Tribunal: TJDFT
Processo: 0728454-06.2025.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA PARA CUSTEIO DE EXAMES E FISIOTERAPIA PRESCRITOS EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu tutela provisória para compelir a recorrente a custear exames clínicos (ressonância magnética) e sessões de fisioterapia prescritos à autora, beneficiária do plano, em razão de lesões decorrentes de acidente doméstico ocorrido durante o prazo de carência contratual. A decisão recorrida reconheceu a situação de urgência, com base em documentos médicos que atestam dor persistente, claudicação, uso de muletas e necessidade de afastamento das atividades laborais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela provisória de urgência, deferida para determinar à operadora de plano de saúde o custeio dos procedimentos indicados em situação caracterizada como de urgência, conforme previsão da Lei no 9.656/98.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos demonstrados nos autos.
4. O art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998, impõe ao plano de saúde a obrigação de garantir cobertura nos casos de urgência e emergência, ainda que dentro do prazo de carência contratual reduzido de 24 horas, desde que haja risco imediato de vida ou de lesão irreparável.
5. Laudos médicos atestam que a autora sofreu entorse e lesões no tornozelo esquerdo, com persistência de dor e claudicação, o que fundamentou a prescrição de sessões de fisioterapia e exame de imagem avançado. A situação se enquadra no conceito legal de urgência.
6. A jurisprudência reconhece que, em casos de urgência médica, o plano de saúde deve garantir a cobertura mínima legal, independentemente do cumprimento do prazo contratual de carência, conforme o entendimento da Súmula no 597 do STJ e de precedentes dos tribunais locais.
7. A operadora não trouxe aos autos elementos capazes de afastar o caráter de urgência reconhecido na origem, limitando-se a alegações genéricas sobre a inexistência de obrigação contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear os exames e tratamentos prescritos em contexto de urgência médica, ainda que dentro do prazo de carência contratual, conforme art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
2. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC quando comprovados a urgência da situação clínica e o risco de agravamento da saúde do beneficiário, legitimando a concessão de tutela provisória.
3. A negativa de cobertura em situação de urgência médica caracteriza prática abusiva, vedada pelo ordenamento jurídico e jurisprudência consolidada.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; TJDFT, Acórdão 1937363, 0735794-35.2024.8.07.0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 22.10.2024, DJe 30.10.2024.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA PARA CUSTEIO DE EXAMES E FISIOTERAPIA PRESCRITOS EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu tutela provisória para compelir a recorrente a custear exames clínicos (ressonância magnética) e sessões de fisioterapia prescritos à autora, beneficiária do plano, em razão de lesões decorrentes de acidente doméstico ocorrido durante o prazo de carência contratual. A decisão recorrida reconheceu a situação de urgência, com base em documentos médicos que atestam dor persistente, claudicação, uso de muletas e necessidade de afastamento das atividades laborais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela provisória de urgência, deferida para determinar à operadora de plano de saúde o custeio dos procedimentos indicados em situação caracterizada como de urgência, conforme previsão da Lei no 9.656/98.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos demonstrados nos autos.
4. O art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998, impõe ao plano de saúde a obrigação de garantir cobertura nos casos de urgência e emergência, ainda que dentro do prazo de carência contratual reduzido de 24 horas, desde que haja risco imediato de vida ou de lesão irreparável.
5. Laudos médicos atestam que a autora sofreu entorse e lesões no tornozelo esquerdo, com persistência de dor e claudicação, o que fundamentou a prescrição de sessões de fisioterapia e exame de imagem avançado. A situação se enquadra no conceito legal de urgência.
6. A jurisprudência reconhece que, em casos de urgência médica, o plano de saúde deve garantir a cobertura mínima legal, independentemente do cumprimento do prazo contratual de carência, conforme o entendimento da Súmula no 597 do STJ e de precedentes dos tribunais locais.
7. A operadora não trouxe aos autos elementos capazes de afastar o caráter de urgência reconhecido na origem, limitando-se a alegações genéricas sobre a inexistência de obrigação contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear os exames e tratamentos prescritos em contexto de urgência médica, ainda que dentro do prazo de carência contratual, conforme art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
2. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC quando comprovados a urgência da situação clínica e o risco de agravamento da saúde do beneficiário, legitimando a concessão de tutela provisória.
3. A negativa de cobertura em situação de urgência médica caracteriza prática abusiva, vedada pelo ordenamento jurídico e jurisprudência consolidada.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998, art. 35-C, I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; TJDFT, Acórdão 1937363, 0735794-35.2024.8.07.0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, j. 22.10.2024, DJe 30.10.2024.