Tribunal: TJDFT
Processo: 0745443-55.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-22
Data de publicação: 2025-05-27

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. RECONHECIMENTO DO PEDIDO. INTEMPESTIVIDADE. FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO. REJEITADAS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA ONCOLÓGICA. MEDICAMENTOS. FALTA DE REGITRO NA AVISA. OFF LABEL. EXTRARROL. ANS. LEI No 14.454/2022. ART. 10, § 13, LEI No 9.656/1998. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRADOS. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face da sentença que julgou procedentes os pedidos para obrigar o plano de saúde a fornecer os medicamentos prescritos ao autor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamentos sem registro na ANVISA, sem previsão do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Apesar da alegação de que o tratamento foi fornecido administrativamente pelo plano de saúde, há informação expressa de ausência de concordância. Além disso, o tratamento referido foi fornecido após, a prolação da sentença favorável ao autor, afastando, qualquer possibilidade de reconhecimento do pedido.
4. O Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência, pacificou o entendimento de que nos casos de duplicidade de intimações, a data de intimação pelo portal eletrônico prevalece, não sendo possível reconhecer a alegada intempestividade dos embargos de declaração opostos.
5. A sentença manifestou-se de modo expresso e fundamentado sobre os motivos pelos quais reconheceu o direito do autor. Fundamentação resumida não quer dizer falta de fundamentação, devendo ser afastada a preliminar de nulidade da sentença.
6. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de saúde de autogestão.
7. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
8. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
8.1. O requisito previsto no inciso I do §13 do art. 10 da referida lei exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico, ou seja, compete à parte apresentar um artigo científico demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente.
8.2. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento.
8.3. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais.
9. O ônus de provar que o pedido de material não previsto no rol da ANS está abrangido pelos requisitos da Lei 14.454/22 é do autor, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil.
9.1. Entender de forma diversa geraria ônus de produção de prova negativa pelo plano de saúde, o que é proibido por lei. Art. 375, §2o, do Código de Processo Civil.
10. No caso dos autos, um dos medicamentos não possui registro na ANVISA sendo legítima a negativa em observância a legislação de regência e o Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça. No caso do medicamento receitado de forma diversa da previsão na bula, não há comprovação dos requisitos legais estão preenchidos para custeio extrarrol, sendo legítima a negativa de cobertura.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso do autor conhecido e não provido. Recurso da ré conhecido. Preliminar de ausência de fundamentação rejeitada. No mérito, recurso da ré provido. Sentença reformada.
___________

Dispositivos relevantes citados: CPC art. 231, V; art. 487, 489, 373. Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 4o, 12 e 13. RN no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, art. 1o, 2o, 3o e Anexo II.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608 do STJ. Tema 990, STJ. Tema 1.059, STJ. EAREsp n. 1.663.952/RJ. Acórdão 1698169 da Relatoria da Des. Ana Maria Ferreira da Silva da 3a Turma Cível. Acórdão 1408539 da Relatoria do Des. Ângelo Passareli da 5a Turma Cível. Acórdão 1798654 da Relatoria da Des. Diva Lucy de Faria Pereira da 1a Turma Cível.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. RECONHECIMENTO DO PEDIDO. INTEMPESTIVIDADE. FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO. REJEITADAS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA ONCOLÓGICA. MEDICAMENTOS. FALTA DE REGITRO NA AVISA. OFF LABEL. EXTRARROL. ANS. LEI No 14.454/2022. ART. 10, § 13, LEI No 9.656/1998. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRADOS. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face da sentença que julgou procedentes os pedidos para obrigar o plano de saúde a fornecer os medicamentos prescritos ao autor.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamentos sem registro na ANVISA, sem previsão do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Apesar da alegação de que o tratamento foi fornecido administrativamente pelo plano de saúde, há informação expressa de ausência de concordância. Além disso, o tratamento referido foi fornecido após, a prolação da sentença favorável ao autor, afastando, qualquer possibilidade de reconhecimento do pedido.
4. O Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência, pacificou o entendimento de que nos casos de duplicidade de intimações, a data de intimação pelo portal eletrônico prevalece, não sendo possível reconhecer a alegada intempestividade dos embargos de declaração opostos.
5. A sentença manifestou-se de modo expresso e fundamentado sobre os motivos pelos quais reconheceu o direito do autor. Fundamentação resumida não quer dizer falta de fundamentação, devendo ser afastada a preliminar de nulidade da sentença.
6. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de saúde de autogestão.
7. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
8. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
8.1. O requisito previsto no inciso I do §13 do art. 10 da referida lei exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico, ou seja, compete à parte apresentar um artigo científico demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente.
8.2. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento.
8.3. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais.
9. O ônus de provar que o pedido de material não previsto no rol da ANS está abrangido pelos requisitos da Lei 14.454/22 é do autor, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil.
9.1. Entender de forma diversa geraria ônus de produção de prova negativa pelo plano de saúde, o que é proibido por lei. Art. 375, §2o, do Código de Processo Civil.
10. No caso dos autos, um dos medicamentos não possui registro na ANVISA sendo legítima a negativa em observância a legislação de regência e o Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça. No caso do medicamento receitado de forma diversa da previsão na bula, não há comprovação dos requisitos legais estão preenchidos para custeio extrarrol, sendo legítima a negativa de cobertura.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso do autor conhecido e não provido. Recurso da ré conhecido. Preliminar de ausência de fundamentação rejeitada. No mérito, recurso da ré provido. Sentença reformada.
___________

Dispositivos relevantes citados: CPC art. 231, V; art. 487, 489, 373. Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 4o, 12 e 13. RN no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, art. 1o, 2o, 3o e Anexo II.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608 do STJ. Tema 990, STJ. Tema 1.059, STJ. EAREsp n. 1.663.952/RJ. Acórdão 1698169 da Relatoria da Des. Ana Maria Ferreira da Silva da 3a Turma Cível. Acórdão 1408539 da Relatoria do Des. Ângelo Passareli da 5a Turma Cível. Acórdão 1798654 da Relatoria da Des. Diva Lucy de Faria Pereira da 1a Turma Cível.