Tribunal: TJDFT
Processo: 0703352-42.2022.8.07.0014
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. COM FORNECIMENTO DO CATETER SOUNDSTAR. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer e danos morais, a qual julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar o réu a realizar o procedimento de ecografia intracardíaco com fornecimento do cateter Soundstar, bem assim, a condenação ao pagamento dos danos morais. 1.1. No apelo, o réu pede a reforma da sentença afirmando se tratar o cateter Soundstar, material não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim ser indevida a condenação ao pagamento dos danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia dos autos reside em avaliar: (i) a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de ecocardiograma intracardíaco, com o fornecimento do cateter Soundstar, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) a configuração do dano moral e seu quantum.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O réu defendeu a legalidade da negativa de cobertura do procedimento ecocardiograma intracardíaco, com o fornecimento do cateter Soundstar, pois o cateter Soundstar não estaria previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios, permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para a cobertura quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.3. A esse respeito, a laudo médico ressaltou que devido à arritmia com anatomia complexa que acomete o autor, se faz de extrema necessidade o uso da ecografia intracardíaca (cateter soundstar). 3.4. Destarte, não há como censurar a opção terapêutica tomada em conjunto pelo paciente e por seu próprio médico. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.
4. A negativa de custeio do reportado tratamento expõe a risco de lesão a integridade física e a saúde do apelado, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Revela-se cabível, portanto, a indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)."
________
Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023.

Inteiro teor:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. COM FORNECIMENTO DO CATETER SOUNDSTAR. RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer e danos morais, a qual julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar o réu a realizar o procedimento de ecografia intracardíaco com fornecimento do cateter Soundstar, bem assim, a condenação ao pagamento dos danos morais. 1.1. No apelo, o réu pede a reforma da sentença afirmando se tratar o cateter Soundstar, material não previsto como de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim ser indevida a condenação ao pagamento dos danos morais.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia dos autos reside em avaliar: (i) a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de ecocardiograma intracardíaco, com o fornecimento do cateter Soundstar, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) a configuração do dano moral e seu quantum.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O réu defendeu a legalidade da negativa de cobertura do procedimento ecocardiograma intracardíaco, com o fornecimento do cateter Soundstar, pois o cateter Soundstar não estaria previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS. 3.1. Nada obstante, o STJ, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP), apesar de estabelecer que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo”, firmou entendimento no sentido da possibilidade do fornecimento, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e “desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;” 3.2. Do mesmo modo, a Lei n° 14.454/22, ao dispor sobre os planos privados de assistência à saúde, ao alterar a Lei no 9.656/98, também estabeleceu critérios, permitindo a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, admitindo a autorização para a cobertura quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3.3. A esse respeito, a laudo médico ressaltou que devido à arritmia com anatomia complexa que acomete o autor, se faz de extrema necessidade o uso da ecografia intracardíaca (cateter soundstar). 3.4. Destarte, não há como censurar a opção terapêutica tomada em conjunto pelo paciente e por seu próprio médico. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado estabelecer o tipo de terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.
4. A negativa de custeio do reportado tratamento expõe a risco de lesão a integridade física e a saúde do apelado, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos. Revela-se cabível, portanto, a indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A Lei no 14.454/2022 garante aos beneficiários de planos de saúde o direito à cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos competentes. Da mesma forma segue a jurisprudência ao admitir a cobertura, a título excepcional, quando não existir substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP)."
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Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ: EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP. TJDFT: (07353478120238070000, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 9/11/2023.