Tribunal: TJDFT
Processo: 0701095-48.2025.8.07.0011
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-29
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. NEGATIVA. EXIGÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente os pedidos formulados na inicial para condená-la a reembolsar as sessões de fisioterapia pagas pela parte autora, no valor de R$ 1.200,00, bem como ao pagamento de R$ 2.000,00 a título de danos morais. Em seu recurso alega que a negativa de reembolso foi decorrente da ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimento (CNES), que é o sistema oficial de cadastramento de informações de todos os estabelecimentos de saúde do país, sejam públicos ou privados, pessoa física ou jurídica, que prestem qualquer tipo de serviço de assistência à saúde no território nacional, sendo obrigatório para que qualquer estabelecimento de saúde possa funcionar no país, conforme artigo 4o da Portaria no 1.646/2015 do Ministério da Saúde. Assim, ressalta que o registro no CNES é uma forma de assegurar a regularidade, legalidade e confiabilidade do estabelecimento que presta o serviço, reduzindo a ocorrência de fraudes. Ademais, alega que não há comprovação do desembolso, que também deveria ser acompanhado da nota fiscal para reembolso, uma vez que o mero recibo é insuficiente para o reembolso. Adiante, afirma que a parte autora optou por buscar profissional particular, não obstante a existência de rede credenciada de fisioterapeutas, sendo que o valor do reembolso deve respeitar os limites contratuais. Enfim, sustenta que a situação não é apta a configurar danos morais.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em apurar a necessidade de registro do profissional no Cadastro Nacional de Estabelecimento (CNES) para reembolso de sessões de fisioterapia, bem como eventual dano moral decorrente da negativa de reembolso.
III. Razões de decidir
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista que a parte autora insere-se no conceito de consumidora e a parte ré no conceito de fornecedor previstos no Código de Defesa do Consumidor.
5. A parte autora realizou entre novembro e janeiro de 2025 um total de 30 sessões de fisioterapia mediante o pagamento de uma profissional, com regular reembolso pelo plano de saúde (ID 74413112). Contudo, ao solicitar no mês de fevereiro de 2025 o reembolso de outras 10 sessões, no valor total de R$ 1.200,00, recebeu a resposta negativa da parte ré, sob o fundamento de que a fisioterapeuta, apesar de possuir o registro profissional (Crefito), não possuía registro no CNES.
6. Inicialmente, destaca-se que sequer há demonstração de exigência contratual de que o profissional possua registro no CNES para reembolso, sendo os documentos necessários apenas aqueles elencados no ID 74413106. De todo modo, apesar de não se desconhecer que a Portaria no 1.646/2015 do Ministério de Saúde impõe a necessidade de registro no CNES, cumpre observar que o artigo 4o daquela portaria dispõe que “O cadastramento e a manutenção dos dados cadastrais no CNES são obrigatórios para que todo e qualquer estabelecimento de saúde possa funcionar em território nacional, devendo preceder aos licenciamentos necessários ao exercício de suas atividades, bem como às suas renovações”. Assim, aquela portaria não autoriza a operadora a condicionar o reembolso à comprovação do registro da empresa, tampouco existindo menção à obrigatoriedade do registro para profissionais autônomos. Ademais, a ANS já esclareceu que: “A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional. Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.” (fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso). Portanto, apesar da parte autora ter efetuado a escolha de particular fora da rede credenciada para o seu atendimento, pontue-se que a parte ré não pode negar o reembolso mediante a inclusão de requisito ilegal sob a alegação de que seria importante para evitar fraudes, sendo que no caso concreto as exigências legais foram atendidas, do mesmo modo que nos três reembolsos anteriores que foram atendidos, não existindo razões para a negativa do último pedido realizado pela parte autora.
7. No mesmo sentido: Acórdão 1999578, 0717602-91.2024.8.07.0020, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 16/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025; Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025; e Acórdão 2012662, 0718825-91.2024.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 23/06/2025, publicado no DJe: 04/07/2025.
8. Adiante, o recurso não deve ser conhecido quanto à alegação de ausência de nota fiscal e efetiva comprovação do desembolso dos valores. Isso porque se trata de inovação recursal, uma vez que corresponde a argumento não formulado no momento oportuno, perante o juízo de origem, de modo que operada a preclusão. A juntada de novas teses apenas em sede recursal viola os princípios do contraditório e do duplo grau de jurisdição. Recurso não conhecido neste ponto.
9. Quanto à alegação de que o reembolso deve ser limitado aos valores contratuais, relembra-se que o artigo 38 da Lei no 9.099/95 não autoriza sentença condenatória ilíquida nos Juizados Especiais, sendo que na hipótese dos autos a parte recorrente não elencou o valor do reembolso máximo que seria permitido para a parte autora, tampouco demonstrou que o valor pleiteado extrapola os limites contratuais, de modo que se mantém o reembolso integral fixado na sentença.
10. Os fatos relatados não são aptos a configurar dano moral. A situação configura mero inadimplemento contratual, não existindo comprovação de que a ausência do reembolso no momento do pedido na via administrativa tenha ensejando danos à dignidade ou subsistência da parte autora. Também não há indícios da sua alegação de que a negativa de reembolso teria comprometido a continuidade do tratamento essencial à sua saúde. Dano moral não configurado.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido de condenação por danos morais. Sentença mantida nos seus demais termos. Sem custas e honorários advocatícios face ausência de recorrente vencido.
12. A Súmula de julgamento servirá de acórdão, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.
______
Dispositivo relevante citado: n/a.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1999578, 0717602-91.2024.8.07.0020, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 16/05/2025; TJDFT, Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025; TJDFT, Acórdão 2012662, 0718825-91.2024.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 23/06/2025.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. NEGATIVA. EXIGÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. NÃO CABIMENTO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente os pedidos formulados na inicial para condená-la a reembolsar as sessões de fisioterapia pagas pela parte autora, no valor de R$ 1.200,00, bem como ao pagamento de R$ 2.000,00 a título de danos morais. Em seu recurso alega que a negativa de reembolso foi decorrente da ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimento (CNES), que é o sistema oficial de cadastramento de informações de todos os estabelecimentos de saúde do país, sejam públicos ou privados, pessoa física ou jurídica, que prestem qualquer tipo de serviço de assistência à saúde no território nacional, sendo obrigatório para que qualquer estabelecimento de saúde possa funcionar no país, conforme artigo 4o da Portaria no 1.646/2015 do Ministério da Saúde. Assim, ressalta que o registro no CNES é uma forma de assegurar a regularidade, legalidade e confiabilidade do estabelecimento que presta o serviço, reduzindo a ocorrência de fraudes. Ademais, alega que não há comprovação do desembolso, que também deveria ser acompanhado da nota fiscal para reembolso, uma vez que o mero recibo é insuficiente para o reembolso. Adiante, afirma que a parte autora optou por buscar profissional particular, não obstante a existência de rede credenciada de fisioterapeutas, sendo que o valor do reembolso deve respeitar os limites contratuais. Enfim, sustenta que a situação não é apta a configurar danos morais.
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em apurar a necessidade de registro do profissional no Cadastro Nacional de Estabelecimento (CNES) para reembolso de sessões de fisioterapia, bem como eventual dano moral decorrente da negativa de reembolso.
III. Razões de decidir
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista que a parte autora insere-se no conceito de consumidora e a parte ré no conceito de fornecedor previstos no Código de Defesa do Consumidor.
5. A parte autora realizou entre novembro e janeiro de 2025 um total de 30 sessões de fisioterapia mediante o pagamento de uma profissional, com regular reembolso pelo plano de saúde (ID 74413112). Contudo, ao solicitar no mês de fevereiro de 2025 o reembolso de outras 10 sessões, no valor total de R$ 1.200,00, recebeu a resposta negativa da parte ré, sob o fundamento de que a fisioterapeuta, apesar de possuir o registro profissional (Crefito), não possuía registro no CNES.
6. Inicialmente, destaca-se que sequer há demonstração de exigência contratual de que o profissional possua registro no CNES para reembolso, sendo os documentos necessários apenas aqueles elencados no ID 74413106. De todo modo, apesar de não se desconhecer que a Portaria no 1.646/2015 do Ministério de Saúde impõe a necessidade de registro no CNES, cumpre observar que o artigo 4o daquela portaria dispõe que “O cadastramento e a manutenção dos dados cadastrais no CNES são obrigatórios para que todo e qualquer estabelecimento de saúde possa funcionar em território nacional, devendo preceder aos licenciamentos necessários ao exercício de suas atividades, bem como às suas renovações”. Assim, aquela portaria não autoriza a operadora a condicionar o reembolso à comprovação do registro da empresa, tampouco existindo menção à obrigatoriedade do registro para profissionais autônomos. Ademais, a ANS já esclareceu que: “A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional. Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.” (fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso). Portanto, apesar da parte autora ter efetuado a escolha de particular fora da rede credenciada para o seu atendimento, pontue-se que a parte ré não pode negar o reembolso mediante a inclusão de requisito ilegal sob a alegação de que seria importante para evitar fraudes, sendo que no caso concreto as exigências legais foram atendidas, do mesmo modo que nos três reembolsos anteriores que foram atendidos, não existindo razões para a negativa do último pedido realizado pela parte autora.
7. No mesmo sentido: Acórdão 1999578, 0717602-91.2024.8.07.0020, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 16/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025; Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025; e Acórdão 2012662, 0718825-91.2024.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 23/06/2025, publicado no DJe: 04/07/2025.
8. Adiante, o recurso não deve ser conhecido quanto à alegação de ausência de nota fiscal e efetiva comprovação do desembolso dos valores. Isso porque se trata de inovação recursal, uma vez que corresponde a argumento não formulado no momento oportuno, perante o juízo de origem, de modo que operada a preclusão. A juntada de novas teses apenas em sede recursal viola os princípios do contraditório e do duplo grau de jurisdição. Recurso não conhecido neste ponto.
9. Quanto à alegação de que o reembolso deve ser limitado aos valores contratuais, relembra-se que o artigo 38 da Lei no 9.099/95 não autoriza sentença condenatória ilíquida nos Juizados Especiais, sendo que na hipótese dos autos a parte recorrente não elencou o valor do reembolso máximo que seria permitido para a parte autora, tampouco demonstrou que o valor pleiteado extrapola os limites contratuais, de modo que se mantém o reembolso integral fixado na sentença.
10. Os fatos relatados não são aptos a configurar dano moral. A situação configura mero inadimplemento contratual, não existindo comprovação de que a ausência do reembolso no momento do pedido na via administrativa tenha ensejando danos à dignidade ou subsistência da parte autora. Também não há indícios da sua alegação de que a negativa de reembolso teria comprometido a continuidade do tratamento essencial à sua saúde. Dano moral não configurado.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido de condenação por danos morais. Sentença mantida nos seus demais termos. Sem custas e honorários advocatícios face ausência de recorrente vencido.
12. A Súmula de julgamento servirá de acórdão, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.
______
Dispositivo relevante citado: n/a.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1999578, 0717602-91.2024.8.07.0020, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 16/05/2025; TJDFT, Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025; TJDFT, Acórdão 2012662, 0718825-91.2024.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 23/06/2025.