Tribunal: TJDFT
Processo: 0704587-03.2024.8.07.0005
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. CLÍNICA MAIS PRÓXIMA DA RESIDÊNCIA DOS AUTORES. NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DEVIDO. CREDENCIAMENTO NO CURSO DO PROCESSO. PERDA DO OBJETO. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO COM SESSÕES DE MUSICOTERAPIA. RESOLUÇÃO ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Inviável falar em perda do objeto em razão do credenciamento da clínica junto ao plano de saúde Apelado, no curso do processo, pois a pretensão deduzida na inicial é mais abrangente que a mera autorização e custeio do tratamento dos menores em clínica mais próxima à residência deles, remanescendo o interesse processual quanto às terapias a serem incluídas no plano terapêutico e a carga horária a ser disponibilizada, questões sobre as quais a Requerida se insurgiu em sua peça de defesa.
2. Os Autores/Apelantes se insurgem quanto ao afastamento da obrigação da operadora do plano de saúde de custear as sessões de tratamento em rede não credenciada, mais próxima à residência deles.
3. A Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que trata da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece, nos seus artigos 4o e 5o, a obrigação da operadora do plano de saúde de garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado.
4. No caso em análise, existe relatório de avaliação no qual restou consignado que as terapias devem ser realizadas “em local mais próximo de seu ambiente devido a descontrole emocional quando fica muito tempo em meio de transporte”.
5. A estimativa de tempo de deslocamento entre a residência dos Apelantes e a clínica credenciada indicada pela Apelada, por meio de veículo particular, é superior a 40 (quarenta) minutos, só no trajeto de ida, o que, por óbvio, atrapalha, senão inviabiliza, a adesão ao tratamento.
6. Essas particularidades, por si só, autorizam impor à Requerida a obrigação de custear o tratamento dos Autores em clínica fora da rede credenciada, mais próxima à residência deles.
7. Nesse cenário, afigura-se cabível a realização do acompanhamento dos Autores em estabelecimento não integrante da rede assistencial, a ser custeado pela Ré, nos termos do art. 4o, §1o, da Resolução Normativa ANS no 566/2022. Por óbvio, se efetivamente ocorrer o credenciamento da clínica, maior razão para ser fornecido o tratamento.
8. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
9. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
10. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados.
11. O tratamento com Musicoterapia, além de não previsto no contrato, também não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021. Ademais, a parte Autora não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a existência de evidências científicas acerca da sua eficácia para o desenvolvimento dos menores, razão pela qual deve ser afastada a obrigação de custeio dele.
12. As demais subespecialidades indicadas e contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.
13. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. CLÍNICA MAIS PRÓXIMA DA RESIDÊNCIA DOS AUTORES. NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DEVIDO. CREDENCIAMENTO NO CURSO DO PROCESSO. PERDA DO OBJETO. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO COM SESSÕES DE MUSICOTERAPIA. RESOLUÇÃO ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. LEI No 9.656/1998. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Inviável falar em perda do objeto em razão do credenciamento da clínica junto ao plano de saúde Apelado, no curso do processo, pois a pretensão deduzida na inicial é mais abrangente que a mera autorização e custeio do tratamento dos menores em clínica mais próxima à residência deles, remanescendo o interesse processual quanto às terapias a serem incluídas no plano terapêutico e a carga horária a ser disponibilizada, questões sobre as quais a Requerida se insurgiu em sua peça de defesa.
2. Os Autores/Apelantes se insurgem quanto ao afastamento da obrigação da operadora do plano de saúde de custear as sessões de tratamento em rede não credenciada, mais próxima à residência deles.
3. A Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que trata da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece, nos seus artigos 4o e 5o, a obrigação da operadora do plano de saúde de garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado.
4. No caso em análise, existe relatório de avaliação no qual restou consignado que as terapias devem ser realizadas “em local mais próximo de seu ambiente devido a descontrole emocional quando fica muito tempo em meio de transporte”.
5. A estimativa de tempo de deslocamento entre a residência dos Apelantes e a clínica credenciada indicada pela Apelada, por meio de veículo particular, é superior a 40 (quarenta) minutos, só no trajeto de ida, o que, por óbvio, atrapalha, senão inviabiliza, a adesão ao tratamento.
6. Essas particularidades, por si só, autorizam impor à Requerida a obrigação de custear o tratamento dos Autores em clínica fora da rede credenciada, mais próxima à residência deles.
7. Nesse cenário, afigura-se cabível a realização do acompanhamento dos Autores em estabelecimento não integrante da rede assistencial, a ser custeado pela Ré, nos termos do art. 4o, §1o, da Resolução Normativa ANS no 566/2022. Por óbvio, se efetivamente ocorrer o credenciamento da clínica, maior razão para ser fornecido o tratamento.
8. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
9. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
10. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados.
11. O tratamento com Musicoterapia, além de não previsto no contrato, também não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021. Ademais, a parte Autora não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a existência de evidências científicas acerca da sua eficácia para o desenvolvimento dos menores, razão pela qual deve ser afastada a obrigação de custeio dele.
12. As demais subespecialidades indicadas e contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.
13. Apelação conhecida e parcialmente provida.