Tribunal: TJDFT
Processo: 0731328-92.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-10
Data de publicação: 2025-05-09

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Indevida. Responsabilidade solidária. Verificada. Dano moral. Não verificado. Rede credenciada complementar. Responsabilidade. Sentença parcialmente reformada.
I. Caso em exame.
1. Apelação cível em que se busca a reforma da sentença que determinou a reativação do plano de saúde do Autor.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar, trazendo como pano de fundo a discussão sobre o vínculo do beneficiário com a operadora de rede credenciada complementar, (i) se houve negativa de cobertura indevida de procedimento médico; (ii) em caso positivo, se houve dano moral indenizável; (iii) a possibilidade de reativação do plano de saúde.
III. Razões de decidir.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, uma vez que as Rés são fornecedoras de produtos e serviços, ao passo que o Autor é consumidor e destinatário final na cadeia de consumo, conforme os arts. 2o e 3o do CDC.
4. As partes firmaram contrato pelo qual uma operadora (prestadora) disponibilizou aos beneficiários de outra (contratada) acesso à sua rede credenciada.
4.1. Conforme a R. 517/2022 da ANS, esse modelo de prestação de serviços não altera o vínculo do beneficiário com a operadora por ele contratada.
5. Somente é possível a suspensão do plano de saúde nos casos de inadimplência do consumidor ou fraude, desde que devidamente notificada, acarretando a responsabilidade solidária das operadoras diante da negativa indevida de procedimento, por integrarem a cadeia de consumo.
6. A inexecução contratual, por si só, não autoriza a configuração do dano moral, pois não se verificou lesão a direito de personalidade do Autor, tampouco fato que justifique o reconhecimento de dano moral presumido.
7. A teoria da aparência, com o objetivo de proteger o terceiro de boa-fé, impossibilitado de identificar o real fornecedor do serviço, reconhece eficácia à situação aparente, em detrimento da situação real.
7.1. Não há elementos nos autos que demonstrem o desconhecimento do beneficiário sobre o caráter complementar da operadora prestadora, não sendo possível a reativação do plano, sob pena de se impor a criação de um contrato exclusivo para o beneficiário.
IV. Dispositivo e tese.
8. Apelação da Ré GAMA conhecida e provida. Apelos do Autor e da Ré CEAM desprovidos.
Tese de julgamento: “Inexistentes elementos demonstrem o desconhecimento do beneficiário sobre o caráter complementar da operadora prestadora, não é possível a reativação do plano de saúde, sob pena de se impor a criação de um contrato exclusivo para o beneficiário”.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7o, 25, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma, 04.11.2024.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Indevida. Responsabilidade solidária. Verificada. Dano moral. Não verificado. Rede credenciada complementar. Responsabilidade. Sentença parcialmente reformada.
I. Caso em exame.
1. Apelação cível em que se busca a reforma da sentença que determinou a reativação do plano de saúde do Autor.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar, trazendo como pano de fundo a discussão sobre o vínculo do beneficiário com a operadora de rede credenciada complementar, (i) se houve negativa de cobertura indevida de procedimento médico; (ii) em caso positivo, se houve dano moral indenizável; (iii) a possibilidade de reativação do plano de saúde.
III. Razões de decidir.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, uma vez que as Rés são fornecedoras de produtos e serviços, ao passo que o Autor é consumidor e destinatário final na cadeia de consumo, conforme os arts. 2o e 3o do CDC.
4. As partes firmaram contrato pelo qual uma operadora (prestadora) disponibilizou aos beneficiários de outra (contratada) acesso à sua rede credenciada.
4.1. Conforme a R. 517/2022 da ANS, esse modelo de prestação de serviços não altera o vínculo do beneficiário com a operadora por ele contratada.
5. Somente é possível a suspensão do plano de saúde nos casos de inadimplência do consumidor ou fraude, desde que devidamente notificada, acarretando a responsabilidade solidária das operadoras diante da negativa indevida de procedimento, por integrarem a cadeia de consumo.
6. A inexecução contratual, por si só, não autoriza a configuração do dano moral, pois não se verificou lesão a direito de personalidade do Autor, tampouco fato que justifique o reconhecimento de dano moral presumido.
7. A teoria da aparência, com o objetivo de proteger o terceiro de boa-fé, impossibilitado de identificar o real fornecedor do serviço, reconhece eficácia à situação aparente, em detrimento da situação real.
7.1. Não há elementos nos autos que demonstrem o desconhecimento do beneficiário sobre o caráter complementar da operadora prestadora, não sendo possível a reativação do plano, sob pena de se impor a criação de um contrato exclusivo para o beneficiário.
IV. Dispositivo e tese.
8. Apelação da Ré GAMA conhecida e provida. Apelos do Autor e da Ré CEAM desprovidos.
Tese de julgamento: “Inexistentes elementos demonstrem o desconhecimento do beneficiário sobre o caráter complementar da operadora prestadora, não é possível a reativação do plano de saúde, sob pena de se impor a criação de um contrato exclusivo para o beneficiário”.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7o, 25, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0721589-72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma, 04.11.2024.