Tribunal: TJDFT
Processo: 0745757-64.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. REVELIA. REEMBOLSO. RECURSO PROVIDO À PARTE AUTORA E DESPROVIDO AO RÉU.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelações interpostas por ambas as partes contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
2. A sentença condenou a operadora de plano de saúde a pagar R$ 28.748,00 por danos materiais, corrigidos pelo IPCA, desde o desembolso, com juros de mora a partir da citação.
3. A ré foi condenada, ainda, ao pagamento proporcional das custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
4. A ré recorreu alegando legalidade da negativa de cobertura por descumprimento do prazo de carência.
5. A parte autora recorreu pleiteando a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e a integralidade das verbas de sucumbência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
6. Há duas questões em discussão:
(I) definir se é válida a negativa de cobertura de parto e exames médicos sob alegação de carência contratual em caso de mudança para um plano de saúde de categoria superior dentro da mesma operadora; e (II) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura das despesas do parto de emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
7. A relação contratual entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
8. A ré é revel, o que atrai a presunção de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, corroborados por documentos.
9.A negativa de cobertura foi motivada exclusivamente pela alegação de carência contratual decorrente da mudança para um plano de saúde de categoria superior dentro da mesma operadora, embora o parto tenha ocorrido após o prazo de carência previsto em lei.
10. A cláusula contratual que prevê carência de 300 dias para parto não é abusiva, mas deve ser afastada em casos de urgência, conforme o art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98.
11. A autora apresentou relatório médico que indicava urgência no parto, e a ré não produziu prova em sentido contrário.
12. A recusa da ré em autorizar o parto e reembolsar os gastos médicos e hospitalares é ilegal e afronta a função social do contrato e a boa-fé objetiva.
13. A negativa de cobertura em casos de emergência gera dano moral presumido, dada a vulnerabilidade dos autores e a gravidade da situação vivenciada.
14. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional e razoável, conforme precedentes do TJDFT.
15. A sucumbência da ré justifica o pagamento integral das verbas sucumbenciais e a majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
17.Apelação da ré desprovida. Apelação dos autores provida. Unânime.
Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de parto em situação de urgência, sob alegação de carência contratual já superada, é ilegal e enseja o reembolso integral dos valores despendidos.
2. A recusa indevida de cobertura em casos de emergência médica configura dano moral presumido, passível de indenização por danos morais."
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “a” e “c”, e 35-C, II; RN no 254/2011 da ANS, art. 13; e CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, 344,1.012 e 1.013.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 597 e 608; e TJDFT, Acórdão 1415716, Rel. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, TJDFT; Acórdão 1279347, Rel. ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, Acórdão 1275994, Rel. JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível e Acórdão 1402926, Rel. MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. REVELIA. REEMBOLSO. RECURSO PROVIDO À PARTE AUTORA E DESPROVIDO AO RÉU.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelações interpostas por ambas as partes contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
2. A sentença condenou a operadora de plano de saúde a pagar R$ 28.748,00 por danos materiais, corrigidos pelo IPCA, desde o desembolso, com juros de mora a partir da citação.
3. A ré foi condenada, ainda, ao pagamento proporcional das custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
4. A ré recorreu alegando legalidade da negativa de cobertura por descumprimento do prazo de carência.
5. A parte autora recorreu pleiteando a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e a integralidade das verbas de sucumbência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
6. Há duas questões em discussão:
(I) definir se é válida a negativa de cobertura de parto e exames médicos sob alegação de carência contratual em caso de mudança para um plano de saúde de categoria superior dentro da mesma operadora; e (II) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura das despesas do parto de emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
7. A relação contratual entre as partes é regida pela Lei no 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.
8. A ré é revel, o que atrai a presunção de veracidade dos fatos narrados na petição inicial, corroborados por documentos.
9.A negativa de cobertura foi motivada exclusivamente pela alegação de carência contratual decorrente da mudança para um plano de saúde de categoria superior dentro da mesma operadora, embora o parto tenha ocorrido após o prazo de carência previsto em lei.
10. A cláusula contratual que prevê carência de 300 dias para parto não é abusiva, mas deve ser afastada em casos de urgência, conforme o art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98.
11. A autora apresentou relatório médico que indicava urgência no parto, e a ré não produziu prova em sentido contrário.
12. A recusa da ré em autorizar o parto e reembolsar os gastos médicos e hospitalares é ilegal e afronta a função social do contrato e a boa-fé objetiva.
13. A negativa de cobertura em casos de emergência gera dano moral presumido, dada a vulnerabilidade dos autores e a gravidade da situação vivenciada.
14. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional e razoável, conforme precedentes do TJDFT.
15. A sucumbência da ré justifica o pagamento integral das verbas sucumbenciais e a majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
17.Apelação da ré desprovida. Apelação dos autores provida. Unânime.
Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de parto em situação de urgência, sob alegação de carência contratual já superada, é ilegal e enseja o reembolso integral dos valores despendidos.
2. A recusa indevida de cobertura em casos de emergência médica configura dano moral presumido, passível de indenização por danos morais."
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “a” e “c”, e 35-C, II; RN no 254/2011 da ANS, art. 13; e CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, 344,1.012 e 1.013.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 597 e 608; e TJDFT, Acórdão 1415716, Rel. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, TJDFT; Acórdão 1279347, Rel. ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, Acórdão 1275994, Rel. JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível e Acórdão 1402926, Rel. MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível.