Tribunal: TJDFT
Processo: 0736147-75.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-20
Data de publicação: 2025-03-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA PARCIAL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MANUTENÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu antecipação de tutela para determinar o custeio integral de procedimentos e materiais cirúrgicos recomendados por médico assistente para tratamento de dor lombar crônica da autora agravada, mulher de 64 anos. O plano de saúde havia autorizado apenas parte dos procedimentos e negado outros, com base em avaliação de junta médica própria, sob o argumento de que não estavam esgotadas todas as possibilidades de tratamento clínico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a decisão que concedeu a antecipação de tutela para compelir a operadora de plano de saúde ao custeio integral dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente deve ser mantida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência é obrigatória para planos de saúde, conforme disposto no art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98, incluindo os casos que implicam risco de lesões irreparáveis, caracterizados por declaração do médico assistente.
4. O relatório médico, detalhado e fundamentado, evidencia que a autora sofre de dor lombar crônica, refratária a tratamentos anteriores, com agravamento nos últimos meses, limitando sua funcionalidade e atividades diárias habituais, o que caracteriza a urgência do caso.
5. A escolha dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente segue o disposto no art. 2o da Resolução CFM no 2.318/2022, que atribui ao médico assistente a responsabilidade pela determinação do tratamento necessário e adequado.
6. A recusa parcial do plano de saúde em cobrir os procedimentos e materiais prescritos, sem demonstração inequívoca de sua desnecessidade, revela-se ilícita, especialmente porque a controvérsia sobre eventual ineficácia dos materiais exige dilação probatória.
7. A manutenção da tutela de urgência se justifica para evitar agravamento do quadro clínico da autora e proteger o resultado útil do processo, em consonância com o art. 300 do CPC, considerando a plausibilidade do direito invocado e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C, incisos I e II; Resolução CFM no 2.318/2022, art. 2o; CPC, arts. 300 e 302, inciso I.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA PARCIAL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MANUTENÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu antecipação de tutela para determinar o custeio integral de procedimentos e materiais cirúrgicos recomendados por médico assistente para tratamento de dor lombar crônica da autora agravada, mulher de 64 anos. O plano de saúde havia autorizado apenas parte dos procedimentos e negado outros, com base em avaliação de junta médica própria, sob o argumento de que não estavam esgotadas todas as possibilidades de tratamento clínico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se a decisão que concedeu a antecipação de tutela para compelir a operadora de plano de saúde ao custeio integral dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente deve ser mantida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência é obrigatória para planos de saúde, conforme disposto no art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98, incluindo os casos que implicam risco de lesões irreparáveis, caracterizados por declaração do médico assistente.
4. O relatório médico, detalhado e fundamentado, evidencia que a autora sofre de dor lombar crônica, refratária a tratamentos anteriores, com agravamento nos últimos meses, limitando sua funcionalidade e atividades diárias habituais, o que caracteriza a urgência do caso.
5. A escolha dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente segue o disposto no art. 2o da Resolução CFM no 2.318/2022, que atribui ao médico assistente a responsabilidade pela determinação do tratamento necessário e adequado.
6. A recusa parcial do plano de saúde em cobrir os procedimentos e materiais prescritos, sem demonstração inequívoca de sua desnecessidade, revela-se ilícita, especialmente porque a controvérsia sobre eventual ineficácia dos materiais exige dilação probatória.
7. A manutenção da tutela de urgência se justifica para evitar agravamento do quadro clínico da autora e proteger o resultado útil do processo, em consonância com o art. 300 do CPC, considerando a plausibilidade do direito invocado e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso desprovido.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C, incisos I e II; Resolução CFM no 2.318/2022, art. 2o; CPC, arts. 300 e 302, inciso I.