Tribunal: TJDFT
Processo: 0725534-90.2024.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-03-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM FAVOR DO CONSUMIDOR. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que indeferiu o pedido de fornecimento/custeio de tratamento domiciliar (home care) pelo plano de saúde apelado, mesmo após prescrição médica que indicava a necessidade do tratamento em razão do estado de saúde debilitado do apelante, idoso e portador de doenças graves.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a negativa de cobertura ao tratamento domiciliar prescrito pelo médico assistente é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos precedentes aplicáveis; (ii) Verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer/custear o tratamento home care, conforme prescrição médica anexada aos autos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o do CDC), que incide nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ.
4. Cláusulas contratuais que excluem ou limitam o fornecimento de tratamento home care prescrito por médico assistente são consideradas abusivas, conforme art. 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do CDC, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada e comprometerem a proteção da saúde e da dignidade da pessoa humana.
5. O relatório médico anexado aos autos evidencia a gravidade do quadro clínico do apelante, bem como a necessidade do tratamento domiciliar como alternativa adequada à internação hospitalar, nos termos das prescrições médicas.
6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) é pacífico no sentido de que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento mais adequado ao paciente, feita pelo médico assistente, considerando-se abusiva a negativa de cobertura nesses casos.
7. O princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato impõe às operadoras de saúde o dever de assegurar a prestação dos serviços contratados de forma compatível com as finalidades essenciais do contrato, que incluem a proteção à saúde do beneficiário.
8. O pedido específico de fornecimento de insumos e medicamentos constantes de relatório médico atualizado, que não foi submetido à apreciação do juízo de 1o grau, não pode ser analisado nesta instância sob pena de supressão de instância.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, quando comprovada a necessidade do procedimento em substituição à internação hospitalar.
2. O plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico adequado ao paciente, devendo assegurar o custeio de procedimentos indicados como essenciais à proteção da saúde e à dignidade do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inc. XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, inc. VIII, 47 e 51, inc. IV e § 1o, inc. II; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp n. 2.475.207/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 24/6/2024;
STJ, AgInt no REsp 1994152/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, DJe 26/8/2022;
TJDFT, Acórdão 1811027, 07429781020228070001, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 31/1/2024;
TJDFT, Acórdão 1676584, 07042694320228070020, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 8/3/2023.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM FAVOR DO CONSUMIDOR. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que indeferiu o pedido de fornecimento/custeio de tratamento domiciliar (home care) pelo plano de saúde apelado, mesmo após prescrição médica que indicava a necessidade do tratamento em razão do estado de saúde debilitado do apelante, idoso e portador de doenças graves.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) Definir se a negativa de cobertura ao tratamento domiciliar prescrito pelo médico assistente é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos precedentes aplicáveis; (ii) Verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer/custear o tratamento home care, conforme prescrição médica anexada aos autos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o do CDC), que incide nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ.
4. Cláusulas contratuais que excluem ou limitam o fornecimento de tratamento home care prescrito por médico assistente são consideradas abusivas, conforme art. 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do CDC, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada e comprometerem a proteção da saúde e da dignidade da pessoa humana.
5. O relatório médico anexado aos autos evidencia a gravidade do quadro clínico do apelante, bem como a necessidade do tratamento domiciliar como alternativa adequada à internação hospitalar, nos termos das prescrições médicas.
6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) é pacífico no sentido de que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento mais adequado ao paciente, feita pelo médico assistente, considerando-se abusiva a negativa de cobertura nesses casos.
7. O princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato impõe às operadoras de saúde o dever de assegurar a prestação dos serviços contratados de forma compatível com as finalidades essenciais do contrato, que incluem a proteção à saúde do beneficiário.
8. O pedido específico de fornecimento de insumos e medicamentos constantes de relatório médico atualizado, que não foi submetido à apreciação do juízo de 1o grau, não pode ser analisado nesta instância sob pena de supressão de instância.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, quando comprovada a necessidade do procedimento em substituição à internação hospitalar.
2. O plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico adequado ao paciente, devendo assegurar o custeio de procedimentos indicados como essenciais à proteção da saúde e à dignidade do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, inc. XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 6o, inc. VIII, 47 e 51, inc. IV e § 1o, inc. II; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp n. 2.475.207/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 24/6/2024;
STJ, AgInt no REsp 1994152/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, DJe 26/8/2022;
TJDFT, Acórdão 1811027, 07429781020228070001, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 31/1/2024;
TJDFT, Acórdão 1676584, 07042694320228070020, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 8/3/2023.