Tribunal: TJDFT
Processo: 0777093-41.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. NEUROMIELITE ÓPTICA. USO OFF LABEL. URGÊNCIA COMPROVADA. INTERRUPÇÃO TEMPORÁRIA DO VÍNCULO. CARÊNCIA INAPLICÁVEL. LEI No 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. ADMISSIBILIDADE
1. Acórdão lavrado de acordo com os artigos 2o e 46 da Lei no 9.099/95 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conhece-se do recurso.
II. CASO EM EXAME
2. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, ora recorrente, em face de sentença proferida pelo 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento Rituximabe para tratamento de neuromielite óptica.
3. Alega carência contratual, ausência de urgência, uso "off label" e inaplicabilidade do CDC.
4. Contrarrazões apresentadas pelo recorrido, ID 73796515, defendendo a manutenção da sentença.
III. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A controvérsia consiste em: i) analisar a legalidade da negativa de fornecimento de medicamento prescrito para doença grave, com base em carência contratual; ii) uso "off label"; e iii) ausência de urgência, à luz da Lei no 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada.
IV. RAZÃO DE DECIDIR
6. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
7. Comprovada a urgência do tratamento e a prescrição médica fundamentada, é abusiva a negativa de cobertura de medicamento, ainda que de uso "off label", quando há respaldo técnico-científico e evidência de eficácia.
8. A interrupção temporária do vínculo contratual, motivada por falha da operadora, não justifica a imposição de novo período de carência, sendo admissível, em hipóteses excepcionais, a aplicação de normas protetivas do consumidor, mesmo em Planos de autogestão.
9. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, autoriza expressamente a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, como ocorre no presente caso. O uso "off label", por si só, não justifica a negativa de cobertura, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
10. A sentença recorrida autorizou o desconto de coparticipação, preservando o equilíbrio atuarial do plano.
V. DISPOSITIVO
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivos relevantes citados:
• Constituição Federal: arts. 6o e 196
• Lei no 9.656/98: art. 10, §13 e art. 35-C, I
• Lei no 14.454/2022
• Súmula 608 do STJ
• REsp 1.712.163/SP (STJ)

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. NEUROMIELITE ÓPTICA. USO OFF LABEL. URGÊNCIA COMPROVADA. INTERRUPÇÃO TEMPORÁRIA DO VÍNCULO. CARÊNCIA INAPLICÁVEL. LEI No 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. ADMISSIBILIDADE
1. Acórdão lavrado de acordo com os artigos 2o e 46 da Lei no 9.099/95 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conhece-se do recurso.
II. CASO EM EXAME
2. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu, ora recorrente, em face de sentença proferida pelo 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento Rituximabe para tratamento de neuromielite óptica.
3. Alega carência contratual, ausência de urgência, uso "off label" e inaplicabilidade do CDC.
4. Contrarrazões apresentadas pelo recorrido, ID 73796515, defendendo a manutenção da sentença.
III. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A controvérsia consiste em: i) analisar a legalidade da negativa de fornecimento de medicamento prescrito para doença grave, com base em carência contratual; ii) uso "off label"; e iii) ausência de urgência, à luz da Lei no 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada.
IV. RAZÃO DE DECIDIR
6. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
7. Comprovada a urgência do tratamento e a prescrição médica fundamentada, é abusiva a negativa de cobertura de medicamento, ainda que de uso "off label", quando há respaldo técnico-científico e evidência de eficácia.
8. A interrupção temporária do vínculo contratual, motivada por falha da operadora, não justifica a imposição de novo período de carência, sendo admissível, em hipóteses excepcionais, a aplicação de normas protetivas do consumidor, mesmo em Planos de autogestão.
9. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, autoriza expressamente a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, como ocorre no presente caso. O uso "off label", por si só, não justifica a negativa de cobertura, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
10. A sentença recorrida autorizou o desconto de coparticipação, preservando o equilíbrio atuarial do plano.
V. DISPOSITIVO
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
12. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Dispositivos relevantes citados:
• Constituição Federal: arts. 6o e 196
• Lei no 9.656/98: art. 10, §13 e art. 35-C, I
• Lei no 14.454/2022
• Súmula 608 do STJ
• REsp 1.712.163/SP (STJ)