Tribunal: TJDFT
Processo: 0750911-63.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. RECUSA MOTIVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
2. No caso sub examen, a operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendar a cirurgia.
3. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. RECUSA MOTIVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
2. No caso sub examen, a operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendar a cirurgia.
3. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.