Tribunal: TJDFT
Processo: 0700200-39.2024.8.07.0006
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento oncológico. Uso off label. Negativa de cobertura indevida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento oncológico medicamentoso (Capecitabina), prescrito para paciente idosa diagnosticada com neoplasia maligna de sigmoíde; bem como determinou o pagamento, à segurada, de indenização por dano moral decorrente da recusa indevida.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento registrado na Anvisa prescrito off label; (ii) definir se a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização Técnica é legítima; (iii) averiguar se é devida a reparação por dano moral diante da negativa securitária, bem como o valor arbitrado pelo juízo a quo.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça diferencia medicamento experimental de medicamento off label, sendo este último autorizado pela Anvisa e pelo Conselho Federal de Medicina.
4. No caso, o medicamento Xeloda (capecitabina) possui registro regular na Anvisa para tratamento de câncer colorretal – enfermidade que engloba o caso da apelada, como prevê normativo do Ministério da Saúde e relatório preliminar da CONITEC –, o que o qualifica como fármaco aprovado, não experimental e on label.
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. No particular, o ordenamento pátrio tem resguardado proteção jurídica às pessoas com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4o, inc. IX, do Estatuto da Pessoa com Câncer, e mesmo quando o medicamento é utilizado em regime off label, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP).
6. A ausência de expressa exclusão contratual do tratamento e a ausência de prova da existência de alternativa terapêutica adequada impedem a negativa de cobertura.
7. A cláusula contratual limitadora de cobertura deve ser interpretada restritivamente, especialmente em hipóteses de doença grave e progressiva como a da autora, sob pena de frustrar a função social do contrato de plano de saúde.
8. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II, e art. 85, § 2o; Lei n. 9.656/98, art. 10; Lei n. 14.454/2022; Estatuto da Pessoa com Câncer, art. 4o, inc. IX; RDC Anvisa n. 205/2017, art. 3o, I.

Inteiro teor:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento oncológico. Uso off label. Negativa de cobertura indevida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento oncológico medicamentoso (Capecitabina), prescrito para paciente idosa diagnosticada com neoplasia maligna de sigmoíde; bem como determinou o pagamento, à segurada, de indenização por dano moral decorrente da recusa indevida.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento registrado na Anvisa prescrito off label; (ii) definir se a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização Técnica é legítima; (iii) averiguar se é devida a reparação por dano moral diante da negativa securitária, bem como o valor arbitrado pelo juízo a quo.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça diferencia medicamento experimental de medicamento off label, sendo este último autorizado pela Anvisa e pelo Conselho Federal de Medicina.
4. No caso, o medicamento Xeloda (capecitabina) possui registro regular na Anvisa para tratamento de câncer colorretal – enfermidade que engloba o caso da apelada, como prevê normativo do Ministério da Saúde e relatório preliminar da CONITEC –, o que o qualifica como fármaco aprovado, não experimental e on label.
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. No particular, o ordenamento pátrio tem resguardado proteção jurídica às pessoas com câncer, em especial, o tratamento domiciliar priorizado como direito fundamental, de acordo o art. 4o, inc. IX, do Estatuto da Pessoa com Câncer, e mesmo quando o medicamento é utilizado em regime off label, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP).
6. A ausência de expressa exclusão contratual do tratamento e a ausência de prova da existência de alternativa terapêutica adequada impedem a negativa de cobertura.
7. A cláusula contratual limitadora de cobertura deve ser interpretada restritivamente, especialmente em hipóteses de doença grave e progressiva como a da autora, sob pena de frustrar a função social do contrato de plano de saúde.
8. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
IV. Dispositivo
9. Recurso desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II, e art. 85, § 2o; Lei n. 9.656/98, art. 10; Lei n. 14.454/2022; Estatuto da Pessoa com Câncer, art. 4o, inc. IX; RDC Anvisa n. 205/2017, art. 3o, I.