Tribunal: TJDFT
Processo: 0707789-64.2024.8.07.0012
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Descredenciamento de prestadores. Ausência de comunicação prévia e substituição equivalente. Gestante em situação de urgência. Dano material. Dano moral presumido. Quantum indenizatório mantido. Sentença mantida.

I. Caso em exame
1 - Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, com pedido de tutela de urgência. A parte apelante busca a reforma da sentença para afastar a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização.
2 - A decisão recorrida reconheceu a ilicitude da conduta da operadora de saúde, que promoveu descredenciamento de prestadores sem prévia comunicação e sem substituição equivalente, deixando a autora sem atendimento adequado, inclusive em contexto de urgência obstétrica.

II. Questão em discussão
3 - Há duas questões em discussão: (i) se houve falha na prestação de serviço por parte da operadora de plano de saúde, em razão do descredenciamento de hospitais e clínicas sem comunicação e sem substituição adequada; (ii) se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais e se o valor arbitrado (R$ 5.000,00) é proporcional.

III. Razões de decidir
4 - A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
5 - Não prospera o argumento da apelante quanto ao prazo de carência de 180 dias para internação, uma vez que a vigência do plano da autora iniciou em 01 de novembro de 2023, e o parto, mesmo antecipado para 22 de outubro de 2024 (com previsão inicial para 31 de outubro de 2024), ultrapassaria o período de carência para internações. Além disso, casos de urgência, como o parto antecipado por condições de saúde gestacional, possuem carência de apenas 24 horas.
6 - O descredenciamento da rede credenciada pela operadora sem comunicação prévia individualizada à beneficiária e sem a substituição por prestador equivalente na área de abrangência do plano, bem como a indicação de hospital distante, constitui falha na prestação do serviço e prática abusiva, violando o artigo 17 da Lei no 9.656/1998 e a Resolução Normativa ANS no 566/2022. A política de reembolso, sem que a autora possuísse condições financeiras para arcar antecipadamente com os custos em situação de urgência, é igualmente inadequada.
7 - A situação enfrentada pela autora, gestante em condição de vulnerabilidade e insegurança quanto à realização do parto, submetida à resistência inicial injustificada da operadora em autorizar o atendimento, além de configurar ilícito contratual, extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge sua esfera psíquica e dignidade, configurando dano moral presumido (in re ipsa), conforme jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.
8 - O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado para a indenização por danos morais é adequado e proporcional aos prejuízos experimentados, observando-se os critérios de razoabilidade, proporcionalidade, capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da medida, afastando-se o pedido de redução para R$ 500,00 por ser insuficiente para as finalidades reparatória e penalizante.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1 - O descredenciamento de prestadores pela operadora de plano de saúde exige comunicação pessoal prévia de 30 dias e substituição por prestadores equivalentes, nos termos do art. 17 da Lei no 9.656/1998 e RN ANS no 566/2022. 2 - A ausência de prestadores na área de abrangência contratada impõe à operadora o dever de assegurar o atendimento, inclusive mediante reembolso integral, desde que demonstrada a urgência. 3 - A negativa de cobertura em contexto gestacional e de urgência viola a boa-fé objetiva, caracteriza prática abusiva e enseja reparação por danos materiais e morais. 4 - O dano moral decorrente da recusa injustificada de cobertura médica é presumido (in re ipsa), nos termos da jurisprudência do STJ.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, V e X; CC, arts. 11, 186 e 927; CDC, arts. 2o, 3o e 6o, III; Lei no 9.656/1998, art. 17, §§ 1o e 4o; CPC/2015, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS no 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 27/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1.963.305/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 4a Turma, j. 23/05/2022; STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, DJe 16/2/2023; STJ, AgRg no REsp 1452630/SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 10/11/2015. TJDFT, Acórdão 1940283, Rel. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 30/10/2024; TJDFT, Acórdão 1865245, Rel. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 16/05/2024; TJDFT, Acórdão 1809833, Rel. Robson Barbosa De Azevedo, 7a Turma Cível, j. 31/1/22024; TJDFT, Acórdão 1219445, Relator: Gislene Pinheiro, 7a Turma Cível, j. 4/12/2019; TJDFT, Acórdão 1947462, 0700232-39.2023.8.07.0019, Relator(a): Lucimeire Maria Da Silva, 5a Turma Cível, j. 21/11/2024; TJDFT, Acórdão 1694934, 0703043-76.2021.8.07.0007, Relator(a): Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 27/04/2023; TJDFT Acórdão 1934709, Rel. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 23/10/2024, DJe 28/10/2024.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Descredenciamento de prestadores. Ausência de comunicação prévia e substituição equivalente. Gestante em situação de urgência. Dano material. Dano moral presumido. Quantum indenizatório mantido. Sentença mantida.

I. Caso em exame
1 - Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, com pedido de tutela de urgência. A parte apelante busca a reforma da sentença para afastar a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização.
2 - A decisão recorrida reconheceu a ilicitude da conduta da operadora de saúde, que promoveu descredenciamento de prestadores sem prévia comunicação e sem substituição equivalente, deixando a autora sem atendimento adequado, inclusive em contexto de urgência obstétrica.

II. Questão em discussão
3 - Há duas questões em discussão: (i) se houve falha na prestação de serviço por parte da operadora de plano de saúde, em razão do descredenciamento de hospitais e clínicas sem comunicação e sem substituição adequada; (ii) se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais e se o valor arbitrado (R$ 5.000,00) é proporcional.

III. Razões de decidir
4 - A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
5 - Não prospera o argumento da apelante quanto ao prazo de carência de 180 dias para internação, uma vez que a vigência do plano da autora iniciou em 01 de novembro de 2023, e o parto, mesmo antecipado para 22 de outubro de 2024 (com previsão inicial para 31 de outubro de 2024), ultrapassaria o período de carência para internações. Além disso, casos de urgência, como o parto antecipado por condições de saúde gestacional, possuem carência de apenas 24 horas.
6 - O descredenciamento da rede credenciada pela operadora sem comunicação prévia individualizada à beneficiária e sem a substituição por prestador equivalente na área de abrangência do plano, bem como a indicação de hospital distante, constitui falha na prestação do serviço e prática abusiva, violando o artigo 17 da Lei no 9.656/1998 e a Resolução Normativa ANS no 566/2022. A política de reembolso, sem que a autora possuísse condições financeiras para arcar antecipadamente com os custos em situação de urgência, é igualmente inadequada.
7 - A situação enfrentada pela autora, gestante em condição de vulnerabilidade e insegurança quanto à realização do parto, submetida à resistência inicial injustificada da operadora em autorizar o atendimento, além de configurar ilícito contratual, extrapola o mero inadimplemento contratual e atinge sua esfera psíquica e dignidade, configurando dano moral presumido (in re ipsa), conforme jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal.
8 - O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado para a indenização por danos morais é adequado e proporcional aos prejuízos experimentados, observando-se os critérios de razoabilidade, proporcionalidade, capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da medida, afastando-se o pedido de redução para R$ 500,00 por ser insuficiente para as finalidades reparatória e penalizante.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1 - O descredenciamento de prestadores pela operadora de plano de saúde exige comunicação pessoal prévia de 30 dias e substituição por prestadores equivalentes, nos termos do art. 17 da Lei no 9.656/1998 e RN ANS no 566/2022. 2 - A ausência de prestadores na área de abrangência contratada impõe à operadora o dever de assegurar o atendimento, inclusive mediante reembolso integral, desde que demonstrada a urgência. 3 - A negativa de cobertura em contexto gestacional e de urgência viola a boa-fé objetiva, caracteriza prática abusiva e enseja reparação por danos materiais e morais. 4 - O dano moral decorrente da recusa injustificada de cobertura médica é presumido (in re ipsa), nos termos da jurisprudência do STJ.”
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, V e X; CC, arts. 11, 186 e 927; CDC, arts. 2o, 3o e 6o, III; Lei no 9.656/1998, art. 17, §§ 1o e 4o; CPC/2015, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS no 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.978.927/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 27/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1.963.305/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 4a Turma, j. 23/05/2022; STJ, REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, DJe 16/2/2023; STJ, AgRg no REsp 1452630/SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 10/11/2015. TJDFT, Acórdão 1940283, Rel. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 30/10/2024; TJDFT, Acórdão 1865245, Rel. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 16/05/2024; TJDFT, Acórdão 1809833, Rel. Robson Barbosa De Azevedo, 7a Turma Cível, j. 31/1/22024; TJDFT, Acórdão 1219445, Relator: Gislene Pinheiro, 7a Turma Cível, j. 4/12/2019; TJDFT, Acórdão 1947462, 0700232-39.2023.8.07.0019, Relator(a): Lucimeire Maria Da Silva, 5a Turma Cível, j. 21/11/2024; TJDFT, Acórdão 1694934, 0703043-76.2021.8.07.0007, Relator(a): Maria Ivatônia, 5a Turma Cível, j. 27/04/2023; TJDFT Acórdão 1934709, Rel. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 23/10/2024, DJe 28/10/2024.