Tribunal: TJDFT
Processo: 0718671-03.2024.8.07.0007
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE SOB O REGIME DE AUTOGOGESTÃO. REGULAMENTO DO SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. INEXATIDÃO E OMISSÃO DE INFORMAÇÕES. COBRANÇA INDEVIDA. NÃO CONFIGURADO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO EM QUESTÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O regulamento do plano de saúde não apresenta a clareza necessária quanto às hipóteses de cobrança da coparticipação, razão pela qual deve ser feita de forma mais benéfica “à parte que não redigiu o dispositivo”, conforme preceitua o artigo 113, § 1o, inciso IV, do Código Civil.
2. A ausência de previsão expressa da cobrança de coparticipação para o atendimento na modalidade “hospital-dia”, afasta a legalidade da cobrança pela administradora.
3. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. No presente caso, impossível aceitar a tese de que a cobrança de coparticipação causou algum abalo psicológico ou agravou o estado de sofrimento do beneficiário.
4. A uma, porque o tratamento do autor foi autorizado pela operadora do plano de saúde. A duas, porque não se pode penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura, em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE SOB O REGIME DE AUTOGOGESTÃO. REGULAMENTO DO SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. INEXATIDÃO E OMISSÃO DE INFORMAÇÕES. COBRANÇA INDEVIDA. NÃO CONFIGURADO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO EM QUESTÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O regulamento do plano de saúde não apresenta a clareza necessária quanto às hipóteses de cobrança da coparticipação, razão pela qual deve ser feita de forma mais benéfica “à parte que não redigiu o dispositivo”, conforme preceitua o artigo 113, § 1o, inciso IV, do Código Civil.
2. A ausência de previsão expressa da cobrança de coparticipação para o atendimento na modalidade “hospital-dia”, afasta a legalidade da cobrança pela administradora.
3. Afasta-se a condenação por danos morais, em razão das particularidades que cercam a pretensão. No presente caso, impossível aceitar a tese de que a cobrança de coparticipação causou algum abalo psicológico ou agravou o estado de sofrimento do beneficiário.
4. A uma, porque o tratamento do autor foi autorizado pela operadora do plano de saúde. A duas, porque não se pode penalizar a operadora do plano de saúde por negar a cobertura, em cumprimento das condições livremente pactuadas e dentro de uma interpretação razoável das cláusulas acordadas.
5. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.