Tribunal: TJDFT
Processo: 0737345-16.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
Ementa: Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Neoplasia maligna de mama triplo negativo. Pedido de cobertura de tratamento quimioterápico com Pembrolizumabe. Alegação de portabilidade de carências. Ausência de comprovação do vínculo ativo e da rescisão contratual do plano anterior. Aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT). Urgência médica e limitação contratual válida. Recurso desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura do tratamento quimioterápico prescrito à beneficiária diagnosticada com neoplasia de mama triplo negativo (CID C50), mediante o uso do medicamento Pembrolizumabe.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a agravada preencheu os requisitos legais para o exercício da portabilidade de carências, conforme a RN no 438/2018 da ANS; (ii) estabelecer se é possível afastar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) em razão da alegada migração de plano de saúde; e (iii) determinar se o quadro clínico grave justifica a manutenção da tutela de urgência para garantir o tratamento prescrito.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde é considerada fornecedora, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ.
4. A Resolução Normativa no 438/2018 da ANS exige, para a portabilidade, vínculo ativo e prazo mínimo de permanência no plano de origem, requisitos não comprovados pela agravada.
5. A ausência de prova documental da rescisão do contrato anterior impede o enquadramento da hipótese na exceção prevista no art. 8o, IV, da RN no 438/2018, que dispensa o vínculo ativo e o prazo de permanência em caso de rescisão unilateral pela operadora ou pela contratante.
6. O pedido de portabilidade foi protocolado após o encerramento da vigência contratual do plano de origem, o que inviabiliza o reconhecimento do direito à portabilidade de carências.
7. A contratação do novo plano ocorreu após o diagnóstico da enfermidade, e a beneficiária declarou a doença no momento da adesão, ensejando a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), nos termos do art. 11 da Lei no 9.656/1998 e da RN no 558/2022 da ANS.
8. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998, que trata de cobertura obrigatória em urgência e emergência, não se aplica a doenças preexistentes, por não se tratar de evento súbito ou imprevisível.
9. As alegações relativas à portabilidade, à eventual rescisão contratual e à configuração de falso coletivo demandam dilação probatória, devendo ser analisadas no juízo de origem.
10. Embora presentes limitações contratuais válidas, a continuidade do tratamento deve ser assegurada em observância à jurisprudência do STJ (Tema 1082), que garante a manutenção dos cuidados assistenciais durante tratamento essencial à sobrevivência do paciente, mesmo após a rescisão do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A ausência de comprovação de vínculo ativo e de rescisão contratual inviabiliza o reconhecimento do direito à portabilidade de carências. 2. A declaração de doença preexistente no momento da contratação justifica a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT). 3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 não se aplica a doenças preexistentes conhecidas antes da adesão ao plano. 4. Deve ser assegurada a continuidade do tratamento essencial à vida e à integridade física do paciente, conforme o Tema 1082 do STJ, até decisão final em juízo.
____________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/1998, arts. 11 e 35-C; Resolução Normativa ANS no 438/2018, arts. 3o e 8o, IV; Resolução Normativa ANS no 558/2022. Jurisprudência relevante: STJ, REsp n. 1.842.751/RS e N. 1.846.123/SP (Tema 1082), Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 22.06.2022, DJe 01.08.2022.

Inteiro teor:
Ementa: Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Neoplasia maligna de mama triplo negativo. Pedido de cobertura de tratamento quimioterápico com Pembrolizumabe. Alegação de portabilidade de carências. Ausência de comprovação do vínculo ativo e da rescisão contratual do plano anterior. Aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT). Urgência médica e limitação contratual válida. Recurso desprovido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura do tratamento quimioterápico prescrito à beneficiária diagnosticada com neoplasia de mama triplo negativo (CID C50), mediante o uso do medicamento Pembrolizumabe.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a agravada preencheu os requisitos legais para o exercício da portabilidade de carências, conforme a RN no 438/2018 da ANS; (ii) estabelecer se é possível afastar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) em razão da alegada migração de plano de saúde; e (iii) determinar se o quadro clínico grave justifica a manutenção da tutela de urgência para garantir o tratamento prescrito.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde é considerada fornecedora, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ.
4. A Resolução Normativa no 438/2018 da ANS exige, para a portabilidade, vínculo ativo e prazo mínimo de permanência no plano de origem, requisitos não comprovados pela agravada.
5. A ausência de prova documental da rescisão do contrato anterior impede o enquadramento da hipótese na exceção prevista no art. 8o, IV, da RN no 438/2018, que dispensa o vínculo ativo e o prazo de permanência em caso de rescisão unilateral pela operadora ou pela contratante.
6. O pedido de portabilidade foi protocolado após o encerramento da vigência contratual do plano de origem, o que inviabiliza o reconhecimento do direito à portabilidade de carências.
7. A contratação do novo plano ocorreu após o diagnóstico da enfermidade, e a beneficiária declarou a doença no momento da adesão, ensejando a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), nos termos do art. 11 da Lei no 9.656/1998 e da RN no 558/2022 da ANS.
8. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998, que trata de cobertura obrigatória em urgência e emergência, não se aplica a doenças preexistentes, por não se tratar de evento súbito ou imprevisível.
9. As alegações relativas à portabilidade, à eventual rescisão contratual e à configuração de falso coletivo demandam dilação probatória, devendo ser analisadas no juízo de origem.
10. Embora presentes limitações contratuais válidas, a continuidade do tratamento deve ser assegurada em observância à jurisprudência do STJ (Tema 1082), que garante a manutenção dos cuidados assistenciais durante tratamento essencial à sobrevivência do paciente, mesmo após a rescisão do contrato.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A ausência de comprovação de vínculo ativo e de rescisão contratual inviabiliza o reconhecimento do direito à portabilidade de carências. 2. A declaração de doença preexistente no momento da contratação justifica a aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT). 3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 não se aplica a doenças preexistentes conhecidas antes da adesão ao plano. 4. Deve ser assegurada a continuidade do tratamento essencial à vida e à integridade física do paciente, conforme o Tema 1082 do STJ, até decisão final em juízo.
____________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; Lei no 9.656/1998, arts. 11 e 35-C; Resolução Normativa ANS no 438/2018, arts. 3o e 8o, IV; Resolução Normativa ANS no 558/2022. Jurisprudência relevante: STJ, REsp n. 1.842.751/RS e N. 1.846.123/SP (Tema 1082), Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 22.06.2022, DJe 01.08.2022.