Tribunal: TJDFT
Processo: 0734512-56.2024.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-27
Data de publicação: 2025-04-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE NOS OSSOS. SOLICITAÇÃO REALIZADA APÓS A ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/2022. INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO § 13 DO ARTIGO 10 DA LEI 9.656/98. ILICITUDE COMPROVADA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.
1. “4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. [...] 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
2. A Lei 14.454/2022 promoveu alterações substanciais na Lei 9656/98, mormente quanto ao dever de autorização dos procedimentos e/ou medicamentos antineoplásicos não integrantes do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, observados alguns requisitos, os quais foram previstos no § 13 do artigo 10 da lei referida. Essa nova legislação impôs aos planos de saúde uma nova arquitetura no exame das solicitações médicas, pois não basta mais a análise fria e tabular entre o pedido e o Rol da ANS, mas avaliar a fundamentação do pedido, de modo a verificar se há evidências científicas que, no caso em discussão, justifiquem a sua realização à luz das ciências da saúde baseadas em evidências.
3. No caso dos autos, a solicitação médica foi realizada após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022, na qual evidenciadas as robustas evidências científicas justificadoras da prescrição do medicamento denosumabe o que foi ignorado pelo plano de saúde réu, que negou a autorização somente a partir de simples análise comparativa com o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Tudo isso revela ilicitude e a inadequação procedimental do plano de saúde réu.
4. Hipótese em que a negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde referiu-se a doença grave – câncer – o que, como nas hipóteses de urgência/emergência, enseja reparação por danos extrapatrimoniais. Precedentes.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE NOS OSSOS. SOLICITAÇÃO REALIZADA APÓS A ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/2022. INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO § 13 DO ARTIGO 10 DA LEI 9.656/98. ILICITUDE COMPROVADA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.
1. “4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. [...] 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
2. A Lei 14.454/2022 promoveu alterações substanciais na Lei 9656/98, mormente quanto ao dever de autorização dos procedimentos e/ou medicamentos antineoplásicos não integrantes do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, observados alguns requisitos, os quais foram previstos no § 13 do artigo 10 da lei referida. Essa nova legislação impôs aos planos de saúde uma nova arquitetura no exame das solicitações médicas, pois não basta mais a análise fria e tabular entre o pedido e o Rol da ANS, mas avaliar a fundamentação do pedido, de modo a verificar se há evidências científicas que, no caso em discussão, justifiquem a sua realização à luz das ciências da saúde baseadas em evidências.
3. No caso dos autos, a solicitação médica foi realizada após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022, na qual evidenciadas as robustas evidências científicas justificadoras da prescrição do medicamento denosumabe o que foi ignorado pelo plano de saúde réu, que negou a autorização somente a partir de simples análise comparativa com o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Tudo isso revela ilicitude e a inadequação procedimental do plano de saúde réu.
4. Hipótese em que a negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde referiu-se a doença grave – câncer – o que, como nas hipóteses de urgência/emergência, enseja reparação por danos extrapatrimoniais. Precedentes.
5. Recurso conhecido e desprovido.