Tribunal: TJDFT
Processo: 0714319-60.2024.8.07.0020
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-11
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. CARÁTER REPARADOR VERSUS ESTÉTICO. ÔNUS DA PROVA. PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE FUNCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer para custeio de cirurgia de mamoplastia com prótese e indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se há obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde da cirurgia de mamoplastia com prótese solicitada pela apelante, verificando seu caráter reparador/funcional ou meramente estético no caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As operadoras de planos de saúde devem custear procedimentos de cobertura obrigatória previstos na legislação específica e no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo legítimas as exclusões contratuais para procedimentos de finalidade estética, conforme artigo 10, inciso II, da Lei 9.656/98.
4. Não é toda cirurgia plástica que deve ser autorizada, devendo-se avaliar a casuística e as provas juntadas para verificar o essencial caráter reparador, corretivo ou funcional do procedimento, para além da finalidade meramente estética.
5. No caso, a perícia médica judicial, realizada com exame presencial da paciente e análise técnica de toda a documentação médica acostada pelas partes, constitui meio de prova robusto e imparcial onde se concluiu que a mamoplastia não é de extrema necessidade, estando ausentes complicações dermatológicas ou funcionais que amparem a imposição da obrigação de fazer pretendida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A cobertura obrigatória de cirurgia plástica pós-bariátrica depende da comprovação de seu caráter essencialmente reparador ou funcional, sendo insuficiente o mero benefício estético. 2. A perícia médica judicial, realizada com a presencialmente e com a metodologia clínica adequada, que constata ausência de complicações dermatológicas ou funcionais legitima a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde para procedimentos de finalidade estética.
_____
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, II; CPC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, 2a Seção, REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/9/2023, Recurso Repetitivo – Tema 1.069; TJDFT, Acórdão 2008455, 0700169-07.2024.8.07.0010, Rel. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, DJe 23/6/2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. CARÁTER REPARADOR VERSUS ESTÉTICO. ÔNUS DA PROVA. PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE FUNCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer para custeio de cirurgia de mamoplastia com prótese e indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se há obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde da cirurgia de mamoplastia com prótese solicitada pela apelante, verificando seu caráter reparador/funcional ou meramente estético no caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As operadoras de planos de saúde devem custear procedimentos de cobertura obrigatória previstos na legislação específica e no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo legítimas as exclusões contratuais para procedimentos de finalidade estética, conforme artigo 10, inciso II, da Lei 9.656/98.
4. Não é toda cirurgia plástica que deve ser autorizada, devendo-se avaliar a casuística e as provas juntadas para verificar o essencial caráter reparador, corretivo ou funcional do procedimento, para além da finalidade meramente estética.
5. No caso, a perícia médica judicial, realizada com exame presencial da paciente e análise técnica de toda a documentação médica acostada pelas partes, constitui meio de prova robusto e imparcial onde se concluiu que a mamoplastia não é de extrema necessidade, estando ausentes complicações dermatológicas ou funcionais que amparem a imposição da obrigação de fazer pretendida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A cobertura obrigatória de cirurgia plástica pós-bariátrica depende da comprovação de seu caráter essencialmente reparador ou funcional, sendo insuficiente o mero benefício estético. 2. A perícia médica judicial, realizada com a presencialmente e com a metodologia clínica adequada, que constata ausência de complicações dermatológicas ou funcionais legitima a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde para procedimentos de finalidade estética.
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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, II; CPC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, 2a Seção, REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13/9/2023, Recurso Repetitivo – Tema 1.069; TJDFT, Acórdão 2008455, 0700169-07.2024.8.07.0010, Rel. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, DJe 23/6/2025.