Tribunal: TJDFT
Processo: 0716160-96.2024.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-28
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO PROCESSUAL CVIL E ADMINISTRATIVO. PRELIMNAR DE INCOMPETÊNCIA. PRELIMINAR DE ILIQUIDEZ DA SENTENÇA. SERVIDOR PÚBLICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ROL No 465/2021 DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINARES REJEITADAS. NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedentes em parte os pedidos da inicial para condená-la na obrigação de fazer consubstanciada na autorização para realização de cirurgia HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA, além da respectiva internação, tratamento, exame, custos com materiais, honorários médicos e medicamentos necessários ao tratamento de Ameloblastoma Unicístico do autor, no prazo de até 15 (quinze) dias, em clínica credenciada ao plano de saúde, mediante o recebimento da quota de coparticipação do autor do valor total da despesa, na forma da Portaria no 64/2023 do INAS-DF.
2. Em seu recurso, a parte ré/recorrente argui preliminares de incompetência do Juizado Especial e de iliquidez da sentença; e, no mérito, aduz que o procedimento médico está fora do rol de procedimentos do GDF-Saúde (DUT) e requer a concessão de prazo maior para o cumprimento da obrigação.
3. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (ID 68855248).
II. Questão em discussão
4. Preliminares de incompetência do Juizado especial e iliquidez da sentença. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade (ou não) do plano de saúde autorizar o procedimento e tratamento indicados pelo médico assistente do servidor.
III. Razões de decidir
5. As partes possuem vínculo jurídico administrativo, pelo qual o autor/recorrido é servidor do Distrito Federal e beneficiário do plano de saúde GDF SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS-DF).
6. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL: A toda evidência despiciendo o deslocamento do processo judicial para o rito ordinário, para realização de prova pericial complexa, tendo em vista que os documentos apresentados nos autos são suficientes para o deslinde da demanda. Em que pese não arguida em preliminar da contestação, não se trata de inovação recursal, pois se trata de matéria de ordem pública (incompetência absoluta), podendo ser analisada em qualquer fase processual. Preliminar rejeitada.
7. PRELIMINAR DE ILIQUIDEZ DA SENTEÇA: A alegação de que a sentença ofendeu o art. 38, parágrafo único, da Lei 9.099/95 por suposta iliquidez, também não merece acolhida, uma vez que a condenação se refere à obrigação de fazer, consubstanciada na autorização do plano de saúde dos procedimento/tratamento médicos indicados para a doença do servidor. Preliminar rejeitada.
8. Mérito. A parte ré/recorrente afirma que o procedimento, HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA, está fora do rol de cobertura obrigatório do plano de saúde, GDF Saúde, sendo que a manutenção da condenação violará diretamente o princípio da legalidade ao qual a Administração Pública está totalmente vinculada.
9. Assim, a parte recorrente aduz que plano de saúde, GDF Saúde, gerido pelo INAS-DF, se submete à Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE e suas Diretrizes de Utilização – DUT, sendo regulamentado pela Portaria no 127/2024 do GDF. Desse modo, indica que a referida portaria, no seu inciso XXXI, expressamente exclui da cobertura obrigatória tratamento ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, bem como cirurgias bucomaxilo faciais.
10. Todavia, em que pese a Portaria no 127/2024-DF excluir da cobertura mínima o procedimento, ainda assim o plano de saúde se submete ao rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), por força do art. 1o, § 2a da Lei 9.656/98 que prevê: “Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade (...)”
11. Na sequência o art. 10, §4o da Lei 9.656/98 prevê que o rol de procedimentos será o estabelecido pela ANS, veja-se: A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
12. Portanto, uma vez que o plano de saúde, GDF SAÚDE, deve respeitar às normas da Lei 9.656/98, afasta-se a alegação recursal de que não estaria obrigado a cumprir com o rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS, mas sim o regulamento próprio.
13. Quanto ao pleito recursal para dilação do prazo para o cumprimento da obrigação, não merece acolhida, sob pena de agravamento da condição de saúde do autor/recorrido.
IV. Dispositivo e tese
14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINARES REJEITADAS. NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, diante da isenção legal. Fixo os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais), considerando que a condenação consiste em obrigação de fazer, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
15. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO PROCESSUAL CVIL E ADMINISTRATIVO. PRELIMNAR DE INCOMPETÊNCIA. PRELIMINAR DE ILIQUIDEZ DA SENTENÇA. SERVIDOR PÚBLICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ROL No 465/2021 DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINARES REJEITADAS. NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedentes em parte os pedidos da inicial para condená-la na obrigação de fazer consubstanciada na autorização para realização de cirurgia HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA, além da respectiva internação, tratamento, exame, custos com materiais, honorários médicos e medicamentos necessários ao tratamento de Ameloblastoma Unicístico do autor, no prazo de até 15 (quinze) dias, em clínica credenciada ao plano de saúde, mediante o recebimento da quota de coparticipação do autor do valor total da despesa, na forma da Portaria no 64/2023 do INAS-DF.
2. Em seu recurso, a parte ré/recorrente argui preliminares de incompetência do Juizado Especial e de iliquidez da sentença; e, no mérito, aduz que o procedimento médico está fora do rol de procedimentos do GDF-Saúde (DUT) e requer a concessão de prazo maior para o cumprimento da obrigação.
3. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (ID 68855248).
II. Questão em discussão
4. Preliminares de incompetência do Juizado especial e iliquidez da sentença. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar a obrigatoriedade (ou não) do plano de saúde autorizar o procedimento e tratamento indicados pelo médico assistente do servidor.
III. Razões de decidir
5. As partes possuem vínculo jurídico administrativo, pelo qual o autor/recorrido é servidor do Distrito Federal e beneficiário do plano de saúde GDF SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS-DF).
6. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL: A toda evidência despiciendo o deslocamento do processo judicial para o rito ordinário, para realização de prova pericial complexa, tendo em vista que os documentos apresentados nos autos são suficientes para o deslinde da demanda. Em que pese não arguida em preliminar da contestação, não se trata de inovação recursal, pois se trata de matéria de ordem pública (incompetência absoluta), podendo ser analisada em qualquer fase processual. Preliminar rejeitada.
7. PRELIMINAR DE ILIQUIDEZ DA SENTEÇA: A alegação de que a sentença ofendeu o art. 38, parágrafo único, da Lei 9.099/95 por suposta iliquidez, também não merece acolhida, uma vez que a condenação se refere à obrigação de fazer, consubstanciada na autorização do plano de saúde dos procedimento/tratamento médicos indicados para a doença do servidor. Preliminar rejeitada.
8. Mérito. A parte ré/recorrente afirma que o procedimento, HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA, está fora do rol de cobertura obrigatório do plano de saúde, GDF Saúde, sendo que a manutenção da condenação violará diretamente o princípio da legalidade ao qual a Administração Pública está totalmente vinculada.
9. Assim, a parte recorrente aduz que plano de saúde, GDF Saúde, gerido pelo INAS-DF, se submete à Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE e suas Diretrizes de Utilização – DUT, sendo regulamentado pela Portaria no 127/2024 do GDF. Desse modo, indica que a referida portaria, no seu inciso XXXI, expressamente exclui da cobertura obrigatória tratamento ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, bem como cirurgias bucomaxilo faciais.
10. Todavia, em que pese a Portaria no 127/2024-DF excluir da cobertura mínima o procedimento, ainda assim o plano de saúde se submete ao rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), por força do art. 1o, § 2a da Lei 9.656/98 que prevê: “Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade (...)”
11. Na sequência o art. 10, §4o da Lei 9.656/98 prevê que o rol de procedimentos será o estabelecido pela ANS, veja-se: A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
12. Portanto, uma vez que o plano de saúde, GDF SAÚDE, deve respeitar às normas da Lei 9.656/98, afasta-se a alegação recursal de que não estaria obrigado a cumprir com o rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS, mas sim o regulamento próprio.
13. Quanto ao pleito recursal para dilação do prazo para o cumprimento da obrigação, não merece acolhida, sob pena de agravamento da condição de saúde do autor/recorrido.
IV. Dispositivo e tese
14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINARES REJEITADAS. NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, diante da isenção legal. Fixo os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais), considerando que a condenação consiste em obrigação de fazer, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
15. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.