Tribunal: TJDFT
Processo: 0717210-60.2024.8.07.0018
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-26

Ementa:
CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÂNCER METASTÁTICO NO FÍGADO. ABLAÇÃO HEPÁTICA POR RADIOFREQUÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA. REMESSA NECESSÁRIA RECEBIDA E DESPROVIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, condenar o réu a autorizar o custeio do procedimento de ablação hepática por radiofrequência, indicado pelo médico assistente, observadas as regras do plano de saúde acerca da coparticipação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se a operadora de saúde requerida deve custear o procedimento médico prescrito para o tratamento do autor, ablação hepática por radiofrequência; (ii) se a negativa de cobertura foi causa de dano moral e, em caso positivo, o valor da indenização; e (iii) se houve descumprimento da medida liminar deferida na origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pelo réu e foi diagnosticado com adenocarcinoma de cólon, com recidiva no fígado. Após tratamento quimioterápico, com redução significativa das dimensões e da atividade metabólica no órgão, foi-lhe indicado, pelo médico que o acompanha, o procedimento de ablação hepática por radiofrequência, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde.
4. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
5. Segundo art. 12, caput, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde e dos Anexos I e II do reportado ato regulamentar, é imperativo a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento realizado, dentre outros métodos, mediante radiofrequência, no âmbito de cirurgia menos invasivas para tratamento e remoção de tumores metastáticos hepáticos de câncer colorretal, o que se amolda ao caso dos autos.
6. Ante a obrigação normativa de custear o procedimento de ablação hepática por radiofrequência para realização de cirurgia de remoção de lesões hepáticas residuais prescrita ao paciente, revela-se ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
7. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete o beneficiário, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física.
8. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do STJ e deste Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida do paciente, e também diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado.
9. A demonstração do cumprimento tempestivo pela operadora de plano de saúde da medida liminar deferida no curso do processo de origem afasta a aplicação da multa cominatória, fixada nos termos do art. 537 do CPC.
IV. DISPOSITIVO
10. Remessa necessária recebida e desprovida. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÂNCER METASTÁTICO NO FÍGADO. ABLAÇÃO HEPÁTICA POR RADIOFREQUÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA. REMESSA NECESSÁRIA RECEBIDA E DESPROVIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária e apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, condenar o réu a autorizar o custeio do procedimento de ablação hepática por radiofrequência, indicado pelo médico assistente, observadas as regras do plano de saúde acerca da coparticipação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se a operadora de saúde requerida deve custear o procedimento médico prescrito para o tratamento do autor, ablação hepática por radiofrequência; (ii) se a negativa de cobertura foi causa de dano moral e, em caso positivo, o valor da indenização; e (iii) se houve descumprimento da medida liminar deferida na origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pelo réu e foi diagnosticado com adenocarcinoma de cólon, com recidiva no fígado. Após tratamento quimioterápico, com redução significativa das dimensões e da atividade metabólica no órgão, foi-lhe indicado, pelo médico que o acompanha, o procedimento de ablação hepática por radiofrequência, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde.
4. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
5. Segundo art. 12, caput, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde e dos Anexos I e II do reportado ato regulamentar, é imperativo a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento realizado, dentre outros métodos, mediante radiofrequência, no âmbito de cirurgia menos invasivas para tratamento e remoção de tumores metastáticos hepáticos de câncer colorretal, o que se amolda ao caso dos autos.
6. Ante a obrigação normativa de custear o procedimento de ablação hepática por radiofrequência para realização de cirurgia de remoção de lesões hepáticas residuais prescrita ao paciente, revela-se ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
7. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete o beneficiário, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física.
8. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do STJ e deste Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida do paciente, e também diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado.
9. A demonstração do cumprimento tempestivo pela operadora de plano de saúde da medida liminar deferida no curso do processo de origem afasta a aplicação da multa cominatória, fixada nos termos do art. 537 do CPC.
IV. DISPOSITIVO
10. Remessa necessária recebida e desprovida. Apelação conhecida e parcialmente provida.