Tribunal: TJDFT
Processo: 0744126-22.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0744126-22.2023.8.07.0001 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: P. N. F. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: MARIANA GONÇALVES DE FREITAS OLIVEIRA, MÁRIO DIAS DE OLIVEIRA NETO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. SOMATROPINA (HORMÔNIO DO CRESCIMENTO). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Somatropina, prescrito para tratamento de deficiência parcial do hormônio de crescimento (DGH) em paciente de 12 anos de idade, beneficiário de plano de saúde, além de indenização por danos materiais e morais. O apelante busca a reforma da sentença, sustentando a imprescindibilidade do tratamento para o desenvolvimento do paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Somatropina, prescrito para uso domiciliar; (ii) estabelecer se há abusividade na negativa de cobertura do tratamento; (iii) determinar a existência de danos materiais e morais decorrentes da recusa da operadora do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não esteja previsto no Rol de Procedimentos da ANS, conforme disposto no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, desde que comprovada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas. 4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva, pois o rol é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de procedimentos essenciais à saúde e ao desenvolvimento do paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ e precedentes deste Tribunal. 5. O medicamento Somatropina é prescrito para o tratamento de deficiência parcial do hormônio do crescimento, configurando abusividade a negativa de custeio, pois compromete o desenvolvimento físico e psicológico do paciente. 6. A negativa indevida de fornecimento do medicamento configura violação à boa-fé objetiva e aos direitos de personalidade do paciente, ensejando reparação por danos materiais, referentes aos gastos com o tratamento, e danos morais, dada a angústia causada pela recusa. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O fato de existir norma abstrata afastando a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar por parte dos planos de saúde não desobriga a apelada de fornecer medicamento que é indispensável ao tratamento da doença para a qual oferece cobertura, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar a essência do tratamento. 2. A negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento do paciente, prescrito por médico assistente, é abusiva e enseja reparação por danos materiais e morais. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, I, e 12; Lei n. 14.454/2022; CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, X; CC, arts. 421, 186, e 405; CPC, art. 85, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2035493/PR, Terceira Turma, j. 06/03/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, j. 25/5/2020; TJDFT, Acórdão 1835760, 07062674620228070020, 2a Turma Cível, j. 20/3/2024; TJDFT, Acórdão 1725363, 07005604820228070004, 7a Turma Cível, j. 5/7/2023. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso I, § 13o, da Lei 9.656/98, ao argumento de que não deve ser incumbida a fornecer medicamento/tratamento off label, por não haver certeza da eficácia terapêutica. Verbera que o uso do medicamento possui caráter experimental; e b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, inciso I, § 13o, da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0744126-22.2023.8.07.0001 RECORRENTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: P. N. F. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: MARIANA GONÇALVES DE FREITAS OLIVEIRA, MÁRIO DIAS DE OLIVEIRA NETO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. SOMATROPINA (HORMÔNIO DO CRESCIMENTO). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Somatropina, prescrito para tratamento de deficiência parcial do hormônio de crescimento (DGH) em paciente de 12 anos de idade, beneficiário de plano de saúde, além de indenização por danos materiais e morais. O apelante busca a reforma da sentença, sustentando a imprescindibilidade do tratamento para o desenvolvimento do paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Somatropina, prescrito para uso domiciliar; (ii) estabelecer se há abusividade na negativa de cobertura do tratamento; (iii) determinar a existência de danos materiais e morais decorrentes da recusa da operadora do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não esteja previsto no Rol de Procedimentos da ANS, conforme disposto no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, desde que comprovada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas. 4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva, pois o rol é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de procedimentos essenciais à saúde e ao desenvolvimento do paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ e precedentes deste Tribunal. 5. O medicamento Somatropina é prescrito para o tratamento de deficiência parcial do hormônio do crescimento, configurando abusividade a negativa de custeio, pois compromete o desenvolvimento físico e psicológico do paciente. 6. A negativa indevida de fornecimento do medicamento configura violação à boa-fé objetiva e aos direitos de personalidade do paciente, ensejando reparação por danos materiais, referentes aos gastos com o tratamento, e danos morais, dada a angústia causada pela recusa. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O fato de existir norma abstrata afastando a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar por parte dos planos de saúde não desobriga a apelada de fornecer medicamento que é indispensável ao tratamento da doença para a qual oferece cobertura, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar a essência do tratamento. 2. A negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento do paciente, prescrito por médico assistente, é abusiva e enseja reparação por danos materiais e morais. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, I, e 12; Lei n. 14.454/2022; CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, X; CC, arts. 421, 186, e 405; CPC, art. 85, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2035493/PR, Terceira Turma, j. 06/03/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, j. 25/5/2020; TJDFT, Acórdão 1835760, 07062674620228070020, 2a Turma Cível, j. 20/3/2024; TJDFT, Acórdão 1725363, 07005604820228070004, 7a Turma Cível, j. 5/7/2023. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso I, § 13o, da Lei 9.656/98, ao argumento de que não deve ser incumbida a fornecer medicamento/tratamento off label, por não haver certeza da eficácia terapêutica. Verbera que o uso do medicamento possui caráter experimental; e b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, porquanto entende que não deveria ter sido incumbida a custear tratamentos que não se encontram previstos no contrato entabulado entre as partes, não sendo viável a ampliação da cobertura para abrigar o custeio integral de tratamento médico sem previsão legal e contratual. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade ao artigo 10, inciso I, § 13o, da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027