Tribunal: TJDFT
Processo: 0717893-70.2023.8.07.0006
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-14
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUSENTE PROFISSIONAL NOS LIMITES DA ÁREA GEOGRÁFICA. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido formulado na inicial para condená-la a reembolsar as despesas realizadas pela parte autora para a realização de cirurgia fora da rede credenciada do plano de saúde, devendo ser observado o percentual referente a coparticipação no custeio do procedimento. Em seu recurso assinala que o regulamento do INAS estabelece a cobertura restrita ao âmbito territorial do Distrito Federal, sendo que a parte autora realizou o procedimento no Rio de Janeiro, ou seja, fora do âmbito de cobertura. Defende a regularidade da limitação territorial, visto que se trata de plano de autogestão, que não se submete às normas da ANS, o que afasta a aplicação do precedente do STF elencado na sentença. Assinala que o procedimento apenas não está previsto no rol de cobertura do plano de saúde porque inexiste local/prestador que realiza o procedimento no âmbito do Distrito Federal. Desse modo, conclui que foi realizado procedimento cirúrgico fora do âmbito de cobertura, o que afasta o dever de ressarcimento.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar eventual ressarcimento por plano de saúde de autogestão de cirurgia realizada fora do âmbito territorial de cobertura quando inexistente prestador que realiza o procedimento no Distrito Federal.
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
5. Na sua inicial a parte autora ressaltou que só existiam profissionais habilitados para a realização do procedimento nas cidades do Rio de Janeiro e de Porto Alegre. Ademais, o documento ID 67366898 demonstra que a parte ré somente localizou profissional apto para o procedimento na cidade do Rio de Janeiro, e em valor bem superior ao reembolso pleiteado nos autos, de modo que não foram localizados profissionais no Distrito Federal aptos a realizarem a cirurgia indicada.
6. Não obstante a tese de parte ré de que apenas negou o procedimento por falta de profissionais habilitados no Distrito Federal, área de cobertura territorial do plano de saúde, destaca-se que a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS assegura a realização do procedimento em município diverso da área geográfica de cobertura, mediante a obrigação do plano de saúde em arcar com a prestação do serviço ou efetuar o reembolso. Neste sentido: “5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.” (STJ, REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TRMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023); e “4. Inexistindo, na rede credenciada, entidade ou profissional habilitados a fomentarem o tratamento do qual necessitara o beneficiário, incumbe ao operador do plano de saúde fornecer o atendimento do serviço valendo-se de prestador não integrante da rede assistencial, ainda que localizado em município diverso, sendo certo, ademais, que, não atendendo a esse comando, fica, então, sujeito à efetivação do reembolso em favor do segurado, que, no entanto, pode ser realizado mediante dedução do valor contratual estipulado a título de coparticipação (Resolução ANS n° 566/2022, arts. 5°, incisos I e II, e 10, caput e §3°).” (Acórdão 1887686, 0709104-46.2023.8.07.0018, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Relator(a) Designado(a): TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/07/2024, publicado no DJe: 08/08/2024.) Assim, mantém-se o reembolso nos termos elencados na sentença.
IV. Dispositivo e tese
7. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Isento de custas. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
8. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.
______
Dispositivo relevante citado: n/a.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TRMA, julgado em 11/4/2023; TJDFT, Acórdão 1887686, 0709104-46.2023.8.07.0018, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Relator(a) Designado(a): TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/07/2024.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUSENTE PROFISSIONAL NOS LIMITES DA ÁREA GEOGRÁFICA. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente em parte o pedido formulado na inicial para condená-la a reembolsar as despesas realizadas pela parte autora para a realização de cirurgia fora da rede credenciada do plano de saúde, devendo ser observado o percentual referente a coparticipação no custeio do procedimento. Em seu recurso assinala que o regulamento do INAS estabelece a cobertura restrita ao âmbito territorial do Distrito Federal, sendo que a parte autora realizou o procedimento no Rio de Janeiro, ou seja, fora do âmbito de cobertura. Defende a regularidade da limitação territorial, visto que se trata de plano de autogestão, que não se submete às normas da ANS, o que afasta a aplicação do precedente do STF elencado na sentença. Assinala que o procedimento apenas não está previsto no rol de cobertura do plano de saúde porque inexiste local/prestador que realiza o procedimento no âmbito do Distrito Federal. Desse modo, conclui que foi realizado procedimento cirúrgico fora do âmbito de cobertura, o que afasta o dever de ressarcimento.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar eventual ressarcimento por plano de saúde de autogestão de cirurgia realizada fora do âmbito territorial de cobertura quando inexistente prestador que realiza o procedimento no Distrito Federal.
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
5. Na sua inicial a parte autora ressaltou que só existiam profissionais habilitados para a realização do procedimento nas cidades do Rio de Janeiro e de Porto Alegre. Ademais, o documento ID 67366898 demonstra que a parte ré somente localizou profissional apto para o procedimento na cidade do Rio de Janeiro, e em valor bem superior ao reembolso pleiteado nos autos, de modo que não foram localizados profissionais no Distrito Federal aptos a realizarem a cirurgia indicada.
6. Não obstante a tese de parte ré de que apenas negou o procedimento por falta de profissionais habilitados no Distrito Federal, área de cobertura territorial do plano de saúde, destaca-se que a Resolução Normativa no 566/2022 da ANS assegura a realização do procedimento em município diverso da área geográfica de cobertura, mediante a obrigação do plano de saúde em arcar com a prestação do serviço ou efetuar o reembolso. Neste sentido: “5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.” (STJ, REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TRMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023); e “4. Inexistindo, na rede credenciada, entidade ou profissional habilitados a fomentarem o tratamento do qual necessitara o beneficiário, incumbe ao operador do plano de saúde fornecer o atendimento do serviço valendo-se de prestador não integrante da rede assistencial, ainda que localizado em município diverso, sendo certo, ademais, que, não atendendo a esse comando, fica, então, sujeito à efetivação do reembolso em favor do segurado, que, no entanto, pode ser realizado mediante dedução do valor contratual estipulado a título de coparticipação (Resolução ANS n° 566/2022, arts. 5°, incisos I e II, e 10, caput e §3°).” (Acórdão 1887686, 0709104-46.2023.8.07.0018, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Relator(a) Designado(a): TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/07/2024, publicado no DJe: 08/08/2024.) Assim, mantém-se o reembolso nos termos elencados na sentença.
IV. Dispositivo e tese
7. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Isento de custas. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
8. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.
______
Dispositivo relevante citado: n/a.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TRMA, julgado em 11/4/2023; TJDFT, Acórdão 1887686, 0709104-46.2023.8.07.0018, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Relator(a) Designado(a): TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/07/2024.