Tribunal: TJDFT
Processo: 0711741-79.2023.8.07.0014
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA (DOENÇA DE POMPE). TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA (MYOZYME). TRATAMENTO AMBULATORIAL/HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA À LUZ DA LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária (37 anos) de plano de saúde contra operadora de plano de saúde, visando ao custeio do medicamento Myozyme (alfa-alglicosidase) para tratamento da Doença de Pompe e compensação por danos morais. Sentença de improcedência. Apelação da autora pleiteando a reforma para impor à operadora a cobertura do tratamento e indenização.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o medicamento Myozyme, não incluído no rol da ANS, para tratamento de doença rara, com prescrição médica e uso hospitalar/ambulatorial; (ii) estabelecer se a recusa indevida da cobertura enseja indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 14.454/2022 modificou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS tem caráter de referência básica, devendo as operadoras custear tratamentos não incluídos, desde que preenchidos os requisitos do art. 10, §13.
4. O medicamento Myozyme possui registro na ANVISA, é tratamento eficaz para a Doença de Pompe e deve ser administrado em ambiente hospitalar, não se enquadrando como uso domiciliar.
5. O parecer técnico do Natjus/TJDFT atesta a eficácia do tratamento, apontando melhora na sobrevida, na função respiratória e motora, preenchendo os requisitos legais para cobertura obrigatória.
6. A recusa injustificada de cobertura agrava o risco à saúde e à vida da paciente, caracteriza falha na prestação do serviço e viola o direito à dignidade da pessoa humana e à saúde.
7. A recusa, em contexto de doença grave e progressiva, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada do TJDFT e do STJ.
8. O valor de R$ 5.000,00 a título de dano moral mostra-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo
9. Deu-se provimento ao apelo.
______
Dispositivos relevantes citados: CC/2002, arts. 186, 389 parágrafo único, 927 e 406 § 1o; CPC/2015, arts. 85 §§ 2o e 11, 292 § 2o; Lei 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “b”; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; TJDFT, Acórdão 2026871, 0747340-84.2024.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 06.08.2025, DJe 12.08.2025; TJDFT, Acórdão 2019257, 0709288-14.2023.8.07.0014, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 17.07.2025, DJe 29.07.2025; TJDFT, Acórdão 2032911, 0705544-16.2024.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Habibe, 4a Turma Cível, j. 20.08.2025, DJe 28.08.2025; TJDFT, Acórdão 1995766, 0742933-35.2024.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, j. 30.04.2025, DJe 20.05.2025; TJDFT, Acórdão 1984801, 0713085-94.2024.8.07.0003, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, Rel. Desig. Fernando Habibe, 4a Turma Cível, j. 27.03.2025, DJe 13.06.2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA (DOENÇA DE POMPE). TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA (MYOZYME). TRATAMENTO AMBULATORIAL/HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA À LUZ DA LEI No 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária (37 anos) de plano de saúde contra operadora de plano de saúde, visando ao custeio do medicamento Myozyme (alfa-alglicosidase) para tratamento da Doença de Pompe e compensação por danos morais. Sentença de improcedência. Apelação da autora pleiteando a reforma para impor à operadora a cobertura do tratamento e indenização.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear o medicamento Myozyme, não incluído no rol da ANS, para tratamento de doença rara, com prescrição médica e uso hospitalar/ambulatorial; (ii) estabelecer se a recusa indevida da cobertura enseja indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 14.454/2022 modificou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS tem caráter de referência básica, devendo as operadoras custear tratamentos não incluídos, desde que preenchidos os requisitos do art. 10, §13.
4. O medicamento Myozyme possui registro na ANVISA, é tratamento eficaz para a Doença de Pompe e deve ser administrado em ambiente hospitalar, não se enquadrando como uso domiciliar.
5. O parecer técnico do Natjus/TJDFT atesta a eficácia do tratamento, apontando melhora na sobrevida, na função respiratória e motora, preenchendo os requisitos legais para cobertura obrigatória.
6. A recusa injustificada de cobertura agrava o risco à saúde e à vida da paciente, caracteriza falha na prestação do serviço e viola o direito à dignidade da pessoa humana e à saúde.
7. A recusa, em contexto de doença grave e progressiva, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada do TJDFT e do STJ.
8. O valor de R$ 5.000,00 a título de dano moral mostra-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV. Dispositivo
9. Deu-se provimento ao apelo.
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Dispositivos relevantes citados: CC/2002, arts. 186, 389 parágrafo único, 927 e 406 § 1o; CPC/2015, arts. 85 §§ 2o e 11, 292 § 2o; Lei 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “b”; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; TJDFT, Acórdão 2026871, 0747340-84.2024.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 06.08.2025, DJe 12.08.2025; TJDFT, Acórdão 2019257, 0709288-14.2023.8.07.0014, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 17.07.2025, DJe 29.07.2025; TJDFT, Acórdão 2032911, 0705544-16.2024.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Habibe, 4a Turma Cível, j. 20.08.2025, DJe 28.08.2025; TJDFT, Acórdão 1995766, 0742933-35.2024.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D’Assunção, 6a Turma Cível, j. 30.04.2025, DJe 20.05.2025; TJDFT, Acórdão 1984801, 0713085-94.2024.8.07.0003, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, Rel. Desig. Fernando Habibe, 4a Turma Cível, j. 27.03.2025, DJe 13.06.2025.