Tribunal: TJDFT
Processo: 0701855-93.2025.8.07.9000
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-25
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO JULGAMENTO CONJUNTO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUJEIÇÃO À LEI 9.656/1998 REGULAMENTADA PELA ANS. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. AUSENTE O PRESSUPOSTO LEGAL DA PROBABILIDADE DO DIREITO DO AGRAVANTE. AMBOS OS RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em face da decisão proferida pelo 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que indeferiu pedido de tutela de urgência consistente na imposição de obrigação ao plano de saúde, aqui agravado, de autorização de OPME’s necessários à realização de cirurgia.
2. No agravo de instrumento o agravante alega que é beneficiário de plano GDF Saúde, na condição de dependente, mantido e administrado pelo agravado, desde 26/05/2023, com mensalidades regularmente adimplidas por meio de desconto em folha de pagamento de sua esposa, titular do convênio. Alega que “Em novembro de 2024”, após sofrer entorse no joelho direito, o autor foi submetido à ressonância magnética, que evidenciou ruptura completa do ligamento colateral medial e da porção descendente do ligamento cruzado posterior, além de contusão óssea e plicas sinoviais proeminentes. Diante da gravidade do quadro, foi indicada a realização de cirurgia de videoartroscopia com reconstrução ligamentar e sinovectomia, conforme relatório técnico subscrito por ortopedista especialista (CRM/DF 21.732). O pedido de autorização foi protocolado junto ao INAS em 27 de janeiro de 2025, por meio da guia no 8624937. Apesar da urgência e das reiteradas tentativas de contato com o plano, o autor permaneceu sem resposta por mais de 90 dias, tendo recebido retorno apenas em 17/05/2025, com autorização parcial da solicitação. O procedimento chegou a ser agendado para o dia 28/05/2025. Contudo, na véspera da cirurgia, o hospital informou seu cancelamento, em razão da ausência de autorização dos materiais cirúrgicos (OPME) imprescindíveis à sua realização”.
3. No processo de origem o agravante pleiteou a concessão de tutela de urgência para o fim de que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico do qual necessita, incluídos os materiais e órteses prescritos pelo médico assistente (OPME’s) nas quantidades solicitadas, bem como a internação hospitalar, ambos necessários à realização do procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica. Contudo, o seu pedido foi indeferido pelo Juízo de origem. O agravante sustenta que ao contrário do fundamento contido na decisão agravada, a probabilidade do direito encontra-se patente, pois o agravado não apresenta qualquer documento formal que ampare a negativa de cobertura, e sequer esclarece o motivo. Assim, a negativa de justificativa reforça a plausibilidade do direito alegado, pois configura conduta abusiva, vez que se limita a autorizar parcialmente o procedimento sem qualquer motivação formal. Além disso, quanto à urgência, há relatório médico acostado aos autos, datado de 11 de junho de 2025, que é categórico ao afirmar que o tratamento cirúrgico deve ser realizado o quanto antes. Ao final, pleiteia a “(...) reforma da decisão agravada, concedendo-se a tutela de urgência pleiteada para determinar que o agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico do agravante, incluindo todos os materiais e órteses prescritos pelo médico assistente (OPME) nas quantidades solicitadas, bem como a internação hospitalar necessária à realização do procedimento cirúrgico de reconstrução do ligamento cruzado anterior com tenodese extra-articular do joelho direito e reconstrução do ligamento anterolateral, sob pena de multa diária (...)”. Ainda, argui preliminar de incompetência do Juizado Especial da Fazenda Pública, sob a alegação de que há complexidade da matéria envolvida, o que exigiria a realização de perícia e afastaria a competência dos Juizados Especiais. Igualmente, alega existir complexidade da matéria para além da necessidade de perícia, pois demandaria “conhecimento técnico especializado em medicina ortopédica” para o julgamento da causa, não se descurando que a demanda foi ajuizada originalmente na Vara da Fazenda Pública, cujo Juízo declinou da competência em favor do Juizado Especial.

4. A antecipação da tutela recursal foi indeferida por este relator, em decisão monocrática. Igualmente, a alegação de incompetência foi rejeitada na mesma decisão, objeto do agravo interno, no qual a agravante alega haver “erro crasso na análise da preliminar arguída”, vez que a complexidade da causa independe da necessidade de perícia, e sim decorre da natureza técnica da matéria e conhecimento especializado para sua apreciação. Alega que a ausência de perícia não torna a causa simples e, ao contrário, a dispensa de perícia em matéria tecnicamente complexa pode comprometer a adequada prestação jurisdicional. Aduz ainda que “a dificuldade dos julgadores em compreender adequadamente a gravidade e urgência do quadro médico descrito no relatório médico bem como o risco de sequelas permanentes decorrentes da demora no tratamento, demostra que a matéria exige conhecimento técnico especializado em medicina ortopédica”. Sustenta ainda a existência de grave equívoco na análise dos pressupostos da tutela de urgência, sob a alegação de que existe documentação clara e objetiva demonstrando a negativa parcial, sendo que a ausência de justificativa formal do agravado reforça a probabilidade do direito do agravante, configurando conduta abusiva e vedada pelo CDC. Presente também o risco da demora. Ao final, pleiteia o reconhecimento da incompetência do Juizado Especial da Fazenda Pública, ou, subsidiariamente, a concessão da antecipação da tutela recursal para o fim de determinar ao agravado que, no prazo de 48 horas, autorize integralmente o procedimento cirúrgico pretendido, e custeie todos os materiais necessários, (OPME’s) nos termos da prescrição médica.

5. Agravo de instrumento regular e tempestivo. Preparo recolhido. Agravo interno isento de preparo, conforme artigo 30, inciso V da Resolução 20/2021. Presentes os pressupostos de admissibilidade do agravo de instrumento, tem vez o seu conhecimento. No que se refere ao agravo interno, quando o pleito formulado em sede de antecipação de tutela recursal se confunde com o mérito do agravo de instrumento, não se mostra proveitoso que a parte interponha o agravo interno em face da decisão que o nega, pois após a decisão que nega a pretendida antecipação recursal, abre-se prazo para contrarrazões, que decorrido, a seguir o agravo de instrumento é inserido em pauta de julgamento pelo órgão Colegiado. Não se pode descurar que no sistema processual civil brasileiro um dos pressupostos recursais existentes é o interesse recursal, vale dizer, o recurso manejado deve ser útil e necessário para levar à apreciação da Instância Revisora a reanálise de questão objeto de julgamento. Neste caso, como o mérito do agravo de instrumento necessariamente seria trazido a este órgão Colegiado, não se mostrou proveitoso, ou sequer necessário o manejo do agravo interno, em virtude da identidade de objeto de ambos os recursos. Contudo, diante da previsão contida nos 1.021 do CPC, bem como no artigo 81 do Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais, apesar da evidente ausência de utilidade no manejo do agravo interno no caso em apreço, não se pode afirmar que se trata de “erro crasso no manejo do recurso”, pois se mostra compreensível o equívoco, e tal afirmação encontra-se fora do padrão de urbanidade exigido no tratamento respeitoso que deve existir entre os profissionais do Direito nas afirmações lançadas nas peças processuais, bem como no trato diário da vivência advocatícia e judicante. Com essas razões, conheço do agravo interno.

6. Diante da identidade de objeto, cabível o julgamento conjunto do Agravo de Instrumento e do Agravo Interno.

7. No que se refere à alegação de incompetência dos Juizados Especais da Fazenda Pública, há que se pontuar que as questões submetidas à apreciação do Poder Judiciário são analisadas à luz das disposições contratuais, quando a questão objeto de julgamento decorrer de relação contratual, bem como à luz do ordenamento jurídico ao qual se submete. No caso em apreço, não são aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde de autogestão, por força do disposto na súmula 608 do STJ. Afinal, os planos de saúde de autogestão não operam no mercado de consumo e têm por objetivo a proteção à saúde de seus usuários internos. A questão submete-se aos ditames da Lei 9.656/98, que disciplina as diretrizes a serem observadas pelos executores da saúde suplementar, atuantes no mercado de consumo, bem como pelos planos de saúde de autogestão. Já os dispositivos da referida lei são regulamentados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Logo, apesar das alegações do recorrente, no sentido de que “a matéria exige conhecimento técnico especializado em medicina ortopédica” não há na estrutura do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, e muito provavelmente em nenhum Tribunal de Justiça brasileiro, um Juízo Especializado, com formação além da área jurídica, para apreciação e julgamento da questão objeto deste agravo de instrumento. Afinal, quando a questão posta em julgamento demanda conhecimento especial técnico ou científico, o juiz se vale da prova pericial conforme previsão do artigo 464 e seguintes do Código de Processo Civil, ordenamento jurídico aplicável aos Juizados Especiais da Fazenda Pública por força do artigo 27 da Lei 12.153/2009. Verdade que se fosse necessária a perícia, seria afastada a competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública. Contudo, não é a hipótese colocada nos autos, conforme já pontuado, pois não se trata de hipótese de realização de perícia. Igualmente não se trata de causa complexa e a solução a ser dada resulta da análise do regulamento do plano de saúde, em consonância ainda com as disposições previstas na Lei 9.656/98, sem demandar conhecimentos médicos específicos em ortopedia. Preliminar de incompetência do Juizado Especial da Fazenda Pública afastada.

8. Já a negativa da antecipação da tutela recursal está amparada na ausência dos requisitos que a autorizam, sobretudo pelo fato de que, de acordo com as informações trazidas aos autos no momento da apreciação da tutela antecipatória, não era possível conhecer o alcance da negativa apresentada pelo plano de saúde, o que afasta a existência da probabilidade do direito do agravante. Já no atual momento processual, ainda que se tenha conhecimento das razões apresentadas pelo plano de saúde, a aferição a respeito da legalidade ou não desta negativa, é questão afeta ao mérito da ação principal. Não se pode perder de vista que o provimento do agravo de instrumento neste caso esgota o objeto da ação principal, tratando de situação reservada somente para hipóteses excepcionais, nas quais está patente tanto a probabilidade do direito invocado como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, regra não verificada neste caso.

9. Não se afasta a possibilidade de reanálise da questão após o julgamento de mérito pelo Juízo de origem, com direcionamento diverso, após completa instrução processual, persistindo o interesse recursal, pois então haverá oportunidade para se debruçar sobre toda a matéria objeto do recurso interposto, e não somente a respeito da existência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, e art 3o, caput, da Lei 12.153/2009.

10. Diante do exposto, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.
11. Preliminar de incompetência do Juizado da Fazenda Pública afastada. Agravo de instrumento e agravo interno conhecidos e não providos.

12. Sem condenação em honorários (Súmula 41 da Turma de Uniformização de Jurisprudência - TUJ).

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO JULGAMENTO CONJUNTO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SUJEIÇÃO À LEI 9.656/1998 REGULAMENTADA PELA ANS. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. AUSENTE O PRESSUPOSTO LEGAL DA PROBABILIDADE DO DIREITO DO AGRAVANTE. AMBOS OS RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em face da decisão proferida pelo 4o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que indeferiu pedido de tutela de urgência consistente na imposição de obrigação ao plano de saúde, aqui agravado, de autorização de OPME’s necessários à realização de cirurgia.
2. No agravo de instrumento o agravante alega que é beneficiário de plano GDF Saúde, na condição de dependente, mantido e administrado pelo agravado, desde 26/05/2023, com mensalidades regularmente adimplidas por meio de desconto em folha de pagamento de sua esposa, titular do convênio. Alega que “Em novembro de 2024”, após sofrer entorse no joelho direito, o autor foi submetido à ressonância magnética, que evidenciou ruptura completa do ligamento colateral medial e da porção descendente do ligamento cruzado posterior, além de contusão óssea e plicas sinoviais proeminentes. Diante da gravidade do quadro, foi indicada a realização de cirurgia de videoartroscopia com reconstrução ligamentar e sinovectomia, conforme relatório técnico subscrito por ortopedista especialista (CRM/DF 21.732). O pedido de autorização foi protocolado junto ao INAS em 27 de janeiro de 2025, por meio da guia no 8624937. Apesar da urgência e das reiteradas tentativas de contato com o plano, o autor permaneceu sem resposta por mais de 90 dias, tendo recebido retorno apenas em 17/05/2025, com autorização parcial da solicitação. O procedimento chegou a ser agendado para o dia 28/05/2025. Contudo, na véspera da cirurgia, o hospital informou seu cancelamento, em razão da ausência de autorização dos materiais cirúrgicos (OPME) imprescindíveis à sua realização”.
3. No processo de origem o agravante pleiteou a concessão de tutela de urgência para o fim de que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico do qual necessita, incluídos os materiais e órteses prescritos pelo médico assistente (OPME’s) nas quantidades solicitadas, bem como a internação hospitalar, ambos necessários à realização do procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica. Contudo, o seu pedido foi indeferido pelo Juízo de origem. O agravante sustenta que ao contrário do fundamento contido na decisão agravada, a probabilidade do direito encontra-se patente, pois o agravado não apresenta qualquer documento formal que ampare a negativa de cobertura, e sequer esclarece o motivo. Assim, a negativa de justificativa reforça a plausibilidade do direito alegado, pois configura conduta abusiva, vez que se limita a autorizar parcialmente o procedimento sem qualquer motivação formal. Além disso, quanto à urgência, há relatório médico acostado aos autos, datado de 11 de junho de 2025, que é categórico ao afirmar que o tratamento cirúrgico deve ser realizado o quanto antes. Ao final, pleiteia a “(...) reforma da decisão agravada, concedendo-se a tutela de urgência pleiteada para determinar que o agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico do agravante, incluindo todos os materiais e órteses prescritos pelo médico assistente (OPME) nas quantidades solicitadas, bem como a internação hospitalar necessária à realização do procedimento cirúrgico de reconstrução do ligamento cruzado anterior com tenodese extra-articular do joelho direito e reconstrução do ligamento anterolateral, sob pena de multa diária (...)”. Ainda, argui preliminar de incompetência do Juizado Especial da Fazenda Pública, sob a alegação de que há complexidade da matéria envolvida, o que exigiria a realização de perícia e afastaria a competência dos Juizados Especiais. Igualmente, alega existir complexidade da matéria para além da necessidade de perícia, pois demandaria “conhecimento técnico especializado em medicina ortopédica” para o julgamento da causa, não se descurando que a demanda foi ajuizada originalmente na Vara da Fazenda Pública, cujo Juízo declinou da competência em favor do Juizado Especial.

4. A antecipação da tutela recursal foi indeferida por este relator, em decisão monocrática. Igualmente, a alegação de incompetência foi rejeitada na mesma decisão, objeto do agravo interno, no qual a agravante alega haver “erro crasso na análise da preliminar arguída”, vez que a complexidade da causa independe da necessidade de perícia, e sim decorre da natureza técnica da matéria e conhecimento especializado para sua apreciação. Alega que a ausência de perícia não torna a causa simples e, ao contrário, a dispensa de perícia em matéria tecnicamente complexa pode comprometer a adequada prestação jurisdicional. Aduz ainda que “a dificuldade dos julgadores em compreender adequadamente a gravidade e urgência do quadro médico descrito no relatório médico bem como o risco de sequelas permanentes decorrentes da demora no tratamento, demostra que a matéria exige conhecimento técnico especializado em medicina ortopédica”. Sustenta ainda a existência de grave equívoco na análise dos pressupostos da tutela de urgência, sob a alegação de que existe documentação clara e objetiva demonstrando a negativa parcial, sendo que a ausência de justificativa formal do agravado reforça a probabilidade do direito do agravante, configurando conduta abusiva e vedada pelo CDC. Presente também o risco da demora. Ao final, pleiteia o reconhecimento da incompetência do Juizado Especial da Fazenda Pública, ou, subsidiariamente, a concessão da antecipação da tutela recursal para o fim de determinar ao agravado que, no prazo de 48 horas, autorize integralmente o procedimento cirúrgico pretendido, e custeie todos os materiais necessários, (OPME’s) nos termos da prescrição médica.

5. Agravo de instrumento regular e tempestivo. Preparo recolhido. Agravo interno isento de preparo, conforme artigo 30, inciso V da Resolução 20/2021. Presentes os pressupostos de admissibilidade do agravo de instrumento, tem vez o seu conhecimento. No que se refere ao agravo interno, quando o pleito formulado em sede de antecipação de tutela recursal se confunde com o mérito do agravo de instrumento, não se mostra proveitoso que a parte interponha o agravo interno em face da decisão que o nega, pois após a decisão que nega a pretendida antecipação recursal, abre-se prazo para contrarrazões, que decorrido, a seguir o agravo de instrumento é inserido em pauta de julgamento pelo órgão Colegiado. Não se pode descurar que no sistema processual civil brasileiro um dos pressupostos recursais existentes é o interesse recursal, vale dizer, o recurso manejado deve ser útil e necessário para levar à apreciação da Instância Revisora a reanálise de questão objeto de julgamento. Neste caso, como o mérito do agravo de instrumento necessariamente seria trazido a este órgão Colegiado, não se mostrou proveitoso, ou sequer necessário o manejo do agravo interno, em virtude da identidade de objeto de ambos os recursos. Contudo, diante da previsão contida nos 1.021 do CPC, bem como no artigo 81 do Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais, apesar da evidente ausência de utilidade no manejo do agravo interno no caso em apreço, não se pode afirmar que se trata de “erro crasso no manejo do recurso”, pois se mostra compreensível o equívoco, e tal afirmação encontra-se fora do padrão de urbanidade exigido no tratamento respeitoso que deve existir entre os profissionais do Direito nas afirmações lançadas nas peças processuais, bem como no trato diário da vivência advocatícia e judicante. Com essas razões, conheço do agravo interno.

6. Diante da identidade de objeto, cabível o julgamento conjunto do Agravo de Instrumento e do Agravo Interno.

7. No que se refere à alegação de incompetência dos Juizados Especais da Fazenda Pública, há que se pontuar que as questões submetidas à apreciação do Poder Judiciário são analisadas à luz das disposições contratuais, quando a questão objeto de julgamento decorrer de relação contratual, bem como à luz do ordenamento jurídico ao qual se submete. No caso em apreço, não são aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde de autogestão, por força do disposto na súmula 608 do STJ. Afinal, os planos de saúde de autogestão não operam no mercado de consumo e têm por objetivo a proteção à saúde de seus usuários internos. A questão submete-se aos ditames da Lei 9.656/98, que disciplina as diretrizes a serem observadas pelos executores da saúde suplementar, atuantes no mercado de consumo, bem como pelos planos de saúde de autogestão. Já os dispositivos da referida lei são regulamentados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Logo, apesar das alegações do recorrente, no sentido de que “a matéria exige conhecimento técnico especializado em medicina ortopédica” não há na estrutura do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, e muito provavelmente em nenhum Tribunal de Justiça brasileiro, um Juízo Especializado, com formação além da área jurídica, para apreciação e julgamento da questão objeto deste agravo de instrumento. Afinal, quando a questão posta em julgamento demanda conhecimento especial técnico ou científico, o juiz se vale da prova pericial conforme previsão do artigo 464 e seguintes do Código de Processo Civil, ordenamento jurídico aplicável aos Juizados Especiais da Fazenda Pública por força do artigo 27 da Lei 12.153/2009. Verdade que se fosse necessária a perícia, seria afastada a competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública. Contudo, não é a hipótese colocada nos autos, conforme já pontuado, pois não se trata de hipótese de realização de perícia. Igualmente não se trata de causa complexa e a solução a ser dada resulta da análise do regulamento do plano de saúde, em consonância ainda com as disposições previstas na Lei 9.656/98, sem demandar conhecimentos médicos específicos em ortopedia. Preliminar de incompetência do Juizado Especial da Fazenda Pública afastada.

8. Já a negativa da antecipação da tutela recursal está amparada na ausência dos requisitos que a autorizam, sobretudo pelo fato de que, de acordo com as informações trazidas aos autos no momento da apreciação da tutela antecipatória, não era possível conhecer o alcance da negativa apresentada pelo plano de saúde, o que afasta a existência da probabilidade do direito do agravante. Já no atual momento processual, ainda que se tenha conhecimento das razões apresentadas pelo plano de saúde, a aferição a respeito da legalidade ou não desta negativa, é questão afeta ao mérito da ação principal. Não se pode perder de vista que o provimento do agravo de instrumento neste caso esgota o objeto da ação principal, tratando de situação reservada somente para hipóteses excepcionais, nas quais está patente tanto a probabilidade do direito invocado como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, regra não verificada neste caso.

9. Não se afasta a possibilidade de reanálise da questão após o julgamento de mérito pelo Juízo de origem, com direcionamento diverso, após completa instrução processual, persistindo o interesse recursal, pois então haverá oportunidade para se debruçar sobre toda a matéria objeto do recurso interposto, e não somente a respeito da existência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, e art 3o, caput, da Lei 12.153/2009.

10. Diante do exposto, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.
11. Preliminar de incompetência do Juizado da Fazenda Pública afastada. Agravo de instrumento e agravo interno conhecidos e não providos.

12. Sem condenação em honorários (Súmula 41 da Turma de Uniformização de Jurisprudência - TUJ).

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.