Tribunal: TJDFT
Processo: 0700645-75.2025.8.07.0021
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. EXAME ONCOLÓGICO (PET-CT PSMA). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido de beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna da próstata (CID-10 C61), determinando a cobertura do exame PET-CT PSMA prescrito pelo médico assistente e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) Se o CDC é aplicável ao caso concreto; (ii) se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame oncológico (PET-CT PSMA) prescrito por médico assistente, mesmo não previsto expressamente no Rol da ANS; (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral e, em caso positivo, qual o valor indenizatório adequado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Enquanto Lei no 9.656/98 é uma norma de caráter específico que regula a prestação de serviços de saúde suplementar, o CDC é norma geral aplicável a todas as relações de consumo, abrangendo também os contratos de plano de saúde. Trata-se, portanto, de normas complementares entre si, e não de regime de especialidade excludente.
4. A Lei no 14.454/2022 institui a taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que prescritos por médico e amparados por evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
5. O relatório médico juntado aos autos fundamenta a imprescindibilidade do exame PET-CT PSMA para o diagnóstico e tratamento do paciente, não havendo substituto terapêutico ou diagnóstico previsto no Rol da ANS que atenda ao caso clínico.
6. A recusa indevida do exame essencial, em contexto de doença grave (câncer), configura violação dos direitos da personalidade do consumidor, ensejando reparação moral, pois intensifica a angústia e o sofrimento do paciente.
7. O valor da indenização por dano moral deve observar o método bifásico fixado pelo STJ, conjugando as circunstâncias do caso e a proporcionalidade em relação a precedentes da Corte. Assim, o montante arbitrado deve ser reduzido.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, exceto no caso de autogestão. 2. O Rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de saúde. 3. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde em situação de doença grave configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, XXXII; CC, art. 186; CDC, arts. 2o e 14; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1.533.342/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; TJDFT, Acórdão 1742013, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 09.08.2023; Acórdão 2027417, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 07.08.2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. EXAME ONCOLÓGICO (PET-CT PSMA). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido de beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna da próstata (CID-10 C61), determinando a cobertura do exame PET-CT PSMA prescrito pelo médico assistente e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) Se o CDC é aplicável ao caso concreto; (ii) se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame oncológico (PET-CT PSMA) prescrito por médico assistente, mesmo não previsto expressamente no Rol da ANS; (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral e, em caso positivo, qual o valor indenizatório adequado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Enquanto Lei no 9.656/98 é uma norma de caráter específico que regula a prestação de serviços de saúde suplementar, o CDC é norma geral aplicável a todas as relações de consumo, abrangendo também os contratos de plano de saúde. Trata-se, portanto, de normas complementares entre si, e não de regime de especialidade excludente.
4. A Lei no 14.454/2022 institui a taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que prescritos por médico e amparados por evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
5. O relatório médico juntado aos autos fundamenta a imprescindibilidade do exame PET-CT PSMA para o diagnóstico e tratamento do paciente, não havendo substituto terapêutico ou diagnóstico previsto no Rol da ANS que atenda ao caso clínico.
6. A recusa indevida do exame essencial, em contexto de doença grave (câncer), configura violação dos direitos da personalidade do consumidor, ensejando reparação moral, pois intensifica a angústia e o sofrimento do paciente.
7. O valor da indenização por dano moral deve observar o método bifásico fixado pelo STJ, conjugando as circunstâncias do caso e a proporcionalidade em relação a precedentes da Corte. Assim, o montante arbitrado deve ser reduzido.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, exceto no caso de autogestão. 2. O Rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de saúde. 3. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde em situação de doença grave configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, XXXII; CC, art. 186; CDC, arts. 2o e 14; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1.533.342/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; TJDFT, Acórdão 1742013, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 09.08.2023; Acórdão 2027417, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, j. 07.08.2025.