Tribunal: TJDFT
Processo: 0735945-66.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. RESP 2.038.333. LEI 14.454/2022. INCIDÊNCIA RETROATIVA. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA NOS ERESP 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS ATENDIDOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça deu parcial provimento ao REsp para determinar que este Tribunal promova novo julgamento da apelação com a aplicação do entendimento firmado pela Segunda Seção no âmbito do julgamento do REsp. 2.038.333/AM.
2. No referido julgado, o STJ entendeu que a Lei 14.454/2022 – a qual estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de ANS – não pode, em regra, retroagir, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.
3. Por força do REsp. 2.038.333/AM , aplica-se á hipótese a tese firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no Rol da ANS: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva 'ad causam da ANS.”
4. Na hipótese, a eficácia do tratamento foi comprovada por laudo pericial, que também atesta não haver outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS. O plano de saúde não informou o indeferimento expresso da incorporação do procedimento ao rol de saúde suplementar pela ANS e há manifestação do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS em caso similar que concluiu que a demanda é justificada.
5. Comprovado o atendimento aos requisitos exigidos na tese firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o custeio do tratamento é devido.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. RESP 2.038.333. LEI 14.454/2022. INCIDÊNCIA RETROATIVA. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA NOS ERESP 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS ATENDIDOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça deu parcial provimento ao REsp para determinar que este Tribunal promova novo julgamento da apelação com a aplicação do entendimento firmado pela Segunda Seção no âmbito do julgamento do REsp. 2.038.333/AM.
2. No referido julgado, o STJ entendeu que a Lei 14.454/2022 – a qual estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de ANS – não pode, em regra, retroagir, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.
3. Por força do REsp. 2.038.333/AM , aplica-se á hipótese a tese firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no Rol da ANS: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva 'ad causam da ANS.”
4. Na hipótese, a eficácia do tratamento foi comprovada por laudo pericial, que também atesta não haver outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS. O plano de saúde não informou o indeferimento expresso da incorporação do procedimento ao rol de saúde suplementar pela ANS e há manifestação do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS em caso similar que concluiu que a demanda é justificada.
5. Comprovado o atendimento aos requisitos exigidos na tese firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o custeio do tratamento é devido.
6. Recurso conhecido e não provido.