Tribunal: TJDFT
Processo: 0704881-33.2021.8.07.0014
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA DE MAMA. INDICAÇÃO DE MASTECTOMIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la: a) a autorizar, “de imediato, a realização da mastectomia subcutânea com esvaziamento axilar e reconstrução mamária, conforme prescrição médica, incluindo materiais e serviços necessários” (ID 74022685), e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
2. Esta Turma Cível negou provimento ao Agravo de Instrumento n. 0721332-78.2021.8.07.0000, anteriormente interposto pela ré/apelante contra a decisão que deferiu a tutela provisória.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) analisar se é cabível compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento oncológico à beneficiária de contrato de assistência à saúde ainda no período de carência contratual; e (ii) apreciar se é cabível a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais e, sucessivamente, avaliar a possibilidade de minoração do valor atribuído na sentença a título dessa reparação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autora/apelada, beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré/apelante, foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama. Após tratamento quimioterápico, a médica oncologista em assistência à paciente indicou a realização de mastectomia e ressaltou que o atraso na realização dessa cirurgia “implica em prejuízo em sobrevida global e sobrevida câncer específica, ou seja, há um aumento de mortalidade e redução das chances de cura, caso os tempos não sejam obedecidos” (ID 74021101). O custeio do procedimento cirúrgico foi negado pela ré/apelante sob o argumento de que o contrato estaria no período de carência.
5. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/98, estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Não prevalece norma contratual ou infralegal que exclui ou abrevia o direito ao atendimento de emergência/urgência expressamente contemplado na legislação específica. O enunciado de Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
6. É ilegítima a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico indicado à paciente, sobretudo se observada a gravidade do seu quadro oncológico e o risco de morte decorrente do atraso na realização da mastectomia indicada.
7. A indevida negativa de custeio de procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada submeteu a risco a sua vida e integridade física. Cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.
8. No tocante ao quantum indenizatório, após o cotejo dos precedentes judiciais semelhantes deste e. Tribunal, tem-se que o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não comporta minoração, porque atende ao critério bifásico e se revela moderado.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA DE MAMA. INDICAÇÃO DE MASTECTOMIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la: a) a autorizar, “de imediato, a realização da mastectomia subcutânea com esvaziamento axilar e reconstrução mamária, conforme prescrição médica, incluindo materiais e serviços necessários” (ID 74022685), e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
2. Esta Turma Cível negou provimento ao Agravo de Instrumento n. 0721332-78.2021.8.07.0000, anteriormente interposto pela ré/apelante contra a decisão que deferiu a tutela provisória.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) analisar se é cabível compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento oncológico à beneficiária de contrato de assistência à saúde ainda no período de carência contratual; e (ii) apreciar se é cabível a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais e, sucessivamente, avaliar a possibilidade de minoração do valor atribuído na sentença a título dessa reparação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autora/apelada, beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré/apelante, foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama. Após tratamento quimioterápico, a médica oncologista em assistência à paciente indicou a realização de mastectomia e ressaltou que o atraso na realização dessa cirurgia “implica em prejuízo em sobrevida global e sobrevida câncer específica, ou seja, há um aumento de mortalidade e redução das chances de cura, caso os tempos não sejam obedecidos” (ID 74021101). O custeio do procedimento cirúrgico foi negado pela ré/apelante sob o argumento de que o contrato estaria no período de carência.
5. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/98, estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Não prevalece norma contratual ou infralegal que exclui ou abrevia o direito ao atendimento de emergência/urgência expressamente contemplado na legislação específica. O enunciado de Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
6. É ilegítima a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico indicado à paciente, sobretudo se observada a gravidade do seu quadro oncológico e o risco de morte decorrente do atraso na realização da mastectomia indicada.
7. A indevida negativa de custeio de procedimento cirúrgico indicado à autora/apelada submeteu a risco a sua vida e integridade física. Cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.
8. No tocante ao quantum indenizatório, após o cotejo dos precedentes judiciais semelhantes deste e. Tribunal, tem-se que o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não comporta minoração, porque atende ao critério bifásico e se revela moderado.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido.