Tribunal: TJDFT
Processo: 0749204-94.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-13
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA NEGAR REEMBOLSO AOS BENEFICIÁRIOS QUANDO IRREGULARES. NÃO CABIMENTO. NECESSÁRIA ANÁLISE INDIVIDUALIZADA DOS REQUERIMENTOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Ao fundamento de que as instituições apeladas estariam fraudando a sistemática de reembolso dos planos de saúde, a seguradora busca a reforma da sentença para que seja autorizada a negar os pedidos de reembolso, quando constatados indícios de fraude, notadamente quando não comprovado o efetivo desembolso.
2. Não compete ao Judiciário autorizar, genericamente, a negativa de reembolso requerido pelos beneficiários, cabendo à própria operadora efetuar análise individualizada dos requerimentos a fim de constatar se os pedidos de reembolso de despesas preenchem os requisitos para serem acolhidos.
3. Incabível permitir ou autorizar que a parte recorrente adote medida que venha restringir o direito do beneficiário à devolução dos valores gastos ou ressarcimento quando a análise compete à própria operadora do plano, a ser realizada no caso concreto.
4. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA NEGAR REEMBOLSO AOS BENEFICIÁRIOS QUANDO IRREGULARES. NÃO CABIMENTO. NECESSÁRIA ANÁLISE INDIVIDUALIZADA DOS REQUERIMENTOS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Ao fundamento de que as instituições apeladas estariam fraudando a sistemática de reembolso dos planos de saúde, a seguradora busca a reforma da sentença para que seja autorizada a negar os pedidos de reembolso, quando constatados indícios de fraude, notadamente quando não comprovado o efetivo desembolso.
2. Não compete ao Judiciário autorizar, genericamente, a negativa de reembolso requerido pelos beneficiários, cabendo à própria operadora efetuar análise individualizada dos requerimentos a fim de constatar se os pedidos de reembolso de despesas preenchem os requisitos para serem acolhidos.
3. Incabível permitir ou autorizar que a parte recorrente adote medida que venha restringir o direito do beneficiário à devolução dos valores gastos ou ressarcimento quando a análise compete à própria operadora do plano, a ser realizada no caso concreto.
4. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.