Tribunal: TJDFT
Processo: 0726011-16.2024.8.07.0001
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
Ementa. APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta em ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde que realizou procedimento cirúrgico fora da rede credenciada. A sentença julgou improcedente o pedido, sob o fundamento de que não houve negativa de cobertura, mas apenas opção da paciente por médico particular.
II. Caso em exame
2. . A questão em discussão consiste em: i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar integralmente os honorários médicos de cirurgia realizada fora da rede credenciada; ii) saber se a operadora comprovou a existência de médicos credenciados disponíveis para a urgência; iii) saber se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de reembolso.
III. Razões de decidir
3. A operadora não comprovou, de forma cabal, a existência de profissionais credenciados disponíveis para a realização da cirurgia de urgência, tampouco demonstrou que a beneficiária recusou atendimento por médico da rede.
4. A urgência do procedimento, aliado à ausência de indicação de profissional credenciado, impõe à operadora o dever de custear integralmente os honorários do médico-cirurgião contratado, que realizou o procedimento.
5. A negativa de reembolso, em contexto de urgência e diante da omissão da operadora, configura falha na prestação do serviço, ensejando indenização por danos morais.
IV. Dispositivo
6. Recurso provido.

Inteiro teor:
Ementa. APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta em ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde que realizou procedimento cirúrgico fora da rede credenciada. A sentença julgou improcedente o pedido, sob o fundamento de que não houve negativa de cobertura, mas apenas opção da paciente por médico particular.
II. Caso em exame
2. . A questão em discussão consiste em: i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar integralmente os honorários médicos de cirurgia realizada fora da rede credenciada; ii) saber se a operadora comprovou a existência de médicos credenciados disponíveis para a urgência; iii) saber se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de reembolso.
III. Razões de decidir
3. A operadora não comprovou, de forma cabal, a existência de profissionais credenciados disponíveis para a realização da cirurgia de urgência, tampouco demonstrou que a beneficiária recusou atendimento por médico da rede.
4. A urgência do procedimento, aliado à ausência de indicação de profissional credenciado, impõe à operadora o dever de custear integralmente os honorários do médico-cirurgião contratado, que realizou o procedimento.
5. A negativa de reembolso, em contexto de urgência e diante da omissão da operadora, configura falha na prestação do serviço, ensejando indenização por danos morais.
IV. Dispositivo
6. Recurso provido.