Tribunal: TJDFT
Processo: 0722654-28.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
Ementa: direito civil e processual civil. Apelação cível. Preliminar. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Plano de saúde. Autogestão. Internação psiquiátrica. Internação domiciliar (home care). Inelegibilidade com base em critérios técnicos. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta para reformar sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de internação psiquiátrica em regime domiciliar (home care), conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
2. As questões recursais a serem examinadas são: (i) a ocorrência de cerceamento de defesa; (ii) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso; e (iii) a legalidade da determinação de cobertura para o tratamento psiquiátrico em regime de internação domiciliar (home care).
III. Razões de decidir
3. A ausência de intimação da decisão que indeferiu a prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a prova é considerada desnecessária pelo julgador, nos termos do art. 370 do CPC, e não acarreta prejuízo ao contraditório, conforme precedentes do STJ.
4. Conforme a Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, sendo aplicáveis a Lei n. 9.656/98 e o Código Civil.
5. A cobertura para internação domiciliar, nos termos do regulamento contratual e diretrizes da ANS, está condicionada à comprovação de complexidade assistencial e risco.
6. A paciente obteve pontuação insuficiente (2 pontos) para enquadramento em internação domiciliar, sendo considerada não elegível, nos termos da tabela de avaliação utilizada pela operadora.
7. Além da inobservância dos critérios técnicos, o parecer médico da operadora apontou risco à paciente em razão de seu estado psiquiátrico, sendo mais adequada a internação em clínica especializada, com cobertura regular pelo plano. Enquanto o parecer do médico assistente não apontou a complexidade do caso que impedisse a internação em clínica psiquiátrica e justificasse a internação em regime domiciliar.
8. É desarrazoado exigir que o plano de saúde custeie internação domiciliar sem justificativa plausível e em desacordo com critérios técnicos e contratuais estabelecidos, especialmente quando há alternativa terapêutica segura disponível.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso provido.
Tese de julgamento: “1. É legítima a recusa de cobertura de internação domiciliar quando ausentes os critérios técnicos definidos contratualmente, ausente a complexidade do quadro que justifique a medida e houver alternativa terapêutica segura assegurada pelo plano.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370; Lei 9.656/98; Código Civil; RDC 11 Anvisa. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.908.153/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 09.11.2022; STJ, AgRg no REsp n. 1741039, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 18.11.2020; STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1823553, 0748342-29.2023.8.07.0000, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, j. 28.02.2024.

Inteiro teor:
Ementa: direito civil e processual civil. Apelação cível. Preliminar. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Plano de saúde. Autogestão. Internação psiquiátrica. Internação domiciliar (home care). Inelegibilidade com base em critérios técnicos. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta para reformar sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de internação psiquiátrica em regime domiciliar (home care), conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
2. As questões recursais a serem examinadas são: (i) a ocorrência de cerceamento de defesa; (ii) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso; e (iii) a legalidade da determinação de cobertura para o tratamento psiquiátrico em regime de internação domiciliar (home care).
III. Razões de decidir
3. A ausência de intimação da decisão que indeferiu a prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a prova é considerada desnecessária pelo julgador, nos termos do art. 370 do CPC, e não acarreta prejuízo ao contraditório, conforme precedentes do STJ.
4. Conforme a Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, sendo aplicáveis a Lei n. 9.656/98 e o Código Civil.
5. A cobertura para internação domiciliar, nos termos do regulamento contratual e diretrizes da ANS, está condicionada à comprovação de complexidade assistencial e risco.
6. A paciente obteve pontuação insuficiente (2 pontos) para enquadramento em internação domiciliar, sendo considerada não elegível, nos termos da tabela de avaliação utilizada pela operadora.
7. Além da inobservância dos critérios técnicos, o parecer médico da operadora apontou risco à paciente em razão de seu estado psiquiátrico, sendo mais adequada a internação em clínica especializada, com cobertura regular pelo plano. Enquanto o parecer do médico assistente não apontou a complexidade do caso que impedisse a internação em clínica psiquiátrica e justificasse a internação em regime domiciliar.
8. É desarrazoado exigir que o plano de saúde custeie internação domiciliar sem justificativa plausível e em desacordo com critérios técnicos e contratuais estabelecidos, especialmente quando há alternativa terapêutica segura disponível.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso provido.
Tese de julgamento: “1. É legítima a recusa de cobertura de internação domiciliar quando ausentes os critérios técnicos definidos contratualmente, ausente a complexidade do quadro que justifique a medida e houver alternativa terapêutica segura assegurada pelo plano.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370; Lei 9.656/98; Código Civil; RDC 11 Anvisa. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.908.153/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 09.11.2022; STJ, AgRg no REsp n. 1741039, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 18.11.2020; STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1823553, 0748342-29.2023.8.07.0000, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, j. 28.02.2024.