Tribunal: TJDFT
Processo: 0703082-38.2024.8.07.0017
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E COMPENSATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA CONHECIDA E PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA.
I. Caso em Exame.
1. Cuida-se de Apelação Cível interposta pela Autora nos autos da ação cominatória e compensatória de danos morais, que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais e improcedentes os pedidos reconvencionais de rescisão contratual e de ressarcimento, em que se busca o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, a fim de que o valor dos danos morais seja majorado.
2. Cuida-se de Apelação Cível interposta pela Ré nos autos da ação cominatória e compensatória de danos morais, que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais e improcedentes os pedidos reconvencionais de rescisão contratual e de ressarcimento, em que se busca o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, a fim de que os pedidos reconvencionais sejam julgados procedentes e os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.
II. Questão em discussão.
3. A controvérsia recursal consiste em verificar se: (1) houve ou não má-fé da Autora com relação à omissão de informações sobre doenças preexistentes na declaração de saúde, e se essa suposta omissão justifica a rescisão contratual do plano de saúde, a devolução dos valores despendidos pela operadora com a internação (R$ 13.120,59) e a exclusão ou redução da indenização por danos morais, fixada em R$ 2.000,00; (2) o valor da indenização por danos morais é adequado, considerando a gravidade da conduta da operadora (negativa de cobertura em situação de urgência), o sofrimento da paciente e o caráter pedagógico da indenização.
III. Razões de decidir.
4. As regras do Código de Defesa do Consumidor incidem sobre o contrato de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo e porque a operadora contratada não se configura como entidade de autogestão, conforme dispõem os artigos 2o e 3o do CDC e o enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. A cláusula que limita a cobertura a 12 horas em casos de urgência é nula de pleno direito, por contrariar o art. 12, V, “c” da Lei 9.656/1998 e o art. 51, IV, do CDC.
6. A operadora não comprovou má-fé da beneficiária, tampouco realizou exames prévios à contratação, conforme exige a Súmula 609 do STJ.
7. A negativa de cobertura em situação de urgência, com risco à saúde da paciente, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral.
8. O valor de R$ 2.000,00 fixado na sentença mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta e da função pedagógica da indenização, sendo majorado para R$ 5.000,00.
IV. Dispositivo e tese.
9. Apelação da Autora conhecida e provida para majorar o valor dos danos morais para R$ 5.000,00. Apelação da Ré conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “1. É nula a cláusula contratual que limita a cobertura de internação hospitalar a 12 horas em casos de urgência, por contrariar a boa-fé objetiva e impor desvantagem excessiva ao consumidor. 2. A negativa de cobertura em situação de urgência, ainda que durante o período de carência, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral. 3. A ausência de exames prévios e de prova inequívoca de má-fé do segurado impede a rescisão contratual por omissão de doença preexistente.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 187, 927; CPC, art. 85, §11; CDC, arts. 6o, VI, 14, 51, IV; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; Resolução no 13/1998 do CONSU; Resolução no 259/2011 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: Súmulas 608 e 609 do STJ; STJ, AgInt no REsp 2.139.391/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 26.08.2024; TJDFT, Acórdão 1.755.604, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 06.09.2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E COMPENSATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA CONHECIDA E PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA.
I. Caso em Exame.
1. Cuida-se de Apelação Cível interposta pela Autora nos autos da ação cominatória e compensatória de danos morais, que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais e improcedentes os pedidos reconvencionais de rescisão contratual e de ressarcimento, em que se busca o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, a fim de que o valor dos danos morais seja majorado.
2. Cuida-se de Apelação Cível interposta pela Ré nos autos da ação cominatória e compensatória de danos morais, que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais e improcedentes os pedidos reconvencionais de rescisão contratual e de ressarcimento, em que se busca o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, a fim de que os pedidos reconvencionais sejam julgados procedentes e os pedidos autorais sejam julgados improcedentes.
II. Questão em discussão.
3. A controvérsia recursal consiste em verificar se: (1) houve ou não má-fé da Autora com relação à omissão de informações sobre doenças preexistentes na declaração de saúde, e se essa suposta omissão justifica a rescisão contratual do plano de saúde, a devolução dos valores despendidos pela operadora com a internação (R$ 13.120,59) e a exclusão ou redução da indenização por danos morais, fixada em R$ 2.000,00; (2) o valor da indenização por danos morais é adequado, considerando a gravidade da conduta da operadora (negativa de cobertura em situação de urgência), o sofrimento da paciente e o caráter pedagógico da indenização.
III. Razões de decidir.
4. As regras do Código de Defesa do Consumidor incidem sobre o contrato de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo e porque a operadora contratada não se configura como entidade de autogestão, conforme dispõem os artigos 2o e 3o do CDC e o enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. A cláusula que limita a cobertura a 12 horas em casos de urgência é nula de pleno direito, por contrariar o art. 12, V, “c” da Lei 9.656/1998 e o art. 51, IV, do CDC.
6. A operadora não comprovou má-fé da beneficiária, tampouco realizou exames prévios à contratação, conforme exige a Súmula 609 do STJ.
7. A negativa de cobertura em situação de urgência, com risco à saúde da paciente, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral.
8. O valor de R$ 2.000,00 fixado na sentença mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta e da função pedagógica da indenização, sendo majorado para R$ 5.000,00.
IV. Dispositivo e tese.
9. Apelação da Autora conhecida e provida para majorar o valor dos danos morais para R$ 5.000,00. Apelação da Ré conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “1. É nula a cláusula contratual que limita a cobertura de internação hospitalar a 12 horas em casos de urgência, por contrariar a boa-fé objetiva e impor desvantagem excessiva ao consumidor. 2. A negativa de cobertura em situação de urgência, ainda que durante o período de carência, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral. 3. A ausência de exames prévios e de prova inequívoca de má-fé do segurado impede a rescisão contratual por omissão de doença preexistente.”
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Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 187, 927; CPC, art. 85, §11; CDC, arts. 6o, VI, 14, 51, IV; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; Resolução no 13/1998 do CONSU; Resolução no 259/2011 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: Súmulas 608 e 609 do STJ; STJ, AgInt no REsp 2.139.391/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 26.08.2024; TJDFT, Acórdão 1.755.604, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 06.09.2023.