Tribunal: TJDFT
Processo: 0706710-65.2024.8.07.0007
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para determinar o fornecimento ao autor do medicamente Rituximabe conforme prescrição e condenar o réu ao pagamento de R$6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de fornecimento de medicamento é lícita e (ii) saber se há danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
4. A situação dos autos enquadra-se na exceção legislativa e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. O medicamento possui registro na Anvisa e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar e o laudo médico foi instruído com indicação de estudos, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do medicamento para o caso. Por fim, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo Nat-Jus, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco para casos semelhantes ao do autor, a despeito da ausência de indicação de uso na bula do medicamento para o caso específico do paciente.
5. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). Embora a negativa de cobertura seja indevida, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora. Sentença reformada nesse ponto.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para determinar o fornecimento ao autor do medicamente Rituximabe conforme prescrição e condenar o réu ao pagamento de R$6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de fornecimento de medicamento é lícita e (ii) saber se há danos morais indenizáveis.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
4. A situação dos autos enquadra-se na exceção legislativa e preenche os requisitos elencados pelo c. STJ ao pacificar o tema. O medicamento possui registro na Anvisa e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar e o laudo médico foi instruído com indicação de estudos, o que demonstra a existência de evidências científicas acerca da efetividade do uso do medicamento para o caso. Por fim, depreende-se a existência de notas técnicas expedidas pelo Nat-Jus, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco para casos semelhantes ao do autor, a despeito da ausência de indicação de uso na bula do medicamento para o caso específico do paciente.
5. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). Embora a negativa de cobertura seja indevida, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora. Sentença reformada nesse ponto.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.