Tribunal: TJDFT
Processo: 0707906-03.2025.8.07.0018
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. INOBSERVÂNCIA DA ADI 7265. REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO PARCIALMENTE. DANO MORAL CONFIGURADO (R$ 3.000,00). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O Recurso. Recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e o condenou ao fornecimento de materiais cirúrgicos não autorizados para a realização do tratamento de saúde indicado ao beneficiário pelo seu médico assistente, além de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.
1.1. Fatos Relevantes. O autor, idoso, portador de hiperplasia prostática benigna, teve autorizada pelo plano de saúde apenas parte dos insumos necessários à realização da cirurgia de ressecção endoscópica da próstata, sendo negados o evacuador de bexiga e eletrodos complementares, considerados essenciais pelo médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões debatidas consistem em: (i) verificar a existência de nulidade da sentença por error in procedendo, ante a violação das determinações vinculantes constantes da ADI 7265; (ii) definir se o plano de saúde deve fornecer os materiais cirúrgicos negados administrativamente; e (iii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Da Preliminar de Nulidade da Sentença. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265/DF, fixou tese considerando constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, estabelecendo, contudo, requisitos a serem preenchidos de forma cumulativa. Todavia, a tese fixada pelo STF se refere aos tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS, enquanto a controvérsia dos presentes autos se limita a análise da legalidade da negativa parcial de insumos cirúrgicos, tendo em vista a autorização da realização do tratamento pelo plano de saúde. Inaplicável, portanto, a tese fixada pelo STF no caso em análise. Preliminar rejeitada.
4. Mérito. Os documentos anexados aos autos demonstram que o recorrido está em uso prolongado de sonda vesical de demora, sendo indicada a realização de ressecção endoscópica de próstata. Para a realização do procedimento, foram solicitados determinados materiais, considerados essenciais pelo médico assistente. O plano de saúde recorrente autorizou a realização do procedimento, negando, contudo, a liberação do Evacuador Bexiga Ellik Frasco 350 ml e do Eletrodo Bola Turp Loop Indovasive Haste Dupla Bipolar, sob o argumento de que os materiais seriam excessivos.
5. A negativa de cobertura dos materiais solicitados não se sustenta, pois o relatório médico indica expressamente que sua ausência inviabiliza a realização do procedimento cirúrgico, esclarecendo que, “em razão do tempo de uso de sonda vesical, pode haver estenose de uretra que impedirá a progressão do endoscópio”.
6. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 2059651 e 2059455.
7. A alegação de que os materiais são excessivos ou não essenciais não encontra respaldo técnico nos autos, na medida em que não há elemento probatório que infirme a prescrição médica.
8. A negativa de cobertura de parte dos materiais solicitados pelo médico assistente do recorrido inviabilizou a realização do tratamento, impondo ao beneficiário angústia e sofrimento, além de evidente insegurança ante as circunstâncias clínicas verificadas no caso, caracterizando, portanto, o dano moral indenizável. Precedente: Acórdão 2059651.
9. O valor da compensação foi arbitrado em R$ 3.000,00, considerado adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso CONHECIDO, preliminar rejeitada e, no mérito, DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Sem custas. Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Tese de Julgamento: “1 A negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais, prescritos por médico assistente, é considerada abusiva quando não há elemento probatório que infirme a prescrição médica. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja dano moral.”

Legislação relevante citada: Art. 6o e 196 da Constituição Federal
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; TJDFT, acórdão 2059651, processo n. 0716887-27.2025.8.07.0016, Relator(a) LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, Primeira Turma Recursal, TJDFT, Publicado no DJE: 03/11/2025. TJDFT, Acórdão 2059455, processo n. 0709658-37.2025.8.07.0009, FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma recursal, DJe: 03/11/2025; TJDFT, Acórdão 2059651, processo n. 0716887-27.2025.8.07.0016, LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, Primeira Turma recursal, DJe: 03/11/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. INOBSERVÂNCIA DA ADI 7265. REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO PARCIALMENTE. DANO MORAL CONFIGURADO (R$ 3.000,00). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O Recurso. Recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e o condenou ao fornecimento de materiais cirúrgicos não autorizados para a realização do tratamento de saúde indicado ao beneficiário pelo seu médico assistente, além de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.
1.1. Fatos Relevantes. O autor, idoso, portador de hiperplasia prostática benigna, teve autorizada pelo plano de saúde apenas parte dos insumos necessários à realização da cirurgia de ressecção endoscópica da próstata, sendo negados o evacuador de bexiga e eletrodos complementares, considerados essenciais pelo médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões debatidas consistem em: (i) verificar a existência de nulidade da sentença por error in procedendo, ante a violação das determinações vinculantes constantes da ADI 7265; (ii) definir se o plano de saúde deve fornecer os materiais cirúrgicos negados administrativamente; e (iii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Da Preliminar de Nulidade da Sentença. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265/DF, fixou tese considerando constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, estabelecendo, contudo, requisitos a serem preenchidos de forma cumulativa. Todavia, a tese fixada pelo STF se refere aos tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS, enquanto a controvérsia dos presentes autos se limita a análise da legalidade da negativa parcial de insumos cirúrgicos, tendo em vista a autorização da realização do tratamento pelo plano de saúde. Inaplicável, portanto, a tese fixada pelo STF no caso em análise. Preliminar rejeitada.
4. Mérito. Os documentos anexados aos autos demonstram que o recorrido está em uso prolongado de sonda vesical de demora, sendo indicada a realização de ressecção endoscópica de próstata. Para a realização do procedimento, foram solicitados determinados materiais, considerados essenciais pelo médico assistente. O plano de saúde recorrente autorizou a realização do procedimento, negando, contudo, a liberação do Evacuador Bexiga Ellik Frasco 350 ml e do Eletrodo Bola Turp Loop Indovasive Haste Dupla Bipolar, sob o argumento de que os materiais seriam excessivos.
5. A negativa de cobertura dos materiais solicitados não se sustenta, pois o relatório médico indica expressamente que sua ausência inviabiliza a realização do procedimento cirúrgico, esclarecendo que, “em razão do tempo de uso de sonda vesical, pode haver estenose de uretra que impedirá a progressão do endoscópio”.
6. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 2059651 e 2059455.
7. A alegação de que os materiais são excessivos ou não essenciais não encontra respaldo técnico nos autos, na medida em que não há elemento probatório que infirme a prescrição médica.
8. A negativa de cobertura de parte dos materiais solicitados pelo médico assistente do recorrido inviabilizou a realização do tratamento, impondo ao beneficiário angústia e sofrimento, além de evidente insegurança ante as circunstâncias clínicas verificadas no caso, caracterizando, portanto, o dano moral indenizável. Precedente: Acórdão 2059651.
9. O valor da compensação foi arbitrado em R$ 3.000,00, considerado adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso CONHECIDO, preliminar rejeitada e, no mérito, DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Sem custas. Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Tese de Julgamento: “1 A negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais, prescritos por médico assistente, é considerada abusiva quando não há elemento probatório que infirme a prescrição médica. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja dano moral.”

Legislação relevante citada: Art. 6o e 196 da Constituição Federal
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; TJDFT, acórdão 2059651, processo n. 0716887-27.2025.8.07.0016, Relator(a) LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, Primeira Turma Recursal, TJDFT, Publicado no DJE: 03/11/2025. TJDFT, Acórdão 2059455, processo n. 0709658-37.2025.8.07.0009, FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma recursal, DJe: 03/11/2025; TJDFT, Acórdão 2059651, processo n. 0716887-27.2025.8.07.0016, LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, Primeira Turma recursal, DJe: 03/11/2025.