Tribunal: TJDFT
Processo: 0714066-15.2023.8.07.0018
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TABELA NEAD. INAPLICABILIDADE. CRITÉRIOS OBJETIVOS. CASO CONCRETO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA. DANOS MATERIAIS. NÃO COMPROVADOS. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. EQUIDADE. POSSIBILIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 8a Vara da Fazenda Pública do DF que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedente o pedido da exordial, para determinar ao réu que forneça à autora o tratamento na modalidade Home Care, além de condená-lo a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Em relação ao apelo do réu, a controvérsia cinge-se em verificar: (i) a legalidade da negativa da internação domiciliar requisitada pela autora; (ii) a possibilidade de afastamento da indenização por danos morais.
3. Em relação ao apelo da autora, a controvérsia cinge-se em verificar: (i) a possibilidade de majoração dos danos morais; (ii) se o réu deve ser condenado a ressarci-la por danos materiais; (iii) se os honorários de sucumbência devem ser fixados sob o valor da causa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto o apelante é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’’.
5. Em relação aos requisitos para a concessão da Home Care, a Terceira Turma, no julgamento do REsp 1.378.707/RJ (julgado em 26/5/2015, DJe de 15/6/2015), decidiu, por unanimidade, que “nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital”.
6. O laudo médico acostado aos autos, assinado pela médica oncologista, Dra. Rafaela Costa, CRM n.o 18379/DF, relata os diversos tratamentos aos quais a paciente foi submetida e indica a necessidade de internação domiciliar, de modo que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
7. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar.
8. Não é possível, com base tão somente na avaliação da pontuação conferida à beneficiária após análise dos critérios objetivos da tabela NEAD, concluir pela ausência de indicação da internação domiciliar. Tal metodologia de análise genérica, além de não gozar de obrigatoriedade, é incapaz de aferir as reais condições da autora/apelada, não sendo determinante para tomada de decisões por parte do médico assistente.
9. A importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada na r. sentença para reparação dos danos morais se mostra consentânea com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução ou majoração.
10. Carecendo de substrato probatório a alegação de que a apelante realizou o exame às suas custas, não é cabível a condenação do apelado ao ressarcimento do valor supostamente dispendido para esse fim.
11. In casu, a obrigação de fazer não é mensurável, pois relativa a uma obrigação continuada e indefinida, relativa ao fornecimento da internação domiciliar enquanto necessitar a apelante. Desse modo, os honorários sucumbenciais devem ser fixados por equidade, na forma do artigo 85, §8o. Precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Apelação da parte ré conhecida e desprovida. Apelação da parte autora conhecida e parcialmente provida.
Tese de Julgamento: “1. é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar; 2. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento deve ser o do valor da causa.”
Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 9.656/98; Arts. 85 e 373 do CPC; Res. 465 da ANS. Jurisprudência relevante citada: REsp 2.007.152/CE, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022; AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021; Acórdão 1200130, 07216904520188070001, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado; no DJE: 23/9/2019; Acórdão 1863703, 0719012-81.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/05/2024, publicado no DJe: 29/05/2024; AgInt no AREsp 1450491/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TABELA NEAD. INAPLICABILIDADE. CRITÉRIOS OBJETIVOS. CASO CONCRETO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA. DANOS MATERIAIS. NÃO COMPROVADOS. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. EQUIDADE. POSSIBILIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelações interpostas pelas partes, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 8a Vara da Fazenda Pública do DF que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedente o pedido da exordial, para determinar ao réu que forneça à autora o tratamento na modalidade Home Care, além de condená-lo a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Em relação ao apelo do réu, a controvérsia cinge-se em verificar: (i) a legalidade da negativa da internação domiciliar requisitada pela autora; (ii) a possibilidade de afastamento da indenização por danos morais.
3. Em relação ao apelo da autora, a controvérsia cinge-se em verificar: (i) a possibilidade de majoração dos danos morais; (ii) se o réu deve ser condenado a ressarci-la por danos materiais; (iii) se os honorários de sucumbência devem ser fixados sob o valor da causa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto o apelante é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’’.
5. Em relação aos requisitos para a concessão da Home Care, a Terceira Turma, no julgamento do REsp 1.378.707/RJ (julgado em 26/5/2015, DJe de 15/6/2015), decidiu, por unanimidade, que “nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital”.
6. O laudo médico acostado aos autos, assinado pela médica oncologista, Dra. Rafaela Costa, CRM n.o 18379/DF, relata os diversos tratamentos aos quais a paciente foi submetida e indica a necessidade de internação domiciliar, de modo que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
7. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar.
8. Não é possível, com base tão somente na avaliação da pontuação conferida à beneficiária após análise dos critérios objetivos da tabela NEAD, concluir pela ausência de indicação da internação domiciliar. Tal metodologia de análise genérica, além de não gozar de obrigatoriedade, é incapaz de aferir as reais condições da autora/apelada, não sendo determinante para tomada de decisões por parte do médico assistente.
9. A importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada na r. sentença para reparação dos danos morais se mostra consentânea com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução ou majoração.
10. Carecendo de substrato probatório a alegação de que a apelante realizou o exame às suas custas, não é cabível a condenação do apelado ao ressarcimento do valor supostamente dispendido para esse fim.
11. In casu, a obrigação de fazer não é mensurável, pois relativa a uma obrigação continuada e indefinida, relativa ao fornecimento da internação domiciliar enquanto necessitar a apelante. Desse modo, os honorários sucumbenciais devem ser fixados por equidade, na forma do artigo 85, §8o. Precedentes do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Apelação da parte ré conhecida e desprovida. Apelação da parte autora conhecida e parcialmente provida.
Tese de Julgamento: “1. é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar; 2. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento deve ser o do valor da causa.”
Dispositivos relevantes citados: Lei n.o 9.656/98; Arts. 85 e 373 do CPC; Res. 465 da ANS. Jurisprudência relevante citada: REsp 2.007.152/CE, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022; AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021; Acórdão 1200130, 07216904520188070001, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado; no DJE: 23/9/2019; Acórdão 1863703, 0719012-81.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/05/2024, publicado no DJe: 29/05/2024; AgInt no AREsp 1450491/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020.