Tribunal: TJDFT
Processo: 0715387-87.2024.8.07.0006
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-14
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PARECER DA JUNTA MÉDICA FORMADA PELA OPERADORA. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA PELO MÉDICO ASSISTENTE. COMPLEXIDADE DA MATÉRIA. INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO.
I. Caso em Exame
1. Recurso inominado interposto pelo autor em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial para compelir a operadora de plano de saúde a custear os procedimentos cirúrgicos indicados pelo seu médico assistente, bem como para que fosse compensado pelos danos morais que alega ter sofrido.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão no recurso consiste em analisar se há abusividade na negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente do paciente, considerando a formação de junta médica pela operadora do plano de saúde, nos termos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, bem como a indicação de urgência na realização do tratamento pelo médico que acompanha o recorrente.
III. Razões de Decidir
3. O laudo médico apresentado pelo recorrente aponta a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos em virtude do comprometimento toracolombar apresentado pelo paciente. Formada Junta Médica pela operadora do plano de saúde, houve parecer do médico desempatador favorável à operadora, motivo pelo qual foi negada cobertura ao tratamento pleiteado.
4. Ficou verificado que, após a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, o médico que acompanha o paciente emitiu novo laudo, afirmando a necessidade de realização dos procedimentos e apontando a urgência no prosseguimento do tratamento, sob pena de “risco de evoluir com déficit neurológico definitivo e irreversível”.
5. Considerando a divergência entre o parecer da junta médica formada pela operadora do plano de saúde e o médico que assiste o paciente, mostra-se imprescindível a realização de perícia para averiguar se o caso do recorrente se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência, considerando que o art. 3o, I da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS veda a realização de junta médica nessas situações. Além disso, não foi possível verificar se o parecer da junta médica considerou a situação clínica do paciente, motivo pelo qual a divergência só pode ser dirimida mediante a produção de prova técnica. Precedentes: Acórdãos 1944679 e 1959866.
6. Verificado que a matéria possui complexidade incompatível com o rito dos Juizados Especiais, foi suscitada preliminar de incompetência de ofício, tendo em vista que, conforme previsto no art. 3o da Lei no 9.099/95, compete aos Juizados Especiais o julgamento de causas de menor complexidade, em atenção aos princípios da celeridade e da simplicidade (Art. 2o da Lei 9.099/95).
7. A necessidade de produção de prova técnica afasta a competência dos juizados especiais, impondo a extinção do processo sem resolução de mérito, nos termos do art. 51, II da Lei 9.099/95. Precedente: Acórdão 1938800.
IV. Dispositivo
8. Recurso CONHECIDO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO ESPECIAL SUSCITADA DE OFÍCIO para julgar extinto o processo, sem resolução de mérito, com fundamento no art. 51, inc. II, da Lei n. 9.099/1995. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.099/95, art. 2o, 3o, 51, II, art. 55; Resolução Normativa 424/2017 da ANS, art. 3o, I.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1944679, processo n. 0730471-17.2022.8.07.0001, Relator(a) JOÃO EGMONT, Segunda Turma Cível, Publicado no DJE: 11/11/2024; TJDFT, Acórdão 1959866, processo n. 0706358-92.2024.8.07.0012, Relator(a) FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, Publicado no DJE: 06/02/2025; TJDFT, Acórdão 1938800, processo n. 0712146-75.2024.8.07.0016, Relator(a) MARGARETH CRISTINA BECKER, Terceira Turma Recursal, Publicado no DJE: 21/11/2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PARECER DA JUNTA MÉDICA FORMADA PELA OPERADORA. INDICAÇÃO DE URGÊNCIA PELO MÉDICO ASSISTENTE. COMPLEXIDADE DA MATÉRIA. INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO.
I. Caso em Exame
1. Recurso inominado interposto pelo autor em face de sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial para compelir a operadora de plano de saúde a custear os procedimentos cirúrgicos indicados pelo seu médico assistente, bem como para que fosse compensado pelos danos morais que alega ter sofrido.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão no recurso consiste em analisar se há abusividade na negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente do paciente, considerando a formação de junta médica pela operadora do plano de saúde, nos termos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, bem como a indicação de urgência na realização do tratamento pelo médico que acompanha o recorrente.
III. Razões de Decidir
3. O laudo médico apresentado pelo recorrente aponta a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos em virtude do comprometimento toracolombar apresentado pelo paciente. Formada Junta Médica pela operadora do plano de saúde, houve parecer do médico desempatador favorável à operadora, motivo pelo qual foi negada cobertura ao tratamento pleiteado.
4. Ficou verificado que, após a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, o médico que acompanha o paciente emitiu novo laudo, afirmando a necessidade de realização dos procedimentos e apontando a urgência no prosseguimento do tratamento, sob pena de “risco de evoluir com déficit neurológico definitivo e irreversível”.
5. Considerando a divergência entre o parecer da junta médica formada pela operadora do plano de saúde e o médico que assiste o paciente, mostra-se imprescindível a realização de perícia para averiguar se o caso do recorrente se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência, considerando que o art. 3o, I da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS veda a realização de junta médica nessas situações. Além disso, não foi possível verificar se o parecer da junta médica considerou a situação clínica do paciente, motivo pelo qual a divergência só pode ser dirimida mediante a produção de prova técnica. Precedentes: Acórdãos 1944679 e 1959866.
6. Verificado que a matéria possui complexidade incompatível com o rito dos Juizados Especiais, foi suscitada preliminar de incompetência de ofício, tendo em vista que, conforme previsto no art. 3o da Lei no 9.099/95, compete aos Juizados Especiais o julgamento de causas de menor complexidade, em atenção aos princípios da celeridade e da simplicidade (Art. 2o da Lei 9.099/95).
7. A necessidade de produção de prova técnica afasta a competência dos juizados especiais, impondo a extinção do processo sem resolução de mérito, nos termos do art. 51, II da Lei 9.099/95. Precedente: Acórdão 1938800.
IV. Dispositivo
8. Recurso CONHECIDO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO ESPECIAL SUSCITADA DE OFÍCIO para julgar extinto o processo, sem resolução de mérito, com fundamento no art. 51, inc. II, da Lei n. 9.099/1995. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.099/95, art. 2o, 3o, 51, II, art. 55; Resolução Normativa 424/2017 da ANS, art. 3o, I.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1944679, processo n. 0730471-17.2022.8.07.0001, Relator(a) JOÃO EGMONT, Segunda Turma Cível, Publicado no DJE: 11/11/2024; TJDFT, Acórdão 1959866, processo n. 0706358-92.2024.8.07.0012, Relator(a) FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, Publicado no DJE: 06/02/2025; TJDFT, Acórdão 1938800, processo n. 0712146-75.2024.8.07.0016, Relator(a) MARGARETH CRISTINA BECKER, Terceira Turma Recursal, Publicado no DJE: 21/11/2024.