Tribunal: TJDFT
Processo: 0703100-73.2021.8.07.0014
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SÍNDROME DE DOWN. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS. CAPACIDADE TÉCNICA. DEMONSTRAÇÃO PARCIAL. COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. INVIABILIDADE. PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA. STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO COM PSICÓLOGO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
5. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da psicopedagogia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
6. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
7. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do transtorno global de desenvolvimento (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o).
8. Não demonstrada a alegada inexistência e insuficiência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer 3 (três) dos 5 (cinco) tratamentos prescritos, a eventual opção da autora pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas, não integrantes da rede credenciada, não enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato. Pelo mesmo motivo, não é cabível a cobertura do tratamento em rede particular.
9. Diante da não comprovação de profissionais habilitados e suficientes de fisioterapeutas e psicopedagogos (atendimento feito por psicólogos) na rede credenciada, a operadora deve reembolsar a autora de acordo com a tabela prevista no contrato e cobrir o tratamento prescrito pelo médico assistente.
10. A jurisprudência do STJ orienta que a terapia de psicopedagogia realizada por psicólogo tem cobertura obrigatória enquanto a mesma terapêutica realizada em ambiente escolar ou domiciliar por profissional de ensino não tem cobertura obrigatória.
11. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral.
12. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SÍNDROME DE DOWN. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS. CAPACIDADE TÉCNICA. DEMONSTRAÇÃO PARCIAL. COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. INVIABILIDADE. PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA. STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO COM PSICÓLOGO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde de autogestão (STJ, Súmula 608).
2. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
5. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da psicopedagogia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
6. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
7. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do transtorno global de desenvolvimento (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o).
8. Não demonstrada a alegada inexistência e insuficiência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer 3 (três) dos 5 (cinco) tratamentos prescritos, a eventual opção da autora pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas, não integrantes da rede credenciada, não enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato. Pelo mesmo motivo, não é cabível a cobertura do tratamento em rede particular.
9. Diante da não comprovação de profissionais habilitados e suficientes de fisioterapeutas e psicopedagogos (atendimento feito por psicólogos) na rede credenciada, a operadora deve reembolsar a autora de acordo com a tabela prevista no contrato e cobrir o tratamento prescrito pelo médico assistente.
10. A jurisprudência do STJ orienta que a terapia de psicopedagogia realizada por psicólogo tem cobertura obrigatória enquanto a mesma terapêutica realizada em ambiente escolar ou domiciliar por profissional de ensino não tem cobertura obrigatória.
11. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral.
12. Recurso conhecido e parcialmente provido.