Tribunal: TJDFT
Processo: 0713432-82.2024.8.07.0018
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR DA CAUSA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.
I – CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou o réu a fornecer o medicamento LONSURF à autora (diagnosticada com adenocarcinoma moderadamente diferenciado no reto médio, com linfonodal local e metástase), bem como a indenizá-la por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A autora pleiteia a majoração da indenização e a fixação dos honorários advocatícios com base no proveito econômico. O réu, por sua vez, sustenta a legalidade da negativa de cobertura do medicamento e a inexistência de dano moral indenizável.
II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente da autora; (ii) analisar se restou configurado dano moral decorrente da recusa do plano de saúde e, em caso positivo, sua quantificação; e (iii) revisar a base de cálculo para fixação de honorários sucumbenciais.
III – RAZÕES DE DECIDIR
3. O INAS/DF, apesar de ser entidade de autogestão, está sujeito à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, nos termos da Lei no 9.961/2000 e da Lei no 9.656/1998, devendo observar os procedimentos e diretrizes de cobertura da agência reguladora.
4. A recusa do medicamento LONSURF revela-se indevida, pois a doença da autora possui cobertura contratual, sendo abusiva a imposição de limitação à terapêutica indicada pelo médico assistente. Além disso, a substância ativa do medicamento integra as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar da ANS.
5. A negativa injustificada de cobertura do tratamento essencial à saúde da autora configura ilícito contratual ensejador de dano moral, haja vista a angústia, dor e sofrimento à paciente, mormente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
6. O valor da indenização por danos morais arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequado, pois observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não cabendo sua majoração.
7. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados com base no proveito econômico da autora, englobando o valor da obrigação de fazer correspondente ao fornecimento do medicamento pelo prazo de 12 (doze) meses e o valor da indenização por danos morais, conforme disposto no art. 85, §§ 2o, 3o e 9o, do CPC.
IV – DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso do réu desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. O INAS/DF, enquanto entidade de autogestão, deve observar as normas da ANS, incluindo os procedimentos e diretrizes de cobertura daquela agência reguladora.
2.A negativa de medicamento fornecido para tratamento oncológico, quando a patologia possui cobertura contratual e há recomendação médica fundamentada, é ilícita.
3. A recusa injustificada de cobertura do tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.
4. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve considerar o proveito econômico obtido, incluindo o valor da obrigação de fazer correspondente ao fornecimento do medicamento pelo prazo de 12 meses e à indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 1 o e 10; Lei no 9.961/2000, arts. 1o e 19; CC, arts. 422 e 944; CPC, art. 85, §§2o, 3o e 9o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp no 2.656.601/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 23/9/2024.
TJDFT, APC 07108715620228070018, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3aTurma Cível, j. 9/3/2023; APC 0701527-86.2024.8.07.0016, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 27/11/2024; APC 0716758-21.2022.8.07.0018, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 10/05/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR DA CAUSA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.
I – CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou o réu a fornecer o medicamento LONSURF à autora (diagnosticada com adenocarcinoma moderadamente diferenciado no reto médio, com linfonodal local e metástase), bem como a indenizá-la por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A autora pleiteia a majoração da indenização e a fixação dos honorários advocatícios com base no proveito econômico. O réu, por sua vez, sustenta a legalidade da negativa de cobertura do medicamento e a inexistência de dano moral indenizável.
II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente da autora; (ii) analisar se restou configurado dano moral decorrente da recusa do plano de saúde e, em caso positivo, sua quantificação; e (iii) revisar a base de cálculo para fixação de honorários sucumbenciais.
III – RAZÕES DE DECIDIR
3. O INAS/DF, apesar de ser entidade de autogestão, está sujeito à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, nos termos da Lei no 9.961/2000 e da Lei no 9.656/1998, devendo observar os procedimentos e diretrizes de cobertura da agência reguladora.
4. A recusa do medicamento LONSURF revela-se indevida, pois a doença da autora possui cobertura contratual, sendo abusiva a imposição de limitação à terapêutica indicada pelo médico assistente. Além disso, a substância ativa do medicamento integra as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar da ANS.
5. A negativa injustificada de cobertura do tratamento essencial à saúde da autora configura ilícito contratual ensejador de dano moral, haja vista a angústia, dor e sofrimento à paciente, mormente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
6. O valor da indenização por danos morais arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequado, pois observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não cabendo sua majoração.
7. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados com base no proveito econômico da autora, englobando o valor da obrigação de fazer correspondente ao fornecimento do medicamento pelo prazo de 12 (doze) meses e o valor da indenização por danos morais, conforme disposto no art. 85, §§ 2o, 3o e 9o, do CPC.
IV – DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso do réu desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. O INAS/DF, enquanto entidade de autogestão, deve observar as normas da ANS, incluindo os procedimentos e diretrizes de cobertura daquela agência reguladora.
2.A negativa de medicamento fornecido para tratamento oncológico, quando a patologia possui cobertura contratual e há recomendação médica fundamentada, é ilícita.
3. A recusa injustificada de cobertura do tratamento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável.
4. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve considerar o proveito econômico obtido, incluindo o valor da obrigação de fazer correspondente ao fornecimento do medicamento pelo prazo de 12 meses e à indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 1 o e 10; Lei no 9.961/2000, arts. 1o e 19; CC, arts. 422 e 944; CPC, art. 85, §§2o, 3o e 9o.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp no 2.656.601/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 23/9/2024.
TJDFT, APC 07108715620228070018, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3aTurma Cível, j. 9/3/2023; APC 0701527-86.2024.8.07.0016, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 27/11/2024; APC 0716758-21.2022.8.07.0018, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 10/05/2023.