Tribunal: TJDFT
Processo: 0713618-41.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:
Ementa. Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Situação de emergência. Carência contratual. Inaplicabilidade em casos de urgência e emergência.
I. Caso em exame
1. Apelação buscando reformar sentença de procedência que reconheceu o caráter abusivo da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência durante o período de carência contratual, razão pela qual confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a carência contratual de 180 dias para internação hospitalar prevalece sobre a carência legal de 24 horas em casos de urgência e emergência médica devidamente caracterizada; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável e se o quantum fixado deve ser mantido
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98 estabelece em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência, sendo inaplicável qualquer período contratual superior.
4. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determina cobertura obrigatória em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida, caracterizado em declaração do médico assistente, sem estabelecer distinção entre atendimento ambulatorial e internação hospitalar.
5. Cláusulas restritivas de cobertura em casos de emergência, inclusive as previstas na Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à legislação federal que não impõe limitações temporais nessas hipóteses.
6. A recusa da cobertura do plano de saúde configura conduta abusiva quando comprovada a situação de emergência, conforme jurisprudência consolidada do TJDFT e Súmula 302 do STJ.
7. A recusa injustificada de cobertura médica em situação emergencial configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do prejuízo e potencializando o sofrimento, angústia e aflição do segurado.
8. O valor fixado a título de danos morais (R$10.000,00) observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e exemplaridade, mostrando-se adequado à gravidade da conduta.
IV. Dispositivo
9. Apelação conhecida e desprovida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, IV e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, c e 35-C; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302 e 608; TJDFT, Acórdão 1875929, 0714609-38.2024.8.07.0000, Rel. Álvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, j. 05.06.2024, DJe 25.06.2024; Acórdão 1874922, 0704687-70.2024.8.07.0000, Rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 05.06.2024, DJe 20.06.2024; Acórdão 1825909, 0707985-04.2023.8.07.0001, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível, j. 29.02.2024, DJe 14.03.2024; Acórdão 2050528, 0745757-64.2024.8.07.0001, Rel. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 25.09.2025, DJe 16.10.2025; Acórdão 2036321, 0709936-91.2023.8.07.0014, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 21.08.2025, DJe 03.09.2025; Acórdão 1987905, 0731615-83.2023.8.07.0003, Rel. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 03.04.2025, DJe 22.04.2025.

Inteiro teor:
Ementa. Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Situação de emergência. Carência contratual. Inaplicabilidade em casos de urgência e emergência.
I. Caso em exame
1. Apelação buscando reformar sentença de procedência que reconheceu o caráter abusivo da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência durante o período de carência contratual, razão pela qual confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a carência contratual de 180 dias para internação hospitalar prevalece sobre a carência legal de 24 horas em casos de urgência e emergência médica devidamente caracterizada; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável e se o quantum fixado deve ser mantido
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98 estabelece em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência, sendo inaplicável qualquer período contratual superior.
4. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determina cobertura obrigatória em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida, caracterizado em declaração do médico assistente, sem estabelecer distinção entre atendimento ambulatorial e internação hospitalar.
5. Cláusulas restritivas de cobertura em casos de emergência, inclusive as previstas na Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à legislação federal que não impõe limitações temporais nessas hipóteses.
6. A recusa da cobertura do plano de saúde configura conduta abusiva quando comprovada a situação de emergência, conforme jurisprudência consolidada do TJDFT e Súmula 302 do STJ.
7. A recusa injustificada de cobertura médica em situação emergencial configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do prejuízo e potencializando o sofrimento, angústia e aflição do segurado.
8. O valor fixado a título de danos morais (R$10.000,00) observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e exemplaridade, mostrando-se adequado à gravidade da conduta.
IV. Dispositivo
9. Apelação conhecida e desprovida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, IV e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, c e 35-C; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302 e 608; TJDFT, Acórdão 1875929, 0714609-38.2024.8.07.0000, Rel. Álvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, j. 05.06.2024, DJe 25.06.2024; Acórdão 1874922, 0704687-70.2024.8.07.0000, Rel. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 05.06.2024, DJe 20.06.2024; Acórdão 1825909, 0707985-04.2023.8.07.0001, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível, j. 29.02.2024, DJe 14.03.2024; Acórdão 2050528, 0745757-64.2024.8.07.0001, Rel. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 25.09.2025, DJe 16.10.2025; Acórdão 2036321, 0709936-91.2023.8.07.0014, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 21.08.2025, DJe 03.09.2025; Acórdão 1987905, 0731615-83.2023.8.07.0003, Rel. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 03.04.2025, DJe 22.04.2025.