Tribunal: TJDFT
Processo: 0705265-40.2023.8.07.0009
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-20
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear a internação hospitalar de beneficiária menor de idade, diagnosticada com infecção urinária grave. A operadora negou a cobertura sob a justificativa de que o prazo de carência de 180 dias não havia transcorrido. A sentença reconheceu a abusividade da negativa e determinou a cobertura do tratamento, com base na legislação de regência e em entendimento consolidado dos tribunais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i). verificar se há interesse recursal no pedido da apelante para afastamento de condenação por danos morais; e (ii). determinar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, com fundamento em prazo de carência, é válida diante da urgência do quadro clínico da beneficiária;
III. Razões de decidir
3. O pedido de afastamento de condenação por danos morais carece de interesse recursal, pois a sentença não impôs tal condenação.
4. A relação entre as partes configura relação de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC, arts. 2o e 3o), conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ.
5. A Lei no 9.656/1998 prevê a possibilidade de fixação de carência para procedimentos hospitalares, mas impõe cobertura obrigatória para casos de urgência ou emergência após 24 horas da contratação (art. 12, V, "c", e art. 35-C, I).
6. A negativa de cobertura com fundamento em cláusula contratual que contraria norma legal configura prática abusiva.
IV. Dispositivo e tese
7. Rejeitou-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade, conheceu-se parcialmente do apelo do réu e, nessa extensão, negou-se-lhe provimento.
______
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, I..
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão no 1947366, Rel. Jansen Fialho de Almeida, 4a Turma Cível, j. 21/11/2024; TJDFT, Acórdão no 1959165, Rel. Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 23/01/2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear a internação hospitalar de beneficiária menor de idade, diagnosticada com infecção urinária grave. A operadora negou a cobertura sob a justificativa de que o prazo de carência de 180 dias não havia transcorrido. A sentença reconheceu a abusividade da negativa e determinou a cobertura do tratamento, com base na legislação de regência e em entendimento consolidado dos tribunais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i). verificar se há interesse recursal no pedido da apelante para afastamento de condenação por danos morais; e (ii). determinar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, com fundamento em prazo de carência, é válida diante da urgência do quadro clínico da beneficiária;
III. Razões de decidir
3. O pedido de afastamento de condenação por danos morais carece de interesse recursal, pois a sentença não impôs tal condenação.
4. A relação entre as partes configura relação de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC, arts. 2o e 3o), conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ.
5. A Lei no 9.656/1998 prevê a possibilidade de fixação de carência para procedimentos hospitalares, mas impõe cobertura obrigatória para casos de urgência ou emergência após 24 horas da contratação (art. 12, V, "c", e art. 35-C, I).
6. A negativa de cobertura com fundamento em cláusula contratual que contraria norma legal configura prática abusiva.
IV. Dispositivo e tese
7. Rejeitou-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade, conheceu-se parcialmente do apelo do réu e, nessa extensão, negou-se-lhe provimento.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, I..
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão no 1947366, Rel. Jansen Fialho de Almeida, 4a Turma Cível, j. 21/11/2024; TJDFT, Acórdão no 1959165, Rel. Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 23/01/2025.