Tribunal: TJDFT
Processo: 0711624-11.2020.8.07.0009
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. COBERTURA. PROCEDIMENTO REPARADOR E NÃO PURAMENTE ESTÉTICO. RELATÓRIO MÉDICO. AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA. COMPROVAÇÃO. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE. QUANTUM INDENIZADÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à Constituição Federal - CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. A cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
4. No caso, o relatório do médico assistente e a avaliação psicológica atestam a necessidade de submissão da paciente a procedimento de cirurgia de caráter reparador/funcional. De outro lado, o plano de saúde não apresentou parecer técnico que contestasse a conclusão do médico assistente, conforme exigido pela jurisprudência vinculante. O juízo oportunizou às partes a especificação de provas; todavia, a apelante manifestou expressamente pela desistência de produção de prova pericial.
5. Trata-se de cirurgia para efetivo tratamento de saúde e integridade física, o que torna o procedimento essencial. Logo, deve ser coberto pelo plano de saúde, nos termos legais e regulamentares.
6. O dano moral se configura a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor). Na hipótese, o quadro fático indica que a recusa em custear o tratamento da autora impõe a compensação dos danos morais em face de ofensa ao direito à integridade psíquica, com sentimento de ansiedade, angústia e impotência (art. 375 do Código de Processo Civil - CPC).
7. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Valor mantido em R$ 5.000,00.
8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. COBERTURA. PROCEDIMENTO REPARADOR E NÃO PURAMENTE ESTÉTICO. RELATÓRIO MÉDICO. AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA. COMPROVAÇÃO. TEMA 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. DIREITO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. COMPENSAÇÃO. NECESSIDADE. QUANTUM INDENIZADÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à Constituição Federal - CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).
3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no julgamento dos recursos especiais repetitivos 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1069), fixou tese segundo a qual cabe aos planos de saúde custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica. A cobertura não inclui procedimentos eminentemente estéticos.
4. No caso, o relatório do médico assistente e a avaliação psicológica atestam a necessidade de submissão da paciente a procedimento de cirurgia de caráter reparador/funcional. De outro lado, o plano de saúde não apresentou parecer técnico que contestasse a conclusão do médico assistente, conforme exigido pela jurisprudência vinculante. O juízo oportunizou às partes a especificação de provas; todavia, a apelante manifestou expressamente pela desistência de produção de prova pericial.
5. Trata-se de cirurgia para efetivo tratamento de saúde e integridade física, o que torna o procedimento essencial. Logo, deve ser coberto pelo plano de saúde, nos termos legais e regulamentares.
6. O dano moral se configura a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor). Na hipótese, o quadro fático indica que a recusa em custear o tratamento da autora impõe a compensação dos danos morais em face de ofensa ao direito à integridade psíquica, com sentimento de ansiedade, angústia e impotência (art. 375 do Código de Processo Civil - CPC).
7. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Valor mantido em R$ 5.000,00.
8. Recurso conhecido e não provido.