Tribunal: TJDFT
Processo: 0710436-26.2024.8.07.0014
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA POR ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a liminar que determinou à operadora Gama Saúde Ltda. a autorização e o custeio de procedimento médico de urgência, mas afastando a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico de urgência, com base em cláusula de carência contratual; e (ii) estabelecer se essa negativa configura dano moral indenizável, mesmo diante da concessão posterior de medida liminar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, impõe às operadoras de planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos emergenciais e de urgência, sendo abusiva a recusa de custeio fundamentada em carência contratual quando há risco imediato à saúde do beneficiário.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada na Súmula 597, considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimento em casos de urgência e emergência.
5. A recusa de cobertura do procedimento médico, mesmo após ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação e diante da comprovação da situação de urgência, configura descumprimento contratual relevante e falha na prestação de serviço.
6. A atuação posterior do Poder Judiciário, ainda que eficaz na autorização do procedimento, não elimina os efeitos do abalo psicológico e da insegurança vivenciada no momento da negativa, tampouco afasta o dever de indenizar.
7. O dano moral é configurado pela exposição da beneficiária à situação de risco e vulnerabilidade, sendo presumido em hipóteses de negativa indevida de cobertura em contextos emergenciais, conforme reiterado pela jurisprudência do STJ e desta Corte.
8. A fixação do valor da indenização em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a natureza do dano e os parâmetros adotados em precedentes similares.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento de urgência, com base em cláusula de carência contratual, é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
2. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais, independentemente da posterior concessão de medida liminar.
3. A reparação por dano moral, em tais hipóteses, visa compensar o sofrimento psíquico e a violação da dignidade do consumidor submetido a risco indevido à saúde.
Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/98, art. 35-C; CC, art. 944; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 597 e 302; STJ, REsp 2.211.279/SE, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 12.08.2025, DJEN 15.08.2025; STJ, AREsp 2.929.991/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 25.08.2025, DJEN 29.08.2025; TJDFT, Acórdão 2035452, Ap. Cív. 0704881-33.2021.8.07.0014, rel. Des. Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 20.08.2025, DJe 02.09.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA POR ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a liminar que determinou à operadora Gama Saúde Ltda. a autorização e o custeio de procedimento médico de urgência, mas afastando a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico de urgência, com base em cláusula de carência contratual; e (ii) estabelecer se essa negativa configura dano moral indenizável, mesmo diante da concessão posterior de medida liminar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, impõe às operadoras de planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos emergenciais e de urgência, sendo abusiva a recusa de custeio fundamentada em carência contratual quando há risco imediato à saúde do beneficiário.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada na Súmula 597, considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimento em casos de urgência e emergência.
5. A recusa de cobertura do procedimento médico, mesmo após ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação e diante da comprovação da situação de urgência, configura descumprimento contratual relevante e falha na prestação de serviço.
6. A atuação posterior do Poder Judiciário, ainda que eficaz na autorização do procedimento, não elimina os efeitos do abalo psicológico e da insegurança vivenciada no momento da negativa, tampouco afasta o dever de indenizar.
7. O dano moral é configurado pela exposição da beneficiária à situação de risco e vulnerabilidade, sendo presumido em hipóteses de negativa indevida de cobertura em contextos emergenciais, conforme reiterado pela jurisprudência do STJ e desta Corte.
8. A fixação do valor da indenização em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a natureza do dano e os parâmetros adotados em precedentes similares.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de procedimento de urgência, com base em cláusula de carência contratual, é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.
2. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais, independentemente da posterior concessão de medida liminar.
3. A reparação por dano moral, em tais hipóteses, visa compensar o sofrimento psíquico e a violação da dignidade do consumidor submetido a risco indevido à saúde.
Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/98, art. 35-C; CC, art. 944; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 597 e 302; STJ, REsp 2.211.279/SE, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 12.08.2025, DJEN 15.08.2025; STJ, AREsp 2.929.991/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 25.08.2025, DJEN 29.08.2025; TJDFT, Acórdão 2035452, Ap. Cív. 0704881-33.2021.8.07.0014, rel. Des. Sandra Reves, 7a Turma Cível, j. 20.08.2025, DJe 02.09.2025.