Tribunal: TJDFT
Processo: 0724288-59.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. OBEDIÊNCIA AOS DITAMES DO § 2o DO ART. 85 DO CPC. FIXAÇÃO DE ACORDO COM O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.
2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inc. V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inc. V do art. 35- C da Lei.
4. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n.° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva.
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico.
6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
7. Quanto aos honorários sucumbenciais, a ordem estabelecida no §2o do art. 85 do CPC, não é cumulativa, devendo-se observar a que primeiro incidir. Havendo condenação, não há que se falar na fixação dos honorários sucumbenciais sobre o valor da causa, uma vez, repito, que não são cumulativas.
8. RECURSO CONHECIDO e PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. OBEDIÊNCIA AOS DITAMES DO § 2o DO ART. 85 DO CPC. FIXAÇÃO DE ACORDO COM O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.
2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inc. V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inc. V do art. 35- C da Lei.
4. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n.° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva.
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico.
6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
7. Quanto aos honorários sucumbenciais, a ordem estabelecida no §2o do art. 85 do CPC, não é cumulativa, devendo-se observar a que primeiro incidir. Havendo condenação, não há que se falar na fixação dos honorários sucumbenciais sobre o valor da causa, uma vez, repito, que não são cumulativas.
8. RECURSO CONHECIDO e PARCIALMENTE PROVIDO.