Tribunal: TJDFT
Processo: 0700303-85.2025.8.07.0014
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. PADRÃO DE ATENDIMENTO E COBERTURA LIMITADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS MÍNIMOS PREVISTO PELA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LITOTRIPSIA INTRACORONÁRIA COM BALÃO SHOCKWAVE. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NA LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. TRATAMENTO SEM COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. REQUISITOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS NÃO DEMONSTRADOS A CARACTERIZAR SITUAÇÃO DE EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA VINDICADA. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, julgando procedentes os pedidos iniciais deduzidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, impôs à operadora do plano de saúde a obrigação da dar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente à segurada/autora, conquanto não englobado no plano de saúde referência por ela contratado, uma vez que não incluído em rol da ANS; bem como condenou a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em verificar a possibilidade de ser compelido o plano de saúde a cobrir procedimento médico expressamente excluído de cobertura contratual porque não incluído em rol da ANS, à luz da legislação vigente e da jurisprudência do STJ, bem de ser reconhecida a existência de dano moral indenizável pela negativa apresentada à solicitação feita pela segurada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica em exame, que decorre de ajuste firmado entre a autora e as rés para prestação de serviços de saúde, está regrada pelo Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras do consumidor e do fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). O domínio de incidência das normas consumeristas também se positiva na situação concreta, porque não estamos a tratar de questões relativas a plano de saúde administrado por entidade de auto gestão. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que ausentes os requisitos legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura excepcional.
4. Contratado pela autora plano de saúde referência, é legítima a negativa apresentada pela empresa operadora a solicitação de custeio de procedimento expressamente excluído de cobertura contratual porque não previsto no rol da ANS e porque não atendidos os requisitos legais e jurisprudenciais impositivos de cobertura excepcional a benefício do segurado. É em regra taxativa a lista de procedimentos e eventos da ANS, sendo admitida a cobertura de procedimentos não incluídos apenas em hipóteses restritas e desde que demonstrada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos de renome, nos termos do EREsp 1.886.929/SP e da L. 14.454/22, art. 10, § 13.
5. Caso concreto em que não fez prova a autora da existência de qualquer evidência científica de eficácia do tratamento a ela prescrito (litotripsia coronária com balão Shockwave), tampouco de que há recomendação desse procedimento por órgãos técnicos nacionais ou internacionais nesse sentido.
6. Reconhecida a legitimidade da recusa apresentada pela operadora de saúde à solicitação feita pela segurada, não há ilicitude a ser reparada. Hipótese em que inexistente o dever de indenizar por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e provido. Inversão do ônus de sucumbência.
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/98, art. 10, § 4o e § 13. L. 14.454/22. CDC, arts. 2o e 3o. CPC, art. 1.012, § 1o, inc. V.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022, p. 3/8/2022.TJDFT, APC 0714049-70.2023.8.07.0020, Rel. Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, j. 24/09/2024, p. 04/10/2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. PADRÃO DE ATENDIMENTO E COBERTURA LIMITADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS MÍNIMOS PREVISTO PELA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LITOTRIPSIA INTRACORONÁRIA COM BALÃO SHOCKWAVE. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NA LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. TRATAMENTO SEM COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA. REQUISITOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS NÃO DEMONSTRADOS A CARACTERIZAR SITUAÇÃO DE EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA VINDICADA. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que, julgando procedentes os pedidos iniciais deduzidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, impôs à operadora do plano de saúde a obrigação da dar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente à segurada/autora, conquanto não englobado no plano de saúde referência por ela contratado, uma vez que não incluído em rol da ANS; bem como condenou a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em verificar a possibilidade de ser compelido o plano de saúde a cobrir procedimento médico expressamente excluído de cobertura contratual porque não incluído em rol da ANS, à luz da legislação vigente e da jurisprudência do STJ, bem de ser reconhecida a existência de dano moral indenizável pela negativa apresentada à solicitação feita pela segurada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica em exame, que decorre de ajuste firmado entre a autora e as rés para prestação de serviços de saúde, está regrada pelo Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras do consumidor e do fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). O domínio de incidência das normas consumeristas também se positiva na situação concreta, porque não estamos a tratar de questões relativas a plano de saúde administrado por entidade de auto gestão. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que ausentes os requisitos legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura excepcional.
4. Contratado pela autora plano de saúde referência, é legítima a negativa apresentada pela empresa operadora a solicitação de custeio de procedimento expressamente excluído de cobertura contratual porque não previsto no rol da ANS e porque não atendidos os requisitos legais e jurisprudenciais impositivos de cobertura excepcional a benefício do segurado. É em regra taxativa a lista de procedimentos e eventos da ANS, sendo admitida a cobertura de procedimentos não incluídos apenas em hipóteses restritas e desde que demonstrada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos de renome, nos termos do EREsp 1.886.929/SP e da L. 14.454/22, art. 10, § 13.
5. Caso concreto em que não fez prova a autora da existência de qualquer evidência científica de eficácia do tratamento a ela prescrito (litotripsia coronária com balão Shockwave), tampouco de que há recomendação desse procedimento por órgãos técnicos nacionais ou internacionais nesse sentido.
6. Reconhecida a legitimidade da recusa apresentada pela operadora de saúde à solicitação feita pela segurada, não há ilicitude a ser reparada. Hipótese em que inexistente o dever de indenizar por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e provido. Inversão do ônus de sucumbência.
Dispositivos relevantes citados: L. 9.656/98, art. 10, § 4o e § 13. L. 14.454/22. CDC, arts. 2o e 3o. CPC, art. 1.012, § 1o, inc. V.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8/6/2022, p. 3/8/2022.TJDFT, APC 0714049-70.2023.8.07.0020, Rel. Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, j. 24/09/2024, p. 04/10/2024.