Tribunal: TJDFT
Processo: 0720153-44.2024.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-10-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720153-44.2024.8.07.0020 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: R. M. V. REPRESENTANTE LEGAL: ROSEANE SILVA DE MORAES VIEIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME DE TURNER (SOMATROPINA). ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de medicamento Somatropina para o tratamento da síndrome de turner, bem como condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais pela recusa na cobertura. 2. O apelante sustenta a impossibilidade de obrigatoriedade de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS e destinado a uso domiciliar, além de impugnar a condenação por danos morais. II. Questão em Discussão 3. Os pontos em discussão são: (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Somatropina pelo plano de saúde, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e o uso domiciliar; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura. III. Razões de Decidir 4. Nos termos da Lei no 14.454/2022 e jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é taxativo, mas admite exceções para tratamentos prescritos sem substituto eficaz e com indicação de órgão técnico. 5. Em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé, o plano de saúde deve prover a medicação, mesmo em regime domiciliar, quando se trata de tratamento necessário à saúde do beneficiário e indicado por especialista. 6. A negativa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização à autora pelos transtornos e prejuízos à sua saúde e qualidade de vida. IV. Dispositivo 7. Apelação conhecida e desprovida. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, alegando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 1o, inciso I, 10, incisos I e VI, e § 4o, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98, 421 e 421-A, ambos do Código Civil, sustentando que o colegiado desconsiderou os limites da liberdade contratual, impondo obrigação não prevista contratualmente. Defende a licitude da exclusão da obrigatoriedade de fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas apenas as exceções legalmente previstas; c) artigos 370, e 373, ambos do CPC, sob o argumento de indevida inversão do ônus da prova, pois exige da operadora comprovação da ineficácia do tratamento prescrito, sem que a parte autora tenha demonstrado a eficácia e necessidade do medicamento fora do rol da ANS; d) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, ao conceder cobertura sem comprovação da eficácia do tratamento e sem recomendação da CONITEC ou órgão técnico internacional; Requer que as publicações sejam feitas em nome do advogado DAVID AZULAY, OAB/RJ 176.637. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade aos artigos 1o, inciso I, 10, incisos I e VI, e § 4o, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98, 421 e 421-A, ambos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. No sentido das razões recursais, confira-se: Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Recurso DESprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, pleiteando o fornecimento do medicamento Clexane Enoxaparina 40mg durante o período gestacional e até 42 dias após o parto, além de indenização por danos materiais e morais. 2. A Corte estadual reformou a sentença, reconhecendo que a apelante não está obrigada a fornecer ou custear o medicamento indicado, nos termos do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, por se tratar de medicamento de uso domiciliar. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, não incluído no rol da ANS, para gestante com trombofilia. III. Razões de decidir 4. A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar é lícita, conforme precedentes do STJ, salvo exceções específicas como antineoplásicos orais ou tratamento administrado no sistema home care. 5. O medicamento Clexane Enoxaparina 40mg é de uso domiciliar, pode ser adquirido em farmácias convencionais e possui bula com instruções de autoadministração, não se enquadrando nas exceções previstas na legislação. 6. A análise do acervo fático-probatório dos autos para verificar a natureza do uso do medicamento não é possível em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas na legislação. 2. Medicamentos de uso domiciliar, adquiridos em farmácias convencionais e com instruções de autoadministração, não obrigam o plano de saúde ao fornecimento, conforme art. 10, VI, da Lei no 9.656/98". (...) (REsp n. 2.224.187/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 19/9/2025). Por fim, DEFIRO o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido pela parte recorrente em ID 76482752. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720153-44.2024.8.07.0020 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: R. M. V. REPRESENTANTE LEGAL: ROSEANE SILVA DE MORAES VIEIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME DE TURNER (SOMATROPINA). ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de medicamento Somatropina para o tratamento da síndrome de turner, bem como condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais pela recusa na cobertura. 2. O apelante sustenta a impossibilidade de obrigatoriedade de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS e destinado a uso domiciliar, além de impugnar a condenação por danos morais. II. Questão em Discussão 3. Os pontos em discussão são: (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Somatropina pelo plano de saúde, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e o uso domiciliar; (ii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura. III. Razões de Decidir 4. Nos termos da Lei no 14.454/2022 e jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é taxativo, mas admite exceções para tratamentos prescritos sem substituto eficaz e com indicação de órgão técnico. 5. Em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé, o plano de saúde deve prover a medicação, mesmo em regime domiciliar, quando se trata de tratamento necessário à saúde do beneficiário e indicado por especialista. 6. A negativa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização à autora pelos transtornos e prejuízos à sua saúde e qualidade de vida. IV. Dispositivo 7. Apelação conhecida e desprovida. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, alegando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 1o, inciso I, 10, incisos I e VI, e § 4o, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98, 421 e 421-A, ambos do Código Civil, sustentando que o colegiado desconsiderou os limites da liberdade contratual, impondo obrigação não prevista contratualmente. Defende a licitude da exclusão da obrigatoriedade de fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas apenas as exceções legalmente previstas; c) artigos 370, e 373, ambos do CPC, sob o argumento de indevida inversão do ônus da prova, pois exige da operadora comprovação da ineficácia do tratamento prescrito, sem que a parte autora tenha demonstrado a eficácia e necessidade do medicamento fora do rol da ANS; d) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, ao conceder cobertura sem comprovação da eficácia do tratamento e sem recomendação da CONITEC ou órgão técnico internacional; Requer que as publicações sejam feitas em nome do advogado DAVID AZULAY, OAB/RJ 176.637. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade aos artigos 1o, inciso I, 10, incisos I e VI, e § 4o, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98, 421 e 421-A, ambos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. No sentido das razões recursais, confira-se: Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Recurso DESprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, pleiteando o fornecimento do medicamento Clexane Enoxaparina 40mg durante o período gestacional e até 42 dias após o parto, além de indenização por danos materiais e morais. 2. A Corte estadual reformou a sentença, reconhecendo que a apelante não está obrigada a fornecer ou custear o medicamento indicado, nos termos do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, por se tratar de medicamento de uso domiciliar. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, não incluído no rol da ANS, para gestante com trombofilia. III. Razões de decidir 4. A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar é lícita, conforme precedentes do STJ, salvo exceções específicas como antineoplásicos orais ou tratamento administrado no sistema home care. 5. O medicamento Clexane Enoxaparina 40mg é de uso domiciliar, pode ser adquirido em farmácias convencionais e possui bula com instruções de autoadministração, não se enquadrando nas exceções previstas na legislação. 6. A análise do acervo fático-probatório dos autos para verificar a natureza do uso do medicamento não é possível em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas na legislação. 2. Medicamentos de uso domiciliar, adquiridos em farmácias convencionais e com instruções de autoadministração, não obrigam o plano de saúde ao fornecimento, conforme art. 10, VI, da Lei no 9.656/98". (...) (REsp n. 2.224.187/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 19/9/2025). Por fim, DEFIRO o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido pela parte recorrente em ID 76482752. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029