Tribunal: TJDFT
Processo: 0726342-95.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-03
Data de publicação: 2025-02-12

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECUSA DE REEMBOLSO. EXIGÊNCIA DE CADASTRO DO CNES. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido, para condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 5.291,61.
2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretendeu a condenação da ré ao pagamento do valor de R$ 7.208,00 a título de danos materiais. Informou que é beneficiária de plano de saúde operado pela requerida e o seu filho é seu dependente e, também, beneficiário do serviço. Afirmou que o seu filho foi diagnosticado dentro do Transtorno do Espectro Autista (CID-0: F84.0) e necessita de acompanhamento terapêutico. Esclareceu que as sessões de terapia do menor são realizadas na Neurodesenvolvendo Clínica de Neurorreabilitação desde julho de 2023, estabelecimento este que não faz parte da rede credenciada da requerida. Alegou que realiza o pagamento diretamente para a clínica e, posteriormente, solicita o reembolso perante a requerida com a apresentação das respectivas notas fiscais. Sustentou que a requerida negou o reembolso dos valores referentes aos meses de novembro/23, dezembro/23 e janeiro/24, sob a justificativa, em relação aos meses de dezembro e janeiro, de ausência de registro da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES e, quanto ao mês de novembro, não apresentou justificativa plausível para a negativa de reembolso. Ante a negativa de resolução da questão administrativamente, ajuizou a presente ação.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 67793944 e ID 67793946). Foram ofertadas contrarrazões (ID 67793949).
4. Em suas razões recursais, a requerida alegou que há previsão contratual apenas para o reembolso de tratamentos realizados estabelecimentos com licença do CNES, no entanto, no caso, a clínica em que os serviços foram prestados não possui registro no CNES. Sustentou que a negativa da seguradora foi legítima, uma vez que as terapias foram realizadas em estabelecimento com ausência do registro na CNES, razão pela qual não há que se falar em qualquer conduta abusiva da seguradora. Afirmou que a cobertura somente será realizada quando as terapias forem efetuadas em estabelecimentos de saúde, os quais necessitam de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), conforme o art. 4o da Portaria n° 1.646, de 2/10/2015, do Ministério da Saúde e Portaria n° 1.022, de 29/11/2023. Defendeu que o reembolso deve observar o limite estabelecido pelo contrato. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de julgar totalmente improcedente o pedido contido na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise acerca dos pressupostos da responsabilidade objetiva.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
7. No caso em exame, é incontroversa a negativa da seguradora recorrente em proceder ao reembolso dos valores despendidos pela autora para pagamento das terapias realizadas em estabelecimento que não possui registro na CNES. No entanto, conforme destacado pelo magistrado sentenciante, a requerida/recorrente não juntou aos autos qualquer documento capaz de atestar óbice legal ou administrativo para o deferimento do procedimento de reembolso, ônus do qual não se desincumbiu.
8. Ao contrário do alegado pela recorrente, na cláusula 8.1.5.6 do contrato (ID 67793553, p. 33), que trata de despesas com fisioterapia, fonoterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional realizadas por prestador não integrante da rede referenciada, não constou a obrigação do segurado de comprovar a inscrição do prestador de serviço no CNES para fins de reembolso.
9. Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, informa que: “A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional”. A ANS ainda destaca que “não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES” (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso).
10. Nesse quadro, diante da inexistência de previsão contratual ou legal que condicione o reembolso por serviços prestados por profissionais/hospitais/clínicas não integrantes de rede referenciada ao registro perante o CNES e das diretrizes da ANS, impõe-se a restituição dos valores despendidos para pagamento dos serviços prestados ao segurado, nos termos da sentença. No ponto, em relação a tais valores, a recorrente não comprovou que extrapolam os limites contratuais e sequer impugnou a tabela de valores a serem reembolsados apresentada pela autora em réplica, embora regularmente intimada para se manifestar quanto aos documentos juntados (ID 67793938). Portanto, a sentença do magistrado de primeiro grau não merece reparo.
11. Recurso conhecido e não provido.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECUSA DE REEMBOLSO. EXIGÊNCIA DE CADASTRO DO CNES. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido, para condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 5.291,61.
2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretendeu a condenação da ré ao pagamento do valor de R$ 7.208,00 a título de danos materiais. Informou que é beneficiária de plano de saúde operado pela requerida e o seu filho é seu dependente e, também, beneficiário do serviço. Afirmou que o seu filho foi diagnosticado dentro do Transtorno do Espectro Autista (CID-0: F84.0) e necessita de acompanhamento terapêutico. Esclareceu que as sessões de terapia do menor são realizadas na Neurodesenvolvendo Clínica de Neurorreabilitação desde julho de 2023, estabelecimento este que não faz parte da rede credenciada da requerida. Alegou que realiza o pagamento diretamente para a clínica e, posteriormente, solicita o reembolso perante a requerida com a apresentação das respectivas notas fiscais. Sustentou que a requerida negou o reembolso dos valores referentes aos meses de novembro/23, dezembro/23 e janeiro/24, sob a justificativa, em relação aos meses de dezembro e janeiro, de ausência de registro da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES e, quanto ao mês de novembro, não apresentou justificativa plausível para a negativa de reembolso. Ante a negativa de resolução da questão administrativamente, ajuizou a presente ação.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 67793944 e ID 67793946). Foram ofertadas contrarrazões (ID 67793949).
4. Em suas razões recursais, a requerida alegou que há previsão contratual apenas para o reembolso de tratamentos realizados estabelecimentos com licença do CNES, no entanto, no caso, a clínica em que os serviços foram prestados não possui registro no CNES. Sustentou que a negativa da seguradora foi legítima, uma vez que as terapias foram realizadas em estabelecimento com ausência do registro na CNES, razão pela qual não há que se falar em qualquer conduta abusiva da seguradora. Afirmou que a cobertura somente será realizada quando as terapias forem efetuadas em estabelecimentos de saúde, os quais necessitam de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), conforme o art. 4o da Portaria n° 1.646, de 2/10/2015, do Ministério da Saúde e Portaria n° 1.022, de 29/11/2023. Defendeu que o reembolso deve observar o limite estabelecido pelo contrato. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de julgar totalmente improcedente o pedido contido na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise acerca dos pressupostos da responsabilidade objetiva.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
7. No caso em exame, é incontroversa a negativa da seguradora recorrente em proceder ao reembolso dos valores despendidos pela autora para pagamento das terapias realizadas em estabelecimento que não possui registro na CNES. No entanto, conforme destacado pelo magistrado sentenciante, a requerida/recorrente não juntou aos autos qualquer documento capaz de atestar óbice legal ou administrativo para o deferimento do procedimento de reembolso, ônus do qual não se desincumbiu.
8. Ao contrário do alegado pela recorrente, na cláusula 8.1.5.6 do contrato (ID 67793553, p. 33), que trata de despesas com fisioterapia, fonoterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional realizadas por prestador não integrante da rede referenciada, não constou a obrigação do segurado de comprovar a inscrição do prestador de serviço no CNES para fins de reembolso.
9. Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, informa que: “A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional”. A ANS ainda destaca que “não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES” (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso).
10. Nesse quadro, diante da inexistência de previsão contratual ou legal que condicione o reembolso por serviços prestados por profissionais/hospitais/clínicas não integrantes de rede referenciada ao registro perante o CNES e das diretrizes da ANS, impõe-se a restituição dos valores despendidos para pagamento dos serviços prestados ao segurado, nos termos da sentença. No ponto, em relação a tais valores, a recorrente não comprovou que extrapolam os limites contratuais e sequer impugnou a tabela de valores a serem reembolsados apresentada pela autora em réplica, embora regularmente intimada para se manifestar quanto aos documentos juntados (ID 67793938). Portanto, a sentença do magistrado de primeiro grau não merece reparo.
11. Recurso conhecido e não provido.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.