Tribunal: TJDFT
Processo: 0713945-91.2021.8.07.0006
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-13
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INOVAÇÃO RECURSAL. PRELIMINAR REJEITADA. TETRAPARESIA ESPÁSTICA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. ÓRTESE. THERASUIT/PEDIASUIT. PARAPODIUM. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. REEMBOLSO. THERASUIT/PEDIASUIT. DIRETAMENTE PRESTADOR PARTICULAR. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de autorização e custeio de tratamento multiprofissional e medicamentoso à autora. A sentença rejeitou o pedido de autorização e custeio do tratamento médico Therasuit/Pediasuit com as órteses de pé e mão e parapodium à demandante.
II. Questão em discussão:
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se deve ser autorizado e custeado o tratamento multiprofissional e medicamentoso prescrito pelo médico assistente da autora, incluído o tratamento de Therasuit/Pediasuit com as órteses de pé e mão e parapodium. e (ii) verificar se a recusa do plano de saúde réu enseja a condenação ao pagamento da indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Deve ser rejeitada a preliminar de inovação recursal se a parte apresentou fundamentos que se contrapõem ao que foi decidido na sentença recorrida.
4. Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário. Precedentes.
5. Os precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei no 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol.
6. Na hipótese, o plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento de Therasuit/Pediasuit com as órteses de pé e mão e parapodium à demandante, diante da gravidade do seu quadro de saúde e do risco de comprometimento do seu desenvolvimento.
7. A recusa no tratamento indicado pelo médico da beneficiária, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença, de R$ 5.000,00.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo adesivo da autora.
______
Dispositivos relevantes citados: Lei 8.078/1990, art. 51, IV, § 1o, II e III; Resolução 428/2021 da ANS; Lei 9.656/1998, art. 10, VII; Lei no 14.454/2022, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 15.06.2021; EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022;
TJDFT, Acórdão 1956571, 0735605-82.2023.8.07.0003, Rel. Jansen Fialho de Almeida, 4a Turma Cível, j. 11.12.2024; TJDFT, Acórdão 1797329, 07076921120228070020, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 13.12.2023; TJDFT, Acórdão 1435309, 07092611020228070000, Rel. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, p. 29.6.2022; TJDFT, Acórdão 1369431, 07341690220208070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 1/9/2021; TJDFT, Acórdão 1391464, 07010094920218070001, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 2.12.2021; TJDFT, Acórdão 1756042, 07091665920228070006, Rel. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 6.9.2023; TJDFT, Acórdão 1377101, 07299711920208070001, Rel. Ângelo Passareli, 5a Turma Cível, j. 6.10.2021; TJDFT, Acórdão 1240157, 07117839120198070007, Relator: José Divino, 6a Turma Cível, j. 25.3.2020.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INOVAÇÃO RECURSAL. PRELIMINAR REJEITADA. TETRAPARESIA ESPÁSTICA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. ÓRTESE. THERASUIT/PEDIASUIT. PARAPODIUM. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. REEMBOLSO. THERASUIT/PEDIASUIT. DIRETAMENTE PRESTADOR PARTICULAR. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de autorização e custeio de tratamento multiprofissional e medicamentoso à autora. A sentença rejeitou o pedido de autorização e custeio do tratamento médico Therasuit/Pediasuit com as órteses de pé e mão e parapodium à demandante.
II. Questão em discussão:
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se deve ser autorizado e custeado o tratamento multiprofissional e medicamentoso prescrito pelo médico assistente da autora, incluído o tratamento de Therasuit/Pediasuit com as órteses de pé e mão e parapodium. e (ii) verificar se a recusa do plano de saúde réu enseja a condenação ao pagamento da indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Deve ser rejeitada a preliminar de inovação recursal se a parte apresentou fundamentos que se contrapõem ao que foi decidido na sentença recorrida.
4. Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário. Precedentes.
5. Os precedentes do C. STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei no 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol.
6. Na hipótese, o plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento de Therasuit/Pediasuit com as órteses de pé e mão e parapodium à demandante, diante da gravidade do seu quadro de saúde e do risco de comprometimento do seu desenvolvimento.
7. A recusa no tratamento indicado pelo médico da beneficiária, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença, de R$ 5.000,00.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo adesivo da autora.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 8.078/1990, art. 51, IV, § 1o, II e III; Resolução 428/2021 da ANS; Lei 9.656/1998, art. 10, VII; Lei no 14.454/2022, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 15.06.2021; EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 8.6.2022;
TJDFT, Acórdão 1956571, 0735605-82.2023.8.07.0003, Rel. Jansen Fialho de Almeida, 4a Turma Cível, j. 11.12.2024; TJDFT, Acórdão 1797329, 07076921120228070020, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 13.12.2023; TJDFT, Acórdão 1435309, 07092611020228070000, Rel. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, p. 29.6.2022; TJDFT, Acórdão 1369431, 07341690220208070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 1/9/2021; TJDFT, Acórdão 1391464, 07010094920218070001, Rel. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 2.12.2021; TJDFT, Acórdão 1756042, 07091665920228070006, Rel. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 6.9.2023; TJDFT, Acórdão 1377101, 07299711920208070001, Rel. Ângelo Passareli, 5a Turma Cível, j. 6.10.2021; TJDFT, Acórdão 1240157, 07117839120198070007, Relator: José Divino, 6a Turma Cível, j. 25.3.2020.