Tribunal: TJDFT
Processo: 0736915-32.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Apelação Cível. Obrigação De Fazer c/c Indenizatória. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Procedimentos Cirúrgicos Pós-Bariátricos. Desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação para reformar a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenou a seguradora a autorizar os procedimentos médicos pós-cirurgia bariátrica, quais sejam, reconstrução mamária bilateral sem prótese mamária, braquioplastia bilateral para correção de lipodistrofia, dermolipectomia abdominal não estética pós bariátrica abdome em avental, cruroplastia bilateral para correção de lipodistrofia.
II. Questões em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, realizados após cirurgia bariátrica, possuem caráter exclusivamente estético ou se têm finalidade reparadora, de modo a justificar a obrigação de cobertura contratual pelo plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais n. 1.870.834/SP e n. 1.872.321/SP (Tema 1069), firmou entendimento no sentido de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
4. O Protocolo Clínico do Ministério da Saúde e a manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica classificam como reparadoras, e de cobertura obrigatória, as cirurgias que visam corrigir incapacidades funcionais, infecções recorrentes ou prejuízo à qualidade de vida.
5. No caso concreto, ficou demonstrado por relatório médico e perícia judicial que a autora sofre de atrofia mamária com micoses de repetição, excesso de pele nos braços e abdômen com limitação funcional, configurando indicação clínica para procedimentos reparadores.
6. Quanto à reconstrução mamária com prótese, a perícia médica concluiu que a inclusão das próteses teria apenas finalidade estética, não sendo imprescindível à funcionalidade, razão pela qual a cobertura da prótese foi corretamente afastada.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátricas que apresentem natureza reparadora ou funcional, conforme indicação médica e comprovação de prejuízo funcional, conforme orientação do STJ (Tema 1069), não sendo obrigatória a cobertura de procedimentos com finalidade exclusivamente estética, como a inclusão de prótese mamária. "

Dispositivos relevantes citados: Protocolo Clínico do Ministério da Saúde (Portaria SAS/MS n. 492/2007). Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP (Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Apelação Cível. Obrigação De Fazer c/c Indenizatória. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Procedimentos Cirúrgicos Pós-Bariátricos. Desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação para reformar a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenou a seguradora a autorizar os procedimentos médicos pós-cirurgia bariátrica, quais sejam, reconstrução mamária bilateral sem prótese mamária, braquioplastia bilateral para correção de lipodistrofia, dermolipectomia abdominal não estética pós bariátrica abdome em avental, cruroplastia bilateral para correção de lipodistrofia.
II. Questões em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, realizados após cirurgia bariátrica, possuem caráter exclusivamente estético ou se têm finalidade reparadora, de modo a justificar a obrigação de cobertura contratual pelo plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais n. 1.870.834/SP e n. 1.872.321/SP (Tema 1069), firmou entendimento no sentido de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
4. O Protocolo Clínico do Ministério da Saúde e a manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica classificam como reparadoras, e de cobertura obrigatória, as cirurgias que visam corrigir incapacidades funcionais, infecções recorrentes ou prejuízo à qualidade de vida.
5. No caso concreto, ficou demonstrado por relatório médico e perícia judicial que a autora sofre de atrofia mamária com micoses de repetição, excesso de pele nos braços e abdômen com limitação funcional, configurando indicação clínica para procedimentos reparadores.
6. Quanto à reconstrução mamária com prótese, a perícia médica concluiu que a inclusão das próteses teria apenas finalidade estética, não sendo imprescindível à funcionalidade, razão pela qual a cobertura da prótese foi corretamente afastada.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátricas que apresentem natureza reparadora ou funcional, conforme indicação médica e comprovação de prejuízo funcional, conforme orientação do STJ (Tema 1069), não sendo obrigatória a cobertura de procedimentos com finalidade exclusivamente estética, como a inclusão de prótese mamária. "

Dispositivos relevantes citados: Protocolo Clínico do Ministério da Saúde (Portaria SAS/MS n. 492/2007). Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP (Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023.