Tribunal: TJDFT
Processo: 0711614-67.2025.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PET-CT. PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos, apenas para determinar que a ré autorize, imediatamente, a realização do exame de imagem de que necessita a autora (PET-CT), sob pena de multa de R$ 2.000,00 por dia de atraso no cumprimento da obrigação de fazer determinada, o que deferiu a título de tutela de urgência para imediato cumprimento, no prazo máximo de 12 horas. Em suas razões, requer a reforma da sentença para aplicar o entendimento pacificado no sentido de que a negativa de cobertura de exame essencial para tratamento de câncer configura dano moral indenizável.
2. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar se a recusa da cobertura do exame PET-CT à paciente acometido de doença grave é suficiente para causar dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
4. PRELIMINAR DE DIALETICIDADE RECURSAL: A parte recorrida arguiu preliminar de ausência de dialeticidade recursal, a qual não merece acolhida, pois a recorrente impugnou de forma suficiente as razões de decidir da sentença, postulando a sua reforma. Preliminar rejeitada.
5. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão, no entanto, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
6. Consta dos autos que a autora é portadora de carcinoma seroso de alto grau, com comprometimento dos ovários, tubas uterinas, peritônio e linfonodos. Conforme relatório médico (ID 72440862), a paciente foi submetida a cirurgia e, no intra-operatório, foi evidenciada recidiva de doença abdominal. Em razão de os exames convencionais não evidenciarem progressão inequívoca da doença oncológica, o médico assistente da autora solicitou o exame PET-CT para avaliação complementar e estadiamento de doença e definição terapêutica, conforme resultado. O procedimento foi negado pelo plano de saúde, pois em desacordo com as normas vigentes da ANS (ID 72440863).
7. Nos termos da jurisprudência pacífica deste E. TJDFT e do C. STJ, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospitalar ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente.
8. Além disso, “considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica”. (Acórdão 1873709, 07104127120238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 21/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
9. Assim, comprovada a necessidade da realização do exame PET-CT, a negativa injustificada do plano de saúde para autorizar e custear o regular procedimento, além de afrontar o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracteriza-se como falha na prestação do serviço e reflete inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.
10. É cediço que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, visto que se trata de exame para avaliação do estágio da doença e a recusa indevida configura dano extrapatrimonial, porquanto provoca sofrimento e favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado de vulnerabilidade, acometida por enfermidade.
11. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem ser insignificante diante do constrangimento suportado, de modo que fixo o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos danos morais.
IV. Dispositivo e tese
12. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada apenas para condenar a parte ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente a partir da fixação e com juros de mora desde a citação. Sem custas e sem honorários (art. 55 da Lei n. 9.099/95).
13. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PET-CT. PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos, apenas para determinar que a ré autorize, imediatamente, a realização do exame de imagem de que necessita a autora (PET-CT), sob pena de multa de R$ 2.000,00 por dia de atraso no cumprimento da obrigação de fazer determinada, o que deferiu a título de tutela de urgência para imediato cumprimento, no prazo máximo de 12 horas. Em suas razões, requer a reforma da sentença para aplicar o entendimento pacificado no sentido de que a negativa de cobertura de exame essencial para tratamento de câncer configura dano moral indenizável.
2. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar se a recusa da cobertura do exame PET-CT à paciente acometido de doença grave é suficiente para causar dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
4. PRELIMINAR DE DIALETICIDADE RECURSAL: A parte recorrida arguiu preliminar de ausência de dialeticidade recursal, a qual não merece acolhida, pois a recorrente impugnou de forma suficiente as razões de decidir da sentença, postulando a sua reforma. Preliminar rejeitada.
5. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão, no entanto, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
6. Consta dos autos que a autora é portadora de carcinoma seroso de alto grau, com comprometimento dos ovários, tubas uterinas, peritônio e linfonodos. Conforme relatório médico (ID 72440862), a paciente foi submetida a cirurgia e, no intra-operatório, foi evidenciada recidiva de doença abdominal. Em razão de os exames convencionais não evidenciarem progressão inequívoca da doença oncológica, o médico assistente da autora solicitou o exame PET-CT para avaliação complementar e estadiamento de doença e definição terapêutica, conforme resultado. O procedimento foi negado pelo plano de saúde, pois em desacordo com as normas vigentes da ANS (ID 72440863).
7. Nos termos da jurisprudência pacífica deste E. TJDFT e do C. STJ, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospitalar ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente.
8. Além disso, “considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica”. (Acórdão 1873709, 07104127120238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 21/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
9. Assim, comprovada a necessidade da realização do exame PET-CT, a negativa injustificada do plano de saúde para autorizar e custear o regular procedimento, além de afrontar o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, caracteriza-se como falha na prestação do serviço e reflete inadimplemento contratual por parte do plano de saúde.
10. É cediço que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, visto que se trata de exame para avaliação do estágio da doença e a recusa indevida configura dano extrapatrimonial, porquanto provoca sofrimento e favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado de vulnerabilidade, acometida por enfermidade.
11. O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem ser insignificante diante do constrangimento suportado, de modo que fixo o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos danos morais.
IV. Dispositivo e tese
12. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada apenas para condenar a parte ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente a partir da fixação e com juros de mora desde a citação. Sem custas e sem honorários (art. 55 da Lei n. 9.099/95).
13. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.