Tribunal: TJDFT
Processo: 0705750-15.2024.8.07.0006
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-24
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE OPÇÃO ALTERNATIVA EFICAZ COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA LÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada com o objetivo de compelir a operadora à realização de cirurgia com implantação de prótese peniana inflável, conforme prescrição médica, além de indenização por danos morais pela negativa de cobertura. A sentença recorrida considerou a recusa lícita, diante da existência de alternativa terapêutica obrigatória e eficaz prevista no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a implantação de prótese peniana inflável, prescrita por médico assistente, mas não incluída no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito a ensejar reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A cobertura obrigatória do procedimento cirúrgico com prótese peniana restringe-se à prótese semirrígida, conforme previsto na RN no 465/2021 da ANS e confirmado pelo Parecer Técnico no 14/2021, que exclui expressamente as próteses infláveis do rol obrigatório.
5. A Lei no 14.454/2022 admite cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos legais quanto à eficácia terapêutica comprovada ou recomendação técnica qualificada, o que não foi demonstrado nos autos. 5.1. Os relatórios médicos apresentados não atestam de forma inequívoca a impossibilidade de utilização da prótese semirrígida, tampouco a necessidade imprescindível da prótese inflável, limitando-se a indicar preferências pessoais e possíveis benefícios adicionais.
6. A ausência de ilegalidade na negativa de cobertura afasta, por consequência, a configuração de dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e improvida.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS, diante da existência de opção adequada e eficaz, não configura ilicitude e tampouco enseja reparação por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, arts. 422 a 424; CDC, arts. 6o, III, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1769549, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível; Acórdão 1830288, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível; Acórdão 1845753, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível; Acórdão 1732818, Rel. Des. Teófilo Caetano, 1a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE OPÇÃO ALTERNATIVA EFICAZ COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA LÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada com o objetivo de compelir a operadora à realização de cirurgia com implantação de prótese peniana inflável, conforme prescrição médica, além de indenização por danos morais pela negativa de cobertura. A sentença recorrida considerou a recusa lícita, diante da existência de alternativa terapêutica obrigatória e eficaz prevista no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a implantação de prótese peniana inflável, prescrita por médico assistente, mas não incluída no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito a ensejar reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. A cobertura obrigatória do procedimento cirúrgico com prótese peniana restringe-se à prótese semirrígida, conforme previsto na RN no 465/2021 da ANS e confirmado pelo Parecer Técnico no 14/2021, que exclui expressamente as próteses infláveis do rol obrigatório.
5. A Lei no 14.454/2022 admite cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos legais quanto à eficácia terapêutica comprovada ou recomendação técnica qualificada, o que não foi demonstrado nos autos. 5.1. Os relatórios médicos apresentados não atestam de forma inequívoca a impossibilidade de utilização da prótese semirrígida, tampouco a necessidade imprescindível da prótese inflável, limitando-se a indicar preferências pessoais e possíveis benefícios adicionais.
6. A ausência de ilegalidade na negativa de cobertura afasta, por consequência, a configuração de dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e improvida.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS, diante da existência de opção adequada e eficaz, não configura ilicitude e tampouco enseja reparação por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, arts. 422 a 424; CDC, arts. 6o, III, 14 e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1769549, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível; Acórdão 1830288, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível; Acórdão 1845753, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível; Acórdão 1732818, Rel. Des. Teófilo Caetano, 1a Turma Cível.