Tribunal: TJDFT
Processo: 0750917-70.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cobertura securitária devida para procedimento não incluído no rol da ANS. Direito à saúde e à vida. Recurso desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de tratamento com medicamento não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão e saber se a negativa de cobertura para o tratamento indicado pelo médico, em razão de não constar no rol da ANS, é legítima à luz dos direitos à saúde e à vida do paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O entendimento pacificado pelo STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a realização de procedimento cirúrgico de transplante cardíaco, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro da paciente e por expressa indicação médica.
4. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico indicado para tratamento de câncer, ainda que não listado no rol da ANS, em respeito ao direito à saúde e à vida do segurado."
__________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; Lei n.o 9.656/1998, art. 10, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; EREsp n.o 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro, 4a Turma Cível, TJDFT, j. 13/07/2023; Acórdão 1301400, 07019325220208070020, Rel. Des. Fernando Habibe, 4a Turma Cível, j. 12/11/2020, p. 26/11/2020.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação. Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Cobertura securitária devida para procedimento não incluído no rol da ANS. Direito à saúde e à vida. Recurso desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de tratamento com medicamento não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão e saber se a negativa de cobertura para o tratamento indicado pelo médico, em razão de não constar no rol da ANS, é legítima à luz dos direitos à saúde e à vida do paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O entendimento pacificado pelo STJ admite a natureza de rol taxativo mitigado para os procedimentos da ANS, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais, como as que envolvem a realização de procedimento cirúrgico de transplante cardíaco, que deve ser garantida pelo plano de saúde, mesmo que tais procedimentos não constem no rol da ANS, ante a gravidade do quadro da paciente e por expressa indicação médica.
4. A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para definir o tratamento adequado em detrimento da indicação do médico responsável, cabendo-lhe cumprir a obrigação contratual de cobertura, observando o direito à saúde e à vida do paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimento cirúrgico indicado para tratamento de câncer, ainda que não listado no rol da ANS, em respeito ao direito à saúde e à vida do segurado."
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; Lei n.o 9.656/1998, art. 10, § 4o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; EREsp n.o 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; Acórdão 1730602, 07413415820218070001, Rel. Des. Mario-Zam Belmiro, 4a Turma Cível, TJDFT, j. 13/07/2023; Acórdão 1301400, 07019325220208070020, Rel. Des. Fernando Habibe, 4a Turma Cível, j. 12/11/2020, p. 26/11/2020.