Tribunal: TJDFT
Processo: 0753378-33.2025.8.07.0016
Órgão julgador: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-09
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COMPLICAÇÃO PÓS-CIRURGIA DE CORAÇÃO. ATENDIMENTO NO MESMO HOSPITAL RECUSADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia recursal reside na (i)licitude da recusa de cobertura de novo atendimento em hospital no qual o consumidor havia feito, com cobertura do plano de saúde, cirurgia do coração e ficado internado 3 dias antes do retorno.
2. O plano de saúde alega no recurso que o primeiro atendimento de internação e cirurgia foi coberto porque estava previsto no contrato firmado com o hospital, mas o segundo atendimento em pronto-socorro não era contemplado por este contrato, sendo legítima a recusa de cobertura.
3. Não se trata, todavia, de mero atendimento em pronto-socorro. Se o consumidor tivesse buscado o primeiro atendimento em pronto-socorro, seria legítima a recusa de cobertura fora da rede credenciada de pronto atendimento do plano de saúde.
4. A hipótese é outra. O autor se internou em 20/12/2024, realizou cirurgia e permaneceu internado no hospital Sírio-Libanês até 29/12/2024 com cobertura completa do plano de saúde (ID 78209082). No documento de alta, o médico anotou que, se houvesse alguma complicação da cirurgia, o paciente deveria retornar ao mesmo hospital imediatamente. Tendo ocorrido a complicação três dias depois da alta, o consumidor retornou ao mesmo hospital em 1/1/2025 (ID 78209084), quando o plano de saúde negou a cobertura.
5. Nessas circunstâncias, em que o retorno haveria de ser no mesmo hospital para continuação do tratamento ali iniciado, conforme determinação médica, o plano de saúde deveria cobrir o atendimento. Assim, se o consumidor foi obrigado a pagar as despesas hospitalares do primeiro dia, a fim de evitar danos irreversíveis à sua saúde e preservar sua vida, o plano de saúde deve reembolsá-lo integralmente da quantia despendida.
6. A situação vivenciada pelo paciente e seu cônjuge ao ter negada cobertura de atendimento hospitalar para tratamento de sequelas de problema cardíaco grave, em momento de complicação cirúrgica, é idônea a causar angústia e aflição em ambos, estando assim configurado o dano moral. O fato de a esposa do paciente não ter vínculo contratual com o plano de saúde não exclui a responsabilidade da administradora pelos danos que ela experimentou ao vivenciar com o paciente, seu marido, situação dramática de recusa de cobertura em situação grave, configurando-se a hipótese do consumidor por equiparação.
7. Mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias dos autos o valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença para cada autor como compensação pelo dano moral.
8. Recurso conhecido e desprovido.
9. Recorrente condenada a pagar as custas processuais e honorários advocatícios de 10% do valor da condenação.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COMPLICAÇÃO PÓS-CIRURGIA DE CORAÇÃO. ATENDIMENTO NO MESMO HOSPITAL RECUSADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A controvérsia recursal reside na (i)licitude da recusa de cobertura de novo atendimento em hospital no qual o consumidor havia feito, com cobertura do plano de saúde, cirurgia do coração e ficado internado 3 dias antes do retorno.
2. O plano de saúde alega no recurso que o primeiro atendimento de internação e cirurgia foi coberto porque estava previsto no contrato firmado com o hospital, mas o segundo atendimento em pronto-socorro não era contemplado por este contrato, sendo legítima a recusa de cobertura.
3. Não se trata, todavia, de mero atendimento em pronto-socorro. Se o consumidor tivesse buscado o primeiro atendimento em pronto-socorro, seria legítima a recusa de cobertura fora da rede credenciada de pronto atendimento do plano de saúde.
4. A hipótese é outra. O autor se internou em 20/12/2024, realizou cirurgia e permaneceu internado no hospital Sírio-Libanês até 29/12/2024 com cobertura completa do plano de saúde (ID 78209082). No documento de alta, o médico anotou que, se houvesse alguma complicação da cirurgia, o paciente deveria retornar ao mesmo hospital imediatamente. Tendo ocorrido a complicação três dias depois da alta, o consumidor retornou ao mesmo hospital em 1/1/2025 (ID 78209084), quando o plano de saúde negou a cobertura.
5. Nessas circunstâncias, em que o retorno haveria de ser no mesmo hospital para continuação do tratamento ali iniciado, conforme determinação médica, o plano de saúde deveria cobrir o atendimento. Assim, se o consumidor foi obrigado a pagar as despesas hospitalares do primeiro dia, a fim de evitar danos irreversíveis à sua saúde e preservar sua vida, o plano de saúde deve reembolsá-lo integralmente da quantia despendida.
6. A situação vivenciada pelo paciente e seu cônjuge ao ter negada cobertura de atendimento hospitalar para tratamento de sequelas de problema cardíaco grave, em momento de complicação cirúrgica, é idônea a causar angústia e aflição em ambos, estando assim configurado o dano moral. O fato de a esposa do paciente não ter vínculo contratual com o plano de saúde não exclui a responsabilidade da administradora pelos danos que ela experimentou ao vivenciar com o paciente, seu marido, situação dramática de recusa de cobertura em situação grave, configurando-se a hipótese do consumidor por equiparação.
7. Mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias dos autos o valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença para cada autor como compensação pelo dano moral.
8. Recurso conhecido e desprovido.
9. Recorrente condenada a pagar as custas processuais e honorários advocatícios de 10% do valor da condenação.