Tribunal: TJDFT
Processo: 0718121-78.2024.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-03
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
Consumidor. Saúde suplementar – seguro saúde empresarial. Cobertura assistencial a recém-nascido – carência não cumprida – recusa motivada. Recurso dos autores não conhecido. Recurso da requerida provido.
I. Caso em exame
1. Ação de indenização por danos materiais e morais. Os autores relataram ser beneficiários de seguro saúde empresarial, estipulado pela sociedade individual de advocacia de propriedade do co-autor Wander Machado. Informaram que o contrato foi firmado em 23.06.2023. Acrescentaram que a co-autora deu à luz a primeira filha do casal em 23.11.2023, ocasião em que a recém-nascida necessitou de cuidados especiais de urgência/emergência devido a dificuldades respiratórias. A seguradora requerida negou a cobertura de assistência à recém-nascida e o reembolso das despesas, alegando a vigência de cláusula de carência.
,2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a requerida a ressarcir R$ 8.509,08 referentes às despesas hospitalares da recém-nascida e R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o recurso dos autores foi interposto no decêndio legal; e (ii) saber se a recusa da operadora foi justa, e extrair as consequências jurídicas em relação ao direito ao ressarcimento e à indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
4. Verifica-se que, em 29.08.2024, a parte autora tomou ciência da sentença (ID 67416824), iniciando o prazo de 10 dias úteis para interpor recurso em 30.08.2024 e terminando em 12.09.2024. O recurso foi interposto em 15.10.2024 (ID 67416835), portanto intempestivo.
5. O seguro saúde contratado pela empresa junto à seguradora estipulou carência de 300 dias para parto a termo para a segurada Ninive Mascarenhas (grupo 3 de carências), ou seja, até 21.02.2024 (ID 67416810 - Pág. 1). Nesse ponto, os autores narraram na inicial que realizaram despesas referente ao atendimento da co-autora Ninive, de duas naturezas. A primeira, hospitalar no importe de R$ 8.075,00, e a segunda, com honorários médicos no valor de R$ 5.000,00. Essas despesas foram custeadas com recursos próprios, estão relacionadas com o parto regular realizado, excluída qualquer alegação de urgência/emergência, e esses valores não fazem parte de qualquer pedido de ressarcimento.
6. De outro giro, a cobertura obstétrica está detalhada no item 15.4 das Condições Gerais da Apólice, e o item 15.4.1.1 trata especificamente da cobertura assistencial ao recém-nascido:
“A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado Titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias de vida, ocorrerá desde que o Segurado Titular ou dependente tenha cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Caso não tenha cumprido, a assistência ao recém-nascido, deve respeitar a carência já cumprida pelo Segurado.” (ID 67416813 - Pág. 28)
7. Ou seja, o contrato de seguro impunha duas regras de carência a serem cumpridas: uma relacionada às despesas de parto a termo da co-autora Ninive (300 dias) e outra à cobertura obstétrica (180 dias). Nenhuma das duas havia sido superada no nascimento da menor em 23.11.2023, pois haviam transcorrido apenas 148 dias desde o início de vigência do contrato.
8. Como a cláusula de atendimento obstétrico não estava plenamente vigente em 23.11.2023, devido à carência de 180 dias estipulada no item 15.4.1.1 das Condições Gerais da Apólice, a recusa de cobertura de assistência à recém-nascida foi devidamente amparada por condição contratual.
9. Respeitando o entendimento diverso lançado por Sua Excelência na origem, não verifico qualquer ofensa ao art. 12, III, a, da Lei n. 9.656/1998 ou à apólice de seguro saúde, porque a co-autora Ninive não havia cumprido nenhum dos prazos de carência e seu atendimento hospitalar não foi de urgência/emergência. O atendimento de urgência/emergência foi realizado à recém-nascida do segurado titular e de sua dependente, antes de cumprida a carência mínima de 180 dias, hipótese distinta da prevista no texto da Lei.
IV. Dispositivo
10. Recurso dos autores não conhecido. Recurso da requerida provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
11. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
12. Condeno os autores ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa.
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, 12, inciso III, a.
Jurisprudência relevante citada: n/a.

Inteiro teor:
Consumidor. Saúde suplementar – seguro saúde empresarial. Cobertura assistencial a recém-nascido – carência não cumprida – recusa motivada. Recurso dos autores não conhecido. Recurso da requerida provido.
I. Caso em exame
1. Ação de indenização por danos materiais e morais. Os autores relataram ser beneficiários de seguro saúde empresarial, estipulado pela sociedade individual de advocacia de propriedade do co-autor Wander Machado. Informaram que o contrato foi firmado em 23.06.2023. Acrescentaram que a co-autora deu à luz a primeira filha do casal em 23.11.2023, ocasião em que a recém-nascida necessitou de cuidados especiais de urgência/emergência devido a dificuldades respiratórias. A seguradora requerida negou a cobertura de assistência à recém-nascida e o reembolso das despesas, alegando a vigência de cláusula de carência.
,2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a requerida a ressarcir R$ 8.509,08 referentes às despesas hospitalares da recém-nascida e R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o recurso dos autores foi interposto no decêndio legal; e (ii) saber se a recusa da operadora foi justa, e extrair as consequências jurídicas em relação ao direito ao ressarcimento e à indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
4. Verifica-se que, em 29.08.2024, a parte autora tomou ciência da sentença (ID 67416824), iniciando o prazo de 10 dias úteis para interpor recurso em 30.08.2024 e terminando em 12.09.2024. O recurso foi interposto em 15.10.2024 (ID 67416835), portanto intempestivo.
5. O seguro saúde contratado pela empresa junto à seguradora estipulou carência de 300 dias para parto a termo para a segurada Ninive Mascarenhas (grupo 3 de carências), ou seja, até 21.02.2024 (ID 67416810 - Pág. 1). Nesse ponto, os autores narraram na inicial que realizaram despesas referente ao atendimento da co-autora Ninive, de duas naturezas. A primeira, hospitalar no importe de R$ 8.075,00, e a segunda, com honorários médicos no valor de R$ 5.000,00. Essas despesas foram custeadas com recursos próprios, estão relacionadas com o parto regular realizado, excluída qualquer alegação de urgência/emergência, e esses valores não fazem parte de qualquer pedido de ressarcimento.
6. De outro giro, a cobertura obstétrica está detalhada no item 15.4 das Condições Gerais da Apólice, e o item 15.4.1.1 trata especificamente da cobertura assistencial ao recém-nascido:
“A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado Titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias de vida, ocorrerá desde que o Segurado Titular ou dependente tenha cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Caso não tenha cumprido, a assistência ao recém-nascido, deve respeitar a carência já cumprida pelo Segurado.” (ID 67416813 - Pág. 28)
7. Ou seja, o contrato de seguro impunha duas regras de carência a serem cumpridas: uma relacionada às despesas de parto a termo da co-autora Ninive (300 dias) e outra à cobertura obstétrica (180 dias). Nenhuma das duas havia sido superada no nascimento da menor em 23.11.2023, pois haviam transcorrido apenas 148 dias desde o início de vigência do contrato.
8. Como a cláusula de atendimento obstétrico não estava plenamente vigente em 23.11.2023, devido à carência de 180 dias estipulada no item 15.4.1.1 das Condições Gerais da Apólice, a recusa de cobertura de assistência à recém-nascida foi devidamente amparada por condição contratual.
9. Respeitando o entendimento diverso lançado por Sua Excelência na origem, não verifico qualquer ofensa ao art. 12, III, a, da Lei n. 9.656/1998 ou à apólice de seguro saúde, porque a co-autora Ninive não havia cumprido nenhum dos prazos de carência e seu atendimento hospitalar não foi de urgência/emergência. O atendimento de urgência/emergência foi realizado à recém-nascida do segurado titular e de sua dependente, antes de cumprida a carência mínima de 180 dias, hipótese distinta da prevista no texto da Lei.
IV. Dispositivo
10. Recurso dos autores não conhecido. Recurso da requerida provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.
11. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
12. Condeno os autores ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa.
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Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, 12, inciso III, a.
Jurisprudência relevante citada: n/a.