Tribunal: TJDFT
Processo: 0704381-89.2024.8.07.0004
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-10
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO PARA PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de criança diagnosticada com plagiocefalia posicional severa, mediante fornecimento de órtese craniana sob medida, modelo StarBand, indicada por médico assistente.
2. A sentença reconheceu a urgência e a imprescindibilidade do tratamento, determinando o custeio integral da órtese e dos procedimentos associados, conforme recomendação médica e evidências científicas.
II. Questão em Discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a órtese craniana prescrita, embora não listada no rol da ANS, deve ser custeada pelo plano de saúde diante da sua finalidade terapêutica e substitutiva de cirurgia; (ii) saber se a recusa da operadora, com base na ausência de cobertura contratual e de previsão em rol da ANS, configura conduta abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
III. Razões de Decidir
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme enunciado n.° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
5. A recusa genérica da operadora em custear tratamento prescrito por médico especialista, quando há respaldo técnico e científico, estando a cobertura da patologia contratualmente prevista, é abusiva.
6. O tratamento com órtese craniana foi indicado como medida única e eficaz para evitar deformidades permanentes e possível cirurgia.
7. A Lei n.o 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, devendo haver cobertura quando comprovada a eficácia do tratamento ou a recomendação por órgãos técnicos.
8. O produto indicado possui registro na ANVISA e tem eficácia respaldada por relatórios médicos e notas técnicas do NATJUS.
9. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça reconhecem a obrigatoriedade da cobertura em situações semelhantes, inclusive quando a órtese tem função substitutiva de procedimento cirúrgico.
10. A cláusula contratual que limita a cobertura nesses casos é considerada abusiva, por comprometer o direito à saúde e a dignidade do consumidor.
IV. Dispositivo
11. Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; CDC, arts. 4o, 6o, 18, § 6o, III; 20, § 2o; 47; 51, IV e VI; L. no 9.656/1998, arts. 10, § 13; L. no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp no 2.761.702/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 19.05.2025, DJEN 26.05.2025; STJ, AgInt nos EDcl nos EREsp no 2.132.716/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2a Seção, j. 08.05.2025, DJEN 20.05.2025; TJDFT, Acórdão 1882435, 0738208-71.2022.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 20.06.2024, DJE 05.07.2024.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO PARA PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de criança diagnosticada com plagiocefalia posicional severa, mediante fornecimento de órtese craniana sob medida, modelo StarBand, indicada por médico assistente.
2. A sentença reconheceu a urgência e a imprescindibilidade do tratamento, determinando o custeio integral da órtese e dos procedimentos associados, conforme recomendação médica e evidências científicas.
II. Questão em Discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a órtese craniana prescrita, embora não listada no rol da ANS, deve ser custeada pelo plano de saúde diante da sua finalidade terapêutica e substitutiva de cirurgia; (ii) saber se a recusa da operadora, com base na ausência de cobertura contratual e de previsão em rol da ANS, configura conduta abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
III. Razões de Decidir
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme enunciado n.° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
5. A recusa genérica da operadora em custear tratamento prescrito por médico especialista, quando há respaldo técnico e científico, estando a cobertura da patologia contratualmente prevista, é abusiva.
6. O tratamento com órtese craniana foi indicado como medida única e eficaz para evitar deformidades permanentes e possível cirurgia.
7. A Lei n.o 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, devendo haver cobertura quando comprovada a eficácia do tratamento ou a recomendação por órgãos técnicos.
8. O produto indicado possui registro na ANVISA e tem eficácia respaldada por relatórios médicos e notas técnicas do NATJUS.
9. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça reconhecem a obrigatoriedade da cobertura em situações semelhantes, inclusive quando a órtese tem função substitutiva de procedimento cirúrgico.
10. A cláusula contratual que limita a cobertura nesses casos é considerada abusiva, por comprometer o direito à saúde e a dignidade do consumidor.
IV. Dispositivo
11. Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; CDC, arts. 4o, 6o, 18, § 6o, III; 20, § 2o; 47; 51, IV e VI; L. no 9.656/1998, arts. 10, § 13; L. no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp no 2.761.702/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, j. 19.05.2025, DJEN 26.05.2025; STJ, AgInt nos EDcl nos EREsp no 2.132.716/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2a Seção, j. 08.05.2025, DJEN 20.05.2025; TJDFT, Acórdão 1882435, 0738208-71.2022.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 20.06.2024, DJE 05.07.2024.