Tribunal: TJDFT
Processo: 0705682-26.2024.8.07.0019
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-22
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autorização. Cirurgia de emergência. Requisitos. Preenchidos. Dano moral. Verificado. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
I. Caso em exame.
1. Apelação cível em face de sentença que condenou o plano de saúde a arcar com o ônus financeiro decorrente de internação e cirurgia de emergência e a pagar indenização por danos morais.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se houve negativa indevida de atendimento de urgência e emergência pela operadora de plano de saúde, em razão do período de carência contratual e, em caso positivo, se causou lesão ensejadora de indenização a título de danos morais.
III. Razões de decidir.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, uma vez que uma vez que a Autora e a Ré se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme os arts. 2o e 3o do CDC.
4. Extrai-se da L. 9.656/1998, que estabelece os conceitos de urgência e emergência para efeito de cobertura por planos de saúde, a exigência de dois requisitos concomitantes: (i) risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; (ii) declaração do médico assistente, ambos comprovados nos autos.
5. O laudo do médico assistente atestou a situação necessidade de realização imediata do procedimento e o risco ao binômio mãe-feto, o que não foi impugnado pela Apelante.
6. A negativa indevida de cobertura transcende o mero descumprimento contratual, gerando ofensa aos direitos de personalidade.
6.1. A situação de urgência e, em especial, o período perinatal, revelam uma circunstância de vulnerabilidade extrema da Consumidora e excepcional gravidade da conduta da Operadora.
IV. Dispositivo e tese.
7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. Nos termos do art. 12, inc. V, da Lei 9.656/98, para a verificação do caráter emergencial, devem estar presentes o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente e a declaração do médico assistente. 2. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial e, em especial, durante o período perinatal, revelam circunstância de extrema vulnerabilidade, o que transcende o mero descumprimento contratual, gerando ofensa aos direitos de personalidade.”.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o. L. 9.656/1998, art. 35-C, inc. I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, p. 26.10.2022. TJDFT, APC 0704959-74.2023.8.07.0008, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, p. 26.08.2024.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autorização. Cirurgia de emergência. Requisitos. Preenchidos. Dano moral. Verificado. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
I. Caso em exame.
1. Apelação cível em face de sentença que condenou o plano de saúde a arcar com o ônus financeiro decorrente de internação e cirurgia de emergência e a pagar indenização por danos morais.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se houve negativa indevida de atendimento de urgência e emergência pela operadora de plano de saúde, em razão do período de carência contratual e, em caso positivo, se causou lesão ensejadora de indenização a título de danos morais.
III. Razões de decidir.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, uma vez que uma vez que a Autora e a Ré se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor, conforme os arts. 2o e 3o do CDC.
4. Extrai-se da L. 9.656/1998, que estabelece os conceitos de urgência e emergência para efeito de cobertura por planos de saúde, a exigência de dois requisitos concomitantes: (i) risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; (ii) declaração do médico assistente, ambos comprovados nos autos.
5. O laudo do médico assistente atestou a situação necessidade de realização imediata do procedimento e o risco ao binômio mãe-feto, o que não foi impugnado pela Apelante.
6. A negativa indevida de cobertura transcende o mero descumprimento contratual, gerando ofensa aos direitos de personalidade.
6.1. A situação de urgência e, em especial, o período perinatal, revelam uma circunstância de vulnerabilidade extrema da Consumidora e excepcional gravidade da conduta da Operadora.
IV. Dispositivo e tese.
7. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. Nos termos do art. 12, inc. V, da Lei 9.656/98, para a verificação do caráter emergencial, devem estar presentes o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente e a declaração do médico assistente. 2. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial e, em especial, durante o período perinatal, revelam circunstância de extrema vulnerabilidade, o que transcende o mero descumprimento contratual, gerando ofensa aos direitos de personalidade.”.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o. L. 9.656/1998, art. 35-C, inc. I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, p. 26.10.2022. TJDFT, APC 0704959-74.2023.8.07.0008, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, 5a Turma Cível, p. 26.08.2024.