Tribunal: TJDFT
Processo: 0712575-30.2024.8.07.0020
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
Civil e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Operadora. Entidade de autogestão. Finalidade lucrativa. Concorrência no mercado. Inexistência. Relação de consumo. Inocorrência. Código de Defesa do Consumidor. Inaplicabilidade. Segurada acometida de Neoplasia de vias biliares. Tratamento. Prescrição médica. Ablação percutânea hepática por radiofrequência. Previsão contratual. Exclusão da cobertura. Cobertura. Asseguração na via judicial mediante conformação do contratado e da legislação correlata. Ilícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. Dano moral. Fato gerador. Ausência. Compensação pecuniária indevida. Apelação da autora desprovida. Pedido rejeitado.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e indenizatória aviada objetivando a condenação da operadora ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de ablação percutânea hepática por radiofrequência, da qual necessitara a autora, e a compensar os danos morais advindos da indevida recusa, julgara parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ré a autorizar e custear o tratamento prescrito, rejeitando, por outro lado, improcedente o pedido de indenização de danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da viabilidade de, em ambiente de ação cominatória e indenizatória aviada por beneficiária em face da operadora do plano de saúde de autogestão que a beneficia visando a obtenção da cobertura de tratamento não acobertado pelo contrato, acolhido o pedido cominatório mediante conformação do convencionado e da lei de regência, ser reputada a negativa de cobertura como ilícito apto a irradiar dano moral à beneficiária.
III. Razões de decidir
3. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
4. Ausente inadimplemento contratual ou ato ilícito imputáveis à operadora de plano de saúde, exaure-se a gênese da responsabilidade civil, que é o ilícito que irradia dano, pois, inexistindo ilícito, não se configura a responsabilidade civil e a conseguinte obrigação de indenizar, deixando o direito invocado desguarnecido, pois lhe falta o elemento essencial da responsabilidade civil, qual seja, a conduta antijurídica, à medida em que, não aferido o agitado descumprimento contratual por parte da operadora, conquanto tenha sido sua recusa de cobertura modulada em ambiente judicial, sua postura qualificara-se como exercício legítimo dos direitos que lhe eram resguardados.
5. Apurado que a operadora atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a efetiva cobertura do tratamento demandado como pressuposto para seu custeio, negando cobertura a tratamento, lastreada em previsão contratual e legal, não afetando, portanto, a destinação do contrato, a negativa é impassível de ser traduzida como abuso de direito e ato ilícito passível de irradiar dano moral afetando a beneficiária do plano, conquanto a cobertura negada administrativamente com base em previsão convencional tenha sido assegurada (CC, arts. 188, I).
IV. Dispositivo
6. Apelação da autora conhecida e desprovida. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
Civil e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Operadora. Entidade de autogestão. Finalidade lucrativa. Concorrência no mercado. Inexistência. Relação de consumo. Inocorrência. Código de Defesa do Consumidor. Inaplicabilidade. Segurada acometida de Neoplasia de vias biliares. Tratamento. Prescrição médica. Ablação percutânea hepática por radiofrequência. Previsão contratual. Exclusão da cobertura. Cobertura. Asseguração na via judicial mediante conformação do contratado e da legislação correlata. Ilícito contratual inexistente. Exercício regular dum direito. Dano moral. Fato gerador. Ausência. Compensação pecuniária indevida. Apelação da autora desprovida. Pedido rejeitado.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e indenizatória aviada objetivando a condenação da operadora ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de ablação percutânea hepática por radiofrequência, da qual necessitara a autora, e a compensar os danos morais advindos da indevida recusa, julgara parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ré a autorizar e custear o tratamento prescrito, rejeitando, por outro lado, improcedente o pedido de indenização de danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da viabilidade de, em ambiente de ação cominatória e indenizatória aviada por beneficiária em face da operadora do plano de saúde de autogestão que a beneficia visando a obtenção da cobertura de tratamento não acobertado pelo contrato, acolhido o pedido cominatório mediante conformação do convencionado e da lei de regência, ser reputada a negativa de cobertura como ilícito apto a irradiar dano moral à beneficiária.
III. Razões de decidir
3. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
4. Ausente inadimplemento contratual ou ato ilícito imputáveis à operadora de plano de saúde, exaure-se a gênese da responsabilidade civil, que é o ilícito que irradia dano, pois, inexistindo ilícito, não se configura a responsabilidade civil e a conseguinte obrigação de indenizar, deixando o direito invocado desguarnecido, pois lhe falta o elemento essencial da responsabilidade civil, qual seja, a conduta antijurídica, à medida em que, não aferido o agitado descumprimento contratual por parte da operadora, conquanto tenha sido sua recusa de cobertura modulada em ambiente judicial, sua postura qualificara-se como exercício legítimo dos direitos que lhe eram resguardados.
5. Apurado que a operadora atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a efetiva cobertura do tratamento demandado como pressuposto para seu custeio, negando cobertura a tratamento, lastreada em previsão contratual e legal, não afetando, portanto, a destinação do contrato, a negativa é impassível de ser traduzida como abuso de direito e ato ilícito passível de irradiar dano moral afetando a beneficiária do plano, conquanto a cobertura negada administrativamente com base em previsão convencional tenha sido assegurada (CC, arts. 188, I).
IV. Dispositivo
6. Apelação da autora conhecida e desprovida. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.