Tribunal: TJDFT
Processo: 0704361-92.2024.8.07.0006
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. DIABETES TIPO 1. LEI No 14.454/2022. MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NECESSIDADE E EFICÁCIA COMPROVADAS. NEGATIVA INDEVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela parte autora, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Sobradinho/DF que, em ação de conhecimento, julgou improcedente os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se é legítima a negativa realizada pelo plano de saúde réu, em fornecer a bomba de infusão de insulina e demais insumos solicitados pela autora, paciente acometida por Diabetes Tipo 1.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. A Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS é taxativo mitigado, de modo que deve ser prestigiada a cobertura mínima de tratamentos pelos planos de saúde. Fixou-se, a partir de tal alteração, que devem ser fornecidos os tratamentos com indicação médica e comprovação de eficácia à luz da medicina.
5.In casu, doença experimentada pela autora (Diabetes Melitus) demanda o tratamento contínuo e com características emergenciais em razão dos inúmeros riscos que o descontrole glicêmico gera à saúde, criando predisposições e complicações de outras naturezas, tais como perda de consciência, convulsões, coma, e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme”.
6. O relatório médico demonstra a necessidade, urgência e eficácia do tratamento com a bomba de infusão contínua de insulina, em razão da idade da paciente, gravidade do quadro clínico e ineficácia de tratamentos anteriores para controle da doença, de modo que a cobertura do tratamento é obrigatória, por força do art. 10, §13, inciso I da Lei 9.656/98.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e provida.
Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde não pode recusar o fornecimento de tratamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a eficácia clínica e recomendação técnica.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; CC/2002, arts. 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1816467, 0721531-06.2022.8.07.0020, Rel. Des. Soníria Rocha C. D'Assunção, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024; TJDFT, Acórdão 1706763, 0715313-19.2022.8.07.0001, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 24/05/2023.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. DIABETES TIPO 1. LEI No 14.454/2022. MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NECESSIDADE E EFICÁCIA COMPROVADAS. NEGATIVA INDEVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela parte autora, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Sobradinho/DF que, em ação de conhecimento, julgou improcedente os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se é legítima a negativa realizada pelo plano de saúde réu, em fornecer a bomba de infusão de insulina e demais insumos solicitados pela autora, paciente acometida por Diabetes Tipo 1.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. A Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS é taxativo mitigado, de modo que deve ser prestigiada a cobertura mínima de tratamentos pelos planos de saúde. Fixou-se, a partir de tal alteração, que devem ser fornecidos os tratamentos com indicação médica e comprovação de eficácia à luz da medicina.
5.In casu, doença experimentada pela autora (Diabetes Melitus) demanda o tratamento contínuo e com características emergenciais em razão dos inúmeros riscos que o descontrole glicêmico gera à saúde, criando predisposições e complicações de outras naturezas, tais como perda de consciência, convulsões, coma, e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme”.
6. O relatório médico demonstra a necessidade, urgência e eficácia do tratamento com a bomba de infusão contínua de insulina, em razão da idade da paciente, gravidade do quadro clínico e ineficácia de tratamentos anteriores para controle da doença, de modo que a cobertura do tratamento é obrigatória, por força do art. 10, §13, inciso I da Lei 9.656/98.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e provida.
Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde não pode recusar o fornecimento de tratamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de ausência no rol da ANS, quando demonstrada a eficácia clínica e recomendação técnica.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; CC/2002, arts. 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1816467, 0721531-06.2022.8.07.0020, Rel. Des. Soníria Rocha C. D'Assunção, 6a Turma Cível, j. 15/02/2024; TJDFT, Acórdão 1706763, 0715313-19.2022.8.07.0001, Rel. Des. Vera Andrighi, 6a Turma Cível, j. 24/05/2023.