Tribunal: TJDFT
Processo: 0715409-40.2023.8.07.0020
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. APELAÇÃO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com o objetivo de determinar que ré autorize e custeie integralmente a cirurgia bucomaxilofacial, com todos os materiais necessários ao tratamento, e condenar a Operadora pelos danos morais sofridos em razão da negativa indevida.
2. Decisão anterior – a r. sentença julgou procedente o pedido cominatório e improcedente o pedido indenizatório.
3. Legislação - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula no 608/STJ.
II - Questões em discussão
4. As questões em discussão consistem em examinar (i) a obrigatoriedade do plano de saúde de autorizar/custear integralmente o tratamento bucomaxilofacial prescrito ao autor, com todos os materiais específicos indicados pelo cirurgião assistente; (ii) a existência de dano moral juridicamente indenizável; (iii) a base de cálculo para os honorários advocatícios sucumbenciais.
III - Razões de decidir
5. Havendo divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, cabível a instauração de junta médica, na forma da Resolução Normativa ANS no 424/2017.
6. A autorização parcial dos materiais relacionados ao ato cirúrgico em regime hospitalar é abusiva, pois a junta médica instaurada para solucionar divergência quanto aos tratamentos prescritos ao autor não teve a participação do profissional assistente, não houve escolha do desempatador e não houve tentativa de consenso e conciliação da divergência pelo profissional assistente do apelado-autor, na forma dos arts. 6o e 11, ambos da RN/ANS no 424/2017. Ademais, o laudo pericial judicial atestou a necessidade de utilização dos OPMEs prescritos pelo cirurgião dentista assistente.
7. A recusa do tratamento integral prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as patologias que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
8. A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais.
9. Havendo provimento condenatório na r. sentença, ainda que ilíquido, esse será o parâmetro para fixação dos honorários advocatícios, e não o valor da causa, art. 85, §2o, do CPC.
IV – Dispositivo
10. Recursos conhecidos. Apelação do autor parcialmente provida e da ré desprovida.
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, arts. 2o, II e V, 6o, §2o, 7o, I e 11; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, arts. 19, VIII e 22, § 1o; CC, arts. 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: Enunciado no 24 do Fonajus/CNJ; STJ, AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; AgInt no AgInt no REsp n. 1.935.909/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022; TJDFT, Acórdão 1723897, 07038192720228070012, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 29/6/2023; Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022; Acórdão 1958106, 0715773-54.2023.8.07.0006, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/01/2025; Acórdão 1372027, 07073441220208070004, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2021.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO. PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. APELAÇÃO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com o objetivo de determinar que ré autorize e custeie integralmente a cirurgia bucomaxilofacial, com todos os materiais necessários ao tratamento, e condenar a Operadora pelos danos morais sofridos em razão da negativa indevida.
2. Decisão anterior – a r. sentença julgou procedente o pedido cominatório e improcedente o pedido indenizatório.
3. Legislação - Os planos de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula no 608/STJ.
II - Questões em discussão
4. As questões em discussão consistem em examinar (i) a obrigatoriedade do plano de saúde de autorizar/custear integralmente o tratamento bucomaxilofacial prescrito ao autor, com todos os materiais específicos indicados pelo cirurgião assistente; (ii) a existência de dano moral juridicamente indenizável; (iii) a base de cálculo para os honorários advocatícios sucumbenciais.
III - Razões de decidir
5. Havendo divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, cabível a instauração de junta médica, na forma da Resolução Normativa ANS no 424/2017.
6. A autorização parcial dos materiais relacionados ao ato cirúrgico em regime hospitalar é abusiva, pois a junta médica instaurada para solucionar divergência quanto aos tratamentos prescritos ao autor não teve a participação do profissional assistente, não houve escolha do desempatador e não houve tentativa de consenso e conciliação da divergência pelo profissional assistente do apelado-autor, na forma dos arts. 6o e 11, ambos da RN/ANS no 424/2017. Ademais, o laudo pericial judicial atestou a necessidade de utilização dos OPMEs prescritos pelo cirurgião dentista assistente.
7. A recusa do tratamento integral prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as patologias que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo profissional assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
8. A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais.
9. Havendo provimento condenatório na r. sentença, ainda que ilíquido, esse será o parâmetro para fixação dos honorários advocatícios, e não o valor da causa, art. 85, §2o, do CPC.
IV – Dispositivo
10. Recursos conhecidos. Apelação do autor parcialmente provida e da ré desprovida.
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, arts. 2o, II e V, 6o, §2o, 7o, I e 11; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, arts. 19, VIII e 22, § 1o; CC, arts. 421 e 422.
Jurisprudência relevante citada: Enunciado no 24 do Fonajus/CNJ; STJ, AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; AgInt no AgInt no REsp n. 1.935.909/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022; TJDFT, Acórdão 1723897, 07038192720228070012, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 29/6/2023; Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022; Acórdão 1958106, 0715773-54.2023.8.07.0006, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/01/2025; Acórdão 1372027, 07073441220208070004, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2021.