Tribunal: TJDFT
Processo: 0705815-41.2023.8.07.0007
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO. PROCEDIMENTO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL. ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA.ASTREINTES. RAZOABILIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS.
1. Na presente hipótese a questão de fundo submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se a) entidade de plano de saúde de autogestão pode ser compelida ao fornecimento dos materiais, indicados por profissional médico, que não se encontram previstos no rol da ANS; b) se deve ser mantida a fixação de multa cominatória em razão de suposto descumprimento de ordem judicial emitida em caráter de tutela de urgência.
2. Nos termos do enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do prevsitos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de exame médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. A multa cominatória reveste-se de caráter persuasivo e deve servir como meio de evitar que o devedor descumpra a obrigação que lhe é imposta por meio de decisão judicial, nos moldes da norma prevista na regra prevista no art. 536, e parágrafos, do CPC.
6. O contexto descrito justifica a manutenção da medida coercitiva pretendida, pois a revogação da multa cominatória, em verdade, apenas reforçaria a ausência do ânimo da parte demandada no cumprimento da aludida decisão.
7. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO. PROCEDIMENTO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL. ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA.ASTREINTES. RAZOABILIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS.
1. Na presente hipótese a questão de fundo submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se a) entidade de plano de saúde de autogestão pode ser compelida ao fornecimento dos materiais, indicados por profissional médico, que não se encontram previstos no rol da ANS; b) se deve ser mantida a fixação de multa cominatória em razão de suposto descumprimento de ordem judicial emitida em caráter de tutela de urgência.
2. Nos termos do enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do prevsitos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de exame médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. A multa cominatória reveste-se de caráter persuasivo e deve servir como meio de evitar que o devedor descumpra a obrigação que lhe é imposta por meio de decisão judicial, nos moldes da norma prevista na regra prevista no art. 536, e parágrafos, do CPC.
6. O contexto descrito justifica a manutenção da medida coercitiva pretendida, pois a revogação da multa cominatória, em verdade, apenas reforçaria a ausência do ânimo da parte demandada no cumprimento da aludida decisão.
7. Recursos desprovidos.