Tribunal: TJDFT
Processo: 0716450-56.2024.8.07.0004
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716450-56.2024.8.07.0004 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: ANA VITÓRIA RAFALOVIK GOMES SANTANA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. REGRA. ART. 1.012, § 1o, DO CPC. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. REQUERIMENTO. PETIÇÃO DISTRIBUÍDA EM APARTADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OFATUMUMABE. ALTERAÇÃO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DUT. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA RÉ. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. 1. O pedido de concessão de efeito suspensivo visa impossibilitar o decisum recorrido de produzir efeitos enquanto não for julgado o recurso, não sendo, portanto, cabível o seu requerimento no bojo da apelação, pois o pleito demanda análise anterior ao julgamento. 2. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 3. A Lei no 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Se a doença tem cobertura no plano contratado, é indevida a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o tratamento indicado, sob alegação de que a documentação enviada não atende aos critérios das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS para a doença em questão, especialmente diante da evidência da falha terapêutica do medicamento em substituição. 5. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada do médico assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora, revela-se ilícita a recusa da operadora ré em autorizar e custear, de modo a ensejar em reparação a título de danos morais. 6. Recurso conhecido e não provido. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, caput, e § 4o, da Lei 9.656/98, sustentando que gera um desequilíbrio no sistema, quando um beneficiário tem acesso a uma cobertura não contratada e de alto valor ou excede o limite de assistência previsto, como no caso dos autos. Afirma que não pretende somente justificar a ausência de cobertura contratual, mas demonstrar a inexistência de ilegalidade e/ou conduta abusiva quando da referida limitação. Aduz que deve ser respeitado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Aponta divergência interpretativa com julgados do STJ; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, asseverando inexistência de dano de cunho moral. Requer, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470, e OAB/PE 52.348 (ID 78223745). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir com relação à suposta violação aos artigos10, caput, e § 4o, da Lei 9.656/98, e 186 e 927, ambos do Código Civil, assim como no tocante à apontada divergência interpretativa. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou o seguinte: Assim, verificado que há previsão legal e contratual de cobertura para o tratamento da enfermidade diagnosticada, que a doença grave foi refratária aos tratamentos anteriores e que o medicamento possui registro na ANVISA, bem como que o rol de procedimentos médicos fixados pela ANS não é taxativo, restou indevida a recusa da ré. Isso porque o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratar a doença que acometeu a autora, afigurando-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento considerado essencial de acordo com o proposto pela médica assistente [...] A rigor, a conduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé. Sabe-se que para o arbitramento do montante compensatório, há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso e, ainda, as condições sociais e econômicas da vítima e as da seguradora obrigada. Nesse aspecto, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e analisando as peculiaridades do caso concreto, revela-se adequado valor de R$ 5.000,00 para indenização por danos morais, fixado na sentença (ID 76188205). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AREsp n. 2.808.394/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 78223745. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716450-56.2024.8.07.0004 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: ANA VITÓRIA RAFALOVIK GOMES SANTANA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. REGRA. ART. 1.012, § 1o, DO CPC. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. REQUERIMENTO. PETIÇÃO DISTRIBUÍDA EM APARTADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OFATUMUMABE. ALTERAÇÃO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DUT. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA RÉ. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. 1. O pedido de concessão de efeito suspensivo visa impossibilitar o decisum recorrido de produzir efeitos enquanto não for julgado o recurso, não sendo, portanto, cabível o seu requerimento no bojo da apelação, pois o pleito demanda análise anterior ao julgamento. 2. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 3. A Lei no 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Se a doença tem cobertura no plano contratado, é indevida a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o tratamento indicado, sob alegação de que a documentação enviada não atende aos critérios das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS para a doença em questão, especialmente diante da evidência da falha terapêutica do medicamento em substituição. 5. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada do médico assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora, revela-se ilícita a recusa da operadora ré em autorizar e custear, de modo a ensejar em reparação a título de danos morais. 6. Recurso conhecido e não provido. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, caput, e § 4o, da Lei 9.656/98, sustentando que gera um desequilíbrio no sistema, quando um beneficiário tem acesso a uma cobertura não contratada e de alto valor ou excede o limite de assistência previsto, como no caso dos autos. Afirma que não pretende somente justificar a ausência de cobertura contratual, mas demonstrar a inexistência de ilegalidade e/ou conduta abusiva quando da referida limitação. Aduz que deve ser respeitado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Aponta divergência interpretativa com julgados do STJ; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, asseverando inexistência de dano de cunho moral. Requer, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470, e OAB/PE 52.348 (ID 78223745). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir com relação à suposta violação aos artigos10, caput, e § 4o, da Lei 9.656/98, e 186 e 927, ambos do Código Civil, assim como no tocante à apontada divergência interpretativa. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou o seguinte: Assim, verificado que há previsão legal e contratual de cobertura para o tratamento da enfermidade diagnosticada, que a doença grave foi refratária aos tratamentos anteriores e que o medicamento possui registro na ANVISA, bem como que o rol de procedimentos médicos fixados pela ANS não é taxativo, restou indevida a recusa da ré. Isso porque o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratar a doença que acometeu a autora, afigurando-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento considerado essencial de acordo com o proposto pela médica assistente [...] A rigor, a conduta da seguradora acarretou à autora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé. Sabe-se que para o arbitramento do montante compensatório, há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso e, ainda, as condições sociais e econômicas da vítima e as da seguradora obrigada. Nesse aspecto, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e analisando as peculiaridades do caso concreto, revela-se adequado valor de R$ 5.000,00 para indenização por danos morais, fixado na sentença (ID 76188205). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar as teses recursais, nos moldes propostos pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AREsp n. 2.808.394/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025). Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 78223745. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016