Tribunal: TJDFT
Processo: 0715621-05.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-20

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO BELIMUMABE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. TRATAMENTO PADRÃO INSUFICIENTE. INCLUSÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pelo plano de saúde requerido em face da sentença que julgou procedente o pedido formulado para confirmar a tutela de urgência e condená-lo a custear o tratamento com o medicamento Belimumabe, prescrito para tratamento de lúpus eritematoso sistêmico.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerida sustenta, em preliminar, a incompetência do Juizado Especial Cível em razão do valor da causa ultrapassar o limite de 40 salários mínimos. No mérito, sustenta a ausência de comprovação científica robusta acerca da efetividade do Belimumabe para o tratamento de lúpus eritematoso sistêmico, destacando recomendação da CONITEC contrária à sua incorporação ao SUS, bem como a inexistência de obrigatoriedade contratual de cobertura, uma vez que o medicamento não consta do rol da ANS e seria de uso domiciliar, hipótese excluída pela Lei 9.656/98 e pelo próprio contrato firmado entre as partes. Alega, ainda, que a patologia da recorrida não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas para a cobertura obrigatória, que a operadora agiu em conformidade com as normas regulatórias e contratuais aplicáveis e que a imposição judicial de fornecimento de medicamento fora do rol compromete o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar. Contrarrazões apresentadas (ID 75746370).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar se compete ao Juizado Especial Cível processar e julgar a demanda diante do valor da causa, bem como se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento pleiteado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Da preliminar de incompetência. No presente caso, não se está diante de pedido de natureza condenatória, hipótese em que se aplicaria o limite de 60 salários mínimos, mas sim de obrigação cominatória, cuja análise deve considerar a complexidade da demanda. Nos termos de precedente desta Turma Recursal, “por se tratar de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência” (Acórdão 1811786).
5. Na origem, a parte requerente informa que é portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico com manifestações graves e refratárias aos tratamentos convencionais, tendo sido prescrito por seu médico o uso do medicamento Belimumabe. Contudo a operadora de saúde AMIL negou a cobertura sob o argumento de que o fármaco não constava do rol da ANS, não havia recomendação da CONITEC para sua incorporação e se trataria de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura contratual.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
7. É incontroverso o vínculo contratual existente entre as partes, assim como a negativa de fornecimento do medicamento pela operadora do plano de saúde, conforme se extrai do documento ID 75746283.
8. Consta dos relatórios médicos acostados aos autos que a paciente é portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) há três anos, em uso contínuo de Hidroxicloroquina e Azatioprina, mas com resposta terapêutica insatisfatória. Diante da ausência de melhora clínica, a Azatioprina foi substituída por Ciclosporina, mantendo-se, contudo, o quadro inflamatório ativo. Ressaltou-se a necessidade de limitar o aumento das doses das referidas medicações em razão do risco de nefrotoxicidade, além da contraindicação expressa ao uso de Talidomida. Considerando a possibilidade de progressão das lesões e sequelas, a médica assistente prescreveu a utilização de Belimumabe como terapia adjuvante para redução da atividade inflamatória (ID 75746290), reforçando tal indicação nos relatórios subsequentes (ID 75746331 e ID 75746351).
9. Acrescente-se que, de acordo com o relatório médico de ID 75746351, o quadro demonstra doença altamente ativa, refratária ao tratamento convencional, além da presença de biomarcador sorológico positivo (baixo C3 prévio), preenchendo os critérios de elegibilidade para o uso do Belimumabe.
10. Quanto à previsão legal, a Resolução Normativa no 612 da ANS, editada em 30 de julho de 2024 e vigente a partir de 2 de setembro do mesmo ano, incluiu o Belimumabe no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, especificamente para o tratamento de pacientes adultos com nefrite lúpica ativa em uso de terapia padrão (ID 75746323).
11. Além disso, a nota técnica do NATJUS reconhece expressamente a existência de evidências científicas que demonstram a eficácia do fármaco (ID 75746326). Ressalta, contudo, que a CONITEC deixou de incorporar o Belimumabe ao SUS em razão do elevado custo do medicamento (ID 75746307). Todavia, a não incorporação pelo CONITEC, fundada em critérios de custo-benefício não legitima a negativa de fornecimento do tratamento, à vista da garantia do direito fundamental à vida e à saúde. Precedente deste Tribunal: Acórdão 2015639.
12. Tratando-se de medicamento imprescindível para o tratamento adequado e eficaz da paciente, mostra-se abusiva a cláusula contratual limitativa sob o argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Acrescente-se, nesse contexto, que compete ao médico que acompanha o paciente estabelecer a definição do tratamento mais apropriada, e não ao plano de saúde. Precedentes: Acórdãos 1773908, 1981802 e 1980626.
13. Cumpre ressaltar que não prospera a alegação de que o fármaco requerido foi prescrito em caráter off-label (experimental), haja vista a expressa indicação e prescrição médica para o tratamento da patologia da parte recorrida. Precedentes: Acórdãos 1725451 e 1992704.
14. Por fim, o princípio do mutualismo e o equilíbrio atuarial também não autorizam a exclusão de cobertura de tratamento essencial. Considerando a prescrição médica e a imprescindibilidade do medicamento, adequado ao tratamento do diagnóstico apresentado pela paciente, e inexistindo qualquer alternativa demonstrada pela parte recorrente, deve ser mantida a sentença que determinou a obrigação da operadora em fornecer o medicamento.
IV. DISPOSITIVO
15. Recurso não provido.
16. A parte recorrente vencida arcará com as custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Jurisprudência relevante citadas: TJDFT, Acórdão n. 1811786, Rel. Edilson Enedino das Chagas, Segunda Turma Recursal, j. 05.02.2024; Acórdão n. 2015639, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 25.06.2025; Acórdão n. 1773908, Rel. Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, j. 23.10.2023; Acórdão n. 1981802, Rel. Giselle Rocha Raposo, Segunda Turma Recursal, j. 24.03.2025; Acórdão n. 1980626, Rel. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 19.03.2025; Acórdão n. 1725451, Rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 05.07.2023; Acórdão n. 1992704, Rel. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 23.04.2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO BELIMUMABE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. TRATAMENTO PADRÃO INSUFICIENTE. INCLUSÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pelo plano de saúde requerido em face da sentença que julgou procedente o pedido formulado para confirmar a tutela de urgência e condená-lo a custear o tratamento com o medicamento Belimumabe, prescrito para tratamento de lúpus eritematoso sistêmico.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte requerida sustenta, em preliminar, a incompetência do Juizado Especial Cível em razão do valor da causa ultrapassar o limite de 40 salários mínimos. No mérito, sustenta a ausência de comprovação científica robusta acerca da efetividade do Belimumabe para o tratamento de lúpus eritematoso sistêmico, destacando recomendação da CONITEC contrária à sua incorporação ao SUS, bem como a inexistência de obrigatoriedade contratual de cobertura, uma vez que o medicamento não consta do rol da ANS e seria de uso domiciliar, hipótese excluída pela Lei 9.656/98 e pelo próprio contrato firmado entre as partes. Alega, ainda, que a patologia da recorrida não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas para a cobertura obrigatória, que a operadora agiu em conformidade com as normas regulatórias e contratuais aplicáveis e que a imposição judicial de fornecimento de medicamento fora do rol compromete o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar. Contrarrazões apresentadas (ID 75746370).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar se compete ao Juizado Especial Cível processar e julgar a demanda diante do valor da causa, bem como se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento pleiteado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Da preliminar de incompetência. No presente caso, não se está diante de pedido de natureza condenatória, hipótese em que se aplicaria o limite de 60 salários mínimos, mas sim de obrigação cominatória, cuja análise deve considerar a complexidade da demanda. Nos termos de precedente desta Turma Recursal, “por se tratar de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência” (Acórdão 1811786).
5. Na origem, a parte requerente informa que é portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico com manifestações graves e refratárias aos tratamentos convencionais, tendo sido prescrito por seu médico o uso do medicamento Belimumabe. Contudo a operadora de saúde AMIL negou a cobertura sob o argumento de que o fármaco não constava do rol da ANS, não havia recomendação da CONITEC para sua incorporação e se trataria de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura contratual.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
7. É incontroverso o vínculo contratual existente entre as partes, assim como a negativa de fornecimento do medicamento pela operadora do plano de saúde, conforme se extrai do documento ID 75746283.
8. Consta dos relatórios médicos acostados aos autos que a paciente é portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) há três anos, em uso contínuo de Hidroxicloroquina e Azatioprina, mas com resposta terapêutica insatisfatória. Diante da ausência de melhora clínica, a Azatioprina foi substituída por Ciclosporina, mantendo-se, contudo, o quadro inflamatório ativo. Ressaltou-se a necessidade de limitar o aumento das doses das referidas medicações em razão do risco de nefrotoxicidade, além da contraindicação expressa ao uso de Talidomida. Considerando a possibilidade de progressão das lesões e sequelas, a médica assistente prescreveu a utilização de Belimumabe como terapia adjuvante para redução da atividade inflamatória (ID 75746290), reforçando tal indicação nos relatórios subsequentes (ID 75746331 e ID 75746351).
9. Acrescente-se que, de acordo com o relatório médico de ID 75746351, o quadro demonstra doença altamente ativa, refratária ao tratamento convencional, além da presença de biomarcador sorológico positivo (baixo C3 prévio), preenchendo os critérios de elegibilidade para o uso do Belimumabe.
10. Quanto à previsão legal, a Resolução Normativa no 612 da ANS, editada em 30 de julho de 2024 e vigente a partir de 2 de setembro do mesmo ano, incluiu o Belimumabe no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, especificamente para o tratamento de pacientes adultos com nefrite lúpica ativa em uso de terapia padrão (ID 75746323).
11. Além disso, a nota técnica do NATJUS reconhece expressamente a existência de evidências científicas que demonstram a eficácia do fármaco (ID 75746326). Ressalta, contudo, que a CONITEC deixou de incorporar o Belimumabe ao SUS em razão do elevado custo do medicamento (ID 75746307). Todavia, a não incorporação pelo CONITEC, fundada em critérios de custo-benefício não legitima a negativa de fornecimento do tratamento, à vista da garantia do direito fundamental à vida e à saúde. Precedente deste Tribunal: Acórdão 2015639.
12. Tratando-se de medicamento imprescindível para o tratamento adequado e eficaz da paciente, mostra-se abusiva a cláusula contratual limitativa sob o argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Acrescente-se, nesse contexto, que compete ao médico que acompanha o paciente estabelecer a definição do tratamento mais apropriada, e não ao plano de saúde. Precedentes: Acórdãos 1773908, 1981802 e 1980626.
13. Cumpre ressaltar que não prospera a alegação de que o fármaco requerido foi prescrito em caráter off-label (experimental), haja vista a expressa indicação e prescrição médica para o tratamento da patologia da parte recorrida. Precedentes: Acórdãos 1725451 e 1992704.
14. Por fim, o princípio do mutualismo e o equilíbrio atuarial também não autorizam a exclusão de cobertura de tratamento essencial. Considerando a prescrição médica e a imprescindibilidade do medicamento, adequado ao tratamento do diagnóstico apresentado pela paciente, e inexistindo qualquer alternativa demonstrada pela parte recorrente, deve ser mantida a sentença que determinou a obrigação da operadora em fornecer o medicamento.
IV. DISPOSITIVO
15. Recurso não provido.
16. A parte recorrente vencida arcará com as custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Jurisprudência relevante citadas: TJDFT, Acórdão n. 1811786, Rel. Edilson Enedino das Chagas, Segunda Turma Recursal, j. 05.02.2024; Acórdão n. 2015639, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 25.06.2025; Acórdão n. 1773908, Rel. Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, j. 23.10.2023; Acórdão n. 1981802, Rel. Giselle Rocha Raposo, Segunda Turma Recursal, j. 24.03.2025; Acórdão n. 1980626, Rel. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 19.03.2025; Acórdão n. 1725451, Rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 05.07.2023; Acórdão n. 1992704, Rel. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 23.04.2025.