Tribunal: TJDFT
Processo: 0732745-17.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732745-17.2023.8.07.0001 RECORRENTE: S. S. F. REPRESENTANTES LEGAIS: P. S. S., J. F. S. RECORRIDA: S. A. C. S. S. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE PÂNCREAS ANULAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. CRITÉRIOS NÃO ATENDIDOS. RECUSA JUSTIFICIADA. DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98). 3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos e produtos ali não previstos. 3.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial. 4. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros”. 5. Caso concreto em que não preenchidas as condições estabelecidas nas teses fixadas pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde réu/recorrido do procedimento de pâncreas anular por videolaparoscopia realizado pela autora, porquanto existente alternativa terapêutica eficaz, segura e já incorporada no rol da ANS para tratamento da enfermidade que a acometeu. 6. Ausente situação excepcional apta a mitigar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, inviável impor ao plano de saúde réu/recorrido a obrigação de reembolso dos valores despendidos pela parte autora. 7. Apresentada legítima a negativa da operadora de plano de saúde ré/recorrida, afastada está a possibilidade de responsabilizá-la civilmente por alegada ofensa a direitos da personalidade da beneficiária. 8. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação ao artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, sustentando abusividade da negativa de cobertura e a consequente condenação da operadora de saúde ao reembolso atualizado da importância desembolsada para o custeio do procedimento cirúrgico. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ. Em sede de contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44215-A. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não comporta trânsito quanto à mencionada contrariedade ao artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, bem como no que se refere ao suposto dissenso pretoriano, pois o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: Nesse contexto, não há obrigação contratual ou legal que determine ao réu/apelado o reembolso pleiteado pela autora/apelante, porquanto, além de o procedimento em questão, realizado por meio de técnica de laparoscopia, não estar previsto na lista de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não restaram preenchidas as condições determinadas pela Corte Superior que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade do seu custeio pelo plano de saúde. No mais, inexistente conduta ilícita atribuível à operadora de plano de saúde, tampouco pode ser ela condenada ao pagamento de indenização por alegada ofensa a direitos da personalidade da autora (ID 70050340). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AREsp n. 2.808.394/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme formulado no ID 77503228. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732745-17.2023.8.07.0001 RECORRENTE: S. S. F. REPRESENTANTES LEGAIS: P. S. S., J. F. S. RECORRIDA: S. A. C. S. S. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE PÂNCREAS ANULAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. CRITÉRIOS NÃO ATENDIDOS. RECUSA JUSTIFICIADA. DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98). 3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos e produtos ali não previstos. 3.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial. 4. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros”. 5. Caso concreto em que não preenchidas as condições estabelecidas nas teses fixadas pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde réu/recorrido do procedimento de pâncreas anular por videolaparoscopia realizado pela autora, porquanto existente alternativa terapêutica eficaz, segura e já incorporada no rol da ANS para tratamento da enfermidade que a acometeu. 6. Ausente situação excepcional apta a mitigar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, inviável impor ao plano de saúde réu/recorrido a obrigação de reembolso dos valores despendidos pela parte autora. 7. Apresentada legítima a negativa da operadora de plano de saúde ré/recorrida, afastada está a possibilidade de responsabilizá-la civilmente por alegada ofensa a direitos da personalidade da beneficiária. 8. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação ao artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, sustentando abusividade da negativa de cobertura e a consequente condenação da operadora de saúde ao reembolso atualizado da importância desembolsada para o custeio do procedimento cirúrgico. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ. Em sede de contrarrazões, a parte recorrida pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, OAB/DF 44215-A. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não comporta trânsito quanto à mencionada contrariedade ao artigo 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, bem como no que se refere ao suposto dissenso pretoriano, pois o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: Nesse contexto, não há obrigação contratual ou legal que determine ao réu/apelado o reembolso pleiteado pela autora/apelante, porquanto, além de o procedimento em questão, realizado por meio de técnica de laparoscopia, não estar previsto na lista de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não restaram preenchidas as condições determinadas pela Corte Superior que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade do seu custeio pelo plano de saúde. No mais, inexistente conduta ilícita atribuível à operadora de plano de saúde, tampouco pode ser ela condenada ao pagamento de indenização por alegada ofensa a direitos da personalidade da autora (ID 70050340). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AREsp n. 2.808.394/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme formulado no ID 77503228. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016