Tribunal: TJDFT
Processo: 0709115-92.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO (INTEMPESTIVIDADE). REJEITADA. PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NO BOJO DO RECURSO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TERAPIA COM PSMA – LU177 (LUTÉCIO 177). NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. REEMBOLSO E COBERTURA DEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O apelo foi interposto dentro do prazo legal, de modo que não há que se falar em intempestividade. Preliminar rejeitada.
2. Não deve ser conhecido o pedido de concessão de efeito suspensivo formulados pela parte ré no bojo apelação, por inadequação da via eleita (artigo 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil). Apelo parcialmente conhecido.
3. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor, para condenar a operadora de plano de saúde a reembolsar o valor despendido com o tratamento oncológico com PSMA – LU177 (Lutécio 177), observada a tabela de referência vigente à época do evento, com a quantia a ser apurada em liquidação de sentença.
4. Questão em discussão: definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o reembolso, bem como a cobertura de tratamento oncológico não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, considerando a alegação de taxatividade do rol da ANS.
5. O artigo 344 do Código de Processo Civil estabelece que, na ausência de contestação, os fatos alegados pelo autor são presumidos verdadeiros, salvo exceções não verificadas no caso concreto.
6. A revelia da parte ré implica presunção de veracidade quanto aos fatos narrados pelo autor, desde que não contrariem as provas dos autos ou sejam inverossímeis.
7. In casu, inobstante a revelia da apelante, nota-se que o autor se desincumbiu do ônus probatório a ele imposto pelo artigo 373, inciso I, do CPC.
8. A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929 e n. 1.889.704, firmou entendimento quanto à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando, entretanto, hipóteses de excepcionalidade em que tratamentos fora do rol possam ser obrigatórios.
9. A Lei n. 14.454/2022 modificou a Lei n. 9.656/1998, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e que tratamentos fora do rol devem ser custeados quando demonstrada sua eficácia por evidências científicas, ou quando recomendados por órgãos competentes como a CONITEC ou instituições internacionais de renome.
10. O tratamento com PSMA – LU177 foi prescrito por médico especializado, demonstrando-se sua necessidade diante da ineficácia de outras terapias, além de haver comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas e registro na ANVISA.
11. A recusa ao reembolso/custeio do tratamento configura descumprimento contratual e prática abusiva, contrária às disposições do Código de Defesa do Consumidor e aos deveres de boa-fé objetiva e proteção à saúde do consumidor.
12. Inobstante a revelia da apelante, nota-se que o autor se desincumbiu do ônus probatório a ele imposto pelo artigo 373, inciso I, do CPC.
13. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO (INTEMPESTIVIDADE). REJEITADA. PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NO BOJO DO RECURSO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TERAPIA COM PSMA – LU177 (LUTÉCIO 177). NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. REEMBOLSO E COBERTURA DEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O apelo foi interposto dentro do prazo legal, de modo que não há que se falar em intempestividade. Preliminar rejeitada.
2. Não deve ser conhecido o pedido de concessão de efeito suspensivo formulados pela parte ré no bojo apelação, por inadequação da via eleita (artigo 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil). Apelo parcialmente conhecido.
3. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor, para condenar a operadora de plano de saúde a reembolsar o valor despendido com o tratamento oncológico com PSMA – LU177 (Lutécio 177), observada a tabela de referência vigente à época do evento, com a quantia a ser apurada em liquidação de sentença.
4. Questão em discussão: definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o reembolso, bem como a cobertura de tratamento oncológico não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, considerando a alegação de taxatividade do rol da ANS.
5. O artigo 344 do Código de Processo Civil estabelece que, na ausência de contestação, os fatos alegados pelo autor são presumidos verdadeiros, salvo exceções não verificadas no caso concreto.
6. A revelia da parte ré implica presunção de veracidade quanto aos fatos narrados pelo autor, desde que não contrariem as provas dos autos ou sejam inverossímeis.
7. In casu, inobstante a revelia da apelante, nota-se que o autor se desincumbiu do ônus probatório a ele imposto pelo artigo 373, inciso I, do CPC.
8. A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929 e n. 1.889.704, firmou entendimento quanto à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ressalvando, entretanto, hipóteses de excepcionalidade em que tratamentos fora do rol possam ser obrigatórios.
9. A Lei n. 14.454/2022 modificou a Lei n. 9.656/1998, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e que tratamentos fora do rol devem ser custeados quando demonstrada sua eficácia por evidências científicas, ou quando recomendados por órgãos competentes como a CONITEC ou instituições internacionais de renome.
10. O tratamento com PSMA – LU177 foi prescrito por médico especializado, demonstrando-se sua necessidade diante da ineficácia de outras terapias, além de haver comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas e registro na ANVISA.
11. A recusa ao reembolso/custeio do tratamento configura descumprimento contratual e prática abusiva, contrária às disposições do Código de Defesa do Consumidor e aos deveres de boa-fé objetiva e proteção à saúde do consumidor.
12. Inobstante a revelia da apelante, nota-se que o autor se desincumbiu do ônus probatório a ele imposto pelo artigo 373, inciso I, do CPC.
13. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.