Tribunal: TJDFT
Processo: 0708857-48.2025.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. CIRURGIA PRESCRITA COMO URGENTE E CURATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer com indenização por danos morais, proposta por beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma de sigmoide em estágio IV com metástase hepática. Pleiteou-se, inicialmente, tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear cirurgia oncológica emergencial indicada pela equipe médica, tendo em vista o risco de progressão da doença e perda da chance de cura. A sentença confirmou a tutela antecipada e condenou a ré à autorização do procedimento, bem como ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia oncológica prescrita como urgente em razão de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser reduzido.
III. Razões de decidir
3. A negativa de cobertura fundada na cláusula de carência contratual é abusiva quando o procedimento tem natureza de urgência ou emergência, conforme atestado por médico assistente, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ.
4. O relatório médico atesta a urgência do procedimento cirúrgico, indispensável à preservação da chance de cura, enquadrando-se no conceito legal de emergência, sendo ilícita a negativa da operadora.
5. A recusa da operadora ao custeio do procedimento, com base exclusivamente em cláusula contratual de carência, viola os direitos do consumidor e desrespeita o dever legal de cobertura em caso de urgência após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98.
6. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico necessário em situação de urgência, especialmente em caso de câncer com risco de perda da chance de cura, configura violação aos direitos da personalidade do paciente, ensejando indenização por danos morais.
7. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 4.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, diante da gravidade da conduta, da capacidade econômica da operadora e da necessidade de função pedagógica da medida. Inexistência de recurso da autora.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo.
______
Dispositivos relevantes citados: lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 2o e 3o; Código Civil, art. 188, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 04.10.2012, DJe 11.10.2012; TJDFT, Acórdão 1256095, 4a Turma Cível, j. 10.06.2020, DJE 24.06.2020; TJDFT, Acórdão 1706963, 2a Turma Cível, j. 24.05.2023, DJE 05.06.2023; TJDFT, Acórdão 1759674, 4a Turma Cível, j. 14.09.2023, DJE 28.09.2023.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. CIRURGIA PRESCRITA COMO URGENTE E CURATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer com indenização por danos morais, proposta por beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma de sigmoide em estágio IV com metástase hepática. Pleiteou-se, inicialmente, tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear cirurgia oncológica emergencial indicada pela equipe médica, tendo em vista o risco de progressão da doença e perda da chance de cura. A sentença confirmou a tutela antecipada e condenou a ré à autorização do procedimento, bem como ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia oncológica prescrita como urgente em razão de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser reduzido.
III. Razões de decidir
3. A negativa de cobertura fundada na cláusula de carência contratual é abusiva quando o procedimento tem natureza de urgência ou emergência, conforme atestado por médico assistente, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ.
4. O relatório médico atesta a urgência do procedimento cirúrgico, indispensável à preservação da chance de cura, enquadrando-se no conceito legal de emergência, sendo ilícita a negativa da operadora.
5. A recusa da operadora ao custeio do procedimento, com base exclusivamente em cláusula contratual de carência, viola os direitos do consumidor e desrespeita o dever legal de cobertura em caso de urgência após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98.
6. A recusa injustificada à cobertura de tratamento médico necessário em situação de urgência, especialmente em caso de câncer com risco de perda da chance de cura, configura violação aos direitos da personalidade do paciente, ensejando indenização por danos morais.
7. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 4.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, diante da gravidade da conduta, da capacidade econômica da operadora e da necessidade de função pedagógica da medida. Inexistência de recurso da autora.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo.
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Dispositivos relevantes citados: lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC, arts. 2o e 3o; Código Civil, art. 188, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 04.10.2012, DJe 11.10.2012; TJDFT, Acórdão 1256095, 4a Turma Cível, j. 10.06.2020, DJE 24.06.2020; TJDFT, Acórdão 1706963, 2a Turma Cível, j. 24.05.2023, DJE 05.06.2023; TJDFT, Acórdão 1759674, 4a Turma Cível, j. 14.09.2023, DJE 28.09.2023.