Tribunal: TJDFT
Processo: 0700790-98.2024.8.07.0011
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700790-98.2024.8.07.0011 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDOS: RUTH DUARTE BARBOSA, REDE D'OR SÃO LUIZ S.A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM CASO DE ABORTO RETIDO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença proferida na ação de cobrança ajuizada que julgou procedente o pedido para condenar a operadora a custear diretamente o tratamento médico prestado à consumidora, decorrente de atendimento de urgência relacionado a aborto retido, durante todo o período prescrito pelo médico assistente. A apelante alegou, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva. No mérito, sustentou a licitude da negativa de cobertura com base em cláusula contratual de carência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder diretamente pela cobrança de tratamento médico realizado por hospital credenciado, diante da negativa de cobertura; (ii) estabelecer se é lícita a recusa de cobertura de atendimento de urgência, relacionado a aborto retido, com fundamento em cláusula de carência contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legitimidade passiva da operadora é reconhecida com base na teoria da asserção, pois foi denunciada à lide por ter negado cobertura a atendimento prestado por hospital integrante de sua rede credenciada, em situação classificada como de urgência, conforme declaração médica. 4. A Súmula 537 do STJ autoriza a condenação direta da operadora denunciada que contesta o pedido, razão pela qual se afasta a preliminar de ilegitimidade passiva. 5. A relação contratual entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 6. A cláusula contratual que impõe carência para internações é inaplicável aos casos de urgência ou emergência, conforme prevê o art. 35-C da Lei no 9.656/1998, o qual impõe cobertura obrigatória para tais hipóteses, independentemente do prazo de carência. 7. A caracterização do aborto retido como urgência médica é respaldada por documentação médica e pela definição normativa prevista na Resolução CFM no 1.451/1995, o que torna a negativa de cobertura abusiva. 8. O argumento da operadora quanto à ausência de previsão no rol da ANS não se sustenta, por não se tratar de procedimento experimental e por haver cobertura legal obrigatória em razão da natureza emergencial do atendimento. 9. O direito fundamental à saúde, previsto na CF/1988, arts. 6o e 196, deve prevalecer sobre cláusulas restritivas do contrato de plano de saúde que contrariem dispositivos legais cogentes, especialmente em hipóteses que envolvam risco imediato à vida. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde denunciada que nega cobertura de atendimento prestado por hospital de sua rede credenciada pode ser responsabilizada diretamente, nos termos da teoria da asserção e da Súmula 537 do STJ. 2. É ilícita a negativa de cobertura, por cláusula de carência, de atendimento de urgência relacionado a aborto retido, devendo o plano de saúde arcar com todas as despesas decorrentes da internação. 3. A cláusula contratual de carência não se aplica às hipóteses de urgência e emergência, cuja cobertura é obrigatória, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. 4. O rol da ANS não pode ser utilizado para afastar a obrigação legal de cobertura de atendimentos emergenciais previstos em lei. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 6o, 196 e 197; CDC, art. 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; RN ANS no 557/2022, art. 4o; Resolução CFM no 1.451/1995. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 537 e 608. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 85, 371 e 373, incisos I e II, todos do Código de Processo Civil, 104, 113, 187, 188, inciso I, 421, 422, todos do Código Civil, e 12 da Lei 9.656/98, defendendo a legalidade da negativa de cobertura do tratamento pela operadora de saúde, sob o argumento de que a internação da parte recorrida não possui qualquer característica de emergência ou urgência para excepcionar o prazo de carência. Aponta a ausência de fundamentação legal para intervenção do Poder Judiciário no contrato de plano de saúde em questão, ausência de comprovação dos danos morais e a vedação ao enriquecimento sem causa. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO, OAB/DF 53.701 (ID 74312481). Nas contrarrazões, a primeira recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios anteriormente fixados. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 85, 371 e 373, incisos I e II, todos do Código de Processo Civil, 104, 113, 187, 188, inciso I, 421, 422, todos do Código Civil, e 12 da Lei 9.656/98, porquanto, “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.616.085/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. É abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Precedentes. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.202.655/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora previsto no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro o pedido de publicação, nos termos formulados pela parte recorrente. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700790-98.2024.8.07.0011 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDOS: RUTH DUARTE BARBOSA, REDE D'OR SÃO LUIZ S.A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA EM CASO DE ABORTO RETIDO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença proferida na ação de cobrança ajuizada que julgou procedente o pedido para condenar a operadora a custear diretamente o tratamento médico prestado à consumidora, decorrente de atendimento de urgência relacionado a aborto retido, durante todo o período prescrito pelo médico assistente. A apelante alegou, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva. No mérito, sustentou a licitude da negativa de cobertura com base em cláusula contratual de carência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder diretamente pela cobrança de tratamento médico realizado por hospital credenciado, diante da negativa de cobertura; (ii) estabelecer se é lícita a recusa de cobertura de atendimento de urgência, relacionado a aborto retido, com fundamento em cláusula de carência contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legitimidade passiva da operadora é reconhecida com base na teoria da asserção, pois foi denunciada à lide por ter negado cobertura a atendimento prestado por hospital integrante de sua rede credenciada, em situação classificada como de urgência, conforme declaração médica. 4. A Súmula 537 do STJ autoriza a condenação direta da operadora denunciada que contesta o pedido, razão pela qual se afasta a preliminar de ilegitimidade passiva. 5. A relação contratual entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 6. A cláusula contratual que impõe carência para internações é inaplicável aos casos de urgência ou emergência, conforme prevê o art. 35-C da Lei no 9.656/1998, o qual impõe cobertura obrigatória para tais hipóteses, independentemente do prazo de carência. 7. A caracterização do aborto retido como urgência médica é respaldada por documentação médica e pela definição normativa prevista na Resolução CFM no 1.451/1995, o que torna a negativa de cobertura abusiva. 8. O argumento da operadora quanto à ausência de previsão no rol da ANS não se sustenta, por não se tratar de procedimento experimental e por haver cobertura legal obrigatória em razão da natureza emergencial do atendimento. 9. O direito fundamental à saúde, previsto na CF/1988, arts. 6o e 196, deve prevalecer sobre cláusulas restritivas do contrato de plano de saúde que contrariem dispositivos legais cogentes, especialmente em hipóteses que envolvam risco imediato à vida. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde denunciada que nega cobertura de atendimento prestado por hospital de sua rede credenciada pode ser responsabilizada diretamente, nos termos da teoria da asserção e da Súmula 537 do STJ. 2. É ilícita a negativa de cobertura, por cláusula de carência, de atendimento de urgência relacionado a aborto retido, devendo o plano de saúde arcar com todas as despesas decorrentes da internação. 3. A cláusula contratual de carência não se aplica às hipóteses de urgência e emergência, cuja cobertura é obrigatória, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. 4. O rol da ANS não pode ser utilizado para afastar a obrigação legal de cobertura de atendimentos emergenciais previstos em lei. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 6o, 196 e 197; CDC, art. 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; RN ANS no 557/2022, art. 4o; Resolução CFM no 1.451/1995. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 537 e 608. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 85, 371 e 373, incisos I e II, todos do Código de Processo Civil, 104, 113, 187, 188, inciso I, 421, 422, todos do Código Civil, e 12 da Lei 9.656/98, defendendo a legalidade da negativa de cobertura do tratamento pela operadora de saúde, sob o argumento de que a internação da parte recorrida não possui qualquer característica de emergência ou urgência para excepcionar o prazo de carência. Aponta a ausência de fundamentação legal para intervenção do Poder Judiciário no contrato de plano de saúde em questão, ausência de comprovação dos danos morais e a vedação ao enriquecimento sem causa. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO, OAB/DF 53.701 (ID 74312481). Nas contrarrazões, a primeira recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios anteriormente fixados. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 85, 371 e 373, incisos I e II, todos do Código de Processo Civil, 104, 113, 187, 188, inciso I, 421, 422, todos do Código Civil, e 12 da Lei 9.656/98, porquanto, “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.616.085/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. É abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Precedentes. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.202.655/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora previsto no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro o pedido de publicação, nos termos formulados pela parte recorrente. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030