Tribunal: TJDFT
Processo: 0716651-48.2024.8.07.0004
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDODEEFEITOSUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. PRELIMINAR. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEITADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CASO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. VALOR REDUZIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de compensação por danos morais. A sentença determinou a cobertura e o custeio de internação hospitalar urgente de beneficiário menor diagnosticado com quadro grave de pneumonia, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) a ilicitude da negativa de cobertura de internação para tratamento do autor com antibióticos intravenosos e suporte clínico especializado, em razão do não cumprimento do prazo de carência; (ii) a existência de dano moral indenizável; e/ou (iii) a redução do valor reparação pecuniária do dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula n. 608 do STJ.
4. A cláusula contratual que restringe a cobertura em casos de emergência é abusiva, conforme os artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei n. 9.656/1998 e Súmulas n. 302 e 597 do STJ.
5. A negativa de internação em situação de emergência médica, nos casos de contratação de plano ambulatorial e hospitalar, configura prática abusiva.
6. Consoante jurisprudência majoritária do colendo Superior Tribunal de Justiça, evidenciada a situação de urgência ou emergência, a recusa indevida de cobertura de tratamento do paciente por parte da operadora do plano de saúde configura danos morais indenizáveis.
7. O valor arbitrado a título de danos morais mostra-se excessivo diante das circunstâncias do caso concreto, não havendo comprovação de repercussão de extrema gravidade, sendo adequado o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível parcialmente conhecida. Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada. No mérito, recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. Redução do quantum indenizatório. Sem majoração de honorários.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula que limita a cobertura de internação em casos regidos por contratos de cobertura ambulatorial e hospitalar em casos de urgência.
2. Em hipóteses de negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis.
3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser reduzido quando não evidenciada gravidade suficiente.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDODEEFEITOSUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. PRELIMINAR. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEITADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CASO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. VALOR REDUZIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de compensação por danos morais. A sentença determinou a cobertura e o custeio de internação hospitalar urgente de beneficiário menor diagnosticado com quadro grave de pneumonia, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) a ilicitude da negativa de cobertura de internação para tratamento do autor com antibióticos intravenosos e suporte clínico especializado, em razão do não cumprimento do prazo de carência; (ii) a existência de dano moral indenizável; e/ou (iii) a redução do valor reparação pecuniária do dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula n. 608 do STJ.
4. A cláusula contratual que restringe a cobertura em casos de emergência é abusiva, conforme os artigos 12, V, "c", e 35-C da Lei n. 9.656/1998 e Súmulas n. 302 e 597 do STJ.
5. A negativa de internação em situação de emergência médica, nos casos de contratação de plano ambulatorial e hospitalar, configura prática abusiva.
6. Consoante jurisprudência majoritária do colendo Superior Tribunal de Justiça, evidenciada a situação de urgência ou emergência, a recusa indevida de cobertura de tratamento do paciente por parte da operadora do plano de saúde configura danos morais indenizáveis.
7. O valor arbitrado a título de danos morais mostra-se excessivo diante das circunstâncias do caso concreto, não havendo comprovação de repercussão de extrema gravidade, sendo adequado o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação cível parcialmente conhecida. Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada. No mérito, recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. Redução do quantum indenizatório. Sem majoração de honorários.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula que limita a cobertura de internação em casos regidos por contratos de cobertura ambulatorial e hospitalar em casos de urgência.
2. Em hipóteses de negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis.
3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo ser reduzido quando não evidenciada gravidade suficiente.