Tribunal: TJDFT
Processo: 0722358-72.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. URGÊNCIA. RISCO DE SUICÍDIO. INEFICÁCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA DETALHADA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde contra decisão a qual deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento psiquiátrico com uso de Spravato (esketamina nasal) e infusões de cetamina, conforme prescrição médica. 1.1. Em seu recurso, a recorrente pede: a) a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do CPC para suspender a decisão agravada; b) no mérito, requer a reforma da decisão agravada e para indeferir o pedido de antecipação de tutela requerido no bojo da ação ordinária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão central consiste em definir se é legítima a recusa de cobertura de tratamento com medicamento não previsto no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
4. O perigo de dano apresenta-se diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatada pelo médico assistente, justificando-se a prestação do medicamento prescrito. Isso porque, observa-se haver risco de morte, porquanto a parte autora apresenta histórico de tentativa de suicídio, com internação em UTI em duas ocasiões distintas.
5. Assim, a parte ré garantir o tratamento adequado e necessário à beneficiária, porquanto possui reconhecimento pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e há recomendação médica fundamentada, a qual indica, especificamente, que os tratamentos anteriores não lograram êxito em reverter o quadro da autora. 5.1. Acerca do uso do medicamento prescrito no caso dos autos (Spravato), colaciona-se precedente deste TJDFT: “4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica.” (0704743-28.2023.8.07.0004, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJe: 04/04/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, quando comprovada sua eficácia, necessidade e ausência de alternativa terapêutica. 2. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando presentes os requisitos legais e clínicos para sua indicação. 3. A tutela de urgência pode ser concedida para garantir tratamento médico essencial à preservação da vida e da saúde do paciente, mesmo diante de controvérsia contratual."

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Dispositivos relevantes citados: artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 07403351620218070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/4/2022; 0704743-28.2023.8.07.0004, Relator(a): Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJe: 04/04/2025.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. URGÊNCIA. RISCO DE SUICÍDIO. INEFICÁCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA DETALHADA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por operadora de plano de saúde contra decisão a qual deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento psiquiátrico com uso de Spravato (esketamina nasal) e infusões de cetamina, conforme prescrição médica. 1.1. Em seu recurso, a recorrente pede: a) a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do CPC para suspender a decisão agravada; b) no mérito, requer a reforma da decisão agravada e para indeferir o pedido de antecipação de tutela requerido no bojo da ação ordinária.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão central consiste em definir se é legítima a recusa de cobertura de tratamento com medicamento não previsto no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
4. O perigo de dano apresenta-se diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatada pelo médico assistente, justificando-se a prestação do medicamento prescrito. Isso porque, observa-se haver risco de morte, porquanto a parte autora apresenta histórico de tentativa de suicídio, com internação em UTI em duas ocasiões distintas.
5. Assim, a parte ré garantir o tratamento adequado e necessário à beneficiária, porquanto possui reconhecimento pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e há recomendação médica fundamentada, a qual indica, especificamente, que os tratamentos anteriores não lograram êxito em reverter o quadro da autora. 5.1. Acerca do uso do medicamento prescrito no caso dos autos (Spravato), colaciona-se precedente deste TJDFT: “4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são obrigados a oferecer medicação ambulatorial e domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, “a”, e II, “g”) e, ainda, nos casos de Esclerose Múltipla e Lateral Amiotrófica.” (0704743-28.2023.8.07.0004, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJe: 04/04/2025).
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, quando comprovada sua eficácia, necessidade e ausência de alternativa terapêutica. 2. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando presentes os requisitos legais e clínicos para sua indicação. 3. A tutela de urgência pode ser concedida para garantir tratamento médico essencial à preservação da vida e da saúde do paciente, mesmo diante de controvérsia contratual."

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Dispositivos relevantes citados: artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, 07403351620218070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/4/2022; 0704743-28.2023.8.07.0004, Relator(a): Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJe: 04/04/2025.