Tribunal: TJDFT
Processo: 0704431-27.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704431-27.2024.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDOS: CHARLES DIAS FERREIRA, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. CASO EM EXAME Autor acometido por Granulomatose com Poliangiite, com histórico de insuficiência renal aguda. Médico assistente prescreveu medicamento Rituximabe como necessário para controle da doença. Plano de saúde negou cobertura, sob alegação de ausência no rol da ANS e cláusula contratual restritiva. Sentença condenou ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais. Apelação da ré sustentou cerceamento de defesa e legalidade da negativa de cobertura. QUESTÃO EM DISCUSSÃO I – Ocorrência de cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial. II – Legalidade da recusa de cobertura contratual baseada em cláusula restritiva e no rol da ANS. III – Existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura. RAZÕES DE DECIDIR 1. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, quando o juízo entender suficientes os elementos constantes nos autos (art. 370, CPC). 2. Relatório médico detalhado demonstrou a necessidade e eficácia do tratamento com Rituximabe, sendo a negativa abusiva ante a cobertura da moléstia. 3. A taxatividade do rol da ANS admite mitigação, conforme precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e previsão da Lei 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998. 4. Recusa de cobertura em situação emergencial, com risco à saúde do paciente, configura ato ilícito e enseja dano moral. DISPOSITIVO. Apelação conhecida e desprovida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §4o, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, afirmando que o medicamento prescrito não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pelo fato de não constar do rol da ANS e por se tratar de medicamento sem qualquer estudo técnico, que pode colocar em risco a vida do recorrido. Acrescenta que referido medicamento é fornecido gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde - SUS, sendo obrigação integral do Estado; b) artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II, e 54, § 4o, ambos do Código de Defesa do Consumidor, argumentando que a negativa de cobertura em debate não é abusiva, pois obedece o rol de procedimentos e eventos em saúde previsto na Lei 9.656/1998 e nas Resoluções Normativas da ANS, além de a recorrente ter que obedecer a limitação contratual, tendo em vista a expressa previsão de cláusula restritiva; c) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, asseverando que não praticou nenhum ato ilícito passível de indenização por danos morais. Ao final, pede que todas as publicações, notificações e intimações sejam realizadas exclusivamente em nome do procurador RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA, inscrito na OAB/SP sob no 306.529 (ID 73831157). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §4o, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, inciso II, e 54, § 4o, ambos do CDC. Isso porque, a turma julgadora, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que "do que já foi exposto, percebe-se que o autor preenche os requisitos da excepcionalidade adota pelo STJ, a saber: - indicação do fármaco por médico assistente; - paciente com Granulomatose com Poliangelite; - registro do medicamento na ANVISA e - eficácia da medicação para a enfermidade em tela. (...) Assim, claramente o caso se amolda ao que foi decidido no âmbito do egrégio STJ e às alterações trazidas pela Lei n. 14.454 de 21/09/2022, sendo que eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. Inexiste, assim, qualquer violação aos artigos 4o e 10, V, da Lei 9.656/98.” (ID 72913955). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. SUPERAÇÃO DA TAXATIVIDADE. EFICÁCIA COMPROVADA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ E COM A LEI No 14.454/2022. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há negativa de prestação jurisdicional por ausência de enfrentamento adequado das teses recursais; (ii) determinar se é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento prescrito fora do rol da ANS, mas com eficácia comprovada e registro na ANVISA. III. RAZÕES DE DECIDIR (...) 4. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos, como a existência de prescrição médica, ausência de tratamento alternativo eficaz e comprovação científica da eficácia do tratamento. 5. A Lei no 14.454/2022, ao modificar a redação do art. 10 da Lei no 9.656/1998, passou a admitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos técnicos competentes, como a CONITEC ou entidades internacionais. 6. No caso, o medicamento em questão possui registro na ANVISA, prescrição médica específica e comprovação de eficácia por laudo do NATJUS/TJDFT, atendendo aos critérios legais e jurisprudenciais para afastamento da regra da taxatividade do rol. (...) 8. A análise das razões recursais exigiria o reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 9. Diante da consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência do STJ, incide a Súmula 83 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 10. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.709.348/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025). Assim, “O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, incidindo a Súmula 83/STJ, que afasta o recurso especial quando o entendimento da instância inferior coincide com a orientação desta Corte” (AREsp n. 2.350.087/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, julgado em 26/11/2024, DJe de 4/12/2024). Também não deve prosseguir o apelo especial em relação à indicada ofensa aos artigos 186 e 927, ambos do CCB, porquanto a Corte Superior já decidiu que para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela existência ou inexistência de danos morais indenizáveis, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, o que faz incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito: “Rever o entendimento do Tribunal a quo a respeito da configuração de danos morais indenizáveis em favor da recorrente demandaria o necessário reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.624.182/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrente no ID 73831157. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704431-27.2024.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDOS: CHARLES DIAS FERREIRA, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. CASO EM EXAME Autor acometido por Granulomatose com Poliangiite, com histórico de insuficiência renal aguda. Médico assistente prescreveu medicamento Rituximabe como necessário para controle da doença. Plano de saúde negou cobertura, sob alegação de ausência no rol da ANS e cláusula contratual restritiva. Sentença condenou ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais. Apelação da ré sustentou cerceamento de defesa e legalidade da negativa de cobertura. QUESTÃO EM DISCUSSÃO I – Ocorrência de cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial. II – Legalidade da recusa de cobertura contratual baseada em cláusula restritiva e no rol da ANS. III – Existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura. RAZÕES DE DECIDIR 1. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, quando o juízo entender suficientes os elementos constantes nos autos (art. 370, CPC). 2. Relatório médico detalhado demonstrou a necessidade e eficácia do tratamento com Rituximabe, sendo a negativa abusiva ante a cobertura da moléstia. 3. A taxatividade do rol da ANS admite mitigação, conforme precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e previsão da Lei 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998. 4. Recusa de cobertura em situação emergencial, com risco à saúde do paciente, configura ato ilícito e enseja dano moral. DISPOSITIVO. Apelação conhecida e desprovida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §4o, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, afirmando que o medicamento prescrito não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pelo fato de não constar do rol da ANS e por se tratar de medicamento sem qualquer estudo técnico, que pode colocar em risco a vida do recorrido. Acrescenta que referido medicamento é fornecido gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde - SUS, sendo obrigação integral do Estado; b) artigos 51, inciso IV e § 1o, inciso II, e 54, § 4o, ambos do Código de Defesa do Consumidor, argumentando que a negativa de cobertura em debate não é abusiva, pois obedece o rol de procedimentos e eventos em saúde previsto na Lei 9.656/1998 e nas Resoluções Normativas da ANS, além de a recorrente ter que obedecer a limitação contratual, tendo em vista a expressa previsão de cláusula restritiva; c) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, asseverando que não praticou nenhum ato ilícito passível de indenização por danos morais. Ao final, pede que todas as publicações, notificações e intimações sejam realizadas exclusivamente em nome do procurador RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA, inscrito na OAB/SP sob no 306.529 (ID 73831157). II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §4o, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, inciso II, e 54, § 4o, ambos do CDC. Isso porque, a turma julgadora, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que "do que já foi exposto, percebe-se que o autor preenche os requisitos da excepcionalidade adota pelo STJ, a saber: - indicação do fármaco por médico assistente; - paciente com Granulomatose com Poliangelite; - registro do medicamento na ANVISA e - eficácia da medicação para a enfermidade em tela. (...) Assim, claramente o caso se amolda ao que foi decidido no âmbito do egrégio STJ e às alterações trazidas pela Lei n. 14.454 de 21/09/2022, sendo que eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. Inexiste, assim, qualquer violação aos artigos 4o e 10, V, da Lei 9.656/98.” (ID 72913955). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. SUPERAÇÃO DA TAXATIVIDADE. EFICÁCIA COMPROVADA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ E COM A LEI No 14.454/2022. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há negativa de prestação jurisdicional por ausência de enfrentamento adequado das teses recursais; (ii) determinar se é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento prescrito fora do rol da ANS, mas com eficácia comprovada e registro na ANVISA. III. RAZÕES DE DECIDIR (...) 4. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos, como a existência de prescrição médica, ausência de tratamento alternativo eficaz e comprovação científica da eficácia do tratamento. 5. A Lei no 14.454/2022, ao modificar a redação do art. 10 da Lei no 9.656/1998, passou a admitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos técnicos competentes, como a CONITEC ou entidades internacionais. 6. No caso, o medicamento em questão possui registro na ANVISA, prescrição médica específica e comprovação de eficácia por laudo do NATJUS/TJDFT, atendendo aos critérios legais e jurisprudenciais para afastamento da regra da taxatividade do rol. (...) 8. A análise das razões recursais exigiria o reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 9. Diante da consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência do STJ, incide a Súmula 83 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 10. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.709.348/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025). Assim, “O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante do STJ, incidindo a Súmula 83/STJ, que afasta o recurso especial quando o entendimento da instância inferior coincide com a orientação desta Corte” (AREsp n. 2.350.087/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, julgado em 26/11/2024, DJe de 4/12/2024). Também não deve prosseguir o apelo especial em relação à indicada ofensa aos artigos 186 e 927, ambos do CCB, porquanto a Corte Superior já decidiu que para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela existência ou inexistência de danos morais indenizáveis, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, o que faz incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ. A propósito: “Rever o entendimento do Tribunal a quo a respeito da configuração de danos morais indenizáveis em favor da recorrente demandaria o necessário reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.624.182/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrente no ID 73831157. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025