Tribunal: TJDFT
Processo: 0712319-08.2024.8.07.0014
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-10-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ACLASTA (ÁCIDO ZOLEDRÔNICO). PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ESTUDOS CIENTÍFICOS. NÃO AFASTADOS. ROL DA ANS. ALEGADA AUSÊNCIA. LEI No 14.454/2022. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Ácido Zoledrônico (Aclasta) e condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.
2. A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e nas diretrizes de utilização (DUT), sob alegação de uso off label e falta de comprovação de eficácia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde pode negar cobertura a medicamento prescrito por médico assistente, registrado na ANVISA, mas fora do rol da ANS e das DUT, para tratamento de doença coberta contratualmente; e (ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ). A Lei no 14.454/2022 dispõe que o rol da ANS é exemplificativo e prevê hipóteses de cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
5. Não restou comprovada a existência de substituto terapêutico, porém, a eficácia do fármaco denominado Ácido Zoledrônico (Aclasta) e a sua segurança foi demonstrada nos estudos científicos anexados aos autos, que respaldaram o Relatório Médico, sendo certo que o recorrente não apresentou provas aptas a desconstitui-los.
6. O medicamento possui registro na ANVISA e não há substituto terapêutico eficaz. A prescrição fundamentada feita por profissional médica afasta a recusa de cobertura, que se revela abusiva e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana.
7. A negativa indevida, em contexto de doença grave e ausência de alternativa terapêutica, extrapola mero inadimplemento contratual e configura dano moral presumido (in re ipsa).
8. Mantido o valor da reparação por danos morais, observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e a jurisprudência do tribunal.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ACLASTA (ÁCIDO ZOLEDRÔNICO). PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ESTUDOS CIENTÍFICOS. NÃO AFASTADOS. ROL DA ANS. ALEGADA AUSÊNCIA. LEI No 14.454/2022. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Ácido Zoledrônico (Aclasta) e condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.
2. A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e nas diretrizes de utilização (DUT), sob alegação de uso off label e falta de comprovação de eficácia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde pode negar cobertura a medicamento prescrito por médico assistente, registrado na ANVISA, mas fora do rol da ANS e das DUT, para tratamento de doença coberta contratualmente; e (ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ). A Lei no 14.454/2022 dispõe que o rol da ANS é exemplificativo e prevê hipóteses de cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
5. Não restou comprovada a existência de substituto terapêutico, porém, a eficácia do fármaco denominado Ácido Zoledrônico (Aclasta) e a sua segurança foi demonstrada nos estudos científicos anexados aos autos, que respaldaram o Relatório Médico, sendo certo que o recorrente não apresentou provas aptas a desconstitui-los.
6. O medicamento possui registro na ANVISA e não há substituto terapêutico eficaz. A prescrição fundamentada feita por profissional médica afasta a recusa de cobertura, que se revela abusiva e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana.
7. A negativa indevida, em contexto de doença grave e ausência de alternativa terapêutica, extrapola mero inadimplemento contratual e configura dano moral presumido (in re ipsa).
8. Mantido o valor da reparação por danos morais, observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e a jurisprudência do tribunal.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e desprovido.