Tribunal: TJDFT
Processo: 0730952-03.2024.8.07.0003
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RESSARCIMENTO DE VALORES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de saúde a custear a internação de urgência da paciente, restituí-la o pagamento realizado após a negativa de atendimento e pagá-la o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura da operadora do plano de saúde para a internação da autora, considerada a situação de urgência/emergência; (ii) aferir a configuração do dano moral e a sua imputabilidade à operadora; (iii) analisar a adequação do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais; e (iv) determinar a pertinência da condenação ao reembolso dos valores despendidos pela beneficiária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
2. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
4. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde.
5. Atento ao pedido subsidiário da apelante para redução do quantum fixado, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado, guardando correlação com os critérios norteadores de arbitramento judicial para esse tipo de indenização, inclusive, estabelecidos nesta Turma Cível. 5.1. A quantia fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela apelada, sem provocar o seu enriquecimento sem causa, razão pela qual se impõe o parcial provimento do recurso para reduzir a indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
6. Mantém-se a condenação ao reembolso do pagamento realizado pela apelada por ocasião da negativa de atendimento inicial no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, sobretudo porque a internação apenas foi autorizada após o pagamento ao hospital, não se havendo falar em cobrança em duplicidade, já que deveria a operadora apelante ter custeado a internação desde o atendimento inicial da situação de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, conforme Súmula no 597 do STJ e artigos 12, inciso V, alínea 'c', e 35-C da Lei no 9.656/1998." "2. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, uma vez que a Lei no 9.656/98 não prevê tal limitação e a Resolução CONSU no 13/98 não pode suplantar a lei ordinária." "3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa." "4. O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, 12, V, "c", 35-C, I e II. Código Civil (CC), arts. 405, 944. Código de Processo Civil (CPC), arts. 85, §2o, 85, §11o, 487, I, 932, III, 1.012, §1o, 1.021, §1o. Código de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 2o, 3o. Súmula no 597 do STJ. Súmula no 608 do STJ. Súmula no 362 do STJ. Súmula no 302 do STJ. Resolução CONSU no 13/98, arts. 2o, 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022. STJ, AgInt no REsp n. 1.963.305/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022. STJ, REsp 959.780/ES, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2011, DJe 06/05/2011. STJ, REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008. TJDFT Acórdão 1641825, 07093879720228070020, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, j. 16/11/2022. TJDFT Acórdão 1435257, 07143261720218070001, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 6/7/2022. TJDFT Acórdão 1749583, 07136081120218070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, j. 24/8/2023. TJDFT Acórdão 1860253, 07104386020238070004, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, j. 8/5/2024. TJDFT Acórdão 1808132, 07055573120238070007, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 24/1/2024. TJDFT Acórdão 1788166, 07082724620238070007, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a Turma Cível, j. 16/11/2023. TJDFT Acórdão 1755064, 07140316220218070006, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a Turma Cível, j. 6/9/2023. TJDFT Acórdão 1752524, 07078674720228070006, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, j. 30/8/2023. TJDFT Acórdão 1712585, 07124657520218070007, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 7/6/2023.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RESSARCIMENTO DE VALORES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora de saúde a custear a internação de urgência da paciente, restituí-la o pagamento realizado após a negativa de atendimento e pagá-la o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura da operadora do plano de saúde para a internação da autora, considerada a situação de urgência/emergência; (ii) aferir a configuração do dano moral e a sua imputabilidade à operadora; (iii) analisar a adequação do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais; e (iv) determinar a pertinência da condenação ao reembolso dos valores despendidos pela beneficiária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
2. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante arts. 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, considerando as determinações contidas na Lei no 9.656/98, o que revela a impossibilidade de tais preceitos serem suplantados pela Resolução da CONSU no 13/98.
4. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde.
5. Atento ao pedido subsidiário da apelante para redução do quantum fixado, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado, guardando correlação com os critérios norteadores de arbitramento judicial para esse tipo de indenização, inclusive, estabelecidos nesta Turma Cível. 5.1. A quantia fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela apelada, sem provocar o seu enriquecimento sem causa, razão pela qual se impõe o parcial provimento do recurso para reduzir a indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
6. Mantém-se a condenação ao reembolso do pagamento realizado pela apelada por ocasião da negativa de atendimento inicial no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, sobretudo porque a internação apenas foi autorizada após o pagamento ao hospital, não se havendo falar em cobrança em duplicidade, já que deveria a operadora apelante ter custeado a internação desde o atendimento inicial da situação de urgência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: "1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, conforme Súmula no 597 do STJ e artigos 12, inciso V, alínea 'c', e 35-C da Lei no 9.656/1998." "2. É abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, uma vez que a Lei no 9.656/98 não prevê tal limitação e a Resolução CONSU no 13/98 não pode suplantar a lei ordinária." "3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa." "4. O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, 12, V, "c", 35-C, I e II. Código Civil (CC), arts. 405, 944. Código de Processo Civil (CPC), arts. 85, §2o, 85, §11o, 487, I, 932, III, 1.012, §1o, 1.021, §1o. Código de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 2o, 3o. Súmula no 597 do STJ. Súmula no 608 do STJ. Súmula no 362 do STJ. Súmula no 302 do STJ. Resolução CONSU no 13/98, arts. 2o, 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022. STJ, AgInt no REsp n. 1.963.305/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022. STJ, REsp 959.780/ES, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2011, DJe 06/05/2011. STJ, REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008. TJDFT Acórdão 1641825, 07093879720228070020, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, j. 16/11/2022. TJDFT Acórdão 1435257, 07143261720218070001, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 6/7/2022. TJDFT Acórdão 1749583, 07136081120218070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, j. 24/8/2023. TJDFT Acórdão 1860253, 07104386020238070004, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, j. 8/5/2024. TJDFT Acórdão 1808132, 07055573120238070007, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 24/1/2024. TJDFT Acórdão 1788166, 07082724620238070007, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1a Turma Cível, j. 16/11/2023. TJDFT Acórdão 1755064, 07140316220218070006, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a Turma Cível, j. 6/9/2023. TJDFT Acórdão 1752524, 07078674720228070006, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, j. 30/8/2023. TJDFT Acórdão 1712585, 07124657520218070007, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 7/6/2023.