Tribunal: TJDFT
Processo: 0709182-73.2023.8.07.0007
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709182-73.2023.8.07.0007 RECORRENTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. RECORRIDOS: D. L. D. A., V. L. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: WESLEY SOARES DE ARAÚJO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTOS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL ESPÁTICA TRIPLÉGICA. TERAPIAS ESPECIALIZADAS. NEGATIVA. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DA LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. A Sul América recorre da sentença que a condenou a custear o tratamento multidisciplinar para P.C. dos autores, menores impúberes, incluindo terapias, reembolso integral por atendimento fora da rede credenciada, além de indenização por danos morais. 2. A operadora alega que o rol da ANS é taxativo e que as terapias pleiteadas, exceto fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia e estimulação neuroauditiva, não possuem cobertura obrigatória. 3. Sustenta, ainda, a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento e que o reembolso, quando o atendimento ocorre fora da rede, deve observar os limites contratuais. 4. Defende a legalidade da exclusão de cobertura para órteses não relacionadas a ato cirúrgico e que a negativa de cobertura não configura dano moral. 5. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções em situações específicas. 6. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, ampliou as hipóteses de cobertura para procedimentos fora do rol, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de órgão técnico. 7. No caso em tela, as terapias prescritas são essenciais para o desenvolvimento dos autores e a negativa de cobertura configura abuso de direito, ferindo a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 8. A recusa indevida do plano de saúde em custear o tratamento agrava a situação de aflição psicológica e angústia dos beneficiários, configurando dano moral. 9. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais para cada autor mostra-se adequado e proporcional aos danos sofridos. 10. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei 9.656/98, afirmando que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não havendo a obrigação por parte da insurgente de custeio do tratamento multidisciplinar para paralisia cerebral aos recorridos. Aduz que impor às operadoras de planos de saúde a obrigação de custear qualquer tratamento que não preencha os requisitos estabelecidos, como é o caso do tratamento pleiteado pela parte recorrida, que não está no rol a partir do qual foram estruturadas as bases objetivas do negócio jurídico e a estrutura atuarial do plano, é atentar contra o mútuo administrado pela operadora e prejudicar todos os beneficiários contratantes que o compõem, pois, sem as previsões de recolhimento da necessária contraprestação, o mútuo terá que assumir valores que não estavam atuarialmente previstos. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgado do STJ, a fim de demonstrá-lo. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, OAB/PE 21.678 (ID 74123814). II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à alegada violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei 9.656/98, porque o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: O Tribunal de origem decidiu a controvérsia em consonância com a jurisprudência do STJ, no que tange à possibilidade de mitigação do rol taxativo da ANS em casos específicos, conforme estabelecido nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe de 3/8/2022), bem como de acordo com a Lei n. 14.454/2022. (AgInt no AREsp n. 2.707.032/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto aos recursos interpostos com base na alínea “c” quanto àqueles fundamentados na alínea “a” do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp n. 2.766.348/MT, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/6/2025, DJEN de 16/6/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Quanto ao recurso interposto com suporte na alínea “c” do permissivo constitucional, a mera transcrição de ementas ou a falta de indicação de paradigma apto a comprovar o dissenso implica deficiência de fundamentação que atrai a incidência do enunciado 284 da Súmula do STF. A propósito, a Corte Superior já assentou que “A interposição do apelo extremo, com fulcro na alínea c, do inciso III, do art. 105, da Constituição Federal, exige, para a devida demonstração do alegado dissídio jurisprudencial, além da transcrição de ementas de acórdãos, o cotejo analítico entre o aresto recorrido e os paradigmas, com a constatação da identidade das situações fáticas e a interpretação diversa emprestada ao mesmo dispositivo de legislação infraconstitucional (AgRg no AREsp n. 2.015.730/SC, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Quinta Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 17/3/2022), o que não ocorreu no caso” (AgRg no AREsp n. 2.520.016/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 14/5/2024, DJe de 20/5/2024) (g.n.). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 74123814. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709182-73.2023.8.07.0007 RECORRENTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. RECORRIDOS: D. L. D. A., V. L. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: WESLEY SOARES DE ARAÚJO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTOS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL ESPÁTICA TRIPLÉGICA. TERAPIAS ESPECIALIZADAS. NEGATIVA. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DA LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. A Sul América recorre da sentença que a condenou a custear o tratamento multidisciplinar para P.C. dos autores, menores impúberes, incluindo terapias, reembolso integral por atendimento fora da rede credenciada, além de indenização por danos morais. 2. A operadora alega que o rol da ANS é taxativo e que as terapias pleiteadas, exceto fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia e estimulação neuroauditiva, não possuem cobertura obrigatória. 3. Sustenta, ainda, a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento e que o reembolso, quando o atendimento ocorre fora da rede, deve observar os limites contratuais. 4. Defende a legalidade da exclusão de cobertura para órteses não relacionadas a ato cirúrgico e que a negativa de cobertura não configura dano moral. 5. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções em situações específicas. 6. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, ampliou as hipóteses de cobertura para procedimentos fora do rol, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de órgão técnico. 7. No caso em tela, as terapias prescritas são essenciais para o desenvolvimento dos autores e a negativa de cobertura configura abuso de direito, ferindo a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 8. A recusa indevida do plano de saúde em custear o tratamento agrava a situação de aflição psicológica e angústia dos beneficiários, configurando dano moral. 9. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais para cada autor mostra-se adequado e proporcional aos danos sofridos. 10. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei 9.656/98, afirmando que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não havendo a obrigação por parte da insurgente de custeio do tratamento multidisciplinar para paralisia cerebral aos recorridos. Aduz que impor às operadoras de planos de saúde a obrigação de custear qualquer tratamento que não preencha os requisitos estabelecidos, como é o caso do tratamento pleiteado pela parte recorrida, que não está no rol a partir do qual foram estruturadas as bases objetivas do negócio jurídico e a estrutura atuarial do plano, é atentar contra o mútuo administrado pela operadora e prejudicar todos os beneficiários contratantes que o compõem, pois, sem as previsões de recolhimento da necessária contraprestação, o mútuo terá que assumir valores que não estavam atuarialmente previstos. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano colacionando julgado do STJ, a fim de demonstrá-lo. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, OAB/PE 21.678 (ID 74123814). II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à alegada violação aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil e 10 da Lei 9.656/98, porque o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: O Tribunal de origem decidiu a controvérsia em consonância com a jurisprudência do STJ, no que tange à possibilidade de mitigação do rol taxativo da ANS em casos específicos, conforme estabelecido nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe de 3/8/2022), bem como de acordo com a Lei n. 14.454/2022. (AgInt no AREsp n. 2.707.032/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto aos recursos interpostos com base na alínea “c” quanto àqueles fundamentados na alínea “a” do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp n. 2.766.348/MT, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/6/2025, DJEN de 16/6/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Quanto ao recurso interposto com suporte na alínea “c” do permissivo constitucional, a mera transcrição de ementas ou a falta de indicação de paradigma apto a comprovar o dissenso implica deficiência de fundamentação que atrai a incidência do enunciado 284 da Súmula do STF. A propósito, a Corte Superior já assentou que “A interposição do apelo extremo, com fulcro na alínea c, do inciso III, do art. 105, da Constituição Federal, exige, para a devida demonstração do alegado dissídio jurisprudencial, além da transcrição de ementas de acórdãos, o cotejo analítico entre o aresto recorrido e os paradigmas, com a constatação da identidade das situações fáticas e a interpretação diversa emprestada ao mesmo dispositivo de legislação infraconstitucional (AgRg no AREsp n. 2.015.730/SC, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Quinta Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 17/3/2022), o que não ocorreu no caso” (AgRg no AREsp n. 2.520.016/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, julgado em 14/5/2024, DJe de 20/5/2024) (g.n.). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva conforme requerido no ID 74123814. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020