Tribunal: TJDFT
Processo: 0721217-89.2024.8.07.0020
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. INADIMPLEMENTO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DO CONSUMIDOR. OBRIGATORIEDADE. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO DO CONSUMIDOR À INFORMAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. ALTERAÇÃO INVÁLIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face da sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada objetivando a condenação da ré ao reembolso integral das despesas do autor com tratamento de hemodiálise
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir a possibilidade de alteração unilateral dos critérios de reembolso em contrato de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há ausência de fundamentação específica quando existe plena correlação entre os argumentos apresentados pelo apelante e a sentença recorrida, em atenção ao princípio da dialeticidade. Preliminar de ausência de impugnação específica rejeitada.
4. Trata-se de caso em que a operadora de plano de saúde efetuou o reembolso integral das despesas do segurado com tratamento de hemodiálise durante o período ininterrupto de cinco anos, antes de comunicar que procedeu unilateralmente à alteração na metodologia de cálculo do reembolso, passando a realizar o reembolso meramente parcial.
5. Nos contratos de plano de saúde que preveem livre escolha dos prestadores, o reembolso pelos tratamentos realizados fora da rede credenciada deve, em princípio, ser efetuado dentro dos limites estabelecidos no contrato, conforme o art. 10, § 1o da Resolução no 566/2022 da ANS.
6. O art. 422 do Código Civil determina que os contratantes são obrigados a guardar os princípios de probidade e boa-fé na conclusão e na execução dos contratos, impondo aos contratantes o dever de se portar segundo o princípio da boa-fé objetiva, que exige que as partes se comportem com lealdade, integridade e coerência no curso da relação contratual.
6.1. Dentre os deveres impostos pela boa-fé objetiva se insere a proibição do comportamento contraditório, também denominada venire contra factum proprium, que veda à parte praticar condutas contraditórias de modo a violar a confiança depositada pela outra parte no seu comportamento.
6.2. Por sua vez, a surrectio é um desdobramento do princípio da boa-fé objetiva, que resulta no surgimento de um direito com base em uma situação fática que perdura por prolongado tempo, em atenção à valorização da confiança estabelecida entre as partes.
7. No caso em tela, é necessário concluir que, ao efetuar o reembolso integral das despesas médicas do segurado durante o período ininterrupto de cinco anos, a operadora incutiu no segurado a legítima expectativa de manutenção da sistemática de reembolso, gerando relação de confiança que foi, entretanto, rompida com a alteração unilateral na definição da quantia a ser reembolsada.
7.1. Resta clara a violação do princípio da boa-fé objetiva, ante a incompatibilidade da conduta da operadora com seu comportamento anterior (venire contra factum proprium) e a quebra da expectativa e da confiança do segurado decorrentes da situação fática consolidada (surrectio).
8. É necessário o restabelecimento do reembolso integral das despesas com as sessões de hemodiálise, em consonância com a conduta anterior do plano de saúde, conforme o princípio da boa-fé objetiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Preliminar de não conhecimento rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
___________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 422. Resolução no 566/2022 da ANS, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJDFT, Acórdão 2017112 de Relatoria do Des. Arquibaldo Carneiro Portela da 6a Turma Cível. Acórdão 1311362 de Relatoria da Desa. Simone Lucindo da 1a Turma Cível.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. INADIMPLEMENTO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DO CONSUMIDOR. OBRIGATORIEDADE. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DIREITO DO CONSUMIDOR À INFORMAÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. ALTERAÇÃO INVÁLIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta em face da sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada objetivando a condenação da ré ao reembolso integral das despesas do autor com tratamento de hemodiálise
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em aferir a possibilidade de alteração unilateral dos critérios de reembolso em contrato de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há ausência de fundamentação específica quando existe plena correlação entre os argumentos apresentados pelo apelante e a sentença recorrida, em atenção ao princípio da dialeticidade. Preliminar de ausência de impugnação específica rejeitada.
4. Trata-se de caso em que a operadora de plano de saúde efetuou o reembolso integral das despesas do segurado com tratamento de hemodiálise durante o período ininterrupto de cinco anos, antes de comunicar que procedeu unilateralmente à alteração na metodologia de cálculo do reembolso, passando a realizar o reembolso meramente parcial.
5. Nos contratos de plano de saúde que preveem livre escolha dos prestadores, o reembolso pelos tratamentos realizados fora da rede credenciada deve, em princípio, ser efetuado dentro dos limites estabelecidos no contrato, conforme o art. 10, § 1o da Resolução no 566/2022 da ANS.
6. O art. 422 do Código Civil determina que os contratantes são obrigados a guardar os princípios de probidade e boa-fé na conclusão e na execução dos contratos, impondo aos contratantes o dever de se portar segundo o princípio da boa-fé objetiva, que exige que as partes se comportem com lealdade, integridade e coerência no curso da relação contratual.
6.1. Dentre os deveres impostos pela boa-fé objetiva se insere a proibição do comportamento contraditório, também denominada venire contra factum proprium, que veda à parte praticar condutas contraditórias de modo a violar a confiança depositada pela outra parte no seu comportamento.
6.2. Por sua vez, a surrectio é um desdobramento do princípio da boa-fé objetiva, que resulta no surgimento de um direito com base em uma situação fática que perdura por prolongado tempo, em atenção à valorização da confiança estabelecida entre as partes.
7. No caso em tela, é necessário concluir que, ao efetuar o reembolso integral das despesas médicas do segurado durante o período ininterrupto de cinco anos, a operadora incutiu no segurado a legítima expectativa de manutenção da sistemática de reembolso, gerando relação de confiança que foi, entretanto, rompida com a alteração unilateral na definição da quantia a ser reembolsada.
7.1. Resta clara a violação do princípio da boa-fé objetiva, ante a incompatibilidade da conduta da operadora com seu comportamento anterior (venire contra factum proprium) e a quebra da expectativa e da confiança do segurado decorrentes da situação fática consolidada (surrectio).
8. É necessário o restabelecimento do reembolso integral das despesas com as sessões de hemodiálise, em consonância com a conduta anterior do plano de saúde, conforme o princípio da boa-fé objetiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Preliminar de não conhecimento rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
___________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 422. Resolução no 566/2022 da ANS, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJDFT, Acórdão 2017112 de Relatoria do Des. Arquibaldo Carneiro Portela da 6a Turma Cível. Acórdão 1311362 de Relatoria da Desa. Simone Lucindo da 1a Turma Cível.