Tribunal: TJDFT
Processo: 0750332-18.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0750332-18.2024.8.07.0001 RECORRENTE: LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE RECORRIDO: RONY PINTO RAMOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PACIENTE COM INSUCIFIÊNCIA MITRAL ACENTUADA. CIRURGIA DE TROCA VALVAR MITRAL PELA TÉCNICA MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. I – Caso em exame 1. A ação – Ação cominatória e indenizatória com o objetivo de condenar a ré a autorizar e custear o tratamento percutâneo com técnica de MitralClip para paciente com insuficiência mitral acentuada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Decisão anterior – a sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear a internação do autor para realizar a troca valvar mitral por meio da técnica MitraClip, nos termos da prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais. 3. Legislação – O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ. II – Questão em discussão 4. As questões em discussão consistem em examinar: (i) a impugnação ao valor da causa; (ii) a impugnação à gratuidade de justiça deferida ao autor; (iii) o dever, pelo plano de saúde, de custear o procedimento de intervenção percutânea na válvula mitral com implantes do dispositivo MitraClip prescrito pelo médico assistente para o tratamento de insuficiência mitral acentuada, em razão da alegação de não ser previsto no Rol de Procedimentos da ANS; (iv) a existência de dano moral indenizável ante a negativa de cobertura. III – Razões de decidir 5. O valor da causa é auferido a partir do proveito econômico que o autor pretende obter, observada ainda a cumulação de pedidos, em conformidade com o art. 292, incs. II, V e VI, do CPC. A ré comprovou, quanto ao pleito cominatório, que o valor da cirurgia vindicada foi muito inferior ao indicado na inicial. Acolhida a impugnação. 6. Os elementos do processo permitem concluir que o autor não possui condição econômica para arcar com as despesas processuais; portanto, comprovada a insuficiência de recursos exigida pelo art. 5o, inc. LXXIV, da CF e art. 98, caput, do CPC. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça. 7. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de troca valvar mitral com MitraClip prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 89 anos, portador de insuficiência mitral acentuada, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC. 8. A negativa de cobertura da cirurgia ao autor, idoso com idade avançada, portador de diversas patologias cardíacas e paciente de alto risco para o tratamento convencional de troca valvar, causou-lhe ansiedade, angústia e estresse que extrapolaram a normalidade, abalando de modo inequívoco o seu estado psíquico e emocional. Configurado o dano moral. IV - Dispositivo 9. Recurso conhecido. Apelação parcialmente provida. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022; AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; TJDFT, Acórdão 1979603, 0713375-92.2023.8.07.0020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2025; Acórdão 1364812, 0730714-29.2020.8.07.0001, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/08/2021; Acórdão 1799059, 0730271-73.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/12/2023. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998, ao argumento de ausência dos requisitos legais para o custeio do procedimento MitraClip, porquanto esse não se insere no rol dos procedimentos da ANS, o qual é taxativo; e c) artigo 186 do Código Civil, por não existir conduta dolosa ou culposa apta a justificar a condenação por danos morais. Afirma que, caso mantida a decisão, deve haver a redução do quantum indenizatório. Requer que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado LEONARDO SERRA ROSSIGNEUX VIEIRA, OAB/DF 37.069. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no tocante ao indicado vilipêndio ao artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0750332-18.2024.8.07.0001 RECORRENTE: LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE RECORRIDO: RONY PINTO RAMOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PACIENTE COM INSUCIFIÊNCIA MITRAL ACENTUADA. CIRURGIA DE TROCA VALVAR MITRAL PELA TÉCNICA MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. I – Caso em exame 1. A ação – Ação cominatória e indenizatória com o objetivo de condenar a ré a autorizar e custear o tratamento percutâneo com técnica de MitralClip para paciente com insuficiência mitral acentuada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Decisão anterior – a sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a autorizar e custear a internação do autor para realizar a troca valvar mitral por meio da técnica MitraClip, nos termos da prescrição médica, e a pagar indenização por danos morais. 3. Legislação – O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC, Súmula no 608/STJ. II – Questão em discussão 4. As questões em discussão consistem em examinar: (i) a impugnação ao valor da causa; (ii) a impugnação à gratuidade de justiça deferida ao autor; (iii) o dever, pelo plano de saúde, de custear o procedimento de intervenção percutânea na válvula mitral com implantes do dispositivo MitraClip prescrito pelo médico assistente para o tratamento de insuficiência mitral acentuada, em razão da alegação de não ser previsto no Rol de Procedimentos da ANS; (iv) a existência de dano moral indenizável ante a negativa de cobertura. III – Razões de decidir 5. O valor da causa é auferido a partir do proveito econômico que o autor pretende obter, observada ainda a cumulação de pedidos, em conformidade com o art. 292, incs. II, V e VI, do CPC. A ré comprovou, quanto ao pleito cominatório, que o valor da cirurgia vindicada foi muito inferior ao indicado na inicial. Acolhida a impugnação. 6. Os elementos do processo permitem concluir que o autor não possui condição econômica para arcar com as despesas processuais; portanto, comprovada a insuficiência de recursos exigida pelo art. 5o, inc. LXXIV, da CF e art. 98, caput, do CPC. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça. 7. A recusa de cobertura do procedimento cirúrgico de troca valvar mitral com MitraClip prescrito como necessário para o quadro clínico do autor, paciente com 89 anos, portador de insuficiência mitral acentuada, com base no rol dos procedimentos da ANS, é abusiva, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC. 8. A negativa de cobertura da cirurgia ao autor, idoso com idade avançada, portador de diversas patologias cardíacas e paciente de alto risco para o tratamento convencional de troca valvar, causou-lhe ansiedade, angústia e estresse que extrapolaram a normalidade, abalando de modo inequívoco o seu estado psíquico e emocional. Configurado o dano moral. IV - Dispositivo 9. Recurso conhecido. Apelação parcialmente provida. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 30/8/2022; AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017; TJDFT, Acórdão 1979603, 0713375-92.2023.8.07.0020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2025; Acórdão 1364812, 0730714-29.2020.8.07.0001, Relator(a): ANGELO PASSARELI, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/08/2021; Acórdão 1799059, 0730271-73.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/12/2023. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998, ao argumento de ausência dos requisitos legais para o custeio do procedimento MitraClip, porquanto esse não se insere no rol dos procedimentos da ANS, o qual é taxativo; e c) artigo 186 do Código Civil, por não existir conduta dolosa ou culposa apta a justificar a condenação por danos morais. Afirma que, caso mantida a decisão, deve haver a redução do quantum indenizatório. Requer que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado LEONARDO SERRA ROSSIGNEUX VIEIRA, OAB/DF 37.069. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no tocante ao indicado vilipêndio ao artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027