Tribunal: TJDFT
Processo: 0729991-50.2024.8.07.0007
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-07

Ementa:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO. DEFESA. REJEITADA. ENTIDADE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO. DEFESA. CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO. TRANSTORNO. ESPECTRO. AUTISTA. ENCEFALOPATIA. EPILÉPTICA. FORNECIMENTO. REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO. INADEQUAÇÃO. ALTERAÇÃO. CLÍNICA. ÔNUS. PROVA. FATOS CONSTITUTIVOS. AUTOR. INSUFICIÊNCIA PROBATÓRIA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO PROVIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que acolheu o pedido de reparação dos danos morais e determinou a alteração da clínica prestadora do tratamento médico em razão de supostas irregularidades na prestação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão; e (ii) a possibilidade de alterar a clínica em que o beneficiário realiza tratamento médico em razão de supostas irregularidades na prestação dos serviços.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde sob o regime de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O ônus da prova recai sobre o autor acerca dos fatos constitutivos de seu direito. É ônus subsidiário do réu comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor.
5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada em casos de urgência, inexistência de profissional habilitado ou recusa de atendimento pela operadora é possível, desde que o beneficiário do plano de saúde demonstre a irregularidade na prestação dos serviços, por se tratar de fato constitutivo do seu direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação provida.
Tese de julgamento: ­­“1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. A cobertura de saúde por meio de reembolso das despesas é incabível quando a rede credenciada possuir qualificação e puder prestar o serviço de saúde prescrito pelo médico assistente”.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III e 5°; CPC, art. 341, 370, 373, I e II; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp no 2.333.976/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 9.10.2023; STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO. DEFESA. REJEITADA. ENTIDADE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO. DEFESA. CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO. TRANSTORNO. ESPECTRO. AUTISTA. ENCEFALOPATIA. EPILÉPTICA. FORNECIMENTO. REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO. INADEQUAÇÃO. ALTERAÇÃO. CLÍNICA. ÔNUS. PROVA. FATOS CONSTITUTIVOS. AUTOR. INSUFICIÊNCIA PROBATÓRIA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO PROVIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que acolheu o pedido de reparação dos danos morais e determinou a alteração da clínica prestadora do tratamento médico em razão de supostas irregularidades na prestação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão; e (ii) a possibilidade de alterar a clínica em que o beneficiário realiza tratamento médico em razão de supostas irregularidades na prestação dos serviços.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde sob o regime de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. O ônus da prova recai sobre o autor acerca dos fatos constitutivos de seu direito. É ônus subsidiário do réu comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor.
5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada em casos de urgência, inexistência de profissional habilitado ou recusa de atendimento pela operadora é possível, desde que o beneficiário do plano de saúde demonstre a irregularidade na prestação dos serviços, por se tratar de fato constitutivo do seu direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação provida.
Tese de julgamento: ­­“1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2. A cobertura de saúde por meio de reembolso das despesas é incabível quando a rede credenciada possuir qualificação e puder prestar o serviço de saúde prescrito pelo médico assistente”.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III e 5°; CPC, art. 341, 370, 373, I e II; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp no 2.333.976/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 9.10.2023; STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020.