Tribunal: TJDFT
Processo: 0704790-40.2025.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso da operadora AMIL contra sentença que:
(i) tornou definitiva a tutela para autorizar e custear integralmente a internação e o tratamento indicados; e
(ii) fixou indenização por dano moral em R$ 7.000,00, com honorários em 10%.
2. Fatos relevantes. Em 29/01/2025, exames laboratoriais apontaram grave disfunção renal. O médico assistente solicitou internação de urgência. A operadora recusou a cobertura sob fundamento de carência contratual.
3. Pedido recursal. Reforma para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, reduzir o quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão:
(i) se é lícita a recusa de cobertura de internação de urgência com base em prazo de carência;
(ii) se há dano moral indenizável e adequação do valor fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Relação de consumo. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), ressalvada autogestão.
6. Urgência/emergência. Em casos que impliquem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, a lei impõe cobertura obrigatória após 24 horas da contratação, afastando a carência de 180 dias (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C).
7. Amplitude da cobertura. Havendo segmentação ambulatorial e hospitalar, a regulamentação (CONSU no 13/1998, art. 5o) determina cobertura integral para urgência e emergência desde a admissão até a alta.
8. Prova. Relatório médico aponta quadro renal grave, refratário ao tratamento domiciliar, com solicitação de internação de urgência; a recusa fundada apenas em carência é abusiva (CDC, arts. 47 e 54, § 4o).
9. Dano moral. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial agrava a aflição do beneficiário e gera dano moral. Valor de R$ 7.000,00 mantido. Atende aos vetores da proporcionalidade e razoabilidade, tem caráter compensatório e pedagógico e não ocasiona enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários majorados para 12% (CPC, art. 85, § 11).
Tese de julgamento:
1. Constatada a urgência/emergência, o prazo de carência aplicável restringe-se a 24 horas a contar da vigência (Lei no 9.656/1998, art. 12, V, c, e art. 35-C).
2. A recusa de cobertura de internação de urgência após esse prazo é ilícita e enseja dano moral.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2o, 3o, 47 e 54, § 4o; CC/2002, art. 186; CPC/2015, arts. 85, § 2o e § 11; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, 10, 12, V, c, e 35-C; Resolução CONSU no 13/1998, arts. 3o e 5o.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 2042341, 0732891-58.2023.8.07.0001, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 10.09.2025, DJe 18.09.2025;
TJDFT, Acórdão 2043109, 0701610-16.2025.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 03.09.2025, DJe 22.09.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso da operadora AMIL contra sentença que:
(i) tornou definitiva a tutela para autorizar e custear integralmente a internação e o tratamento indicados; e
(ii) fixou indenização por dano moral em R$ 7.000,00, com honorários em 10%.
2. Fatos relevantes. Em 29/01/2025, exames laboratoriais apontaram grave disfunção renal. O médico assistente solicitou internação de urgência. A operadora recusou a cobertura sob fundamento de carência contratual.
3. Pedido recursal. Reforma para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, reduzir o quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão:
(i) se é lícita a recusa de cobertura de internação de urgência com base em prazo de carência;
(ii) se há dano moral indenizável e adequação do valor fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Relação de consumo. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), ressalvada autogestão.
6. Urgência/emergência. Em casos que impliquem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, a lei impõe cobertura obrigatória após 24 horas da contratação, afastando a carência de 180 dias (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C).
7. Amplitude da cobertura. Havendo segmentação ambulatorial e hospitalar, a regulamentação (CONSU no 13/1998, art. 5o) determina cobertura integral para urgência e emergência desde a admissão até a alta.
8. Prova. Relatório médico aponta quadro renal grave, refratário ao tratamento domiciliar, com solicitação de internação de urgência; a recusa fundada apenas em carência é abusiva (CDC, arts. 47 e 54, § 4o).
9. Dano moral. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial agrava a aflição do beneficiário e gera dano moral. Valor de R$ 7.000,00 mantido. Atende aos vetores da proporcionalidade e razoabilidade, tem caráter compensatório e pedagógico e não ocasiona enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários majorados para 12% (CPC, art. 85, § 11).
Tese de julgamento:
1. Constatada a urgência/emergência, o prazo de carência aplicável restringe-se a 24 horas a contar da vigência (Lei no 9.656/1998, art. 12, V, c, e art. 35-C).
2. A recusa de cobertura de internação de urgência após esse prazo é ilícita e enseja dano moral.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2o, 3o, 47 e 54, § 4o; CC/2002, art. 186; CPC/2015, arts. 85, § 2o e § 11; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, 10, 12, V, c, e 35-C; Resolução CONSU no 13/1998, arts. 3o e 5o.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 2042341, 0732891-58.2023.8.07.0001, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 10.09.2025, DJe 18.09.2025;
TJDFT, Acórdão 2043109, 0701610-16.2025.8.07.0001, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, j. 03.09.2025, DJe 22.09.2025.