Tribunal: TJDFT
Processo: 0708004-67.2024.8.07.0003
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
I- APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
II- PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO. PRETENSÃO A SER DEDUZIDA EM REQUERIMENTO AUTÔNOMO. COMPREENSÃO MAJORITÁRIA DO COLEGIADO. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. OBSERVÂNCIA. PRETENSÃO LIMINAR DEDUZIDA EM RAZÕES RECURSAIS. NÃO CABIMENTO.
III- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PORTADOR DE BAIXA ESTATURA E BAIXA VELOCIDADE DE CRESCIMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. PREVISÃO NA LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, NA RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. NÃO VERIFICAÇÃO. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. REQUISITOS DO PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL E DA LEI 14.454/22. NÃO PREECHIMENTO. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.
IV- RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, PROVIDO.
1. Interposta apelação a que não confere a lei automático efeito suspensivo, é possível ao apelante requerer a concessão desse efeito por requerimento a ser dirigido: a) ao tribunal, se o pedido for formulado entre a data da interposição da apelação e sua distribuição no tribunal, hipótese em que o relator designado para apreciá-lo ficará prevento para julgar a apelação; ou b) ao relator da apelação, se esta já tiver sido distribuída (art. 1.012, § 3o, CPC). 1.1. Em respeito ao Princípio da Colegialidade que busca entre outras finalidades conferir maior segurança jurídica às decisões judiciais ao estabilizar as relações jurídicas, é de ser reconhecido não ter cabimento o pedido preliminar formulado em razões recursais de concessão de efeito suspensivo ao recurso, visto que necessária a apresentação de requerimento autônomo, segundo procedimento na lei processual civil e em normas regimentais.
2. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.
3. A amplitude da assistência à saúde a que está obrigada a operadora do plano de saúde propiciar ao usuário/consumidor é limitada ao contratado, e a recusa ao fornecimento do remédio prescrito pela médica assistente para uso domiciliar pelo paciente encontra fundamento no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, VI, da RN 465/2021 da ANS, bem como em cláusula do contrato celebrado entre as partes.
4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
5. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
6. Caso concreto em que o tratamento domiciliar pretendido pelo autor/apelado está expressamente excluído do rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, bem como não inexiste indicação feita pelo médico assistente de que a parte autora necessite desse fármaco a ser fornecido por farmácia de alto custo porque não tem o paciente “estatura abaixo do percentil 3 e tem teste de estimulo de hormônio de crescimento responsivo”. 6.1 Ausência de ilicitude na negativa apresentada à solicitação médica feita em favor do autor/apelado.
7. Recurso conhecido em parte e, na extensão conhecida, provido. Ônus da sucumbência invertido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I- APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
II- PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO. PRETENSÃO A SER DEDUZIDA EM REQUERIMENTO AUTÔNOMO. COMPREENSÃO MAJORITÁRIA DO COLEGIADO. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. OBSERVÂNCIA. PRETENSÃO LIMINAR DEDUZIDA EM RAZÕES RECURSAIS. NÃO CABIMENTO.
III- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PORTADOR DE BAIXA ESTATURA E BAIXA VELOCIDADE DE CRESCIMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. PREVISÃO NA LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, NA RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. NÃO VERIFICAÇÃO. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. REQUISITOS DO PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL E DA LEI 14.454/22. NÃO PREECHIMENTO. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.
IV- RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, PROVIDO.
1. Interposta apelação a que não confere a lei automático efeito suspensivo, é possível ao apelante requerer a concessão desse efeito por requerimento a ser dirigido: a) ao tribunal, se o pedido for formulado entre a data da interposição da apelação e sua distribuição no tribunal, hipótese em que o relator designado para apreciá-lo ficará prevento para julgar a apelação; ou b) ao relator da apelação, se esta já tiver sido distribuída (art. 1.012, § 3o, CPC). 1.1. Em respeito ao Princípio da Colegialidade que busca entre outras finalidades conferir maior segurança jurídica às decisões judiciais ao estabilizar as relações jurídicas, é de ser reconhecido não ter cabimento o pedido preliminar formulado em razões recursais de concessão de efeito suspensivo ao recurso, visto que necessária a apresentação de requerimento autônomo, segundo procedimento na lei processual civil e em normas regimentais.
2. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.
3. A amplitude da assistência à saúde a que está obrigada a operadora do plano de saúde propiciar ao usuário/consumidor é limitada ao contratado, e a recusa ao fornecimento do remédio prescrito pela médica assistente para uso domiciliar pelo paciente encontra fundamento no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, VI, da RN 465/2021 da ANS, bem como em cláusula do contrato celebrado entre as partes.
4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
5. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
6. Caso concreto em que o tratamento domiciliar pretendido pelo autor/apelado está expressamente excluído do rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, bem como não inexiste indicação feita pelo médico assistente de que a parte autora necessite desse fármaco a ser fornecido por farmácia de alto custo porque não tem o paciente “estatura abaixo do percentil 3 e tem teste de estimulo de hormônio de crescimento responsivo”. 6.1 Ausência de ilicitude na negativa apresentada à solicitação médica feita em favor do autor/apelado.
7. Recurso conhecido em parte e, na extensão conhecida, provido. Ônus da sucumbência invertido. Honorários majorados.