Tribunal: TJDFT
Processo: 0752636-42.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-28
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. CATARATA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto em face de sentença que julgou procedente o pedido da recorrida e condenou a recorrente a pagar a quantia de R$ 20.780,00, referentes aos gastos realizados com o tratamento médico.
2. Fatos relevantes. A recorrida (autora) foi diagnosticada com catarata, motivo pelo qual o seu médico assistente indicou a necessidade de realização de procedimento cirúrgico (facectomia com implante de lente-ocular), negado pela recorrente, sob o argumento de que o procedimento solicitado (a laser e com inclusão de lente Panoptix Tórica) não consta do Rol de cobertura da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar se houve falha na prestação do serviço por parte da recorrente ao negar a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente da recorrida, bem como decidir se eventual reembolso dos valores pagos para realização do tratamento deve obedecer aos limites da Tabela Geral de Auxílio do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.
5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 1382938, 1284450, 1435506, 1671105 e 1650790.
6. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei no 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possui natureza exaustiva, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Precedente: Acórdão no 1970587.
7. Cabe ao médico que acompanha o paciente a definição do melhor tratamento para tratar a patologia diagnosticada, sobretudo, quando não existem elementos que contrariem o laudo médico constante dos autos. A argumentação da recorrente cinge-se à alegação de que o tratamento pretendido pela recorrida não está previsto no rol de procedimentos da ANS, sem, contudo, infirmar as informações constantes do laudo médico, no sentido de que o procedimento indicado é necessário para garantir a saúde da paciente. Precedente: Acórdão no 1784501.
8. É imperioso o direito da recorrida ao ressarcimento das despesas efetuadas para a realização do tratamento, devidamente comprovadas, e não nos limites da tabela praticada pela recorrente para pagamento dos prestadores credenciados, tendo em vista a recusa abusiva de tratamento pela operadora de plano de saúde. Precedente: Acórdão no 1950925.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida. Recorrente vencida e condenada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; STJ, Processo em segredo de justiça, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2023; TJDFT, Acórdão 1784501, 07318527820238070016, Rel. DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, DJe 21/11/2023; TJDFT, Acórdão 1382938, 0734448-06.2021.8.07.0016, Rel. CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, DJe 10/11/2021; TJDFT, Acórdão 1970587, 0713580-93.2024.8.07.0018, Rel. MARCO ANTONIO DO AMARAL, Terceira Turma Recursal, DJe 17/02/2025; TJDFT, Acórdão 1950925, 0708250-51.2024.8.07.0007, Rel. ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, DJe 11/12/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. CATARATA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso inominado interposto em face de sentença que julgou procedente o pedido da recorrida e condenou a recorrente a pagar a quantia de R$ 20.780,00, referentes aos gastos realizados com o tratamento médico.
2. Fatos relevantes. A recorrida (autora) foi diagnosticada com catarata, motivo pelo qual o seu médico assistente indicou a necessidade de realização de procedimento cirúrgico (facectomia com implante de lente-ocular), negado pela recorrente, sob o argumento de que o procedimento solicitado (a laser e com inclusão de lente Panoptix Tórica) não consta do Rol de cobertura da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em analisar se houve falha na prestação do serviço por parte da recorrente ao negar a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente da recorrida, bem como decidir se eventual reembolso dos valores pagos para realização do tratamento deve obedecer aos limites da Tabela Geral de Auxílio do plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.
5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento; logo, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; no mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdãos 1382938, 1284450, 1435506, 1671105 e 1650790.
6. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei no 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possui natureza exaustiva, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Precedente: Acórdão no 1970587.
7. Cabe ao médico que acompanha o paciente a definição do melhor tratamento para tratar a patologia diagnosticada, sobretudo, quando não existem elementos que contrariem o laudo médico constante dos autos. A argumentação da recorrente cinge-se à alegação de que o tratamento pretendido pela recorrida não está previsto no rol de procedimentos da ANS, sem, contudo, infirmar as informações constantes do laudo médico, no sentido de que o procedimento indicado é necessário para garantir a saúde da paciente. Precedente: Acórdão no 1784501.
8. É imperioso o direito da recorrida ao ressarcimento das despesas efetuadas para a realização do tratamento, devidamente comprovadas, e não nos limites da tabela praticada pela recorrente para pagamento dos prestadores credenciados, tendo em vista a recusa abusiva de tratamento pela operadora de plano de saúde. Precedente: Acórdão no 1950925.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida. Recorrente vencida e condenada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; STJ, Processo em segredo de justiça, 3a Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2023; TJDFT, Acórdão 1784501, 07318527820238070016, Rel. DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, DJe 21/11/2023; TJDFT, Acórdão 1382938, 0734448-06.2021.8.07.0016, Rel. CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, DJe 10/11/2021; TJDFT, Acórdão 1970587, 0713580-93.2024.8.07.0018, Rel. MARCO ANTONIO DO AMARAL, Terceira Turma Recursal, DJe 17/02/2025; TJDFT, Acórdão 1950925, 0708250-51.2024.8.07.0007, Rel. ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, DJe 11/12/2024.