Tribunal: TJDFT
Processo: 0725927-55.2024.8.07.0020
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADOS. RÉS. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORES MANTIDOS (R$2.000,00 e R$3.500,00). RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
I. Caso em exame
1. O presente caso trata de pedido de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde.
1.1. Fatos relevantes. Os autores/recorridos, beneficiários do plano de saúde – inclusive, a recorrida na 26a semana de gestação – foram surpreendidos com a suspensão integral dos serviços em outubro/2024, sem aviso prévio, o que ensejou a negativa de autorização a consultas e exames de pré-natal. Consta que ao buscarem informações junto à operadora CEAM BRASIL, foram informados sobre a suspensão dos serviços em razão da inadimplência da administradora QUALICORP, que deixou de pagar os serviços médicos. Em novembro/2024, os recorridos foram contatados pela QUALICORP, que propôs a migração para o plano NOVA SAÚDE, o que foi aceito.
1.2. Sentença. Condenou as recorrentes ao reembolso de R$ 2.167,01 (mensalidade de outubro/2024 e despesas médicas) e ao pagamento de compensação por danos morais de R$2.000,00 ao recorrido e de R$3.500,00 à recorrida.
1.3. Recurso da ré QUALICORP. Requer que seja afastada a condenação imposta, sob o argumento de ausência de provas de ato ilícito praticado pela administradora; alternativamente, requer a minoração do valor arbitrado para a compensação por danos morais.
1.4. Recurso da ré CEAM. Argui preliminares de falta de interesse de agir e ilegitimidade passiva; aduz que o plano de saúde coletivo por adesão era administrado pela QUALICORP e que a relação contratual entre a CEAM e a QUALICORP foi encerrada; logo, não existe obrigação de cobertura por parte da CEAM. No mérito alega que o valor da mensalidade foi pago. à QUALICORP; afasta a existência de danos morais. Requer o recebimento do recurso no efeito suspensivo.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) a legitimidade passiva da recorrente CEAM e o interesse de agir dos recorridos; (ii) superadas as preliminares, se há responsabilidade civil das recorrentes pela negativa de atendimento pelo plano de saúde contratado; (iii) se a negativa de cobertura enseja a reparação por danos morais e se o valor arbitrado observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade.
III. Razões de decidir
3. Nos Juizados Especiais, o recurso tem efeito meramente devolutivo. A concessão do efeito suspensivo é permitida em caso de possibilidade de dano irreparável (Lei no 9.099/1995, art. 43), o que não se verifica no caso.
4. Preliminar de ilegitimidade passiva. A legitimidade é a pertinência subjetiva para a demanda (CPC, art. 17); as condições da ação devem ser analisadas a partir do exame em abstrato das alegações apresentadas pela parte autora, à luz da teoria da asserção (STJ, REsp 1.834.003-SP). Hipótese em que os recorridos afirmam que, não obstante o pagamento das mensalidades, foram submetidos à suspensão integral dos serviços. Preliminar de ilegitimidade passiva que se rejeita.
5. Preliminar de falta de interesse de agir. Persiste o interesse de agir, vez que o fato gerador do direito perseguido pelos consumidores fundamenta-se na recusa no fornecimento do serviço. Preliminar rejeitada.
6. O dever de informação (CDC, art. 6o c/c o art. 30 e 31) consiste em direito básico do consumidor. Depreende-se dos autos que houve o desligamento do plano de saúde, sem que tal informação fosse repassada aos recorridos. Os recorridos juntaram provas documentais das negativas de atendimento, bem como da mensalidade paga no mês em que estiveram desassistidos e das despesas médicas. Dessa forma, escorreita a sentença que determinou o reembolso da mensalidade de outubro/2024 e dos gastos com exames de pré-natal.
7. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral (STJ, AgRg no REsp 1385554/MS, e AgRg no REsp 1317368/DF).
8. Do quantum fixado. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não ocorreu na situação sob exame, que fixou a condenação em R$2.000,00 ao recorrido e de R$3.500,00 à recorrida, que se encontrava gestante do primeiro filho à época da suspensão do plano de saúde. O Juízo originário sopesou fatores objetivos e subjetivos descrevendo a conduta abusiva e a falha na prestação de serviços das recorridas, consistente em indevida recusa de cobertura a consulta e exames. No caso, o valor arbitrado condiz com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. Precedentes: Acórdãos 1990360, 1979091 e 1987516.
IV. Dispositivo
9. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Recorrentes condenadas, cada uma, ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
___________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 17; CDC, art. 6o, 30 e 31.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.834.003-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, por unanimidade, j. 17/9/2019; STJ, AgRg no REsp 1385554/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. 3/10/2013; STJ, AgRg no REsp 1317368/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, j. 18/6/2013; TJDFT, Acórdão 2010683, 0722711-86.2024.8.07.0020, Rel. RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, j. 13/6/2025; TJDFT, Acórdão 1990360, RI 0785148-78.2024.8.07.0016, Rel. RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, j. 14/4/2025; TJDFT, Acórdão 1979091, RI 0748486-18.2024.8.07.0016, Rel. FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, j. 14/3/2025; TJDFT, Acórdão 1987516, RI 0813985-46.2024.8.07.0016, Rel. DANIEL FELIPE MACHADO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, j. 7/4/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADOS. RÉS. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORES MANTIDOS (R$2.000,00 e R$3.500,00). RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
I. Caso em exame
1. O presente caso trata de pedido de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde.
1.1. Fatos relevantes. Os autores/recorridos, beneficiários do plano de saúde – inclusive, a recorrida na 26a semana de gestação – foram surpreendidos com a suspensão integral dos serviços em outubro/2024, sem aviso prévio, o que ensejou a negativa de autorização a consultas e exames de pré-natal. Consta que ao buscarem informações junto à operadora CEAM BRASIL, foram informados sobre a suspensão dos serviços em razão da inadimplência da administradora QUALICORP, que deixou de pagar os serviços médicos. Em novembro/2024, os recorridos foram contatados pela QUALICORP, que propôs a migração para o plano NOVA SAÚDE, o que foi aceito.
1.2. Sentença. Condenou as recorrentes ao reembolso de R$ 2.167,01 (mensalidade de outubro/2024 e despesas médicas) e ao pagamento de compensação por danos morais de R$2.000,00 ao recorrido e de R$3.500,00 à recorrida.
1.3. Recurso da ré QUALICORP. Requer que seja afastada a condenação imposta, sob o argumento de ausência de provas de ato ilícito praticado pela administradora; alternativamente, requer a minoração do valor arbitrado para a compensação por danos morais.
1.4. Recurso da ré CEAM. Argui preliminares de falta de interesse de agir e ilegitimidade passiva; aduz que o plano de saúde coletivo por adesão era administrado pela QUALICORP e que a relação contratual entre a CEAM e a QUALICORP foi encerrada; logo, não existe obrigação de cobertura por parte da CEAM. No mérito alega que o valor da mensalidade foi pago. à QUALICORP; afasta a existência de danos morais. Requer o recebimento do recurso no efeito suspensivo.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) a legitimidade passiva da recorrente CEAM e o interesse de agir dos recorridos; (ii) superadas as preliminares, se há responsabilidade civil das recorrentes pela negativa de atendimento pelo plano de saúde contratado; (iii) se a negativa de cobertura enseja a reparação por danos morais e se o valor arbitrado observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade.
III. Razões de decidir
3. Nos Juizados Especiais, o recurso tem efeito meramente devolutivo. A concessão do efeito suspensivo é permitida em caso de possibilidade de dano irreparável (Lei no 9.099/1995, art. 43), o que não se verifica no caso.
4. Preliminar de ilegitimidade passiva. A legitimidade é a pertinência subjetiva para a demanda (CPC, art. 17); as condições da ação devem ser analisadas a partir do exame em abstrato das alegações apresentadas pela parte autora, à luz da teoria da asserção (STJ, REsp 1.834.003-SP). Hipótese em que os recorridos afirmam que, não obstante o pagamento das mensalidades, foram submetidos à suspensão integral dos serviços. Preliminar de ilegitimidade passiva que se rejeita.
5. Preliminar de falta de interesse de agir. Persiste o interesse de agir, vez que o fato gerador do direito perseguido pelos consumidores fundamenta-se na recusa no fornecimento do serviço. Preliminar rejeitada.
6. O dever de informação (CDC, art. 6o c/c o art. 30 e 31) consiste em direito básico do consumidor. Depreende-se dos autos que houve o desligamento do plano de saúde, sem que tal informação fosse repassada aos recorridos. Os recorridos juntaram provas documentais das negativas de atendimento, bem como da mensalidade paga no mês em que estiveram desassistidos e das despesas médicas. Dessa forma, escorreita a sentença que determinou o reembolso da mensalidade de outubro/2024 e dos gastos com exames de pré-natal.
7. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral (STJ, AgRg no REsp 1385554/MS, e AgRg no REsp 1317368/DF).
8. Do quantum fixado. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não ocorreu na situação sob exame, que fixou a condenação em R$2.000,00 ao recorrido e de R$3.500,00 à recorrida, que se encontrava gestante do primeiro filho à época da suspensão do plano de saúde. O Juízo originário sopesou fatores objetivos e subjetivos descrevendo a conduta abusiva e a falha na prestação de serviços das recorridas, consistente em indevida recusa de cobertura a consulta e exames. No caso, o valor arbitrado condiz com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. Precedentes: Acórdãos 1990360, 1979091 e 1987516.
IV. Dispositivo
9. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Custas recolhidas. Recorrentes condenadas, cada uma, ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
___________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 17; CDC, art. 6o, 30 e 31.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.834.003-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, por unanimidade, j. 17/9/2019; STJ, AgRg no REsp 1385554/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. 3/10/2013; STJ, AgRg no REsp 1317368/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, j. 18/6/2013; TJDFT, Acórdão 2010683, 0722711-86.2024.8.07.0020, Rel. RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, j. 13/6/2025; TJDFT, Acórdão 1990360, RI 0785148-78.2024.8.07.0016, Rel. RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, j. 14/4/2025; TJDFT, Acórdão 1979091, RI 0748486-18.2024.8.07.0016, Rel. FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, j. 14/3/2025; TJDFT, Acórdão 1987516, RI 0813985-46.2024.8.07.0016, Rel. DANIEL FELIPE MACHADO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, j. 7/4/2025.