Tribunal: TJDFT
Processo: 0702872-93.2024.8.07.0014
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DO TRATAMENTO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL. URGÊNCIA MÉDICA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. COBERTURA INTEGRAL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente tratamento de nutrição parenteral prescrito à paciente, na clínica especificada, diante da ausência de rede credenciada para o procedimento e a urgência do caso.
II. Questão em discussão
2. Discute-se a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do tratamento prescrito, a possibilidade de reembolso ao beneficiário, a revisão dos honorários advocatícios fixados na sentença e a impugnação ao valor da causa.
III. Razões de decidir
3. Preliminarmente, rejeita-se a impugnação ao valor da causa, visto que este foi fixado com base na estimativa do custo do tratamento necessário à paciente, conforme jurisprudência do STJ e do TJDFT, respeitando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
4. O quadro clínico da paciente caracteriza urgência médica, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, impondo a cobertura do tratamento por parte do plano de saúde. A ausência de prestador na rede credenciada autoriza a realização do procedimento em clínica indicada pelo beneficiário, conforme Resolução Normativa no 259/2011 da ANS. A negativa da operadora é considerada abusiva por limitar a forma de terapia prescrita pelo médico assistente.
5. Quanto aos honorários advocatícios, considerando o elevado valor da causa, estes foram arbitrados à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conforme previsto no § 8o do art. 85 do CPC, evitando condenação excessiva.
IV. Dispositivo
6. Dá-se parcial provimento ao recurso do plano de saúde, apenas para modular o arbitramento dos honorários advocatícios de sucumbência, mantendo-se os demais termos da sentença.
V. Tese
7. Em caso de urgência médica e inexistência de prestador na rede credenciada do plano de saúde, a operadora deve custear integralmente o tratamento necessário, conforme prescrição médica.
8. A impugnação ao valor da causa deve ser rejeitada quando este é estimado de forma proporcional ao pedido.
9. A fixação dos honorários deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, em atenção à realidade processual bem assim a prevalência da justiça no caso concreto.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DO TRATAMENTO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL. URGÊNCIA MÉDICA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. COBERTURA INTEGRAL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente tratamento de nutrição parenteral prescrito à paciente, na clínica especificada, diante da ausência de rede credenciada para o procedimento e a urgência do caso.
II. Questão em discussão
2. Discute-se a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos do tratamento prescrito, a possibilidade de reembolso ao beneficiário, a revisão dos honorários advocatícios fixados na sentença e a impugnação ao valor da causa.
III. Razões de decidir
3. Preliminarmente, rejeita-se a impugnação ao valor da causa, visto que este foi fixado com base na estimativa do custo do tratamento necessário à paciente, conforme jurisprudência do STJ e do TJDFT, respeitando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
4. O quadro clínico da paciente caracteriza urgência médica, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, impondo a cobertura do tratamento por parte do plano de saúde. A ausência de prestador na rede credenciada autoriza a realização do procedimento em clínica indicada pelo beneficiário, conforme Resolução Normativa no 259/2011 da ANS. A negativa da operadora é considerada abusiva por limitar a forma de terapia prescrita pelo médico assistente.
5. Quanto aos honorários advocatícios, considerando o elevado valor da causa, estes foram arbitrados à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conforme previsto no § 8o do art. 85 do CPC, evitando condenação excessiva.
IV. Dispositivo
6. Dá-se parcial provimento ao recurso do plano de saúde, apenas para modular o arbitramento dos honorários advocatícios de sucumbência, mantendo-se os demais termos da sentença.
V. Tese
7. Em caso de urgência médica e inexistência de prestador na rede credenciada do plano de saúde, a operadora deve custear integralmente o tratamento necessário, conforme prescrição médica.
8. A impugnação ao valor da causa deve ser rejeitada quando este é estimado de forma proporcional ao pedido.
9. A fixação dos honorários deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, em atenção à realidade processual bem assim a prevalência da justiça no caso concreto.