Tribunal: TJDFT
Processo: 0701555-50.2025.8.07.0006
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-30
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TESTE DE ESFORÇO CARDIOPULMONAR INVASIVO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COMPROVADA. EFICÁCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME:
1. À autora/recorrida foi prescrito o exame “Teste de Esforço Cardiopulmonar Invasivo” que, diante da indisponibilidade no Distrito Federal, teve que ser realizado em São Paulo/SP, tendo desembolsado R$ 12.500,00. Após a realização do exame, a recorrente negou o reembolso, alegando que o exame não consta no rol da ANS. Pretende a indenização por danos materiais e morais. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a restituição dos valores pagos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se nos autos a legalidade da negativa de reembolso, em razão (i) da ausência de previsão no rol da ANS; (ii) da falta de comprovação da eficácia do tratamento; (iii) da não demonstração de inexistência de rede credenciada no Distrito Federal; e (iv) da inexistência da aplicação do reembolso por livre escolha no plano de saúde contratado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ).
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020.
5. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei no 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possui natureza exaustiva, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. (Acórdão no 1970587 – 5a Turma Cível).
6. Sendo exemplificativo o rol da ANS, a beneficiária demonstrou a inexistência de rede credenciada no Distrito Federal e a eficácia do procedimento para o diagnóstico pretendido, razão pela qual o reembolso pretendido é devido.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenada ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
________________
Jurisprudência citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; TJDFT, Acórdão 1970587, 0713580-93.2024.8.07.0018, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 17/02/2025, publicado no DJe: 25/02/2025; Acórdão 1970583, 0737639-07.2021.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/02/2025, publicado no DJe: 27/02/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TESTE DE ESFORÇO CARDIOPULMONAR INVASIVO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COMPROVADA. EFICÁCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADA. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME:
1. À autora/recorrida foi prescrito o exame “Teste de Esforço Cardiopulmonar Invasivo” que, diante da indisponibilidade no Distrito Federal, teve que ser realizado em São Paulo/SP, tendo desembolsado R$ 12.500,00. Após a realização do exame, a recorrente negou o reembolso, alegando que o exame não consta no rol da ANS. Pretende a indenização por danos materiais e morais. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a restituição dos valores pagos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se nos autos a legalidade da negativa de reembolso, em razão (i) da ausência de previsão no rol da ANS; (ii) da falta de comprovação da eficácia do tratamento; (iii) da não demonstração de inexistência de rede credenciada no Distrito Federal; e (iv) da inexistência da aplicação do reembolso por livre escolha no plano de saúde contratado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ).
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020.
5. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei no 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possui natureza exaustiva, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. (Acórdão no 1970587 – 5a Turma Cível).
6. Sendo exemplificativo o rol da ANS, a beneficiária demonstrou a inexistência de rede credenciada no Distrito Federal e a eficácia do procedimento para o diagnóstico pretendido, razão pela qual o reembolso pretendido é devido.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recorrente condenada ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
________________
Jurisprudência citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; TJDFT, Acórdão 1970587, 0713580-93.2024.8.07.0018, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 17/02/2025, publicado no DJe: 25/02/2025; Acórdão 1970583, 0737639-07.2021.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/02/2025, publicado no DJe: 27/02/2025.