Tribunal: TJDFT
Processo: 0702719-90.2024.8.07.0004
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente e beneficiário do plano de saúde. Diagnóstico. Transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica. Tratamento multidisciplinar. Tratamento com método ABA. Fonoaudiologia. Terapia ocupacional. Métodos. Integração Sensorial de Ayres e Bobath. Psicologia. Fisioterapia, métodos Pediasuit e Therasuit. Equoterapia e musicoterapia. Metodologia a ser adotada pelo profissional credenciado. Prevalência. Tratamento multidisciplinar. Cobertura modulada pela operadora. Tratamento com equoterapia e musicoterapia. Negativa de cobertura. Compreensão nas coberturas obrigatórias (resolução normativa 465/ans/2021, art. 24; lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela lei no 14.454/22). Cobertura mínima obrigatória. Rol taxativo. Parecer técnico 39/gcits/ggras/dipro/2021 e rn 539/ans/2022. Cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais. Obrigatoriedade. Musicoterapia. Inclusão na política nacional de práticas integrativas e complementares. Equoterapia. Método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial. Recusa abusiva (resp n. 2.049.092/rs, resp n. 2.043.003/sp e informativo no 769 do stj). Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Agravamento do sofrimento do paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Inexistência de clínica especializada credenciada. Não demonstração. Inabilitação dos profissionais. Não comprovação. Cobertura. Alcance. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Beneficiária em tratamento médico. Inserção da situação clínica do beneficiário no espectro de incidência da tese firmada no ambiente do Tema Repetitivo 1.082 do STJ. Distinguishing. Transtornos não qualificáveis como doença grave na dicção legal nem que demanda internação. Interpretação sistemática da legislação. Preliminar. Perda superveniente do objeto da ação. Interesse de agir constatado. Contrato. Rescisão. Questão em debate em ação diversa. Vínculo preservado até solução da questão. Preliminar rejeitada. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Fixação. Valor do proveito econômico obtido, traduzido pelo total das condenações. Apelação da autora parcialmente provida. Apelação da ré parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelações interpostas em face da sentença, integrada por aclaratórios, que, resolvendo a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiária de plano de saúde objetivando, ao final, a cominação de obrigação à operadora de assegurar cobertura ao tratamento multidisciplinar, com os métodos e nos estabelecimentos que especificara, além de compensar o dano moral que a recusa de cobertura lhe ensejara, julgara os pedidos parcialmente procedentes.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto dos apelos cingem-se à aferição da legitimidade das pretensões articuladas por ocasião da peça de inauguração da demanda, decorrentes da recusa da ré em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, em razão do Transtorno do Espectro Autista por ela apresentada, tendo em vista a inércia da operadora em indicar especialistas abrangidos pela rede credenciada próximos a sua residência; ademais, se, acaso aferida a ocorrência de injusta negativa, desse fato germinara o alegado dever de compensar os danos morais sofridos pela beneficiária do plano e a adequação do quantum indenizatório; cingindo-se, por fim, à aferição da necessidade de correção da parametrização das verbas sucumbenciais.
III. Razões de decidir
3. Estando a questão pertinente à vigência, ou resolução, do contrato de plano de saúde que beneficia a autora sendo debatida em ação distinta, inviável que o debate seja transposto para a ação cominatória por ela deduzida visando obter as coberturas que reputa inseridas no contrato, inclusive porque, acaso ao final do dissenso o negócio seja reputado resolvido, a operadora restará alforriada de todas as obrigações decorrentes do vínculo, tornando inviável que, sob essa realidade, seja afirmado o desaparecimento do interesse de agir da consumidora no ambiente da pretensão cominatória que maneja.
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o aderente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
6. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465/21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
7. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
8. Sobressaindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento doa transtornos que acometem o beneficiário – Transtorno do Espectro Autista – tratamento multidisciplinar com os métodos de musicoterapia e equoterapia como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, afere-se que a operadora que o beneficia está obrigada a fomentá-las e custeá-las, porquanto compreensivas nas coberturas mínimas estabelecidas, tornando abusiva e ilícita a negativa de cobertura que manifestara (STJ, Recursos Especiais no 2.049.092/RS e 2.043.003/SP; Informativo no 769 do STJ, Parecer técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 e RN 539/ANS/2022).
9. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – Transtorno do Espectro Autista – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que não fora comprovada a indisponibilidade do tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura, ressaindo inviável, ademais, que seja assegurado o custeio dos serviços em estabelecimentos escolhidos acaso não integrantes da rede credenciada.
10. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência.
11. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
12. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
13. Conquanto, na criação da tese vinculante, a Corte Superior de Justiça, mediante exegese sistemática e teleológica da legislação e normativos correlatos em ponderação com a gênese e destinação do contrato de plano de saúde, tenha se reportado à preservação das coberturas do plano denunciado legitimamente pela operadora enquanto perdurar o tratamento hospitalar ou o tratamento médico do qual necessita o usuário para garantia de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, o que, em princípio, não alcançaria a cobertura dos tratamentos destinados a beneficiário portador de asma grave e atraso global do desenvolvimento, mas que não conduza a aludidas situações, a interpretação que se afina com a natureza jurídica do relacionamento, com o objeto negocial e com aludida construção é no sentido de que alcança essas situações pontuais, devendo ser preservada a vigência do plano, salvo situações clínicas impassíveis de conduzirem a risco de agravamento da saúde do paciente (Lei n. 9.656/98, art. 35-C; STJ, Tema repetitivo 1.082).
14. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista do qual necessita o segurado por apresentar diagnóstico de atraso no desenvolvimento, reclamando a realização de terapias multidisciplinares para seu desenvolvimento global, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por afetar o tratamento do qual necessita, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
15. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
16. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
17. Sob a égide do novo estatuto processual, a verba honorária sucumbencial deve ser fixada com parâmetro no valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor da causa, observada essa gradação e as premissas destinadas a viabilizar a apreciação dos serviços desenvolvidos pelo advogado da parte exitosa, salvo se inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa (CPC, art. 85, §§ 2o e 8o).
18. Em se tratando de ação que encarta pedidos cominatório e indenizatório, acolhidas ambas as postulações, a interpretação sistemática da disposição normativa que regula a fixação dos honorários de sucumbência conduz à certeza de que os honorários imputados à parte vencida devem ter como base de incidência o proveito econômico obtido pela parte autora por refletir ambas as condenações, compreendendo a expressão da obrigação de fazer e a indenização assegurada.
IV. Dispositivo
19. Apelação da autora conhecida e parcialmente provida. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada. Sentença parcialmente reformada. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente e beneficiário do plano de saúde. Diagnóstico. Transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica. Tratamento multidisciplinar. Tratamento com método ABA. Fonoaudiologia. Terapia ocupacional. Métodos. Integração Sensorial de Ayres e Bobath. Psicologia. Fisioterapia, métodos Pediasuit e Therasuit. Equoterapia e musicoterapia. Metodologia a ser adotada pelo profissional credenciado. Prevalência. Tratamento multidisciplinar. Cobertura modulada pela operadora. Tratamento com equoterapia e musicoterapia. Negativa de cobertura. Compreensão nas coberturas obrigatórias (resolução normativa 465/ans/2021, art. 24; lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13, redação conferida pela lei no 14.454/22). Cobertura mínima obrigatória. Rol taxativo. Parecer técnico 39/gcits/ggras/dipro/2021 e rn 539/ans/2022. Cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais. Obrigatoriedade. Musicoterapia. Inclusão na política nacional de práticas integrativas e complementares. Equoterapia. Método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial. Recusa abusiva (resp n. 2.049.092/rs, resp n. 2.043.003/sp e informativo no 769 do stj). Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Agravamento do sofrimento do paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Inexistência de clínica especializada credenciada. Não demonstração. Inabilitação dos profissionais. Não comprovação. Cobertura. Alcance. Necessidade de atentar-se ao objeto contratado. Beneficiária em tratamento médico. Inserção da situação clínica do beneficiário no espectro de incidência da tese firmada no ambiente do Tema Repetitivo 1.082 do STJ. Distinguishing. Transtornos não qualificáveis como doença grave na dicção legal nem que demanda internação. Interpretação sistemática da legislação. Preliminar. Perda superveniente do objeto da ação. Interesse de agir constatado. Contrato. Rescisão. Questão em debate em ação diversa. Vínculo preservado até solução da questão. Preliminar rejeitada. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Fixação. Valor do proveito econômico obtido, traduzido pelo total das condenações. Apelação da autora parcialmente provida. Apelação da ré parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelações interpostas em face da sentença, integrada por aclaratórios, que, resolvendo a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada por beneficiária de plano de saúde objetivando, ao final, a cominação de obrigação à operadora de assegurar cobertura ao tratamento multidisciplinar, com os métodos e nos estabelecimentos que especificara, além de compensar o dano moral que a recusa de cobertura lhe ensejara, julgara os pedidos parcialmente procedentes.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto dos apelos cingem-se à aferição da legitimidade das pretensões articuladas por ocasião da peça de inauguração da demanda, decorrentes da recusa da ré em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, em razão do Transtorno do Espectro Autista por ela apresentada, tendo em vista a inércia da operadora em indicar especialistas abrangidos pela rede credenciada próximos a sua residência; ademais, se, acaso aferida a ocorrência de injusta negativa, desse fato germinara o alegado dever de compensar os danos morais sofridos pela beneficiária do plano e a adequação do quantum indenizatório; cingindo-se, por fim, à aferição da necessidade de correção da parametrização das verbas sucumbenciais.
III. Razões de decidir
3. Estando a questão pertinente à vigência, ou resolução, do contrato de plano de saúde que beneficia a autora sendo debatida em ação distinta, inviável que o debate seja transposto para a ação cominatória por ela deduzida visando obter as coberturas que reputa inseridas no contrato, inclusive porque, acaso ao final do dissenso o negócio seja reputado resolvido, a operadora restará alforriada de todas as obrigações decorrentes do vínculo, tornando inviável que, sob essa realidade, seja afirmado o desaparecimento do interesse de agir da consumidora no ambiente da pretensão cominatória que maneja.
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o aderente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
6. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, do rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465/21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigacionais, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
7. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
8. Sobressaindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento doa transtornos que acometem o beneficiário – Transtorno do Espectro Autista – tratamento multidisciplinar com os métodos de musicoterapia e equoterapia como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, afere-se que a operadora que o beneficia está obrigada a fomentá-las e custeá-las, porquanto compreensivas nas coberturas mínimas estabelecidas, tornando abusiva e ilícita a negativa de cobertura que manifestara (STJ, Recursos Especiais no 2.049.092/RS e 2.043.003/SP; Informativo no 769 do STJ, Parecer técnico 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 e RN 539/ANS/2022).
9. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário – Transtorno do Espectro Autista – tratamento multidisciplinar com os métodos que especificara como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que não fora comprovada a indisponibilidade do tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento do atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura, ressaindo inviável, ademais, que seja assegurado o custeio dos serviços em estabelecimentos escolhidos acaso não integrantes da rede credenciada.
10. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência.
11. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
12. Ainda que se esteja em ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
13. Conquanto, na criação da tese vinculante, a Corte Superior de Justiça, mediante exegese sistemática e teleológica da legislação e normativos correlatos em ponderação com a gênese e destinação do contrato de plano de saúde, tenha se reportado à preservação das coberturas do plano denunciado legitimamente pela operadora enquanto perdurar o tratamento hospitalar ou o tratamento médico do qual necessita o usuário para garantia de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, o que, em princípio, não alcançaria a cobertura dos tratamentos destinados a beneficiário portador de asma grave e atraso global do desenvolvimento, mas que não conduza a aludidas situações, a interpretação que se afina com a natureza jurídica do relacionamento, com o objeto negocial e com aludida construção é no sentido de que alcança essas situações pontuais, devendo ser preservada a vigência do plano, salvo situações clínicas impassíveis de conduzirem a risco de agravamento da saúde do paciente (Lei n. 9.656/98, art. 35-C; STJ, Tema repetitivo 1.082).
14. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista do qual necessita o segurado por apresentar diagnóstico de atraso no desenvolvimento, reclamando a realização de terapias multidisciplinares para seu desenvolvimento global, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por afetar o tratamento do qual necessita, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
15. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
16. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
17. Sob a égide do novo estatuto processual, a verba honorária sucumbencial deve ser fixada com parâmetro no valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor da causa, observada essa gradação e as premissas destinadas a viabilizar a apreciação dos serviços desenvolvidos pelo advogado da parte exitosa, salvo se inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa (CPC, art. 85, §§ 2o e 8o).
18. Em se tratando de ação que encarta pedidos cominatório e indenizatório, acolhidas ambas as postulações, a interpretação sistemática da disposição normativa que regula a fixação dos honorários de sucumbência conduz à certeza de que os honorários imputados à parte vencida devem ter como base de incidência o proveito econômico obtido pela parte autora por refletir ambas as condenações, compreendendo a expressão da obrigação de fazer e a indenização assegurada.
IV. Dispositivo
19. Apelação da autora conhecida e parcialmente provida. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada. Sentença parcialmente reformada. Unânime.