Tribunal: TJDFT
Processo: 0717945-87.2024.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. INAS/DF. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME CARDÍACO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. NECESSIDADE COMPROVADA. RISCO À SAÚDE DA PACIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a autorizar a realização da cirurgia de que necessita a parte autora, de forma integral, com todos os equipamentos e materiais necessários, nos termos da solicitação médica, sob pena de multa diária.
2. O fato relevante. O recorrente sustenta que o material solicitado para o procedimento cirúrgico (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não está previsto nas diretrizes e protocolos de utilização elaborados pela ANS nem no regulamento do plano de saúde, não possuindo cobertura contratual, o que afasta a reivindicação da parte autora. Acrescenta que a recorrida não comprovou a eficácia científica do procedimento solicitado. Requer, ao final, o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inaugural ou, subsidiariamente, a fixação dos honorários advocatícios por equidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de autorização de utilização do material requisitado por médico para realização de exame cardíaco.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicado, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, no entanto, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
5. Na hipótese, o plano de saúde da parte recorrente negou a liberação do uso de cateter de ablação irrigado e equipamento de irrigação por considerar prescindível para a realização do exame médico solicitado (EIC ecocardiograma intracardíaco) e por não constar no rol da ANS nem no seu regulamento (ID 69181741), autorizando apenas parcialmente o procedimento (ID 69181742).
6. Nos termos do art. 10, §12, da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei n. 14.454/2022, o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Portanto, não é o rol de caráter taxativo, sendo de responsabilidade do médico estabelecer o tratamento adequado ao caso (Acórdão 1950925). Ainda, o §13, do mesmo artigo 10, prevê que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. No caso, nota-se que a paciente logrou êxito em apresentar informações constantes de relatório médico (ID 69181738) acerca da imprescindibilidade dos materiais solicitados para a realização do procedimento, que demonstram a eficácia na redução de complicações graves, como paradas cardíacas, AVC e necessidade de cirurgia de urgência, redução dos riscos de perfuração cardíaca e da formação de coágulos, além da queda da mortalidade hospitalar relacionada ao procedimento. Informa, ainda, que “a demora na realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação”.
8. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana. Na hipótese, o uso do material de cateter para ultrassonografia intracardíaca (EIC ecocardiograma intracardíaco) possui correlação direta com o sucesso do procedimento cirúrgico, além de prevenir o risco de novas abordagens cirúrgicas. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 1949972.
9. Importante destacar que a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com o material utilizado no procedimento, consoante previsão em Regulamento da INAS/DF.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso não provido.
11. Arcará o recorrente vencido com o pagamento dos honorários advocatícios, fixados em R$ 400,00 (quatrocentos reais), tendo em vista que a condenação limitou-se à obrigação de fazer (Acórdão 1960599).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Lei n. 9656/98, art. 10, §12 e 13.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1950925, Rel. Antônio Fernandes da Luz, 1a Turma Recursal, j. 29/11/2024; Acórdão 1949972, Rel. Marilia de Avila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 02.12.2024; Acórdão 1960599, Rel. Luis Eduardo Yatsuda Arima, 1a Turma Recursal, j. 24/1/2025.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. INAS/DF. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME CARDÍACO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. NECESSIDADE COMPROVADA. RISCO À SAÚDE DA PACIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a autorizar a realização da cirurgia de que necessita a parte autora, de forma integral, com todos os equipamentos e materiais necessários, nos termos da solicitação médica, sob pena de multa diária.
2. O fato relevante. O recorrente sustenta que o material solicitado para o procedimento cirúrgico (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não está previsto nas diretrizes e protocolos de utilização elaborados pela ANS nem no regulamento do plano de saúde, não possuindo cobertura contratual, o que afasta a reivindicação da parte autora. Acrescenta que a recorrida não comprovou a eficácia científica do procedimento solicitado. Requer, ao final, o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inaugural ou, subsidiariamente, a fixação dos honorários advocatícios por equidade.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de autorização de utilização do material requisitado por médico para realização de exame cardíaco.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicado, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, no entanto, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
5. Na hipótese, o plano de saúde da parte recorrente negou a liberação do uso de cateter de ablação irrigado e equipamento de irrigação por considerar prescindível para a realização do exame médico solicitado (EIC ecocardiograma intracardíaco) e por não constar no rol da ANS nem no seu regulamento (ID 69181741), autorizando apenas parcialmente o procedimento (ID 69181742).
6. Nos termos do art. 10, §12, da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei n. 14.454/2022, o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Portanto, não é o rol de caráter taxativo, sendo de responsabilidade do médico estabelecer o tratamento adequado ao caso (Acórdão 1950925). Ainda, o §13, do mesmo artigo 10, prevê que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
7. No caso, nota-se que a paciente logrou êxito em apresentar informações constantes de relatório médico (ID 69181738) acerca da imprescindibilidade dos materiais solicitados para a realização do procedimento, que demonstram a eficácia na redução de complicações graves, como paradas cardíacas, AVC e necessidade de cirurgia de urgência, redução dos riscos de perfuração cardíaca e da formação de coágulos, além da queda da mortalidade hospitalar relacionada ao procedimento. Informa, ainda, que “a demora na realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação”.
8. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei no 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana. Na hipótese, o uso do material de cateter para ultrassonografia intracardíaca (EIC ecocardiograma intracardíaco) possui correlação direta com o sucesso do procedimento cirúrgico, além de prevenir o risco de novas abordagens cirúrgicas. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 1949972.
9. Importante destacar que a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com o material utilizado no procedimento, consoante previsão em Regulamento da INAS/DF.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso não provido.
11. Arcará o recorrente vencido com o pagamento dos honorários advocatícios, fixados em R$ 400,00 (quatrocentos reais), tendo em vista que a condenação limitou-se à obrigação de fazer (Acórdão 1960599).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
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Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Lei n. 9656/98, art. 10, §12 e 13.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1950925, Rel. Antônio Fernandes da Luz, 1a Turma Recursal, j. 29/11/2024; Acórdão 1949972, Rel. Marilia de Avila e Silva Sampaio, 2a Turma Recursal, j. 02.12.2024; Acórdão 1960599, Rel. Luis Eduardo Yatsuda Arima, 1a Turma Recursal, j. 24/1/2025.