Tribunal: TJDFT
Processo: 0728945-62.2025.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-25
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – recusa de cobertura com base no regulamento de funcionamento – dano moral, inocorrência – ausência de agravamento da enfermidade ou demonstração inequívoca de dano. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Ação de conhecimento em que a parte autora pretende obter o ressarcimento das despesas médicas realizadas e indenização por danos morais. Alegou que houve recusa do plano de saúde quanto à cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, razão pela qual optou por realizar o procedimento com recursos próprios, visando posteriormente à restituição.
2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando o requerido a ressarcir a importância de R$ 31.265,00, abatida a cota de coparticipação, e a indenizar a parte autora no valor de R$ 3.000,00.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se é devida a indenização por danos morais e se o valor fixado é adequado.
III. Razões de decidir
4. A matéria devolvida ao Colegiado para reexame está restrita ao pedido de indenização por danos morais e à adequação do valor fixado.
5. É pacífico no Superior Tribunal de Justiça (3a e 4a Turmas) que a recusa de cobertura de procedimento eletivo por plano de saúde somente enseja indenização por danos morais quando houver agravamento do quadro clínico ou efetivo abalo anímico. Nesse sentido, os seguintes precedentes: STJ, AgInt no REsp 1979051/SE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, 4 Turma, j. 27.06.2022; STJ, REsp 2205190 / SP, Rel. Ministra DANIELA TEIXEIRA, 3a Turma, j. 23.06.2025.
6. No caso, é incontroverso que o procedimento cirúrgico era eletivo, uma vez que o relatório juntado aos autos não indica qualquer urgência ou emergência (ID 74688268) para realização do ato cirúrgico no momento inicialmente programado pela usuária. Igualmente incontroverso que a recusa teve como fundamento o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS (Portaria INAS n. 127/2024).
7. Por outro lado, a parte autora não demonstrou agravamento de seu estado de saúde, tampouco sofrimento intenso ou dor severa. A ansiedade ou frustração decorrente da recusa na realização imediata de procedimento estético é comum a pacientes nessa situação e, por si só, não autoriza a fixação de indenização por danos morais.
8. Portanto, com o devido respeito ao entendimento adotado na origem, a improcedência do pedido de indenização por danos morais é a medida que reputo adequada.
IV. Dispositivo
9. Recurso provido.
Para reformar em parte a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
10. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
11. Sem custas, ante a isenção legal, e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente vencido e de contrarrazões.
_________
Dispositivos relevantes citados: n/a.
Jurisprudência relevante citada: n/a

Inteiro teor:
Civil e administrativo. Ação de conhecimento. Saúde suplementar. Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – recusa de cobertura com base no regulamento de funcionamento – dano moral, inocorrência – ausência de agravamento da enfermidade ou demonstração inequívoca de dano. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Ação de conhecimento em que a parte autora pretende obter o ressarcimento das despesas médicas realizadas e indenização por danos morais. Alegou que houve recusa do plano de saúde quanto à cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, razão pela qual optou por realizar o procedimento com recursos próprios, visando posteriormente à restituição.
2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando o requerido a ressarcir a importância de R$ 31.265,00, abatida a cota de coparticipação, e a indenizar a parte autora no valor de R$ 3.000,00.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em saber se é devida a indenização por danos morais e se o valor fixado é adequado.
III. Razões de decidir
4. A matéria devolvida ao Colegiado para reexame está restrita ao pedido de indenização por danos morais e à adequação do valor fixado.
5. É pacífico no Superior Tribunal de Justiça (3a e 4a Turmas) que a recusa de cobertura de procedimento eletivo por plano de saúde somente enseja indenização por danos morais quando houver agravamento do quadro clínico ou efetivo abalo anímico. Nesse sentido, os seguintes precedentes: STJ, AgInt no REsp 1979051/SE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, 4 Turma, j. 27.06.2022; STJ, REsp 2205190 / SP, Rel. Ministra DANIELA TEIXEIRA, 3a Turma, j. 23.06.2025.
6. No caso, é incontroverso que o procedimento cirúrgico era eletivo, uma vez que o relatório juntado aos autos não indica qualquer urgência ou emergência (ID 74688268) para realização do ato cirúrgico no momento inicialmente programado pela usuária. Igualmente incontroverso que a recusa teve como fundamento o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS (Portaria INAS n. 127/2024).
7. Por outro lado, a parte autora não demonstrou agravamento de seu estado de saúde, tampouco sofrimento intenso ou dor severa. A ansiedade ou frustração decorrente da recusa na realização imediata de procedimento estético é comum a pacientes nessa situação e, por si só, não autoriza a fixação de indenização por danos morais.
8. Portanto, com o devido respeito ao entendimento adotado na origem, a improcedência do pedido de indenização por danos morais é a medida que reputo adequada.
IV. Dispositivo
9. Recurso provido.
Para reformar em parte a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
10. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
11. Sem custas, ante a isenção legal, e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente vencido e de contrarrazões.
_________
Dispositivos relevantes citados: n/a.
Jurisprudência relevante citada: n/a