Tribunal: TJDFT
Processo: 0709963-28.2024.8.07.0018
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. LEI 9656/98. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. NEGATIVA ADMINISTRATIVA FUNDAMENTADA. DEFERIMENTO JUDICIAL. PRONTO CUMPRIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 1° Juizado Especial da Fazenda Pública que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a parte ré forneça ao autor a realização do procedimento cardíaco de alta complexidade, nos termos dos relatórios médicos, observadas as especificidades levantadas pelo réu quanto aos procedimentos já inclusos na autorização concedida ou pela existência de alternativas previstas nos procedimentos pré autorizados pelo convênio, ainda que de marcas diversas das indicadas pelo médico assistente, resguardando, ainda, o requerido quanto à cobrança do valor relacionado à coparticipação.
2. Na origem o autor, ora recorrente, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com perdas e danos. Narrou que é conveniado ao Plano de Saúde fornecido pelo requerido. Pontuou que foi diagnosticado com cardiopatia grave, com consequências irreversíveis, fortemente relacionadas ao aumento do risco de AVC. Destacou que teve a indicação de tratamento específico de alta complexidade (CID I48), denominado de Ablação de fibrilação atrial, contudo, o requerido não autorizou a realização do procedimento.
3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 65884198). Foram oferecidas contrarrazões (ID 65884204).
4. A questão trazida para conhecimento desta Turma Recursal consiste no pleito relativo à fixação de indenização por danos morais.
5. Em suas razões recursais, o autor, ora recorrente, alegou que o juízo de primeiro grau utilizou premissa equivocada ao fundamentar a sua decisão, já que o procedimento só foi autorizado após o ajuizamento da ação, em 05/06/24, sendo inegável a negativa inicial que ensejou esta ação. Salientou que as autorizações só foram emitidas após o deferimento da liminar. Destacou que é incontroverso que houve negativa do plano de saúde, sendo, portando, devida a indenização por danos morais. Explicou que as guias mencionadas na r. sentença foram emitidas após o deferimento da liminar, e como houve redistribuição dos autos, o juízo a quo partiu da premissa equivocada de que a expedição das guias teria sido antes do ajuizamento da ação. Frisou que o Plano de Saúde se recusou de forma injustificada a liberar tratamento médico, que só foi autorizado após o ajuizamento da ação. Pressupôs que ante a sua fragilidade no momento da judicialização, o dano moral é presumido. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar parcialmente a r. sentença e condenar o recorrido no pagamento da indenização por danos morais.
6. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). Nos casos de negativa de cobertura de assistência de plano de saúde, cabível a análise das circunstâncias e motivações da negativa administrativa da cobertura do procedimento solicitado pelo médico. Em regra, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é taxativo. Porém, conforme entendimento do colendo STJ, tal taxatividade não possui caráter absoluto. No presente caso, a negativa do plano de saúde referiu-se à cobertura para a utilização de cateter específico, além de procedimentos descritos que já estavam inclusos em rubricas aprovadas. Assim, a negativa administrativa foi amparada em interpretação da lei e de cláusula contratual, não tendo evidenciada conduta abusiva ou desidiosa por parte da operadora da entidade gestora do plano de saúde, afastando a ocorrência de dano moral in re ipsa.
7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

8. Sem custas finais. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência no valor equivalente a 10% do pedido de indenização por danos morais (matéria devolvida em sede recursal), nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. LEI 9656/98. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. NEGATIVA ADMINISTRATIVA FUNDAMENTADA. DEFERIMENTO JUDICIAL. PRONTO CUMPRIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 1° Juizado Especial da Fazenda Pública que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a parte ré forneça ao autor a realização do procedimento cardíaco de alta complexidade, nos termos dos relatórios médicos, observadas as especificidades levantadas pelo réu quanto aos procedimentos já inclusos na autorização concedida ou pela existência de alternativas previstas nos procedimentos pré autorizados pelo convênio, ainda que de marcas diversas das indicadas pelo médico assistente, resguardando, ainda, o requerido quanto à cobrança do valor relacionado à coparticipação.
2. Na origem o autor, ora recorrente, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com perdas e danos. Narrou que é conveniado ao Plano de Saúde fornecido pelo requerido. Pontuou que foi diagnosticado com cardiopatia grave, com consequências irreversíveis, fortemente relacionadas ao aumento do risco de AVC. Destacou que teve a indicação de tratamento específico de alta complexidade (CID I48), denominado de Ablação de fibrilação atrial, contudo, o requerido não autorizou a realização do procedimento.
3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 65884198). Foram oferecidas contrarrazões (ID 65884204).
4. A questão trazida para conhecimento desta Turma Recursal consiste no pleito relativo à fixação de indenização por danos morais.
5. Em suas razões recursais, o autor, ora recorrente, alegou que o juízo de primeiro grau utilizou premissa equivocada ao fundamentar a sua decisão, já que o procedimento só foi autorizado após o ajuizamento da ação, em 05/06/24, sendo inegável a negativa inicial que ensejou esta ação. Salientou que as autorizações só foram emitidas após o deferimento da liminar. Destacou que é incontroverso que houve negativa do plano de saúde, sendo, portando, devida a indenização por danos morais. Explicou que as guias mencionadas na r. sentença foram emitidas após o deferimento da liminar, e como houve redistribuição dos autos, o juízo a quo partiu da premissa equivocada de que a expedição das guias teria sido antes do ajuizamento da ação. Frisou que o Plano de Saúde se recusou de forma injustificada a liberar tratamento médico, que só foi autorizado após o ajuizamento da ação. Pressupôs que ante a sua fragilidade no momento da judicialização, o dano moral é presumido. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar parcialmente a r. sentença e condenar o recorrido no pagamento da indenização por danos morais.
6. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). Nos casos de negativa de cobertura de assistência de plano de saúde, cabível a análise das circunstâncias e motivações da negativa administrativa da cobertura do procedimento solicitado pelo médico. Em regra, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é taxativo. Porém, conforme entendimento do colendo STJ, tal taxatividade não possui caráter absoluto. No presente caso, a negativa do plano de saúde referiu-se à cobertura para a utilização de cateter específico, além de procedimentos descritos que já estavam inclusos em rubricas aprovadas. Assim, a negativa administrativa foi amparada em interpretação da lei e de cláusula contratual, não tendo evidenciada conduta abusiva ou desidiosa por parte da operadora da entidade gestora do plano de saúde, afastando a ocorrência de dano moral in re ipsa.
7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

8. Sem custas finais. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência no valor equivalente a 10% do pedido de indenização por danos morais (matéria devolvida em sede recursal), nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.