Tribunal: TJDFT
Processo: 0709767-58.2024.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-28
Data de publicação: 2025-04-14

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. VALOR DA CAUSA. ADEQUADO AO PROVEITO ECONÔMICO. PLANO DE SAÚDE. INAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO SE ADEQUA AO PROTOCOLO CLÍNICO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO NOS TERMOS DO REGULAMENTO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido de autorização da cobertura do medicamento, nos termos da tutela de urgência deferida, e improcedente o pedido de indenização por danos morais. Em seu recurso, o recorrente, preliminarmente, impugna o valor da causa, alegando que deve ser fixado o valor da causa em R$ 100,00 (para fins fiscais), por se tratar de prestação em matéria de saúde, cujo proveito é inestimável. No mérito, sustenta que para se autorizar determinado procedimento ou material, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF Saúde, sob pena de violação ao princípio da legalidade e que a auditoria médica do GDF Saúde concluiu que o medicamento não possui cobertura contratual. Requer a fixação de coparticipação nos termos da lei.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. Discute-se a obrigatoriedade (ou não) do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente do autor.
III. Razões de decidir
4. Inicialmente, em casos de demanda em que se busca o fornecimento de medicamento, e sendo possível aferir o valor do fármaco, o valor da causa deve ser fixado com base no art. 292 do CPC. Assim, o tratamento do autor consiste em três ciclos do medicamento e o valor estimado para cada ciclo é de R$ 20.250,000, de maneira que o valor da causa consiste no tratamento pleiteado pelo autor somado ao pedido de indenização por danos morais. Preliminar rejeitada.
5. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais.
6. Extrai-se dos autos que o autor, beneficiário do plano de saúde requerido, faz acompanhamento médico oncológico desde meados de 2016, em função de diagnóstico de adenocarcinoma de cólon/intestino grosso, RAS/RAF selvagem, REFRATÁRIO A MÚLTIPLAS LINHAS DE TRATAMENTO. Consta que o autor teve piora clínica em 2024, tendo sido solicitada a troca de tratamento, pois as outras linhas de tratamento utilizadas anteriormente perderam a eficácia. Ocorre que o fármaco Lonsurf (trifluridina/tipiracila) indicado pelo médico assistente do autor foi negado por estar fora do DUT GDF Saúde.
7. Contudo, apesar da negativa, no documento de ID 69230212, a própria parte ré afirma que o medicamento prescrito tem indicação em bula para o caso do requerente e está previsto no DUT ANS/465.
8. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Logo, não cabe ao plano de saúde restringir o uso do medicamento para determinadas moléstias, principalmente, quando a doença que acomete o paciente está descrita expressamente na bula do medicamento e consta no rol da ANS. A autonomia da vontade não pode prevalecer sobre os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde, pois estão atrelados à dignidade (e saúde) do paciente. (Acórdão 1936116, 0701943-48.2024.8.07.0018, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJe: 04/11/2024.)
9. Desse modo, o inadimplemento do instituto de saúde é evidente, notadamente porque o medicamento pretendido se adequa ao protocolo clínico da moléstia de que padece o autor, não havendo de se falar em reforma da sentença.
10. Quanto à coparticipação, a sentença determinou que a cobertura deve ser fornecida observando-se as disposições do regulamento do GDF Saúde. E, considerando que não houve pedido da parte autora para dispensa da coparticipação, não há que se falar em reforma da sentença, uma vez que, frise-se, a sentença determinou que sejam observadas as disposições do regulamento.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. VALOR DA CAUSA. ADEQUADO AO PROVEITO ECONÔMICO. PLANO DE SAÚDE. INAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO SE ADEQUA AO PROTOCOLO CLÍNICO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO NOS TERMOS DO REGULAMENTO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido de autorização da cobertura do medicamento, nos termos da tutela de urgência deferida, e improcedente o pedido de indenização por danos morais. Em seu recurso, o recorrente, preliminarmente, impugna o valor da causa, alegando que deve ser fixado o valor da causa em R$ 100,00 (para fins fiscais), por se tratar de prestação em matéria de saúde, cujo proveito é inestimável. No mérito, sustenta que para se autorizar determinado procedimento ou material, o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF Saúde, sob pena de violação ao princípio da legalidade e que a auditoria médica do GDF Saúde concluiu que o medicamento não possui cobertura contratual. Requer a fixação de coparticipação nos termos da lei.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
3. Discute-se a obrigatoriedade (ou não) do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente do autor.
III. Razões de decidir
4. Inicialmente, em casos de demanda em que se busca o fornecimento de medicamento, e sendo possível aferir o valor do fármaco, o valor da causa deve ser fixado com base no art. 292 do CPC. Assim, o tratamento do autor consiste em três ciclos do medicamento e o valor estimado para cada ciclo é de R$ 20.250,000, de maneira que o valor da causa consiste no tratamento pleiteado pelo autor somado ao pedido de indenização por danos morais. Preliminar rejeitada.
5. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais.
6. Extrai-se dos autos que o autor, beneficiário do plano de saúde requerido, faz acompanhamento médico oncológico desde meados de 2016, em função de diagnóstico de adenocarcinoma de cólon/intestino grosso, RAS/RAF selvagem, REFRATÁRIO A MÚLTIPLAS LINHAS DE TRATAMENTO. Consta que o autor teve piora clínica em 2024, tendo sido solicitada a troca de tratamento, pois as outras linhas de tratamento utilizadas anteriormente perderam a eficácia. Ocorre que o fármaco Lonsurf (trifluridina/tipiracila) indicado pelo médico assistente do autor foi negado por estar fora do DUT GDF Saúde.
7. Contudo, apesar da negativa, no documento de ID 69230212, a própria parte ré afirma que o medicamento prescrito tem indicação em bula para o caso do requerente e está previsto no DUT ANS/465.
8. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Logo, não cabe ao plano de saúde restringir o uso do medicamento para determinadas moléstias, principalmente, quando a doença que acomete o paciente está descrita expressamente na bula do medicamento e consta no rol da ANS. A autonomia da vontade não pode prevalecer sobre os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde, pois estão atrelados à dignidade (e saúde) do paciente. (Acórdão 1936116, 0701943-48.2024.8.07.0018, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJe: 04/11/2024.)
9. Desse modo, o inadimplemento do instituto de saúde é evidente, notadamente porque o medicamento pretendido se adequa ao protocolo clínico da moléstia de que padece o autor, não havendo de se falar em reforma da sentença.
10. Quanto à coparticipação, a sentença determinou que a cobertura deve ser fornecida observando-se as disposições do regulamento do GDF Saúde. E, considerando que não houve pedido da parte autora para dispensa da coparticipação, não há que se falar em reforma da sentença, uma vez que, frise-se, a sentença determinou que sejam observadas as disposições do regulamento.
IV. Dispositivo e tese
11. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
12. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.