Tribunal: TJDFT
Processo: 0704058-50.2025.8.07.0004
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL (RITUXIMABE) PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE SJÖGREN. LEI No 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário, para determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de Síndrome de Sjögren com complicações graves, e condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento Rituximabe, em regime off label, para tratamento da Síndrome de Sjögren; (ii) estabelecer se a negativa de custeio enseja indenização por dano moral; (iii) definir a possibilidade de fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre contratos de plano de saúde, salvo autogestão (Súmula 608/STJ).
4. A Lei no 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS e assegura a cobertura de tratamento eficaz prescrito por médico, desde que haja comprovação técnica e registro na ANVISA.
5. O Rituximabe possui registro na ANVISA e seu uso, embora fora da bula para a Síndrome de Sjögren, é respaldado por literatura científica e diretrizes internacionais, além de relatórios médicos que atestam sua necessidade e eficácia diante de falhas em terapias anteriores.
6. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso off label.
7. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento para doença coberta pelo contrato, especialmente quando há indicação médica fundamentada e evidências científicas que atestam a eficácia do medicamento. 7.1. A negativa do plano de saúde sem apresentar alternativa terapêutica eficaz contraria os princípios que regem a preservação da saúde e da vida, direitos constitucionalmente assegurados.
8. A Lei no 14.454/2022 reafirma o caráter exemplificativo do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamentos não previstos na lista quando houver comprovação científica e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.
9. A operadora do plano de saúde não demonstrou a inexistência de recomendação técnica para o tratamento indicado nem apresentou alternativa terapêutica eficaz, não se desincumbindo do ônus da prova que lhe cabia (Art. 373, II, do CPC).
10. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e sua efetiva aquisição, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde do autor ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais.
11. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do CPC.
12. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Recurso conhecido e provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde é obrigado a custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em regime off label, desde que haja respaldo científico e inexistência de alternativa eficaz.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura quando atendidos os requisitos da Lei no 14.454/2022.
3. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente deve ser justificada tecnicamente e não pode se basear exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS.
4. O inadimplemento contratual pela negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, salvo prova de efetiva violação a direitos da personalidade.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL (RITUXIMABE) PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE SJÖGREN. LEI No 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário, para determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de Síndrome de Sjögren com complicações graves, e condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura do medicamento Rituximabe, em regime off label, para tratamento da Síndrome de Sjögren; (ii) estabelecer se a negativa de custeio enseja indenização por dano moral; (iii) definir a possibilidade de fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais por equidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre contratos de plano de saúde, salvo autogestão (Súmula 608/STJ).
4. A Lei no 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS e assegura a cobertura de tratamento eficaz prescrito por médico, desde que haja comprovação técnica e registro na ANVISA.
5. O Rituximabe possui registro na ANVISA e seu uso, embora fora da bula para a Síndrome de Sjögren, é respaldado por literatura científica e diretrizes internacionais, além de relatórios médicos que atestam sua necessidade e eficácia diante de falhas em terapias anteriores.
6. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em uso off label.
7. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento para doença coberta pelo contrato, especialmente quando há indicação médica fundamentada e evidências científicas que atestam a eficácia do medicamento. 7.1. A negativa do plano de saúde sem apresentar alternativa terapêutica eficaz contraria os princípios que regem a preservação da saúde e da vida, direitos constitucionalmente assegurados.
8. A Lei no 14.454/2022 reafirma o caráter exemplificativo do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamentos não previstos na lista quando houver comprovação científica e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.
9. A operadora do plano de saúde não demonstrou a inexistência de recomendação técnica para o tratamento indicado nem apresentou alternativa terapêutica eficaz, não se desincumbindo do ônus da prova que lhe cabia (Art. 373, II, do CPC).
10. Não há comprovação de que a negativa de cobertura do fármaco, assim como o intervalo de tempo havido entre o requerimento do medicamento e sua efetiva aquisição, tenha ocasionado agravamento da condição de saúde do autor ou causado dano à integridade psicológica ou física, configurando-se como mero inadimplemento contratual, que não enseja reparação por danos morais.
11. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do CPC.
12. A reforma da sentença em parte, a fim de ser julgado improcedente o pedido de reparação do dano moral, tem como consequência a redistribuição dos ônus da sucumbência entre as partes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Recurso conhecido e provido em parte. Danos morais afastados. Honorários advocatícios redistribuídos. Fixação por equidade.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde é obrigado a custear medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que em regime off label, desde que haja respaldo científico e inexistência de alternativa eficaz.
2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura quando atendidos os requisitos da Lei no 14.454/2022.
3. A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente deve ser justificada tecnicamente e não pode se basear exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS.
4. O inadimplemento contratual pela negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, salvo prova de efetiva violação a direitos da personalidade.