Tribunal: TJDFT
Processo: 0720496-46.2024.8.07.0018
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-29
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO (R$6.000,00). RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos materiais e morais decorrente de negativa indevida de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial de urgência. Sentença que condenou a ré ao ressarcimento de R$ 36.410,00 e ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais. 1.1. A recorrente alega que a condenação por danos materiais é desproporcional, pois excede o valor orçado de R$ 2.251,89, e que não há fundamento para danos morais, já que a negativa de cobertura seguiu interpretação razoável do regulamento do plano, que exclui procedimentos odontológicos; requer a improcedência do pedido; subsidiariamente, pleiteia a limitação do ressarcimento ao valor orçado.
2. Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de autogestão do GDF pode recusar cobertura para cirurgia bucomaxilofacial de urgência realizada sob internação hospitalar; (ii) definição do valor a ser reembolsado ao beneficiário; e (iii) saber se a negativa indevida de cobertura justifica a condenação por danos morais, bem como a razoabilidade do valor fixado a esse título.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Resolução Normativa da ANS no 465/2021, estabelece cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais em planos de segmentação hospitalares, quando envolvam internação, o que se aplica ao plano GDF Saúde (ANS Resolução 465/2021, arts. 19, VIII e 22, § 1o). Precedentes das Turmas Recursais do DF: Acórdãos 1850944, 1692450 e 1762708.
4. Restando demonstrada a urgência médica e a omissão injustificada da operadora do plano, é legítimo o ressarcimento integral das despesas comprovadas, afastando-se a limitação pretendida pela recorrente com base em orçamento unilateral.
5. A jurisprudência reconhece que a recusa indevida de cobertura em situações de urgência configura ato ilícito indenizável, especialmente quando gera agravamento da dor, angústia e sofrimento do segurado.
6. O valor fixado a título de danos morais encontra respaldo na jurisprudência local e observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Precedentes das Turmas Recursais do DF: Acórdãos 2022902 e 1977048.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso inominado conhecido e desprovido. Sem custas. Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Dispositivos relevantes citados: ANS, Resolução 465/2021, arts. 19, VIII e 22, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: TJDF, Acórdão 1850944, Rel. Margareth Cristina Becker, 3a Turma Recursal, j. 22/04/2024; Acórdão 1692450, Rel. Antonio Fernandes da Luz, 1a Turma Recursal, j. 20/04/2023; Acórdão 1762708, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 25/09/2023; Acórdão 2022902, Rel. Giselle Rocha Raposo, 2a Turma Recursal, j. 23/07/2025 Acórdão 1977048, Rel. Marco Antônio do Amaral, 3a Turma Recursal, j. 10/03/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO (R$6.000,00). RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos materiais e morais decorrente de negativa indevida de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial de urgência. Sentença que condenou a ré ao ressarcimento de R$ 36.410,00 e ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais. 1.1. A recorrente alega que a condenação por danos materiais é desproporcional, pois excede o valor orçado de R$ 2.251,89, e que não há fundamento para danos morais, já que a negativa de cobertura seguiu interpretação razoável do regulamento do plano, que exclui procedimentos odontológicos; requer a improcedência do pedido; subsidiariamente, pleiteia a limitação do ressarcimento ao valor orçado.
2. Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de autogestão do GDF pode recusar cobertura para cirurgia bucomaxilofacial de urgência realizada sob internação hospitalar; (ii) definição do valor a ser reembolsado ao beneficiário; e (iii) saber se a negativa indevida de cobertura justifica a condenação por danos morais, bem como a razoabilidade do valor fixado a esse título.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Resolução Normativa da ANS no 465/2021, estabelece cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais em planos de segmentação hospitalares, quando envolvam internação, o que se aplica ao plano GDF Saúde (ANS Resolução 465/2021, arts. 19, VIII e 22, § 1o). Precedentes das Turmas Recursais do DF: Acórdãos 1850944, 1692450 e 1762708.
4. Restando demonstrada a urgência médica e a omissão injustificada da operadora do plano, é legítimo o ressarcimento integral das despesas comprovadas, afastando-se a limitação pretendida pela recorrente com base em orçamento unilateral.
5. A jurisprudência reconhece que a recusa indevida de cobertura em situações de urgência configura ato ilícito indenizável, especialmente quando gera agravamento da dor, angústia e sofrimento do segurado.
6. O valor fixado a título de danos morais encontra respaldo na jurisprudência local e observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Precedentes das Turmas Recursais do DF: Acórdãos 2022902 e 1977048.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso inominado conhecido e desprovido. Sem custas. Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Dispositivos relevantes citados: ANS, Resolução 465/2021, arts. 19, VIII e 22, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: TJDF, Acórdão 1850944, Rel. Margareth Cristina Becker, 3a Turma Recursal, j. 22/04/2024; Acórdão 1692450, Rel. Antonio Fernandes da Luz, 1a Turma Recursal, j. 20/04/2023; Acórdão 1762708, Rel. Marília de Ávila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 25/09/2023; Acórdão 2022902, Rel. Giselle Rocha Raposo, 2a Turma Recursal, j. 23/07/2025 Acórdão 1977048, Rel. Marco Antônio do Amaral, 3a Turma Recursal, j. 10/03/2025.