Tribunal: TJDFT
Processo: 0780807-09.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-28
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso inominado interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la a autorizar e custear integralmente a realização da cirurgia da artroscopia bilateral da articulação temporomandibular (ATM), conforme solicitação médica, no prazo de 10 (dez) dias. O juízo de origem concluiu que a autora/recorrida não tinha conhecimento da Disfunção Temporomandibular (DTM), no momento da contratação do plano de saúde, sendo o diagnóstico realizado apenas em 01/09/2023, conforme laudo médico juntado aos autos.. Assim, considerou abusiva a recusa à cobertura do tratamento em questão, porquanto demonstrada a imprescindibilidade da terapia.
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que a recorrida estaria em cumprimento da cláusula de CPT – Cobertura Parcial Temporária – até o dia 20/01/2025, em razão de Doença ou Lesão Preexistente. Afirma que ao preencher a sua declaração de saúde, a recorrida teria informado a realização de cirurgia Ortognática realizada em 12/07/2021, de modo a comprovar a preexistência da disfunção temporomandibular. Sustenta que até o fim do período indicado de CPT, a negativa de procedimento complexo é legitima.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. Contrarrazões apresentadas ID. 69469738. A recorrida informa o transcurso do prazo da Cláusula de Cobertura Parcial Temporária e que a autorização da cirurgia se deu em 28/01/2025. Ao final, roga pela manutenção da sentença.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
7. De acordo com a distribuição ordinária do ônus da prova (art. 373 do CPC), cabe ao autor a comprovação dos fatos constitutivos de seu direito e, ao réu, a demonstração dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor.
8. No presente caso, entendo que a recorrente não se desincumbiu do seu ônus processual, haja vista não ter demonstrado que a recorrida tinha conhecimento da Doença ou Lesão Preexistente a contratação do seguro saúde, formalizado em 12/01/2023, pois durante a instrução processual se limitou a juntar o Contrato de Adesão e o Manual do Beneficiário ID. 69469714/69469716, sem evidenciar a alegada ciência da recorrida quanto à condição preexistente.
9. Por outro lado, verifico que a recorrida comprovou ter tomado conhecimento da disfunção temporomandibular apenas em setembro de 2023, ocasião em que realizou a ressonância magnética das articulações temporomandibulares (ID. 69469689). Além disso, apresentou parecer bucomaxilofacial (ID. 69469688), no qual é descrito que a cirurgia ortognática, realizada em 2021, teve como objetivo melhorar os sintomas de apneia obstrutiva do sono, e não a referida disfunção temporomandibular. Segundo o parecer, a “Paciente apresentava várias paradas respiratórias durante a noite e considerável aceleração dos batimentos cardíacos em repouso e inúmeros eventos de dispneias. Cirurgia, se fez necessária para o avanço bi-maxilar promovendo o aumento da sua orofarite.”.
10. A recorrida também juntou Relatório Bucomaxilofacial e Solicitação de autorização de cirurgia (ID. 69469692), realizado em 18//12/2023, no qual especifica que o tratamento da ATM tem fundamento em exames clínicos e no exame de ressonância magnética descrito no item anterior, ou seja, que a recorrida só tomou conhecimento da disfunção posteriormente a contratação do seguro, razão pela qual não incide a Cláusula de Cobertura Parcial Temporária, disposta na Cláusula 08 do Manual do Beneficiário.
11. Diante do exposto, concluo que é ilegítima a negativa de cobertura por parte da recorrente, uma vez que esta não apresentou fatos capazes de impedir, modificar ou extinguir o direito da autora/recorrida (art. 14 do CDC). Assim, mantenho a sentença por seus próprios fundamentos.
V – DISPOSITIVO.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I – ADMISSIBILIDADE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II – CASO EM EXAME.
2. Recurso inominado interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la a autorizar e custear integralmente a realização da cirurgia da artroscopia bilateral da articulação temporomandibular (ATM), conforme solicitação médica, no prazo de 10 (dez) dias. O juízo de origem concluiu que a autora/recorrida não tinha conhecimento da Disfunção Temporomandibular (DTM), no momento da contratação do plano de saúde, sendo o diagnóstico realizado apenas em 01/09/2023, conforme laudo médico juntado aos autos.. Assim, considerou abusiva a recusa à cobertura do tratamento em questão, porquanto demonstrada a imprescindibilidade da terapia.
III – QUESTÕES EM DISCUSSÃO.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que a recorrida estaria em cumprimento da cláusula de CPT – Cobertura Parcial Temporária – até o dia 20/01/2025, em razão de Doença ou Lesão Preexistente. Afirma que ao preencher a sua declaração de saúde, a recorrida teria informado a realização de cirurgia Ortognática realizada em 12/07/2021, de modo a comprovar a preexistência da disfunção temporomandibular. Sustenta que até o fim do período indicado de CPT, a negativa de procedimento complexo é legitima.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. Contrarrazões apresentadas ID. 69469738. A recorrida informa o transcurso do prazo da Cláusula de Cobertura Parcial Temporária e que a autorização da cirurgia se deu em 28/01/2025. Ao final, roga pela manutenção da sentença.
IV – RAZÃO DE DECIDIR.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
7. De acordo com a distribuição ordinária do ônus da prova (art. 373 do CPC), cabe ao autor a comprovação dos fatos constitutivos de seu direito e, ao réu, a demonstração dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor.
8. No presente caso, entendo que a recorrente não se desincumbiu do seu ônus processual, haja vista não ter demonstrado que a recorrida tinha conhecimento da Doença ou Lesão Preexistente a contratação do seguro saúde, formalizado em 12/01/2023, pois durante a instrução processual se limitou a juntar o Contrato de Adesão e o Manual do Beneficiário ID. 69469714/69469716, sem evidenciar a alegada ciência da recorrida quanto à condição preexistente.
9. Por outro lado, verifico que a recorrida comprovou ter tomado conhecimento da disfunção temporomandibular apenas em setembro de 2023, ocasião em que realizou a ressonância magnética das articulações temporomandibulares (ID. 69469689). Além disso, apresentou parecer bucomaxilofacial (ID. 69469688), no qual é descrito que a cirurgia ortognática, realizada em 2021, teve como objetivo melhorar os sintomas de apneia obstrutiva do sono, e não a referida disfunção temporomandibular. Segundo o parecer, a “Paciente apresentava várias paradas respiratórias durante a noite e considerável aceleração dos batimentos cardíacos em repouso e inúmeros eventos de dispneias. Cirurgia, se fez necessária para o avanço bi-maxilar promovendo o aumento da sua orofarite.”.
10. A recorrida também juntou Relatório Bucomaxilofacial e Solicitação de autorização de cirurgia (ID. 69469692), realizado em 18//12/2023, no qual especifica que o tratamento da ATM tem fundamento em exames clínicos e no exame de ressonância magnética descrito no item anterior, ou seja, que a recorrida só tomou conhecimento da disfunção posteriormente a contratação do seguro, razão pela qual não incide a Cláusula de Cobertura Parcial Temporária, disposta na Cláusula 08 do Manual do Beneficiário.
11. Diante do exposto, concluo que é ilegítima a negativa de cobertura por parte da recorrente, uma vez que esta não apresentou fatos capazes de impedir, modificar ou extinguir o direito da autora/recorrida (art. 14 do CDC). Assim, mantenho a sentença por seus próprios fundamentos.
V – DISPOSITIVO.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.