Tribunal: TJDFT
Processo: 0723161-05.2023.8.07.0007
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-01
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. ROL DA ANS. ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. REGULARIDADE. NEGATIVA PARCIAL DE MATERIAIS/PROCEDIMENTO. CONCLUSÃO. LEGITIMIDADE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608).
2. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
3. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar.
4. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre 4 (quatro) profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20).
5. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por profissional competente, que confirmou a negativa parcial de cobertura, não há ato ilícito ou abusivo praticado pelo plano de saúde.
6. Os planos/seguros de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre com o Sistema Único de Saúde (SUS).
7. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pelo plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico/dentista assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
8. Ausente a prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, não subsiste a responsabilidade civil ante a inexistência de nexo de causalidade entre a conduta e o dano alegado, tampouco o dever de reparar.
9. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. ROL DA ANS. ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. REGULARIDADE. NEGATIVA PARCIAL DE MATERIAIS/PROCEDIMENTO. CONCLUSÃO. LEGITIMIDADE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608).
2. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
3. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar.
4. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre 4 (quatro) profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20).
5. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por profissional competente, que confirmou a negativa parcial de cobertura, não há ato ilícito ou abusivo praticado pelo plano de saúde.
6. Os planos/seguros de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre com o Sistema Único de Saúde (SUS).
7. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pelo plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico/dentista assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
8. Ausente a prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, não subsiste a responsabilidade civil ante a inexistência de nexo de causalidade entre a conduta e o dano alegado, tampouco o dever de reparar.
9. Recurso conhecido e não provido.