Tribunal: TJDFT
Processo: 0714095-82.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-03
Data de publicação: 2025-07-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CLÍNICA REFERENCIADA. GLOSA DE VALORES. IMPOSSIBILIDADE. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NÃO COMPROVADO. NEGATIVA DE PAGAMENTO. INDEVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Brasília, que, na ação de conhecimento proposta por CENTRO MEDICO VICENTE PIRES LTDA, julgou procedente o pedido exordial, para condenar a apelante a pagar à apelada, a quantia de R$ 95.782,02 (noventa e cinco mil setecentos e oitenta e dois reais e dois centavos), mais acréscimos legais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a glosa, pelo plano de saúde apelante, de valores em faturamento cobrados pela apelada, empresa médica referenciada pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A parte autora/apelada demonstrou, por meio de guias de atendimento, a prestação do serviço médico aos beneficiários do plano de saúde da apelante.
4. Incumbe à operadora de plano de saúde demonstrar, de forma individualizada, o não cumprimento das condições contratuais que autorizem a glosa. Com efeito, o argumento genérico sobre a previsão contratual do direito de negar o pagamento (glosas), sem comprovação específica, não se mostra suficiente para afastar o direito da parte autora à contraprestação pelos serviços efetivamente prestados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. A glosa de valores pela operadora de plano de saúde exige justificativa específica e comprovação documental do descumprimento contratual pelo prestador de serviço referenciado.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I e II; RN ANS no 363/2014.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível no 0726997-67.2024.8.07.0001, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 04.02.2025; TJDFT, Apelação Cível no 0713074-71.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 28.08.2024; TJDFT, Apelação Cível no 0719036-33.2019.8.07.0007, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 22.07.2020.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CLÍNICA REFERENCIADA. GLOSA DE VALORES. IMPOSSIBILIDADE. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NÃO COMPROVADO. NEGATIVA DE PAGAMENTO. INDEVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Brasília, que, na ação de conhecimento proposta por CENTRO MEDICO VICENTE PIRES LTDA, julgou procedente o pedido exordial, para condenar a apelante a pagar à apelada, a quantia de R$ 95.782,02 (noventa e cinco mil setecentos e oitenta e dois reais e dois centavos), mais acréscimos legais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a glosa, pelo plano de saúde apelante, de valores em faturamento cobrados pela apelada, empresa médica referenciada pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A parte autora/apelada demonstrou, por meio de guias de atendimento, a prestação do serviço médico aos beneficiários do plano de saúde da apelante.
4. Incumbe à operadora de plano de saúde demonstrar, de forma individualizada, o não cumprimento das condições contratuais que autorizem a glosa. Com efeito, o argumento genérico sobre a previsão contratual do direito de negar o pagamento (glosas), sem comprovação específica, não se mostra suficiente para afastar o direito da parte autora à contraprestação pelos serviços efetivamente prestados.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. A glosa de valores pela operadora de plano de saúde exige justificativa específica e comprovação documental do descumprimento contratual pelo prestador de serviço referenciado.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I e II; RN ANS no 363/2014.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível no 0726997-67.2024.8.07.0001, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 04.02.2025; TJDFT, Apelação Cível no 0713074-71.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 28.08.2024; TJDFT, Apelação Cível no 0719036-33.2019.8.07.0007, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 22.07.2020.