Tribunal: TJDFT
Processo: 0756620-79.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. FUNDAMENTO EXCLUSIVO EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DESPROVIMENTO.
I. Caso em exame:
Trata-se de ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde em razão de negativa de cobertura de cirurgia ortopédica de urgência. A negativa foi fundamentada pela operadora na cláusula contratual que previa carência de 180 dias. O autor requereu tutela de urgência e pleiteou indenização por danos morais.
II. Questão em discussão:
Discute-se se é válida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, recomendada após acidente pessoal, com fundamento exclusivo em cláusula contratual de carência ainda não cumprida, e se a conduta da operadora configura ato ilícito ensejador de reparação moral.
III. Razões de decidir:
Demonstrada situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98. A recusa injustificada à cobertura comprometeu a saúde do autor e agravou sua vulnerabilidade física e emocional, notadamente por sua condição profissional, caracterizando dano moral indenizável.
IV. Dispositivo:
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. FUNDAMENTO EXCLUSIVO EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DESPROVIMENTO.
I. Caso em exame:
Trata-se de ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde em razão de negativa de cobertura de cirurgia ortopédica de urgência. A negativa foi fundamentada pela operadora na cláusula contratual que previa carência de 180 dias. O autor requereu tutela de urgência e pleiteou indenização por danos morais.
II. Questão em discussão:
Discute-se se é válida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, recomendada após acidente pessoal, com fundamento exclusivo em cláusula contratual de carência ainda não cumprida, e se a conduta da operadora configura ato ilícito ensejador de reparação moral.
III. Razões de decidir:
Demonstrada situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98. A recusa injustificada à cobertura comprometeu a saúde do autor e agravou sua vulnerabilidade física e emocional, notadamente por sua condição profissional, caracterizando dano moral indenizável.
IV. Dispositivo:
Recurso conhecido e desprovido.