Tribunal: TJDFT
Processo: 0708434-59.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-13
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRESSUPOSTOS PROCESSUAIS. PRELIMINAR. OFENSA À DIALETICIDADE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MÉDICO IMPRESCINDIVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelação interposta por menor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos autorais relacionados à cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional pelo plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional severa pelo plano de saúde quando demonstrada, por meio de laudo médico elaborado pela equipe que acompanha o paciente, a imprescindibilidade do tratamento ao quadro clínico do paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. Preliminar de ofensa à dialeticidade: a análise dos pressupostos de admissibilidade e das razões fundantes do arrazoado indicam o confronto direto com a decisão jurisdicional e os pontos de seu alegado desacerto, manejando-se o recurso com fundamentação suficiente ao recebimento e exame do recurso.
4. Mérito: a prescrição médica expressa indica a imprescindibilidade da órtese craniana para tratamento não estético, evitando procedimento cirúrgico futuro de maior risco.
5. Embora haja precedentes do STJ sobre interpretação restritiva do rol da ANS, deve prevalecer a compreensão que privilegia o direito à vida e à saúde do beneficiário no caso examinado.
6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da boa-fé e função social, especialmente em situações que podem impactar diretamente a saúde do consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
7. Preliminar rejeitada.
8. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional severa, por se tratar de tratamento médico necessário e não estético, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.
__________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; Súmula 608 do STJ; Lei 9.656/98, arts. 10, VII e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada*: STJ, AgInt no REsp 1892852/SC; TJDFT, Acórdão 1929512, 0700990-12.2023.8.07.0021; TJDFT, Acórdão 1905506, 0702672-87.2022.8.07.0004; TJDFT, Acórdão 1882435, 0738208-71.2022.8.07.0001.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRESSUPOSTOS PROCESSUAIS. PRELIMINAR. OFENSA À DIALETICIDADE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MÉDICO IMPRESCINDIVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelação interposta por menor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos autorais relacionados à cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional pelo plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional severa pelo plano de saúde quando demonstrada, por meio de laudo médico elaborado pela equipe que acompanha o paciente, a imprescindibilidade do tratamento ao quadro clínico do paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. Preliminar de ofensa à dialeticidade: a análise dos pressupostos de admissibilidade e das razões fundantes do arrazoado indicam o confronto direto com a decisão jurisdicional e os pontos de seu alegado desacerto, manejando-se o recurso com fundamentação suficiente ao recebimento e exame do recurso.
4. Mérito: a prescrição médica expressa indica a imprescindibilidade da órtese craniana para tratamento não estético, evitando procedimento cirúrgico futuro de maior risco.
5. Embora haja precedentes do STJ sobre interpretação restritiva do rol da ANS, deve prevalecer a compreensão que privilegia o direito à vida e à saúde do beneficiário no caso examinado.
6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da boa-fé e função social, especialmente em situações que podem impactar diretamente a saúde do consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
7. Preliminar rejeitada.
8. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional severa, por se tratar de tratamento médico necessário e não estético, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.
__________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; Súmula 608 do STJ; Lei 9.656/98, arts. 10, VII e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada*: STJ, AgInt no REsp 1892852/SC; TJDFT, Acórdão 1929512, 0700990-12.2023.8.07.0021; TJDFT, Acórdão 1905506, 0702672-87.2022.8.07.0004; TJDFT, Acórdão 1882435, 0738208-71.2022.8.07.0001.