Tribunal: TJDFT
Processo: 0702342-63.2025.8.07.9000
Órgão julgador: MARIA ISABEL DE LOURDES SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO INTEGRAL DE PRÉ-NATAL E PARTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA DE PRESTADORES. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto pela parte autora em face de decisão do Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, processo n. 0771199-50.2025.8.07.0016, que indeferiu o pedido de tutela de urgência que visava determinar ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF o custeio integral, mediante reembolso, de todo o acompanhamento pré-natal remanescente da parte autora, bem como as despesas do parto, incluindo honorários médicos integrais da equipe de obstetrícia, pediatria/neonatologia, anestesia e instrumentação cirúrgica, se porventura necessária, escolhida livremente pela gestante, além de todas as despesas hospitalares em estabelecimento particular que possua estrutura e condições adequadas para a assistência ao parto humanizado e seguro, mediante a simples apresentação nos autos da nota fiscal, sob pena de fixação de multa diária (astreintes) não inferior a R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento ou atraso.

2. Em suas razões recursais, a agravante sustenta que deseja ter um parto normal e que, após meses de consulta à operadora do plano de saúde, obteve informações alarmantes quanto à taxa de cesárias realizadas na rede do plano, com média de 72,07%, em afronta à taxa de 10% a 15% recomendada pela Organização Mundial da Saúde – OMS. Argumenta que a rede credenciada se revela ineficaz e insuficiente para atender a necessidade e opção por um parto normal. Acrescenta que “o Agravado não indicou um profissional que estivesse dentro das taxas preconizadas pela OMS e Ministério da Saúde”. Assevera que “ignorar a comprovada falha informacional e a ineficácia assistencial do Agravado equivale a negar à Agravante o acesso a uma saúde integral e de qualidade”. Expõe perigo de dano, pois estava com 31 semanas de gestação quando do ajuizamento da ação. Requereu, inclusive liminarmente, que o agravado custeie todas as despesas médicas necessárias, conforme consta da petição inicial.

3. A tutela de urgência recursal foi indeferida, conforme ID 75264573.

4. Contrarrazões apresentadas (ID 75712013).

5. Nas petições de ID’s 76085727, 76969597, 77026040 e 77264662 sucederam-se manifestações das partes quanto à alegação de que a rede credenciada do plano de saúde não oferece o serviço de que necessita a parte agravante. Na petição de ID 77333026, a agravante noticiou o nascimento de seu filho, acostando as notas fiscais das despesas suportadas e requerendo o deferimento de tutela de evidência com fundamento no artigo 311, IV, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

6. A questão em discussão consiste em definir se é possível compelir plano de saúde, em sede liminar, a custear integralmente, mediante reembolso, o pré-natal e o parto realizados fora da rede credenciada, diante da alegação de ineficiência da rede conveniada para garantir a realização de parto normal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. O art. 300, do Código de Processo Civil estabelece que a concessão de tutela de urgência depende da presença concomitante de dois requisitos: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A ausência de qualquer desses pressupostos inviabiliza a concessão da medida antecipatória.

8. As obrigações das operadoras de planos de saúde, incluindo os critérios de cobertura e a forma de reembolso, estão regulamentadas na Lei no 9.656/1998 e em Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ademais, no caso de planos de autogestão, como o INAS-DF (Lei Distrital no 3.831/2006), o regime jurídico possui especificidades, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

9. A Resolução Normativa no 259/2011, da ANS impõe às operadoras o dever de garantir atendimento adequado, determinando que o custeio direto ou reembolso integral de despesas em prestador não credenciado somente ocorre nas hipóteses de inexistência ou insuficiência de rede credenciada para o procedimento necessário, ou ainda em casos de urgência ou emergência médica devidamente comprovados. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EAREsp no 1.459.849/PR, consolidou entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas quando houver demonstração inequívoca de impossibilidade de atendimento adequado na rede contratada ou quando o procedimento se der em caráter urgente ou emergencial.

10. No caso concreto, a despeito da generosa juntada de documentos e arquivos de áudio com as alegadas negativas de cobertura do plano de saúde, foi informado que o Hospital Santa Marta presta atendimento pré-natal e ao parto, nos termos contratados pelo INAS/DF (ID 77238533), de modo que não subsistem fundamentos para, em sede antecipatória, determinar-se o custeio do reembolso pela parte agravada tão somente pelo fato de que, dentre os prestadores consultados, a beneficiária não logrou êxito em obter o atendimento pretendido. A existência de, pelo menos, um prestador de serviço apto à realização de pré-natal e da assistência ao parto deve afastar, ao menos em sede de cognição sumária, a alegação de descumprimento contratual, especialmente porque o hospital indicado se encontra dentre os prestadores do ramo de ginecologia e obstetrícia no portal GDF Saúde (https://www.gdfsaude.df.gov.br/). Melhor sorte não assiste à agravante quanto ao pedido de tutela de evidência, uma vez que o documento apresentado pelo agravado (ID 77238533) gera a dúvida razoável vedada pelo artigo 311, IV, do CPC, inviabilizando o deferimento do pedido.

11. A opção pela realização do parto com equipe particular reflete decisão pessoal da beneficiária, não configurando falha de cobertura ou descumprimento contratual por parte do plano. Aliás, não há norma que imponha aos planos de saúde o credenciamento de obstetras que realizem determinado percentual de partos normais. O fato de a rede apresentar percentual de cesarianas superior ao recomendado por organismos internacionais não caracteriza, por si só, ineficiência assistencial ou violação contratual.

IV. DISPOSITIVO

12. Agravo de Instrumento não provido. Decisão mantida.

13. Sem condenação em custas e honorários advocatícios (Súmula 41, TUJ).

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO INTEGRAL DE PRÉ-NATAL E PARTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA DE PRESTADORES. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto pela parte autora em face de decisão do Juízo do 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, processo n. 0771199-50.2025.8.07.0016, que indeferiu o pedido de tutela de urgência que visava determinar ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF o custeio integral, mediante reembolso, de todo o acompanhamento pré-natal remanescente da parte autora, bem como as despesas do parto, incluindo honorários médicos integrais da equipe de obstetrícia, pediatria/neonatologia, anestesia e instrumentação cirúrgica, se porventura necessária, escolhida livremente pela gestante, além de todas as despesas hospitalares em estabelecimento particular que possua estrutura e condições adequadas para a assistência ao parto humanizado e seguro, mediante a simples apresentação nos autos da nota fiscal, sob pena de fixação de multa diária (astreintes) não inferior a R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento ou atraso.

2. Em suas razões recursais, a agravante sustenta que deseja ter um parto normal e que, após meses de consulta à operadora do plano de saúde, obteve informações alarmantes quanto à taxa de cesárias realizadas na rede do plano, com média de 72,07%, em afronta à taxa de 10% a 15% recomendada pela Organização Mundial da Saúde – OMS. Argumenta que a rede credenciada se revela ineficaz e insuficiente para atender a necessidade e opção por um parto normal. Acrescenta que “o Agravado não indicou um profissional que estivesse dentro das taxas preconizadas pela OMS e Ministério da Saúde”. Assevera que “ignorar a comprovada falha informacional e a ineficácia assistencial do Agravado equivale a negar à Agravante o acesso a uma saúde integral e de qualidade”. Expõe perigo de dano, pois estava com 31 semanas de gestação quando do ajuizamento da ação. Requereu, inclusive liminarmente, que o agravado custeie todas as despesas médicas necessárias, conforme consta da petição inicial.

3. A tutela de urgência recursal foi indeferida, conforme ID 75264573.

4. Contrarrazões apresentadas (ID 75712013).

5. Nas petições de ID’s 76085727, 76969597, 77026040 e 77264662 sucederam-se manifestações das partes quanto à alegação de que a rede credenciada do plano de saúde não oferece o serviço de que necessita a parte agravante. Na petição de ID 77333026, a agravante noticiou o nascimento de seu filho, acostando as notas fiscais das despesas suportadas e requerendo o deferimento de tutela de evidência com fundamento no artigo 311, IV, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

6. A questão em discussão consiste em definir se é possível compelir plano de saúde, em sede liminar, a custear integralmente, mediante reembolso, o pré-natal e o parto realizados fora da rede credenciada, diante da alegação de ineficiência da rede conveniada para garantir a realização de parto normal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. O art. 300, do Código de Processo Civil estabelece que a concessão de tutela de urgência depende da presença concomitante de dois requisitos: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A ausência de qualquer desses pressupostos inviabiliza a concessão da medida antecipatória.

8. As obrigações das operadoras de planos de saúde, incluindo os critérios de cobertura e a forma de reembolso, estão regulamentadas na Lei no 9.656/1998 e em Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ademais, no caso de planos de autogestão, como o INAS-DF (Lei Distrital no 3.831/2006), o regime jurídico possui especificidades, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

9. A Resolução Normativa no 259/2011, da ANS impõe às operadoras o dever de garantir atendimento adequado, determinando que o custeio direto ou reembolso integral de despesas em prestador não credenciado somente ocorre nas hipóteses de inexistência ou insuficiência de rede credenciada para o procedimento necessário, ou ainda em casos de urgência ou emergência médica devidamente comprovados. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EAREsp no 1.459.849/PR, consolidou entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é medida excepcional, admitida apenas quando houver demonstração inequívoca de impossibilidade de atendimento adequado na rede contratada ou quando o procedimento se der em caráter urgente ou emergencial.

10. No caso concreto, a despeito da generosa juntada de documentos e arquivos de áudio com as alegadas negativas de cobertura do plano de saúde, foi informado que o Hospital Santa Marta presta atendimento pré-natal e ao parto, nos termos contratados pelo INAS/DF (ID 77238533), de modo que não subsistem fundamentos para, em sede antecipatória, determinar-se o custeio do reembolso pela parte agravada tão somente pelo fato de que, dentre os prestadores consultados, a beneficiária não logrou êxito em obter o atendimento pretendido. A existência de, pelo menos, um prestador de serviço apto à realização de pré-natal e da assistência ao parto deve afastar, ao menos em sede de cognição sumária, a alegação de descumprimento contratual, especialmente porque o hospital indicado se encontra dentre os prestadores do ramo de ginecologia e obstetrícia no portal GDF Saúde (https://www.gdfsaude.df.gov.br/). Melhor sorte não assiste à agravante quanto ao pedido de tutela de evidência, uma vez que o documento apresentado pelo agravado (ID 77238533) gera a dúvida razoável vedada pelo artigo 311, IV, do CPC, inviabilizando o deferimento do pedido.

11. A opção pela realização do parto com equipe particular reflete decisão pessoal da beneficiária, não configurando falha de cobertura ou descumprimento contratual por parte do plano. Aliás, não há norma que imponha aos planos de saúde o credenciamento de obstetras que realizem determinado percentual de partos normais. O fato de a rede apresentar percentual de cesarianas superior ao recomendado por organismos internacionais não caracteriza, por si só, ineficiência assistencial ou violação contratual.

IV. DISPOSITIVO

12. Agravo de Instrumento não provido. Decisão mantida.

13. Sem condenação em custas e honorários advocatícios (Súmula 41, TUJ).

14. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95).