Tribunal: TJDFT
Processo: 0701989-74.2023.8.07.0017
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-29
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR – HOME CARE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais contra a operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura de tratamento médico domiciliar (home care) prescrito por equipe médica responsável. O apelante alega que estava adimplente com suas obrigações contratuais à época dos fatos e sustenta que a recusa à cobertura foi indevida, tendo, inclusive, sido deferida liminar para o fornecimento do serviço. Pleiteia a condenação do apelado ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa, que lhe teria causado abalo psíquico e agravamento do seu quadro clínico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 Discute-se se a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care), prescrito por profissional médico e recusado pela operadora de plano de saúde, configura ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de tratamento médico essencial, devidamente prescrito por profissional responsável, configura conduta ilícita, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, por violar direito fundamental à saúde e à vida do paciente.
4. A cláusula contratual que exclui cobertura de internação domiciliar (home care) se mostra abusiva, pois esvazia a finalidade do contrato e contraria a boa-fé objetiva, especialmente quando há justificativa médica clara quanto à necessidade do tratamento.
5. O tratamento domiciliar visa proteger o paciente de riscos hospitalares e deve ser garantido quando indicado por profissional habilitado, não cabendo à operadora substituí-lo ou negá-lo com base em juízo próprio sobre a complexidade do quadro clínico.
6. A recusa injustificada à cobertura do tratamento, em contexto de grave enfermidade e vulnerabilidade do paciente, caracteriza violação à dignidade da pessoa humana e gera abalo psíquico indenizável, que não pode ser reduzido a mero dissabor ou inadimplemento contratual.
7. A jurisprudência deste Tribunal reconhece que a negativa indevida de cobertura em situações similares enseja o dever de indenizar os danos morais, fixando valores compatíveis com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
8. O valor de R$ 8.000,00 revela-se adequado para compensar os danos morais sofridos pelo paciente, considerando a gravidade da conduta, a extensão dos danos e os parâmetros fixados em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação provida. Unânime.
Tese de julgamento:
"1. A recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por profissional médico, sob alegação de exclusão contratual, de que o tratamento indicado não está previsto no rol da ANS ou que o quadro clínico do paciente tem baixa complexidade, configura conduta abusiva e ilícita da operadora de plano de saúde.
2. A negativa indevida de cobertura em contexto de grave vulnerabilidade do paciente, especialmente quando relacionada à preservação da vida e da saúde, gera abalo psíquico indenizável.
3. A cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento essencial indicado por profissional de saúde deve ser interpretada conforme os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana."
Dispositivos relevantes citados:
CC, arts. 186, 927 e 944; CPC, arts. 1.012 e 1.026, § 2o; e Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão n.1033991, 20150111458537APC, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 19.7.2017; TJDFT, Acórdão n. 924292, 20140111793696APC, Rel. Des. Fernando Habibe, j. 2.3.2016; e TJDFT, Acórdão n. 710532, 20120111594823APC, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 4.9.2013.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR – HOME CARE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais contra a operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura de tratamento médico domiciliar (home care) prescrito por equipe médica responsável. O apelante alega que estava adimplente com suas obrigações contratuais à época dos fatos e sustenta que a recusa à cobertura foi indevida, tendo, inclusive, sido deferida liminar para o fornecimento do serviço. Pleiteia a condenação do apelado ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa, que lhe teria causado abalo psíquico e agravamento do seu quadro clínico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 Discute-se se a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care), prescrito por profissional médico e recusado pela operadora de plano de saúde, configura ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de tratamento médico essencial, devidamente prescrito por profissional responsável, configura conduta ilícita, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, por violar direito fundamental à saúde e à vida do paciente.
4. A cláusula contratual que exclui cobertura de internação domiciliar (home care) se mostra abusiva, pois esvazia a finalidade do contrato e contraria a boa-fé objetiva, especialmente quando há justificativa médica clara quanto à necessidade do tratamento.
5. O tratamento domiciliar visa proteger o paciente de riscos hospitalares e deve ser garantido quando indicado por profissional habilitado, não cabendo à operadora substituí-lo ou negá-lo com base em juízo próprio sobre a complexidade do quadro clínico.
6. A recusa injustificada à cobertura do tratamento, em contexto de grave enfermidade e vulnerabilidade do paciente, caracteriza violação à dignidade da pessoa humana e gera abalo psíquico indenizável, que não pode ser reduzido a mero dissabor ou inadimplemento contratual.
7. A jurisprudência deste Tribunal reconhece que a negativa indevida de cobertura em situações similares enseja o dever de indenizar os danos morais, fixando valores compatíveis com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
8. O valor de R$ 8.000,00 revela-se adequado para compensar os danos morais sofridos pelo paciente, considerando a gravidade da conduta, a extensão dos danos e os parâmetros fixados em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação provida. Unânime.
Tese de julgamento:
"1. A recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por profissional médico, sob alegação de exclusão contratual, de que o tratamento indicado não está previsto no rol da ANS ou que o quadro clínico do paciente tem baixa complexidade, configura conduta abusiva e ilícita da operadora de plano de saúde.
2. A negativa indevida de cobertura em contexto de grave vulnerabilidade do paciente, especialmente quando relacionada à preservação da vida e da saúde, gera abalo psíquico indenizável.
3. A cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento essencial indicado por profissional de saúde deve ser interpretada conforme os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana."
Dispositivos relevantes citados:
CC, arts. 186, 927 e 944; CPC, arts. 1.012 e 1.026, § 2o; e Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão n.1033991, 20150111458537APC, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 19.7.2017; TJDFT, Acórdão n. 924292, 20140111793696APC, Rel. Des. Fernando Habibe, j. 2.3.2016; e TJDFT, Acórdão n. 710532, 20120111594823APC, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 4.9.2013.