Tribunal: TJDFT
Processo: 0740922-33.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. CON APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE AUSENCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. SISTEMÁTICA DE REEMBOLSO. ALTERAÇÃO. COMUNICAÇÃO PRÉVIA. INEXISTÊNCIA. TERMO ADITIVO. AUSÊNCIA DE PROVA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais de reembolso integral do tratamento de hemodiálise em clínica de livre escolha do autor e restituição dos valores glosados referentes às sessões realizadas. O autor é portador de nefropatia grave e necessita de tratamento permanente de hemodiálise, iniciado em fevereiro de 2021.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a sistemática de reembolso implementada pela seguradora está em conformidade com as disposições legais e contratuais e se houve a devida cientificação do beneficiário acerca da alteração perpetrada, a fim de justificar a isenção quanto ao reembolso integral e ao ressarcimento das despesas não restituídas em sua integralidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3, O recurso apresenta fundamentos de fato e de direito que demonstram o inconformismo com a sentença e justificam o pedido de reforma, razão pela qual não se verifica violação ao princípio da dialeticidade.
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
5. Instado a comprovar nos autos, por meio de documentação, a legalidade da alteração perpetrada na sistemática de reembolso das sessões de hemodiálise realizadas pelo recorrido e a respectiva comunicação ao beneficiário, a seguradora apelante deixou transcorrer in albis a oportunidade de fazê-lo.
6. Mostra-se injustificável a negativa, por parte da apelante, de reembolso integral dos valores despendidos pelo recorrido com o tratamento, seja pelo longo período em que o reembolso se deu de forma integral (19 meses), seja pela ausência de provas aptas a embasarem as alegações acerca das mudanças na sistemática de reembolso.
7. Revela-se ilegítima a alteração perpetrada pela recorrente na sistemática de reembolso ao tratamento com sessões de hemodiálise, sem a devida comunicação ao beneficiário e, ainda, sem a comprovação com os documentos exigidos e necessários ao deslinde da controvérsia.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, desprovido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A ausência de comprovação acerca da legitimidade da alteração na sistemática de reembolso impõe a manutenção da restituição ao beneficiário na forma integral.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §11.
Lei 9.656/98, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1905763, 07245666320248070000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, PJe: 22/8/2024; Acórdão 1370206, 0715846-15.2021.8.07.0000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, DJe de 21/09/2021; Acórdão 1999695, 0704181-52.2024.8.07.0014, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6a TURMA CÍVEL, DJe de 30/05/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. CON APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE AUSENCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. SISTEMÁTICA DE REEMBOLSO. ALTERAÇÃO. COMUNICAÇÃO PRÉVIA. INEXISTÊNCIA. TERMO ADITIVO. AUSÊNCIA DE PROVA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais de reembolso integral do tratamento de hemodiálise em clínica de livre escolha do autor e restituição dos valores glosados referentes às sessões realizadas. O autor é portador de nefropatia grave e necessita de tratamento permanente de hemodiálise, iniciado em fevereiro de 2021.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a sistemática de reembolso implementada pela seguradora está em conformidade com as disposições legais e contratuais e se houve a devida cientificação do beneficiário acerca da alteração perpetrada, a fim de justificar a isenção quanto ao reembolso integral e ao ressarcimento das despesas não restituídas em sua integralidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3, O recurso apresenta fundamentos de fato e de direito que demonstram o inconformismo com a sentença e justificam o pedido de reforma, razão pela qual não se verifica violação ao princípio da dialeticidade.
4. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
5. Instado a comprovar nos autos, por meio de documentação, a legalidade da alteração perpetrada na sistemática de reembolso das sessões de hemodiálise realizadas pelo recorrido e a respectiva comunicação ao beneficiário, a seguradora apelante deixou transcorrer in albis a oportunidade de fazê-lo.
6. Mostra-se injustificável a negativa, por parte da apelante, de reembolso integral dos valores despendidos pelo recorrido com o tratamento, seja pelo longo período em que o reembolso se deu de forma integral (19 meses), seja pela ausência de provas aptas a embasarem as alegações acerca das mudanças na sistemática de reembolso.
7. Revela-se ilegítima a alteração perpetrada pela recorrente na sistemática de reembolso ao tratamento com sessões de hemodiálise, sem a devida comunicação ao beneficiário e, ainda, sem a comprovação com os documentos exigidos e necessários ao deslinde da controvérsia.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, desprovido.
Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A ausência de comprovação acerca da legitimidade da alteração na sistemática de reembolso impõe a manutenção da restituição ao beneficiário na forma integral.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §11.
Lei 9.656/98, art. 35-F.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1905763, 07245666320248070000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, PJe: 22/8/2024; Acórdão 1370206, 0715846-15.2021.8.07.0000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a TURMA CÍVEL, DJe de 21/09/2021; Acórdão 1999695, 0704181-52.2024.8.07.0014, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6a TURMA CÍVEL, DJe de 30/05/2025.