Tribunal: TJDFT
Processo: 0711079-48.2023.8.07.0004
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ILICITUDE. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por beneficiária de plano de saúde, com pedido de tutela de urgência, objetivando a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica (gastroplastia por videolaparoscopia), indicada para tratamento de obesidade mórbida com diversas comorbidades. A operadora de saúde negou cobertura sob alegação de inobservância das Diretrizes de Utilização (DUT no 27) da ANS. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio da cirurgia, mas afastando a indenização por danos morais e reconhecendo sucumbência recíproca. Ambas as partes apelaram.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica indicada configura conduta ilícita apta a justificar a condenação à cobertura do procedimento; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura justifica a condenação por danos morais, bem como a exclusão da sucumbência recíproca.
III. Razões de decidir
3. Conhece-se parcialmente do apelo da ré, não sendo possível apreciar alegações relativas à inexistência de dano moral, pois a sentença já havia julgado improcedente tal pedido, inexistindo, portanto, interesse recursal quanto ao ponto.
4. A operadora de saúde não pode se recusar a autorizar e custear tratamento indicado pelo médico assistente sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou de descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT), quando comprovada a necessidade do procedimento para a preservação da saúde e da vida do beneficiário.
5. Laudos médicos juntados aos autos demonstram tentativa de tratamentos clínicos prévios desde 2019 e atestam a ineficácia desses métodos, bem como a gravidade do quadro clínico da autora, que apresenta obesidade grau III e múltiplas comorbidades.
6. A negativa de cobertura agravou a situação de vulnerabilidade da autora, aumentando o sofrimento físico e psicológico, de modo a caracterizar violação aos direitos da personalidade e justificar a indenização por danos morais.
7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelos danos morais sofridos revela-se adequado à extensão do dano e ao caráter pedagógico da condenação.
IV. Dispositivo
8. Deu-se provimento ao apelo da autora. Conheceu-se parcialmente do apelo da ré e, na parte conhecida, negou-se-lhe provimento.
______
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 85, §§ 2o e 11, e 487, I; CC/2002, arts. 389, parágrafo único, 405, 406, §1o; CDC, arts. 6o, I e VI, e 14; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024, DJe 08.05.2024; STJ, REsp 1.249.701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 04.12.2012, DJe 10.12.2012; TJDFT, Acórdão 2001012, 0710198-53.2023.8.07.0010, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 20.05.2025, DJe 02.06.2025; TJDFT, Acórdão 1918046, 0740259-26.2020.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 04.09.2024, DJe 18.09.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ILICITUDE. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por beneficiária de plano de saúde, com pedido de tutela de urgência, objetivando a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica (gastroplastia por videolaparoscopia), indicada para tratamento de obesidade mórbida com diversas comorbidades. A operadora de saúde negou cobertura sob alegação de inobservância das Diretrizes de Utilização (DUT no 27) da ANS. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio da cirurgia, mas afastando a indenização por danos morais e reconhecendo sucumbência recíproca. Ambas as partes apelaram.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica indicada configura conduta ilícita apta a justificar a condenação à cobertura do procedimento; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura justifica a condenação por danos morais, bem como a exclusão da sucumbência recíproca.
III. Razões de decidir
3. Conhece-se parcialmente do apelo da ré, não sendo possível apreciar alegações relativas à inexistência de dano moral, pois a sentença já havia julgado improcedente tal pedido, inexistindo, portanto, interesse recursal quanto ao ponto.
4. A operadora de saúde não pode se recusar a autorizar e custear tratamento indicado pelo médico assistente sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou de descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT), quando comprovada a necessidade do procedimento para a preservação da saúde e da vida do beneficiário.
5. Laudos médicos juntados aos autos demonstram tentativa de tratamentos clínicos prévios desde 2019 e atestam a ineficácia desses métodos, bem como a gravidade do quadro clínico da autora, que apresenta obesidade grau III e múltiplas comorbidades.
6. A negativa de cobertura agravou a situação de vulnerabilidade da autora, aumentando o sofrimento físico e psicológico, de modo a caracterizar violação aos direitos da personalidade e justificar a indenização por danos morais.
7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelos danos morais sofridos revela-se adequado à extensão do dano e ao caráter pedagógico da condenação.
IV. Dispositivo
8. Deu-se provimento ao apelo da autora. Conheceu-se parcialmente do apelo da ré e, na parte conhecida, negou-se-lhe provimento.
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Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 85, §§ 2o e 11, e 487, I; CC/2002, arts. 389, parágrafo único, 405, 406, §1o; CDC, arts. 6o, I e VI, e 14; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024, DJe 08.05.2024; STJ, REsp 1.249.701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 04.12.2012, DJe 10.12.2012; TJDFT, Acórdão 2001012, 0710198-53.2023.8.07.0010, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 20.05.2025, DJe 02.06.2025; TJDFT, Acórdão 1918046, 0740259-26.2020.8.07.0001, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, j. 04.09.2024, DJe 18.09.2024.