Tribunal: TJDFT
Processo: 0704186-16.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704186-16.2024.8.07.0001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: SILVANA DE OLIVEIRA DE CARVALHO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PROVA PERICIAL. MAMOPLASTIA COM PRÓTESES E CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. DERMOLIPECTOMIA, HERNIORRAFIA UMBILICAL, CORREÇÃO DE DIÁSTASE E CRUROPLASTIA. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ. 2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 4. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia. 5. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado não possuem caráter estético. 6. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica. 7. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. 8. Conforme decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado. 9. No caso concreto, considerando o entendimento do c. STJ, deve ser excluída da condenação a imposição de custeio pelo plano de saúde da mamoplastia com próteses e do procedimento de correção de lipodistrofia braquial, por terem caráter estético, segundo a prova pericial realizada em juízo. 10. A obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde decorre do advento da Lei no 14.454/2022 (que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios para permitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS), bem como da fixação da tese vinculante no julgamento do Tema no 1069, pelo c. STJ, fatos que ocorreram já no curso do presente feito. Nessas circunstâncias, a negativa de cobertura não configura a prática de ato ilícito indenizável por parte da Ré. 11. A caracterização dos danos morais demanda, ainda, a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado. 12. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. 13. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais. 14. Apelações conhecidas e não providas. A parte recorrente alega, em síntese, violação aos artigos 10, inciso II, 10-A, 12, §4o, 16 e 17-A, §6o, todos da Lei 9.656/1998 e 4o, incisos I e III, da Lei 9.961/2000, suscitando a inobservância do TJDFT quanto aos critérios de superação da taxatividade do rol da ANS. Assevera que o indeferimento das cirurgias plásticas pós-bariátrica é lícito, dado o caráter estritamente estético dos procedimentos. Destaca que, para a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS, devem ser cumpridos certos requisitos, o que não ocorreu no caso em debate. Nos aspectos, aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Pede seja concedido efeito suspensivo ao presente apelo e que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, inciso II, 10-A, 12, §4o, 16 e 17-A, §6o, todos da Lei 9.656/1998 e 4o, incisos I e III, da Lei 9.961/2000, e ao dissenso pretoriano relacionado, porquanto, “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.616.085/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Registro que os referidos vetos sumulares também impedem a admissão do recurso lastreado na divergência jurisprudencial, conforme decidido, entre outros, no AgInt no AREsp n. 2.239.224/PR, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 4/11/2024. Em relação ao pretendido efeito suspensivo, do qual o recurso especial é, por lei, desprovido (artigo 995, caput e parágrafo único, do Código de Processo Civil), uma vez admitida a competência desta Presidência para sua apreciação (artigo 1.029, § 5o, inciso III, do CPC c/c enunciados de Súmula 634 e 635, ambos do Supremo Tribunal Federal), constata-se que sua concessão só ocorrerá nos casos de situações absolutamente excepcionais, desde que amplamente demonstrada a teratologia do aresto impugnado ou a manifesta contrariedade deste à orientação jurisprudencial pacífica do Superior Tribunal de Justiça, aliado a um evidente risco de dano de difícil reparação, o que não se verifica na hipótese dos autos. Precedentes do STJ. Nesse sentido, confira-se o AgInt na TutAntAnt n. 256/PE, relator Ministro Teodoro Silva Santos, DJe de 19/11/2024. Diante de tais razões, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704186-16.2024.8.07.0001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: SILVANA DE OLIVEIRA DE CARVALHO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA. DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS. PROVA PERICIAL. MAMOPLASTIA COM PRÓTESES E CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL. CARÁTER ESTÉTICO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. DERMOLIPECTOMIA, HERNIORRAFIA UMBILICAL, CORREÇÃO DE DIÁSTASE E CRUROPLASTIA. CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE. DEVER DE COBERTURA. TEMA REPETITIVO No 1.069 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 608 do c. STJ. 2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 4. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, o dever de cobertura é compromisso contratual e legal do plano de saúde com o beneficiário, haja vista a autorização, realização e custeio da cirurgia bariátrica prévia. 5. Os procedimentos reparadores necessários à finalização do tratamento de obesidade mórbida já iniciado não possuem caráter estético. 6. A fim de dirimir as controvérsias existentes acerca da matéria, o Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente anteriormente submetido à cirurgia bariátrica. 7. Nos termos da tese firmada pela c. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pelo regime dos recursos repetitivos (Tema no 1.069), “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. 8. Conforme decidido pelo c. STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado. 9. No caso concreto, considerando o entendimento do c. STJ, deve ser excluída da condenação a imposição de custeio pelo plano de saúde da mamoplastia com próteses e do procedimento de correção de lipodistrofia braquial, por terem caráter estético, segundo a prova pericial realizada em juízo. 10. A obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde decorre do advento da Lei no 14.454/2022 (que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios para permitir a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS), bem como da fixação da tese vinculante no julgamento do Tema no 1069, pelo c. STJ, fatos que ocorreram já no curso do presente feito. Nessas circunstâncias, a negativa de cobertura não configura a prática de ato ilícito indenizável por parte da Ré. 11. A caracterização dos danos morais demanda, ainda, a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado. 12. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. 13. Demonstrado que a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais. 14. Apelações conhecidas e não providas. A parte recorrente alega, em síntese, violação aos artigos 10, inciso II, 10-A, 12, §4o, 16 e 17-A, §6o, todos da Lei 9.656/1998 e 4o, incisos I e III, da Lei 9.961/2000, suscitando a inobservância do TJDFT quanto aos critérios de superação da taxatividade do rol da ANS. Assevera que o indeferimento das cirurgias plásticas pós-bariátrica é lícito, dado o caráter estritamente estético dos procedimentos. Destaca que, para a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS, devem ser cumpridos certos requisitos, o que não ocorreu no caso em debate. Nos aspectos, aponta divergência jurisprudencial com julgados do STJ. Pede seja concedido efeito suspensivo ao presente apelo e que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta aos artigos 10, inciso II, 10-A, 12, §4o, 16 e 17-A, §6o, todos da Lei 9.656/1998 e 4o, incisos I e III, da Lei 9.961/2000, e ao dissenso pretoriano relacionado, porquanto, “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.616.085/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Registro que os referidos vetos sumulares também impedem a admissão do recurso lastreado na divergência jurisprudencial, conforme decidido, entre outros, no AgInt no AREsp n. 2.239.224/PR, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 4/11/2024. Em relação ao pretendido efeito suspensivo, do qual o recurso especial é, por lei, desprovido (artigo 995, caput e parágrafo único, do Código de Processo Civil), uma vez admitida a competência desta Presidência para sua apreciação (artigo 1.029, § 5o, inciso III, do CPC c/c enunciados de Súmula 634 e 635, ambos do Supremo Tribunal Federal), constata-se que sua concessão só ocorrerá nos casos de situações absolutamente excepcionais, desde que amplamente demonstrada a teratologia do aresto impugnado ou a manifesta contrariedade deste à orientação jurisprudencial pacífica do Superior Tribunal de Justiça, aliado a um evidente risco de dano de difícil reparação, o que não se verifica na hipótese dos autos. Precedentes do STJ. Nesse sentido, confira-se o AgInt na TutAntAnt n. 256/PE, relator Ministro Teodoro Silva Santos, DJe de 19/11/2024. Diante de tais razões, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028