Tribunal: TJDFT
Processo: 0710544-55.2024.8.07.0014
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. ABORTO ESPONTÂNEO. CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA CAUSA. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de custeio de curetagem uterina realizada em regime de internação, após aborto espontâneo, afastando a alegação de carência contratual, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00. O recurso também impugna o valor da causa, fixado em R$ 15.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se o valor da causa foi corretamente fixado, à luz do art. 292 do CPC;
(ii) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de urgência, diante da cláusula de carência contratual e da situação de aborto espontâneo.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O valor da causa, fixado em R$ 15.000,00, engloba corretamente os pedidos cumulados de obrigação de fazer e indenização por danos morais, conforme art. 292, VI, do CPC, sendo critério razoável e compatível com a jurisprudência, sem demonstração de exagero ou ilegalidade.
4. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiária é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável à consumidora.
5. A negativa de cobertura com base em cláusula de carência é ilícita quando se trata de procedimento de urgência ou emergência realizado após 24 horas da contratação (art. 35-C da Lei 9.656/98; Súmula 597/STJ), como ocorre no caso de curetagem uterina decorrente de aborto espontâneo.
6. Laudos médicos constantes dos autos comprovam o caráter emergencial do atendimento, afastando a alegação de que se tratava de procedimento eletivo ou sem urgência clínica.
7. Cláusulas que limitam a internação a 12 horas em situações emergenciais são abusivas, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, consagrados nos arts. 6o e 196 da Constituição Federal.
8. A recusa injustificada de cobertura em cenário de extrema vulnerabilidade física e emocional caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, os quais prescindem de prova do prejuízo concreto.
9. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado ao caso, observando critérios de razoabilidade e prevenção de enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
1. O valor da causa em demandas que cumulam obrigação de fazer e indenização por danos morais deve refletir a soma dos pedidos formulados, sendo válida sua fixação estimativa quando proporcional à complexidade da causa.
2. É abusiva a cláusula de plano de saúde que nega cobertura de procedimento realizado em situação de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência contratual, após 24 horas da contratação.
3. A negativa de atendimento em cenário de aborto espontâneo e necessidade de curetagem uterina configura falha na prestação do serviço e autoriza indenização por danos morais, independentemente de demonstração de prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o, 196; CDC, arts. 6o, IV, 47, 51, IV; CPC, arts. 292, VI, §3o, 373, II, 85, §11; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Acórdãos nos 1931588, 0702613-34.2024.8.07.0003, Rel. Fátima Rafael, j. 03.10.2024; 1787644, 0732983-39.2023.8.07.0000, Rel. Fernando Tavernard, j. 16.11.2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. ABORTO ESPONTÂNEO. CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA CAUSA. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de custeio de curetagem uterina realizada em regime de internação, após aborto espontâneo, afastando a alegação de carência contratual, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00. O recurso também impugna o valor da causa, fixado em R$ 15.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se o valor da causa foi corretamente fixado, à luz do art. 292 do CPC;
(ii) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de urgência, diante da cláusula de carência contratual e da situação de aborto espontâneo.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O valor da causa, fixado em R$ 15.000,00, engloba corretamente os pedidos cumulados de obrigação de fazer e indenização por danos morais, conforme art. 292, VI, do CPC, sendo critério razoável e compatível com a jurisprudência, sem demonstração de exagero ou ilegalidade.
4. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiária é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável à consumidora.
5. A negativa de cobertura com base em cláusula de carência é ilícita quando se trata de procedimento de urgência ou emergência realizado após 24 horas da contratação (art. 35-C da Lei 9.656/98; Súmula 597/STJ), como ocorre no caso de curetagem uterina decorrente de aborto espontâneo.
6. Laudos médicos constantes dos autos comprovam o caráter emergencial do atendimento, afastando a alegação de que se tratava de procedimento eletivo ou sem urgência clínica.
7. Cláusulas que limitam a internação a 12 horas em situações emergenciais são abusivas, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, consagrados nos arts. 6o e 196 da Constituição Federal.
8. A recusa injustificada de cobertura em cenário de extrema vulnerabilidade física e emocional caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, os quais prescindem de prova do prejuízo concreto.
9. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) é proporcional e adequado ao caso, observando critérios de razoabilidade e prevenção de enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
1. O valor da causa em demandas que cumulam obrigação de fazer e indenização por danos morais deve refletir a soma dos pedidos formulados, sendo válida sua fixação estimativa quando proporcional à complexidade da causa.
2. É abusiva a cláusula de plano de saúde que nega cobertura de procedimento realizado em situação de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência contratual, após 24 horas da contratação.
3. A negativa de atendimento em cenário de aborto espontâneo e necessidade de curetagem uterina configura falha na prestação do serviço e autoriza indenização por danos morais, independentemente de demonstração de prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6o, 196; CDC, arts. 6o, IV, 47, 51, IV; CPC, arts. 292, VI, §3o, 373, II, 85, §11; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Acórdãos nos 1931588, 0702613-34.2024.8.07.0003, Rel. Fátima Rafael, j. 03.10.2024; 1787644, 0732983-39.2023.8.07.0000, Rel. Fernando Tavernard, j. 16.11.2023.