Tribunal: TJDFT
Processo: 0738997-41.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-15
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela ré, em face de sentença que a condenou a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito à autora, bem como a pagar a esta compensação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a conduta do plano de saúde de recusar a cobertura foi regular e legal e (ii) se há ocorrência de danos morais, revisando-se montante compensatório, se o caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do Tema 1069 do STJ, “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”.
3.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que trata a normativa de estabelecer a referência básica de coberturas aos planos de saúde.
3.2. É indevida a recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia reparadora pleiteada pela beneficiária.
4. A negativa de cobertura considerada irregular, desamparando segurado que busca a conclusão de seu tratamento com a realização dos procedimentos indicados por médico assistente, no fito de ver amenizada a situação de dor, bem como restaurada a higidez de seu quadro clínico, com a recuperação de sua funcionalidade corporal, viola não apenas o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), como os postulados da dignidade da pessoa humana e, ainda, da função social do contrato, considerando que a natureza contratual visa garantir e proteger a saúde do segurado, o que gera o dever de compensar os danos morais sofridos pelo beneficiário.
4.1. O valor a ser fixado deve observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), sua reprovabilidade, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado. Na hipótese, o valor fixado atende a tais parâmetros, não devendo sofrer alteração.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Apelação conhecida e desprovida.
Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 51, IV
CC, arts. 187; 422; 944
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; Tema no 1069; REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023; e AgInt no AREsp n. 2.393.082/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.
TJDFT, APC 07052373020228070002, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024; APC 07050608120238070018, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2024; APC 07387687620238070001, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2024; APC 07363093820228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/4/2024; APC 07408066120238070001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/5/2024; e APC 07037586520238070002, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela ré, em face de sentença que a condenou a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito à autora, bem como a pagar a esta compensação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a conduta do plano de saúde de recusar a cobertura foi regular e legal e (ii) se há ocorrência de danos morais, revisando-se montante compensatório, se o caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do Tema 1069 do STJ, “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”.
3.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que trata a normativa de estabelecer a referência básica de coberturas aos planos de saúde.
3.2. É indevida a recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia reparadora pleiteada pela beneficiária.
4. A negativa de cobertura considerada irregular, desamparando segurado que busca a conclusão de seu tratamento com a realização dos procedimentos indicados por médico assistente, no fito de ver amenizada a situação de dor, bem como restaurada a higidez de seu quadro clínico, com a recuperação de sua funcionalidade corporal, viola não apenas o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), como os postulados da dignidade da pessoa humana e, ainda, da função social do contrato, considerando que a natureza contratual visa garantir e proteger a saúde do segurado, o que gera o dever de compensar os danos morais sofridos pelo beneficiário.
4.1. O valor a ser fixado deve observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), sua reprovabilidade, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado. Na hipótese, o valor fixado atende a tais parâmetros, não devendo sofrer alteração.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Apelação conhecida e desprovida.
Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 51, IV
CC, arts. 187; 422; 944
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; Tema no 1069; REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023; e AgInt no AREsp n. 2.393.082/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.
TJDFT, APC 07052373020228070002, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024; APC 07050608120238070018, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2024; APC 07387687620238070001, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2024; APC 07363093820228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/4/2024; APC 07408066120238070001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/5/2024; e APC 07037586520238070002, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024.