Tribunal: TJDFT
Processo: 0711126-08.2022.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069/STJ. RECUSA INDEVIDA. LAUDO PERICIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ILÍCITO CONTRATUAL. DIREITOS DA PERSONALIDADE NÃO VIOLADOS. ANÁLISE CASUÍSTICA. APELAÇÕES DESPROVIDAS.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, e indeferindo o pedido de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se em aferir (i) se o plano de saúde é obrigado a custear cirurgias reparadoras indicadas por médico assistente após cirurgia bariátrica; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, rechaçou expressamente a alegação de que procedimentos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica possuem natureza meramente estética, bem como confirmou a necessidade de custeio por parte dos planos de saúde.
4. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, superando, assim, a discussão acerca da natureza taxativa do rol da ANS.
6. No particular, prevalecendo a característica reparadora sobre a estética, tem-se como inafastável a obrigação do plano de saúde demandado de custear em favor da parte autora o tratamento indicado por seu médico assistente para o restabelecimento de seu bom estado de saúde.
7. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde caracteriza descumprimento do contrato, o que, por si só, não gera automaticamente o dever de indenizar por dano moral. Para gerar obrigação de reparação, é necessária a demonstração da ocorrência de violação a direitos de personalidade do beneficiário.
IV. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, na linha da orientação emanada do julgamento do Tema repetitivo 1.069 pelo STJ. 2. A negativa indevida de cobertura não configura dano moral automático, sendo indispensável a comprovação, no caso concreto, da violação aos direitos de personalidade do beneficiário.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, I e 14; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; TJDFT, Acórdão 1967487, 0703638-93.2021.8.07.0001, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: 20/02/2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069/STJ. RECUSA INDEVIDA. LAUDO PERICIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ILÍCITO CONTRATUAL. DIREITOS DA PERSONALIDADE NÃO VIOLADOS. ANÁLISE CASUÍSTICA. APELAÇÕES DESPROVIDAS.
I. Caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, e indeferindo o pedido de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia cinge-se em aferir (i) se o plano de saúde é obrigado a custear cirurgias reparadoras indicadas por médico assistente após cirurgia bariátrica; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, rechaçou expressamente a alegação de que procedimentos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica possuem natureza meramente estética, bem como confirmou a necessidade de custeio por parte dos planos de saúde.
4. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
5. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, superando, assim, a discussão acerca da natureza taxativa do rol da ANS.
6. No particular, prevalecendo a característica reparadora sobre a estética, tem-se como inafastável a obrigação do plano de saúde demandado de custear em favor da parte autora o tratamento indicado por seu médico assistente para o restabelecimento de seu bom estado de saúde.
7. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde caracteriza descumprimento do contrato, o que, por si só, não gera automaticamente o dever de indenizar por dano moral. Para gerar obrigação de reparação, é necessária a demonstração da ocorrência de violação a direitos de personalidade do beneficiário.
IV. Dispositivo e tese
8. Recursos conhecidos e desprovidos.
Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, na linha da orientação emanada do julgamento do Tema repetitivo 1.069 pelo STJ. 2. A negativa indevida de cobertura não configura dano moral automático, sendo indispensável a comprovação, no caso concreto, da violação aos direitos de personalidade do beneficiário.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, I e 14; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; TJDFT, Acórdão 1967487, 0703638-93.2021.8.07.0001, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: 20/02/2025.