Tribunal: TJDFT
Processo: 0737994-12.2024.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. QUANTUM. RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que o plano de saúde réu autorize e custeie a internação do autor em leito de UTI, além de condená-lo ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de compensação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em verificar (a) a existência de obrigação da operadora de plano de saúde de autorizar e custear a internação solicitada pelo autor antes do implemento do período de carência de 180 dias previsto contratualmente quando acometido ele por doença cardiovascular com risco de morte súbita; (b) a possibilidade de haver condenação por danos morais se indevida a recusa apresentada pela operadora; e (c) o quantum a ser indenizado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde (arts. 2o e 3o da Lei Consumerista; Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; e art. 35 da Lei 9.656/1998).
4. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V, “c”, e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do art. 3o, inciso XVII, da Resolução Normativa 566, da ANS). É ilegal a estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis (Inteligência da Súmula 597 do STJ).
5. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998 dispõe expressamente que “os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.
6. Afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação em casos de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde do beneficiário. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação emergencial configura conduta abusiva e indevida, capaz de ensejar compensação por dano moral.
8. Reparação patrimonial. Quantum. A fixação da verba indenizatória por danos morais tem três funções básicas guiadas pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade: compensar o lesado, punir o causador do dano, e, por último, prevenir a repetição do mesmo tipo de dano, tanto em relação ao seu causador, quanto à coletividade. Circunstâncias do caso concreto que revelam a necessidade de majorar os danos morais arbitrados pelo juízo sentenciante, de modo a culminar em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso da parte ré conhecido e desprovido. Recurso da parte autora conhecido e parcialmente provido.
Dispositivos relevantes citados: L. 8.078/1990, art. 2o, art. 3o. L. 9.656/1998, art. 12, II, “b”, art. 12, V, “c”, art. 35-C. CF/1988, art. 5o, inc. X. CDC, art. 51, IV. CPC, art. 85, § 2o, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 4/4/2017. STJ, AgInt no REsp 1836018/PR, Rel. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 20/4/2020. TJDFT, APC 07078238020218070000, Rel. Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, j. 16/6/2021, p. 30/6/2021. TJDFT, APC 07078950420208070000, Rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 22/7/2020, p. 7/8/2020. TJDFT, APC 07158566720198070020, Rel. Simone Lucindo, 1a Turma Cível, j. 15/7/2020, p. 28/7/2020. TJDFT, APC 07062323320198070007, Rel. Teófilo Caetano, 1a Turma Cível, j. 10/6/2020, p. 24/6/2020.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. QUANTUM. RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que o plano de saúde réu autorize e custeie a internação do autor em leito de UTI, além de condená-lo ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de compensação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal reside em verificar (a) a existência de obrigação da operadora de plano de saúde de autorizar e custear a internação solicitada pelo autor antes do implemento do período de carência de 180 dias previsto contratualmente quando acometido ele por doença cardiovascular com risco de morte súbita; (b) a possibilidade de haver condenação por danos morais se indevida a recusa apresentada pela operadora; e (c) o quantum a ser indenizado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde (arts. 2o e 3o da Lei Consumerista; Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; e art. 35 da Lei 9.656/1998).
4. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V, “c”, e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do art. 3o, inciso XVII, da Resolução Normativa 566, da ANS). É ilegal a estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis (Inteligência da Súmula 597 do STJ).
5. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998 dispõe expressamente que “os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.
6. Afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação em casos de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde do beneficiário. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação emergencial configura conduta abusiva e indevida, capaz de ensejar compensação por dano moral.
8. Reparação patrimonial. Quantum. A fixação da verba indenizatória por danos morais tem três funções básicas guiadas pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade: compensar o lesado, punir o causador do dano, e, por último, prevenir a repetição do mesmo tipo de dano, tanto em relação ao seu causador, quanto à coletividade. Circunstâncias do caso concreto que revelam a necessidade de majorar os danos morais arbitrados pelo juízo sentenciante, de modo a culminar em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso da parte ré conhecido e desprovido. Recurso da parte autora conhecido e parcialmente provido.
Dispositivos relevantes citados: L. 8.078/1990, art. 2o, art. 3o. L. 9.656/1998, art. 12, II, “b”, art. 12, V, “c”, art. 35-C. CF/1988, art. 5o, inc. X. CDC, art. 51, IV. CPC, art. 85, § 2o, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 4/4/2017. STJ, AgInt no REsp 1836018/PR, Rel. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 20/4/2020. TJDFT, APC 07078238020218070000, Rel. Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, j. 16/6/2021, p. 30/6/2021. TJDFT, APC 07078950420208070000, Rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 22/7/2020, p. 7/8/2020. TJDFT, APC 07158566720198070020, Rel. Simone Lucindo, 1a Turma Cível, j. 15/7/2020, p. 28/7/2020. TJDFT, APC 07062323320198070007, Rel. Teófilo Caetano, 1a Turma Cível, j. 10/6/2020, p. 24/6/2020.