a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, ao autor.
20. Condeno a ré/recorrente vencida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DEVER DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.
I – Admissibilidade.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço dos recursos.
II – Caso em exame.
2. Recursos inominados interpostos pelas partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 11.047,74; bem como à obrigação de fazer consistente na manutenção do mencionado tratamento de saúde do autor, durante a vigência do contrato, com o direito ao reembolso das despesas, desde que cumpridos os requisitos exigidos para o ressarcimento, sob pena de multa diária.
3. Em síntese, o autor/recorrente pugna pela indenização por danos morais.
4. A ré/recorrente, por sua vez, pontua pela taxatividade do rol da ANS, inexistindo previsão normativa ou contratual para o custeio do procedimento almejado pela contraparte (cobertura excluída), descabendo falar em restituição.
5. Contrarrazões do autor ao ID 74487749.
6. Contrarrazões da ré ao ID 74487750.
III – Questões em discussão.
7. A controvérsia recursal diz respeito à responsabilidade civil da ré/recorrente por negativa de cobertura e eventual direito à indenização por dano moral ao autor/recorrente.
IV – Razões de decidir.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
9. No caso, consoante relatório médico (ID 74486208), em função de dores crônicas e restrições de mobilidade articular nos joelhos, que evoluíram com piora progressiva na região femoropatelar e interlinha articular medial, apresentando artropatia degenerativa inflamatória, o autor passou a realizar tratamento contínuo e seriado com viscossuplementação articular de ácido hialurônico, popularmente conhecida como infiltração, com intervalo médio de 6 meses entre as aplicações. Entretanto, a sessão realizada no mês de novembro de 2024 não foi reembolsada pela ré/recorrente, sob o argumento da inexistência de evidência científica adequada da medicação Biovisc.
10. A recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar seria, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), os quais delineiam que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Ou seja, cuida-se de rol exemplificativo, com parâmetros mínimos a serem adotados.
11. Nessa toada, oportuno salientar que cabe ao médico assistente estabelecer a terapêutica adequada ao paciente, observando o estágio atual da técnica médica e a respectiva cientificidade, com vistas a melhor atender à saúde do autor/recorrido, o que cumpre a própria função do contrato de plano de saúde, a saber, a salvaguarda da vida.
12. Compulsado o caderno processual, verifica-se que o autor/recorrido se submeteu ao procedimento com os referidos reembolsos nos meses de setembro e dezembro de 2023, janeiro, abril e junho de 2024, todos devidamente analisados pelo seguro de saúde contratado com a empresa ré/recorrente e, reiterando-se, devidamente reembolsados. Sobressai que nos procedimentos reembolsados foram utilizados 3 medicamentos diferentes, a saber, o Duralone, Sunolis VA e o próprio Biovisc, utilizado no procedimento de abril de 2024, cujos valores foram reembolsados ao autor.
13. De pronto, a parte ré/recorrente não demonstrou minimamente que o medicamento Biovisc, utilizado no mesmo tipo de procedimento que o Duralone, não seria eficaz e não corresponderia à medicação apropriada para o procedimento médico prescrito e coberto. Decerto, não há justificativa idônea para a desautorização, sobretudo considerando que a ré/recorrente já havia realizado o reembolso de procedimento com o medicamento Biovisc, ocorrido no mês de abril de 2024, arvorando indisfarçável comportamento contraditório, vulnerando a legítima expectativa do consumidor e ferindo a proteção da confiança, conduta vedada pelo ordenamento pátrio.
14. Dessarte, imperativo o reembolso relativo ao procedimento realizado em novembro de 2024, no valor de R$ 11.047,74. Outrossim, corolário das razões suso, mantém-se a obrigação de custear o tratamento da parte autora, durante a vigência do contrato, e mediante o atendimento dos requisitos necessários ao pagamento do reembolso.
15. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico.
16. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, arbitro o valor de R$ 4.000,00.
V – Dispositivo.
17. Conheço do recurso da ré e lhe nego provimento.
18. Conheço do recurso do autor e lhe dou provimento.
19. Sentença reformada tão somente para condenar a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, ao autor.
20. Condeno a ré/recorrente vencida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.