Tribunal: TJDFT
Processo: 0727983-87.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência requerida pelo menor para que a operadora de saúde custeasse tratamento com órtese craniana, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A discussão consiste em verificar o acerto da decisão combatida quanto à legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento com órtese craniana, indicada como substitutiva de futuro procedimento cirúrgico para correção de anomalia congênita, com fundamento na exclusão prevista no art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998) deve ser interpretada de forma sistemática e teleológica. Quando a órtese visa restaurar função de parte do corpo afetada por anomalia congênita e, principalmente, substituir ou evitar a realização de um procedimento cirúrgico futuro, mais invasivo e de maior risco, sua cobertura pelo plano de saúde torna-se obrigatória.
4. No caso dos autos, verifica-se que a indicação do referido tratamento encontra amparo científico para justificar a adoção da medida, uma vez que a criança ainda ostenta baixa idade, evidenciando uma janela de oportunidade adequada para o bom andamento do tratamento, de modo a possibilitar a reversão do quadro clínico em questão sem a necessidade de adoção de métodos mais invasivos, como eventual procedimento cirúrgico.
5. Em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, diversas turmas deste e. Tribunal de Justiça, em julgamento de casos semelhantes, manifestaram entendimento no sentido de que a utilização da órtese craniana deve ser custeada pela operadora de saúde, uma vez que o tratamento se mostra eficaz e substitui eventual necessidade de cirurgia, evitando procedimento invasivo.
6. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, deve ser deferida a liminar vindicada, ainda mais no caso dos autos, em que a demora no início do tratamento pode inviabilizar o resultado pretendido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional é indevida quando sua indicação médica visa substituir ou evitar a necessidade de intervenção cirúrgica futura, não incidindo, nessa hipótese, a exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998”.
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Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 370 e 1.012, § 3o; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 17, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18/04/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 13/03/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/11/2022; STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/05/2018.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência requerida pelo menor para que a operadora de saúde custeasse tratamento com órtese craniana, conforme prescrição médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A discussão consiste em verificar o acerto da decisão combatida quanto à legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento com órtese craniana, indicada como substitutiva de futuro procedimento cirúrgico para correção de anomalia congênita, com fundamento na exclusão prevista no art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998) deve ser interpretada de forma sistemática e teleológica. Quando a órtese visa restaurar função de parte do corpo afetada por anomalia congênita e, principalmente, substituir ou evitar a realização de um procedimento cirúrgico futuro, mais invasivo e de maior risco, sua cobertura pelo plano de saúde torna-se obrigatória.
4. No caso dos autos, verifica-se que a indicação do referido tratamento encontra amparo científico para justificar a adoção da medida, uma vez que a criança ainda ostenta baixa idade, evidenciando uma janela de oportunidade adequada para o bom andamento do tratamento, de modo a possibilitar a reversão do quadro clínico em questão sem a necessidade de adoção de métodos mais invasivos, como eventual procedimento cirúrgico.
5. Em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, diversas turmas deste e. Tribunal de Justiça, em julgamento de casos semelhantes, manifestaram entendimento no sentido de que a utilização da órtese craniana deve ser custeada pela operadora de saúde, uma vez que o tratamento se mostra eficaz e substitui eventual necessidade de cirurgia, evitando procedimento invasivo.
6. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, deve ser deferida a liminar vindicada, ainda mais no caso dos autos, em que a demora no início do tratamento pode inviabilizar o resultado pretendido.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional é indevida quando sua indicação médica visa substituir ou evitar a necessidade de intervenção cirúrgica futura, não incidindo, nessa hipótese, a exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998”.
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Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 370 e 1.012, § 3o; Lei no 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 17, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18/04/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 13/03/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/11/2022; STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/05/2018.