Tribunal: TJDFT
Processo: 0755972-02.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou-a a ressarcir o valor gasto pela autora com a cirurgia de mamoplastia redutora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) preliminarmente, saber se houve cerceamento do direito de defesa da parte ré; e, (ii) no mérito, saber se a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio da mamoplastia redutora, foi lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Se a prova documental é suficiente para elucidar a natureza reparatória do procedimento cirúrgico, não causa malferimento à defesa da parte autora o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
4. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
5. O médico ortopedista e o cirurgião plástico assistentes atestam a natureza reparadora do procedimento em decorrência de alterações na coluna cervical e dorsal, dores nos ombros e afectação dermatológica. Soma-se a isso que tentativas anteriores de tratamento com “com fisioterapia, RPG, fortalecimento muscular e emagrecimento” e medicamento não foram exitosas. Além disso, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo Nat-Jus que concluem que há evidências científicas sobre a eficácia do procedimento em caso de hipertrofia mamária sintomática, baseada em evidências científicas e recomendação de órgãos internacionais. Portanto, revela-se ilegítima, à luz do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou-a a ressarcir o valor gasto pela autora com a cirurgia de mamoplastia redutora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) preliminarmente, saber se houve cerceamento do direito de defesa da parte ré; e, (ii) no mérito, saber se a conduta da operadora de plano de saúde, ao negar a cobertura e o custeio da mamoplastia redutora, foi lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Se a prova documental é suficiente para elucidar a natureza reparatória do procedimento cirúrgico, não causa malferimento à defesa da parte autora o indeferimento do meio de prova postulado, consoante dispõe o art. 370, parágrafo único, do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
4. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
5. O médico ortopedista e o cirurgião plástico assistentes atestam a natureza reparadora do procedimento em decorrência de alterações na coluna cervical e dorsal, dores nos ombros e afectação dermatológica. Soma-se a isso que tentativas anteriores de tratamento com “com fisioterapia, RPG, fortalecimento muscular e emagrecimento” e medicamento não foram exitosas. Além disso, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo Nat-Jus que concluem que há evidências científicas sobre a eficácia do procedimento em caso de hipertrofia mamária sintomática, baseada em evidências científicas e recomendação de órgãos internacionais. Portanto, revela-se ilegítima, à luz do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CF e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no início do processo.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.