Tribunal: TJDFT
Processo: 0704515-28.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA COMBATE À NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROVA QUANTO À AUTORIZAÇÃO. AUSÊNCIA. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO NO PATAMAR LEGAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a seguradora e a administradora de plano de saúde a autorizarem e custearem o tratamento do autor para combate a neoplasia, conforme prescrição médica. 1.1. Sentença condena ambas as partes aos ônus sucumbenciais, dada a sucumbência recíproca, não proporcional, fixando os honorários advocatícios em 70% e 30% sobre o valor da causa.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) examinar a legitimidade passiva de administradora de benefícios para responder por obrigação de autorizar e custear tratamento a beneficiário; (ii) definir se há obrigação de fazer, diante da controvérsia acerca da existência de autorização prévia ao tratamento postulado; (iii) redimensionar os honorários advocatícios sucumbenciais, ante o patamar mínimo e máximo previsto na norma processual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios, pois reconhecido que uma vez resolvida definitivamente a questão em sede de Agravo de Instrumento, em decisão transitada em julgado, é inadmissível a rediscussão do tema porque consumada a preclusão, a teor do art. 505 c/c art. 507, do CPC.
4. As fornecedoras de plano de saúde respondem solidariamente pela ineficiência na autorização de tratamento do consumidor, visto que não se desincumbiram de seu ônus probatório, pois não fizeram prova de que efetivamente autorizaram o tratamento devido ao Autor no prazo legal, ou seja, em 10 (dez) dias úteis após a solicitação, nos termos do art. 3o da RN n. 566/22, tampouco demonstraram que prestaram o serviço ou mesmo que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, como exige o art. 14, §3o, do CDC.
5. É mantida a sentença na parte em que condena as fornecedoras a autorizarem e custearem o tratamento requerido.
6. Os honorários advocatícios sucumbenciais são redimensionados para serem fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2o, do CPC.
7. Dada a sucumbência recursal das requeridas, os honorários advocatícios a elas atribuído é majorado para 12% sobre o valor atualizado da causa, de acordo com o §11 do art. 85 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8.Recursos conhecidos. Apelo do Autor provido. Apelos das Rés desprovido.
9.Tese de julgamento: A autorização realizada por fornecedoras de plano de saúde deve ser estabelecida de maneira clara e adequada, como forma de se assegurar a sua efetividade, por imposição dos princípios da confiança, da lealdade, da boa-fé e da informação.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA COMBATE À NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROVA QUANTO À AUTORIZAÇÃO. AUSÊNCIA. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO NO PATAMAR LEGAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a seguradora e a administradora de plano de saúde a autorizarem e custearem o tratamento do autor para combate a neoplasia, conforme prescrição médica. 1.1. Sentença condena ambas as partes aos ônus sucumbenciais, dada a sucumbência recíproca, não proporcional, fixando os honorários advocatícios em 70% e 30% sobre o valor da causa.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) examinar a legitimidade passiva de administradora de benefícios para responder por obrigação de autorizar e custear tratamento a beneficiário; (ii) definir se há obrigação de fazer, diante da controvérsia acerca da existência de autorização prévia ao tratamento postulado; (iii) redimensionar os honorários advocatícios sucumbenciais, ante o patamar mínimo e máximo previsto na norma processual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios, pois reconhecido que uma vez resolvida definitivamente a questão em sede de Agravo de Instrumento, em decisão transitada em julgado, é inadmissível a rediscussão do tema porque consumada a preclusão, a teor do art. 505 c/c art. 507, do CPC.
4. As fornecedoras de plano de saúde respondem solidariamente pela ineficiência na autorização de tratamento do consumidor, visto que não se desincumbiram de seu ônus probatório, pois não fizeram prova de que efetivamente autorizaram o tratamento devido ao Autor no prazo legal, ou seja, em 10 (dez) dias úteis após a solicitação, nos termos do art. 3o da RN n. 566/22, tampouco demonstraram que prestaram o serviço ou mesmo que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, como exige o art. 14, §3o, do CDC.
5. É mantida a sentença na parte em que condena as fornecedoras a autorizarem e custearem o tratamento requerido.
6. Os honorários advocatícios sucumbenciais são redimensionados para serem fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2o, do CPC.
7. Dada a sucumbência recursal das requeridas, os honorários advocatícios a elas atribuído é majorado para 12% sobre o valor atualizado da causa, de acordo com o §11 do art. 85 do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8.Recursos conhecidos. Apelo do Autor provido. Apelos das Rés desprovido.
9.Tese de julgamento: A autorização realizada por fornecedoras de plano de saúde deve ser estabelecida de maneira clara e adequada, como forma de se assegurar a sua efetividade, por imposição dos princípios da confiança, da lealdade, da boa-fé e da informação.