Tribunal: TJDFT
Processo: 0720937-15.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-28

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. IMPLANTE MAMÁRIO. CONTRATURA CAPSULAR. CIRURGIA REPARADORA. LAUDO PERICIAL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SUBSTITUIÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA. EXCLUSÃO DO DEVER DE CUSTEIO. OPÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. REVELIA. EFETIVA ATUAÇÃO DOS ADVOGADOS DE DEFESA. HONORÁRIOS DEVIDOS.
1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, superando, assim, a discussão acerca da natureza taxativa do rol da ANS.
3. Na hipótese, a prova pericial produzida afastou o caráter estético da cirurgia pleiteada, ante o diagnóstico de contratura capsular, grau IV. A obrigação de a operadora de plano de saúde custear a cirurgia plástica reparadora não inclui, contudo, o custeio da prótese mamária, a qual, segundo o perito judicial, envolve questão de desejo da paciente, não se mostrando imprescindível à reparação da saúde.
4. A “mamoplastia com implante de silicone”, em regra, é procedimento de cunho meramente estético cuja cobertura é contratualmente excluída, o que gera dúvida justificada quanto à arbitrariedade da negativa de cobertura, não podendo ser reputada ilegítima por demandar pronunciamento judicial para dirimir a questão. Logo, não há que se falar em dano moral.
5. Com a procedência parcial do pedido, sendo afastada a pretensão indenizatória, tem razão a autora/apelante quando sustenta que os honorários advocatícios devem ter como base o cálculo o valor da condenação (custo do procedimento médico), merecendo reforma a sentença, neste ponto.
6. Embora decretada a revelia da ré, a sucumbência parcial e a efetiva atuação dos advogados de defesa ao longo da instrução processual e na fase recursal autoriza a condenação da parte autora ao pagamento de honorários sucumbenciais.
7. Recursos conhecidos e providos em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. IMPLANTE MAMÁRIO. CONTRATURA CAPSULAR. CIRURGIA REPARADORA. LAUDO PERICIAL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SUBSTITUIÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA. EXCLUSÃO DO DEVER DE CUSTEIO. OPÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. REVELIA. EFETIVA ATUAÇÃO DOS ADVOGADOS DE DEFESA. HONORÁRIOS DEVIDOS.
1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, superando, assim, a discussão acerca da natureza taxativa do rol da ANS.
3. Na hipótese, a prova pericial produzida afastou o caráter estético da cirurgia pleiteada, ante o diagnóstico de contratura capsular, grau IV. A obrigação de a operadora de plano de saúde custear a cirurgia plástica reparadora não inclui, contudo, o custeio da prótese mamária, a qual, segundo o perito judicial, envolve questão de desejo da paciente, não se mostrando imprescindível à reparação da saúde.
4. A “mamoplastia com implante de silicone”, em regra, é procedimento de cunho meramente estético cuja cobertura é contratualmente excluída, o que gera dúvida justificada quanto à arbitrariedade da negativa de cobertura, não podendo ser reputada ilegítima por demandar pronunciamento judicial para dirimir a questão. Logo, não há que se falar em dano moral.
5. Com a procedência parcial do pedido, sendo afastada a pretensão indenizatória, tem razão a autora/apelante quando sustenta que os honorários advocatícios devem ter como base o cálculo o valor da condenação (custo do procedimento médico), merecendo reforma a sentença, neste ponto.
6. Embora decretada a revelia da ré, a sucumbência parcial e a efetiva atuação dos advogados de defesa ao longo da instrução processual e na fase recursal autoriza a condenação da parte autora ao pagamento de honorários sucumbenciais.
7. Recursos conhecidos e providos em parte.