Tribunal: TJDFT
Processo: 0719297-09.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA SOBRE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir a operadora à cobertura integral de procedimentos cirúrgicos reparadores das mamas, prescritos por equipe médica. A agravante, diagnosticada com Esclerodermia Sistêmica, alega dores e deformidades resultantes de cirurgias anteriores e busca o custeio de cinco procedimentos, dos quais dois foram negados pela operadora por serem considerados estéticos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o procedimento de reconstrução mamária com expansor possui natureza reparadora ou meramente estética; (ii) aferir se a correção de deformidade da parede torácica é essencial ao tratamento da doença ou possui finalidade estética.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde está obrigada, nos termos da Lei no 9.656/1998, a custear tratamentos indicados para doenças cobertas pelo plano, excetuados os procedimentos de finalidade estritamente estética.
4. O relatório médico do reumatologista responsável pelo acompanhamento da agravante indica que o procedimento de reconstrução com expansor tem natureza estética e, inclusive, é contraindicado em razão dos riscos de reativação da doença reumática da agravante.
5. O procedimento de correção de deformidade da parede torácica não foi suficientemente qualificado como essencial ao tratamento da doença ou como reparador funcional, não havendo prova inequívoca que permita afastar a alegação de que se trata de procedimento estético.
6. A ausência de elementos técnicos conclusivos sobre a natureza dos procedimentos impede o reconhecimento, em juízo de cognição sumária, da abusividade da negativa de cobertura contratual.
7. A controvérsia demanda dilação probatória, sendo inviável sua solução na via estreita do agravo de instrumento.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
(k)

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA SOBRE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir a operadora à cobertura integral de procedimentos cirúrgicos reparadores das mamas, prescritos por equipe médica. A agravante, diagnosticada com Esclerodermia Sistêmica, alega dores e deformidades resultantes de cirurgias anteriores e busca o custeio de cinco procedimentos, dos quais dois foram negados pela operadora por serem considerados estéticos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o procedimento de reconstrução mamária com expansor possui natureza reparadora ou meramente estética; (ii) aferir se a correção de deformidade da parede torácica é essencial ao tratamento da doença ou possui finalidade estética.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde está obrigada, nos termos da Lei no 9.656/1998, a custear tratamentos indicados para doenças cobertas pelo plano, excetuados os procedimentos de finalidade estritamente estética.
4. O relatório médico do reumatologista responsável pelo acompanhamento da agravante indica que o procedimento de reconstrução com expansor tem natureza estética e, inclusive, é contraindicado em razão dos riscos de reativação da doença reumática da agravante.
5. O procedimento de correção de deformidade da parede torácica não foi suficientemente qualificado como essencial ao tratamento da doença ou como reparador funcional, não havendo prova inequívoca que permita afastar a alegação de que se trata de procedimento estético.
6. A ausência de elementos técnicos conclusivos sobre a natureza dos procedimentos impede o reconhecimento, em juízo de cognição sumária, da abusividade da negativa de cobertura contratual.
7. A controvérsia demanda dilação probatória, sendo inviável sua solução na via estreita do agravo de instrumento.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
(k)