Tribunal: TJDFT
Processo: 0720075-20.2023.8.07.0009
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA. TEMA 1069/STJ. ONUS DA PROVA QUANTO AO FATO CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO: CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PARÂMETRO: OBRIGAÇÃO DE PAGAR E DE FAZER.
1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”
2. Na hipótese, a parte autora não requereu a produção de prova pericial para demonstrar a natureza reparadora dos procedimentos cirúrgicos de lipoescultura, mastopexia com prótese e de dermolipectomia dorsal indicados por seu médico assistente, que era o ponto controvertido dos autos e que demandava dilação probatória. Assim, como a consumidora não se desincumbiu do ônus que lhe competia, a prova do fato constitutivo de seu direito, tampouco houve a inversão do ônus da prova em seu favor, impositiva a reforma da sentença para definir a improcedência do pedido para a condenação do plano de saúde a autorizar e a custear referidas cirurgias plásticas.
3. “A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer. Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido de indenizatório não poderia ter sido acolhido.” (Acórdão 1842971, 07368966020228070001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2024, publicado no DJE: 19/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
4. "Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer". (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.)
5. Recursos conhecidos e parcialmente providos.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA. TEMA 1069/STJ. ONUS DA PROVA QUANTO AO FATO CONSTITUTIVO DE SEU DIREITO: CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PARÂMETRO: OBRIGAÇÃO DE PAGAR E DE FAZER.
1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".”
2. Na hipótese, a parte autora não requereu a produção de prova pericial para demonstrar a natureza reparadora dos procedimentos cirúrgicos de lipoescultura, mastopexia com prótese e de dermolipectomia dorsal indicados por seu médico assistente, que era o ponto controvertido dos autos e que demandava dilação probatória. Assim, como a consumidora não se desincumbiu do ônus que lhe competia, a prova do fato constitutivo de seu direito, tampouco houve a inversão do ônus da prova em seu favor, impositiva a reforma da sentença para definir a improcedência do pedido para a condenação do plano de saúde a autorizar e a custear referidas cirurgias plásticas.
3. “A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer. Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido de indenizatório não poderia ter sido acolhido.” (Acórdão 1842971, 07368966020228070001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2024, publicado no DJE: 19/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
4. "Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer". (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.)
5. Recursos conhecidos e parcialmente providos.