Tribunal: TJDFT
Processo: 0720328-32.2023.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-02-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720328-32.2023.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL RECORRIDO: R. P. E. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: CAMILA PINHEIRO SILVA DE ALMEIDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. SÍNDROME DE RETT. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). EQUIPAMENTOS. CARRINHO KIMBA BUGGY. TREINADOR DE MARCHA GRILLO. USO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECUSAIS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 4. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 6. É devido o custeio dos equipamentos reclamados pela autora, quais sejam, carrinho kimba buggy e treinador de marcha grillo, haja vista que constitui verdadeiro método terapêutico essencial ao tratamento da patologia da autora. 7. O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. 8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. A recorrente alega ofensa aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, alegando ausência de fundamentação e negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 1o, 3o e 4o, todos da Lei no 9.961/2000, e 10, inciso VII, e 20, ambos da Lei no 9.656/1998, sustentando ser indevida a determinação do custeio de órteses, porquanto não ligadas a procedimento cirúrgico, razão pela qual não estaria no rol de cobertura obrigatória da ANS. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, do TJSP e do TJGO; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que a parte a recorrida tinha plena ciência dos limites de cobertura de seu contrato, motivo pelo qual violaria a boa-fé objetiva pleitear algo que não possui cobertura. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, "Inexiste a alegada violação dos arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil (CPC), pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, consoante se depreende da análise do acórdão recorrido. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de nenhum erro material, omissão, contradição ou obscuridade” (REsp n. 2.130.489/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 17/12/2024, DJe de 23/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo lastreado na indicada negativa de vigência aos artigos 1o, 3o e 4o, todos da lei no 9.961/2000, 10, inciso VII, e 20, ambos da Lei no 9.656/1998 e 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo, pois para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher o pleito recursal, seria indispensável reapreciar o acervo fático e probatório, procedimento vedado pelo enunciado sumular 7 do Superior Tribunal de Justiça. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.767.282/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720328-32.2023.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL RECORRIDO: R. P. E. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: CAMILA PINHEIRO SILVA DE ALMEIDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. SÍNDROME DE RETT. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). EQUIPAMENTOS. CARRINHO KIMBA BUGGY. TREINADOR DE MARCHA GRILLO. USO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECUSAIS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 4. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 6. É devido o custeio dos equipamentos reclamados pela autora, quais sejam, carrinho kimba buggy e treinador de marcha grillo, haja vista que constitui verdadeiro método terapêutico essencial ao tratamento da patologia da autora. 7. O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. 8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. A recorrente alega ofensa aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, alegando ausência de fundamentação e negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 1o, 3o e 4o, todos da Lei no 9.961/2000, e 10, inciso VII, e 20, ambos da Lei no 9.656/1998, sustentando ser indevida a determinação do custeio de órteses, porquanto não ligadas a procedimento cirúrgico, razão pela qual não estaria no rol de cobertura obrigatória da ANS. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, do TJSP e do TJGO; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que a parte a recorrida tinha plena ciência dos limites de cobertura de seu contrato, motivo pelo qual violaria a boa-fé objetiva pleitear algo que não possui cobertura. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, "Inexiste a alegada violação dos arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil (CPC), pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, consoante se depreende da análise do acórdão recorrido. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de nenhum erro material, omissão, contradição ou obscuridade” (REsp n. 2.130.489/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 17/12/2024, DJe de 23/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo lastreado na indicada negativa de vigência aos artigos 1o, 3o e 4o, todos da lei no 9.961/2000, 10, inciso VII, e 20, ambos da Lei no 9.656/1998 e 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo, pois para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher o pleito recursal, seria indispensável reapreciar o acervo fático e probatório, procedimento vedado pelo enunciado sumular 7 do Superior Tribunal de Justiça. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.767.282/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024