Tribunal: TJDFT
Processo: 0730197-82.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0730197-82.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: YELENA RAISA SANTOS DE CARVALHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO OFATUMUMABE (KESIMPTA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. LEI No 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face de operadora, visando à cobertura do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) (Ciclo de 4 Canetas – R$ 58.800,00 – ID 70940191), prescrito para tratamento de esclerose múltipla. A autora relata negativa de cobertura sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS. A tutela de urgência foi deferida e, ao final, a sentença julgou procedente o pedido para confirmar a liminar e determinar o fornecimento contínuo do medicamento, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se é legítima a negativa de cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, com eficácia comprovada e registro na Anvisa, no contexto de contrato de plano de saúde por autogestão multipatrocinada. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS não se sustenta, pois a Lei no 14.454/2022 admite a cobertura de procedimentos não constantes do rol, desde que haja comprovação de eficácia e prescrição médica fundamentada. 4. O medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) possui registro válido na Anvisa e é indicado para esclerose múltipla, conforme relatório médico, sendo preenchidos os critérios legais para sua cobertura obrigatória. 5. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapia mais adequada ao quadro clínico do paciente, especialmente diante de enfermidade grave e de alta complexidade, como a esclerose múltipla. 6. Ainda que se trate de contrato de autogestão, cláusula que inviabilize o tratamento necessário à patologia coberta é nula por violar princípios da boa-fé e da função social do contrato. 7. A jurisprudência do STJ admite, em hipóteses excepcionais, a mitigação da taxatividade do rol da ANS, em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana e a garantia do direito à saúde. IV. Dispositivo 8. Negou-se provimento ao apelo. A recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratarem com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Sustenta que o medicamento de uso domiciliar foi indeferido sob o argumento de que a medicação se encontra fora do rol da ANS, não sendo caso de cobertura obrigatória. Argumenta que não há negativa de cobertura arbitrária. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgados do STJ e do TJRS a fim de demonstrá-lo. Requer que as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061 (ID 75633800). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e há interesse recursal. De início, cumpre esclarecer que a parte recorrente interpôs o seu inconformismo com espeque na alínea “a” do permissivo constitucional. Todavia, compulsando a peça recursal, verifico tratar-se de mero equívoco, uma vez que também fundamenta seu arrazoado em suposta divergência jurisprudencial. Assim, levando-se tal fato à conta de erro material, prossigo no juízo de prelibação do recurso especial. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.616.085/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta divergência jurisprudencial, pois “A incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte” (AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrente (ID 75633800). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0730197-82.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: YELENA RAISA SANTOS DE CARVALHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO OFATUMUMABE (KESIMPTA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. LEI No 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face de operadora, visando à cobertura do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) (Ciclo de 4 Canetas – R$ 58.800,00 – ID 70940191), prescrito para tratamento de esclerose múltipla. A autora relata negativa de cobertura sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS. A tutela de urgência foi deferida e, ao final, a sentença julgou procedente o pedido para confirmar a liminar e determinar o fornecimento contínuo do medicamento, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se é legítima a negativa de cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, com eficácia comprovada e registro na Anvisa, no contexto de contrato de plano de saúde por autogestão multipatrocinada. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS não se sustenta, pois a Lei no 14.454/2022 admite a cobertura de procedimentos não constantes do rol, desde que haja comprovação de eficácia e prescrição médica fundamentada. 4. O medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) possui registro válido na Anvisa e é indicado para esclerose múltipla, conforme relatório médico, sendo preenchidos os critérios legais para sua cobertura obrigatória. 5. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapia mais adequada ao quadro clínico do paciente, especialmente diante de enfermidade grave e de alta complexidade, como a esclerose múltipla. 6. Ainda que se trate de contrato de autogestão, cláusula que inviabilize o tratamento necessário à patologia coberta é nula por violar princípios da boa-fé e da função social do contrato. 7. A jurisprudência do STJ admite, em hipóteses excepcionais, a mitigação da taxatividade do rol da ANS, em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana e a garantia do direito à saúde. IV. Dispositivo 8. Negou-se provimento ao apelo. A recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratarem com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Sustenta que o medicamento de uso domiciliar foi indeferido sob o argumento de que a medicação se encontra fora do rol da ANS, não sendo caso de cobertura obrigatória. Argumenta que não há negativa de cobertura arbitrária. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgados do STJ e do TJRS a fim de demonstrá-lo. Requer que as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061 (ID 75633800). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e há interesse recursal. De início, cumpre esclarecer que a parte recorrente interpôs o seu inconformismo com espeque na alínea “a” do permissivo constitucional. Todavia, compulsando a peça recursal, verifico tratar-se de mero equívoco, uma vez que também fundamenta seu arrazoado em suposta divergência jurisprudencial. Assim, levando-se tal fato à conta de erro material, prossigo no juízo de prelibação do recurso especial. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.616.085/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta divergência jurisprudencial, pois “A incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte” (AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrente (ID 75633800). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015