Tribunal: TJDFT
Processo: 0725682-78.2023.8.07.0020
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-10

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ILICITUDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. ART. 10, § 13, INC. I, DA LEI No 14.454/2022. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA. MULTA COMINATÓRIA DEVIDA. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA RÉ DESPROVIDO.
1. As questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) se a ré tem a obrigação de autorizar e custear o procedimento ambulatorial de “painel germinativo para síndrome de predisposição hereditária a câncer de mama e ovário”, e b) se a ré deve ser condenada a pagar o valor da multa diária por descumprimento de decisão judicial.
2. Os documentos anexados aos autos evidenciam que o estado de saúde da autora exige cuidados específicos e imediatos, razão pela qual se mostra indispensável o tratamento pretendido.
3. O Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.1. O legislador optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos.
4. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 5.1. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. A alteração do valor alusivo aos honorários de sucumbência decorre do efeito translativo do recurso e não do efeito devolutivo. Por essa razão, independe de provocação das partes e não configura violação ao princípio da reformatio in pejus.
7. No que concerne ao valor alusivo aos honorários de sucumbência, merece destaque a regra prevista no art. 85, § 2o, do CPC que estabelece que deverão ser observados, sucessivamente, o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa.
8. Nesse contexto, convém destacar que a utilização dos critérios concernentes ao proveito econômico e ao valor da causa como base de cálculo dos honorários de advogado tem caráter residual. 8.1. Assim, por ser possível aferir o valor da condenação no caso concreto, correspondente ao montante total custeado pela sociedade anônima ré para o tratamento do quadro clínico da autora, não há como se admitir a aplicação dos outros dois critérios (valor do proveito econômico ou valor da causa).
9. A sentença deve ser parcialmente reformada, de ofício, para que seja fixado o montante referente aos honorários de advogado com base no valor da condenação.
10. Recurso da autora conhecido e provido 10.1. Recurso da ré conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ILICITUDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. ART. 10, § 13, INC. I, DA LEI No 14.454/2022. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA. MULTA COMINATÓRIA DEVIDA. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA PROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA RÉ DESPROVIDO.
1. As questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) se a ré tem a obrigação de autorizar e custear o procedimento ambulatorial de “painel germinativo para síndrome de predisposição hereditária a câncer de mama e ovário”, e b) se a ré deve ser condenada a pagar o valor da multa diária por descumprimento de decisão judicial.
2. Os documentos anexados aos autos evidenciam que o estado de saúde da autora exige cuidados específicos e imediatos, razão pela qual se mostra indispensável o tratamento pretendido.
3. O Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.1. O legislador optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP, em que havia a ressalva de que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente poderia ser admitido, de modo pontual, desde que fosse demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos.
4. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 4.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 5.1. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. A alteração do valor alusivo aos honorários de sucumbência decorre do efeito translativo do recurso e não do efeito devolutivo. Por essa razão, independe de provocação das partes e não configura violação ao princípio da reformatio in pejus.
7. No que concerne ao valor alusivo aos honorários de sucumbência, merece destaque a regra prevista no art. 85, § 2o, do CPC que estabelece que deverão ser observados, sucessivamente, o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa.
8. Nesse contexto, convém destacar que a utilização dos critérios concernentes ao proveito econômico e ao valor da causa como base de cálculo dos honorários de advogado tem caráter residual. 8.1. Assim, por ser possível aferir o valor da condenação no caso concreto, correspondente ao montante total custeado pela sociedade anônima ré para o tratamento do quadro clínico da autora, não há como se admitir a aplicação dos outros dois critérios (valor do proveito econômico ou valor da causa).
9. A sentença deve ser parcialmente reformada, de ofício, para que seja fixado o montante referente aos honorários de advogado com base no valor da condenação.
10. Recurso da autora conhecido e provido 10.1. Recurso da ré conhecido e desprovido.