Tribunal: TJDFT
Processo: 0700501-58.2025.8.07.0003
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PEDIÁTRICAS PREVISTAS NO ROL DA ANS. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA. CONFIGURADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANO MORAL AFASTADO. ASTREINTES REDUZIDAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, confirmando a tutela de urgência, condenou a operadora a autorizar e custear cirurgias pediátricas (herniorrafia epigástrica e exérese de cisto pré-auricular), além de pagar indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 e multa por descumprimento da liminar, fixada em R$ 49.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o contrato firmado é de reembolso ou de assistência à saúde com rede credenciada; (ii) verificar se a demora da operadora atendeu ao prazo regulamentar de apreciação do requerimento administrativo de custeio dos procedimentos; (iii) estabelecer a manutenção ou exclusão da indenização por danos morais e das astreintes fixadas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato celebrado, denominado “Saúde Top Nacional Flex”, possui cobertura ambulatorial e hospitalar, não se tratando de mero seguro de reembolso, o que impõe à operadora o dever de garantir o atendimento dentro da rede credenciada.
4. A ausência de resposta administrativa em prazo superior ao limite de 21 dias úteis previsto na RN/ANS no 566/2022 configura negativa tácita de cobertura, impondo à operadora o dever de custear os procedimentos prescritos e incluídos no rol obrigatório da ANS.
5. O mero inadimplemento contratual, consistente em atraso na autorização de cirurgia eletiva, sem prova de agravamento do quadro clínico da paciente, não caracteriza violação a direitos da personalidade, razão pela qual não se reconhece a indenização por dano moral.
6. As astreintes têm natureza coercitiva e devem ser mantidas para assegurar o cumprimento da decisão judicial, mas o valor arbitrado (R$ 49.000,00) mostra-se excessivo e deve ser reduzido a R$ 10.000,00, observados os critérios da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa.
7. A sucumbência deve ser reconhecida como recíproca, com honorários fixados por equidade, diante da procedência parcial dos pedidos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários sucumbenciais fixados por equidade em R$ 3.000,00, suportados na proporção de 50% para cada parte. Suspensa a exigibilidade em relação à autora.
Tese de julgamento:
1. O contrato de assistência à saúde “Saúde Top Nacional Flex” não se limita à modalidade de reembolso, devendo a operadora garantir cobertura nos prazos regulatórios.
2. A ausência de resposta da operadora além do prazo de 21 dias úteis configura negativa tácita de cobertura, impondo o custeio das cirurgias previstas no rol da ANS.
3. O mero inadimplemento contratual, sem agravamento da condição de saúde da beneficiária, não enseja indenização por dano moral.
4. A multa cominatória (astreintes) deve observar a proporcionalidade, sendo possível a redução quando fixada em valor excessivo que configure enriquecimento sem causa.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PEDIÁTRICAS PREVISTAS NO ROL DA ANS. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA. CONFIGURADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANO MORAL AFASTADO. ASTREINTES REDUZIDAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, confirmando a tutela de urgência, condenou a operadora a autorizar e custear cirurgias pediátricas (herniorrafia epigástrica e exérese de cisto pré-auricular), além de pagar indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 e multa por descumprimento da liminar, fixada em R$ 49.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o contrato firmado é de reembolso ou de assistência à saúde com rede credenciada; (ii) verificar se a demora da operadora atendeu ao prazo regulamentar de apreciação do requerimento administrativo de custeio dos procedimentos; (iii) estabelecer a manutenção ou exclusão da indenização por danos morais e das astreintes fixadas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato celebrado, denominado “Saúde Top Nacional Flex”, possui cobertura ambulatorial e hospitalar, não se tratando de mero seguro de reembolso, o que impõe à operadora o dever de garantir o atendimento dentro da rede credenciada.
4. A ausência de resposta administrativa em prazo superior ao limite de 21 dias úteis previsto na RN/ANS no 566/2022 configura negativa tácita de cobertura, impondo à operadora o dever de custear os procedimentos prescritos e incluídos no rol obrigatório da ANS.
5. O mero inadimplemento contratual, consistente em atraso na autorização de cirurgia eletiva, sem prova de agravamento do quadro clínico da paciente, não caracteriza violação a direitos da personalidade, razão pela qual não se reconhece a indenização por dano moral.
6. As astreintes têm natureza coercitiva e devem ser mantidas para assegurar o cumprimento da decisão judicial, mas o valor arbitrado (R$ 49.000,00) mostra-se excessivo e deve ser reduzido a R$ 10.000,00, observados os critérios da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa.
7. A sucumbência deve ser reconhecida como recíproca, com honorários fixados por equidade, diante da procedência parcial dos pedidos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários sucumbenciais fixados por equidade em R$ 3.000,00, suportados na proporção de 50% para cada parte. Suspensa a exigibilidade em relação à autora.
Tese de julgamento:
1. O contrato de assistência à saúde “Saúde Top Nacional Flex” não se limita à modalidade de reembolso, devendo a operadora garantir cobertura nos prazos regulatórios.
2. A ausência de resposta da operadora além do prazo de 21 dias úteis configura negativa tácita de cobertura, impondo o custeio das cirurgias previstas no rol da ANS.
3. O mero inadimplemento contratual, sem agravamento da condição de saúde da beneficiária, não enseja indenização por dano moral.
4. A multa cominatória (astreintes) deve observar a proporcionalidade, sendo possível a redução quando fixada em valor excessivo que configure enriquecimento sem causa.