Tribunal: TJDFT
Processo: 0717479-71.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Ementa: SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PRELIMINARES DE INCOMPETÊNCIA E DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADAS. INAS/DF. CÂNCER DE MAMA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 609 DO STJ. URGÊNCIA DEMONSTRADA. QUEBRA DE CARÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial, a fim de confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento de tratamento oncológico, nos termos do relatório médico, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação em favor da parte requerida.
2. Os fatos relevantes. Suscita a recorrente preliminares de incompetência do Juizado Especial e de cerceamento de defesa, ao argumento de que, há doença pré-existente, e que a “comprovação da anterioridade da patologia e da má-fé contratual exige, necessariamente, a realização de perícia médica especializada, conduzida por profissional imparcial e tecnicamente habilitado”. Acrescenta que o surgimento da doença em estágio avançado se deu no curto período entre a adesão e o diagnóstico formal. Assim, tendo em vista que é vedada a produção de prova pericial nos juizados, por complexidade, houve cerceamento de defesa ao não se reconhecer a incompetência do juízo. No mérito, argumenta que a determinação de custeio de tratamento sem verificar a existência de doença preexistente e o cumprimento dos prazos de carência ou Cobertura Parcial Temporária, compromete o equilíbrio atuarial do plano, podendo gerar aumento de custos para todos os beneficiários e demandar maior investimento de recursos públicos pelo Distrito Federal. Assevera que “a omissão de informações relevantes, especialmente sobre doenças preexistentes, constitui quebra da boa-fé objetiva e autoriza a recusa de cobertura”. Por fim, aduz que não houve distinção entre urgência processual da urgência médico-legal (prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98, que dispensa o período de carência), destacando que o procedimento solicitado é eletivo ou preparatório, não se enquadrando na emergência que dispensa a carência.
3. Ofertadas contrarrazões, nas quais a recorrida postula a majoração dos danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. As questões em discussão consistem em: (i) analisar as preliminares de incompetência e cerceamento de defesa; (ii) apurar a existência de doença pré-existente; (iii) verificar se a doença necessita de tratamento urgente, apto a dispensar a carência do plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Das preliminares de incompetência em razão da complexidade da matéria e de cerceamento de defesa. A demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial. É desnecessária a produção de prova técnica quando o conjunto probatório se mostra apto ao convencimento do juiz, o destinatário da prova. Preliminares rejeitadas.
6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei n. 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão (Lei Distrital n. 3.831/2006), razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
7. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde desde 16.12.2024 foi diagnosticada em 25.2.2025 com carcinoma ductal invasivo da mama, grau 3, com necrose tumoral – CID 10 C50 e solicitou cobertura para os tratamentos médicos indicados de emergência, dentre os quais procedimento cirúrgico oncológico, quimioterapia e radioterapia. Acrescenta que o plano de saúde informou que o seu caso não se enquadrava nos critérios específicos para isenção de carência previstos na Portaria n. 127/2024. Aduz que a própria portaria define como tratamento de emergência o evento que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, dispondo no art. 62 a carência de 24 (vinte e quatro) horas para atendimento de urgência e emergência.
8. Na hipótese, convém destacar que, no momento da contratação, incumbia à operadora exigir da segurada a realização dos exames necessários para identificar eventuais doenças pré-existentes. Ao se limitar à obtenção de simples declaração de saúde, sem promover a devida investigação médica, não lhe é lícito alegar posteriormente omissão da contratante quanto a enfermidades supostamente pré-existentes. Nesse sentido a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". Assim, verifica-se que a recorrente não se desincumbiu de seu ônus probatório (art. 373, II, do CPC), de modo que o fundamento acerca da necessidade de perícia técnica é equivocado. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 2029992.
9. Conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura assistencial nos casos de emergência, entendidos como aqueles que apresentam risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente, desde que devidamente caracterizados por declaração do médico assistente e classificados como de urgência. Nesse contexto, infere-se dos autos o caráter de urgência determinado pelo médico que a acompanha a paciente, o qual relatou se tratar de “doença com evolução progressiva, risco de agravamento e piora do prognóstico, se não tratada em tempo hábil” (ID 70136774) o qual é suficiente para afastar a carência do tratamento oncológico.
10. Por oportuno, a sentença vergastada já determinou a responsabilidade da recorrida com o pagamento da coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano.
11. Por fim, não há na inicial pedido de condenação do plano de saúde em dano moral, tampouco sua fixação na sentença, de modo que as contrarrazões constituem meio impróprio para formulação de pedido de fixação ou majoração de danos extrapatrimoniais, servindo apenas para rebater as argumentações veiculadas em recurso.
IV. DISPOSITIVO
12. Preliminares de Incompetência e de Cerceamento de Defesa afastadas. Recurso não provido. Sentença mantida.
13. Recorrente isento de custas. Responderá a parte recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados por equidade em R$ 300,00 corrigidos e com juros de mora a partir desta data, conforme art. 6o e 55 da Lei n. 9.099/95 e art. 85, §8o, do CPC, considerando a natureza e importância da causa, bem como o trabalho realizado pela Defensoria Pública e o tempo exigido para o seu serviço (§2o, III e IV). Elucida-se que há fixação dos honorários por equidade, pois o valor da causa fixado na sentença de ID 78068900 é estimativo e foi declarado com efeito de alçada (R$ 1.000,00), de modo que 10% dessa quantia é irrisória.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099.95.
____
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C; CPC, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608 e 609; TJDFT, Acórdão 2029992, Rel. MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, j. 6.8.2025.

Inteiro teor:
Ementa: SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PRELIMINARES DE INCOMPETÊNCIA E DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADAS. INAS/DF. CÂNCER DE MAMA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 609 DO STJ. URGÊNCIA DEMONSTRADA. QUEBRA DE CARÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial, a fim de confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento de tratamento oncológico, nos termos do relatório médico, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação em favor da parte requerida.
2. Os fatos relevantes. Suscita a recorrente preliminares de incompetência do Juizado Especial e de cerceamento de defesa, ao argumento de que, há doença pré-existente, e que a “comprovação da anterioridade da patologia e da má-fé contratual exige, necessariamente, a realização de perícia médica especializada, conduzida por profissional imparcial e tecnicamente habilitado”. Acrescenta que o surgimento da doença em estágio avançado se deu no curto período entre a adesão e o diagnóstico formal. Assim, tendo em vista que é vedada a produção de prova pericial nos juizados, por complexidade, houve cerceamento de defesa ao não se reconhecer a incompetência do juízo. No mérito, argumenta que a determinação de custeio de tratamento sem verificar a existência de doença preexistente e o cumprimento dos prazos de carência ou Cobertura Parcial Temporária, compromete o equilíbrio atuarial do plano, podendo gerar aumento de custos para todos os beneficiários e demandar maior investimento de recursos públicos pelo Distrito Federal. Assevera que “a omissão de informações relevantes, especialmente sobre doenças preexistentes, constitui quebra da boa-fé objetiva e autoriza a recusa de cobertura”. Por fim, aduz que não houve distinção entre urgência processual da urgência médico-legal (prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98, que dispensa o período de carência), destacando que o procedimento solicitado é eletivo ou preparatório, não se enquadrando na emergência que dispensa a carência.
3. Ofertadas contrarrazões, nas quais a recorrida postula a majoração dos danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. As questões em discussão consistem em: (i) analisar as preliminares de incompetência e cerceamento de defesa; (ii) apurar a existência de doença pré-existente; (iii) verificar se a doença necessita de tratamento urgente, apto a dispensar a carência do plano.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Das preliminares de incompetência em razão da complexidade da matéria e de cerceamento de defesa. A demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial. É desnecessária a produção de prova técnica quando o conjunto probatório se mostra apto ao convencimento do juiz, o destinatário da prova. Preliminares rejeitadas.
6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei n. 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão (Lei Distrital n. 3.831/2006), razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ).
7. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde desde 16.12.2024 foi diagnosticada em 25.2.2025 com carcinoma ductal invasivo da mama, grau 3, com necrose tumoral – CID 10 C50 e solicitou cobertura para os tratamentos médicos indicados de emergência, dentre os quais procedimento cirúrgico oncológico, quimioterapia e radioterapia. Acrescenta que o plano de saúde informou que o seu caso não se enquadrava nos critérios específicos para isenção de carência previstos na Portaria n. 127/2024. Aduz que a própria portaria define como tratamento de emergência o evento que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, dispondo no art. 62 a carência de 24 (vinte e quatro) horas para atendimento de urgência e emergência.
8. Na hipótese, convém destacar que, no momento da contratação, incumbia à operadora exigir da segurada a realização dos exames necessários para identificar eventuais doenças pré-existentes. Ao se limitar à obtenção de simples declaração de saúde, sem promover a devida investigação médica, não lhe é lícito alegar posteriormente omissão da contratante quanto a enfermidades supostamente pré-existentes. Nesse sentido a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". Assim, verifica-se que a recorrente não se desincumbiu de seu ônus probatório (art. 373, II, do CPC), de modo que o fundamento acerca da necessidade de perícia técnica é equivocado. Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 2029992.
9. Conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura assistencial nos casos de emergência, entendidos como aqueles que apresentam risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente, desde que devidamente caracterizados por declaração do médico assistente e classificados como de urgência. Nesse contexto, infere-se dos autos o caráter de urgência determinado pelo médico que a acompanha a paciente, o qual relatou se tratar de “doença com evolução progressiva, risco de agravamento e piora do prognóstico, se não tratada em tempo hábil” (ID 70136774) o qual é suficiente para afastar a carência do tratamento oncológico.
10. Por oportuno, a sentença vergastada já determinou a responsabilidade da recorrida com o pagamento da coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano.
11. Por fim, não há na inicial pedido de condenação do plano de saúde em dano moral, tampouco sua fixação na sentença, de modo que as contrarrazões constituem meio impróprio para formulação de pedido de fixação ou majoração de danos extrapatrimoniais, servindo apenas para rebater as argumentações veiculadas em recurso.
IV. DISPOSITIVO
12. Preliminares de Incompetência e de Cerceamento de Defesa afastadas. Recurso não provido. Sentença mantida.
13. Recorrente isento de custas. Responderá a parte recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados por equidade em R$ 300,00 corrigidos e com juros de mora a partir desta data, conforme art. 6o e 55 da Lei n. 9.099/95 e art. 85, §8o, do CPC, considerando a natureza e importância da causa, bem como o trabalho realizado pela Defensoria Pública e o tempo exigido para o seu serviço (§2o, III e IV). Elucida-se que há fixação dos honorários por equidade, pois o valor da causa fixado na sentença de ID 78068900 é estimativo e foi declarado com efeito de alçada (R$ 1.000,00), de modo que 10% dessa quantia é irrisória.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099.95.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C; CPC, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608 e 609; TJDFT, Acórdão 2029992, Rel. MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal, j. 6.8.2025.