Tribunal: TJDFT
Processo: 0725372-72.2023.8.07.0020
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-08
Data de publicação: 2025-05-17

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PROCESSO CIVIL. PLANO SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO. NOTAS FISCAIS ANTERIORES À VIGÊNCIA DO PLANO. DANO MATERIAL INDEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. As normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso (Súmula no 608/STJ) porque a ré (FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ) opera como plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
3. No caso, o medicamento Somatropina prescrito à autora foi inserido no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Deficiência de Hormônio do Crescimento- Hipopituitarismo” aprovado pela Conitec em março de 2018.
4. Não é devida a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual, mormente quando o remédio necessário ao tratamento da autora está vinculado ao tratamento do hormônio do crescimento, o qual está incluído no rol da ANS, conforme Resolução Normativa n. 465/2021, anexo I.
5. No caso, não é devido o reembolso (danos materiais) porque as notas fiscais foram emitidas anteriormente ao início de vigência da relação jurídica entre as partes.
6. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa do plano de saúde na cobertura do medicamento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos indicativos de que, em virtude da negativa da ré, adveio comprovação de agravamento do quadro de saúde da autora.
7. Apelo da autora conhecido e desprovido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PROCESSO CIVIL. PLANO SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO. NOTAS FISCAIS ANTERIORES À VIGÊNCIA DO PLANO. DANO MATERIAL INDEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. As normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso (Súmula no 608/STJ) porque a ré (FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ) opera como plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada.
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
3. No caso, o medicamento Somatropina prescrito à autora foi inserido no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Deficiência de Hormônio do Crescimento- Hipopituitarismo” aprovado pela Conitec em março de 2018.
4. Não é devida a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual, mormente quando o remédio necessário ao tratamento da autora está vinculado ao tratamento do hormônio do crescimento, o qual está incluído no rol da ANS, conforme Resolução Normativa n. 465/2021, anexo I.
5. No caso, não é devido o reembolso (danos materiais) porque as notas fiscais foram emitidas anteriormente ao início de vigência da relação jurídica entre as partes.
6. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa do plano de saúde na cobertura do medicamento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos indicativos de que, em virtude da negativa da ré, adveio comprovação de agravamento do quadro de saúde da autora.
7. Apelo da autora conhecido e desprovido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido.