Tribunal: TJDFT
Processo: 0748918-03.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la a pagar à parte autora a quantia de R$ 47.530,00, referente às despesas hospitalares custeadas pela beneficiária do plano de saúde.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que não houve qualquer negativa de atendimento pelo plano de saúde. Aduz que cumpriu com suas obrigações contratuais ao disponibilizar atendimento na rede credenciada, inexistindo imposição legal de reembolsar despesas médico-hospitalares efetuados fora da rede por mera liberalidade do beneficiário. Requer sejam julgados improcedentes os pedidos inaugurais. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em apurar a responsabilidade do plano de saúde pelo ressarcimento de valores custeados pela beneficiária referente às despesas hospitalares.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Na origem, relata a parte autora que necessitou se submeter a um tratamento cirúrgico, em razão de ter sido diagnosticada com endometriose, tendo sido solicitado autorização para internação no Hospital Santa Lúcia. Após sucessivas remarcações, narra que, diante da inércia do plano de saúde em autorizar a realização da cirurgia, ela optou por arcar com os custos do tratamento, diante da urgência constatada em laudo médico. Informa que solicitou o reembolso integral das despesas, contudo, o pedido foi negado pela parte requerida.
5. Do conjunto probatório, extrai-se que a guia de solicitação de internação hospitalar encontrava-se em análise (ID 76274514) e que precisou a requerente abrir protocolo junto à ANS (ID 76274513) para que o plano de saúde informasse quanto à autorização ou não do procedimento. Juntou, ainda, protocolos de pedido de reembolso (ID 76274518).
6. A parte recorrente não se desincumbiu de seu ônus processual, conforme previsto no artigo 373, inciso II, do CPC, pois não apresentou nenhum documento que comprovasse suas alegações de que não houve negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico de que necessitava a parte autora. Além disso, a suposta disponibilização de atendimento na rede credenciada também não foi demonstrada, sendo que esse argumento sequer foi levantado na instância de origem. Ressalta-se, ainda, que a recorrente não se manifestou sobre cada uma das despesas detalhadas e devidamente comprovadas pela beneficiária. Como bem explanou a sentença, a recorrente “não detalhou quais procedimentos, consultas ou exames foram ou não autorizados pelo plano de saúde, além de que as notas fiscais de id. 236776448 não foram especificamente impugnadas pela parte adversa”.
7. Dessa forma, à luz da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC, resta configurada a falha na prestação do serviço, cujas consequências não podem ser repassadas à consumidora. Assim, deve ser mantida a sentença vergastada.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso não provido.
9. Custas recolhidas. Arcará a recorrente com os honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
____
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CPC, arts. 373, II.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la a pagar à parte autora a quantia de R$ 47.530,00, referente às despesas hospitalares custeadas pela beneficiária do plano de saúde.
2. O fato relevante. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que não houve qualquer negativa de atendimento pelo plano de saúde. Aduz que cumpriu com suas obrigações contratuais ao disponibilizar atendimento na rede credenciada, inexistindo imposição legal de reembolsar despesas médico-hospitalares efetuados fora da rede por mera liberalidade do beneficiário. Requer sejam julgados improcedentes os pedidos inaugurais. Contrarrazões apresentadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em apurar a responsabilidade do plano de saúde pelo ressarcimento de valores custeados pela beneficiária referente às despesas hospitalares.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Na origem, relata a parte autora que necessitou se submeter a um tratamento cirúrgico, em razão de ter sido diagnosticada com endometriose, tendo sido solicitado autorização para internação no Hospital Santa Lúcia. Após sucessivas remarcações, narra que, diante da inércia do plano de saúde em autorizar a realização da cirurgia, ela optou por arcar com os custos do tratamento, diante da urgência constatada em laudo médico. Informa que solicitou o reembolso integral das despesas, contudo, o pedido foi negado pela parte requerida.
5. Do conjunto probatório, extrai-se que a guia de solicitação de internação hospitalar encontrava-se em análise (ID 76274514) e que precisou a requerente abrir protocolo junto à ANS (ID 76274513) para que o plano de saúde informasse quanto à autorização ou não do procedimento. Juntou, ainda, protocolos de pedido de reembolso (ID 76274518).
6. A parte recorrente não se desincumbiu de seu ônus processual, conforme previsto no artigo 373, inciso II, do CPC, pois não apresentou nenhum documento que comprovasse suas alegações de que não houve negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico de que necessitava a parte autora. Além disso, a suposta disponibilização de atendimento na rede credenciada também não foi demonstrada, sendo que esse argumento sequer foi levantado na instância de origem. Ressalta-se, ainda, que a recorrente não se manifestou sobre cada uma das despesas detalhadas e devidamente comprovadas pela beneficiária. Como bem explanou a sentença, a recorrente “não detalhou quais procedimentos, consultas ou exames foram ou não autorizados pelo plano de saúde, além de que as notas fiscais de id. 236776448 não foram especificamente impugnadas pela parte adversa”.
7. Dessa forma, à luz da responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC, resta configurada a falha na prestação do serviço, cujas consequências não podem ser repassadas à consumidora. Assim, deve ser mantida a sentença vergastada.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso não provido.
9. Custas recolhidas. Arcará a recorrente com os honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).
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Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CPC, arts. 373, II.