Tribunal: TJDFT
Processo: 0727609-71.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-16

Ementa:
DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS. DEPRESSÃO MAIOR RESISTENTE. LEI No 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASOS EXCEPCIONAIS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde por autogestão contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de transtorno depressivo maior resistente, sob pena de multa diária. A agravante sustenta que o medicamento não integra o rol da ANS, tampouco preenche os requisitos técnicos e regulatórios para cobertura obrigatória, requerendo a revogação da decisão e o efeito suspensivo ao recurso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde por autogestão pode negar cobertura ao medicamento prescrito fora do rol da ANS, mesmo diante da gravidade clínica e da urgência terapêutica; (ii) verificar a adequação da fixação de multa cominatória, do prazo para cumprimento da obrigação e da dispensa de caução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022, ao alterar o art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, estabelece a possibilidade de cobertura de procedimentos e medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que presentes prescrição fundamentada, evidência científica e necessidade clínica do tratamento.
4. O medicamento Spravato possui registro regular na ANVISA e foi indicado com base em plano terapêutico individualizado, após ineficácia de múltiplas abordagens convencionais, o que autoriza, em tese, sua cobertura excepcional.
5. A jurisprudência consolidada reconhece que, havendo cobertura contratual para a enfermidade, não cabe à operadora interferir na escolha do tratamento prescrito, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.
6. A condição clínica da paciente, marcada por quadro de depressão resistente e ideação suicida, revela situação de urgência que justifica o deferimento da tutela de urgência para assegurar o início tempestivo do tratamento.
7. A multa cominatória fixada (R$ 1.000,00 diários, limitada a R$ 10.000,00) é adequada e proporcional, funcionando como medida coercitiva necessária à efetividade da decisão judicial.
8. A dispensa de caução é justificada pela urgência do caso e pela possibilidade de inviabilização do acesso ao tratamento, nos termos do art. 300, § 1o, do CPC.
9. A alegação de perigo de demora inverso, fundada em suposto prejuízo econômico, não se sobrepõe ao direito à saúde e à vida, valores constitucionalmente protegidos.
10. A natureza jurídica de autogestão do plano não afasta os deveres decorrentes da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, aplicáveis inclusive nas hipóteses de cobertura excepcional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde, inclusive por autogestão, tem o dever de custear medicamento prescrito fora do rol da ANS quando presentes prescrição médica fundamentada, evidência científica de eficácia e necessidade clínica comprovada, nos termos da Lei no 14.454/2022.
2. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando se trata de tratamento indicado pelo médico assistente, com respaldo técnico e urgência terapêutica.
3. A fixação de multa cominatória é medida legítima, proporcional e adequada para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer voltada à proteção do direito à saúde.
4. A dispensa de caução em tutela de urgência é admissível quando demonstrada a urgência da medida e a possibilidade de prejuízo irreversível à parte hipossuficiente.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022; CPC, arts. 300, § 1o, 537 e 995, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 1982492, 0751345-55.2024.8.07.0000, Rel. Sérgio Rocha, j. 20.03.2025, DJe 04.04.2025; TJDFT, Acórdão 1971456, 0747256-86.2024.8.07.0000, Rel. Mauricio Silva Miranda, j. 19.02.2025, DJe 10.03.2025; TJDFT, Acórdão 2021073, 0742107-09.2024.8.07.0001, Rel. Alfeu Machado, j. 16.07.2025, DJe 25.07.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS. DEPRESSÃO MAIOR RESISTENTE. LEI No 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASOS EXCEPCIONAIS. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde por autogestão contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de transtorno depressivo maior resistente, sob pena de multa diária. A agravante sustenta que o medicamento não integra o rol da ANS, tampouco preenche os requisitos técnicos e regulatórios para cobertura obrigatória, requerendo a revogação da decisão e o efeito suspensivo ao recurso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde por autogestão pode negar cobertura ao medicamento prescrito fora do rol da ANS, mesmo diante da gravidade clínica e da urgência terapêutica; (ii) verificar a adequação da fixação de multa cominatória, do prazo para cumprimento da obrigação e da dispensa de caução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 14.454/2022, ao alterar o art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, estabelece a possibilidade de cobertura de procedimentos e medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que presentes prescrição fundamentada, evidência científica e necessidade clínica do tratamento.
4. O medicamento Spravato possui registro regular na ANVISA e foi indicado com base em plano terapêutico individualizado, após ineficácia de múltiplas abordagens convencionais, o que autoriza, em tese, sua cobertura excepcional.
5. A jurisprudência consolidada reconhece que, havendo cobertura contratual para a enfermidade, não cabe à operadora interferir na escolha do tratamento prescrito, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.
6. A condição clínica da paciente, marcada por quadro de depressão resistente e ideação suicida, revela situação de urgência que justifica o deferimento da tutela de urgência para assegurar o início tempestivo do tratamento.
7. A multa cominatória fixada (R$ 1.000,00 diários, limitada a R$ 10.000,00) é adequada e proporcional, funcionando como medida coercitiva necessária à efetividade da decisão judicial.
8. A dispensa de caução é justificada pela urgência do caso e pela possibilidade de inviabilização do acesso ao tratamento, nos termos do art. 300, § 1o, do CPC.
9. A alegação de perigo de demora inverso, fundada em suposto prejuízo econômico, não se sobrepõe ao direito à saúde e à vida, valores constitucionalmente protegidos.
10. A natureza jurídica de autogestão do plano não afasta os deveres decorrentes da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, aplicáveis inclusive nas hipóteses de cobertura excepcional.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde, inclusive por autogestão, tem o dever de custear medicamento prescrito fora do rol da ANS quando presentes prescrição médica fundamentada, evidência científica de eficácia e necessidade clínica comprovada, nos termos da Lei no 14.454/2022.
2. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando se trata de tratamento indicado pelo médico assistente, com respaldo técnico e urgência terapêutica.
3. A fixação de multa cominatória é medida legítima, proporcional e adequada para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer voltada à proteção do direito à saúde.
4. A dispensa de caução em tutela de urgência é admissível quando demonstrada a urgência da medida e a possibilidade de prejuízo irreversível à parte hipossuficiente.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022; CPC, arts. 300, § 1o, 537 e 995, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 1982492, 0751345-55.2024.8.07.0000, Rel. Sérgio Rocha, j. 20.03.2025, DJe 04.04.2025; TJDFT, Acórdão 1971456, 0747256-86.2024.8.07.0000, Rel. Mauricio Silva Miranda, j. 19.02.2025, DJe 10.03.2025; TJDFT, Acórdão 2021073, 0742107-09.2024.8.07.0001, Rel. Alfeu Machado, j. 16.07.2025, DJe 25.07.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024.