Tribunal: TJDFT
Processo: 0700696-16.2025.8.07.0012
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Internação Hospitalar. Prazo De Carência. Urgência. Emergência. Dano Moral. Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a operadora do plano de saúde à autorização e ao custeio da internação hospitalar e de todos os procedimentos médicos, exames, medicamentos e materiais necessários ao restabelecimento da saúde da apelada, bem como ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual pelo plano de saúde durante o período de carência, diante da alegação de situação de urgência médica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. O pedido de concessão de efeitos suspensivo deve ser deduzido em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, entre a interposição da apelação e a sua distribuição, ou diretamente ao Relator, se já distribuída.
4. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei no 9.656/98 regem a relação contratual entre as partes, sendo obrigatória a cobertura em casos de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C I, da referida lei.
5. A internação solicitada foi indeferida pela operadora do plano de saúde com base em cláusula de carência contratual ainda vigente, sem comprovação de situação emergencial que afastasse a carência.
6. O relatório médico apresentado não indicou risco imediato de vida ou lesão irreparável, não sendo caracterizada situação de urgência ou emergência conforme exige a lei.
7. A negativa de cobertura, diante da ausência de situação prevista em lei para afastamento da carência, constitui exercício regular de direito, não configurando ato ilícito que justifique a reparação moral.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido.
Teses de julgamento: "1. A negativa de cobertura fundada em cláusula de carência é legítima na ausência de urgência ou emergência. 2. O dano moral em casos de negativa de cobertura por plano de saúde exige a demonstração de agravamento do quadro clínico ou sofrimento psíquico relevante."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.956.098/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 25/4/2022.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Apelação Cível. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Internação Hospitalar. Prazo De Carência. Urgência. Emergência. Dano Moral. Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a operadora do plano de saúde à autorização e ao custeio da internação hospitalar e de todos os procedimentos médicos, exames, medicamentos e materiais necessários ao restabelecimento da saúde da apelada, bem como ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual pelo plano de saúde durante o período de carência, diante da alegação de situação de urgência médica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. O pedido de concessão de efeitos suspensivo deve ser deduzido em petição autônoma, dirigida ao Tribunal, entre a interposição da apelação e a sua distribuição, ou diretamente ao Relator, se já distribuída.
4. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei no 9.656/98 regem a relação contratual entre as partes, sendo obrigatória a cobertura em casos de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C I, da referida lei.
5. A internação solicitada foi indeferida pela operadora do plano de saúde com base em cláusula de carência contratual ainda vigente, sem comprovação de situação emergencial que afastasse a carência.
6. O relatório médico apresentado não indicou risco imediato de vida ou lesão irreparável, não sendo caracterizada situação de urgência ou emergência conforme exige a lei.
7. A negativa de cobertura, diante da ausência de situação prevista em lei para afastamento da carência, constitui exercício regular de direito, não configurando ato ilícito que justifique a reparação moral.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido.
Teses de julgamento: "1. A negativa de cobertura fundada em cláusula de carência é legítima na ausência de urgência ou emergência. 2. O dano moral em casos de negativa de cobertura por plano de saúde exige a demonstração de agravamento do quadro clínico ou sofrimento psíquico relevante."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.956.098/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 25/4/2022.