Tribunal: TJDFT
Processo: 0727379-29.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-10-15

Ementa:
Ementa: direito civil. plano de saúde. agravo de instrumento. fornecimento de medicamento injetável (invega sustenna 100 mg). uso ambulatorial com supervisão profissional. negativa de cobertura fundada no rol da ans. rol taxativo mitigado. lei no 14.454/2022. cobertura obrigatória. recurso provido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde de autogestão forneça o medicamento injetável Invega Sustenna 100 mg/mês, prescrito por psiquiatra para paciente com transtorno esquizoafetivo de difícil controle, cujo tratamento requer supervisão profissional para aplicação intramuscular.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento injetável prescrito, cuja aplicação exige supervisão profissional, pode ser considerado de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura; (ii) estabelecer se a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS autoriza a negativa de cobertura por operadora de autogestão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Medicamento de aplicação intramuscular, que exige supervisão direta de profissional habilitado, caracteriza-se como de uso ambulatorial ou medicação assistida, afastando a classificação de uso domiciliar e, por consequência, a hipótese de exclusão contratual de cobertura.
4. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS, embora taxativo como regra, admite mitigação mediante critérios técnicos e científicos adequados, aplicando-se ao caso concreto.
5. A jurisprudência do STJ reconhece que medicamentos injetáveis que demandam aplicação por profissional habilitado não se enquadram na exclusão para uso domiciliar, devendo ser custeados quando indispensáveis ao tratamento prescrito.
6. A operadora de autogestão, ainda que não sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, garantindo o tratamento necessário à doença coberta pelo plano.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1. Medicamento injetável que exige aplicação por profissional de saúde caracteriza-se como de uso ambulatorial, não se enquadrando na exclusão de cobertura para uso domiciliar. 2. A ausência de medicamento no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/2022. 2. Operadora de plano de autogestão deve custear tratamento prescrito por médico assistente para doença coberta, observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1o, II; 10, § 12; 12, I, “b”; Lei n. 14.454/2022; RN n. 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.194.084/SP, Terceira Turma, DJe 03/04/2025; STJ, REsp n. 1.889.699/SP, Quarta Turma, DJe 19/06/2023; STJ, REsp no 2.185.118/SP, Terceira Turma, j. 17/06/2025; TJDFT, Acórdão 1637921, 6a Turma Cível, j. 09/11/2022.

Inteiro teor:
Ementa: direito civil. plano de saúde. agravo de instrumento. fornecimento de medicamento injetável (invega sustenna 100 mg). uso ambulatorial com supervisão profissional. negativa de cobertura fundada no rol da ans. rol taxativo mitigado. lei no 14.454/2022. cobertura obrigatória. recurso provido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde de autogestão forneça o medicamento injetável Invega Sustenna 100 mg/mês, prescrito por psiquiatra para paciente com transtorno esquizoafetivo de difícil controle, cujo tratamento requer supervisão profissional para aplicação intramuscular.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento injetável prescrito, cuja aplicação exige supervisão profissional, pode ser considerado de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura; (ii) estabelecer se a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS autoriza a negativa de cobertura por operadora de autogestão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Medicamento de aplicação intramuscular, que exige supervisão direta de profissional habilitado, caracteriza-se como de uso ambulatorial ou medicação assistida, afastando a classificação de uso domiciliar e, por consequência, a hipótese de exclusão contratual de cobertura.
4. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS, embora taxativo como regra, admite mitigação mediante critérios técnicos e científicos adequados, aplicando-se ao caso concreto.
5. A jurisprudência do STJ reconhece que medicamentos injetáveis que demandam aplicação por profissional habilitado não se enquadram na exclusão para uso domiciliar, devendo ser custeados quando indispensáveis ao tratamento prescrito.
6. A operadora de autogestão, ainda que não sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, garantindo o tratamento necessário à doença coberta pelo plano.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1. Medicamento injetável que exige aplicação por profissional de saúde caracteriza-se como de uso ambulatorial, não se enquadrando na exclusão de cobertura para uso domiciliar. 2. A ausência de medicamento no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando preenchidos os requisitos da Lei no 14.454/2022. 2. Operadora de plano de autogestão deve custear tratamento prescrito por médico assistente para doença coberta, observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1o, II; 10, § 12; 12, I, “b”; Lei n. 14.454/2022; RN n. 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.194.084/SP, Terceira Turma, DJe 03/04/2025; STJ, REsp n. 1.889.699/SP, Quarta Turma, DJe 19/06/2023; STJ, REsp no 2.185.118/SP, Terceira Turma, j. 17/06/2025; TJDFT, Acórdão 1637921, 6a Turma Cível, j. 09/11/2022.