Tribunal: TJDFT
Processo: 0710446-52.2024.8.07.0020
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura sob o argumento da carência contratual. Emergência reconhecida por médico assistente. Ilegitimidade passiva da administradora não observada. Operadora e administradora respondem solidariamente pela falha na prestação do serviço. Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível objetivando a reforma de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em desfavor da QUALICORP e da ESMALE para declarar a inexistência do débito no importe de R$ 55.078,34, bem como condená-las a efetuar o pagamento do referido débito perante o Hospital Santa Lúcia. Contudo, a magistrada de origem julgou improcedente o pedido em relação ao referido hospital.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a apelante deve ser responsabilizada, de forma solidária, pelo reembolso à autora das despesas médicas em virtude da negativa de atendimento em caso de urgência médica.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, definidos em declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98). Nessa esteira, importante lembrar da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça que dispõe que a “cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
4. É nítida a clareza da lei ao definir que o médico assistente é quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde da paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido.
5. No caso em epígrafe, a parte apelada instruiu a ação com o relatório médico na qual o neurocirurgião fez solicitação de cirurgia de urgência, uma vez que houve “dilatação do sistema ventricular supratentorial com sinais de transudação transependimária”. Logo, a negativa de internação viola frontalmente o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, além de atentar contra o próprio direito à saúde da paciente. Não se pode olvidar que a sistemática dos planos de saúde visa justamente a garantia de salvaguarda da vida do seu beneficiário, mormente quando for necessária uma intervenção cirúrgica num caso de urgência.
IV. Dispositivo
6. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, desprovido.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CDC, arts. 2o, 3o, 7o, parágrafo único, 25, § 1o, e 34; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, e 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 do STJ; STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 1.852.520, Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021; TJDFT, APC 0722755-65.2024.8.07.0001, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/02/2025, publicado no DJe: 27/02/2025.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura sob o argumento da carência contratual. Emergência reconhecida por médico assistente. Ilegitimidade passiva da administradora não observada. Operadora e administradora respondem solidariamente pela falha na prestação do serviço. Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível objetivando a reforma de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em desfavor da QUALICORP e da ESMALE para declarar a inexistência do débito no importe de R$ 55.078,34, bem como condená-las a efetuar o pagamento do referido débito perante o Hospital Santa Lúcia. Contudo, a magistrada de origem julgou improcedente o pedido em relação ao referido hospital.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a apelante deve ser responsabilizada, de forma solidária, pelo reembolso à autora das despesas médicas em virtude da negativa de atendimento em caso de urgência médica.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, definidos em declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98). Nessa esteira, importante lembrar da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça que dispõe que a “cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
4. É nítida a clareza da lei ao definir que o médico assistente é quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde da paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido.
5. No caso em epígrafe, a parte apelada instruiu a ação com o relatório médico na qual o neurocirurgião fez solicitação de cirurgia de urgência, uma vez que houve “dilatação do sistema ventricular supratentorial com sinais de transudação transependimária”. Logo, a negativa de internação viola frontalmente o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, além de atentar contra o próprio direito à saúde da paciente. Não se pode olvidar que a sistemática dos planos de saúde visa justamente a garantia de salvaguarda da vida do seu beneficiário, mormente quando for necessária uma intervenção cirúrgica num caso de urgência.
IV. Dispositivo
6. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CDC, arts. 2o, 3o, 7o, parágrafo único, 25, § 1o, e 34; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, e 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 do STJ; STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 1.852.520, Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021; TJDFT, APC 0722755-65.2024.8.07.0001, Relator(a): CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/02/2025, publicado no DJe: 27/02/2025.