Tribunal: TJDFT
Processo: 0732562-80.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CESARIANA URGENTE PRESCRITA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. RESCISÃO UNILATERAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença da 11a Vara Cível de Brasília que, em ação cominatória ajuizada por gestante em situação de risco, julgou parcialmente procedente o pedido, condenando exclusivamente a empresa ré/apelante ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização, por dano moral, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. A apelação sustenta, em síntese, ausência de ilegalidade na negativa de cobertura, inexistência de dano moral, e desproporcionalidade do valor fixado, requerendo a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cinge-se a controvérsia recursal a verificar se foi legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e se gerou dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto nos casos de autogestão, conforme a Súmula n. 608 do STJ, sendo a relação contratual regida também pela Lei n. 9.656/1998.
4. A cesariana foi prescrita como medida urgente para preservar a vida e a integridade física da gestante e do feto, diante de quadro clínico de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal, conforme relatório médico juntado ao processo.
5. Ressalte-se que a alegação da ré para a negativa da cobertura em contestação foi baseada em resilição unilateral do contrato por suposta fraude nos dados cadastrais. Nas razões recursais, o apelante limita-se a utilizar defesa genérica de que cumpriu o contrato e que não pode ser obrigado a cobrir procedimentos fora do rol da ANS. Assim, considerando que os fatos trazidos nesse momento estão dissociados dos alegados em contestação deixo de conhecê-los. Ademais, o contrato de plano de saúde celebrado incluí atendimento obstétrico e internação hospitalar (ID 70159865, p. 4) e a abusividade da resilição unilateral foi reconhecida em sentença (ID 70159944), não tendo sido impugnada no presente recurso.
6. A Lei n. 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS, desde que fundamentados em evidência científica e indicados por profissional assistente.
7. A situação vivenciada pela apelada, com a abusiva resilição unilateral, lhe gerou angústia e sofrimento anormais, por ser surpreendida com a negativa de autorização, em momento já delicado, e de fragilidade emocional, com comprovado risco de agravamento do quadro clínico da autora e de seu bebê.
8. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. Contudo, em meio à grave quadro de saúde, a segurada necessitou ingressar com ação judicial para obter decisão de antecipação da tutela.
9. Em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observadas a situação da ofendida, o dano e sua extensão, bem como a capacidade financeira das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento ilícito, verifica-se que o valor arbitrado na origem deve ser reduzido, consentâneo ao que regularmente é fixado em casos semelhantes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido em parte e provido.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive nos casos de negativa de cobertura.
2. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência obstétrica gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VI, 14; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.10.2022, DJe 26.10.2022; Súmula n. 608/STJ.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CESARIANA URGENTE PRESCRITA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. RESCISÃO UNILATERAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença da 11a Vara Cível de Brasília que, em ação cominatória ajuizada por gestante em situação de risco, julgou parcialmente procedente o pedido, condenando exclusivamente a empresa ré/apelante ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização, por dano moral, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. A apelação sustenta, em síntese, ausência de ilegalidade na negativa de cobertura, inexistência de dano moral, e desproporcionalidade do valor fixado, requerendo a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Cinge-se a controvérsia recursal a verificar se foi legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e se gerou dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto nos casos de autogestão, conforme a Súmula n. 608 do STJ, sendo a relação contratual regida também pela Lei n. 9.656/1998.
4. A cesariana foi prescrita como medida urgente para preservar a vida e a integridade física da gestante e do feto, diante de quadro clínico de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal, conforme relatório médico juntado ao processo.
5. Ressalte-se que a alegação da ré para a negativa da cobertura em contestação foi baseada em resilição unilateral do contrato por suposta fraude nos dados cadastrais. Nas razões recursais, o apelante limita-se a utilizar defesa genérica de que cumpriu o contrato e que não pode ser obrigado a cobrir procedimentos fora do rol da ANS. Assim, considerando que os fatos trazidos nesse momento estão dissociados dos alegados em contestação deixo de conhecê-los. Ademais, o contrato de plano de saúde celebrado incluí atendimento obstétrico e internação hospitalar (ID 70159865, p. 4) e a abusividade da resilição unilateral foi reconhecida em sentença (ID 70159944), não tendo sido impugnada no presente recurso.
6. A Lei n. 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS, desde que fundamentados em evidência científica e indicados por profissional assistente.
7. A situação vivenciada pela apelada, com a abusiva resilição unilateral, lhe gerou angústia e sofrimento anormais, por ser surpreendida com a negativa de autorização, em momento já delicado, e de fragilidade emocional, com comprovado risco de agravamento do quadro clínico da autora e de seu bebê.
8. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. Contudo, em meio à grave quadro de saúde, a segurada necessitou ingressar com ação judicial para obter decisão de antecipação da tutela.
9. Em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observadas a situação da ofendida, o dano e sua extensão, bem como a capacidade financeira das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento ilícito, verifica-se que o valor arbitrado na origem deve ser reduzido, consentâneo ao que regularmente é fixado em casos semelhantes.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido em parte e provido.
Tese de julgamento:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive nos casos de negativa de cobertura.
2. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência obstétrica gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VI, 14; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.10.2022, DJe 26.10.2022; Súmula n. 608/STJ.