Tribunal: TJDFT
Processo: 0704743-28.2023.8.07.0004
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-25
Data de publicação: 2025-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL. PRELIMINARES. CERCEAMENTO DE DEFESA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADAS. FALHA. PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TRATAMENTO MÉDICO. FORNECIMENTO. REMÉDIO DE USO HOSPITALAR. SPRAVATO. ROL DA ANS. PEDIDO MÉDICO. ANÁLISE. DEMORA. AUTORIZAÇÃO. POSOLOGIA FRACIONADA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA.
1. A análise das condições da ação deve ocorrer in status assertionis, isto é, segundo os fatos alegados pelo autor na inicial.
2. Incabível a alegação de cerceamento de defesa quando a parte se mantém inerte na fase de especificação de provas e o feito encontra-se amplamente instruído com provas suficientes para a apreciação da demanda.
3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que orolé taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam norolde procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica.
6. O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, inclusive o fornecimento de medicação ambulatorial.
7. Não cabe ao plano de saúde determinar o tratamento do paciente quando há cobertura para a enfermidade. Autorizado o tratamento, o plano de saúde deve garantir a posologia prescrita para cada sessão, apesar da possibilidade de disponibilização fracionada do fármaco de alto custo.
8. A relação jurídica existente entre o paciente e o hospital subsome-se ao Código de Defesa do Consumidor (CDC): STJ, Súmula 608 e AgInt no REsp no 1.544.093/DF, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 9/8/2016, DJe de 16/8/2016.
9. Não se pode atribuir responsabilidade aos prestadores de serviços médico-hospitalares sem que haja falha na prestação. Não há, no Brasil, a chamada indenização por solidariedade nacional, resultante da "alea terapêutica" (alea therapeutike), que, basicamente, exige o resultado insatisfatório como critério para a obrigação de indenizar.
10. Ausente qualquer indicação de que o hospital réu tenha contribuído de forma determinante para os danos relatados (demora na análise do pedido de tratamento e autorização diferente da prescrição médica), não há que se falar em dever de indenizar.
11. O inadimplemento contratual não é hábil a ensejar reparação por danos morais, pois inexiste mácula à esfera íntima passível de indenização, tratando-se de meros aborrecimentos.
12. Preliminares de ilegitimidade passiva e cerceamento de defesa rejeitadas. Recurso das rés conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL. PRELIMINARES. CERCEAMENTO DE DEFESA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADAS. FALHA. PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TRATAMENTO MÉDICO. FORNECIMENTO. REMÉDIO DE USO HOSPITALAR. SPRAVATO. ROL DA ANS. PEDIDO MÉDICO. ANÁLISE. DEMORA. AUTORIZAÇÃO. POSOLOGIA FRACIONADA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA.
1. A análise das condições da ação deve ocorrer in status assertionis, isto é, segundo os fatos alegados pelo autor na inicial.
2. Incabível a alegação de cerceamento de defesa quando a parte se mantém inerte na fase de especificação de provas e o feito encontra-se amplamente instruído com provas suficientes para a apreciação da demanda.
3. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que orolé taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Depois, a Segunda Seção do STJ passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado (EREsps no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam norolde procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica.
6. O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, inclusive o fornecimento de medicação ambulatorial.
7. Não cabe ao plano de saúde determinar o tratamento do paciente quando há cobertura para a enfermidade. Autorizado o tratamento, o plano de saúde deve garantir a posologia prescrita para cada sessão, apesar da possibilidade de disponibilização fracionada do fármaco de alto custo.
8. A relação jurídica existente entre o paciente e o hospital subsome-se ao Código de Defesa do Consumidor (CDC): STJ, Súmula 608 e AgInt no REsp no 1.544.093/DF, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 9/8/2016, DJe de 16/8/2016.
9. Não se pode atribuir responsabilidade aos prestadores de serviços médico-hospitalares sem que haja falha na prestação. Não há, no Brasil, a chamada indenização por solidariedade nacional, resultante da "alea terapêutica" (alea therapeutike), que, basicamente, exige o resultado insatisfatório como critério para a obrigação de indenizar.
10. Ausente qualquer indicação de que o hospital réu tenha contribuído de forma determinante para os danos relatados (demora na análise do pedido de tratamento e autorização diferente da prescrição médica), não há que se falar em dever de indenizar.
11. O inadimplemento contratual não é hábil a ensejar reparação por danos morais, pois inexiste mácula à esfera íntima passível de indenização, tratando-se de meros aborrecimentos.
12. Preliminares de ilegitimidade passiva e cerceamento de defesa rejeitadas. Recurso das rés conhecido e parcialmente provido.