Tribunal: TJDFT
Processo: 0731781-81.2024.8.07.0003
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SEPSE COM FOCO ABDOMINAL. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE TERAPIA INTENSIVA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la: a) a autorizar “e custear a internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como a realização de todos os exame, materiais e medicamentos necessários ao tratamento conforme as solicitações médicas” (ID 75780809), e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) se é cabível compelir a operadora de plano de saúde a custear a internação do autor/apelado em leito de terapia intensiva durante o período de carência contratual; (ii) se é viável condenar a ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais e, sucessivamente, avaliar a possibilidade de minoração do valor atribuído na sentença a título dessa reparação; e (iii) se é viável a fixação da verba honorária sucumbencial com base no valor da condenação, na forma do art. 85, § 2o, do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor/apelado, beneficiário do contrato de assistência à saúde fornecido pela ré/apelante, foi admitido em hospital particular com quadro de sepse com foco abdominal, o que motivou a indicação de sua internação, em caráter de emergência, em leito de terapia intensiva. O custeio da internação foi negado pela ré/apelante sob o argumento de que o contrato estaria no período de carência.
4. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/98, estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Não prevalece norma contratual ou infralegal que exclui ou abrevia o direito ao atendimento de emergência/urgência expressamente contemplado na legislação específica. O enunciado de Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
5. É ilegítima a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de internação emergencial do paciente em unidade de terapia intensiva, sobretudo se observada a gravidade do seu quadro clínico e o risco de morte decorrente de eventual atraso na disponibilização do leito.
6. A indevida negativa de custeio de procedimento cirúrgico indicado ao autor/apelado submeteu a risco a sua vida e integridade física. Cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.
7. No tocante ao quantum indenizatório, após o cotejo dos precedentes judiciais semelhantes deste e. Tribunal, tem-se que o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não comporta minoração, porque atende ao critério bifásico e se revela moderado.
8. A fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser corrigida, para que sua base de cálculo corresponda ao valor da condenação, de acordo com a ordem de preferência estabelecida no art. 85, §§ 2o e 3o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SEPSE COM FOCO ABDOMINAL. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE TERAPIA INTENSIVA. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela operadora de assistência à saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la: a) a autorizar “e custear a internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como a realização de todos os exame, materiais e medicamentos necessários ao tratamento conforme as solicitações médicas” (ID 75780809), e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) se é cabível compelir a operadora de plano de saúde a custear a internação do autor/apelado em leito de terapia intensiva durante o período de carência contratual; (ii) se é viável condenar a ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais e, sucessivamente, avaliar a possibilidade de minoração do valor atribuído na sentença a título dessa reparação; e (iii) se é viável a fixação da verba honorária sucumbencial com base no valor da condenação, na forma do art. 85, § 2o, do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor/apelado, beneficiário do contrato de assistência à saúde fornecido pela ré/apelante, foi admitido em hospital particular com quadro de sepse com foco abdominal, o que motivou a indicação de sua internação, em caráter de emergência, em leito de terapia intensiva. O custeio da internação foi negado pela ré/apelante sob o argumento de que o contrato estaria no período de carência.
4. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/98, estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Não prevalece norma contratual ou infralegal que exclui ou abrevia o direito ao atendimento de emergência/urgência expressamente contemplado na legislação específica. O enunciado de Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
5. É ilegítima a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de internação emergencial do paciente em unidade de terapia intensiva, sobretudo se observada a gravidade do seu quadro clínico e o risco de morte decorrente de eventual atraso na disponibilização do leito.
6. A indevida negativa de custeio de procedimento cirúrgico indicado ao autor/apelado submeteu a risco a sua vida e integridade física. Cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.
7. No tocante ao quantum indenizatório, após o cotejo dos precedentes judiciais semelhantes deste e. Tribunal, tem-se que o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não comporta minoração, porque atende ao critério bifásico e se revela moderado.
8. A fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser corrigida, para que sua base de cálculo corresponda ao valor da condenação, de acordo com a ordem de preferência estabelecida no art. 85, §§ 2o e 3o, do CPC.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso conhecido e parcialmente provido.