Tribunal: TJDFT
Processo: 0703565-93.2023.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703565-93.2023.8.07.0020 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDO: CYNTHIA PEREIRA DE MELO REPRESENTANTE LEGAL: ADELY PEREIRA DE MELO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPRESSÃO SEVERA. IDEAÇÃO SUICIDA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ENVIO. INVESTIGAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA SEGURADA NA ADESÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. MÁF-FÉ DA BENEFICIÁRIA. NÃO COMPROVADA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. 1.1. É ilícita a recusa de cobertura securitária, se a seguradora, como no presente caso, deixa de cumprir o requisito de notificação prévia, por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, para aplicação da Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses, cuja não aceitação ou transcurso in albis do prazo de resposta de 10 dias, pela segurada, acarretaria medidas cabíveis junto à agência reguladora. 1.2. A existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante quando da celebração do contrato, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário, sendo dever da operadora do plano de saúde investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor. Na espécie, consoante os elementos probatórios, não ficou caracterizada má-fé da beneficiária. 2. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, ratificada na Súmula 597 do STJ, estabelece que o prazo de carência para a cobertura do atendimento de urgência ou emergência não pode ser superior a 24 horas, sob pena de atentar contra o objeto contratual, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde. 2.1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado". Precedentes. 2.2. Logo, ante o risco à vida e à integridade física da beneficiária, o qual foi reiteradamente advertido nos laudos médicos, é abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio da internação psiquiátrica de emergência (art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98), preventiva ao cometimento de autolesão, sendo indevida a aplicação do prazo geral de carência de 180 dias para internações. 3. Por fim, independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de emergência condizente ao quadro clínico em voga. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. A recorrente alega violação aos artigos 11 e 12, inciso V, alínea “b”, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é abusiva. Verbera que a enfermidade apresentada pela parte recorrida é uma doença ou lesão preexistente – DLP, que autoriza a operadora de planos de saúde a exigir do usuário o cumprimento do período de cobertura parcial temporária - CPT de 24 (vinte e quatro) meses para que a operadora possa ser obrigada a autorizar os atendimentos. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ, a fim de demonstrá-lo. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348. Em contrarrazões, a recorrida pugna pela majoração dos honorários recursais. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece ser admitido quanto ao alegado malferimento aos artigos 11 e 12, inciso V, alínea “b”, ambos da Lei 9.656/1998, uma vez que a recorrente deixou de combater fundamento autônomo exposto no aresto resistido. Confira-se: “é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado. Deveras, o art. 15, inc. I, e 18, inc. V, da Resolução Normativa n. 162/2007 da ANS, dispõe que, uma vez identificado indício de fraude referente à condição clínica preexistente do beneficiário, e caso a seguradora opte por não oblatar a cobertura total para a DLP, o plano de saúde deverá notificar ao contratante, mediante o Termo de Comunicação ao Beneficiário, sobre a omissão na Declaração de Saúde, outrora preenchida pelo segurado na assinatura contratual” (ID 67196245). Insta destacar que, de acordo com entendimento firmado pela Corte Superior, “A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do julgado acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF” (AgInt no AREsp n. 2.664.039/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJe de 29/11/2024). Ademais, a apreciação da tese recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais e de elementos fático-probatórios dos autos, vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Igualmente o apelo não deve seguir quanto ao arguido dissídio interpretativo, pois “Nos termos dos artigos 1.029, § 1o, do CPC/2015 e 255, § 1o, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, é inviável o conhecimento do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional, quando não demonstrada, como no caso em apreço, a similitude fática entre as hipóteses confrontadas, inviabilizando a análise da divergência de interpretação da lei federal invocada”. (AgInt no AREsp n. 2.701.662/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJe de 20/12/2024). No que diz respeito ao pedido, em contrarrazões, de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, determino que todas as publicações, relativas à recorrente, sejam feitas em nome do causídico IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703565-93.2023.8.07.0020 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDO: CYNTHIA PEREIRA DE MELO REPRESENTANTE LEGAL: ADELY PEREIRA DE MELO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPRESSÃO SEVERA. IDEAÇÃO SUICIDA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ENVIO. INVESTIGAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA SEGURADA NA ADESÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. MÁF-FÉ DA BENEFICIÁRIA. NÃO COMPROVADA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. 1.1. É ilícita a recusa de cobertura securitária, se a seguradora, como no presente caso, deixa de cumprir o requisito de notificação prévia, por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, para aplicação da Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses, cuja não aceitação ou transcurso in albis do prazo de resposta de 10 dias, pela segurada, acarretaria medidas cabíveis junto à agência reguladora. 1.2. A existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante quando da celebração do contrato, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário, sendo dever da operadora do plano de saúde investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor. Na espécie, consoante os elementos probatórios, não ficou caracterizada má-fé da beneficiária. 2. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, ratificada na Súmula 597 do STJ, estabelece que o prazo de carência para a cobertura do atendimento de urgência ou emergência não pode ser superior a 24 horas, sob pena de atentar contra o objeto contratual, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde. 2.1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado". Precedentes. 2.2. Logo, ante o risco à vida e à integridade física da beneficiária, o qual foi reiteradamente advertido nos laudos médicos, é abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio da internação psiquiátrica de emergência (art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98), preventiva ao cometimento de autolesão, sendo indevida a aplicação do prazo geral de carência de 180 dias para internações. 3. Por fim, independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de emergência condizente ao quadro clínico em voga. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. A recorrente alega violação aos artigos 11 e 12, inciso V, alínea “b”, ambos da Lei 9.656/1998, ao argumento de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é abusiva. Verbera que a enfermidade apresentada pela parte recorrida é uma doença ou lesão preexistente – DLP, que autoriza a operadora de planos de saúde a exigir do usuário o cumprimento do período de cobertura parcial temporária - CPT de 24 (vinte e quatro) meses para que a operadora possa ser obrigada a autorizar os atendimentos. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados do STJ, a fim de demonstrá-lo. Requer que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348. Em contrarrazões, a recorrida pugna pela majoração dos honorários recursais. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece ser admitido quanto ao alegado malferimento aos artigos 11 e 12, inciso V, alínea “b”, ambos da Lei 9.656/1998, uma vez que a recorrente deixou de combater fundamento autônomo exposto no aresto resistido. Confira-se: “é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado. Deveras, o art. 15, inc. I, e 18, inc. V, da Resolução Normativa n. 162/2007 da ANS, dispõe que, uma vez identificado indício de fraude referente à condição clínica preexistente do beneficiário, e caso a seguradora opte por não oblatar a cobertura total para a DLP, o plano de saúde deverá notificar ao contratante, mediante o Termo de Comunicação ao Beneficiário, sobre a omissão na Declaração de Saúde, outrora preenchida pelo segurado na assinatura contratual” (ID 67196245). Insta destacar que, de acordo com entendimento firmado pela Corte Superior, “A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do julgado acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF” (AgInt no AREsp n. 2.664.039/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJe de 29/11/2024). Ademais, a apreciação da tese recursal demandaria reexame de cláusulas contratuais e de elementos fático-probatórios dos autos, vedado na presente sede pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Igualmente o apelo não deve seguir quanto ao arguido dissídio interpretativo, pois “Nos termos dos artigos 1.029, § 1o, do CPC/2015 e 255, § 1o, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, é inviável o conhecimento do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional, quando não demonstrada, como no caso em apreço, a similitude fática entre as hipóteses confrontadas, inviabilizando a análise da divergência de interpretação da lei federal invocada”. (AgInt no AREsp n. 2.701.662/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJe de 20/12/2024). No que diz respeito ao pedido, em contrarrazões, de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, determino que todas as publicações, relativas à recorrente, sejam feitas em nome do causídico IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027