Tribunal: TJDFT
Processo: 0710697-76.2024.8.07.0018
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
Direito à saúde. remessa necessária e apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. polineuropatia inflamatória associada à síndrome de sjogren. doença rara. fornecimento de medicamento. mabthera (rituximabe). negativa de cobertura. abusividade. coparticipação. possibilidade. recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente o pedido autoral para condenar o réu a fornecer e custear o tratamento com Mabthera (Rituximabe), conforme prescrição do médico assistente da parte autora, obedecidas as regras de coparticipação estabelecidas pelo GDF-Saúde desde que não inviabilizem o acesso ao serviço de saúde.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar a possibilidade de cobertura, pelo plano de saúde, ao tratamento medicamentoso prescrito à autora.
III. Razões de decidir
3. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, cabível a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara.
4. A enfermidade da beneficiária do plano afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de modo que atrai a aplicação excepcional de normas para medicamento órfão, cujo fornecimento foi assegurado para o tratamento de doenças raras e ultrararas pelo Supremo Tribunal Federal e Superior Tribunal de Justiça. Logo, malgrado o fármaco tenha sua eficácia e segurança analisadas pela agência reguladora (ANVISA) para outra indicação de uso, sua prescrição é imprescindível para manutenção da vida e integridade física do paciente e se distingue de casos cuja enfermidade possui ampla gama de terapêutica disponível.
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
6. É legítima a aplicação de coparticipação na espécie, tendo em vista o Decreto n. 27.231/06 e a Portaria n. 64/23, que dispõem de forma clara as regras de coparticipação dos beneficiários do plano assistencial, cujos percentuais não restringem os direitos inerentes à natureza do contrato, tampouco inviabilizam a proteção e promoção da saúde.
7. Segundo a tese no Tema Repetitivo 1.313 do STJ, “Nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, § 8o-A, do CPC.”
IV. Dispositivo
8. Apelação cível conhecida e não provida.
9. Remessa necessária conhecida de ofício e provida.
_____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. II; Lei n. 9.656/98, art. 10, caput e inc. I, art. 16, inc. VIII; art. 17, p. único, inc. I e V, da Resolução Normativa ANS n. 465/21; Lei n. 14.454/2022; Decreto n. 27.231/06, arts. 25, inc. I, e 29.
Jurisprudência relevante citada: Tema 500 do STF; STJ, AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP, rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 9/11/2022; STJ, REsp 1.885.384/RJ, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 18/05/2021; STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06/10/2016; STJ, AgInt no REsp 1.9419.05/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; TJDFT, APC 0710695-36.2019.8.07.0001, Rel. Desembargador Sandoval Oliveira, 2a Turma Cível, j. 20/11/2019; TJDFT, APC 0726566-38.2021.8.07.0001, Rel. Des. JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, j. 01/06/2022; TJDFT, APC 0722902-20.2022.8.07.0015, Rel. Desa. MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, j. 13/07/2023; TJDFT, APO 0746985-63.2023.8.07.0016, Rel. Des. Aiston Henrique De Sousa, 4a Turma Cível, j. 25/7/2024.

Inteiro teor:
Direito à saúde. remessa necessária e apelação cível. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. polineuropatia inflamatória associada à síndrome de sjogren. doença rara. fornecimento de medicamento. mabthera (rituximabe). negativa de cobertura. abusividade. coparticipação. possibilidade. recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente o pedido autoral para condenar o réu a fornecer e custear o tratamento com Mabthera (Rituximabe), conforme prescrição do médico assistente da parte autora, obedecidas as regras de coparticipação estabelecidas pelo GDF-Saúde desde que não inviabilizem o acesso ao serviço de saúde.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em analisar a possibilidade de cobertura, pelo plano de saúde, ao tratamento medicamentoso prescrito à autora.
III. Razões de decidir
3. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, cabível a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara.
4. A enfermidade da beneficiária do plano afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de modo que atrai a aplicação excepcional de normas para medicamento órfão, cujo fornecimento foi assegurado para o tratamento de doenças raras e ultrararas pelo Supremo Tribunal Federal e Superior Tribunal de Justiça. Logo, malgrado o fármaco tenha sua eficácia e segurança analisadas pela agência reguladora (ANVISA) para outra indicação de uso, sua prescrição é imprescindível para manutenção da vida e integridade física do paciente e se distingue de casos cuja enfermidade possui ampla gama de terapêutica disponível.
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
6. É legítima a aplicação de coparticipação na espécie, tendo em vista o Decreto n. 27.231/06 e a Portaria n. 64/23, que dispõem de forma clara as regras de coparticipação dos beneficiários do plano assistencial, cujos percentuais não restringem os direitos inerentes à natureza do contrato, tampouco inviabilizam a proteção e promoção da saúde.
7. Segundo a tese no Tema Repetitivo 1.313 do STJ, “Nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, § 8o-A, do CPC.”
IV. Dispositivo
8. Apelação cível conhecida e não provida.
9. Remessa necessária conhecida de ofício e provida.
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Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, inc. II; Lei n. 9.656/98, art. 10, caput e inc. I, art. 16, inc. VIII; art. 17, p. único, inc. I e V, da Resolução Normativa ANS n. 465/21; Lei n. 14.454/2022; Decreto n. 27.231/06, arts. 25, inc. I, e 29.
Jurisprudência relevante citada: Tema 500 do STF; STJ, AgInt no AREsp n. 2.178.779/SP, rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 9/11/2022; STJ, REsp 1.885.384/RJ, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 18/05/2021; STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06/10/2016; STJ, AgInt no REsp 1.9419.05/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22/11/2021; TJDFT, APC 0710695-36.2019.8.07.0001, Rel. Desembargador Sandoval Oliveira, 2a Turma Cível, j. 20/11/2019; TJDFT, APC 0726566-38.2021.8.07.0001, Rel. Des. JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, j. 01/06/2022; TJDFT, APC 0722902-20.2022.8.07.0015, Rel. Desa. MARIA DE LOURDES ABREU, 3a TURMA CÍVEL, j. 13/07/2023; TJDFT, APO 0746985-63.2023.8.07.0016, Rel. Des. Aiston Henrique De Sousa, 4a Turma Cível, j. 25/7/2024.