Tribunal: TJDFT
Processo: 0719521-35.2025.8.07.0003
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas pelas partes contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao custeio da internação da autora em leito de UTI que atenda às suas necessidades, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme solicitação médica, confirmando-se a tutela de urgência anteriormente concedida, bem como ao pagamento de compensação por danos morais, no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais). 1.1. A apelante ré pugna pela reforma da sentença com o julgamento de improcedência da pretensão inicial, ou, subsidiariamente, pela redução dos danos morais. 1.2. A apelante autora requer, por sua vez, a majoração do quantum indenizatório.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber: (i) se há conduta ilícita da operadora de plano de saúde ao negar a internação; (ii) se há danos morais indenizáveis; (iii) e, em caso positivo, se o valor fixado atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e de emergência. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que representem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
4. Nos termos dos enunciados n. 597 e n. 302 da súmula do c. STJ, respectivamente, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” e “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
5. Se o médico assistente solicita a internação de urgência/emergência da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, para averiguação de alteração neurológica aguda grave, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de existência de carência contratual.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). Embora se reconheça que a cobertura de internação foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no mesmo dia em que solicitada e da ausência de agravamento do quadro clínico da beneficiária. Sentença reformada nesse ponto.
7. Consoante entendimento do STJ, “A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Honorários sucumbenciais que devem ser fixados com base no proveito econômico obtido por cada parte, nos termos do art. 85, caput, do CPC e da tese fixada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.076/STJ.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas pelas partes contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao custeio da internação da autora em leito de UTI que atenda às suas necessidades, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme solicitação médica, confirmando-se a tutela de urgência anteriormente concedida, bem como ao pagamento de compensação por danos morais, no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais). 1.1. A apelante ré pugna pela reforma da sentença com o julgamento de improcedência da pretensão inicial, ou, subsidiariamente, pela redução dos danos morais. 1.2. A apelante autora requer, por sua vez, a majoração do quantum indenizatório.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em saber: (i) se há conduta ilícita da operadora de plano de saúde ao negar a internação; (ii) se há danos morais indenizáveis; (iii) e, em caso positivo, se o valor fixado atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e de emergência. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que representem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
4. Nos termos dos enunciados n. 597 e n. 302 da súmula do c. STJ, respectivamente, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” e “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
5. Se o médico assistente solicita a internação de urgência/emergência da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, para averiguação de alteração neurológica aguda grave, afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de existência de carência contratual.
6. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB) e do art. 12, caput, do Código Civil (CC). Embora se reconheça que a cobertura de internação foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade da autora, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no mesmo dia em que solicitada e da ausência de agravamento do quadro clínico da beneficiária. Sentença reformada nesse ponto.
7. Consoante entendimento do STJ, “A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Honorários sucumbenciais que devem ser fixados com base no proveito econômico obtido por cada parte, nos termos do art. 85, caput, do CPC e da tese fixada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.076/STJ.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso da autora prejudicado.