Tribunal: TJDFT
Processo: 0754373-28.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-11
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento Natalizumabe (Tysabri®) 300mg EV, conforme prescrição médica, e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A sentença também fixou honorários advocatícios com base apenas na indenização por danos morais. Ambas as partes recorreram.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se existe obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento prescrito para o tratamento da esclerose múltipla; (ii) determinar se houve dano moral em razão da negativa de cobertura; (iii) definir a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência; (iv) analisar se a conduta perpetrada pela ré acarreta a incidência das astreintes fixadas pelo magistrado de origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde não pode recusar o custeio de medicamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência de cumprimento de diretrizes de utilização da ANS, quando há prescrição fundamentada e registro do medicamento na Anvisa.
4. A Lei no 14.454/2022 restabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, condicionando a cobertura de tratamentos não listados à comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
5. A jurisprudência do STJ admite o custeio de medicamentos de uso domiciliar em casos excepcionais, como o da esclerose múltipla remitente recorrente, dada a gravidade e o alto custo da doença.
6. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, mesmo diante de prescrição médica fundamentada e urgência do tratamento, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, os quais são presumidos (in re ipsa).
7. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de compensação por danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a reprovabilidade da conduta da ré e a situação da autora.
8. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve incluir tanto o valor da indenização por danos morais quanto o valor econômico estimado da obrigação de fazer (fornecimento do medicamento por 12 meses), conforme entendimento consolidado do STJ.
9. Não cabe imposição de multa por descumprimento de tutela de urgência (astreintes), pois a ré comprovou o cumprimento da decisão judicial no prazo legal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.
Teses de julgamento:
1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente para o tratamento de esclerose múltipla, ainda que não preencha integralmente os critérios da DUT, desde que haja prescrição fundamentada, registro na Anvisa e eficácia comprovada.
2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, mesmo diante de prescrição fundamentada, configura ato ilícito e enseja dano moral presumido.
3. Os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir sobre o valor total da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC, art. 6o, I e VI; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 85, §§ 2o e 9o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 23.03.2020, DJe 30.03.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.016.007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 20.04.2023; STJ, AREsp 2.921.837/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 16.06.2025, DJEN 24.06.2025; STJ, AREsp 2.602.054/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.06.2025, DJEN 12.06.2025; TJDFT, Acórdão 1905764, 0750951-79.2023.8.07.0001, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 13.08.2024, DJe 26.08.2024; TJDFT, Acórdão 1865202, 0701708-54.2023.8.07.0006, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 16.05.2024, DJe 05.06.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento Natalizumabe (Tysabri®) 300mg EV, conforme prescrição médica, e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A sentença também fixou honorários advocatícios com base apenas na indenização por danos morais. Ambas as partes recorreram.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se existe obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento prescrito para o tratamento da esclerose múltipla; (ii) determinar se houve dano moral em razão da negativa de cobertura; (iii) definir a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência; (iv) analisar se a conduta perpetrada pela ré acarreta a incidência das astreintes fixadas pelo magistrado de origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde não pode recusar o custeio de medicamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento de ausência de cumprimento de diretrizes de utilização da ANS, quando há prescrição fundamentada e registro do medicamento na Anvisa.
4. A Lei no 14.454/2022 restabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, condicionando a cobertura de tratamentos não listados à comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
5. A jurisprudência do STJ admite o custeio de medicamentos de uso domiciliar em casos excepcionais, como o da esclerose múltipla remitente recorrente, dada a gravidade e o alto custo da doença.
6. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, mesmo diante de prescrição médica fundamentada e urgência do tratamento, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, os quais são presumidos (in re ipsa).
7. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de compensação por danos morais atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a reprovabilidade da conduta da ré e a situação da autora.
8. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve incluir tanto o valor da indenização por danos morais quanto o valor econômico estimado da obrigação de fazer (fornecimento do medicamento por 12 meses), conforme entendimento consolidado do STJ.
9. Não cabe imposição de multa por descumprimento de tutela de urgência (astreintes), pois a ré comprovou o cumprimento da decisão judicial no prazo legal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.
Teses de julgamento:
1. O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito por médico assistente para o tratamento de esclerose múltipla, ainda que não preencha integralmente os critérios da DUT, desde que haja prescrição fundamentada, registro na Anvisa e eficácia comprovada.
2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, mesmo diante de prescrição fundamentada, configura ato ilícito e enseja dano moral presumido.
3. Os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir sobre o valor total da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC, art. 6o, I e VI; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 85, §§ 2o e 9o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 23.03.2020, DJe 30.03.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.016.007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 20.04.2023; STJ, AREsp 2.921.837/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 16.06.2025, DJEN 24.06.2025; STJ, AREsp 2.602.054/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.06.2025, DJEN 12.06.2025; TJDFT, Acórdão 1905764, 0750951-79.2023.8.07.0001, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 13.08.2024, DJe 26.08.2024; TJDFT, Acórdão 1865202, 0701708-54.2023.8.07.0006, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível, j. 16.05.2024, DJe 05.06.2024.