Tribunal: TJDFT
Processo: 0736558-52.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. HOME CARE INTEGRAL NEGATIVA DE COBERTURA. LEGÍTIMA. LAUDO PERICIAL. TETRAPARESIA. CUIDADOS DE BAIXA COMPLEXIDADE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR DESNECESSÁRIA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pelo autor, contra sentença proferida pelo Juízo da 25a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, julgou improcedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é ilegítima a negativa de cobertura de internação domiciliar integral; e (ii) verificar se deve o plano de saúde fornecer e ressarcir o autor em relação aos medicamentos utilizados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes não é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da parte final da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. O laudo pericial atestou a condição de saúde do apelante é de baixa complexidade, conforme avaliação feita à luz das normas técnicas da Associação Brasileira de Empresas de Internação Domiciliar (ABEMID), e não exige, pois, cuidados de saúde complexos, pois o paciente não está submetido a tratamento médico especializado que exige a presença de profissionais de saúde em tempo integral para o seu acompanhamento. De fato, o paciente possui quadro de saúde estável, não faz uso de medicação venosa ou de aparelho médico, está em processo de reabilitação neurológica (fisioterapia), e consegue deambular pequenos trechos, necessitando de auxílio para atividades cotidianas (higiene, alimentação, movimentação etc). Assim, os cuidados que o paciente necessita não se inserem nas atividades privativas de profissionais de saúde, podendo serem prestados por cuidador ou por pessoas da família.
5. Destaca-se que após a solicitação da home care, o plano de saúde elaborou Plano de Atendimento Domiciliar (PAD), e forneceu, nos 15 dias posteriores à alta hospitalar, atendimento domiciliar não integral ao apelante, com visita médica mensal; enfermagem 04 vezes ao dia, por 15 dias; fornecimento de materiais necessários ao atendimento; cama manual com 03 manivelas; fisioterapia duas vezes ao dia; e remoção do paciente para o domicílio.
6. não comprovada a imprescindibilidade da home care em tempo integral, é conclusivo que a negativa de fornecimento pelo plano de saúde se reveste legítima.
7. O apelante não apresentou, de forma clara, sobre quais medicamentos recai o pedido de fornecimento formulado na exordial. Não bastante, não foi apresentado requerimento do fornecimento de medicamentos e respectiva negativa por parte do plano de saúde, de modo que não é possível, sequer, avaliar eventual dever de cobertura.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde não é obrigado a fornecer home care quando ausente a complexidade clínica e a imprescindibilidade do serviço, constatada em laudo pericial firmado em critérios técnicos estabelecidos.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC/2002, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 26.05.2015; TJDFT, Acórdão 1890100, Rel. Des. Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 10.07.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. HOME CARE INTEGRAL NEGATIVA DE COBERTURA. LEGÍTIMA. LAUDO PERICIAL. TETRAPARESIA. CUIDADOS DE BAIXA COMPLEXIDADE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR DESNECESSÁRIA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pelo autor, contra sentença proferida pelo Juízo da 25a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, julgou improcedentes os pedidos exordiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é ilegítima a negativa de cobertura de internação domiciliar integral; e (ii) verificar se deve o plano de saúde fornecer e ressarcir o autor em relação aos medicamentos utilizados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica que enlaça as partes não é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da parte final da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4. O laudo pericial atestou a condição de saúde do apelante é de baixa complexidade, conforme avaliação feita à luz das normas técnicas da Associação Brasileira de Empresas de Internação Domiciliar (ABEMID), e não exige, pois, cuidados de saúde complexos, pois o paciente não está submetido a tratamento médico especializado que exige a presença de profissionais de saúde em tempo integral para o seu acompanhamento. De fato, o paciente possui quadro de saúde estável, não faz uso de medicação venosa ou de aparelho médico, está em processo de reabilitação neurológica (fisioterapia), e consegue deambular pequenos trechos, necessitando de auxílio para atividades cotidianas (higiene, alimentação, movimentação etc). Assim, os cuidados que o paciente necessita não se inserem nas atividades privativas de profissionais de saúde, podendo serem prestados por cuidador ou por pessoas da família.
5. Destaca-se que após a solicitação da home care, o plano de saúde elaborou Plano de Atendimento Domiciliar (PAD), e forneceu, nos 15 dias posteriores à alta hospitalar, atendimento domiciliar não integral ao apelante, com visita médica mensal; enfermagem 04 vezes ao dia, por 15 dias; fornecimento de materiais necessários ao atendimento; cama manual com 03 manivelas; fisioterapia duas vezes ao dia; e remoção do paciente para o domicílio.
6. não comprovada a imprescindibilidade da home care em tempo integral, é conclusivo que a negativa de fornecimento pelo plano de saúde se reveste legítima.
7. O apelante não apresentou, de forma clara, sobre quais medicamentos recai o pedido de fornecimento formulado na exordial. Não bastante, não foi apresentado requerimento do fornecimento de medicamentos e respectiva negativa por parte do plano de saúde, de modo que não é possível, sequer, avaliar eventual dever de cobertura.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. O plano de saúde não é obrigado a fornecer home care quando ausente a complexidade clínica e a imprescindibilidade do serviço, constatada em laudo pericial firmado em critérios técnicos estabelecidos.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC/2002, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 26.05.2015; TJDFT, Acórdão 1890100, Rel. Des. Diva Lucy de Faria Pereira, 1a Turma Cível, j. 10.07.2024.