Tribunal: TJDFT
Processo: 0704320-11.2022.8.07.0002
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-06-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704320-11.2022.8.07.0002 RECORRENTE: ELIANE DE OLIVEIRA LIMA RECORRIDO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE CONHECIDA PELA SEGURADA. OMISSÃO DOLOSA PELA CONSUMIDORA. RESTRIÇÃO PARCIAL. CARÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato firmado de assistência privada à saúde prevê que o acesso a procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados a doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária tem carência de 24 (vinte e quatro) meses. 2. Em que pese a comprovação de sofrer diversas doenças há tempos, verifica-se que a Autora não as informou no momento de preencher a Declaração de Saúde para a adesão ao plano de saúde. 3. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. No caso dos autos, concluiu-se indevido o afastamento do prazo de carência, pois a documentação apresentada, ainda que indique a existência de diversas doenças, não é suficiente para caracterizar a urgência/emergência para custeio de cirurgia bariátrica. 5. Legítima a recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência previsto em contrato, na hipótese de obesidade preexistente, afigurando-se indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. 6. Apelação conhecida e provida. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/1998, apontando a abusividade da negativa da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, uma vez que o procedimento teria sido considerado urgente em face das comorbidades apresentadas, incluindo risco de morte súbita, o que afastaria a necessidade de observação de carência em razão de doença pré-existente. Assevera, ainda, que “a seguradora não pode recusar a autorizar uma cirurgia sob a alegação do cumprimento de cobertura parcial temporária de doenças preexistentes se o paciente não foi submetido a perícia e exames médicos”, como no caso dos autos. No aspecto, alega também violação ao enunciado 609 da Súmula do STJ; b) artigos 14, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, 186, 927 e 944, todos do Código Civil, suscitando a aplicação da teoria da responsabilidade objetiva, sob o fundamento de que o plano de saúde negou abusivamente a cirurgia bariátrica, configurando falha na prestação de serviço, da qual decorre o dever de indenizar pelos danos morais, que são presumidos diante da recusa injustificada da recorrida. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto ao indicado dissenso interpretativo em relação aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/1998, 14, inciso II, do CDC, 186, 927 e 944, todos do CCb. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório e contratual dos autos, assentou: Da análise desses dispositivos é possível concluir que, em regra, é legítima a cláusula contratual que prevê a suspensão da cobertura para realização de cirurgia bariátrica antes de decorridos 24 (vinte e quatro) meses da data da contratação do plano quando relacionada à doença preexistente, excetuando-se os casos de urgência e emergência (art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/1998) (...) não há nos autos prova da urgência ou da emergência na realização do procedimento (...) a indicação para que a cirurgia seja realizada com celeridade não basta para caracterizar situação de urgência ou emergência, notadamente quando a Autora convive com a obesidade mórbida e com outras comorbidades por anos e mesmo antes da contratação do plano de saúde (...) a Apelada tinha plena ciência da sua condição especial de saúde – obesidade – antes mesmo da contratação do plano de assistência, omitindo deliberadamente essa informação no formulário de Declaração de Saúde (ID 70673056) (g.n.). Nesse passo, infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Com efeito, segundo jurisprudência reiterada da Corte Superior, “Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.492.522/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025). Também não merece prosseguir o apelo, quanto à apontada violação ao enunciado 609 da Súmula do STJ, pois, “consoante pacífica jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o conceito de tratado ou lei federal, previsto no art. 105, inciso III, a, da Constituição da República deve ser considerado em seu sentido estrito, não compreendendo súmulas de Tribunais, bem como atos administrativos normativos. Incidência da Súmula n. 518 do Superior Tribunal de Justiça” (AgInt no REsp n. 2.175.353/SC, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704320-11.2022.8.07.0002 RECORRENTE: ELIANE DE OLIVEIRA LIMA RECORRIDO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE CONHECIDA PELA SEGURADA. OMISSÃO DOLOSA PELA CONSUMIDORA. RESTRIÇÃO PARCIAL. CARÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato firmado de assistência privada à saúde prevê que o acesso a procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos relacionados a doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária tem carência de 24 (vinte e quatro) meses. 2. Em que pese a comprovação de sofrer diversas doenças há tempos, verifica-se que a Autora não as informou no momento de preencher a Declaração de Saúde para a adesão ao plano de saúde. 3. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. No caso dos autos, concluiu-se indevido o afastamento do prazo de carência, pois a documentação apresentada, ainda que indique a existência de diversas doenças, não é suficiente para caracterizar a urgência/emergência para custeio de cirurgia bariátrica. 5. Legítima a recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência previsto em contrato, na hipótese de obesidade preexistente, afigurando-se indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. 6. Apelação conhecida e provida. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/1998, apontando a abusividade da negativa da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, uma vez que o procedimento teria sido considerado urgente em face das comorbidades apresentadas, incluindo risco de morte súbita, o que afastaria a necessidade de observação de carência em razão de doença pré-existente. Assevera, ainda, que “a seguradora não pode recusar a autorizar uma cirurgia sob a alegação do cumprimento de cobertura parcial temporária de doenças preexistentes se o paciente não foi submetido a perícia e exames médicos”, como no caso dos autos. No aspecto, alega também violação ao enunciado 609 da Súmula do STJ; b) artigos 14, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, 186, 927 e 944, todos do Código Civil, suscitando a aplicação da teoria da responsabilidade objetiva, sob o fundamento de que o plano de saúde negou abusivamente a cirurgia bariátrica, configurando falha na prestação de serviço, da qual decorre o dever de indenizar pelos danos morais, que são presumidos diante da recusa injustificada da recorrida. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto ao indicado dissenso interpretativo em relação aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, 35-C, inciso I, ambos da Lei 9.656/1998, 14, inciso II, do CDC, 186, 927 e 944, todos do CCb. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório e contratual dos autos, assentou: Da análise desses dispositivos é possível concluir que, em regra, é legítima a cláusula contratual que prevê a suspensão da cobertura para realização de cirurgia bariátrica antes de decorridos 24 (vinte e quatro) meses da data da contratação do plano quando relacionada à doença preexistente, excetuando-se os casos de urgência e emergência (art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/1998) (...) não há nos autos prova da urgência ou da emergência na realização do procedimento (...) a indicação para que a cirurgia seja realizada com celeridade não basta para caracterizar situação de urgência ou emergência, notadamente quando a Autora convive com a obesidade mórbida e com outras comorbidades por anos e mesmo antes da contratação do plano de saúde (...) a Apelada tinha plena ciência da sua condição especial de saúde – obesidade – antes mesmo da contratação do plano de assistência, omitindo deliberadamente essa informação no formulário de Declaração de Saúde (ID 70673056) (g.n.). Nesse passo, infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Com efeito, segundo jurisprudência reiterada da Corte Superior, “Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.492.522/RJ, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025). Também não merece prosseguir o apelo, quanto à apontada violação ao enunciado 609 da Súmula do STJ, pois, “consoante pacífica jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o conceito de tratado ou lei federal, previsto no art. 105, inciso III, a, da Constituição da República deve ser considerado em seu sentido estrito, não compreendendo súmulas de Tribunais, bem como atos administrativos normativos. Incidência da Súmula n. 518 do Superior Tribunal de Justiça” (AgInt no REsp n. 2.175.353/SC, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029