Tribunal: TJDFT
Processo: 0715040-12.2024.8.07.0020
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-10
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. HONORÁRIOS MÉDICOS. LIVRE ESCOLHA. REEMBOLSO NOS TERMOS DO REGULAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo autor em face da sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesa médico-hospitalar.
2. Narra o autor que o procedimento cirúrgico foi autorizado pela recorrente, razão pela qual a negativa de reembolso dos honorários médicos é indevida, requerendo a restituição integral do valor de R$ 8.746,75. Acrescenta que a escolha de profissional ocorreu tão somente porque na rede credenciada não havia cirurgião pediátrico habilitado para realizar o procedimento no menor beneficiário do pano de saúde. Requer a reforma da sentença e a procedência do pedido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em definir: (i) se houve livre escolha de profissional pelo beneficiário; (ii) se cabe reembolso das despesas médicas.
III. RAZÃO DE DECIDIR
4. Gratuidade judiciária. Os documentos juntados aos autos corroboram as declarações prestadas na declaração de pobreza, fazendo o recorrente jus ao benefício da assistência judiciária. Impugnação suscitada nas contrarrazões rejeitada.
5. Preliminar de ausência de dialeticidade. Considerando que o recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida, não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
6. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor de serviços. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza civil, devendo ser aplicado o Código Civil para resolução da demanda.
7. Não merece razão o recorrente. A recorrida demonstrou que havia médicos especializados credenciados para realizar o procedimento cirúrgico, fato não impugnado pelo recorrente. Ressalta-se, aliás, que os documentos juntados pela recorrida já eram de conhecimento do recorrente, conforme e-mails de ID 681291510 e ID 68129149 juntados com a inicial, mas sem qualquer menção deles na exposição dos fatos, não podendo fazê-lo nesse momento processual.
8. Resta, pois, confirmada a tese da recorrida da ocorrência de livre escolha de profissional não credenciado pelo autor.
9. Havendo livre escolha de profissional pelo beneficiário do plano de saúde, o reembolso deve ocorrer nos termos da regulamentação, conforme exposto no artigo 69 do regulamento (ID 68129178 - Pág. 27). Considerando a ausência de impugnação acerca dos cálculos realizados, não há alteração a ser feita na sentença.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. Condenado o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor corrigido da causa, ficando suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade judiciária.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
______
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. HONORÁRIOS MÉDICOS. LIVRE ESCOLHA. REEMBOLSO NOS TERMOS DO REGULAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo autor em face da sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesa médico-hospitalar.
2. Narra o autor que o procedimento cirúrgico foi autorizado pela recorrente, razão pela qual a negativa de reembolso dos honorários médicos é indevida, requerendo a restituição integral do valor de R$ 8.746,75. Acrescenta que a escolha de profissional ocorreu tão somente porque na rede credenciada não havia cirurgião pediátrico habilitado para realizar o procedimento no menor beneficiário do pano de saúde. Requer a reforma da sentença e a procedência do pedido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão devolvida a esta Turma Recursal consiste em definir: (i) se houve livre escolha de profissional pelo beneficiário; (ii) se cabe reembolso das despesas médicas.
III. RAZÃO DE DECIDIR
4. Gratuidade judiciária. Os documentos juntados aos autos corroboram as declarações prestadas na declaração de pobreza, fazendo o recorrente jus ao benefício da assistência judiciária. Impugnação suscitada nas contrarrazões rejeitada.
5. Preliminar de ausência de dialeticidade. Considerando que o recorrente expôs as razões do inconformismo em consonância com a matéria efetivamente tratada na instância de origem e confrontando o que de fato restou resolvido na sentença recorrida, não se vislumbra ofensa ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
6. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor de serviços. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza civil, devendo ser aplicado o Código Civil para resolução da demanda.
7. Não merece razão o recorrente. A recorrida demonstrou que havia médicos especializados credenciados para realizar o procedimento cirúrgico, fato não impugnado pelo recorrente. Ressalta-se, aliás, que os documentos juntados pela recorrida já eram de conhecimento do recorrente, conforme e-mails de ID 681291510 e ID 68129149 juntados com a inicial, mas sem qualquer menção deles na exposição dos fatos, não podendo fazê-lo nesse momento processual.
8. Resta, pois, confirmada a tese da recorrida da ocorrência de livre escolha de profissional não credenciado pelo autor.
9. Havendo livre escolha de profissional pelo beneficiário do plano de saúde, o reembolso deve ocorrer nos termos da regulamentação, conforme exposto no artigo 69 do regulamento (ID 68129178 - Pág. 27). Considerando a ausência de impugnação acerca dos cálculos realizados, não há alteração a ser feita na sentença.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso desprovido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. Condenado o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor corrigido da causa, ficando suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade judiciária.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
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Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.