Tribunal: TJDFT
Processo: 0712085-59.2024.8.07.0003
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. MAMA. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA FUNCIONAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que plano de saúde autorizasse e custeasse cirurgia reparadora de reconstrução mamária, decorrente de cirurgia bariátrica, com exceção da prótese mamária, além de fixar indenização por danos morais em R$ 3.000,00. Alega-se que a cirurgia é estética e que não estaria abarcada no rol da ANS, e, por isso, a operadora de saúde não pode arcar com tal procedimento e nem ser condenada em danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia reparadora de mama decorrente de cirurgia bariátrica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cirurgia reparadora indicada possui natureza funcional e reparadora, conforme laudo pericial, sendo necessária para evitar complicações de diversos tipos na consumidora.
4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida, pois o procedimento integra o tratamento da obesidade mórbida, conforme entendimento do STJ (Tema Repetitivo 1.069), sendo irrelevante a ausência no rol da ANS, ainda mais se pautado em laudo pericial que concluiu não se tratar de cirurgia com fim estético.
5. A recusa injustificada de cobertura, diante de indicação médica e necessidade comprovada, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.
6. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00 – três mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade do caso e à função pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário e indicado por profissional habilitado enseja reparação por danos morais, independentemente da comprovação do prejuízo."
_____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o e 14; Lei no 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069. STJ, AgRg no REsp 1505692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 23/06/2016, DJe 02/08/2016; TJDFT, Acórdão no 1082251, ApCiv 07128334720178070000, Rel. Des. Roberto Freitas, 1a Turma Cível, j. 14/03/2018, p. 06/04/2018. TJDFT, Acórdão no 1373911, ApCiv 07227452920218070000, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 22/09/2021, p. 06/10/2021; TJDFT, Acórdão no 963377, ApCiv 20150110699899, Rel. Des. Leila Arlanch, 2a Turma Cível, j. 31/08/2016, p. 02/09/2016.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. MAMA. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA FUNCIONAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que plano de saúde autorizasse e custeasse cirurgia reparadora de reconstrução mamária, decorrente de cirurgia bariátrica, com exceção da prótese mamária, além de fixar indenização por danos morais em R$ 3.000,00. Alega-se que a cirurgia é estética e que não estaria abarcada no rol da ANS, e, por isso, a operadora de saúde não pode arcar com tal procedimento e nem ser condenada em danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia reparadora de mama decorrente de cirurgia bariátrica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cirurgia reparadora indicada possui natureza funcional e reparadora, conforme laudo pericial, sendo necessária para evitar complicações de diversos tipos na consumidora.
4. A negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida, pois o procedimento integra o tratamento da obesidade mórbida, conforme entendimento do STJ (Tema Repetitivo 1.069), sendo irrelevante a ausência no rol da ANS, ainda mais se pautado em laudo pericial que concluiu não se tratar de cirurgia com fim estético.
5. A recusa injustificada de cobertura, diante de indicação médica e necessidade comprovada, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.
6. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00 – três mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade do caso e à função pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário e indicado por profissional habilitado enseja reparação por danos morais, independentemente da comprovação do prejuízo."
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CDC, arts. 6o e 14; Lei no 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069. STJ, AgRg no REsp 1505692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 23/06/2016, DJe 02/08/2016; TJDFT, Acórdão no 1082251, ApCiv 07128334720178070000, Rel. Des. Roberto Freitas, 1a Turma Cível, j. 14/03/2018, p. 06/04/2018. TJDFT, Acórdão no 1373911, ApCiv 07227452920218070000, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 22/09/2021, p. 06/10/2021; TJDFT, Acórdão no 963377, ApCiv 20150110699899, Rel. Des. Leila Arlanch, 2a Turma Cível, j. 31/08/2016, p. 02/09/2016.