Tribunal: TJDFT
Processo: 0704126-83.2024.8.07.0020
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-16

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO NA INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, que julgou procedente o pedido inicial para determinar à operadora que autorizasse, em sua rede credenciada, a realização de cirurgia necessária ao autor, sob pena de arresto de valores em caso de descumprimento. A sentença ainda condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, diante da omissão da operadora em indicar profissional habilitado para o procedimento prescrito.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados em favor do consumidor e coibir cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva.
4. O direito à saúde possui status de direito fundamental de aplicação imediata, devendo os contratos ser interpretados conforme sua função social e com base na boa-fé objetiva.
5. A operadora não demonstrou, de forma cabal, a existência de profissional habilitado disponível na rede credenciada para realizar o procedimento indicado, não se prestando, para tal fim, os documentos internos apresentados sem identificação médica específica.
6. Diante da omissão da operadora em fornecer profissional habilitado, impõe-se o dever de reembolso integral ao beneficiário que custeia o procedimento fora da rede, conforme jurisprudência do STJ (REsp 2.031.301/SP) e do TJDFT (Acórdão 1857293).
7. Não se aplica a limitação contratual ao reembolso quando a escolha por profissional externo decorre da ausência de alternativas viáveis na rede credenciada, situação que afasta a coparticipação do usuário e impõe o ressarcimento integral dos valores dispendidos.
8. A negativa de cobertura nessas circunstâncias configura conduta abusiva, violando princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O reembolso integral das despesas médicas é devido quando a operadora de plano de saúde se omite na indicação de profissional habilitado em sua rede credenciada.
2. A ausência de alternativa viável na rede referenciada afasta a limitação contratual e configura conduta abusiva da operadora, autorizando o reembolso integral pelo tratamento realizado fora da rede.
3. Aplicam-se aos contratos de plano de saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à vedação de cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 47, 51, IV e § 1o, II; CC, arts. 421 e 757; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 07.11.2023, DJe 14.11.2023; TJDFT, Acórdão 1857293, 0708304-12.2023.8.07.0020, Rel. Des. Fernando Tavernard, 2a Turma Cível, j. 02.05.2024, DJe 15.05.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO NA INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, que julgou procedente o pedido inicial para determinar à operadora que autorizasse, em sua rede credenciada, a realização de cirurgia necessária ao autor, sob pena de arresto de valores em caso de descumprimento. A sentença ainda condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, diante da omissão da operadora em indicar profissional habilitado para o procedimento prescrito.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados em favor do consumidor e coibir cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva.
4. O direito à saúde possui status de direito fundamental de aplicação imediata, devendo os contratos ser interpretados conforme sua função social e com base na boa-fé objetiva.
5. A operadora não demonstrou, de forma cabal, a existência de profissional habilitado disponível na rede credenciada para realizar o procedimento indicado, não se prestando, para tal fim, os documentos internos apresentados sem identificação médica específica.
6. Diante da omissão da operadora em fornecer profissional habilitado, impõe-se o dever de reembolso integral ao beneficiário que custeia o procedimento fora da rede, conforme jurisprudência do STJ (REsp 2.031.301/SP) e do TJDFT (Acórdão 1857293).
7. Não se aplica a limitação contratual ao reembolso quando a escolha por profissional externo decorre da ausência de alternativas viáveis na rede credenciada, situação que afasta a coparticipação do usuário e impõe o ressarcimento integral dos valores dispendidos.
8. A negativa de cobertura nessas circunstâncias configura conduta abusiva, violando princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O reembolso integral das despesas médicas é devido quando a operadora de plano de saúde se omite na indicação de profissional habilitado em sua rede credenciada.
2. A ausência de alternativa viável na rede referenciada afasta a limitação contratual e configura conduta abusiva da operadora, autorizando o reembolso integral pelo tratamento realizado fora da rede.
3. Aplicam-se aos contratos de plano de saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à vedação de cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 47, 51, IV e § 1o, II; CC, arts. 421 e 757; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 07.11.2023, DJe 14.11.2023; TJDFT, Acórdão 1857293, 0708304-12.2023.8.07.0020, Rel. Des. Fernando Tavernard, 2a Turma Cível, j. 02.05.2024, DJe 15.05.2024.