Tribunal: TJDFT
Processo: 0747033-36.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CANCELAMENTO DO PLANO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, na qual se almejava a imposição de cobertura para cirurgia de gastroplastia por vídeo; e agravo interno contra a decisão monocrática que a referendou.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura para a cirurgia de gastroplastia por parte da operadora do plano de saúde é legítima, à luz das normas aplicáveis; e (ii) determinar se há elementos suficientes para a concessão de tutela de urgência que obrigue a cobertura do procedimento antes da instrução probatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula contratual que prevê a cobertura parcial temporária (CPT) para doenças preexistentes, com carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade, é válida e encontra respaldo no art. 11 da Lei no 9.656/98 e no art. 2o, II, da Resolução Normativa 162/2007 da ANS.
4. O agravante declarou no momento da contratação não possuir obesidade, mas apresentou relatório médico atestando tratamento da doença há mais de cinco anos, caracterizando omissão na declaração de saúde.
5. A ausência de comprovação de situação de urgência ou emergência, com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, impede a concessão de tutela de urgência para determinar a cobertura do procedimento antes do cumprimento da carência contratual.
6. A análise sobre eventual nulidade do cancelamento do plano não pode ser feita neste momento processual, pois não foi objeto da decisão agravada, sob pena de supressão de instância.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual que prevê cobertura parcial temporária (CPT) para doenças preexistentes, com carência de 24 meses, é válida e encontra respaldo legal. 2. A omissão na declaração de doença preexistente pelo beneficiário autoriza a negativa de cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados à enfermidade declarada. 3. A tutela de urgência para imposição de cobertura de procedimento cirúrgico não pode ser concedida sem prova inequívoca de situação emergencial, com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 11; Resolução Normativa 162/2007 da ANS, art. 2o, II; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: Não há precedentes citados na decisão.

Inteiro teor:
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CANCELAMENTO DO PLANO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência, na qual se almejava a imposição de cobertura para cirurgia de gastroplastia por vídeo; e agravo interno contra a decisão monocrática que a referendou.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura para a cirurgia de gastroplastia por parte da operadora do plano de saúde é legítima, à luz das normas aplicáveis; e (ii) determinar se há elementos suficientes para a concessão de tutela de urgência que obrigue a cobertura do procedimento antes da instrução probatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula contratual que prevê a cobertura parcial temporária (CPT) para doenças preexistentes, com carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade, é válida e encontra respaldo no art. 11 da Lei no 9.656/98 e no art. 2o, II, da Resolução Normativa 162/2007 da ANS.
4. O agravante declarou no momento da contratação não possuir obesidade, mas apresentou relatório médico atestando tratamento da doença há mais de cinco anos, caracterizando omissão na declaração de saúde.
5. A ausência de comprovação de situação de urgência ou emergência, com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, impede a concessão de tutela de urgência para determinar a cobertura do procedimento antes do cumprimento da carência contratual.
6. A análise sobre eventual nulidade do cancelamento do plano não pode ser feita neste momento processual, pois não foi objeto da decisão agravada, sob pena de supressão de instância.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: 1. A cláusula contratual que prevê cobertura parcial temporária (CPT) para doenças preexistentes, com carência de 24 meses, é válida e encontra respaldo legal. 2. A omissão na declaração de doença preexistente pelo beneficiário autoriza a negativa de cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados à enfermidade declarada. 3. A tutela de urgência para imposição de cobertura de procedimento cirúrgico não pode ser concedida sem prova inequívoca de situação emergencial, com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 11; Resolução Normativa 162/2007 da ANS, art. 2o, II; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: Não há precedentes citados na decisão.