Tribunal: TJDFT
Processo: 0731612-03.2024.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-11

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.
II – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITE LÍMBICA E EPILEPSIA ESTRUTURAL SECUNDÁRIA. PRESCRIÇÃO DE RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. RECUSA LEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE.
III – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. VALOR DA CAUSA. IMPORTÂNCIA MERAMENTE ESTIMATIVA. RECONHECIMENTO.
IV – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
2. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
3. O medicamento Rituximabe está registrado na ANVISA, conforme bulário, mas sem previsão específica para Encefalite límbica e epilepsia estrutural secundária. Hipótese em que manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição feita pelo médico assistente de uso off label do fármaco.
4. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado. Recusa devida por não se amoldar o fármaco à exceção normativa prevista no art. 24 da RN 465/2021 da ANS.
5. Verba honorária. Cabível, na hipótese sub judice, a fixação de honorários advocatícios de sucumbência por apreciação equitativa, porquanto este e. TJDFT, no julgamento do IRDR n. 2016.002.024562-9, estabeleceu ser de natureza cominatória o pedido deduzido em demandas prestacionais para fornecimento de serviços de saúde, com o que, dada a impossibilidade de precisar a importância total devida para custeio de tratamento medicamentoso, meramente estimativo se afigura o valor atribuídos a tais causas. Situação específica que autoriza excepcionalmente a aplicação da regra posta no art. 85, § 8o, do CPC para evitar o arbitramento de honorários de forma exorbitante.
6. Recurso de apelação conhecido e provido. Ônus da sucumbência invertidos.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.
II – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITE LÍMBICA E EPILEPSIA ESTRUTURAL SECUNDÁRIA. PRESCRIÇÃO DE RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. RECUSA LEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE.
III – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. VALOR DA CAUSA. IMPORTÂNCIA MERAMENTE ESTIMATIVA. RECONHECIMENTO.
IV – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
2. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
3. O medicamento Rituximabe está registrado na ANVISA, conforme bulário, mas sem previsão específica para Encefalite límbica e epilepsia estrutural secundária. Hipótese em que manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição feita pelo médico assistente de uso off label do fármaco.
4. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado. Recusa devida por não se amoldar o fármaco à exceção normativa prevista no art. 24 da RN 465/2021 da ANS.
5. Verba honorária. Cabível, na hipótese sub judice, a fixação de honorários advocatícios de sucumbência por apreciação equitativa, porquanto este e. TJDFT, no julgamento do IRDR n. 2016.002.024562-9, estabeleceu ser de natureza cominatória o pedido deduzido em demandas prestacionais para fornecimento de serviços de saúde, com o que, dada a impossibilidade de precisar a importância total devida para custeio de tratamento medicamentoso, meramente estimativo se afigura o valor atribuídos a tais causas. Situação específica que autoriza excepcionalmente a aplicação da regra posta no art. 85, § 8o, do CPC para evitar o arbitramento de honorários de forma exorbitante.
6. Recurso de apelação conhecido e provido. Ônus da sucumbência invertidos.