Tribunal: TJDFT
Processo: 0702399-95.2024.8.07.0018
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. DIREITO ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela entidade de autogestão de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) em favor de beneficiário do plano. O beneficiário, diagnosticado com neoplasia maligna de próstata, teve inicialmente autorizado e posteriormente negado o fornecimento do medicamento Darolutamida (NUBEQA), essencial ao seu tratamento, o que, segundo ele, lhe causou intenso sofrimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do medicamento pelo Instituto configura ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral; e (ii) estabelecer se o valor fixado para a indenização é adequado às circunstâncias do caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de planos de saúde administrados sob regime de autogestão, conforme a Súmula n. 608 do STJ, sendo regidos pelas normas específicas da entidade e pelo princípio da boa-fé objetiva.
4. O direito fundamental à saúde, consagrado no art. 6o da Constituição Federal, impõe ao plano de saúde a obrigação de garantir o acesso a tratamentos essenciais, especialmente quando prescritos por médico assistente e necessários à preservação da vida e da saúde do beneficiário.
5. A negativa indevida de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento do beneficiário, em momento de extrema vulnerabilidade, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura ato ilícito indenizável, pois afronta a dignidade do paciente e compromete seu direito fundamental à saúde.
6. O dano moral se configura quando a conduta do plano de saúde impõe sofrimento e angústia ao beneficiário além do razoável, afetando sua estabilidade emocional e sua dignidade, o que se verificou no caso concreto.
7. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a gravidade do dano, a vulnerabilidade do beneficiário e o caráter pedagógico da punição, sendo adequado o montante de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) fixado na sentença.
8. A majoração dos honorários advocatícios em 5% (cinco por cento) sobre o valor da condenação se justifica nos termos do art. 85, § 11, do CPC, e do Tema 1.059 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa indevida de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de beneficiário de plano de saúde administrado por autogestão configura ato ilícito indenizável quando gera sofrimento e angústia que extrapolam o mero dissabor.
2. A fixação da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta ilícita e o impacto na dignidade do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, X, e 6o; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 865229/DF, Rel. Min. Hélio Quaglia Barbosa, 4a Turma; TJDFT, Acórdão 1941848, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 13/11/2024; TJDFT, Acórdão 1935605, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 17/10/2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. DIREITO ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pela entidade de autogestão de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) em favor de beneficiário do plano. O beneficiário, diagnosticado com neoplasia maligna de próstata, teve inicialmente autorizado e posteriormente negado o fornecimento do medicamento Darolutamida (NUBEQA), essencial ao seu tratamento, o que, segundo ele, lhe causou intenso sofrimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do medicamento pelo Instituto configura ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral; e (ii) estabelecer se o valor fixado para a indenização é adequado às circunstâncias do caso.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de planos de saúde administrados sob regime de autogestão, conforme a Súmula n. 608 do STJ, sendo regidos pelas normas específicas da entidade e pelo princípio da boa-fé objetiva.
4. O direito fundamental à saúde, consagrado no art. 6o da Constituição Federal, impõe ao plano de saúde a obrigação de garantir o acesso a tratamentos essenciais, especialmente quando prescritos por médico assistente e necessários à preservação da vida e da saúde do beneficiário.
5. A negativa indevida de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento do beneficiário, em momento de extrema vulnerabilidade, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura ato ilícito indenizável, pois afronta a dignidade do paciente e compromete seu direito fundamental à saúde.
6. O dano moral se configura quando a conduta do plano de saúde impõe sofrimento e angústia ao beneficiário além do razoável, afetando sua estabilidade emocional e sua dignidade, o que se verificou no caso concreto.
7. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a gravidade do dano, a vulnerabilidade do beneficiário e o caráter pedagógico da punição, sendo adequado o montante de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) fixado na sentença.
8. A majoração dos honorários advocatícios em 5% (cinco por cento) sobre o valor da condenação se justifica nos termos do art. 85, § 11, do CPC, e do Tema 1.059 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa indevida de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de beneficiário de plano de saúde administrado por autogestão configura ato ilícito indenizável quando gera sofrimento e angústia que extrapolam o mero dissabor.
2. A fixação da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta ilícita e o impacto na dignidade do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, X, e 6o; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 865229/DF, Rel. Min. Hélio Quaglia Barbosa, 4a Turma; TJDFT, Acórdão 1941848, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 13/11/2024; TJDFT, Acórdão 1935605, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 17/10/2024.