Tribunal: TJDFT
Processo: 0743993-61.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-24
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME “PAINEL TUMORAL AMPLIADO POR NGS”. ADI No 7.265/DF - TESES FIXADAS PELO STF. PENDÊNCIA DE ANÁLISE PELA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AUTOMÁTICA AFASTADA. REEMBOLSO INDEVIDO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados interpostos pelas partes, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para: a) condenar a ré a pagar à autora a quantia de R$5.590,00 (cinco mil, quinhentos e noventa reais), a título de ressarcimento, mais os consectários legais; b) condenar a ré a pagar à parte autora a quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), a título de indenização por danos morais, mais os consectários legais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) nulidade da sentença por ausência de fundamentação; (ii) legalidade da recusa e taxatividade do rol da ANS; (iii) conversão em perdas e danos; (iv) direito à indenização danos morais; (v) adequação do valor arbitrado.
3. RAZÕES DE DECIDIR
3. Concedo à autora/recorrente a gratuidade de justiça, porquanto os elementos processuais demonstram a sua hipossuficiência (art. 5.o, inciso LXXIV, da CF, e art. 99, § 3o, do CPC). Preliminar rejeitada.
4. Princípio da dialeticidade. A insatisfação da recorrente em relação aos fundamentos da sentença pode ser extraída das razões apresentadas no recurso, nos termos do art. 1.010 do CPC, inexistindo violação ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
5. Nulidade por falta de fundamentação. O art. 93, IX, da Constituição Federal exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas (Tema 339 do STF). Preliminar rejeitada.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.o 8.078/1990).
7. O Supremo Tribunal Federal, na ADI no 7.265/DF (sessão de 18/09/2025), julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, fixando as seguintes teses:
"1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC”.
8. A decisão proferida na mencionada ADI no 7.265/DF possui eficácia erga omnes e efeito vinculante (CF, art. 102, § 2o; Lei no 9.868/1999, art. 28), aplicando-se aos processos em curso, ante a ausência de modulação dos efeitos pelo Supremo Tribunal Federal.
9. Na hipótese, embora exibida a prescrição médica qualificada, emitida por oncologista assistente, o exame em questão - Painel Tumoral Ampliado por NGS - encontra-se pendente de análise pela ANS, no âmbito da Consulta Pública no 152 e da UAT no 149, o que configura hipótese expressamente ressalvada no item (ii) da tese firmada pelo STF. Ademais, a própria ANS emitiu Nota Técnica de Recomendação Final no 16/2025 desfavorável à incorporação do exame no rol de obrigatoriedade de cobertura (disponível em: https://componentes-portal.ans.gov.br/link/ConsultaPublica/152), nos seguintes termos:
"A evidência atualmente disponível sobre a acurácia e o benefício clínico do Painel NGS em biópsia líquida para o diagnóstico de translocação de ALK e mutação do EGFR é baseada em estudos observacionais. Os estudos de acurácia diagnóstica apresentados possuem fragilidades metodológicas que reduzem a certeza quanto às propriedades diagnósticas do teste no contexto assistencial em questão.Sobre a avaliação econômica, o resultado de dominância do Painel de NGS em ctDNA em relação ao comparador (Teste de EGFR em ctDNA por PCR) apresenta incertezas quanto aos resultados em virtude de limitações de parâmetros empregados no modelo econômico, tais como os de acurácia dos testes diagnósticos, e os de eficácia e custo dos tratamentos. O estudo de impacto orçamentário da incorporação do Painel de NGS ao Rol estimou incremento médio de custos da ordem de R$ 1,4 milhão ao ano para atender ao total da população elegível de 545 pacientes ao ano, em média".
10. Desse modo, embora atendidos, em parte, os critérios fixados pelo STF, a pendência de análise perante a ANS, aliada à existência de recomendação técnica desfavorável, impede o reconhecimento judicial da obrigatoriedade de cobertura do exame.
11. Outrossim, considerando que a recusa foi justificada, inexiste omissão dolosa e deve ser afastada a conduta abusiva atribuída à ré, de forma que é descabida a indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso da autora desprovido. Recurso da ré provido para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
13. Condeno a autora/recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da gratuidade de justiça ora concedida.
14. Súmula de julgamento servindo de acórdão (art. 46 da Lei no 9.099/95).
________
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, inciso LXXIV; art. 93, inciso IX; CPC, art. 99, § 3o, art. 1.010; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; CDC, art. 6o, III, art. 14, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7.265/DF, Rel. Min. Rosa Weber (red. p/ o acórdão Min. Luís Roberto Barroso), julgado em 18/09/2025; STF, Tema 339 da Repercussão Geral (AI 791.292/PE, Rel. Min. Gilmar Mendes, DJe 13.08.2010).

Inteiro teor:
Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME “PAINEL TUMORAL AMPLIADO POR NGS”. ADI No 7.265/DF - TESES FIXADAS PELO STF. PENDÊNCIA DE ANÁLISE PELA ANS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AUTOMÁTICA AFASTADA. REEMBOLSO INDEVIDO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos inominados interpostos pelas partes, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para: a) condenar a ré a pagar à autora a quantia de R$5.590,00 (cinco mil, quinhentos e noventa reais), a título de ressarcimento, mais os consectários legais; b) condenar a ré a pagar à parte autora a quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), a título de indenização por danos morais, mais os consectários legais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) nulidade da sentença por ausência de fundamentação; (ii) legalidade da recusa e taxatividade do rol da ANS; (iii) conversão em perdas e danos; (iv) direito à indenização danos morais; (v) adequação do valor arbitrado.
3. RAZÕES DE DECIDIR
3. Concedo à autora/recorrente a gratuidade de justiça, porquanto os elementos processuais demonstram a sua hipossuficiência (art. 5.o, inciso LXXIV, da CF, e art. 99, § 3o, do CPC). Preliminar rejeitada.
4. Princípio da dialeticidade. A insatisfação da recorrente em relação aos fundamentos da sentença pode ser extraída das razões apresentadas no recurso, nos termos do art. 1.010 do CPC, inexistindo violação ao princípio da dialeticidade. Preliminar rejeitada.
5. Nulidade por falta de fundamentação. O art. 93, IX, da Constituição Federal exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas (Tema 339 do STF). Preliminar rejeitada.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.o 8.078/1990).
7. O Supremo Tribunal Federal, na ADI no 7.265/DF (sessão de 18/09/2025), julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, fixando as seguintes teses:
"1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC”.
8. A decisão proferida na mencionada ADI no 7.265/DF possui eficácia erga omnes e efeito vinculante (CF, art. 102, § 2o; Lei no 9.868/1999, art. 28), aplicando-se aos processos em curso, ante a ausência de modulação dos efeitos pelo Supremo Tribunal Federal.
9. Na hipótese, embora exibida a prescrição médica qualificada, emitida por oncologista assistente, o exame em questão - Painel Tumoral Ampliado por NGS - encontra-se pendente de análise pela ANS, no âmbito da Consulta Pública no 152 e da UAT no 149, o que configura hipótese expressamente ressalvada no item (ii) da tese firmada pelo STF. Ademais, a própria ANS emitiu Nota Técnica de Recomendação Final no 16/2025 desfavorável à incorporação do exame no rol de obrigatoriedade de cobertura (disponível em: https://componentes-portal.ans.gov.br/link/ConsultaPublica/152), nos seguintes termos:
"A evidência atualmente disponível sobre a acurácia e o benefício clínico do Painel NGS em biópsia líquida para o diagnóstico de translocação de ALK e mutação do EGFR é baseada em estudos observacionais. Os estudos de acurácia diagnóstica apresentados possuem fragilidades metodológicas que reduzem a certeza quanto às propriedades diagnósticas do teste no contexto assistencial em questão.Sobre a avaliação econômica, o resultado de dominância do Painel de NGS em ctDNA em relação ao comparador (Teste de EGFR em ctDNA por PCR) apresenta incertezas quanto aos resultados em virtude de limitações de parâmetros empregados no modelo econômico, tais como os de acurácia dos testes diagnósticos, e os de eficácia e custo dos tratamentos. O estudo de impacto orçamentário da incorporação do Painel de NGS ao Rol estimou incremento médio de custos da ordem de R$ 1,4 milhão ao ano para atender ao total da população elegível de 545 pacientes ao ano, em média".
10. Desse modo, embora atendidos, em parte, os critérios fixados pelo STF, a pendência de análise perante a ANS, aliada à existência de recomendação técnica desfavorável, impede o reconhecimento judicial da obrigatoriedade de cobertura do exame.
11. Outrossim, considerando que a recusa foi justificada, inexiste omissão dolosa e deve ser afastada a conduta abusiva atribuída à ré, de forma que é descabida a indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso da autora desprovido. Recurso da ré provido para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
13. Condeno a autora/recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da gratuidade de justiça ora concedida.
14. Súmula de julgamento servindo de acórdão (art. 46 da Lei no 9.099/95).
________
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5o, inciso LXXIV; art. 93, inciso IX; CPC, art. 99, § 3o, art. 1.010; Lei no 9.656/1998, art. 10, § 13; CDC, art. 6o, III, art. 14, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7.265/DF, Rel. Min. Rosa Weber (red. p/ o acórdão Min. Luís Roberto Barroso), julgado em 18/09/2025; STF, Tema 339 da Repercussão Geral (AI 791.292/PE, Rel. Min. Gilmar Mendes, DJe 13.08.2010).