Tribunal: TJDFT
Processo: 0717328-24.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-02-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de tratamento domiciliar recomendado à recorrente por profissional médico. 1.1. O cerne da questão relativa à negativa de custeio diz respeito à alegada ausência de inclusão desse tratamento no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS, bem como à inexistência de cobertura contratual.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 2.1. No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) a preservação do equilíbrio econômico necessário aos contratos de plano de saúde, b) a preservação da higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) a proteção, ao consumidor, assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar-se que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico.
3. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.
4. A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.
5. Em decorrência do aludido julgamento, no entanto, foi editada a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, com alteração à Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estariam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, está claro que é esse o caso versado na presente demanda. 6.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
7. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior eficácia do tratamento para o restabelecimento da saúde do paciente.
8. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
9. Em relação ao alegado dano moral é necessário observar que a obrigação de compensar assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, sendo esse a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso. 9.1. Além disso não se afigura suficiente apenas a alegada conduta restritiva para que seja reconhecido o dever de compensação, sendo imprescindível constatar que o ato praticado tenha efetivamente atingido a esfera jurídica extrapatrimonial da parte, a exigir a devida compensação. 9.2. No presente caso, no entanto, observe-se que, a despeito do inconveniente vivenciado pela recorrida em razão da recusa inicial pela operadora de plano de saúde, a demora na autorização do procedimento não transgrediu a dimensão do aborrecimento. Na hipótese, a recorrida obteve o deferimento do requerimento de antecipação de tutela, sendo que a recusa inicial de custeio, pela ré, não ocasionou prejuízos adicionais à saúde da apelada.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de tratamento domiciliar recomendado à recorrente por profissional médico. 1.1. O cerne da questão relativa à negativa de custeio diz respeito à alegada ausência de inclusão desse tratamento no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS, bem como à inexistência de cobertura contratual.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 2.1. No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) a preservação do equilíbrio econômico necessário aos contratos de plano de saúde, b) a preservação da higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) a proteção, ao consumidor, assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar-se que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico.
3. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.
4. A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.
5. Em decorrência do aludido julgamento, no entanto, foi editada a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, com alteração à Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estariam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, está claro que é esse o caso versado na presente demanda. 6.1. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
7. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior eficácia do tratamento para o restabelecimento da saúde do paciente.
8. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
9. Em relação ao alegado dano moral é necessário observar que a obrigação de compensar assenta-se na demonstração simultânea da ação ou omissão, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade, sendo esse a correlação lógica e necessária entre a ação e o evento danoso. 9.1. Além disso não se afigura suficiente apenas a alegada conduta restritiva para que seja reconhecido o dever de compensação, sendo imprescindível constatar que o ato praticado tenha efetivamente atingido a esfera jurídica extrapatrimonial da parte, a exigir a devida compensação. 9.2. No presente caso, no entanto, observe-se que, a despeito do inconveniente vivenciado pela recorrida em razão da recusa inicial pela operadora de plano de saúde, a demora na autorização do procedimento não transgrediu a dimensão do aborrecimento. Na hipótese, a recorrida obteve o deferimento do requerimento de antecipação de tutela, sendo que a recusa inicial de custeio, pela ré, não ocasionou prejuízos adicionais à saúde da apelada.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.