Tribunal: TJDFT
Processo: 0705381-43.2023.8.07.0010
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-15
Data de publicação: 2025-05-08

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE E LEIOMIOMA UTERINO. ROL DA ANS. PREVISÃO. INEXISTÊNCIA DE JUNTA MÉDICA REGULAR. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido de obrigação de fazer, objetivando a autorização e custeio integral de cirurgia indicada para tratamento de endometriose e leiomioma uterino, além de indenização por dano moral. A sentença indeferiu o pedido, condenando a autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios. A apelante sustentou, em síntese, que houve recusa injustificada da ré em autorizar os procedimentos e materiais prescritos por seu médico assistente, violando seu direito à saúde. Requereu a reforma da sentença para reconhecer seu direito à cobertura integral e à reparação por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar procedimentos prescritos para tratamento de endometriose e leiomioma uterino foi legítima; (ii) estabelecer se houve configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS exige, em casos de divergência técnico-assistencial, a realização de junta médica composta por três profissionais, o que não ocorreu nos autos, havendo apenas parecer isolado de médico desempatador, sem participação do assistente da paciente ou do médico da operadora.
4. O relatório do médico assistente descreve quadro clínico refratário ao tratamento conservador, com sangramento uterino anormal, dor pélvica crônica e risco de anemia, justificando a necessidade dos procedimentos indicados, todos compatíveis com os códigos TUSS apresentados.
5. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser invocado pela operadora para negar tratamento prescrito pelo médico assistente, nos termos da jurisprudência do STJ (REsp 1.813.858/SP).
6. Não restou configurado o dano moral, pois a recusa da operadora se deu com base em dúvida técnica razoável e sem agravamento comprovado do estado de saúde da paciente, tendo a cirurgia sido realizada dias após o ajuizamento da ação.
7. Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da condenação, em razão da natureza condenatória da obrigação de fazer imposta, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1.896.523/CE).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso provido, em parte.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer isolado de médico desempatador, sem constituição regular de junta médica conforme a RN n. 424/2017 da ANS, é indevida.
2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o tratamento indicado por profissional habilitado.
3. A configuração do dano moral exige demonstração de conduta ilícita da operadora que ultrapasse o inadimplemento contratual e cause lesão aos direitos da personalidade, o que não ocorreu, na hipótese.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, § 4o; RN ANS no 424/2017, art. 6o; RN ANS no 439/2018, art. 2o; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.813.858/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.05.2019; STJ, AgInt no REsp 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no REsp 1.896.523/CE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 03.05.2021; TJDFT, Acórdão n. 1143266, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 12.12.2018.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE E LEIOMIOMA UTERINO. ROL DA ANS. PREVISÃO. INEXISTÊNCIA DE JUNTA MÉDICA REGULAR. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido de obrigação de fazer, objetivando a autorização e custeio integral de cirurgia indicada para tratamento de endometriose e leiomioma uterino, além de indenização por dano moral. A sentença indeferiu o pedido, condenando a autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios. A apelante sustentou, em síntese, que houve recusa injustificada da ré em autorizar os procedimentos e materiais prescritos por seu médico assistente, violando seu direito à saúde. Requereu a reforma da sentença para reconhecer seu direito à cobertura integral e à reparação por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar procedimentos prescritos para tratamento de endometriose e leiomioma uterino foi legítima; (ii) estabelecer se houve configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS exige, em casos de divergência técnico-assistencial, a realização de junta médica composta por três profissionais, o que não ocorreu nos autos, havendo apenas parecer isolado de médico desempatador, sem participação do assistente da paciente ou do médico da operadora.
4. O relatório do médico assistente descreve quadro clínico refratário ao tratamento conservador, com sangramento uterino anormal, dor pélvica crônica e risco de anemia, justificando a necessidade dos procedimentos indicados, todos compatíveis com os códigos TUSS apresentados.
5. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser invocado pela operadora para negar tratamento prescrito pelo médico assistente, nos termos da jurisprudência do STJ (REsp 1.813.858/SP).
6. Não restou configurado o dano moral, pois a recusa da operadora se deu com base em dúvida técnica razoável e sem agravamento comprovado do estado de saúde da paciente, tendo a cirurgia sido realizada dias após o ajuizamento da ação.
7. Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da condenação, em razão da natureza condenatória da obrigação de fazer imposta, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1.896.523/CE).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso provido, em parte.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer isolado de médico desempatador, sem constituição regular de junta médica conforme a RN n. 424/2017 da ANS, é indevida.
2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o tratamento indicado por profissional habilitado.
3. A configuração do dano moral exige demonstração de conduta ilícita da operadora que ultrapasse o inadimplemento contratual e cause lesão aos direitos da personalidade, o que não ocorreu, na hipótese.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10, § 4o; RN ANS no 424/2017, art. 6o; RN ANS no 439/2018, art. 2o; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.813.858/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.05.2019; STJ, AgInt no REsp 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no REsp 1.896.523/CE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 03.05.2021; TJDFT, Acórdão n. 1143266, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 12.12.2018.