Tribunal: TJDFT
Processo: 0733068-85.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
Ementa: Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde coletivo empresarial. Desligamento sem justa causa. Inexistência de contribuição do empregado. Cancelamento legítimo. Negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial com finalidade odontológica. Inexistência de ato ilícito. Improcedência mantida.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de conhecimento cumulada com obrigação de fazer e danos morais. A autora alegou ter sido indevidamente excluída do plano de saúde após demissão sem justa causa e teve negado, ainda na vigência do contrato, o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito para tratamento de edentulismo. Sustentou que o procedimento possui cobertura obrigatória, e que a negativa agravou seu estado clínico e psicológico.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exclusão da autora do plano de saúde coletivo empresarial após demissão sem justa causa, sem notificação prévia, foi legítima, considerando a ausência de contribuição direta da beneficiária durante a vigência do vínculo empregatício e (ii) saber se o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, prescrito com base em diagnóstico de edentulismo, possui cobertura obrigatória no plano de saúde contratado, ou se se trata de evento odontológico não incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.
III. Razões de decidir 3. A autora foi desligada da empresa sem justa causa, mas não contribuía diretamente com o custeio do plano de saúde, o que afasta seu direito à manutenção da cobertura após a demissão, conforme cláusulas contratuais, Lei n. 9.656/98 (art. 30) e Resolução Normativa ANS no 488.
4. Quanto ao pedido de custeio do procedimento cirúrgico, ficou comprovado nos autos que o tratamento indicado – reconstrução óssea e implantes dentários – tem natureza odontológica, sem previsão de cobertura obrigatória no rol da ANS. Tanto a junta odontológica quanto o parecer desempatador foram uníssonos em afastar a obrigação da operadora.
5. A negativa de cobertura decorreu de previsão contratual e fundamento técnico, não se configurando ato ilícito apto a ensejar dano moral. A jurisprudência pacífica do STJ veda indenização nesses casos quando ausente abuso de direito ou descumprimento contratual claro.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A exclusão de beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial após demissão sem justa causa, sem contribuição direta ao custeio, é legítima e dispensa notificação prévia. 2. O procedimento bucomaxilofacial de implante dentário, quando classificado como de natureza odontológica, não possui cobertura obrigatória em plano de saúde médico-hospitalar. 3. A negativa de cobertura amparada em cláusula contratual e fundamentação técnico-regulatória não configura ato ilícito e não enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V; Lei no 9.656/98, arts. 30; CDC, arts. 6o, III e 14; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 487, I. Jurisprudência relevante citada: N/A

Inteiro teor:
Ementa: Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde coletivo empresarial. Desligamento sem justa causa. Inexistência de contribuição do empregado. Cancelamento legítimo. Negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial com finalidade odontológica. Inexistência de ato ilícito. Improcedência mantida.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de conhecimento cumulada com obrigação de fazer e danos morais. A autora alegou ter sido indevidamente excluída do plano de saúde após demissão sem justa causa e teve negado, ainda na vigência do contrato, o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito para tratamento de edentulismo. Sustentou que o procedimento possui cobertura obrigatória, e que a negativa agravou seu estado clínico e psicológico.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exclusão da autora do plano de saúde coletivo empresarial após demissão sem justa causa, sem notificação prévia, foi legítima, considerando a ausência de contribuição direta da beneficiária durante a vigência do vínculo empregatício e (ii) saber se o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, prescrito com base em diagnóstico de edentulismo, possui cobertura obrigatória no plano de saúde contratado, ou se se trata de evento odontológico não incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS.
III. Razões de decidir 3. A autora foi desligada da empresa sem justa causa, mas não contribuía diretamente com o custeio do plano de saúde, o que afasta seu direito à manutenção da cobertura após a demissão, conforme cláusulas contratuais, Lei n. 9.656/98 (art. 30) e Resolução Normativa ANS no 488.
4. Quanto ao pedido de custeio do procedimento cirúrgico, ficou comprovado nos autos que o tratamento indicado – reconstrução óssea e implantes dentários – tem natureza odontológica, sem previsão de cobertura obrigatória no rol da ANS. Tanto a junta odontológica quanto o parecer desempatador foram uníssonos em afastar a obrigação da operadora.
5. A negativa de cobertura decorreu de previsão contratual e fundamento técnico, não se configurando ato ilícito apto a ensejar dano moral. A jurisprudência pacífica do STJ veda indenização nesses casos quando ausente abuso de direito ou descumprimento contratual claro.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A exclusão de beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial após demissão sem justa causa, sem contribuição direta ao custeio, é legítima e dispensa notificação prévia. 2. O procedimento bucomaxilofacial de implante dentário, quando classificado como de natureza odontológica, não possui cobertura obrigatória em plano de saúde médico-hospitalar. 3. A negativa de cobertura amparada em cláusula contratual e fundamentação técnico-regulatória não configura ato ilícito e não enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V; Lei no 9.656/98, arts. 30; CDC, arts. 6o, III e 14; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 487, I. Jurisprudência relevante citada: N/A