Tribunal: TJDFT
Processo: 0701728-72.2019.8.07.0010
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE COLETIVA POR ADESÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO – TMO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão de fundo submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento de Transplante de Medula Óssea Alogênico – TMO, em virtude de anemia falciforme, diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" estabelecidas pela ANS.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
3. O estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 3.1. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 3.2. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
4. Foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 4.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
5. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 5.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. De acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. II, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência. 6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.
6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.
7. A demandante não é obrigada a comprovar que experimentou o alegado dano moral, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. 7.1. A recusa da apelante em custear o exame e tratamento determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 7.2. A conduta da operadora de plano de saúde ré deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil).
8. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE COLETIVA POR ADESÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO – TMO. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão de fundo submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar se é legítima a negativa de custeio do procedimento de Transplante de Medula Óssea Alogênico – TMO, em virtude de anemia falciforme, diante do rol de custeio mínimo dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" estabelecidas pela ANS.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
3. O estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 3.1. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 3.2. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
4. Foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 4.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito.
5. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 5.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
6. De acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. II, da Lei no 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência. 6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.
6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa.
7. A demandante não é obrigada a comprovar que experimentou o alegado dano moral, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. 7.1. A recusa da apelante em custear o exame e tratamento determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 7.2. A conduta da operadora de plano de saúde ré deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil).
8. Recurso desprovido.