Tribunal: TJDFT
Processo: 0737766-71.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-12
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ILÍCITUDE. AUSÊNCIA. URGÊNCIA. INOCORRÊNCIA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela autora em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 21a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento proposta em desfavor de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, julgou improcedente o pedido da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia relacionada à doença pré-existente durante o prazo de carência de 24 meses; e (ii) saber se o procedimento indicado pode ser considerado de urgência, de modo a afastar a cláusula de cobertura parcial temporária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista, porquanto o apelante é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’’.
4. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), nos termos do art. 2o, II, da RN no 558/2022 da ANS e do art. 11 da Lei no 9.656/1998. A apelante declarou possuir obesidade como doença pré-existente no momento da contratação, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico relacionado à moléstia.
5. A documentação médica apresentada não comprova a urgência do procedimento, afastando a hipótese de cobertura excepcional prevista no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/1998.
6. O fato de o prazo de carência ter-se encerrado durante a tramitação do processo não invalida a negativa de autorização feita antes de sua expiração, tampouco foi comprovada nova solicitação após o fim da carência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. É legítima a negativa de cobertura de procedimento relacionado a doença pré-existente durante o prazo de carência contratualmente estipulado, nos termos da Lei no 9.656/1998 e da RN no 558/2022 da ANS.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 11 e 12, V, “c”; RN ANS no 558/2022, art. 2o, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 609; TJDFT, Acórdão 1935054, 0738263-85.2023.8.07.0001, Rel. Des. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, j. 16.10.2024, DJe 04.11.2024; Acórdão 1737372, 0714877-54.2022.8.07.0003, Rel. Des. ROBERTO FREITAS FILHO, 3a Turma Cível, j. 27.07.2023, DJe 10.08.2023.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ILÍCITUDE. AUSÊNCIA. URGÊNCIA. INOCORRÊNCIA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela autora em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 21a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento proposta em desfavor de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, julgou improcedente o pedido da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia relacionada à doença pré-existente durante o prazo de carência de 24 meses; e (ii) saber se o procedimento indicado pode ser considerado de urgência, de modo a afastar a cláusula de cobertura parcial temporária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista, porquanto o apelante é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’’.
4. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), nos termos do art. 2o, II, da RN no 558/2022 da ANS e do art. 11 da Lei no 9.656/1998. A apelante declarou possuir obesidade como doença pré-existente no momento da contratação, sendo legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico relacionado à moléstia.
5. A documentação médica apresentada não comprova a urgência do procedimento, afastando a hipótese de cobertura excepcional prevista no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/1998.
6. O fato de o prazo de carência ter-se encerrado durante a tramitação do processo não invalida a negativa de autorização feita antes de sua expiração, tampouco foi comprovada nova solicitação após o fim da carência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. É legítima a negativa de cobertura de procedimento relacionado a doença pré-existente durante o prazo de carência contratualmente estipulado, nos termos da Lei no 9.656/1998 e da RN no 558/2022 da ANS.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 11 e 12, V, “c”; RN ANS no 558/2022, art. 2o, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 609; TJDFT, Acórdão 1935054, 0738263-85.2023.8.07.0001, Rel. Des. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, j. 16.10.2024, DJe 04.11.2024; Acórdão 1737372, 0714877-54.2022.8.07.0003, Rel. Des. ROBERTO FREITAS FILHO, 3a Turma Cível, j. 27.07.2023, DJe 10.08.2023.