Tribunal: TJDFT
Processo: 0724727-70.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0724727-70.2024.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RECORRIDO: TATIANA NAZARE CRISPIM GONCALVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré (seguradora de saúde) é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. É indevida a recusa na cobertura de exame, sob fundamento de que está excluído do contrato e do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como a forma mais eficaz de definir o melhor tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação do exame recomendado ao segurado. 3. Apelação conhecida e provida. A parte recorrente aponta violação aos artigos 757, 760 e 765, todos do Código Civil, 7o e 375, ambos do CPC, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, 10 e 16, ambos da Lei 9.565/98, alterada pela Lei 14.454/22, sustentando que nem o contrato pactuado e nem o rol de procedimentos da ANS preveem a cobertura do exame Oncotype DX. Aduz que o custeio do exame acaba por configurar prestação desproporcional à insurgente, uma vez que o prêmio pago pelo recorrido não é proporcional ao serviço almejado, lhe acarretando lesão. Acrescenta que não há nenhuma irregularidade a ensejar a revisão ou desconsideração das cláusulas contratuais, eis que os consumidores, no momento que aderem aos contratos de plano de saúde ou seguro saúde, são informados e esclarecidos sobre as condições do produto escolhido, inclusive recebem manuais que contemplam todos os serviços disponibilizados, tudo de acordo com a legislação em vigor. No aspecto, invoca dissídio jurisprudencial, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, 10 e 16, ambos da Lei 9.565/98, alterada pela Lei 14.454/22, e em relação ao invocado disssenso pretoriano, pois rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também são aplicáveis ao recurso especial lastreado no dissenso pretoriano, conforme decidido no REsp n. 2.187.428/PA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025. Além disso, o entendimento sufragado pelo órgão julgador se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior, atraindo a incidência do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME "ONCOTYPE DX". INDICAÇÃO MÉDICA PARA PACIENTE COM NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação que reconheceu a obrigatoriedade de custear o exame "oncotype dx", prescrito para tratamento de câncer. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame "oncotype dx" prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva. 4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor. 5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exames e procedimentos quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.780/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025) (g.n). Melhor sorte não colhe o apelo em relação ao suposto malferimento aos artigos 757, 760 e 765, todos do Código Civil, 7o e 375, ambos do CPC, porquanto “O Tribunal de origem não examinou a controvérsia sob o enfoque dos artigos da legislação federal apontada como violada, tampouco foram opostos embargos declaratórios para suprir eventual omissão. Portanto, ante a falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 282/STF”. (AgInt no AREsp 1.931.909/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no REsp 2.142.599/MS, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024 e o AREsp n. 2.985.616/AL, relator Ministro Gurgel de Faria, DJEN de 24/9/2025. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0724727-70.2024.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RECORRIDO: TATIANA NAZARE CRISPIM GONCALVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré (seguradora de saúde) é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. É indevida a recusa na cobertura de exame, sob fundamento de que está excluído do contrato e do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como a forma mais eficaz de definir o melhor tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação do exame recomendado ao segurado. 3. Apelação conhecida e provida. A parte recorrente aponta violação aos artigos 757, 760 e 765, todos do Código Civil, 7o e 375, ambos do CPC, 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, 10 e 16, ambos da Lei 9.565/98, alterada pela Lei 14.454/22, sustentando que nem o contrato pactuado e nem o rol de procedimentos da ANS preveem a cobertura do exame Oncotype DX. Aduz que o custeio do exame acaba por configurar prestação desproporcional à insurgente, uma vez que o prêmio pago pelo recorrido não é proporcional ao serviço almejado, lhe acarretando lesão. Acrescenta que não há nenhuma irregularidade a ensejar a revisão ou desconsideração das cláusulas contratuais, eis que os consumidores, no momento que aderem aos contratos de plano de saúde ou seguro saúde, são informados e esclarecidos sobre as condições do produto escolhido, inclusive recebem manuais que contemplam todos os serviços disponibilizados, tudo de acordo com a legislação em vigor. No aspecto, invoca dissídio jurisprudencial, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, 10 e 16, ambos da Lei 9.565/98, alterada pela Lei 14.454/22, e em relação ao invocado disssenso pretoriano, pois rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também são aplicáveis ao recurso especial lastreado no dissenso pretoriano, conforme decidido no REsp n. 2.187.428/PA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025. Além disso, o entendimento sufragado pelo órgão julgador se encontra em fina sintonia com a iterativa jurisprudência da Corte Superior, atraindo a incidência do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME "ONCOTYPE DX". INDICAÇÃO MÉDICA PARA PACIENTE COM NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação que reconheceu a obrigatoriedade de custear o exame "oncotype dx", prescrito para tratamento de câncer. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame "oncotype dx" prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva. 4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor. 5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exames e procedimentos quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.780/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025) (g.n). Melhor sorte não colhe o apelo em relação ao suposto malferimento aos artigos 757, 760 e 765, todos do Código Civil, 7o e 375, ambos do CPC, porquanto “O Tribunal de origem não examinou a controvérsia sob o enfoque dos artigos da legislação federal apontada como violada, tampouco foram opostos embargos declaratórios para suprir eventual omissão. Portanto, ante a falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 282/STF”. (AgInt no AREsp 1.931.909/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no REsp 2.142.599/MS, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 14/11/2024 e o AREsp n. 2.985.616/AL, relator Ministro Gurgel de Faria, DJEN de 24/9/2025. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003