Tribunal: TJDFT
Processo: 0704369-33.2024.8.07.0018
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
Ementa: Direito à saúde. Plano de saúde. Ressarcimento de despesas médicas. Implante de prótese peniana inflável. Negativa de cobertura. Rol da ans. Reembolso limitado à prótese semirrígida. Recurso do autor desprovido. Recurso do réu parcialmente provido.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de Apelações interpostas contra sentença que condenou o plano de saúde ao ressarcimento integral das despesas relativas à implantação de prótese peniana inflável, negada administrativamente por não constar do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não estar prevista no regulamento do plano. O autor pleiteia também a fixação de danos morais, enquanto o réu busca a improcedência do pedido de ressarcimento, uma vez que o procedimento não está previsto no rol da ANS e no regulamento do plano, mormente quando a prótese autorizada possui igual qualidade funcional.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve ressarcir integralmente as despesas com o implante da prótese peniana inflável, e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol da ANS, ainda que exemplificativo, orienta a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimentos não incluídos, salvo demonstração de eficácia superior do tratamento não previsto e ausência de alternativa terapêutica adequada.
4. A prótese peniana inflável não consta no rol da ANS nem no regulamento do plano de saúde, sendo de cobertura obrigatória apenas a prótese semirrígida.
5. Não há evidência científica suficiente de que a prótese inflável seja superior à semirrígida em termos funcionais e terapêuticos, de modo que a escolha por modelo mais tecnológico constitui opção pessoal do paciente, não podendo o custo ser repassado ao plano de saúde.
6. A negativa de cobertura não configura ato ilícito, pois está respaldada em norma contratual e regulatória, não havendo dano moral indenizável.
7. Para evitar enriquecimento ilícito, impõe-se o ressarcimento ao autor do valor correspondente à prótese semirrígida, conforme tabela praticada pelo plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso do autor desprovido. Recurso do réu parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear implante de prótese peniana inflável quando há alternativa terapêutica coberta pelo plano e prevista no rol da ANS. 2. O ressarcimento das despesas deve se limitar ao custo da prótese semirrígida, conforme tabela do plano de saúde. 3. A negativa de cobertura, baseada em cláusula contratual e no rol da ANS, não configura dano moral indenizável.
_________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Lei no 14.454/2022; CPC, arts. 85, §2o, 86 e 487, I. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1830288, 0717303-11.2023.8.07.0001, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 12.03.2024, DJe 25.03.2024.

Inteiro teor:
Ementa: Direito à saúde. Plano de saúde. Ressarcimento de despesas médicas. Implante de prótese peniana inflável. Negativa de cobertura. Rol da ans. Reembolso limitado à prótese semirrígida. Recurso do autor desprovido. Recurso do réu parcialmente provido.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de Apelações interpostas contra sentença que condenou o plano de saúde ao ressarcimento integral das despesas relativas à implantação de prótese peniana inflável, negada administrativamente por não constar do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não estar prevista no regulamento do plano. O autor pleiteia também a fixação de danos morais, enquanto o réu busca a improcedência do pedido de ressarcimento, uma vez que o procedimento não está previsto no rol da ANS e no regulamento do plano, mormente quando a prótese autorizada possui igual qualidade funcional.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve ressarcir integralmente as despesas com o implante da prótese peniana inflável, e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol da ANS, ainda que exemplificativo, orienta a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimentos não incluídos, salvo demonstração de eficácia superior do tratamento não previsto e ausência de alternativa terapêutica adequada.
4. A prótese peniana inflável não consta no rol da ANS nem no regulamento do plano de saúde, sendo de cobertura obrigatória apenas a prótese semirrígida.
5. Não há evidência científica suficiente de que a prótese inflável seja superior à semirrígida em termos funcionais e terapêuticos, de modo que a escolha por modelo mais tecnológico constitui opção pessoal do paciente, não podendo o custo ser repassado ao plano de saúde.
6. A negativa de cobertura não configura ato ilícito, pois está respaldada em norma contratual e regulatória, não havendo dano moral indenizável.
7. Para evitar enriquecimento ilícito, impõe-se o ressarcimento ao autor do valor correspondente à prótese semirrígida, conforme tabela praticada pelo plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso do autor desprovido. Recurso do réu parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não é obrigado a custear implante de prótese peniana inflável quando há alternativa terapêutica coberta pelo plano e prevista no rol da ANS. 2. O ressarcimento das despesas deve se limitar ao custo da prótese semirrígida, conforme tabela do plano de saúde. 3. A negativa de cobertura, baseada em cláusula contratual e no rol da ANS, não configura dano moral indenizável.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998, art. 35-C; Lei no 14.454/2022; CPC, arts. 85, §2o, 86 e 487, I. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1830288, 0717303-11.2023.8.07.0001, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 12.03.2024, DJe 25.03.2024.