Tribunal: TJDFT
Processo: 0717370-57.2025.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-29
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
Ementa. Direito civil. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Recurso inominado. Inovação recursal. Conhecimento parcial. Contrato de seguro saúde. Negativa de procedimento médico. Rol da ANS. Meramente exemplificativo. Não provido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos para condenar a ré a restituir ao autor o valor de R$ 25.000,00, atualizado monetariamente pelo INPC desde o desembolso (22/05/2024) até 31/08/2024 e pelo IPCA a partir de 01/09/2024 e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e pela taxa SELIC a partir de 30/08/2024. Julgo improcedente o pedido de reparação por danos morais.
2. Em suas razões recursais (ID 74349944), a parte ré alega que é imprescindível frisar que não há qualquer dispositivo legal que obrigue as operadoras de planos de saúde a custear procedimentos e materiais que não estejam previstos nas diretrizes de utilização e demais normas inerentes à saúde suplementar no Brasil, constituindo mera prerrogativa ao estabelecerem as cláusulas do seu contrato, fazê-lo ou não. Argumenta que o rol dos eventos e procedimentos de saúde o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, não prevê a cobertura técnicas minimamente invasivas. Pontua que o art. 12 da RN no 465 preceitua que as operadoras só serão obrigadas a custear cirurgias com métodos minimamente invasivas quando estiver expressamente prevista no Anexo I da referida RN. Conclui que inexiste obrigatoriedade da prestação de técnicas minimamente invasivas por parte das operadoras, vez que a referida assistência não está inserida no rol de coberturas obrigatórias para o caso da apelada. Sustenta que o art. 2o da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que o rol de procedimentos e eventos tratados na resolução e nos seus anexos é considerado taxativo. Defende que o reembolso conforme determinado na sentença, resulta em custeio integral dos procedimentos, o que é superior ao limite previsto na Tabela Geral do Auxílio e viola o contrato de plano de saúde pactuado entre o Recorrido e a Operadora, posto que há limites e hipóteses para o devido reembolso, é o que dita o art. 32 do Contrato do Plano Associados, ao qual o recorrido está vinculado. Ao final, requer: a) que seja conhecido e provido o recurso para reformar a sentença; b) alternativamente, caso Vossas Excelências entendam pela existência de danos materiais a serem reparados pela recorrente, que o reembolso das despesas médicas realizadas seja imposto no limite previsto da TGA.
3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
4. Contrarrazões no ID 74349950, nos quais a parte recorrida sustenta a ocorrência de inovação recursal, pois somente em sede recursal, de forma inédita, a recorrente passou a requerer, alternativamente, que o reembolso, se mantido, seja restrito ao custo da cirurgia laparoscópica convencional, procedimento diverso do prescrito e realizado. No mérito, requer o desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico pela via robótica (prostatectomia radical assistida por robô) para tratamento de adenocarcinoma de próstata.
III. Razões de decidir
6. Preliminar de inovação recursal. Destaca-se inicialmente que o recorrente não suscitou a tese de que o reembolso deveria se liminar aos valores constantes da tabela de referência do plano, sendo, portanto, vedado à Turma Recursal analisá-la em sede de Recurso Inominado, porquanto não apreciada na sentença, sob pena de violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa, ao se restar caracterizada a supressão de instância. Desse modo, conheço parcialmente do recurso.
7. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo.
8. Confira-se: "11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol: 1 - o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
9. Não obstante, a Lei 14.454/2022 dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, de modo em que, em situações específicas, deve ser garantida a cobertura pelo plano, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS, tratando-se, portanto, de rol apenas exemplificativo.
10. Confira-se a redação legal vigente da Lei no 9.656: “Art. 10 (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
11. No caso, verifica-se que o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata e que foi solicitado pelo médico assistente o procedimento pela técnica robótica, como melhor opção em dia para o tratamento da doença devido a melhores resultados funcionais, tendo o paciente se encaixado perfeitamente na indicação de cirurgia preservadora com a técnica robótica, sendo essencial a técnica videolaparoscópica auxiliada por robô para tratar o paciente (ID 74349916, pág. 6).
12. A escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico especialista, que possui melhores condições de indicar o procedimento necessário, e não ao plano de saúde.
13. Comprovada, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, a necessidade da realização do tratamento médico, o qual se trata de técnica amplamente adotada pela medicina, tem a ré o dever de autorizar e arcar com as despesas do referido procedimento, mostrando-se indevida a recusa do plano de saúde em custear o procedimento.
14. Nesse sentido, confira-se julgado dessa Turma Recursal, inclusive de minha relatoria: Acórdão 1990272, 0760868-43.2024.8.07.0016, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 14/04/2025, publicado no DJe: 07/05/2025.
15. Não bastasse, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Confira-se: AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.
16. Assim, comprovada a necessidade da realização da cirurgia robótica, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem o autor o direito ao ressarcimento da integralidade das respectivas despesas.
17. Ante o exposto, a manutenção da sentença recorrida é medida que se impõe.
IV. Dispositivo e tese
18. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. Condenada a recorrente ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei 9.099/1995. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.099/95, arts. 46 e 55; Lei no 9.656: “Art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022 e AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024. TJDFT: Acórdão 1990272, 0760868-43.2024.8.07.0016, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 14/04/2025, publicado no DJe: 07/05/2025.

Inteiro teor:
Ementa. Direito civil. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Recurso inominado. Inovação recursal. Conhecimento parcial. Contrato de seguro saúde. Negativa de procedimento médico. Rol da ANS. Meramente exemplificativo. Não provido.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos para condenar a ré a restituir ao autor o valor de R$ 25.000,00, atualizado monetariamente pelo INPC desde o desembolso (22/05/2024) até 31/08/2024 e pelo IPCA a partir de 01/09/2024 e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e pela taxa SELIC a partir de 30/08/2024. Julgo improcedente o pedido de reparação por danos morais.
2. Em suas razões recursais (ID 74349944), a parte ré alega que é imprescindível frisar que não há qualquer dispositivo legal que obrigue as operadoras de planos de saúde a custear procedimentos e materiais que não estejam previstos nas diretrizes de utilização e demais normas inerentes à saúde suplementar no Brasil, constituindo mera prerrogativa ao estabelecerem as cláusulas do seu contrato, fazê-lo ou não. Argumenta que o rol dos eventos e procedimentos de saúde o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, não prevê a cobertura técnicas minimamente invasivas. Pontua que o art. 12 da RN no 465 preceitua que as operadoras só serão obrigadas a custear cirurgias com métodos minimamente invasivas quando estiver expressamente prevista no Anexo I da referida RN. Conclui que inexiste obrigatoriedade da prestação de técnicas minimamente invasivas por parte das operadoras, vez que a referida assistência não está inserida no rol de coberturas obrigatórias para o caso da apelada. Sustenta que o art. 2o da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que o rol de procedimentos e eventos tratados na resolução e nos seus anexos é considerado taxativo. Defende que o reembolso conforme determinado na sentença, resulta em custeio integral dos procedimentos, o que é superior ao limite previsto na Tabela Geral do Auxílio e viola o contrato de plano de saúde pactuado entre o Recorrido e a Operadora, posto que há limites e hipóteses para o devido reembolso, é o que dita o art. 32 do Contrato do Plano Associados, ao qual o recorrido está vinculado. Ao final, requer: a) que seja conhecido e provido o recurso para reformar a sentença; b) alternativamente, caso Vossas Excelências entendam pela existência de danos materiais a serem reparados pela recorrente, que o reembolso das despesas médicas realizadas seja imposto no limite previsto da TGA.
3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos.
4. Contrarrazões no ID 74349950, nos quais a parte recorrida sustenta a ocorrência de inovação recursal, pois somente em sede recursal, de forma inédita, a recorrente passou a requerer, alternativamente, que o reembolso, se mantido, seja restrito ao custo da cirurgia laparoscópica convencional, procedimento diverso do prescrito e realizado. No mérito, requer o desprovimento do recurso.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia reside em determinar a regularidade, ou irregularidade, na negativa de cobertura da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico pela via robótica (prostatectomia radical assistida por robô) para tratamento de adenocarcinoma de próstata.
III. Razões de decidir
6. Preliminar de inovação recursal. Destaca-se inicialmente que o recorrente não suscitou a tese de que o reembolso deveria se liminar aos valores constantes da tabela de referência do plano, sendo, portanto, vedado à Turma Recursal analisá-la em sede de Recurso Inominado, porquanto não apreciada na sentença, sob pena de violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa, ao se restar caracterizada a supressão de instância. Desse modo, conheço parcialmente do recurso.
7. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo.
8. Confira-se: "11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no rol: 1 - o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
9. Não obstante, a Lei 14.454/2022 dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, de modo em que, em situações específicas, deve ser garantida a cobertura pelo plano, mesmo que o procedimento ou tratamento não esteja listado no rol da ANS, tratando-se, portanto, de rol apenas exemplificativo.
10. Confira-se a redação legal vigente da Lei no 9.656: “Art. 10 (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
11. No caso, verifica-se que o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata e que foi solicitado pelo médico assistente o procedimento pela técnica robótica, como melhor opção em dia para o tratamento da doença devido a melhores resultados funcionais, tendo o paciente se encaixado perfeitamente na indicação de cirurgia preservadora com a técnica robótica, sendo essencial a técnica videolaparoscópica auxiliada por robô para tratar o paciente (ID 74349916, pág. 6).
12. A escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico especialista, que possui melhores condições de indicar o procedimento necessário, e não ao plano de saúde.
13. Comprovada, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, a necessidade da realização do tratamento médico, o qual se trata de técnica amplamente adotada pela medicina, tem a ré o dever de autorizar e arcar com as despesas do referido procedimento, mostrando-se indevida a recusa do plano de saúde em custear o procedimento.
14. Nesse sentido, confira-se julgado dessa Turma Recursal, inclusive de minha relatoria: Acórdão 1990272, 0760868-43.2024.8.07.0016, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 14/04/2025, publicado no DJe: 07/05/2025.
15. Não bastasse, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Confira-se: AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.
16. Assim, comprovada a necessidade da realização da cirurgia robótica, de acordo com os critérios estabelecidos pelo médico que acompanha o paciente, tem o autor o direito ao ressarcimento da integralidade das respectivas despesas.
17. Ante o exposto, a manutenção da sentença recorrida é medida que se impõe.
IV. Dispositivo e tese
18. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. Condenada a recorrente ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei 9.099/1995. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

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Dispositivos relevantes citados: Lei 9.099/95, arts. 46 e 55; Lei no 9.656: “Art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022 e AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024. TJDFT: Acórdão 1990272, 0760868-43.2024.8.07.0016, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 14/04/2025, publicado no DJe: 07/05/2025.