Tribunal: TJDFT
Processo: 0704096-66.2024.8.07.0014
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704096-66.2024.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: VALDENICE TEIXEIRA RIESENBECK DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE ALTA COMPLEXIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiária, determinando o custeio integral dos honorários médicos de profissionais não credenciados para realização de neurocirurgia de alta complexidade, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de compensação por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde administrada por autogestão pode se eximir de custear tratamento realizado fora da rede credenciada quando há alegação de existência de profissionais habilitados; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A operadora deixou de comprovar a existência de profissional habilitado em sua rede credenciada para realização de cirurgia intracraniana de alta complexidade, apresentando apenas listagens genéricas sem indicação específica de especialista qualificado. 5. Relatórios médicos juntados aos autos atestam a inaptidão dos profissionais indicados pela GEAP e evidenciam a gravidade do quadro clínico da paciente, que apresentava risco de cegueira, comprometimento vascular e disfunções hormonais. 6. A omissão da operadora em apresentar solução dentro do prazo regulamentar de 21 dias úteis, previsto na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, configura falha na prestação do serviço e autoriza o custeio do procedimento fora da rede, conforme precedentes do STJ (REsp 1.990.471/DF). 7. A jurisprudência consolidada admite o reembolso ou custeio direto de despesas médicas fora da rede contratada em hipóteses de inexistência de profissional apto, urgência ou negativa injustificada da operadora. 8. A negativa da GEAP não decorreu de mera escolha da paciente por prestador externo, mas da ausência de alternativa viável na rede credenciada, o que afasta a alegação de comportamento voluntário da autora. 9. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), bem como o direito fundamental à saúde (art. 6o da CF/88). 10. A recusa indevida ao custeio de procedimento essencial, diante de doença grave e sofrimento prolongado da paciente, configura abalo moral indenizável, conforme entendimento pacífico do STJ e deste TJDFT. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde por autogestão deve custear integralmente procedimento realizado fora da rede credenciada quando não comprova, no prazo legal, a existência de profissional habilitado para atendimento necessário ao beneficiário. 2. A negativa de cobertura em situação de inércia da operadora frente à gravidade do quadro clínico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. A aplicação das normas da ANS e da jurisprudência do STJ não se condiciona à incidência do CDC, sendo suficientes para fundamentar a obrigação de custeio e a reparação civil. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS no 566/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; TJDFT, Acórdão no 2013212, 0702872-93.2024.8.07.0014, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 18.06.2025, DJe 09.07.2025. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, ao argumento de que o custeio ou reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, e desde que a situação seja de urgência ou emergência; c) artigo 421, parágrafo único, do Código Civil, porque a decisão impôs obrigação que extrapola os limites da função social do contrato, violando a autonomia privada e o equilíbrio contratual; d) artigos 186 e 187, ambos do CC, defendendo que não houve conduta ilícita por parte da recorrente, pois agiu conforme previsão legal e contratual, inexistindo dano indenizável. Articula que a imposição de custeio integral em hospital não credenciado configura abuso do direito por parte da recorrida, excedendo os limites impostos pela boa-fé e pelo fim econômico do contrato; e e) artigo 927 do CC, por entender que não há dever de indenizar, pois não se verificou ato ilícito capaz de ensejar responsabilidade civil. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 E STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. Em contrarrazões, a parte recorrida pugna a majoração dos honorários recursais, nos moldes do artigo 85, §11, CPC. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) porque a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. Julgamento diverso do pretendido não implica ofensa ao dispositivo de lei invocado” (AgInt no REsp n. 2.119.616/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). Igualmente o apelo não pode transitar quanto à mencionada contrariedade aos artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, 186, 187, 421, parágrafo único, e 927, todos do CC, uma vez que o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o do STJ, no sentido de que “a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial” (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Igual teor: REsp 2.141.136/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025. Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Demais disso, restou assentado no aresto resistido: “No caso concreto, o que se observa não é a livre escolha da paciente, mas sim a adoção da única medida possível diante da conduta omissiva da ré. Trata-se de beneficiária idosa, portadora de neoplasia hipofisária maligna, com risco de agravamento irreversível da condição clínica, conforme demonstrado nos relatórios médicos que apontam risco de cegueira, disfunção hormonal e comprometimento vascular. A conduta da operadora, ao deixar de garantir atendimento especializado dentro da própria rede e ainda condicionar o pagamento posterior ao envio de documentos e trâmites burocráticos, configura violação à boa-fé contratual, à função social do contrato (...). Quanto ao pedido de exclusão da condenação por danos morais, também não prospera(...). A autora, ao longo de mais de três meses, enfrentou insegurança quanto à própria vida, exposta a sofrimento físico e emocional, o que justifica a indenização fixada pelo juízo singular, em valor razoável e proporcional aos danos verificados. Por todo o exposto, entendo que a sentença deve ser integralmente mantida, uma vez que a apelante não logrou demonstrar o efetivo oferecimento de solução compatível com a necessidade da paciente dentro do prazo legal e tampouco afastou os elementos de prova que evidenciam a falha na prestação do serviço e o abalo moral causado” (ID 75237204). Nesse passo, para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher o pleito recursal, seria indispensável reapreciar cláusulas contratuais e elementos fáticos e probatórios, procedimentos vedados pelos enunciados sumulares 5 e 7, ambos do Superior Tribunal de Justiça. No que diz respeito ao pleito de majoração dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704096-66.2024.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: VALDENICE TEIXEIRA RIESENBECK DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE ALTA COMPLEXIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiária, determinando o custeio integral dos honorários médicos de profissionais não credenciados para realização de neurocirurgia de alta complexidade, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de compensação por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde administrada por autogestão pode se eximir de custear tratamento realizado fora da rede credenciada quando há alegação de existência de profissionais habilitados; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A operadora deixou de comprovar a existência de profissional habilitado em sua rede credenciada para realização de cirurgia intracraniana de alta complexidade, apresentando apenas listagens genéricas sem indicação específica de especialista qualificado. 5. Relatórios médicos juntados aos autos atestam a inaptidão dos profissionais indicados pela GEAP e evidenciam a gravidade do quadro clínico da paciente, que apresentava risco de cegueira, comprometimento vascular e disfunções hormonais. 6. A omissão da operadora em apresentar solução dentro do prazo regulamentar de 21 dias úteis, previsto na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, configura falha na prestação do serviço e autoriza o custeio do procedimento fora da rede, conforme precedentes do STJ (REsp 1.990.471/DF). 7. A jurisprudência consolidada admite o reembolso ou custeio direto de despesas médicas fora da rede contratada em hipóteses de inexistência de profissional apto, urgência ou negativa injustificada da operadora. 8. A negativa da GEAP não decorreu de mera escolha da paciente por prestador externo, mas da ausência de alternativa viável na rede credenciada, o que afasta a alegação de comportamento voluntário da autora. 9. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), bem como o direito fundamental à saúde (art. 6o da CF/88). 10. A recusa indevida ao custeio de procedimento essencial, diante de doença grave e sofrimento prolongado da paciente, configura abalo moral indenizável, conforme entendimento pacífico do STJ e deste TJDFT. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde por autogestão deve custear integralmente procedimento realizado fora da rede credenciada quando não comprova, no prazo legal, a existência de profissional habilitado para atendimento necessário ao beneficiário. 2. A negativa de cobertura em situação de inércia da operadora frente à gravidade do quadro clínico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 3. A aplicação das normas da ANS e da jurisprudência do STJ não se condiciona à incidência do CDC, sendo suficientes para fundamentar a obrigação de custeio e a reparação civil. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS no 566/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; TJDFT, Acórdão no 2013212, 0702872-93.2024.8.07.0014, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, 6a Turma Cível, j. 18.06.2025, DJe 09.07.2025. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, ao argumento de que o custeio ou reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, e desde que a situação seja de urgência ou emergência; c) artigo 421, parágrafo único, do Código Civil, porque a decisão impôs obrigação que extrapola os limites da função social do contrato, violando a autonomia privada e o equilíbrio contratual; d) artigos 186 e 187, ambos do CC, defendendo que não houve conduta ilícita por parte da recorrente, pois agiu conforme previsão legal e contratual, inexistindo dano indenizável. Articula que a imposição de custeio integral em hospital não credenciado configura abuso do direito por parte da recorrida, excedendo os limites impostos pela boa-fé e pelo fim econômico do contrato; e e) artigo 927 do CC, por entender que não há dever de indenizar, pois não se verificou ato ilícito capaz de ensejar responsabilidade civil. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 E STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. Em contrarrazões, a parte recorrida pugna a majoração dos honorários recursais, nos moldes do artigo 85, §11, CPC. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange à suposta afronta ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) porque a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. Julgamento diverso do pretendido não implica ofensa ao dispositivo de lei invocado” (AgInt no REsp n. 2.119.616/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). Igualmente o apelo não pode transitar quanto à mencionada contrariedade aos artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, 186, 187, 421, parágrafo único, e 927, todos do CC, uma vez que o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o do STJ, no sentido de que “a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial” (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Igual teor: REsp 2.141.136/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025. Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Demais disso, restou assentado no aresto resistido: “No caso concreto, o que se observa não é a livre escolha da paciente, mas sim a adoção da única medida possível diante da conduta omissiva da ré. Trata-se de beneficiária idosa, portadora de neoplasia hipofisária maligna, com risco de agravamento irreversível da condição clínica, conforme demonstrado nos relatórios médicos que apontam risco de cegueira, disfunção hormonal e comprometimento vascular. A conduta da operadora, ao deixar de garantir atendimento especializado dentro da própria rede e ainda condicionar o pagamento posterior ao envio de documentos e trâmites burocráticos, configura violação à boa-fé contratual, à função social do contrato (...). Quanto ao pedido de exclusão da condenação por danos morais, também não prospera(...). A autora, ao longo de mais de três meses, enfrentou insegurança quanto à própria vida, exposta a sofrimento físico e emocional, o que justifica a indenização fixada pelo juízo singular, em valor razoável e proporcional aos danos verificados. Por todo o exposto, entendo que a sentença deve ser integralmente mantida, uma vez que a apelante não logrou demonstrar o efetivo oferecimento de solução compatível com a necessidade da paciente dentro do prazo legal e tampouco afastou os elementos de prova que evidenciam a falha na prestação do serviço e o abalo moral causado” (ID 75237204). Nesse passo, para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher o pleito recursal, seria indispensável reapreciar cláusulas contratuais e elementos fáticos e probatórios, procedimentos vedados pelos enunciados sumulares 5 e 7, ambos do Superior Tribunal de Justiça. No que diz respeito ao pleito de majoração dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027