Tribunal: TJDFT
Processo: 0720006-85.2023.8.07.0009
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TESE FIRMADA EM PRECEDENTE VINCULANTE PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TEMA 1069. ACERVO PROBATÓRIO CONSTANTE DOS AUTOS EVIDENCIADOR DO CARÁTER REPARADOR DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS À AUTORA. NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA NÃO DEMONSTRADA. ÔNUS PROBATÓRIO DESATENDIDO PELO RÉU. ART. 373, II, DO CPC. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECUSA INJUSTIFICADA NÃO EVIDENCIADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
2. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1870834/SP, submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
3. Caso em que, constatado o inequívoco caráter reparador da cirurgia plástica pós-bariátrica indicada pelo médico assistente da autora, é de ser reconhecida a obrigação de custeio dos ditos procedimentos pela operadora de plano de saúde, em estrita observância à tese jurídica firmada pelo c. Superior Tribunal de Justiça (Tema 1069).
4. Ônus probatório de demonstrar a natureza estética dos procedimentos cirúrgicos vindicados pela beneficiária não atendido pelo réu (art. 373, II, do CPC).
5. Dos danos morais. A negativa de autorização de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, quando baseada em interpretação acerca das normas e cláusulas contratuais que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos seus beneficiários, não configura recusa injustificada apta a caracterizar abalo moral indenizável. Ato ilícito não verificado. Danos morais afastados.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TESE FIRMADA EM PRECEDENTE VINCULANTE PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TEMA 1069. ACERVO PROBATÓRIO CONSTANTE DOS AUTOS EVIDENCIADOR DO CARÁTER REPARADOR DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS À AUTORA. NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA NÃO DEMONSTRADA. ÔNUS PROBATÓRIO DESATENDIDO PELO RÉU. ART. 373, II, DO CPC. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECUSA INJUSTIFICADA NÃO EVIDENCIADA. DANOS MORAIS AFASTADOS. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
2. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1870834/SP, submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
3. Caso em que, constatado o inequívoco caráter reparador da cirurgia plástica pós-bariátrica indicada pelo médico assistente da autora, é de ser reconhecida a obrigação de custeio dos ditos procedimentos pela operadora de plano de saúde, em estrita observância à tese jurídica firmada pelo c. Superior Tribunal de Justiça (Tema 1069).
4. Ônus probatório de demonstrar a natureza estética dos procedimentos cirúrgicos vindicados pela beneficiária não atendido pelo réu (art. 373, II, do CPC).
5. Dos danos morais. A negativa de autorização de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, quando baseada em interpretação acerca das normas e cláusulas contratuais que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos seus beneficiários, não configura recusa injustificada apta a caracterizar abalo moral indenizável. Ato ilícito não verificado. Danos morais afastados.
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.