Tribunal: TJDFT
Processo: 0733876-59.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-14
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA DE CRIANÇA COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA DEPENDENTE DE OXIGÊNIO. NEGATIVA DE COBERTURA POR INADIMPLEMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. MULTA DIÁRIA MANTIDA. DECISÃO MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de internação hospitalar e tratamento de beneficiária com apenas um ano de idade, diagnosticada com bronquiolite viral aguda dependente de oxigênio. A decisão impugnada também fixou multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência sob a alegação de carência contratual, e, estabelecer se é cabível a manutenção da multa cominatória fixada em caso de descumprimento da decisão judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear internação hospitalar em caso de urgência, mesmo durante o período de carência, desde que ultrapassadas 24 (vinte e quatro) horas da contratação, conforme artigos 12, V, “c”, §3o, e 35-C da Lei no 9.656/98.
4. A documentação médica evidencia quadro clínico grave, com dependência de oxigênio e risco à vida da paciente, o que caracteriza situação de urgência, afastando a cláusula de carência invocada.
5. A recusa de cobertura baseada exclusivamente em cláusula contratual de carência viola o direito fundamental à saúde (CF, arts. 6o e 196), além de configurar prática abusiva à luz do CDC, por afrontar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
6. A Súmula 302 do STJ estabelece que é abusiva cláusula que limita a internação hospitalar em casos de urgência durante o período de carência.
7. A multa diária fixada (astreintes) visa garantir o cumprimento célere da decisão e não se mostra desproporcional frente à gravidade da situação e à capacidade econômica da operadora, especialmente diante do risco à vida de criança em situação de emergência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear internação de urgência após 24 horas da contratação, independentemente do cumprimento do prazo de carência para internações eletivas. 2. É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula de carência, quando configurada situação de urgência médica atestada por profissional habilitado. 3. A multa cominatória fixada para assegurar o cumprimento da decisão judicial deve ser mantida quando adequada às circunstâncias do caso, especialmente diante da gravidade da situação clínica e da relevância do bem jurídico tutelado”.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA DE CRIANÇA COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA DEPENDENTE DE OXIGÊNIO. NEGATIVA DE COBERTURA POR INADIMPLEMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. MULTA DIÁRIA MANTIDA. DECISÃO MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de internação hospitalar e tratamento de beneficiária com apenas um ano de idade, diagnosticada com bronquiolite viral aguda dependente de oxigênio. A decisão impugnada também fixou multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência sob a alegação de carência contratual, e, estabelecer se é cabível a manutenção da multa cominatória fixada em caso de descumprimento da decisão judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear internação hospitalar em caso de urgência, mesmo durante o período de carência, desde que ultrapassadas 24 (vinte e quatro) horas da contratação, conforme artigos 12, V, “c”, §3o, e 35-C da Lei no 9.656/98.
4. A documentação médica evidencia quadro clínico grave, com dependência de oxigênio e risco à vida da paciente, o que caracteriza situação de urgência, afastando a cláusula de carência invocada.
5. A recusa de cobertura baseada exclusivamente em cláusula contratual de carência viola o direito fundamental à saúde (CF, arts. 6o e 196), além de configurar prática abusiva à luz do CDC, por afrontar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
6. A Súmula 302 do STJ estabelece que é abusiva cláusula que limita a internação hospitalar em casos de urgência durante o período de carência.
7. A multa diária fixada (astreintes) visa garantir o cumprimento célere da decisão e não se mostra desproporcional frente à gravidade da situação e à capacidade econômica da operadora, especialmente diante do risco à vida de criança em situação de emergência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar e custear internação de urgência após 24 horas da contratação, independentemente do cumprimento do prazo de carência para internações eletivas. 2. É abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula de carência, quando configurada situação de urgência médica atestada por profissional habilitado. 3. A multa cominatória fixada para assegurar o cumprimento da decisão judicial deve ser mantida quando adequada às circunstâncias do caso, especialmente diante da gravidade da situação clínica e da relevância do bem jurídico tutelado”.