Tribunal: TJDFT
Processo: 0705621-54.2022.8.07.0014
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE INFORMAÇÃO SOBRE DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ DA CONSUMIDORA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. NÃO EXIGIDOS EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA No 609 DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS. SUCUMBÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO. ATO ILÍCITO. NÃO QUANTIFICÁVEL. VALOR DA CONDENAÇÃO. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, enlaçando a Apelante como fornecedora do plano de saúde e a Apelada como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como a Súmula no 608 do c. STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A incidência do Código de Defesa do Consumidor não sobrepuja a aplicação da Lei no 9.656/1998, tampouco as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inexistindo afronta ao princípio da especialidade, diante da observância dos princípios norteadores da Política Nacional das Relações de Consumo, entre eles o que determina a harmonização e o equilíbrio nas relações entre o consumidor e o fornecedor do serviço, a fim de viabilizar a concretização dos princípios nos quais se funda a ordem econômica nacional (CR/88, art. 170) nos termos do art. 4o, III, da Lei no 8078/1990.
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência.
4. A cláusula contratual que restringe, durante o prazo de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, razão pela qual é nula de pleno direito.
5. Evidenciado o caráter emergencial da internação psiquiátrica indicada, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência.
6. Em que pese a gravidade do quadro emergencial de saúde da Autora/Apelada, nas palavras do próprio médico, inexiste um diagnóstico definitivo quanto à preexistência de doença psiquiátrica. Nesse cenário, não se pode concluir que a consumidora teria agido de má-fé ao não informar tal condição, ao aderir ao plano de saúde. Destaque-se que a má-fé não pode ser presumida.
7. No caso concreto, não houve exigência de realização de exames médicos antes da contratação, o que afasta a legitimidade da negativa de cobertura sob a alegação de doença preexistente, na ausência de efetiva comprovação da má-fé do beneficiário do plano, nos termos da Súmula no 609 do c. STJ, segundo a qual: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
8. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes do c. STJ.
9. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso dos autos, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem.
10. Condenada a operadora de plano de saúde em obrigação de fazer e indenização por danos morais, a base de cálculo dos honorários de sucumbência deve se restringir à prestação pecuniária imediatamente aferível, referente à condenação pelos danos morais sofridos. Precedente.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE INFORMAÇÃO SOBRE DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ DA CONSUMIDORA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. NÃO EXIGIDOS EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA No 609 DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS. SUCUMBÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO. ATO ILÍCITO. NÃO QUANTIFICÁVEL. VALOR DA CONDENAÇÃO. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, enlaçando a Apelante como fornecedora do plano de saúde e a Apelada como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como a Súmula no 608 do c. STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A incidência do Código de Defesa do Consumidor não sobrepuja a aplicação da Lei no 9.656/1998, tampouco as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inexistindo afronta ao princípio da especialidade, diante da observância dos princípios norteadores da Política Nacional das Relações de Consumo, entre eles o que determina a harmonização e o equilíbrio nas relações entre o consumidor e o fornecedor do serviço, a fim de viabilizar a concretização dos princípios nos quais se funda a ordem econômica nacional (CR/88, art. 170) nos termos do art. 4o, III, da Lei no 8078/1990.
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência.
4. A cláusula contratual que restringe, durante o prazo de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, razão pela qual é nula de pleno direito.
5. Evidenciado o caráter emergencial da internação psiquiátrica indicada, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência.
6. Em que pese a gravidade do quadro emergencial de saúde da Autora/Apelada, nas palavras do próprio médico, inexiste um diagnóstico definitivo quanto à preexistência de doença psiquiátrica. Nesse cenário, não se pode concluir que a consumidora teria agido de má-fé ao não informar tal condição, ao aderir ao plano de saúde. Destaque-se que a má-fé não pode ser presumida.
7. No caso concreto, não houve exigência de realização de exames médicos antes da contratação, o que afasta a legitimidade da negativa de cobertura sob a alegação de doença preexistente, na ausência de efetiva comprovação da má-fé do beneficiário do plano, nos termos da Súmula no 609 do c. STJ, segundo a qual: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
8. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito de reparação por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis, uma vez que a negativa de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes do c. STJ.
9. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso dos autos, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem.
10. Condenada a operadora de plano de saúde em obrigação de fazer e indenização por danos morais, a base de cálculo dos honorários de sucumbência deve se restringir à prestação pecuniária imediatamente aferível, referente à condenação pelos danos morais sofridos. Precedente.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida.