Tribunal: TJDFT
Processo: 0710718-06.2024.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-24
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO DEMONSTRADA. ÔNUS DA PROVA. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença proferida nos autos de Ação Cominatória c/c Obrigação de Pagar, que julgou improcedentes os pedidos sob o fundamento de que ausente situação excepcional que justifique o reembolso de despesas médicas e a cobertura de tratamento realizado por profissional que não integra a rede credenciada, tendo em vista a disponibilização do serviço na rede.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde Apelado fornece tratamento médico suficiente para atender as necessidades da Apelada ou se há situação excepcional que justifique o reembolso de despesas e a cobertura de tratamento realizado por profissional que não integra a rede credenciada, em razão da ausência do tratamento adequado no plano.
III. Razões de decidir
3. A cobertura de tratamento médico por rede não credenciada é hipótese excepcional, quando indisponível prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto (art. 4o, inciso I, Resolução Normativa ANS no 566/22).
4. A obrigação do plano de saúde de garantir atendimento fora da rede credenciada ocorre tão somente nas hipóteses excepcionais de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: Não comprovada a insuficiência ou ineficácia do tratamento ofertado pelo plano de saúde, conclui-se que, nada obstante o relatório médico com natureza indicativa, o serviço da rede credenciada atende às necessidades da Apelante, não estando configurada a hipótese excepcional de garantia de cobertura e reembolso em razão da inexistência da prestação do serviço pelo plano.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO DEMONSTRADA. ÔNUS DA PROVA. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença proferida nos autos de Ação Cominatória c/c Obrigação de Pagar, que julgou improcedentes os pedidos sob o fundamento de que ausente situação excepcional que justifique o reembolso de despesas médicas e a cobertura de tratamento realizado por profissional que não integra a rede credenciada, tendo em vista a disponibilização do serviço na rede.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde Apelado fornece tratamento médico suficiente para atender as necessidades da Apelada ou se há situação excepcional que justifique o reembolso de despesas e a cobertura de tratamento realizado por profissional que não integra a rede credenciada, em razão da ausência do tratamento adequado no plano.
III. Razões de decidir
3. A cobertura de tratamento médico por rede não credenciada é hipótese excepcional, quando indisponível prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto (art. 4o, inciso I, Resolução Normativa ANS no 566/22).
4. A obrigação do plano de saúde de garantir atendimento fora da rede credenciada ocorre tão somente nas hipóteses excepcionais de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: Não comprovada a insuficiência ou ineficácia do tratamento ofertado pelo plano de saúde, conclui-se que, nada obstante o relatório médico com natureza indicativa, o serviço da rede credenciada atende às necessidades da Apelante, não estando configurada a hipótese excepcional de garantia de cobertura e reembolso em razão da inexistência da prestação do serviço pelo plano.