Tribunal: TJDFT
Processo: 0707795-51.2022.8.07.0009
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-29
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO DEVIDA.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente seu pedido de custeio das despesas médico-hospitalares decorrentes de parto cesariano de urgência, bem como o de compensação por danos morais.
II. Questões em Discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é indevida a recusa de cobertura do parto cesariano de urgência sob a justificativa de carência contratual; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja a compensação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98 e a Resolução CONSU 13/1998 garantem a cobertura de procedimentos de urgência e emergência, incluindo complicações no processo gestacional, independentemente de cláusula de carência.
4. A recusa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva em casos de cesariana urgente, com 37 semanas, para preservar a vida fetal devido a diabetes gestacional, desproporção céfalo-pélvica e bradicardia fetal.
5. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de urgência médica devidamente demonstrado por relatório médico, configura violação aos deveres contratuais, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, diante do sofrimento, insegurança e abalo à dignidade da gestante e do neonato.
6. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo
7. Deu-se provimento ao apelo.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código Civil, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, REsp 1.947.757/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 08/03/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.431.066/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/05/2024; STJ, AgInt no REsp 1.985.107/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 22/08/2022.
TJDFT, Acórdão 1839740, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 21/03/2024; TJDFT, Acórdão 1902387, Rel. Des. Fernando Habibe, 4a Turma Cível, j. 01/08/2024; TJDFT, Acórdão 1935034, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, Rel. designado Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 16/10/2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO DEVIDA.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente seu pedido de custeio das despesas médico-hospitalares decorrentes de parto cesariano de urgência, bem como o de compensação por danos morais.
II. Questões em Discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é indevida a recusa de cobertura do parto cesariano de urgência sob a justificativa de carência contratual; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja a compensação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98 e a Resolução CONSU 13/1998 garantem a cobertura de procedimentos de urgência e emergência, incluindo complicações no processo gestacional, independentemente de cláusula de carência.
4. A recusa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva em casos de cesariana urgente, com 37 semanas, para preservar a vida fetal devido a diabetes gestacional, desproporção céfalo-pélvica e bradicardia fetal.
5. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de urgência médica devidamente demonstrado por relatório médico, configura violação aos deveres contratuais, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, diante do sofrimento, insegurança e abalo à dignidade da gestante e do neonato.
6. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo
7. Deu-se provimento ao apelo.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 35-C, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código Civil, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, REsp 1.947.757/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 08/03/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.431.066/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20/05/2024; STJ, AgInt no REsp 1.985.107/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 22/08/2022.
TJDFT, Acórdão 1839740, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 21/03/2024; TJDFT, Acórdão 1902387, Rel. Des. Fernando Habibe, 4a Turma Cível, j. 01/08/2024; TJDFT, Acórdão 1935034, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, Rel. designado Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 16/10/2024.