Tribunal: TJDFT
Processo: 0709407-38.2024.8.07.0014
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a requerida ao pagamento do valor de R$ 9.300,00 (nove mil e trezentos reais) e de R$ 1.655,00 (um mil seiscentos e cinquenta e cinco reais) a título de indenização por danos materiais, além do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.
2. Na origem, o autor, ora recorrido, ajuizou ação de indenização por danos morais e materiais. Narrou que é beneficiário do plano de saúde da parte ré e teve o diagnóstico de “Adenocarcinoma da próstata” em abril de 2024. Pontuou que necessitou submeter-se a um procedimento cirúrgico de alta complexidade, indicado por seu médico, para o qual foi recomendado o uso de tecnologia robótica. Destacou que a requerida negou a cobertura da referida tecnologia, alegando que o procedimento robótico não fazia parte do rol de cobertura. Salientou que tal negativa é abusiva, e que diante da urgência da situação, se viu obrigado a arcar com as despesas do procedimento, no valor total de R$ 9.300,00 (nove mil e trezentos reais). Observou que, por ocasião das complicações sofridas durante a internação, foi necessária a realização de uma série de exames indicados como urgentes, no valor de R$ 1.655,00 (um mil seiscentos e cinquenta e cinco reais) os quais também foram negados pelo plano com a mesma justificativa de não cobertura. Ressaltou que solicitou o reembolso, mas não obteve êxito.
3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 69957815). Foram oferecidas contrarrazões (ID 69957820).
4. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
5. As questões devolvidas ao exame desta Turma Recursal consistem na análise: (i) da validade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico por não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS; (ii) da possibilidade de reembolso das despesas médicas suportadas pelo autor, com limitação ou não aos parâmetros do TGA; e (iii) da configuração ou não de danos morais em razão da negativa de cobertura.
6. Em suas razões recursais a requerida, ora recorrente, alegou que, embora seja incumbência do médico recorrido definir qual a melhor terapêutica, cabe ao plano de saúde definir o que irá custear ou não, sob pena de colocar em risco o equilíbrio financeiro-econômico do plano. Observou que não se verifica dos autos nenhum estudo que assevere a eficácia científica do procedimento, permanecendo o rol taxativo da ANS, que pode ser mitigado, desde que preenchidos alguns requisitos, o que não ocorreu no caso em debate. Destacou que os procedimentos realizados por metodologia robótica só terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I da RN n° 465/12, não havendo obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras. Frisou que ainda que o procedimento seja indispensável ao recorrido, o contrato firmado não prevê o custeio do item, não havendo qualquer conduta ilícita de sua parte. Pontuou que não promoveu nenhuma irregularidade que justificasse a condenação em danos morais, posto que a negativa foi baseada nas cláusulas contratuais e legislação suplementar. Salientou que a ação voluntária não foi imprudente e nem negligente, mas baseada nos estritos termos do contrato e das normas legais. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar a sentença recorrida e julgar improcedente os pedidos iniciais. Subsidiariamente, em caso de entendimento diverso, que o reembolso seja limitado ao TGA do plano e que a condenação na indenização em danos morais, seja reduzida em valor equitativo.
7. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
8. A ausência de previsão contratual específica do procedimento cirúrgico e do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. Na espécie, a realização da cirurgia robótica foi indicada e justificada nos termos do relatório médico (ID 69957686) por ser uma técnica minimamente invasiva, com uma série de benefícios para o paciente que já conta com 63 anos. A ré não produziu prova no sentido de que, no caso específico do autor, a cirurgia pela modalidade prescrita seria dispensável. Assim é direito do autor à cirurgia na forma indicada pelo médico que o acompanha, por não ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Por esse motivo, o ressarcimento deve ser realizado de forma integral.
10. Na mesma toada, os exames indicados para realização da cirurgia também são passíveis de cobertura conforme solicitação médica (ID 69957690), já que são indispensáveis para realização do procedimento.
11. Há nos autos os comprovantes de pagamento dos valores gastos com o procedimento cirúrgico e com os exames realizados (ID 69957688, ID 69957689 e ID 69957692), de forma que tais valores devem ser levados em consideração no que tange ao ressarcimento.
12. Dano moral. No presente caso, a negativa de cobertura superou os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de compensação, posto que nitidamente causou abalo e potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete o autor.
13. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do quantum, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O valor fixado pelo juízo singular é adequado.
14. Recurso conhecido e não provido.
15. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a requerida ao pagamento do valor de R$ 9.300,00 (nove mil e trezentos reais) e de R$ 1.655,00 (um mil seiscentos e cinquenta e cinco reais) a título de indenização por danos materiais, além do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.
2. Na origem, o autor, ora recorrido, ajuizou ação de indenização por danos morais e materiais. Narrou que é beneficiário do plano de saúde da parte ré e teve o diagnóstico de “Adenocarcinoma da próstata” em abril de 2024. Pontuou que necessitou submeter-se a um procedimento cirúrgico de alta complexidade, indicado por seu médico, para o qual foi recomendado o uso de tecnologia robótica. Destacou que a requerida negou a cobertura da referida tecnologia, alegando que o procedimento robótico não fazia parte do rol de cobertura. Salientou que tal negativa é abusiva, e que diante da urgência da situação, se viu obrigado a arcar com as despesas do procedimento, no valor total de R$ 9.300,00 (nove mil e trezentos reais). Observou que, por ocasião das complicações sofridas durante a internação, foi necessária a realização de uma série de exames indicados como urgentes, no valor de R$ 1.655,00 (um mil seiscentos e cinquenta e cinco reais) os quais também foram negados pelo plano com a mesma justificativa de não cobertura. Ressaltou que solicitou o reembolso, mas não obteve êxito.
3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 69957815). Foram oferecidas contrarrazões (ID 69957820).
4. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada.
5. As questões devolvidas ao exame desta Turma Recursal consistem na análise: (i) da validade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico por não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS; (ii) da possibilidade de reembolso das despesas médicas suportadas pelo autor, com limitação ou não aos parâmetros do TGA; e (iii) da configuração ou não de danos morais em razão da negativa de cobertura.
6. Em suas razões recursais a requerida, ora recorrente, alegou que, embora seja incumbência do médico recorrido definir qual a melhor terapêutica, cabe ao plano de saúde definir o que irá custear ou não, sob pena de colocar em risco o equilíbrio financeiro-econômico do plano. Observou que não se verifica dos autos nenhum estudo que assevere a eficácia científica do procedimento, permanecendo o rol taxativo da ANS, que pode ser mitigado, desde que preenchidos alguns requisitos, o que não ocorreu no caso em debate. Destacou que os procedimentos realizados por metodologia robótica só terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I da RN n° 465/12, não havendo obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras. Frisou que ainda que o procedimento seja indispensável ao recorrido, o contrato firmado não prevê o custeio do item, não havendo qualquer conduta ilícita de sua parte. Pontuou que não promoveu nenhuma irregularidade que justificasse a condenação em danos morais, posto que a negativa foi baseada nas cláusulas contratuais e legislação suplementar. Salientou que a ação voluntária não foi imprudente e nem negligente, mas baseada nos estritos termos do contrato e das normas legais. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar a sentença recorrida e julgar improcedente os pedidos iniciais. Subsidiariamente, em caso de entendimento diverso, que o reembolso seja limitado ao TGA do plano e que a condenação na indenização em danos morais, seja reduzida em valor equitativo.
7. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
8. A ausência de previsão contratual específica do procedimento cirúrgico e do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. Na espécie, a realização da cirurgia robótica foi indicada e justificada nos termos do relatório médico (ID 69957686) por ser uma técnica minimamente invasiva, com uma série de benefícios para o paciente que já conta com 63 anos. A ré não produziu prova no sentido de que, no caso específico do autor, a cirurgia pela modalidade prescrita seria dispensável. Assim é direito do autor à cirurgia na forma indicada pelo médico que o acompanha, por não ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Por esse motivo, o ressarcimento deve ser realizado de forma integral.
10. Na mesma toada, os exames indicados para realização da cirurgia também são passíveis de cobertura conforme solicitação médica (ID 69957690), já que são indispensáveis para realização do procedimento.
11. Há nos autos os comprovantes de pagamento dos valores gastos com o procedimento cirúrgico e com os exames realizados (ID 69957688, ID 69957689 e ID 69957692), de forma que tais valores devem ser levados em consideração no que tange ao ressarcimento.
12. Dano moral. No presente caso, a negativa de cobertura superou os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de compensação, posto que nitidamente causou abalo e potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete o autor.
13. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do quantum, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O valor fixado pelo juízo singular é adequado.
14. Recurso conhecido e não provido.
15. Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.