Tribunal: TJDFT
Processo: 0700145-38.2025.8.07.9000
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-28
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. MULTA COERCITIVA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando a cobertura de parto cesariano de urgência, sob pena de multa diária.
2. A decisão agravada considerou abusiva a negativa de cobertura, tendo em vista que o atendimento solicitado se enquadra nas hipóteses de urgência e emergência previstas em lei; o juízo de origem fixou multa coercitiva para garantir o cumprimento da ordem judicial, limitando-a ao montante de R$ 50.000,00.
II. Questão em discussão
3. A controvérsia reside em saber: (i) se estão preenchidos os requisitos legais de probabilidade do direito e risco de dano grave ou irreparável para a reforma da decisão; e (ii) a validade da negativa de cobertura do procedimento sob a justificativa de descumprimento do prazo de carência; e (iii) a adequação da imposição da multa coercitiva para compelir a operadora de saúde ao cumprimento da obrigação.
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo aqueles administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
5. Nos termos dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998, a cobertura de partos cesarianos em casos de urgência ou emergência deve ser garantida pelo plano de saúde após 24 horas da contratação.
6. A negativa de cobertura para procedimento de emergência, caracterizado pelo risco imediato à vida da gestante e do bebê, é abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ.
7. A imposição de multa coercitiva tem a finalidade de assegurar a efetividade da decisão judicial, sendo cabível quando há resistência ao cumprimento da obrigação; sua revisão quanto à proporcionalidade e razoabilidade deve ser realizada pelo juízo de origem no momento oportuno.
8. No caso concreto, a decisão agravada observou os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, uma vez que restaram demonstradas a probabilidade do direito e a urgência na realização do procedimento, evitando prejuízo irreparável à saúde da beneficiária e da criança.
IV. Dispositivo
9. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Sem condenação em custas processuais, ante a isenção legal; sem condenação em honorários advocatícios, ante o disposto na Súmula 41 da Turma de Uniformização dos Juizados Especiais do Distrito Federal.

Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura de parto cesariano em situação de emergência, sob fundamento de descumprimento de prazo de carência, é abusiva após o prazo de 24 horas da contratação, conforme previsão dos arts. 12, inciso V, alínea 'c', e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998”.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso II; Código de Processo Civil, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2006867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 26/10/2022.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. MULTA COERCITIVA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando a cobertura de parto cesariano de urgência, sob pena de multa diária.
2. A decisão agravada considerou abusiva a negativa de cobertura, tendo em vista que o atendimento solicitado se enquadra nas hipóteses de urgência e emergência previstas em lei; o juízo de origem fixou multa coercitiva para garantir o cumprimento da ordem judicial, limitando-a ao montante de R$ 50.000,00.
II. Questão em discussão
3. A controvérsia reside em saber: (i) se estão preenchidos os requisitos legais de probabilidade do direito e risco de dano grave ou irreparável para a reforma da decisão; e (ii) a validade da negativa de cobertura do procedimento sob a justificativa de descumprimento do prazo de carência; e (iii) a adequação da imposição da multa coercitiva para compelir a operadora de saúde ao cumprimento da obrigação.
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo aqueles administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
5. Nos termos dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998, a cobertura de partos cesarianos em casos de urgência ou emergência deve ser garantida pelo plano de saúde após 24 horas da contratação.
6. A negativa de cobertura para procedimento de emergência, caracterizado pelo risco imediato à vida da gestante e do bebê, é abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ.
7. A imposição de multa coercitiva tem a finalidade de assegurar a efetividade da decisão judicial, sendo cabível quando há resistência ao cumprimento da obrigação; sua revisão quanto à proporcionalidade e razoabilidade deve ser realizada pelo juízo de origem no momento oportuno.
8. No caso concreto, a decisão agravada observou os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, uma vez que restaram demonstradas a probabilidade do direito e a urgência na realização do procedimento, evitando prejuízo irreparável à saúde da beneficiária e da criança.
IV. Dispositivo
9. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Sem condenação em custas processuais, ante a isenção legal; sem condenação em honorários advocatícios, ante o disposto na Súmula 41 da Turma de Uniformização dos Juizados Especiais do Distrito Federal.

Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura de parto cesariano em situação de emergência, sob fundamento de descumprimento de prazo de carência, é abusiva após o prazo de 24 horas da contratação, conforme previsão dos arts. 12, inciso V, alínea 'c', e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998”.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso II; Código de Processo Civil, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2006867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 26/10/2022.