Tribunal: TJDFT
Processo: 0711935-69.2024.8.07.0006
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. TUMOR SINOVIAL ARTICULAR E OUTRAS LESÕES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos oncológicos e ortopédicos prescritos por médico assistente, mas indeferindo o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer unilateral de junta médica; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A preliminar de cerceamento de defesa é rejeitada, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para o julgamento da lide, sendo desnecessária a produção de prova pericial.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada. A negativa de cobertura baseada em parecer unilateral de junta médica, sem observância da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, é abusiva.
5. O médico assistente possui melhores condições técnicas para indicar o tratamento adequado, sendo indevida a substituição de sua prescrição por avaliação unilateral da operadora.
6. Configurada a obrigação de fazer, consubstanciada na autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos oncológicos e ortopédicos e os respectivos materiais prescritos pelo médico assistente da autora.
7. A recusa de cobertura comprometeu a saúde da autora, que sofre de tumor sinovial articular e outras lesões graves no joelho, com dor intensa e limitação funcional. Configurado o dano moral, diante do sofrimento físico e psicológico causado pela recusa indevida, sendo fixada indenização no valor de R$ 5.000,00.
8. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, incluindo o custo do tratamento e a indenização por danos morais, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da parte ré desprovido. Recurso da parte autora provido.
Tese de julgamento: “1. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável."
__________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47, 51, IV e §1o, II; CPC, arts. 355, I, 370, parágrafo único, 85, § 2o e § 11; CC, arts. 186, 187, 389, 475, 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022, DJe 11/05/2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. TUMOR SINOVIAL ARTICULAR E OUTRAS LESÕES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos oncológicos e ortopédicos prescritos por médico assistente, mas indeferindo o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer unilateral de junta médica; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A preliminar de cerceamento de defesa é rejeitada, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para o julgamento da lide, sendo desnecessária a produção de prova pericial.
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada. A negativa de cobertura baseada em parecer unilateral de junta médica, sem observância da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, é abusiva.
5. O médico assistente possui melhores condições técnicas para indicar o tratamento adequado, sendo indevida a substituição de sua prescrição por avaliação unilateral da operadora.
6. Configurada a obrigação de fazer, consubstanciada na autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos oncológicos e ortopédicos e os respectivos materiais prescritos pelo médico assistente da autora.
7. A recusa de cobertura comprometeu a saúde da autora, que sofre de tumor sinovial articular e outras lesões graves no joelho, com dor intensa e limitação funcional. Configurado o dano moral, diante do sofrimento físico e psicológico causado pela recusa indevida, sendo fixada indenização no valor de R$ 5.000,00.
8. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, incluindo o custo do tratamento e a indenização por danos morais, conforme precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso da parte ré desprovido. Recurso da parte autora provido.
Tese de julgamento: “1. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável."
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47, 51, IV e §1o, II; CPC, arts. 355, I, 370, parágrafo único, 85, § 2o e § 11; CC, arts. 186, 187, 389, 475, 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022, DJe 11/05/2022.