Tribunal: TJDFT
Processo: 0717135-21.2024.8.07.0018
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-26

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação cível e remessa necessária. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento emergencial. Dano moral configurado. Não provimento.
I. Caso em exame
1. Remessa necessária e apelação interposta contra sentença que condenou plano de saúde de autogestão a custear atendimento emergencial e a pagar indenização por danos morais.
2. O plano de saúde negou cobertura para a cirurgia de emergência, apesar de prescrição médica indicando a sua necessidade.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva; e (ii) estabelecer se houve dano moral passível de indenização.
III. Razões de decidir
4. O art. 35-C, da Lei no 9.656/98, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
5. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente de se tratar de plano de saúde de autogestão.
6. A negativa de cobertura de internação de emergência/urgência causou abalos psicológicos ao segurado, configurando dano moral passível de ser compensado.
IV. Dispositivo
7. Remessa e recurso não providos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, alínea “c”, 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1718879, 07279803720228070001, Rel. Lucimeire Maria da Silva, j. 15/6/2023.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação cível e remessa necessária. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento emergencial. Dano moral configurado. Não provimento.
I. Caso em exame
1. Remessa necessária e apelação interposta contra sentença que condenou plano de saúde de autogestão a custear atendimento emergencial e a pagar indenização por danos morais.
2. O plano de saúde negou cobertura para a cirurgia de emergência, apesar de prescrição médica indicando a sua necessidade.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva; e (ii) estabelecer se houve dano moral passível de indenização.
III. Razões de decidir
4. O art. 35-C, da Lei no 9.656/98, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
5. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente de se tratar de plano de saúde de autogestão.
6. A negativa de cobertura de internação de emergência/urgência causou abalos psicológicos ao segurado, configurando dano moral passível de ser compensado.
IV. Dispositivo
7. Remessa e recurso não providos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, alínea “c”, 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1718879, 07279803720228070001, Rel. Lucimeire Maria da Silva, j. 15/6/2023.