Tribunal: TJDFT
Processo: 0750269-90.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-13
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MIELOMENINGOCELE. FISIOTERAPIA INTENSIVA. THERASUIT.ROL DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. TERAPIA EXPERIMENTAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face da sentença (ID 72473400) que julgou improcedentes os pedidos consistentes na fisioterapia pelo método TheraSuit, em ação ajuizada contra FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão diz respeito à obrigatoriedade do plano de saúde em custear a fisioterapia intensiva pelo método Therasuit, e se a recusa de custeio com a tese de falta de cobertura contratual da terapia é lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes não se submete ao Código de Defesa do Consumidor por se tratar de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, conforme determina o enunciado da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
4. A negativa do plano de saúde para a fisioterapia pelo método TheraSuit foi feita em razão de a referida terapia não possuir cobertura obrigatória, por utilizar órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9656/1998.
5. Com a publicação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS.
6. Portanto, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não possui natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos.
7. Cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil.
8. A apelante não demonstrou que a fisioterapia pelo método Therasuit é a única eficaz para o caso, portanto lícita a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: A recusa de tratamento experimental não incluído no rol da ANS é lícita quando não comprovada sua eficácia, além de o Therasuit não constar da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9656/98, art. 10; Resolução Normativa ANS 465/2021; Lei 14.454/22.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.187.666/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 12/9/2025; TJDFT, Acórdão 2016625, 0705019-34.2024.8.07.0001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2025, publicado no DJe: 30/07/2025; E Acórdão 2009125, 0705597-22.2023.8.07.0004, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/06/2025, publicado no DJe: 09/07/2025

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MIELOMENINGOCELE. FISIOTERAPIA INTENSIVA. THERASUIT.ROL DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. TERAPIA EXPERIMENTAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face da sentença (ID 72473400) que julgou improcedentes os pedidos consistentes na fisioterapia pelo método TheraSuit, em ação ajuizada contra FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão diz respeito à obrigatoriedade do plano de saúde em custear a fisioterapia intensiva pelo método Therasuit, e se a recusa de custeio com a tese de falta de cobertura contratual da terapia é lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes não se submete ao Código de Defesa do Consumidor por se tratar de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, conforme determina o enunciado da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
4. A negativa do plano de saúde para a fisioterapia pelo método TheraSuit foi feita em razão de a referida terapia não possuir cobertura obrigatória, por utilizar órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9656/1998.
5. Com a publicação da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS.
6. Portanto, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não possui natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos.
7. Cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil.
8. A apelante não demonstrou que a fisioterapia pelo método Therasuit é a única eficaz para o caso, portanto lícita a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: A recusa de tratamento experimental não incluído no rol da ANS é lícita quando não comprovada sua eficácia, além de o Therasuit não constar da cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9656/98, art. 10; Resolução Normativa ANS 465/2021; Lei 14.454/22.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.187.666/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 12/9/2025; TJDFT, Acórdão 2016625, 0705019-34.2024.8.07.0001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2025, publicado no DJe: 30/07/2025; E Acórdão 2009125, 0705597-22.2023.8.07.0004, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/06/2025, publicado no DJe: 09/07/2025