Tribunal: TJDFT
Processo: 0725591-11.2024.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-03
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA NO PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE ADMINISTRADORA E OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por administradora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de atendimento médico-hospitalar de urgência em favor de beneficiário infante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Alega ilegitimidade passiva, inexistência de obrigação de cobertura durante o período de carência e inaplicabilidade da indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da administradora do plano de saúde para responder pela cobertura assistencial e por eventual dano moral; (ii) determinar se há obrigação de custeio do atendimento de urgência, apesar da carência contratual; e (iii) definir se há configuração de dano moral pela negativa indevida de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A alegação de ilegitimidade passiva da administradora do plano de saúde não se sustenta, pois, nos termos da teoria da asserção, as condições da ação devem ser analisadas de forma abstrata. O exame da responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de fornecimento dos serviços é questão de mérito.
4. A recusa de cobertura pelo plano de saúde viola o art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/1998, que assegura a obrigatoriedade do atendimento nos casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência.
5. O contrato firmado pelo beneficiário prevê cobertura ambulatorial e hospitalar, razão pela qual a alegação de limitação temporal de 12 horas para o atendimento de emergência não se aplica, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp no 1.764.859/RS).
6. A negativa indevida de cobertura agrava o sofrimento e a aflição do beneficiário e de seus responsáveis, configurando dano moral indenizável, conforme pacífica jurisprudência do STJ e da Corte local. O valor arbitrado para a indenização por dano moral observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
7. A administradora e a operadora do plano de saúde respondem solidariamente pelos danos decorrentes de defeitos na prestação dos serviços em razão da solidariedade.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CDC, arts. 7o e 25, § 1o; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, I e II; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 655283/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, REsp no 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; STJ, AgRg no AREsp no 553.461/DF, Rel. Min. Marco Buzzi; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJDFT, Acórdão 1875501, 07092541020218070014, Rel. Des. Arnoldo Camanho; TJDFT, Acórdão 1873995, 07329435420238070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro.
(k)

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA NO PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE ADMINISTRADORA E OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por administradora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de atendimento médico-hospitalar de urgência em favor de beneficiário infante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Alega ilegitimidade passiva, inexistência de obrigação de cobertura durante o período de carência e inaplicabilidade da indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da administradora do plano de saúde para responder pela cobertura assistencial e por eventual dano moral; (ii) determinar se há obrigação de custeio do atendimento de urgência, apesar da carência contratual; e (iii) definir se há configuração de dano moral pela negativa indevida de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A alegação de ilegitimidade passiva da administradora do plano de saúde não se sustenta, pois, nos termos da teoria da asserção, as condições da ação devem ser analisadas de forma abstrata. O exame da responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de fornecimento dos serviços é questão de mérito.
4. A recusa de cobertura pelo plano de saúde viola o art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/1998, que assegura a obrigatoriedade do atendimento nos casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência.
5. O contrato firmado pelo beneficiário prevê cobertura ambulatorial e hospitalar, razão pela qual a alegação de limitação temporal de 12 horas para o atendimento de emergência não se aplica, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp no 1.764.859/RS).
6. A negativa indevida de cobertura agrava o sofrimento e a aflição do beneficiário e de seus responsáveis, configurando dano moral indenizável, conforme pacífica jurisprudência do STJ e da Corte local. O valor arbitrado para a indenização por dano moral observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
7. A administradora e a operadora do plano de saúde respondem solidariamente pelos danos decorrentes de defeitos na prestação dos serviços em razão da solidariedade.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CDC, arts. 7o e 25, § 1o; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, I e II; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 655283/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, REsp no 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; STJ, AgRg no AREsp no 553.461/DF, Rel. Min. Marco Buzzi; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJDFT, Acórdão 1875501, 07092541020218070014, Rel. Des. Arnoldo Camanho; TJDFT, Acórdão 1873995, 07329435420238070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro.
(k)