Tribunal: TJDFT
Processo: 0723792-70.2024.8.07.0020
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. MEDICAMENTO OFF LABEL. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO LEGAL ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARÂMETROS OBSERVADOS. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. Especificamente quanto ao custeio de tratamentos oncológicos off label, o STJ possui entendimento no sentido de que "o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde" (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024).
6. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com mesotelioma peritoneal epitelióide, câncer abdominal raro. Diante da ineficácia dos tratamentos até então empregados, o médico responsável indicou o uso dos imunoterápicos Nivolumabe e Ipilimumabe. O relatório médico evidenciou a eficácia e a superioridade clínica do tratamento, assim como sua urgência, dada a gravidade do quadro do autor. O fato de o uso do medicamento ser off label não constitui óbice para o seu custeio. Cabe ao médico que acompanha o quadro clínico decidir sobre o tratamento mais apropriado.
7. É cabível a compensação por danos morais pela recusa indevida em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato.
9. Na hipótese, o quantum compensatório fixado em R$ 3.000,00 não é abusivo ou desproporcional. O tratamento discutido é de extrema urgência e o agravamento do quadro clínico causou efeitos concretos na vida do autor, que sofreu com os sintomas da doença.
10. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. MEDICAMENTO OFF LABEL. EFICÁCIA COMPROVADA. REQUISITO LEGAL ATENDIDO. DANO MORAL. VIOLAÇÃO A INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARÂMETROS OBSERVADOS. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
5. Especificamente quanto ao custeio de tratamentos oncológicos off label, o STJ possui entendimento no sentido de que "o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde" (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024).
6. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com mesotelioma peritoneal epitelióide, câncer abdominal raro. Diante da ineficácia dos tratamentos até então empregados, o médico responsável indicou o uso dos imunoterápicos Nivolumabe e Ipilimumabe. O relatório médico evidenciou a eficácia e a superioridade clínica do tratamento, assim como sua urgência, dada a gravidade do quadro do autor. O fato de o uso do medicamento ser off label não constitui óbice para o seu custeio. Cabe ao médico que acompanha o quadro clínico decidir sobre o tratamento mais apropriado.
7. É cabível a compensação por danos morais pela recusa indevida em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica.
8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato.
9. Na hipótese, o quantum compensatório fixado em R$ 3.000,00 não é abusivo ou desproporcional. O tratamento discutido é de extrema urgência e o agravamento do quadro clínico causou efeitos concretos na vida do autor, que sofreu com os sintomas da doença.
10. Recurso conhecido e não provido.