Tribunal: TJDFT
Processo: 0715237-06.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
Ementa. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO POR MEIO DE ÓRTESE CRANIANA. FORA DE CONCRETA PROPORÇÃO A NEGATIVA DE COBERTURA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de custeio do tratamento da parte autora por meio de órtese craniana.
2. Fatos relevantes. (i) contrato de plano de saúde celebrado entre as partes em 1o.03.2024 (ii) diagnóstico da parte autora de “braquicefalia posicional severa”; (iii) prescrição médica, baseada em extensa bibliografia científica, propõe o tratamento com prótese craniana e (iv) negativa de fornecimento fundamentada em cláusula contratual e em respaldo legal que autorizariam a exclusão de cobertura para órteses não vinculadas a ato cirúrgico.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é (im)própria a negativa de cobertura do plano de saúde em custear tratamento (órtese craniana) solicitado por médico assistente (neurocirurgião) para tratamento de “branquicefalia posicional severa”.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (CC, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade da pessoa (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei n.o 8.078/90 (arts. 6o e 14 c/c Súmula 608/STJ) e da Lei n.o 9.656/98.
5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. O relatório médico detalhado informa que o tratamento com o uso de órtese craniana é a única saída terapêutica para o paciente acometido de “braquicefalia posicional severa” (CID Q67.3), de modo que exsurge fora de concreta proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual.
IV. DISPOSITIVO
7. Apelação desprovida.
_____________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; Lei n.o 8.078/1990, art. 6o, 14 e 51, §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 362 e 608, REsp 1.731.762/GO, rel. Mina. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28.5.2018. TJDFT, acórdão 1993032, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 10.5.2025; acórdão 1967027, rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, Primeira Turma Cível, DJe 20.2.2025.

Inteiro teor:
Ementa. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO POR MEIO DE ÓRTESE CRANIANA. FORA DE CONCRETA PROPORÇÃO A NEGATIVA DE COBERTURA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de custeio do tratamento da parte autora por meio de órtese craniana.
2. Fatos relevantes. (i) contrato de plano de saúde celebrado entre as partes em 1o.03.2024 (ii) diagnóstico da parte autora de “braquicefalia posicional severa”; (iii) prescrição médica, baseada em extensa bibliografia científica, propõe o tratamento com prótese craniana e (iv) negativa de fornecimento fundamentada em cláusula contratual e em respaldo legal que autorizariam a exclusão de cobertura para órteses não vinculadas a ato cirúrgico.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é (im)própria a negativa de cobertura do plano de saúde em custear tratamento (órtese craniana) solicitado por médico assistente (neurocirurgião) para tratamento de “branquicefalia posicional severa”.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social do contrato de plano de saúde (CC, art. 421), atrelado que está à preservação da dignidade da pessoa (parte consumidora dos serviços de saúde). Portanto, a questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei n.o 8.078/90 (arts. 6o e 14 c/c Súmula 608/STJ) e da Lei n.o 9.656/98.
5. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de procedimentos ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na situação fática em que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
6. O relatório médico detalhado informa que o tratamento com o uso de órtese craniana é a única saída terapêutica para o paciente acometido de “braquicefalia posicional severa” (CID Q67.3), de modo que exsurge fora de concreta proporção a recusa do plano de saúde à respectiva cobertura contratual.
IV. DISPOSITIVO
7. Apelação desprovida.
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Dispositivos relevantes citados: CC, art. 421; Lei n.o 8.078/1990, art. 6o, 14 e 51, §1o; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n.o 362 e 608, REsp 1.731.762/GO, rel. Mina. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28.5.2018. TJDFT, acórdão 1993032, rel. Des. Hector Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, DJe 10.5.2025; acórdão 1967027, rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, Primeira Turma Cível, DJe 20.2.2025.