Tribunal: TJDFT
Processo: 0707015-67.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069 DO STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. DIVERGÊNCIA ENTRE JUNTA MÉDICA E MÉDICO ASSISTENTE. PROVA PERICIAL. NECESSIDADE. PRELIMINAR ACOLHIDA. SENTENÇA CASSADA.
1. O art. 355 do Código de Processo Civil - CPC delimita as hipóteses de julgamento antecipado da lide: quando não houver necessidade de produção de outras provas ou quando ocorrer a presunção de veracidade na revelia.
2. No julgamento do Tema 1.069, o Superior Tribunal de Justiça - STJ fixou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
3. No caso, o plano de saúde utilizou a junta médica para verificar a necessidade/urgência da cirurgia de mama com prótese à autora. Houve divergência da conclusão da junta médica e da indicação do médico assistente da autora. O procedimento da junta médica apresenta dúvida justificada e razoável quanto ao caráter da cirurgia requerida. Por outro lado, o relatório do médico assistente da autora é prova unilateral e individual. A prova pericial médica é imparcial e pode sanar a divergência entre o relatório do médico assistente e a conclusão da equipe técnica da operadora (junta médica).
4. Embora caiba ao juiz determinar as provas necessárias à instrução processual e indeferir aquelas reputadas inúteis para o julgamento da lide (artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil – CPC), deve se atentar para as hipóteses em que a prova pericial é imprescindível para o deslinde da causa. Especialmente, quando o Superior Tribunal de Justiça reconhece tal possibilidade em decisão.
5. O julgamento antecipado da lide não poderia ter ocorrido. Houve prejuízo à defesa do plano de saúde. Não lhe foi oportunizada a produção de prova que pode, em tese, demonstrar a veracidade de suas alegações.
6. Preliminar de cerceamento de defesa acolhida. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069 DO STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. DIVERGÊNCIA ENTRE JUNTA MÉDICA E MÉDICO ASSISTENTE. PROVA PERICIAL. NECESSIDADE. PRELIMINAR ACOLHIDA. SENTENÇA CASSADA.
1. O art. 355 do Código de Processo Civil - CPC delimita as hipóteses de julgamento antecipado da lide: quando não houver necessidade de produção de outras provas ou quando ocorrer a presunção de veracidade na revelia.
2. No julgamento do Tema 1.069, o Superior Tribunal de Justiça - STJ fixou a seguinte tese: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
3. No caso, o plano de saúde utilizou a junta médica para verificar a necessidade/urgência da cirurgia de mama com prótese à autora. Houve divergência da conclusão da junta médica e da indicação do médico assistente da autora. O procedimento da junta médica apresenta dúvida justificada e razoável quanto ao caráter da cirurgia requerida. Por outro lado, o relatório do médico assistente da autora é prova unilateral e individual. A prova pericial médica é imparcial e pode sanar a divergência entre o relatório do médico assistente e a conclusão da equipe técnica da operadora (junta médica).
4. Embora caiba ao juiz determinar as provas necessárias à instrução processual e indeferir aquelas reputadas inúteis para o julgamento da lide (artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil – CPC), deve se atentar para as hipóteses em que a prova pericial é imprescindível para o deslinde da causa. Especialmente, quando o Superior Tribunal de Justiça reconhece tal possibilidade em decisão.
5. O julgamento antecipado da lide não poderia ter ocorrido. Houve prejuízo à defesa do plano de saúde. Não lhe foi oportunizada a produção de prova que pode, em tese, demonstrar a veracidade de suas alegações.
6. Preliminar de cerceamento de defesa acolhida. Recurso conhecido e provido.