Tribunal: TJDFT
Processo: 0793153-89.2024.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES. SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização dos exames solicitados conforme documento de Id 214693333, no prazo de 15 dias do trânsito em julgado, sob pena de aplicação de multa em fase de cumprimento de sentença, se o caso. Em seu recurso, em síntese, o recorrente alega que a negativa se deu em obediência à legislação de regência e ao que foi expressamente estipulado em contrato. Afirma que a autora não informou qualquer diagnóstico, tratamento ou necessidade de uso de medicamento. Sustenta que a cláusula restritiva de exames de rotina/check up não é abusiva, pois em consonância com a lei e jurisprudência pátria.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar a abusividade ou não da recusa pelo plano de saúde da cobertura de exames solicitados pelo médico assistente da parte autora.
III. Razões de decidir
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
5. Sobressai dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde e que houve negativa da operadora ré em custear a realização de exames laboratoriais solicitados pelo médico assistente da autora.
6. Em se tratando de contrato de plano de saúde, impõe-se a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, notadamente em se tratando de exclusão de cobertura de procedimentos. No caso, a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde exames de rotina é abusiva, pois o impedimento imotivado de acesso à tratamento prescrito por médico assistente atenta contra o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em posição de extrema desvantagem frente ao plano de saúde.
7. Ademais, as Turmas Recursais do Distrito Federal possuem entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é de caráter meramente exemplificativo, caracterizando como medida abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar tratamento de saúde indicado por profissional habilitado na área como meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente. Desse modo, compete ao médico assistente determinar quais exames ou procedimentos são mais adequados para tratamento da saúde do paciente, ainda que não haja diagnóstico prévio de doenças.
8. Outrossim, analisando os elementos probatórios dos autos, constata-se que o médico assistente da autora justificou o pedido médico com CID 10 – N80 (ID 72078142), o qual indica a existência ou a investigação de endometriose, de modo que não houve justificativa como sendo exames de rotina, como alegado pelo recorrente. Portanto, a sentença recorrida deve ser mantida à íntegra.
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES. SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em autorizar a realização dos exames solicitados conforme documento de Id 214693333, no prazo de 15 dias do trânsito em julgado, sob pena de aplicação de multa em fase de cumprimento de sentença, se o caso. Em seu recurso, em síntese, o recorrente alega que a negativa se deu em obediência à legislação de regência e ao que foi expressamente estipulado em contrato. Afirma que a autora não informou qualquer diagnóstico, tratamento ou necessidade de uso de medicamento. Sustenta que a cláusula restritiva de exames de rotina/check up não é abusiva, pois em consonância com a lei e jurisprudência pátria.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar a abusividade ou não da recusa pelo plano de saúde da cobertura de exames solicitados pelo médico assistente da parte autora.
III. Razões de decidir
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
5. Sobressai dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde e que houve negativa da operadora ré em custear a realização de exames laboratoriais solicitados pelo médico assistente da autora.
6. Em se tratando de contrato de plano de saúde, impõe-se a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, notadamente em se tratando de exclusão de cobertura de procedimentos. No caso, a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde exames de rotina é abusiva, pois o impedimento imotivado de acesso à tratamento prescrito por médico assistente atenta contra o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em posição de extrema desvantagem frente ao plano de saúde.
7. Ademais, as Turmas Recursais do Distrito Federal possuem entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é de caráter meramente exemplificativo, caracterizando como medida abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar tratamento de saúde indicado por profissional habilitado na área como meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente. Desse modo, compete ao médico assistente determinar quais exames ou procedimentos são mais adequados para tratamento da saúde do paciente, ainda que não haja diagnóstico prévio de doenças.
8. Outrossim, analisando os elementos probatórios dos autos, constata-se que o médico assistente da autora justificou o pedido médico com CID 10 – N80 (ID 72078142), o qual indica a existência ou a investigação de endometriose, de modo que não houve justificativa como sendo exames de rotina, como alegado pelo recorrente. Portanto, a sentença recorrida deve ser mantida à íntegra.
IV. Dispositivo e tese
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.