Tribunal: TJDFT
Processo: 0702269-97.2022.8.07.0011
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-03
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. RN No 539/2022. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de terapias prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista (CID F84) do autor e condenou a apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) por autor. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual das terapias não incluídas no rol da ANS, ausência de comprovação científica de algumas delas e inexistência de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.Há duas questões em discussão: (i) Definir se é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, das terapias prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista, mesmo quando não previstas no rol de procedimentos da ANS; (ii) Analisar se a negativa inicial de cobertura, baseada na inexistência de previsão contratual e regulatória, enseja condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A nova redação do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, incluída pela Lei no 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente desde que comprovada sua eficácia científica ou exista recomendação por órgão técnico especializado.
4. A ausência de previsão de determinado tratamento no rol da ANS não desobriga automaticamente a cobertura pela operadora, pois o referido rol constitui referência mínima, não sendo óbice absoluto à cobertura de procedimentos.
5. A ANS, em resposta ao Juízo, informou que, a partir da publicação da RN no 539/2022, vigente desde 1o de julho de 2022, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos enquadrados no CID F84, incluindo psicologia (método ABA), fonoaudiologia (metodologia PROMPT), terapia ocupacional, musicoterapia e nutrição especializada.
6. Contudo, o relatório médico foi emitido antes da vigência da RN no 539/2022 e das alterações na Lei no 9.656/1998, sendo possível reconhecer a existência de dúvida jurídica razoável sobre a obrigatoriedade de custeio das terapias específicas à época da negativa de cobertura.
7. A jurisprudência do STJ orienta que, na hipótese de dúvida razoável sobre a obrigação de custeio, não há violação à boa-fé objetiva capaz de justificar indenização por danos morais, afastando-se o caráter abusivo da negativa inicial de cobertura.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso provido em parte.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; RN no 539/2022 (ANS); RN no 465/2021 (ANS).
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.024.035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24.06.2024; Acórdão no 1722328, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. RN No 539/2022. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de terapias prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista (CID F84) do autor e condenou a apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) por autor. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual das terapias não incluídas no rol da ANS, ausência de comprovação científica de algumas delas e inexistência de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.Há duas questões em discussão: (i) Definir se é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, das terapias prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista, mesmo quando não previstas no rol de procedimentos da ANS; (ii) Analisar se a negativa inicial de cobertura, baseada na inexistência de previsão contratual e regulatória, enseja condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A nova redação do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, incluída pela Lei no 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente desde que comprovada sua eficácia científica ou exista recomendação por órgão técnico especializado.
4. A ausência de previsão de determinado tratamento no rol da ANS não desobriga automaticamente a cobertura pela operadora, pois o referido rol constitui referência mínima, não sendo óbice absoluto à cobertura de procedimentos.
5. A ANS, em resposta ao Juízo, informou que, a partir da publicação da RN no 539/2022, vigente desde 1o de julho de 2022, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos enquadrados no CID F84, incluindo psicologia (método ABA), fonoaudiologia (metodologia PROMPT), terapia ocupacional, musicoterapia e nutrição especializada.
6. Contudo, o relatório médico foi emitido antes da vigência da RN no 539/2022 e das alterações na Lei no 9.656/1998, sendo possível reconhecer a existência de dúvida jurídica razoável sobre a obrigatoriedade de custeio das terapias específicas à época da negativa de cobertura.
7. A jurisprudência do STJ orienta que, na hipótese de dúvida razoável sobre a obrigação de custeio, não há violação à boa-fé objetiva capaz de justificar indenização por danos morais, afastando-se o caráter abusivo da negativa inicial de cobertura.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso provido em parte.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; RN no 539/2022 (ANS); RN no 465/2021 (ANS).
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.024.035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24.06.2024; Acórdão no 1722328, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível.