Tribunal: TJDFT
Processo: 0716440-67.2024.8.07.0018
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
DIREITO CIVIL DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ONCOLÓGICA PRESCRITA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA MÉDICA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MODULAÇÃO DO PRAZO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela seguradora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O autor pleiteou a cobertura de cirurgia para tratamento de Lipossarcoma Mixóide em caráter de urgência, negada pela ré sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência. A sentença determinou a cobertura do procedimento e condenou a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a ilicitude da negativa de cobertura da cirurgia sob a alegação de carência contratual, considerando a urgência do procedimento; e (ii) a existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula no 608/STJ).
4. A Lei no 9.656/1998 prevê, em seu artigo 35-C, a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos de emergência e urgência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que imponha carência em tais situações (Súmula no 597/STJ).
5. No caso concreto, o relatório médico atestou a necessidade urgente da cirurgia, evidenciando o risco de progressão da doença e óbito, caracterizando-se a emergência médica.
6. A negativa de cobertura para tratamento de urgência/emergência configura prática abusiva e afronta o disposto na Lei no 9.656/1998, impondo-se a obrigação de cobertura e custeio pela operadora do plano de saúde.
7. O dano moral não se presume, devendo haver comprovação de violação a direitos da personalidade. No caso, a recusa administrativa não causou agravamento significativo do estado de saúde do autor, tampouco houve comprovação de sofrimento que ultrapassasse o mero dissabor, afastando-se a indenização por dano moral. 7.1. A abusividade da negativa de cobertura para a realização da cirurgia requerida pelo demandante somente foi reconhecida com a modulação do prazo de vigência da cobertura, para assegurar a validade de sua duração em cotejo com o interregno de duração inicial do contrato.
8. Diante da sucumbência recíproca e equivalente, os honorários advocatícios foram fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais) por equidade, considerando a baixa complexidade do processo e o caráter estimativo do valor da causa, suspensa a exigibilidade em relação ao demandante por ser beneficiária da justiça gratuita.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso de apelação interposto pelo réu conhecido e parcialmente provido. Honorários sucumbenciais fixados por equidade. Sucumbência redistribuída. Suspensa a exigibilidade em relação ao autor.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que prevê carência para cobertura de tratamento de urgência ou emergência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, nos termos da Súmula no 597/STJ.
2. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear procedimento cirúrgico que se enquadre no conceito de emergência médica, independentemente do prazo de carência contratual, quando comprovado o risco à saúde do beneficiário.
3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pode configurar dano moral, desde que demonstrado abalo significativo à dignidade do segurado, o que não ocorreu no caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 4o, I, 6o, I e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, arts. 85, §§ 2o e 8o, e 927, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas no 608 e 597; AgInt no AREsp 1865767/PE, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 16/08/2021; TJDFT, Acórdão 1669746, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 28/02/2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ONCOLÓGICA PRESCRITA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA MÉDICA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MODULAÇÃO DO PRAZO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela seguradora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O autor pleiteou a cobertura de cirurgia para tratamento de Lipossarcoma Mixóide em caráter de urgência, negada pela ré sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência. A sentença determinou a cobertura do procedimento e condenou a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a ilicitude da negativa de cobertura da cirurgia sob a alegação de carência contratual, considerando a urgência do procedimento; e (ii) a existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula no 608/STJ).
4. A Lei no 9.656/1998 prevê, em seu artigo 35-C, a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos de emergência e urgência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que imponha carência em tais situações (Súmula no 597/STJ).
5. No caso concreto, o relatório médico atestou a necessidade urgente da cirurgia, evidenciando o risco de progressão da doença e óbito, caracterizando-se a emergência médica.
6. A negativa de cobertura para tratamento de urgência/emergência configura prática abusiva e afronta o disposto na Lei no 9.656/1998, impondo-se a obrigação de cobertura e custeio pela operadora do plano de saúde.
7. O dano moral não se presume, devendo haver comprovação de violação a direitos da personalidade. No caso, a recusa administrativa não causou agravamento significativo do estado de saúde do autor, tampouco houve comprovação de sofrimento que ultrapassasse o mero dissabor, afastando-se a indenização por dano moral. 7.1. A abusividade da negativa de cobertura para a realização da cirurgia requerida pelo demandante somente foi reconhecida com a modulação do prazo de vigência da cobertura, para assegurar a validade de sua duração em cotejo com o interregno de duração inicial do contrato.
8. Diante da sucumbência recíproca e equivalente, os honorários advocatícios foram fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais) por equidade, considerando a baixa complexidade do processo e o caráter estimativo do valor da causa, suspensa a exigibilidade em relação ao demandante por ser beneficiária da justiça gratuita.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso de apelação interposto pelo réu conhecido e parcialmente provido. Honorários sucumbenciais fixados por equidade. Sucumbência redistribuída. Suspensa a exigibilidade em relação ao autor.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que prevê carência para cobertura de tratamento de urgência ou emergência é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, nos termos da Súmula no 597/STJ.
2. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear procedimento cirúrgico que se enquadre no conceito de emergência médica, independentemente do prazo de carência contratual, quando comprovado o risco à saúde do beneficiário.
3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pode configurar dano moral, desde que demonstrado abalo significativo à dignidade do segurado, o que não ocorreu no caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 4o, I, 6o, I e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, arts. 85, §§ 2o e 8o, e 927, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas no 608 e 597; AgInt no AREsp 1865767/PE, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 16/08/2021; TJDFT, Acórdão 1669746, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, j. 28/02/2023.