Tribunal: TJDFT
Processo: 0742097-62.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA MÉDICA. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.
I – Caso em exame
1. Trata-se de apelação cível e recurso adesivo interpostos contra r. sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio integral de procedimento cirúrgico de angioplastia, mas indeferindo o pedido de reparação moral.
2. O autor, acometido por cardiopatia grave, teve o procedimento autorizado, porém houve negativa quanto ao fornecimento dos materiais Angio-SEAL VIP, Balão Shockwave e Cateter Guideliner 6F x 135-150CM, prescritos por médico assistente.
II – Questão em discussão
3. Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear materiais médicos não previstos no rol da ANS, mas prescritos por profissional habilitado, bem como a configuração de danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura em contexto de urgência.
4. A operadora sustenta a taxatividade do rol da ANS e cláusulas contratuais limitativas; o autor requer reparação moral pela demora na realização do procedimento e agravamento de seu estado emocional.
III – Razões de decidir
5. Aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, por não se tratar de entidade de autogestão.
6. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Logo, a negativa de cobertura dos materiais prescritos, em contexto de urgência, revela-se abusiva, contrariando os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, bem como a Lei n. 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS.
7. A conduta da operadora, ao postergar o procedimento mesmo após deferimento de tutela de urgência, causou sofrimento que ultrapassa os dissabores cotidianos, configurando violação à dignidade da pessoa humana e ensejando reparação moral.
IV – Dispositivo
8. Negou-se provimento à apelação da operadora de plano de saúde. Deu-se provimento à apelação adesiva do autor para condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação por danos morais, tendo em vista as especificidades do caso, em especial a recalcitrância em cumprir a tutela judicial de urgência.
Legislação relevante citada: Lei no 9.656/98, art. 35-C; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 51, IV e §1o, II; arts. 421 e 422 do Código Civil; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Embargos de Divergência no REsp 1.886.929/SP; TJDFT, Acórdãos: 1911834, 0728492-83.2023.8.07.0001; 2013206, 0739261-19.2024.8.07.0001; 1995690, 0709011-03.2024.8.07.0001; 1842357, 0701036-95.2022.8.07.0001; 1787685, 0711516-41.2023.8.07.0020.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA MÉDICA. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.
I – Caso em exame
1. Trata-se de apelação cível e recurso adesivo interpostos contra r. sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio integral de procedimento cirúrgico de angioplastia, mas indeferindo o pedido de reparação moral.
2. O autor, acometido por cardiopatia grave, teve o procedimento autorizado, porém houve negativa quanto ao fornecimento dos materiais Angio-SEAL VIP, Balão Shockwave e Cateter Guideliner 6F x 135-150CM, prescritos por médico assistente.
II – Questão em discussão
3. Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear materiais médicos não previstos no rol da ANS, mas prescritos por profissional habilitado, bem como a configuração de danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura em contexto de urgência.
4. A operadora sustenta a taxatividade do rol da ANS e cláusulas contratuais limitativas; o autor requer reparação moral pela demora na realização do procedimento e agravamento de seu estado emocional.
III – Razões de decidir
5. Aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, por não se tratar de entidade de autogestão.
6. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Logo, a negativa de cobertura dos materiais prescritos, em contexto de urgência, revela-se abusiva, contrariando os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, bem como a Lei n. 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS.
7. A conduta da operadora, ao postergar o procedimento mesmo após deferimento de tutela de urgência, causou sofrimento que ultrapassa os dissabores cotidianos, configurando violação à dignidade da pessoa humana e ensejando reparação moral.
IV – Dispositivo
8. Negou-se provimento à apelação da operadora de plano de saúde. Deu-se provimento à apelação adesiva do autor para condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação por danos morais, tendo em vista as especificidades do caso, em especial a recalcitrância em cumprir a tutela judicial de urgência.
Legislação relevante citada: Lei no 9.656/98, art. 35-C; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 51, IV e §1o, II; arts. 421 e 422 do Código Civil; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Embargos de Divergência no REsp 1.886.929/SP; TJDFT, Acórdãos: 1911834, 0728492-83.2023.8.07.0001; 2013206, 0739261-19.2024.8.07.0001; 1995690, 0709011-03.2024.8.07.0001; 1842357, 0701036-95.2022.8.07.0001; 1787685, 0711516-41.2023.8.07.0020.