Tribunal: TJDFT
Processo: 0717602-91.2024.8.07.0020
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-16
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PREJUDICIAL DE MÉRITO. PRESCRIÇÃO. AFASTADA. RECUSA DE REEMBOLSO. EXIGÊNCIA DE CADASTRO NO CNES. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. PARCIALMENTE CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DO 1o RECORRENTE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO 2o RECORRENTE NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelas partes rés em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para: i) condenar a primeira ré ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 em favor de cada um dos autores, totalizando a quantia de R$ 6.000,00, a título de danos morais e; ii) condenar a segunda ré a efetivar o pagamento dos serviços indicados, considerando-se os valores apresentados de R$ 5.815,45 e R$ 5.716,85, a ser realizado diretamente em favor da primeira ré e obedecendo ao limite contratual previsto na cláusula 2.26 das condições gerais da apólice. Narra a inicial que os recorridos são titulares de contrato de seguro saúde com o segundo recorrente (Bradesco Saúde). Em 11/8/2022, contrataram os serviços de laboratório do primeiro recorrente (PCCD Planalto Central Centro de Diagnósticos) no valor total de R$ 11.433,70. Relata que, dois anos após a conclusão dos serviços médicos, o primeiro recorrente passou a cobrar o valor sob a justificativa de que o segundo recorrente não realizou o pagamento pelos serviços prestados em razão da ausência de cadastro da clínica no CNES.
2. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, o primeiro recorrente alega que não é devido o pagamento de danos morais, visto que cobrança foi realizada dentro dos ditames do contrato assinado pelos recorridos, não se tratando de cobrança ilegal ou de falha na prestação de serviços. Aponta que a cláusula 3.6 do contrato prevê que os recorridos não seriam obrigados a quitar o valor dos serviços prestados apenas se o reembolso não for realizado pelo plano de saúde. Argumenta que os recorridos não demonstraram qualquer dano, seja material ou moral. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório em patamar razoável e proporcional.
4. Nas razões recursais, o segundo recorrente aponta que, ao contrário do que foi estabelecido na sentença, o contrato prevê o reembolso apenas para tratamentos realizados em estabelecimentos devidamente licenciados pelo CNES, requisito essencial para o funcionamento de unidades de saúde, conforme dispõe o art. 4o da Portaria n. 1.646, de 2 de outubro de 2015, do Ministério da Saúde. Argumenta que o prestador de serviços (primeiro recorrente), emissor da nota fiscal apresentada para fins de reembolso, não possui o devido registro, motivo pelo qual a seguradora legitimamente negou o ressarcimento das despesas. Sustenta que o pedido de ressarcimento das despesas encontra-se prescrito, visto que a demanda foi ajuizada em 20/8/2024 e os exames laboratoriais foram efetuados em 2022, conforme art. 206, § 1o, II, do Código Civil. Alega que a conduta da seguradora garantiu o cumprimento do contrato e da própria lei, não sendo plausível a conclusão de que tenha agido de forma ilegal e abusiva. Subsidiariamente, pugna para que o reembolso das despesas médicas seja realizado de acordo com os limites contratuais previstos no seguro saúde.
5. Em contrarrazões, os recorridos apontam que só tomaram conhecimento de que o segundo recorrente não realizou o pagamento dos exames laboratoriais efetuados em 2022 ao serem cobrados pelo primeiro recorrente em 26/6/2024. Defendem que o STJ já firmou entendimento de que é de 10 (dez) anos o prazo prescricional para requerer o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas por seguro saúde, mas que não foram pagas pela operadora. Argumentam que o paciente não tem obrigação de saber se a clínica é ou não inscrita no CNES e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) veda expressamente a operadora exigir o referido cadastro como condição para o reembolso. Alegam que os danos morais são devidos em razão de o primeiro recorrente incluir indevidamente o nome da recorrida nos cadastros de inadimplentes.
II. Questão em discussão
6. A questão em discussão consiste em verificar se é devido o pagamento dos serviços médicos prestados aos recorridos pelo segundo ao primeiro recorrente, bem como se é devido o pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
7. Segundo recorrente. Prescrição. Na espécie, não se aplica o prazo prescricional de 1 (um) ano nos moldes do inciso II, § 1o, do art. 206 do Código Civil. A pretensão dos recorridos em face da operadora, ainda que se trate de seguro saúde, tem como objeto o reembolso de despesas médico-hospitalares. Com efeito, a controvérsia refere-se à responsabilidade contratual devendo ser aplicado a regra geral, conforme art. 205 do Código Civil, o qual prevê o prazo prescricional de 10 (dez) anos. Assim, considerando que as cobranças relativas aos exames médicos se iniciaram em junho de 2024 e a ação foi ajuizada em agosto de 2024, portanto, não houve a prescrição da pretensão. Neste sentido, é assente a jurisprudência do STJ no sentido que “(...) é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.” (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020). Prejudicial de mérito afastada.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
9. No caso, é incontroversa a negativa do segundo recorrente em proceder ao reembolso dos valores despendidos pelos recorridos para pagamento dos exames realizados no estabelecimento do primeiro recorrente, que não possui registro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). No entanto, não juntou aos autos qualquer documento capaz de atestar óbice legal ou administrativo para o deferimento do procedimento de reembolso, ônus do qual não se desincumbiu. Ao contrário do alegado, não consta no contrato (apólice de ID 70766861) que o prestador de serviços deve possuir registro no CNES, assim como não consta obrigação do segurado de comprovar a inscrição do prestador de serviço no referido cadastro para fins de reembolso.
10. Ademais, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) informa que: “A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional”. A ANS ainda destaca que “não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.” (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso). Nesse sentido: Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025.
11. Desse modo, diante da inexistência de previsão contratual ou legal que condicione o reembolso por serviços prestados por profissionais/hospitais/clínicas não integrantes de rede referenciada ao registro perante o CNES e das diretrizes da ANS, impõe-se a restituição dos valores despendidos para pagamento dos serviços prestados ao segurado. Em relação aos valores de reembolso das despesas médicas, nada a prover, visto que a sentença estabeleceu que o valor a ser pago deverá obedecer ao limite contratual previsto na apólice de ID 70766861. Portanto, em relação ao segundo recorrente, a sentença deve ser mantida.
12. Primeiro recorrente. Danos morais. Quanto ao recorrido (Joaquim), a situação trazida aos autos enseja a indenização por danos morais, porquanto acarretou a inscrição indevida de seu nome em cadastros restritivos ao crédito (ID 70766760 págs. 13 e 14). A doutrina e a jurisprudência já estão pacificadas no sentido de que a inscrição indevida do nome nos cadastros de inadimplentes configura o dano moral na modalidade in re ipsa, plenamente indenizável. Para a fixação dos danos morais, deve-se buscar o equilíbrio entre a necessidade de compensar a lesão suportada e a vedação ao enriquecimento sem causa. No caso, verifica-se que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) se mostra razoável e proporcional.
13. Contudo, consta nos autos que a recorrida (Dilma) não teve seu nome incluído no cadastro de inadimplentes, mas mera cobrança. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a "cobrança indevida não acarreta, por si só, dano moral objetivo, in re ipsa, na medida em que não ofende direito da personalidade. A configuração do dano moral dependerá da consideração de peculiaridades do caso concreto, a serem alegadas e comprovadas nos autos". Precedente: REsp 1550509/RJ. Embora, os fatos narrados tenham causado transtornos e aborrecimentos à recorrida, tal situação não é suficiente para caracterizar danos morais passíveis de serem indenizados. Assim, a sentença deve ser reformada para excluir a condenação em danos morais somente em favor da recorrida Dilma.
IV. Dispositivo e tese
14. RECURSOS CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DO 1o RECORRENTE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO 2o RECORRENTE NÃO PROVIDO. Sentença reformada somente para excluir a condenação em danos morais em favor da recorrida Dilma no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Sem custas e honorários advocatícios para o primeiro recorrente. Condenado o segundo recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "A operadora de seguro saúde não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES. A mera cobrança indevida não acarreta, por si só, dano moral passível de ser indenizado.".
Dispositivo relevante citado: CC, arts. 205 e 206, II, § 1o; CDC, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020; Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025; REsp 1550509/RJ.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PREJUDICIAL DE MÉRITO. PRESCRIÇÃO. AFASTADA. RECUSA DE REEMBOLSO. EXIGÊNCIA DE CADASTRO NO CNES. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. PARCIALMENTE CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DO 1o RECORRENTE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO 2o RECORRENTE NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelas partes rés em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para: i) condenar a primeira ré ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 em favor de cada um dos autores, totalizando a quantia de R$ 6.000,00, a título de danos morais e; ii) condenar a segunda ré a efetivar o pagamento dos serviços indicados, considerando-se os valores apresentados de R$ 5.815,45 e R$ 5.716,85, a ser realizado diretamente em favor da primeira ré e obedecendo ao limite contratual previsto na cláusula 2.26 das condições gerais da apólice. Narra a inicial que os recorridos são titulares de contrato de seguro saúde com o segundo recorrente (Bradesco Saúde). Em 11/8/2022, contrataram os serviços de laboratório do primeiro recorrente (PCCD Planalto Central Centro de Diagnósticos) no valor total de R$ 11.433,70. Relata que, dois anos após a conclusão dos serviços médicos, o primeiro recorrente passou a cobrar o valor sob a justificativa de que o segundo recorrente não realizou o pagamento pelos serviços prestados em razão da ausência de cadastro da clínica no CNES.
2. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
3. Em suas razões recursais, o primeiro recorrente alega que não é devido o pagamento de danos morais, visto que cobrança foi realizada dentro dos ditames do contrato assinado pelos recorridos, não se tratando de cobrança ilegal ou de falha na prestação de serviços. Aponta que a cláusula 3.6 do contrato prevê que os recorridos não seriam obrigados a quitar o valor dos serviços prestados apenas se o reembolso não for realizado pelo plano de saúde. Argumenta que os recorridos não demonstraram qualquer dano, seja material ou moral. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório em patamar razoável e proporcional.
4. Nas razões recursais, o segundo recorrente aponta que, ao contrário do que foi estabelecido na sentença, o contrato prevê o reembolso apenas para tratamentos realizados em estabelecimentos devidamente licenciados pelo CNES, requisito essencial para o funcionamento de unidades de saúde, conforme dispõe o art. 4o da Portaria n. 1.646, de 2 de outubro de 2015, do Ministério da Saúde. Argumenta que o prestador de serviços (primeiro recorrente), emissor da nota fiscal apresentada para fins de reembolso, não possui o devido registro, motivo pelo qual a seguradora legitimamente negou o ressarcimento das despesas. Sustenta que o pedido de ressarcimento das despesas encontra-se prescrito, visto que a demanda foi ajuizada em 20/8/2024 e os exames laboratoriais foram efetuados em 2022, conforme art. 206, § 1o, II, do Código Civil. Alega que a conduta da seguradora garantiu o cumprimento do contrato e da própria lei, não sendo plausível a conclusão de que tenha agido de forma ilegal e abusiva. Subsidiariamente, pugna para que o reembolso das despesas médicas seja realizado de acordo com os limites contratuais previstos no seguro saúde.
5. Em contrarrazões, os recorridos apontam que só tomaram conhecimento de que o segundo recorrente não realizou o pagamento dos exames laboratoriais efetuados em 2022 ao serem cobrados pelo primeiro recorrente em 26/6/2024. Defendem que o STJ já firmou entendimento de que é de 10 (dez) anos o prazo prescricional para requerer o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas por seguro saúde, mas que não foram pagas pela operadora. Argumentam que o paciente não tem obrigação de saber se a clínica é ou não inscrita no CNES e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) veda expressamente a operadora exigir o referido cadastro como condição para o reembolso. Alegam que os danos morais são devidos em razão de o primeiro recorrente incluir indevidamente o nome da recorrida nos cadastros de inadimplentes.
II. Questão em discussão
6. A questão em discussão consiste em verificar se é devido o pagamento dos serviços médicos prestados aos recorridos pelo segundo ao primeiro recorrente, bem como se é devido o pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
7. Segundo recorrente. Prescrição. Na espécie, não se aplica o prazo prescricional de 1 (um) ano nos moldes do inciso II, § 1o, do art. 206 do Código Civil. A pretensão dos recorridos em face da operadora, ainda que se trate de seguro saúde, tem como objeto o reembolso de despesas médico-hospitalares. Com efeito, a controvérsia refere-se à responsabilidade contratual devendo ser aplicado a regra geral, conforme art. 205 do Código Civil, o qual prevê o prazo prescricional de 10 (dez) anos. Assim, considerando que as cobranças relativas aos exames médicos se iniciaram em junho de 2024 e a ação foi ajuizada em agosto de 2024, portanto, não houve a prescrição da pretensão. Neste sentido, é assente a jurisprudência do STJ no sentido que “(...) é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.” (REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020). Prejudicial de mérito afastada.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
9. No caso, é incontroversa a negativa do segundo recorrente em proceder ao reembolso dos valores despendidos pelos recorridos para pagamento dos exames realizados no estabelecimento do primeiro recorrente, que não possui registro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). No entanto, não juntou aos autos qualquer documento capaz de atestar óbice legal ou administrativo para o deferimento do procedimento de reembolso, ônus do qual não se desincumbiu. Ao contrário do alegado, não consta no contrato (apólice de ID 70766861) que o prestador de serviços deve possuir registro no CNES, assim como não consta obrigação do segurado de comprovar a inscrição do prestador de serviço no referido cadastro para fins de reembolso.
10. Ademais, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) informa que: “A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional”. A ANS ainda destaca que “não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.” (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso). Nesse sentido: Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025.
11. Desse modo, diante da inexistência de previsão contratual ou legal que condicione o reembolso por serviços prestados por profissionais/hospitais/clínicas não integrantes de rede referenciada ao registro perante o CNES e das diretrizes da ANS, impõe-se a restituição dos valores despendidos para pagamento dos serviços prestados ao segurado. Em relação aos valores de reembolso das despesas médicas, nada a prover, visto que a sentença estabeleceu que o valor a ser pago deverá obedecer ao limite contratual previsto na apólice de ID 70766861. Portanto, em relação ao segundo recorrente, a sentença deve ser mantida.
12. Primeiro recorrente. Danos morais. Quanto ao recorrido (Joaquim), a situação trazida aos autos enseja a indenização por danos morais, porquanto acarretou a inscrição indevida de seu nome em cadastros restritivos ao crédito (ID 70766760 págs. 13 e 14). A doutrina e a jurisprudência já estão pacificadas no sentido de que a inscrição indevida do nome nos cadastros de inadimplentes configura o dano moral na modalidade in re ipsa, plenamente indenizável. Para a fixação dos danos morais, deve-se buscar o equilíbrio entre a necessidade de compensar a lesão suportada e a vedação ao enriquecimento sem causa. No caso, verifica-se que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) se mostra razoável e proporcional.
13. Contudo, consta nos autos que a recorrida (Dilma) não teve seu nome incluído no cadastro de inadimplentes, mas mera cobrança. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a "cobrança indevida não acarreta, por si só, dano moral objetivo, in re ipsa, na medida em que não ofende direito da personalidade. A configuração do dano moral dependerá da consideração de peculiaridades do caso concreto, a serem alegadas e comprovadas nos autos". Precedente: REsp 1550509/RJ. Embora, os fatos narrados tenham causado transtornos e aborrecimentos à recorrida, tal situação não é suficiente para caracterizar danos morais passíveis de serem indenizados. Assim, a sentença deve ser reformada para excluir a condenação em danos morais somente em favor da recorrida Dilma.
IV. Dispositivo e tese
14. RECURSOS CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DO 1o RECORRENTE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO 2o RECORRENTE NÃO PROVIDO. Sentença reformada somente para excluir a condenação em danos morais em favor da recorrida Dilma no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Sem custas e honorários advocatícios para o primeiro recorrente. Condenado o segundo recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Tese de julgamento: "A operadora de seguro saúde não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES. A mera cobrança indevida não acarreta, por si só, dano moral passível de ser indenizado.".
Dispositivo relevante citado: CC, arts. 205 e 206, II, § 1o; CDC, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: REsp n. 1.756.283/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/3/2020, DJe de 3/6/2020; Acórdão 1962517, 0726342-95.2024.8.07.0001, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 03/02/2025, publicado no DJe: 12/02/2025; REsp 1550509/RJ.