Tribunal: TJDFT
Processo: 0708956-74.2023.8.07.0005
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-02-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708956-74.2023.8.07.0005 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDA: MARIA DAS GRACAS ELIAS CARNEIRO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCOLIOSE. ESTADO PÓS-CIRÚRGICO COM IMPLANTE DE EQUIPAMENTO. RISCO DE INFECÇÃO GRAVE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA DE EMERGÊNCIA. DEMORA INDEVIDA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. TEORIA DOS PODERES IMPLÍCITOS. VALOR ALTERADO. 1. O ponto fulcral cinge-se a aferir o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente à autora, bem como se houve descumprimento contratual pela demora na autorização do procedimento de natureza emergencial, a despeito do risco de infecções graves. 2. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da seguradora, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável à saúde do beneficiário, especialmente durante o tratamento com natureza reparadora e preventiva, tampouco negar cobertura atendimento de emergência (artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98 c/c art. 3o, inc. XIV, da Resolução Normativa ANS n. 259/11), ainda mais quando a terapêutica está expressamente prevista no Anexo I da Resolução Normativa n 465/21 da ANS, restando preenchido o requisito regulatório para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde. 3. O mero argumento da operadora de saúde de que não emitiu formalmente a recusa de autorização, por si só, não torna sua conduta lícita, nem implica em cumprimento contratual, tampouco é motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Em termos práticos, a demora excessiva e injustificada na aprovação da cobertura do procedimento de natureza emergencial equivale à negativa securitária, visto que coloca a beneficiária na mesma circunstância de risco à sua integridade física e insegurança. 4. A injusta a demora prolongada, pela seguradora, de cobertura do procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Todavia, observadas as finalidades da condenação, as circunstâncias da causa e a jurisprudência reiterada da Corte Superior, razoável a redução do valor arbitrado pelo juízo de origem, conforme autoriza a teoria dos poderes implícitos. 5. Apelação conhecida e provida em parte. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 1o, inciso I, da Lei 9.656/1998; 10 da RN 395/2016 na ANS, e 35-C da Lei 9.656/1998; sustentando, em síntese, que não houve recusa formal à prestação do serviço, o que desqualificaria o interesse de agir da parte recorrido, tanto o que o procedimento requerido consta como autorizado desde 20/07/2023; b) artigos 186, 187 e 188, inciso I, e 946, todos do Código Civil, afirmando que não houve ato ilícito passível de reparação. Assevera que agiu em acordo com a lei e o contrato firmado. Afirma que, inexistindo nexo de causalidade entre a conduta praticada pela empresa e o dano alegado em sede de inicial, não subsiste razão para que a Operadora seja compelida ao pagamento de danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do quantum arbitrado de modo a atender os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgados de diversos tribunais; c) artigo 85, 2o, do Código de Processo Civil, sem, contudo, demonstrar as razões pelas quais entende que a decisão hostilizada violou referida norma legal. Requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 1o, inciso I, da Lei 9.656/1998; 10 da RN 395/2016 na ANS, e 35-C da Lei 9.656/1998; 186, 187 e 188, inciso I, e 946, todos do Código Civil, bem como quanto ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: Consequentemente, mesmo admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve estar ajustada à sua função social, devendo interpretar as cláusulas limitativas de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é exatamente oferecer os meios necessários para o resguardo da saúde do seu beneficiário. Portanto, constatada a demora indevida do plano de saúde em custear o procedimento prescrito pelo médico assistente, deve a apelante arcar com os gastos decorrentes do procedimento, nos termos da r. sentença. .... Dessarte, constatada a demora indevida da operadora do plano de assistência à saúde, em decorrência, resta caracterizado o dano moral. Inegável ainda a angústia da pessoa que, acometida por uma doença com potencial risco infeccioso busca a assistência do plano de saúde contratado e não obtém o medicamento pretendido. ... Nesse passo, proporcional e razoável o arbitramento da reparação a título de dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Isso porque o valor afigura-se nem tão significativo em face do ofensor, embora satisfatório em razão das condições da vítima, favorece ainda as finalidades pedagógica e preventiva, procurando evitar a reiteração do comportamento lesivo, além de considerar que entre a primeira prescrição médica (30/05/2023) e a realização da cirurgia, que ocorreu em 22/11/2023 (id. 60687703 - Pág. 5), se passaram aproximadamente 6 (seis) meses) (ID 64791201). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta divergência jurisprudencial, pois “A incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte” (AgInt no AREsp n.2.622.670/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à suposta afronta ao artigo 85, 2o, do CPC, porque a jurisprudência da Corte Superior considera que “Quando a arguição de ofensa ao dispositivo de lei federal é genérica, sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal. Precedentes” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.125.778/GO, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 19/9/2024). Determino que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708956-74.2023.8.07.0005 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDA: MARIA DAS GRACAS ELIAS CARNEIRO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCOLIOSE. ESTADO PÓS-CIRÚRGICO COM IMPLANTE DE EQUIPAMENTO. RISCO DE INFECÇÃO GRAVE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA DE EMERGÊNCIA. DEMORA INDEVIDA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. TEORIA DOS PODERES IMPLÍCITOS. VALOR ALTERADO. 1. O ponto fulcral cinge-se a aferir o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, ao tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente à autora, bem como se houve descumprimento contratual pela demora na autorização do procedimento de natureza emergencial, a despeito do risco de infecções graves. 2. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da seguradora, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável à saúde do beneficiário, especialmente durante o tratamento com natureza reparadora e preventiva, tampouco negar cobertura atendimento de emergência (artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98 c/c art. 3o, inc. XIV, da Resolução Normativa ANS n. 259/11), ainda mais quando a terapêutica está expressamente prevista no Anexo I da Resolução Normativa n 465/21 da ANS, restando preenchido o requisito regulatório para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde. 3. O mero argumento da operadora de saúde de que não emitiu formalmente a recusa de autorização, por si só, não torna sua conduta lícita, nem implica em cumprimento contratual, tampouco é motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Em termos práticos, a demora excessiva e injustificada na aprovação da cobertura do procedimento de natureza emergencial equivale à negativa securitária, visto que coloca a beneficiária na mesma circunstância de risco à sua integridade física e insegurança. 4. A injusta a demora prolongada, pela seguradora, de cobertura do procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. Todavia, observadas as finalidades da condenação, as circunstâncias da causa e a jurisprudência reiterada da Corte Superior, razoável a redução do valor arbitrado pelo juízo de origem, conforme autoriza a teoria dos poderes implícitos. 5. Apelação conhecida e provida em parte. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 1o, inciso I, da Lei 9.656/1998; 10 da RN 395/2016 na ANS, e 35-C da Lei 9.656/1998; sustentando, em síntese, que não houve recusa formal à prestação do serviço, o que desqualificaria o interesse de agir da parte recorrido, tanto o que o procedimento requerido consta como autorizado desde 20/07/2023; b) artigos 186, 187 e 188, inciso I, e 946, todos do Código Civil, afirmando que não houve ato ilícito passível de reparação. Assevera que agiu em acordo com a lei e o contrato firmado. Afirma que, inexistindo nexo de causalidade entre a conduta praticada pela empresa e o dano alegado em sede de inicial, não subsiste razão para que a Operadora seja compelida ao pagamento de danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do quantum arbitrado de modo a atender os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgados de diversos tribunais; c) artigo 85, 2o, do Código de Processo Civil, sem, contudo, demonstrar as razões pelas quais entende que a decisão hostilizada violou referida norma legal. Requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 1o, inciso I, da Lei 9.656/1998; 10 da RN 395/2016 na ANS, e 35-C da Lei 9.656/1998; 186, 187 e 188, inciso I, e 946, todos do Código Civil, bem como quanto ao invocado dissenso pretoriano. Isso porque o órgão julgador, após detida análise do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: Consequentemente, mesmo admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve estar ajustada à sua função social, devendo interpretar as cláusulas limitativas de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é exatamente oferecer os meios necessários para o resguardo da saúde do seu beneficiário. Portanto, constatada a demora indevida do plano de saúde em custear o procedimento prescrito pelo médico assistente, deve a apelante arcar com os gastos decorrentes do procedimento, nos termos da r. sentença. .... Dessarte, constatada a demora indevida da operadora do plano de assistência à saúde, em decorrência, resta caracterizado o dano moral. Inegável ainda a angústia da pessoa que, acometida por uma doença com potencial risco infeccioso busca a assistência do plano de saúde contratado e não obtém o medicamento pretendido. ... Nesse passo, proporcional e razoável o arbitramento da reparação a título de dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Isso porque o valor afigura-se nem tão significativo em face do ofensor, embora satisfatório em razão das condições da vítima, favorece ainda as finalidades pedagógica e preventiva, procurando evitar a reiteração do comportamento lesivo, além de considerar que entre a primeira prescrição médica (30/05/2023) e a realização da cirurgia, que ocorreu em 22/11/2023 (id. 60687703 - Pág. 5), se passaram aproximadamente 6 (seis) meses) (ID 64791201). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta divergência jurisprudencial, pois “A incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte” (AgInt no AREsp n.2.622.670/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJe de 5/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à suposta afronta ao artigo 85, 2o, do CPC, porque a jurisprudência da Corte Superior considera que “Quando a arguição de ofensa ao dispositivo de lei federal é genérica, sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal. Precedentes” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.125.778/GO, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 19/9/2024). Determino que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023