Tribunal: TJDFT
Processo: 0711574-33.2025.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO DEMONSTRADA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO.SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer, com tutela antecipada, para custeio integral de tratamento de menor com TEA por profissionais fora da rede credenciada.
2. Sentença fundamentada na ausência de situação excepcional que justificasse o reembolso de despesas e cobertura fora da rede, diante da existência de profissionais credenciados aptos ao atendimento.
Pedido de antecipação de tutela recursal formulado nas razões do recurso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há dois propósitos discutidos nos autos: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela não oitiva de testemunha; e (ii) estabelecer se há excepcionalidade que justifique o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O pedido de antecipação de tutela recursal não foi conhecido, por ter sido formulado de forma inadequada, nos termos do art. 1.012, § 3o, do CPC.
5. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois o juízo de origem considerou suficientes os documentos constantes dos autos para o julgamento, conforme art. 370 do CPC.
6. A cobertura por profissional fora da rede credenciada exige demonstração de inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e art. 4o, I, da RN ANS no 566/2022.
7. O relatório médico indicou preferência pela manutenção da equipe terapêutica, mas não comprovou a imprescindibilidade ou ineficácia do tratamento ofertado pela rede credenciada.
8. A jurisprudência do STJ e do TJDFT reforça que o reembolso fora da rede é medida excepcional, condicionada à demonstração da inexistência de prestador credenciado ou urgência/emergência, o que não se verificou no caso.
9. Ausente prova do fato constitutivo do direito alegado, nos termos do art. 373, I, do CPC.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente conhecido. Preliminar rejeitada e, no mérito, desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO DEMONSTRADA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO.SENTENÇA NÃO ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer, com tutela antecipada, para custeio integral de tratamento de menor com TEA por profissionais fora da rede credenciada.
2. Sentença fundamentada na ausência de situação excepcional que justificasse o reembolso de despesas e cobertura fora da rede, diante da existência de profissionais credenciados aptos ao atendimento.
Pedido de antecipação de tutela recursal formulado nas razões do recurso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há dois propósitos discutidos nos autos: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela não oitiva de testemunha; e (ii) estabelecer se há excepcionalidade que justifique o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O pedido de antecipação de tutela recursal não foi conhecido, por ter sido formulado de forma inadequada, nos termos do art. 1.012, § 3o, do CPC.
5. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois o juízo de origem considerou suficientes os documentos constantes dos autos para o julgamento, conforme art. 370 do CPC.
6. A cobertura por profissional fora da rede credenciada exige demonstração de inexistência ou indisponibilidade de prestador apto na rede, conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e art. 4o, I, da RN ANS no 566/2022.
7. O relatório médico indicou preferência pela manutenção da equipe terapêutica, mas não comprovou a imprescindibilidade ou ineficácia do tratamento ofertado pela rede credenciada.
8. A jurisprudência do STJ e do TJDFT reforça que o reembolso fora da rede é medida excepcional, condicionada à demonstração da inexistência de prestador credenciado ou urgência/emergência, o que não se verificou no caso.
9. Ausente prova do fato constitutivo do direito alegado, nos termos do art. 373, I, do CPC.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente conhecido. Preliminar rejeitada e, no mérito, desprovido.