Tribunal: TJDFT
Processo: 0717264-43.2025.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ÔNUS. PROVA. OPERADORA. URGÊNCIA. PRAZO. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ASTREINTES. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. PARÂMETRO. CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que acolheu o pedido de condenação à obrigação de autorizar e custear tratamento indicado pelo médico assistente e à reparação dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar: i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto; ii) a quem incumbe o ônus de comprovar a preexistência de doença ou lesão; iii) a ilegalidade da negativa de cobertura de tratamento para neoplasia maligna em razão de prazo de carência contratual; iv) a existência de dano moral reparável; v) se as astreintes devem ser excluídas ou reduzidas; e vi) determinar o parâmetro para a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários, salvo nos contratos administrados por entidades de autogestão.
4. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
5. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento e a gravidade do estado de saúde da paciente.
6. A recusa de autorização e custeio do tratamento para neoplasia maligna indicado pelo médico assistente é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade da paciente, especificamente em relação à sua integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
7. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da ausência de recurso que objetivasse a sua majoração e consideradas as peculiaridades do caso concreto.
8. A parte obrigada é a única responsável pela aplicação, ou não, da multa pois, caso obedeça ao comando judicial, a referida penalidade não lhe será imposta.
9. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação desprovida.
Tese de julgamento: ­­“1. A recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando a operadora não realiza exames prévios à contratação, salvo comprovação cabal da má-fé do beneficiário. 2. O plano de saúde deve garantir a cobertura do atendimento em caso de urgência médica, independentemente do cumprimento do prazo de carência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998.”.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII e 196; CPC, art. 341 e 373, I, II e § 1°; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, e 35-C, I e II.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, ApCiv 0704110-71.2024.8.07.0007, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, Terceira Turma Cível, j. 3.4.2025; TJDFT, ApCiv 0711483-85.2022.8.07.0020, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 4.9.2024; Súmula no 608/STJ; Súmula n° 609/STJ; Súmula n° 597/STJ.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ÔNUS. PROVA. OPERADORA. URGÊNCIA. PRAZO. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ASTREINTES. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. PARÂMETRO. CONDENAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra a sentença que acolheu o pedido de condenação à obrigação de autorizar e custear tratamento indicado pelo médico assistente e à reparação dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar: i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto; ii) a quem incumbe o ônus de comprovar a preexistência de doença ou lesão; iii) a ilegalidade da negativa de cobertura de tratamento para neoplasia maligna em razão de prazo de carência contratual; iv) a existência de dano moral reparável; v) se as astreintes devem ser excluídas ou reduzidas; e vi) determinar o parâmetro para a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários, salvo nos contratos administrados por entidades de autogestão.
4. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
5. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento e a gravidade do estado de saúde da paciente.
6. A recusa de autorização e custeio do tratamento para neoplasia maligna indicado pelo médico assistente é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade da paciente, especificamente em relação à sua integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
7. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da ausência de recurso que objetivasse a sua majoração e consideradas as peculiaridades do caso concreto.
8. A parte obrigada é a única responsável pela aplicação, ou não, da multa pois, caso obedeça ao comando judicial, a referida penalidade não lhe será imposta.
9. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelas operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em fase de cumprimento de sentença, com a utilização do valor do tratamento médico indevidamente negado como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelação desprovida.
Tese de julgamento: ­­“1. A recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando a operadora não realiza exames prévios à contratação, salvo comprovação cabal da má-fé do beneficiário. 2. O plano de saúde deve garantir a cobertura do atendimento em caso de urgência médica, independentemente do cumprimento do prazo de carência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998.”.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII e 196; CPC, art. 341 e 373, I, II e § 1°; Lei no 9.656/1998, art. 12, V, e 35-C, I e II.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, ApCiv 0704110-71.2024.8.07.0007, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, Terceira Turma Cível, j. 3.4.2025; TJDFT, ApCiv 0711483-85.2022.8.07.0020, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 4.9.2024; Súmula no 608/STJ; Súmula n° 609/STJ; Súmula n° 597/STJ.