Tribunal: TJDFT
Processo: 0709524-30.2022.8.07.0004
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. INSUMOS. DOENÇA PREVISTA EM CONTRATO E EM ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PRÓTESE. RELACIONADA AO ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA, MAS NÃO PROPORCIONAL.PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Gama/DF, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde pode se eximir de custear prótese de titânio e insumos cirúrgicos indicados para cirurgia já autorizada; e (ii) saber se a sucumbência recíproca deve ser afastada diante da procedência do pedido de obrigação de fazer e da improcedência do pedido de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3 A relação firmada entre as partes está submetida aos ditames do direito consumerista, conforme enuncia a Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’’.
4. A cirurgia bucomaxilofacial possui cobertura obrigatória nos contratos de planos de saúde com cobertura hospitalar, conforme Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Nesse contexto, havendo cobertura da moléstia que acomete a beneficiária do plano de saúde, não se pode consentir com a exclusão de material considerado adequado e indispensável pelo médico assistente ao êxito do procedimento, sob pena de subverter a própria finalidade do objeto contratual.
5. Comprovado pela prova pericial que a autora sofre uma reabsorção óssea severa na maxila, além de degeneração dos rebordos alveolares, gerando desarmonia na oclusão e desequilíbrio do sistema estomatognático, resultando em algias constantes, desconforto ao se alimentar e respiratório, mostra-se necessária a prótese indicada pelo profissional de saúde assistente, a qual deve ser custeada pelo plano de saúde, pois se trata de dispositivo ligado ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII da Lei 9.656/98).
6. O art. 86 do CPC, estabelece que: “Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.”
7. Apesar dos argumentos recursais, verifica-se que a parte autora sucumbiu quanto a integralidade do pedido de danos morais, de maneira que não há como afastar a sucumbência recíproca. Contudo, a sucumbência recíproca não se confunde com sucumbência equivalente, pois é necessária, para sua fixação, uma ponderação sobre a representatividade do provimento jurisdicional obtido por cada uma das partes no contexto da totalidade dos interesses discutidos no processo.
8. Na hipótese, a sucumbência imposta à parte autora é desproporcional, pois supera o valor do pedido em que ela sucumbiu, impondo-lhe uma penalização equivalente àquela imposta ao réu, que pereceu em maior extensão do processo. Cabível, portanto, a sua modificação em respeito a proporcionalidade e razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação do réu conhecida e desprovida. Apelação da autora conhecida e parcialmente provida.
Tese de Julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de prótese e insumos cirúrgicos necessários à realização de procedimento autorizado e prescrito por profissional de saúde habilitado. 2. A sucumbência deve ser fixada proporcionalmente à extensão do acolhimento dos pedidos, nos termos do art. 86 do CPC”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 86; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag em REsp 341.956/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a T., j. 06.10.2014; TJDFT, Acórdão 1728004, Apelação Cível 0731685-43.2022.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a T. Cível, j. 19.07.2023; TJDFT, Acórdão 1997101, Apelação Cível 0729253-17.2023.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a T. Cível, j. 08.05.2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. INSUMOS. DOENÇA PREVISTA EM CONTRATO E EM ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO INDEVIDA. PRÓTESE. RELACIONADA AO ATO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA, MAS NÃO PROPORCIONAL.PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Gama/DF, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde pode se eximir de custear prótese de titânio e insumos cirúrgicos indicados para cirurgia já autorizada; e (ii) saber se a sucumbência recíproca deve ser afastada diante da procedência do pedido de obrigação de fazer e da improcedência do pedido de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3 A relação firmada entre as partes está submetida aos ditames do direito consumerista, conforme enuncia a Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’’.
4. A cirurgia bucomaxilofacial possui cobertura obrigatória nos contratos de planos de saúde com cobertura hospitalar, conforme Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Nesse contexto, havendo cobertura da moléstia que acomete a beneficiária do plano de saúde, não se pode consentir com a exclusão de material considerado adequado e indispensável pelo médico assistente ao êxito do procedimento, sob pena de subverter a própria finalidade do objeto contratual.
5. Comprovado pela prova pericial que a autora sofre uma reabsorção óssea severa na maxila, além de degeneração dos rebordos alveolares, gerando desarmonia na oclusão e desequilíbrio do sistema estomatognático, resultando em algias constantes, desconforto ao se alimentar e respiratório, mostra-se necessária a prótese indicada pelo profissional de saúde assistente, a qual deve ser custeada pelo plano de saúde, pois se trata de dispositivo ligado ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII da Lei 9.656/98).
6. O art. 86 do CPC, estabelece que: “Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.”
7. Apesar dos argumentos recursais, verifica-se que a parte autora sucumbiu quanto a integralidade do pedido de danos morais, de maneira que não há como afastar a sucumbência recíproca. Contudo, a sucumbência recíproca não se confunde com sucumbência equivalente, pois é necessária, para sua fixação, uma ponderação sobre a representatividade do provimento jurisdicional obtido por cada uma das partes no contexto da totalidade dos interesses discutidos no processo.
8. Na hipótese, a sucumbência imposta à parte autora é desproporcional, pois supera o valor do pedido em que ela sucumbiu, impondo-lhe uma penalização equivalente àquela imposta ao réu, que pereceu em maior extensão do processo. Cabível, portanto, a sua modificação em respeito a proporcionalidade e razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação do réu conhecida e desprovida. Apelação da autora conhecida e parcialmente provida.
Tese de Julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de prótese e insumos cirúrgicos necessários à realização de procedimento autorizado e prescrito por profissional de saúde habilitado. 2. A sucumbência deve ser fixada proporcionalmente à extensão do acolhimento dos pedidos, nos termos do art. 86 do CPC”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 86; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag em REsp 341.956/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a T., j. 06.10.2014; TJDFT, Acórdão 1728004, Apelação Cível 0731685-43.2022.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a T. Cível, j. 19.07.2023; TJDFT, Acórdão 1997101, Apelação Cível 0729253-17.2023.8.07.0001, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a T. Cível, j. 08.05.2025.