Tribunal: TJDFT
Processo: 0718912-58.2025.8.07.0001
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Cerceamento de defesa. CDC. Não aplicação. Fornecimento de medicamento. Ultomiris (Ravulizumabe). Negativa de cobertura. Rol ANS. Não taxatividade. Honorários. Fixação. Requisitos legais. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde de autogestão em face de sentença que determinou o fornecimento de medicamento específico para tratamento de doença rara.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa diante da não realização de provas adicionais; e (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento não incluído no rol da ANS.
III. Razões de decidir
3. Nos termos dos arts. 355, I, e 370, do CPC, cabe ao magistrado avaliar a necessidade de produção de provas, sendo lícito indeferir aquelas consideradas desnecessárias ou irrelevantes para a solução da lide. A ausência de consulta ao Natjus ou a outras entidades técnicas não configura cerceamento de defesa, desde que o conjunto probatório constante nos autos, como relatórios médicos e demais documentos técnicos, seja suficiente para o desfecho do processo.
4. Conforme Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão
5. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Ultomiris 300 mg/ml (Ravulizumabe), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS., uma vez que o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
6. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
7. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
8. A verba honorária sucumbencial deve ser arbitrada em conformidade com os critérios previstos no art. 85, § 2o, do CPC. Fixada a porcentagem em dez por cento (10%) sobre o valor da causa, correspondente ao percentual mínimo estipulado pela legislação, mostra-se inviável qualquer redução ou adequação do montante.
IV. Dispositivo
9. Recurso não provido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 370; Lei no 8.078/90; Lei no 14.454/22; Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929 e EREsp 1889704; STJ, Súmula no 608; TJDFT, 0700247-56.2023.8.07.0003, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 07/03/2024; TJDFT, 0713945-91.2021.8.07.0006, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 13/03/2025.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Cerceamento de defesa. CDC. Não aplicação. Fornecimento de medicamento. Ultomiris (Ravulizumabe). Negativa de cobertura. Rol ANS. Não taxatividade. Honorários. Fixação. Requisitos legais. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde de autogestão em face de sentença que determinou o fornecimento de medicamento específico para tratamento de doença rara.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa diante da não realização de provas adicionais; e (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento não incluído no rol da ANS.
III. Razões de decidir
3. Nos termos dos arts. 355, I, e 370, do CPC, cabe ao magistrado avaliar a necessidade de produção de provas, sendo lícito indeferir aquelas consideradas desnecessárias ou irrelevantes para a solução da lide. A ausência de consulta ao Natjus ou a outras entidades técnicas não configura cerceamento de defesa, desde que o conjunto probatório constante nos autos, como relatórios médicos e demais documentos técnicos, seja suficiente para o desfecho do processo.
4. Conforme Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão
5. É indevida a recusa da cobertura de fornecimento do medicamento Ultomiris 300 mg/ml (Ravulizumabe), sob o argumento de que tal fármaco não consta no rol da ANS., uma vez que o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
6. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
7. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
8. A verba honorária sucumbencial deve ser arbitrada em conformidade com os critérios previstos no art. 85, § 2o, do CPC. Fixada a porcentagem em dez por cento (10%) sobre o valor da causa, correspondente ao percentual mínimo estipulado pela legislação, mostra-se inviável qualquer redução ou adequação do montante.
IV. Dispositivo
9. Recurso não provido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 370; Lei no 8.078/90; Lei no 14.454/22; Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929 e EREsp 1889704; STJ, Súmula no 608; TJDFT, 0700247-56.2023.8.07.0003, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 07/03/2024; TJDFT, 0713945-91.2021.8.07.0006, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4a Turma Cível, j. 13/03/2025.