Tribunal: TJDFT
Processo: 0713375-92.2023.8.07.0020
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-13
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA EM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. REDUÇÃO DO VALOR DA CAUSA. EXCLUSÃO DE ASTREINTES. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência realizado em profissional e hospital não credenciados, rejeitou preliminares suscitadas e fixou honorários de sucumbência com base no valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a apelação cumpre o requisito de dialeticidade recursal;(ii)estabelecer o valor correto da causa; (iii) determinar se o custeio do procedimento cirúrgico de urgência deve ser realizado por reembolso, observados os termos contratuais, ou de forma integral; (iv) decidir sobre a exclusão das astreintes e a fixação de honorários de sucumbência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A apelação preenche os requisitos de admissibilidade, incluindo a dialeticidade recursal, uma vez que a fundamentação apresentada pela operadora é suficiente para demonstrar seu inconformismo e atacar os fundamentos da sentença recorrida.
4. O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico perseguido, sendo reduzido de R$ 108.137,71 para R$ 86.238,62, correspondente ao valor efetivamente bloqueado para o pagamento da cirurgia e exames médicos do autor.
5. Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o custeio de procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada deve ser efetuado por meio de reembolso, limitado aos valores previstos contratualmente. A operadora não pode ser compelida ao pagamento integral do procedimento, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJDFT.
6. A multa cominatória (astreintes) deve ser afastada, pois a operadora demonstrou que cumpriu a decisão liminar ao autorizar o procedimento via reembolso, conforme previsão contratual, não havendo descumprimento da obrigação judicial.
7. Os honorários de sucumbência devem ser fixados em 11% sobre o valor atualizado da causa, observada a redução determinada.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso parcialmente provido.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 8o; 292, § 2o; 536 e §§; 932, III; 1010, III; Lei 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C, I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2100420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, T3, j. 03.10.2022, DJe 05.10.2022;
TJDFT, Acórdão 1923144, 0752591-20.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 17.09.2024, DJe 27.09.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA EM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. REDUÇÃO DO VALOR DA CAUSA. EXCLUSÃO DE ASTREINTES. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de procedimento cirúrgico de urgência realizado em profissional e hospital não credenciados, rejeitou preliminares suscitadas e fixou honorários de sucumbência com base no valor da causa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a apelação cumpre o requisito de dialeticidade recursal;(ii)estabelecer o valor correto da causa; (iii) determinar se o custeio do procedimento cirúrgico de urgência deve ser realizado por reembolso, observados os termos contratuais, ou de forma integral; (iv) decidir sobre a exclusão das astreintes e a fixação de honorários de sucumbência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A apelação preenche os requisitos de admissibilidade, incluindo a dialeticidade recursal, uma vez que a fundamentação apresentada pela operadora é suficiente para demonstrar seu inconformismo e atacar os fundamentos da sentença recorrida.
4. O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico perseguido, sendo reduzido de R$ 108.137,71 para R$ 86.238,62, correspondente ao valor efetivamente bloqueado para o pagamento da cirurgia e exames médicos do autor.
5. Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o custeio de procedimento cirúrgico de urgência realizado fora da rede credenciada deve ser efetuado por meio de reembolso, limitado aos valores previstos contratualmente. A operadora não pode ser compelida ao pagamento integral do procedimento, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJDFT.
6. A multa cominatória (astreintes) deve ser afastada, pois a operadora demonstrou que cumpriu a decisão liminar ao autorizar o procedimento via reembolso, conforme previsão contratual, não havendo descumprimento da obrigação judicial.
7. Os honorários de sucumbência devem ser fixados em 11% sobre o valor atualizado da causa, observada a redução determinada.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso parcialmente provido.
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 8o; 292, § 2o; 536 e §§; 932, III; 1010, III; Lei 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C, I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2100420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, T3, j. 03.10.2022, DJe 05.10.2022;
TJDFT, Acórdão 1923144, 0752591-20.2023.8.07.0001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 17.09.2024, DJe 27.09.2024.