Tribunal: TJDFT
Processo: 0813906-67.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA. PACIENTE ACOMETIDA POR NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA. CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido formulado pela autora da ação e condenou a ré a pagar à autora R$ 54.130,00 (cinquenta e quatro mil cento e trinta reais), a título de ressarcimento de despesas médicas.

2. Na origem a autora, aqui recorrida, ajuizou ação de conhecimento submetida ao rito dos Juizados Especiais em face da CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - objetivando o reembolso de valores dispendidos com o custeio de cirurgia para extração de nódulos mamários e reconstrução de ambas as mamas, com implante, no importe de R$ 54.130,00. A autora relata que no mês de maio de 2024 foi diagnosticada com carcinoma invasivo da mama, do tipo não especial, grau III, motivo pelo qual sobreveio a necessidade de realização de cirurgia para a retirada dos nódulos e reconstrução de ambas as mamas. A seguir a autora buscou profissional na rede credenciada da ré que realizasse ambos os procedimentos (retirada do nódulo e reconstrução mamária) mas não obteve sucesso, motivo pelo qual, diante da gravidade da doença diagnosticada, realizou o procedimento cirúrgico na rede particular, arcando com os custos.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 73071584). Nas contrarrazões de id 73071590 a recorrida pleiteia a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recorrente, plano de saúde de autogestão, possui obrigação de arcar com os custos decorrentes do custeio de cirurgia de mama para retirada de nódulos e reconstrução mamária, quando a paciente opta pela realização do procedimento por profissional fora da rede credenciada. Se reconhecida essa obrigação, é necessário aferir se o ressarcimento deve ser integral ou limitado ao previsto no regulamento do plano de saúde.

5. Em suas razões recursais, a recorrente alega inexistência de dever de ressarcimento integral do procedimento, pois realizado fora da rede credenciada. Aduz que não há qualquer registro de contato da beneficiária para solicitação de profissional credenciado e que não identificou negativa de cobertura para a recorrida. Além disso, a guia de autorização emitida pela recorrente comprova que foi autorizado o procedimento cirúrgico na integralidade, incluindo equipe médica e anestesista. Dessa forma, a conclusão da sentença a respeito da falta de elementos concretos que comprovem que a ré indicou os médicos revela-se indevida inversão do ônus da prova. Igualmente, não restou comprovada a urgência alegada. Alternativamente, defende que o ressarcimento integral das despesas da associada contraria o contrato firmado entre as partes, pois encontra limite na Tabela Geral de Auxílio, vez que há regras e limitação ao reembolso, não se mostrando ilimitado o direito de ressarcimento do beneficiário, o que possui suporte na Lei 9.656/1998. Ao final, pleiteia a reforma da sentença para afastar a condenação ao ressarcimento, ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso ao limite previsto na Tabela Geral de Auxílios, do contrato firmado entre as partes.

6. A recorrente segue o regime de autogestão, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão as regras do Código de Defesa do Consumidor, pelo fato de não haver atuação deles no mercado de consumo, e sim por se tratar de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
7. O ônus da prova recai sobre o autor acerca dos fatos constitutivos do seu direito. É ônus do réu comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, na forma prevista pelo artigo 373, do Código de Processo Civil. A inversão do ônus da prova não encontra suporte legal para o caso em apreço, por se tratar de relação jurídica paritária. Ausente circunstância que justifique a inversão do ônus da prova, o que impede que seja imputado à ré o ônus probatório que incumbe à autora. Além disso, há comprovação nos autos de que havia profissional na rede credenciada apto à realização da cirurgia pretendida, pois inclusive houve autorização da recorrente para a realização do procedimento cirúrgico pretendido pela recorrida, conforme guia de autorização de n. 246316833, datada de 27/06/2024, id 73071559, devendo a alegação de falta de profissional na rede credenciada ser rejeitada.
8. Observa-se que na petição de id 73071574 a recorrida alega que realizou a cirurgia na rede particular, pois não havia na rede credenciada profissional que realizasse ambos os procedimentos (retirada do nódulo e reconstrução das mamas) em único momento. Entretanto, a guia de autorização de autorização de n. 246316833, datada de 27/06/2024, id 73071559 comprova que ela engloba a “ressecção do linfonodo sentinela, reconstrução da mamária com prótese, mastectomia simples” dentre outros itens necessários ao procedimento cirúrgico. Logo, não merece prosperar tal alegação da recorrida, pois os elementos de prova acostados aos autos comprovam que houve autorização para ambos os procedimentos.
9. Por seu lado, o art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso pela operadora do plano de saúde ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”. Logo, somente é cabível o ressarcimento quando o procedimento não puder ser realizado por profissional que compõe a rede credenciada, sendo esse o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, cujo trecho do julgado transcrevo, por oportuno: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
10. Logo, conclui-se pela inexistência do dever de ressarcimento neste caso, pois a paciente optou pela realização do procedimento por médico fora da rede credenciada, quando havia profissional credenciado apto à realização de todo o procedimento.

11. Recurso conhecido e provido para afastar a condenação reconhecida na sentença.

12. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de recorrente vencido.

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA. PACIENTE ACOMETIDA POR NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA. CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE MÉDICO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido formulado pela autora da ação e condenou a ré a pagar à autora R$ 54.130,00 (cinquenta e quatro mil cento e trinta reais), a título de ressarcimento de despesas médicas.

2. Na origem a autora, aqui recorrida, ajuizou ação de conhecimento submetida ao rito dos Juizados Especiais em face da CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - objetivando o reembolso de valores dispendidos com o custeio de cirurgia para extração de nódulos mamários e reconstrução de ambas as mamas, com implante, no importe de R$ 54.130,00. A autora relata que no mês de maio de 2024 foi diagnosticada com carcinoma invasivo da mama, do tipo não especial, grau III, motivo pelo qual sobreveio a necessidade de realização de cirurgia para a retirada dos nódulos e reconstrução de ambas as mamas. A seguir a autora buscou profissional na rede credenciada da ré que realizasse ambos os procedimentos (retirada do nódulo e reconstrução mamária) mas não obteve sucesso, motivo pelo qual, diante da gravidade da doença diagnosticada, realizou o procedimento cirúrgico na rede particular, arcando com os custos.

3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 73071584). Nas contrarrazões de id 73071590 a recorrida pleiteia a rejeição do recurso, com a manutenção da sentença.

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recorrente, plano de saúde de autogestão, possui obrigação de arcar com os custos decorrentes do custeio de cirurgia de mama para retirada de nódulos e reconstrução mamária, quando a paciente opta pela realização do procedimento por profissional fora da rede credenciada. Se reconhecida essa obrigação, é necessário aferir se o ressarcimento deve ser integral ou limitado ao previsto no regulamento do plano de saúde.

5. Em suas razões recursais, a recorrente alega inexistência de dever de ressarcimento integral do procedimento, pois realizado fora da rede credenciada. Aduz que não há qualquer registro de contato da beneficiária para solicitação de profissional credenciado e que não identificou negativa de cobertura para a recorrida. Além disso, a guia de autorização emitida pela recorrente comprova que foi autorizado o procedimento cirúrgico na integralidade, incluindo equipe médica e anestesista. Dessa forma, a conclusão da sentença a respeito da falta de elementos concretos que comprovem que a ré indicou os médicos revela-se indevida inversão do ônus da prova. Igualmente, não restou comprovada a urgência alegada. Alternativamente, defende que o ressarcimento integral das despesas da associada contraria o contrato firmado entre as partes, pois encontra limite na Tabela Geral de Auxílio, vez que há regras e limitação ao reembolso, não se mostrando ilimitado o direito de ressarcimento do beneficiário, o que possui suporte na Lei 9.656/1998. Ao final, pleiteia a reforma da sentença para afastar a condenação ao ressarcimento, ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso ao limite previsto na Tabela Geral de Auxílios, do contrato firmado entre as partes.

6. A recorrente segue o regime de autogestão, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão as regras do Código de Defesa do Consumidor, pelo fato de não haver atuação deles no mercado de consumo, e sim por se tratar de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
7. O ônus da prova recai sobre o autor acerca dos fatos constitutivos do seu direito. É ônus do réu comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, na forma prevista pelo artigo 373, do Código de Processo Civil. A inversão do ônus da prova não encontra suporte legal para o caso em apreço, por se tratar de relação jurídica paritária. Ausente circunstância que justifique a inversão do ônus da prova, o que impede que seja imputado à ré o ônus probatório que incumbe à autora. Além disso, há comprovação nos autos de que havia profissional na rede credenciada apto à realização da cirurgia pretendida, pois inclusive houve autorização da recorrente para a realização do procedimento cirúrgico pretendido pela recorrida, conforme guia de autorização de n. 246316833, datada de 27/06/2024, id 73071559, devendo a alegação de falta de profissional na rede credenciada ser rejeitada.
8. Observa-se que na petição de id 73071574 a recorrida alega que realizou a cirurgia na rede particular, pois não havia na rede credenciada profissional que realizasse ambos os procedimentos (retirada do nódulo e reconstrução das mamas) em único momento. Entretanto, a guia de autorização de autorização de n. 246316833, datada de 27/06/2024, id 73071559 comprova que ela engloba a “ressecção do linfonodo sentinela, reconstrução da mamária com prótese, mastectomia simples” dentre outros itens necessários ao procedimento cirúrgico. Logo, não merece prosperar tal alegação da recorrida, pois os elementos de prova acostados aos autos comprovam que houve autorização para ambos os procedimentos.
9. Por seu lado, o art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso pela operadora do plano de saúde ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”. Logo, somente é cabível o ressarcimento quando o procedimento não puder ser realizado por profissional que compõe a rede credenciada, sendo esse o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, cujo trecho do julgado transcrevo, por oportuno: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
10. Logo, conclui-se pela inexistência do dever de ressarcimento neste caso, pois a paciente optou pela realização do procedimento por médico fora da rede credenciada, quando havia profissional credenciado apto à realização de todo o procedimento.

11. Recurso conhecido e provido para afastar a condenação reconhecida na sentença.

12. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de recorrente vencido.

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.