Tribunal: TJDFT
Processo: 0719923-69.2023.8.07.0009
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-06-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719923-69.2023.8.07.0009 RECORRENTE: M. A. D. S. B. REPRESENTANTE LEGAL: DIOGO BORGES MOTA RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA SUBCUTÂNEA (VACINA PARA ALERGIA). TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL E REGULAMENTAR. COBERTURA PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. 1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de imunoterapia alérgeno-específica (vacina para alergia) prescrita à autora. 2. O artigo 10, caput, da Lei n. 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. 310/12 da ANS, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde. 3. Especificamente quanto à imunização, a política de vacinação é de responsabilidade precípua e centralizada do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde, de modo que, em rega, o sistema de imunização não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da saúde suplementar, podendo os planos de saúde escolherem ofertar do serviço. Porém, nos casos de cobertura ampliada, em que o beneficiário tenha um plano de saúde que preveja serviços adicionais de imunização (vacinas), a seguradora fica obrigada a garantir o tratamento. 4. No particular, a beneficiária não demonstrou minimamente as disposições contratuais ampliativas que garantem o direito vindicado Ademais, embora seja legítimo o interesse da apelada em tecnologias avançadas com eficácia notória para superar o quadro agudo da doença, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar intervenções cirúrgicas mais gravosas e arriscadas ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade (não hipotético ou genérico) e custos muitos maiores. 5. A limitação de cobertura excepcional, no caso, é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujo tratamento pleiteado estão definidos como cobertura facultativa pela Lei 9.656/98. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente. 6. Apelação da ré conhecida e provida. A parte recorrente aponta violação aos artigos 10, § 13, da Lei 9.656/19986o, incisos VI e VII, do Código de Defesa do Consumidor, e 227 da Constituição Federal, asseverando que havendo indicação médica, a operadora de plano de saúde não pode negar o custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aponta a abusividade da negativa de cobertura do tratamento, cuja necessidade restou demonstrada por provas documentais e prescrição médica fundamentada. Argumenta, também, que a conclusão do acórdão contraria o entendimento que promana do STJ e que ofende a atenção integral à saúde da pessoa com deficiência, conforme prevista na Lei 13.146/2015. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada violação ao artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998. A matéria encontra-se devidamente prequestionada e a tese recursal encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional. Ademais, há julgado na Corte Superior em sintonia com as razões recursais, a saber: “(...) compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade” (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719923-69.2023.8.07.0009 RECORRENTE: M. A. D. S. B. REPRESENTANTE LEGAL: DIOGO BORGES MOTA RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA SUBCUTÂNEA (VACINA PARA ALERGIA). TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL E REGULAMENTAR. COBERTURA PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. 1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de imunoterapia alérgeno-específica (vacina para alergia) prescrita à autora. 2. O artigo 10, caput, da Lei n. 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. 310/12 da ANS, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde. 3. Especificamente quanto à imunização, a política de vacinação é de responsabilidade precípua e centralizada do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde, de modo que, em rega, o sistema de imunização não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da saúde suplementar, podendo os planos de saúde escolherem ofertar do serviço. Porém, nos casos de cobertura ampliada, em que o beneficiário tenha um plano de saúde que preveja serviços adicionais de imunização (vacinas), a seguradora fica obrigada a garantir o tratamento. 4. No particular, a beneficiária não demonstrou minimamente as disposições contratuais ampliativas que garantem o direito vindicado Ademais, embora seja legítimo o interesse da apelada em tecnologias avançadas com eficácia notória para superar o quadro agudo da doença, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar intervenções cirúrgicas mais gravosas e arriscadas ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade (não hipotético ou genérico) e custos muitos maiores. 5. A limitação de cobertura excepcional, no caso, é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujo tratamento pleiteado estão definidos como cobertura facultativa pela Lei 9.656/98. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente. 6. Apelação da ré conhecida e provida. A parte recorrente aponta violação aos artigos 10, § 13, da Lei 9.656/19986o, incisos VI e VII, do Código de Defesa do Consumidor, e 227 da Constituição Federal, asseverando que havendo indicação médica, a operadora de plano de saúde não pode negar o custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aponta a abusividade da negativa de cobertura do tratamento, cuja necessidade restou demonstrada por provas documentais e prescrição médica fundamentada. Argumenta, também, que a conclusão do acórdão contraria o entendimento que promana do STJ e que ofende a atenção integral à saúde da pessoa com deficiência, conforme prevista na Lei 13.146/2015. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada violação ao artigo 10, §13, da Lei 9.656/1998. A matéria encontra-se devidamente prequestionada e a tese recursal encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional. Ademais, há julgado na Corte Superior em sintonia com as razões recursais, a saber: “(...) compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade” (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029