Tribunal: TJDFT
Processo: 0704767-77.2024.8.07.0018
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. OLAPARIBE. NEOPLASIA MALIGNA DO OVÁRIO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. PROVEITO ECONÔMICO INTEGRAL. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. APELAÇÃO DO DISTRITO FEDERAL DESPROVIDA.
1. Na presente hipótese as questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) preliminarmente a suposta ocorrência de inovação recursal; b) a viabilidade de imposição, ao plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão, do custeio do medicamento “olaparibe” para o tratamento de “neoplasia maligna do ovário”; e c) a configuração dos danos morais experimentados.
2. A alegação formulada pela pessoa jurídica recorrente, consubstanciada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS sobre o tratamento pretendido foi detidamente examinada pelo Juízo singular, notadamente em relação a eficácia do referido fármaco, com a menção expressa dos entendimentos firmados por este Egrégio Tribunal de Justiça a respeito da viabilidade do custeio do medicamento aludido. 2.1. Preliminar rejeitada.
3. A entidade apelante foi constituída sob a modalidade de autogestão. 3.1. Logo, não tem finalidade lucrativa e é composta por representantes dos utentes que aderem ao plano, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor. 3.2. Isso não obstante, é importante salientar que os planos de saúde coletivos na modalidade de autogestão também são submetidos ao poder de fiscalização e regulação exercido pela Agência Nacional de Saúde, ainda que mitigados em alguns aspectos, a exemplo da definição do valor da mensalidade do plano. 3.3. Além disso as referidas entidades prestam serviço de plano privado de assistência à saúde e devem observar o regramento previsto na Lei no 9.656/1998. 3.4. Percebe-se que a nova regra jurídica editada optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP.
4. De acordo com o relatório elaborado pelo profissional de saúde que acompanha a autora, o referido tratamento revela-se indicado. 4.1. É perceptível que o estado de saúde da demandante exige cuidados específicos com o intuito da manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentativa para obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.2. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. 4.3. Ressalte-se igualmente que os elementos de prova existentes nos presentes autos evidenciam a necessidade do tratamento, pois a paciente se encontra acometida por “neoplasia maligna do ovário (CID-10: C56)”. 4.4. Com efeito, o custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela demandante, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que acompanha a paciente.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 5.1. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico, notadamente diante da apresentação do laudo médico circunstanciados que justifique a necessidade de submissão da paciente ao tratamento em questão.
6. Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente, daí resultando que a interpretação em favor da autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 6.1. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC. 6.2. A respeito do valor da compensação extrapatrimonial, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 6.3. É certo que não existem critérios jurídicos objetivos para que a devida compensação seja fixada, o que deve ocasionar a análise de diversos fatores que autorizem chegar-se ao montante correto e justo, devendo ser observada a extensão do dano ou a intensidade da vulneração da incolumidade da esfera jurídica da parte, bem como o comportamento dos envolvidos, as condições econômicas e sociais das partes e, finalmente, a repercussão do fato. 6.4. Nesse contexto, convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. 6.5. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revelar-se-ia a mais adequada aos critérios em análise. 6.6. No entanto, a demandante não manejou recurso contra a quantificação dos danos morais, não podendo haver a majoração do valor em questão. 6.7. Por essas razões mostra-se razoável a condenação do ente demandado ao pagamento do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) referente aos danos extrapatrimoniais experimentados.
7. Além disso, a respeitável sentença recorrida tem natureza preponderantemente condenatória e acolheu as pretensões exercidas pela demandante, consubstanciadas no fornecimento do medicamento aludido com o subsequente custeio do tratamento pretendido e na fixação do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) referente a compensação dos danos morais experimentados. 7.1. Em outras palavras, o pedido foi julgado integralmente procedente. 7.2. Com efeito, os conteúdos patrimoniais aludidos devem integrar a base de cálculo dos referidos honorários.
8. Recurso interposto pela autora conhecido e provido. Apelação manejada pelo Distrito Federal conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. OLAPARIBE. NEOPLASIA MALIGNA DO OVÁRIO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. PROVEITO ECONÔMICO INTEGRAL. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. APELAÇÃO DO DISTRITO FEDERAL DESPROVIDA.
1. Na presente hipótese as questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) preliminarmente a suposta ocorrência de inovação recursal; b) a viabilidade de imposição, ao plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão, do custeio do medicamento “olaparibe” para o tratamento de “neoplasia maligna do ovário”; e c) a configuração dos danos morais experimentados.
2. A alegação formulada pela pessoa jurídica recorrente, consubstanciada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS sobre o tratamento pretendido foi detidamente examinada pelo Juízo singular, notadamente em relação a eficácia do referido fármaco, com a menção expressa dos entendimentos firmados por este Egrégio Tribunal de Justiça a respeito da viabilidade do custeio do medicamento aludido. 2.1. Preliminar rejeitada.
3. A entidade apelante foi constituída sob a modalidade de autogestão. 3.1. Logo, não tem finalidade lucrativa e é composta por representantes dos utentes que aderem ao plano, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor. 3.2. Isso não obstante, é importante salientar que os planos de saúde coletivos na modalidade de autogestão também são submetidos ao poder de fiscalização e regulação exercido pela Agência Nacional de Saúde, ainda que mitigados em alguns aspectos, a exemplo da definição do valor da mensalidade do plano. 3.3. Além disso as referidas entidades prestam serviço de plano privado de assistência à saúde e devem observar o regramento previsto na Lei no 9.656/1998. 3.4. Percebe-se que a nova regra jurídica editada optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP.
4. De acordo com o relatório elaborado pelo profissional de saúde que acompanha a autora, o referido tratamento revela-se indicado. 4.1. É perceptível que o estado de saúde da demandante exige cuidados específicos com o intuito da manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentativa para obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.2. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. 4.3. Ressalte-se igualmente que os elementos de prova existentes nos presentes autos evidenciam a necessidade do tratamento, pois a paciente se encontra acometida por “neoplasia maligna do ovário (CID-10: C56)”. 4.4. Com efeito, o custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela demandante, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que acompanha a paciente.
5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 5.1. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico, notadamente diante da apresentação do laudo médico circunstanciados que justifique a necessidade de submissão da paciente ao tratamento em questão.
6. Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente, daí resultando que a interpretação em favor da autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 6.1. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC. 6.2. A respeito do valor da compensação extrapatrimonial, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 6.3. É certo que não existem critérios jurídicos objetivos para que a devida compensação seja fixada, o que deve ocasionar a análise de diversos fatores que autorizem chegar-se ao montante correto e justo, devendo ser observada a extensão do dano ou a intensidade da vulneração da incolumidade da esfera jurídica da parte, bem como o comportamento dos envolvidos, as condições econômicas e sociais das partes e, finalmente, a repercussão do fato. 6.4. Nesse contexto, convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. 6.5. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revelar-se-ia a mais adequada aos critérios em análise. 6.6. No entanto, a demandante não manejou recurso contra a quantificação dos danos morais, não podendo haver a majoração do valor em questão. 6.7. Por essas razões mostra-se razoável a condenação do ente demandado ao pagamento do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) referente aos danos extrapatrimoniais experimentados.
7. Além disso, a respeitável sentença recorrida tem natureza preponderantemente condenatória e acolheu as pretensões exercidas pela demandante, consubstanciadas no fornecimento do medicamento aludido com o subsequente custeio do tratamento pretendido e na fixação do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) referente a compensação dos danos morais experimentados. 7.1. Em outras palavras, o pedido foi julgado integralmente procedente. 7.2. Com efeito, os conteúdos patrimoniais aludidos devem integrar a base de cálculo dos referidos honorários.
8. Recurso interposto pela autora conhecido e provido. Apelação manejada pelo Distrito Federal conhecida e desprovida.