Tribunal: TJDFT
Processo: 0765944-48.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-24
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE HOME CARE NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO CONDIZENTE COM AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS em face de sentença que julgou procedente os pedidos para “a) determinar que a ré autorize e custeie o atendimento domiciliar de "home care", 24 horas por dia, 7 dias por semana, conforme indicado no relatório médico de ID. 212941322, além dos materiais e insumos necessários, tais como cama e itens de higiene pessoal; b) condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Afirma que a recusa foi legítima porque o caso da autora não se enquadra como internação domiciliar, por ter alcançado somente a pontuação 6 na tabela NEAD. Aduz que não há dano moral ser indenizado. Sustenta que deve ser assegurada a cobrança da coparticipação. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo isento.
III. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
IV. “A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.” (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.)
V. O tratamento de homecare foi prescrito pelo médico assistente da paciente, ID 69274162, no qual relata que a autora, “(...) 84 anos (DN: 31/08/1940), diagnostico de Alzheimer avançado, Parksonismo e PNM Broncoaspirativa de repetição, Infecção Urinaria de Repetição. Paciente em regular estado geral, restrita ao leito, contactante, responsiva, lúcida com período de desorientação em tempo e espaço. Alimentação por gastrostomia (GTT). Eliminações fisiológicas presentes em fraldas. Paciente totalmente dependente em suas Atividades da Vida Diária (Avd’s), vivenciando os efeitos deletérios da hipomobilidade no leito, hipotônica, hipotrófica, com encurtamento muscular. -Solicito técnico de enfermagem 24h, acompanhamento multidisciplinar com Médico, Fisioterapia, Fonoaudióloga e Nutricionista.”
VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento necessário ao suporte da doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
VIII. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
IX. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
X. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 64/2023, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo de 5% no caso de internações, cirurgias, home care e assistência em hospital dia, nos termos do art. 3o, II, b, a ser descontada em folha de pagamento, em parcelas não superiores a 10% do valor bruto da remuneração (§ 3o). Assim, deve a recorrida arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano, independentemente de o custeio do tratamento ter sido determinado judicialmente.
XI. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para assegurar o pagamento da coparticipação pela recorrida, nos termos do regulamento do plano.
XII. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE HOME CARE NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. CABIMENTO. BOA-FÉ. INDICAÇÃO MÉDICA. OBEDIÊNCIA À FINALIDADE PRECÍPUA DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO CONDIZENTE COM AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS em face de sentença que julgou procedente os pedidos para “a) determinar que a ré autorize e custeie o atendimento domiciliar de "home care", 24 horas por dia, 7 dias por semana, conforme indicado no relatório médico de ID. 212941322, além dos materiais e insumos necessários, tais como cama e itens de higiene pessoal; b) condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Afirma que a recusa foi legítima porque o caso da autora não se enquadra como internação domiciliar, por ter alcançado somente a pontuação 6 na tabela NEAD. Aduz que não há dano moral ser indenizado. Sustenta que deve ser assegurada a cobrança da coparticipação. Ao final, requer o provimento do recurso e a reforma a sentença para improcedência do pedido. Contrarrazões apresentadas.
II. Recurso cabível e tempestivo. Preparo isento.
III. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes, nos termos da Súmula 608 do STJ. Ainda que não se aplique o CDC, a análise do caso deve levar em conta princípios há muito consagrados na doutrina e jurisprudência, a exemplo da boa-fé e seus deveres anexos, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
IV. “A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, vem sendo entendida como um dever de conduta que impõe lealdade aos contratantes e também como um limite ao exercício abusivo de direitos. É justamente nessa função limitativa que a cláusula geral tem importância para a presente lide. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Trazendo a regra geral à hipótese controvertida, pode-se perguntar se é legítimo impor ao segurado a realização de determinado procedimento cirúrgico que lhe assegure apenas meia saúde, de forma que ele continue ainda parcialmente convalescente. A resposta é negativa. Limita-se o exercício do inadmissível de posições jurídicas e que, se levadas à cabo, frustrariam a própria finalidade do contrato.” (REsp n. 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008.)
V. O tratamento de homecare foi prescrito pelo médico assistente da paciente, ID 69274162, no qual relata que a autora, “(...) 84 anos (DN: 31/08/1940), diagnostico de Alzheimer avançado, Parksonismo e PNM Broncoaspirativa de repetição, Infecção Urinaria de Repetição. Paciente em regular estado geral, restrita ao leito, contactante, responsiva, lúcida com período de desorientação em tempo e espaço. Alimentação por gastrostomia (GTT). Eliminações fisiológicas presentes em fraldas. Paciente totalmente dependente em suas Atividades da Vida Diária (Avd’s), vivenciando os efeitos deletérios da hipomobilidade no leito, hipotônica, hipotrófica, com encurtamento muscular. -Solicito técnico de enfermagem 24h, acompanhamento multidisciplinar com Médico, Fisioterapia, Fonoaudióloga e Nutricionista.”
VI. Cumpre observar que a tese defendida pela recorrente não merece prosperar. Isso porque, conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento necessário ao suporte da doença coberta, competindo ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.
VII. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o medicamento indicado, nos termos da sentença.
VIII. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
IX. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
X. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 64/2023, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo de 5% no caso de internações, cirurgias, home care e assistência em hospital dia, nos termos do art. 3o, II, b, a ser descontada em folha de pagamento, em parcelas não superiores a 10% do valor bruto da remuneração (§ 3o). Assim, deve a recorrida arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano, independentemente de o custeio do tratamento ter sido determinado judicialmente.
XI. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE para assegurar o pagamento da coparticipação pela recorrida, nos termos do regulamento do plano.
XII. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.