Tribunal: TJDFT
Processo: 0737675-44.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
EMENTA: Direito Do Consumidor. Apelação. Obrigação De Fazer c/c Indenizatória. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Plástica. Retirada De Próteses Mamárias. Natureza Estética. Dano Moral. Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que condenou a operadora do plano de saúde apelante à autorização da intervenção cirúrgica de retirada de próteses de mama (capsulectomia/ressecção de cápsula das próteses e substituição de próteses), bem como ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento cirúrgico foi legítima, considerando a alegação de caráter estético da cirurgia; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura justifica a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.
III. Razões de decidir
3. O art. 17, parágrafo único, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS permite a exclusão da cobertura de procedimentos estéticos, exceto quando visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada.
4. O Parecer Técnico da ANS DIPRO no 19/2021 prevê cobertura obrigatória para procedimentos relacionados à mama em casos de câncer, lesões traumáticas e tumores.
5. Em que pese o relatório médico afastar o caráter exclusivamente estético da cirurgia pretendida, não houve a comprovação de que o procedimento se enquadra nas hipóteses legais que a cobertura é obrigatória pelo plano de saúde.
6. A condenação por dano moral não é devida quando ausente conduta ilícita, pela ausência de regramento impositivo do custeio na ocasião da negativa, além da inexistência de ofensa aos atributos da personalidade ou agravamento do quadro clínico da paciente.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Teses de julgamento: " 1. A negativa de cobertura de cirurgia plástica que não visa à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita é devida, pois configurada natureza estética do procedimento. 2. A ausência de ato ilícito afasta a configuração do dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 17, parágrafo único, inciso II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.070.341/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 21/08/2023.

Inteiro teor:
EMENTA: Direito Do Consumidor. Apelação. Obrigação De Fazer c/c Indenizatória. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Plástica. Retirada De Próteses Mamárias. Natureza Estética. Dano Moral. Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que condenou a operadora do plano de saúde apelante à autorização da intervenção cirúrgica de retirada de próteses de mama (capsulectomia/ressecção de cápsula das próteses e substituição de próteses), bem como ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento cirúrgico foi legítima, considerando a alegação de caráter estético da cirurgia; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura justifica a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.
III. Razões de decidir
3. O art. 17, parágrafo único, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS permite a exclusão da cobertura de procedimentos estéticos, exceto quando visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada.
4. O Parecer Técnico da ANS DIPRO no 19/2021 prevê cobertura obrigatória para procedimentos relacionados à mama em casos de câncer, lesões traumáticas e tumores.
5. Em que pese o relatório médico afastar o caráter exclusivamente estético da cirurgia pretendida, não houve a comprovação de que o procedimento se enquadra nas hipóteses legais que a cobertura é obrigatória pelo plano de saúde.
6. A condenação por dano moral não é devida quando ausente conduta ilícita, pela ausência de regramento impositivo do custeio na ocasião da negativa, além da inexistência de ofensa aos atributos da personalidade ou agravamento do quadro clínico da paciente.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Teses de julgamento: " 1. A negativa de cobertura de cirurgia plástica que não visa à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita é devida, pois configurada natureza estética do procedimento. 2. A ausência de ato ilícito afasta a configuração do dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 17, parágrafo único, inciso II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.070.341/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 21/08/2023.