Tribunal: TJDFT
Processo: 0701239-98.2025.8.07.0018
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
REMESSA NECESSÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. RITUXIMABE 375 mg/m2. PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, por tratar-se a apelante de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06.
2. O Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
3. Indevida a recusa na cobertura quanto ao fornecimento do fármaco para tratamento da doença grave da autora, sob fundamento de que se trata de uso off label, quando há expressa previsão na bula do fármaco sobre a utilização específica, bem como há indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento.
4. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado como o mais adequado pelo médico assistente, ressalvadas as hipóteses de manifesta inadequação do tratamento prescrito.
5. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada do médico assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora (não se tratando de uso off label), aliado ao fato de que há menção expressa na bula do fármaco sobre a utilização específica, revela-se ilícita a recusa de autorização e custeio pela operadora ré, apta a ensejar em reparação a título de danos morais.
6. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do magistrado, motivado pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.
7. Remessa necessária conhecida e não provida. Apelo da autora conhecido e provido.

Inteiro teor:
REMESSA NECESSÁRIA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTARQUIA ESPECIAL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. RITUXIMABE 375 mg/m2. PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em tela, consoante enunciado de súmula n. 608 do STJ, por tratar-se a apelante de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, conforme art. 2o da Lei Distrital 3.831/06.
2. O Decreto Distrital no 27.231/06 aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal e dispôs, em seu art. 19, que “Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
3. Indevida a recusa na cobertura quanto ao fornecimento do fármaco para tratamento da doença grave da autora, sob fundamento de que se trata de uso off label, quando há expressa previsão na bula do fármaco sobre a utilização específica, bem como há indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento.
4. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado como o mais adequado pelo médico assistente, ressalvadas as hipóteses de manifesta inadequação do tratamento prescrito.
5. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada do médico assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora (não se tratando de uso off label), aliado ao fato de que há menção expressa na bula do fármaco sobre a utilização específica, revela-se ilícita a recusa de autorização e custeio pela operadora ré, apta a ensejar em reparação a título de danos morais.
6. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do magistrado, motivado pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.
7. Remessa necessária conhecida e não provida. Apelo da autora conhecido e provido.