Tribunal: TJDFT
Processo: 0710096-76.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-03
Data de publicação: 2025-02-12

Ementa:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. DESCUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO E ASSISTÊNCIA AO USUÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO. DANO MORAL NÃO COMPROVADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial para condenar os requeridos a restituírem o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) gasto com o procedimento cirúrgico, além de condená-los ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de dano moral.
2. O fato relevante. Os recorrentes sustentam que o procedimento foi requerido em caráter eletivo, afastando a urgência na sua realização, inexistindo, portanto, fundamento para o ressarcimento integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada. Alegam que era dever da recorrida buscar profissionais credenciados para realização do procedimento, todavia, ela assumiu deliberadamente a responsabilidade por arcar com as custas do profissional quando não buscou nos canais oficiais médicos credenciados. Quanto ao dano moral, aduzem não haver ilícito capaz de gerar dever de reparação por possíveis danos. Requerem a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Contrarrazões não apresentadas. Recorrentes isentos de preparo (Decreto-Lei 500/69).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste aferir a obrigatoriedade ou não do reembolso pela cirurgia realizada fora da rede credenciada, diante da alegada negligência no cumprimento do dever de assistência pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. No caso, a requerente foi diagnosticada com carcinoma basocelular em 7/10/2022 (exame de ID 66992872), com indicação médica para realização de cirurgia micrográfica de Mohs, procedimento urgente devido à natureza agressiva da lesão localizada em área nobre do rosto, conforme descrito do laudo médico de ID 66992871, p. 2. Apesar de múltiplas solicitações à operadora (ID 66992864 a ID 66992869), a rede credenciada do plano não ofereceu profissionais aptos a realizar o tratamento nem apresentou alternativas viáveis ou prestadores de serviços. A cirurgia foi realizada em 17/11/2022, mais de 30 dias após a primeira solicitação, mediante custeio próprio da autora, conforme Nota Fiscal de ID 66992871 p.1.
5. O Decreto Distrital n. 27.231/2006 prevê a cobertura para procedimentos médicos essenciais, incluindo tratamentos cirúrgicos necessários e urgentes, como o relatado, fato confirmado pela própria Administração no documento de ID 66992877, p. 2, item f.
6. Verifica-se dos autos, conforme relatório médico (ID 66992868, p.2), a cirurgia de Mohs era urgente e indispensável para o controle da progressão do câncer de pele. Os e-mails trocados entre a autora e o INAS (ID 66992865) evidenciam a falta de boa-fé contratual da recorrente (art. 422 do CC). A conduta adotada pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS), no caso em análise, evidencia ausência de boa-fé objetiva e descumprimento do dever de informação, pilares fundamentais das relações administrativas entre planos de saúde e seus usuários. Precedente: STJ, REsp. n 1.644.829 – SP.
7. A ausência de boa-fé manifesta-se na negligência do INAS em assegurar o cumprimento do contrato e em fornecer informações claras e tempestivas à autora. Diversos e-mails comprovaram o esforço da usuária em obter orientações e indicações de profissionais que realizassem o procedimento necessário, sem retorno satisfatório (IDs 66992865, 66992866).
8. Assim, estando o tratamento previsto dentro da cobertura legal e que a ausência de boa-fé contratual exigiu providências a serem tomadas por parte da recorrida, qual seja, a realização da cirurgia, o reembolso é medida que se impõe. Logo, mantém-se a sentença recorrida.
9. No que diz respeito ao dano moral, que é o abalo psíquico, a lesão à honra, a direito da personalidade do cidadão/usuário, a requerente não se desincumbiu do ônus de provar a sua configuração. Em que pese informações quanto ao pedido médico em caráter de urgência, a recorrente iniciou o tratamento ao tempo necessário sem que colocasse sua vida e saúde em risco. Ademais, o agravamento não restou comprovado e o devido ressarcimento material é eficaz para reparação dos dados suportados pela requerente. Logo, reformada a sentença nesse ponto.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido em parte para, reformando em parte a sentença, julgar improcedente a condenação por danos morais. Mantida a sentença nos demais termos.
11. Recorrente isento de Custas. Sem condenação em honorários advocatícios, pois ausente recorrente integralmente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95.
____
Dispositivos relevantes citados: CC, 422.
Jurisprudência citada: STJ, RECURSO ESPECIAL No 1.644.829 - SP (2016/0209408-0), Rel. MINISTRA NANCY ANDRIGHI, j: 21 de fevereiro de 2017.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. DESCUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO E ASSISTÊNCIA AO USUÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO. DANO MORAL NÃO COMPROVADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial para condenar os requeridos a restituírem o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) gasto com o procedimento cirúrgico, além de condená-los ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de dano moral.
2. O fato relevante. Os recorrentes sustentam que o procedimento foi requerido em caráter eletivo, afastando a urgência na sua realização, inexistindo, portanto, fundamento para o ressarcimento integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada. Alegam que era dever da recorrida buscar profissionais credenciados para realização do procedimento, todavia, ela assumiu deliberadamente a responsabilidade por arcar com as custas do profissional quando não buscou nos canais oficiais médicos credenciados. Quanto ao dano moral, aduzem não haver ilícito capaz de gerar dever de reparação por possíveis danos. Requerem a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial. Contrarrazões não apresentadas. Recorrentes isentos de preparo (Decreto-Lei 500/69).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste aferir a obrigatoriedade ou não do reembolso pela cirurgia realizada fora da rede credenciada, diante da alegada negligência no cumprimento do dever de assistência pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. No caso, a requerente foi diagnosticada com carcinoma basocelular em 7/10/2022 (exame de ID 66992872), com indicação médica para realização de cirurgia micrográfica de Mohs, procedimento urgente devido à natureza agressiva da lesão localizada em área nobre do rosto, conforme descrito do laudo médico de ID 66992871, p. 2. Apesar de múltiplas solicitações à operadora (ID 66992864 a ID 66992869), a rede credenciada do plano não ofereceu profissionais aptos a realizar o tratamento nem apresentou alternativas viáveis ou prestadores de serviços. A cirurgia foi realizada em 17/11/2022, mais de 30 dias após a primeira solicitação, mediante custeio próprio da autora, conforme Nota Fiscal de ID 66992871 p.1.
5. O Decreto Distrital n. 27.231/2006 prevê a cobertura para procedimentos médicos essenciais, incluindo tratamentos cirúrgicos necessários e urgentes, como o relatado, fato confirmado pela própria Administração no documento de ID 66992877, p. 2, item f.
6. Verifica-se dos autos, conforme relatório médico (ID 66992868, p.2), a cirurgia de Mohs era urgente e indispensável para o controle da progressão do câncer de pele. Os e-mails trocados entre a autora e o INAS (ID 66992865) evidenciam a falta de boa-fé contratual da recorrente (art. 422 do CC). A conduta adotada pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS), no caso em análise, evidencia ausência de boa-fé objetiva e descumprimento do dever de informação, pilares fundamentais das relações administrativas entre planos de saúde e seus usuários. Precedente: STJ, REsp. n 1.644.829 – SP.
7. A ausência de boa-fé manifesta-se na negligência do INAS em assegurar o cumprimento do contrato e em fornecer informações claras e tempestivas à autora. Diversos e-mails comprovaram o esforço da usuária em obter orientações e indicações de profissionais que realizassem o procedimento necessário, sem retorno satisfatório (IDs 66992865, 66992866).
8. Assim, estando o tratamento previsto dentro da cobertura legal e que a ausência de boa-fé contratual exigiu providências a serem tomadas por parte da recorrida, qual seja, a realização da cirurgia, o reembolso é medida que se impõe. Logo, mantém-se a sentença recorrida.
9. No que diz respeito ao dano moral, que é o abalo psíquico, a lesão à honra, a direito da personalidade do cidadão/usuário, a requerente não se desincumbiu do ônus de provar a sua configuração. Em que pese informações quanto ao pedido médico em caráter de urgência, a recorrente iniciou o tratamento ao tempo necessário sem que colocasse sua vida e saúde em risco. Ademais, o agravamento não restou comprovado e o devido ressarcimento material é eficaz para reparação dos dados suportados pela requerente. Logo, reformada a sentença nesse ponto.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso provido em parte para, reformando em parte a sentença, julgar improcedente a condenação por danos morais. Mantida a sentença nos demais termos.
11. Recorrente isento de Custas. Sem condenação em honorários advocatícios, pois ausente recorrente integralmente vencido.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95.
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Dispositivos relevantes citados: CC, 422.
Jurisprudência citada: STJ, RECURSO ESPECIAL No 1.644.829 - SP (2016/0209408-0), Rel. MINISTRA NANCY ANDRIGHI, j: 21 de fevereiro de 2017.