Tribunal: TJDFT
Processo: 0700734-38.2024.8.07.0020
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. DANO MORAL. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, relativos ao reembolso de despesas médicas com cirurgia realizada em menor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da urgência do procedimento e da ausência de profissional habilitado na localidade, bem como a configuração de litigância de má-fé e a existência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
4. Comprovada a urgência do procedimento e a ausência de profissional credenciado na localidade, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva.
5. A cláusula contratual que limita o reembolso, quando não há alternativa viável na rede credenciada, é abusiva e nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
6. Jurisprudência consolidada reconhece o direito ao reembolso integral em hipóteses semelhantes, quando a escolha por profissional fora da rede não decorre da vontade do consumidor, mas da ausência de opção adequada.
7. Configurada a litigância de má-fé, diante da alteração consciente da verdade dos fatos e da conduta temerária da parte recorrida, nos termos do art. 80, II e V, do CPC.
8. Evidenciado o dano moral decorrente da negativa indevida de reembolso, agravada pela urgência do procedimento e pelo risco à saúde do menor, sendo devida a indenização.
9. Sentença reformada para determinar o reembolso integral das despesas médicas e condenar a parte recorrida por litigância de má-fé ao pagamento de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa, bem como para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), exclusivamente em favor do menor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível conhecida e provida.
Tese de julgamento: “É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de profissional habilitado na localidade.”
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, inciso IV; CPC, arts. 79, 80, incisos II e V, e 85, § 2o; CC, arts. 944, parágrafo único, e 953, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1247751, 0705686-81.2019.8.07.0005, Rel. Romeu Gonzaga Neiva, 7a Turma Cível, j. 06/05/2020, p. 18/05/2020.

Inteiro teor:
Ementa: CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. DANO MORAL. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, relativos ao reembolso de despesas médicas com cirurgia realizada em menor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da urgência do procedimento e da ausência de profissional habilitado na localidade, bem como a configuração de litigância de má-fé e a existência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
4. Comprovada a urgência do procedimento e a ausência de profissional credenciado na localidade, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva.
5. A cláusula contratual que limita o reembolso, quando não há alternativa viável na rede credenciada, é abusiva e nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC.
6. Jurisprudência consolidada reconhece o direito ao reembolso integral em hipóteses semelhantes, quando a escolha por profissional fora da rede não decorre da vontade do consumidor, mas da ausência de opção adequada.
7. Configurada a litigância de má-fé, diante da alteração consciente da verdade dos fatos e da conduta temerária da parte recorrida, nos termos do art. 80, II e V, do CPC.
8. Evidenciado o dano moral decorrente da negativa indevida de reembolso, agravada pela urgência do procedimento e pelo risco à saúde do menor, sendo devida a indenização.
9. Sentença reformada para determinar o reembolso integral das despesas médicas e condenar a parte recorrida por litigância de má-fé ao pagamento de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa, bem como para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), exclusivamente em favor do menor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação cível conhecida e provida.
Tese de julgamento: “É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência do procedimento e a inexistência de profissional habilitado na localidade.”
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Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, inciso IV; CPC, arts. 79, 80, incisos II e V, e 85, § 2o; CC, arts. 944, parágrafo único, e 953, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1247751, 0705686-81.2019.8.07.0005, Rel. Romeu Gonzaga Neiva, 7a Turma Cível, j. 06/05/2020, p. 18/05/2020.