Tribunal: TJDFT
Processo: 0708860-22.2024.8.07.0006
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. IDOSA COM LESÃO EM VÉRTEBRA DA COLUNA. DESÍDIA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a ré/apelante ao pagamento de: a) R$17.026,75 (dezessete mil e vinte e seis reais e setenta e cinco centavos), a título de ressarcimento dos custos de procedimento cirúrgico realizado pela autora; e b) R$10.000,00 (dez mil reais) sob a rubrica de reparação civil por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar se é cabível a responsabilização civil da operadora de plano de saúde por danos materiais e morais decorrentes de suposta desídia na autorização de procedimento cirúrgico indicado à apelada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A desídia da operadora de plano de saúde na apresentação de respostas e providências aos sucessivos pedidos de autorização de procedimento cirúrgico indicado em caráter de emergência à paciente, idosa de 81 (oitenta e um) anos de idade diagnosticada com fratura em vértebra da coluna, é equiparável à própria recusa injustificada. Trata-se de ato ilícito por violação ao teor do art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.686/98.
4. Se a autora/apelada demonstrou, por meio da apresentação de notas fiscais, o efetivo desembolso de valores para custeio, por conta própria, da realização do procedimento cirúrgico que lhe foi indicado, denominado “vertebroplastia”, é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao ressarcimento do referido numerário.
5. A reparação por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade (art. 5o, X, da CRFB, art. 12, caput, CC e art. 6o, VI, do CDC). A demora injustificada da operadora de plano de saúde na autorização e custeio do procedimento resultou em lesão à integridade física e psíquica da autora/apelada, sobretudo se considerada a gravidade do quadro clínico da paciente, acometida por fortes dores, e a indefinição quanto à realização de cirurgia indispensável para o restabelecimento de sua saúde.
6. A jurisprudência consolidada do c. STJ é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo da compensação por danos morais. O valor fixado na r. sentença observa tal critério, é adequado, moderado e deve ser mantido.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. IDOSA COM LESÃO EM VÉRTEBRA DA COLUNA. DESÍDIA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar a ré/apelante ao pagamento de: a) R$17.026,75 (dezessete mil e vinte e seis reais e setenta e cinco centavos), a título de ressarcimento dos custos de procedimento cirúrgico realizado pela autora; e b) R$10.000,00 (dez mil reais) sob a rubrica de reparação civil por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em analisar se é cabível a responsabilização civil da operadora de plano de saúde por danos materiais e morais decorrentes de suposta desídia na autorização de procedimento cirúrgico indicado à apelada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A desídia da operadora de plano de saúde na apresentação de respostas e providências aos sucessivos pedidos de autorização de procedimento cirúrgico indicado em caráter de emergência à paciente, idosa de 81 (oitenta e um) anos de idade diagnosticada com fratura em vértebra da coluna, é equiparável à própria recusa injustificada. Trata-se de ato ilícito por violação ao teor do art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.686/98.
4. Se a autora/apelada demonstrou, por meio da apresentação de notas fiscais, o efetivo desembolso de valores para custeio, por conta própria, da realização do procedimento cirúrgico que lhe foi indicado, denominado “vertebroplastia”, é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao ressarcimento do referido numerário.
5. A reparação por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade (art. 5o, X, da CRFB, art. 12, caput, CC e art. 6o, VI, do CDC). A demora injustificada da operadora de plano de saúde na autorização e custeio do procedimento resultou em lesão à integridade física e psíquica da autora/apelada, sobretudo se considerada a gravidade do quadro clínico da paciente, acometida por fortes dores, e a indefinição quanto à realização de cirurgia indispensável para o restabelecimento de sua saúde.
6. A jurisprudência consolidada do c. STJ é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo da compensação por danos morais. O valor fixado na r. sentença observa tal critério, é adequado, moderado e deve ser mantido.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso conhecido e desprovido.