Tribunal: TJDFT
Processo: 0701596-72.2025.8.07.0020
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que reconheceu sua legitimidade para figurar no polo passivo da demanda e a condenou, solidariamente, ao custeio de internação em UTI para tratamento de sepse grave, além do pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura fundada na alegação de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda em razão de sua participação na cadeia de fornecimento do plano de saúde; e (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de internação em UTI em situação de emergência, com fundamento em cláusula de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento do plano de saúde coletivo, sendo parte legítima para responder solidariamente por falhas na prestação do serviço, conforme preceitua o art. 7o, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada no STJ (Súmula 608).
4. A responsabilidade solidária decorre da relação de consumo e independe da função operacional de cada ente da cadeia, pois visa resguardar o consumidor hipossuficiente contra a negativa de cobertura assistencial.
5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na existência de cláusula de carência mostra-se abusiva quando caracterizada situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ.
6. No caso concreto, os documentos comprovaram a situação emergencial (sepse grave) que exigia imediata internação em UTI, enquadrando-se na exceção legal à carência contratual.
7. A cláusula contratual que restringe a cobertura em hipóteses de risco à vida revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, sendo reputada nula de pleno direito (CDC, art. 51, IV).
8. O dano moral é configurado diante da recusa indevida em prestar assistência médica em contexto de urgência, situação que agrava o sofrimento físico e emocional da paciente e impõe reparação.
9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo as funções compensatória e pedagógica.
10. Incide a majoração de honorários recursais, nos termos do art. 85, §11, do CPC e do Tema 1.059 do STJ, em favor do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do Distrito Federal – PRODEF.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A administradora de benefícios integra a cadeia de consumo dos planos de saúde coletivos e responde solidariamente pelos danos decorrentes de negativa de cobertura assistencial.
2. É abusiva a negativa de cobertura de internação em UTI em situação de emergência com fundamento em cláusula de carência contratual, após 24 horas da contratação.
3. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja reparação por dano moral.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 2o, 3o, 7o, parágrafo único, 14, 25, §1o, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, §2o, 12, V, e 35-C; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; STJ, AREsp n. 2.929.991/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 25/08/2025, DJEN 29/08/2025; TJDFT, Acórdão 2045313, 2a Turma Cível, j. 10/09/2025; TJDFT, Acórdão 2045480, 2a Turma Cível, j. 10/09/2025; TJDFT, Acórdão 2036779, 5a Turma Cível, j. 22/08/2025; TJDFT, Acórdão 1942514, 6a Turma Cível, j. 06/11/2024; TJDFT, Acórdão 1793812, 7a Turma Cível, j. 29/11/2023.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que reconheceu sua legitimidade para figurar no polo passivo da demanda e a condenou, solidariamente, ao custeio de internação em UTI para tratamento de sepse grave, além do pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura fundada na alegação de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda em razão de sua participação na cadeia de fornecimento do plano de saúde; e (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de internação em UTI em situação de emergência, com fundamento em cláusula de carência contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento do plano de saúde coletivo, sendo parte legítima para responder solidariamente por falhas na prestação do serviço, conforme preceitua o art. 7o, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada no STJ (Súmula 608).
4. A responsabilidade solidária decorre da relação de consumo e independe da função operacional de cada ente da cadeia, pois visa resguardar o consumidor hipossuficiente contra a negativa de cobertura assistencial.
5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na existência de cláusula de carência mostra-se abusiva quando caracterizada situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ.
6. No caso concreto, os documentos comprovaram a situação emergencial (sepse grave) que exigia imediata internação em UTI, enquadrando-se na exceção legal à carência contratual.
7. A cláusula contratual que restringe a cobertura em hipóteses de risco à vida revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e dignidade da pessoa humana, sendo reputada nula de pleno direito (CDC, art. 51, IV).
8. O dano moral é configurado diante da recusa indevida em prestar assistência médica em contexto de urgência, situação que agrava o sofrimento físico e emocional da paciente e impõe reparação.
9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, cumprindo as funções compensatória e pedagógica.
10. Incide a majoração de honorários recursais, nos termos do art. 85, §11, do CPC e do Tema 1.059 do STJ, em favor do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do Distrito Federal – PRODEF.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A administradora de benefícios integra a cadeia de consumo dos planos de saúde coletivos e responde solidariamente pelos danos decorrentes de negativa de cobertura assistencial.
2. É abusiva a negativa de cobertura de internação em UTI em situação de emergência com fundamento em cláusula de carência contratual, após 24 horas da contratação.
3. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja reparação por dano moral.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 2o, 3o, 7o, parágrafo único, 14, 25, §1o, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, §2o, 12, V, e 35-C; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; STJ, AREsp n. 2.929.991/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 25/08/2025, DJEN 29/08/2025; TJDFT, Acórdão 2045313, 2a Turma Cível, j. 10/09/2025; TJDFT, Acórdão 2045480, 2a Turma Cível, j. 10/09/2025; TJDFT, Acórdão 2036779, 5a Turma Cível, j. 22/08/2025; TJDFT, Acórdão 1942514, 6a Turma Cível, j. 06/11/2024; TJDFT, Acórdão 1793812, 7a Turma Cível, j. 29/11/2023.