Tribunal: TJDFT
Processo: 0704075-98.2025.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-24
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI). URGÊNCIA MÉDICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse ou custeasse a internação de urgência da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a possibilidade de suspensão da decisão que determinou a internação da parte agravada em UTI, considerando a alegação de período de carência contratual; e (ii) analisar a existência de onerosidade excessiva na multa fixada para o caso de descumprimento da ordem judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O artigo 12, inciso V, alínea "c", e o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determinam a obrigatoriedade de cobertura dos casos de urgência e emergência pelos planos de saúde, impondo prazo máximo de 24 horas para a cobertura desses eventos.
4. A urgência médica encontra-se devidamente comprovada nos autos, com indicação expressa do médico assistente sobre o risco de septicemia da paciente e a impossibilidade de tratamento domiciliar.
5. A cláusula contratual que impõe período de carência superior a 24 horas para atendimento de emergência ou urgência é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597).
6. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a determinação da caracterização da situação de urgência ou emergência.
7. A multa cominatória imposta tem finalidade coercitiva e deve ser fixada em valor que assegure o cumprimento da obrigação, sem configurar enriquecimento sem causa da parte beneficiária.
8. O montante fixado mostra-se proporcional à urgência da obrigação imposta, não havendo comprovação de onerosidade excessiva.
9. O risco de dano, no caso, é inverso, pois a suspensão da tutela de urgência implicaria risco de morte ou agravamento da saúde da parte agravada, enquanto a medida concedida na origem é plenamente reversível.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que impõe período de carência superior a 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência é abusiva e inválida.
2. Cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a definição da existência de situação de urgência ou emergência.
3. A multa cominatória fixada para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer deve ser proporcional e adequada à gravidade da situação, sem configurar enriquecimento sem causa.
4. O risco de dano em ações envolvendo negativa de cobertura de internação de urgência em plano de saúde deve ser avaliado em favor do consumidor, dada a possibilidade de agravamento do estado de saúde ou risco de morte.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, arts. 536 e 537.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 302; Acórdão 1961406, 0741838-70.2024.8.07.0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível; Acórdão 1955803, 0705463-61.2024.8.07.0003, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI). URGÊNCIA MÉDICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse ou custeasse a internação de urgência da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a possibilidade de suspensão da decisão que determinou a internação da parte agravada em UTI, considerando a alegação de período de carência contratual; e (ii) analisar a existência de onerosidade excessiva na multa fixada para o caso de descumprimento da ordem judicial.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O artigo 12, inciso V, alínea "c", e o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determinam a obrigatoriedade de cobertura dos casos de urgência e emergência pelos planos de saúde, impondo prazo máximo de 24 horas para a cobertura desses eventos.
4. A urgência médica encontra-se devidamente comprovada nos autos, com indicação expressa do médico assistente sobre o risco de septicemia da paciente e a impossibilidade de tratamento domiciliar.
5. A cláusula contratual que impõe período de carência superior a 24 horas para atendimento de emergência ou urgência é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597).
6. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a determinação da caracterização da situação de urgência ou emergência.
7. A multa cominatória imposta tem finalidade coercitiva e deve ser fixada em valor que assegure o cumprimento da obrigação, sem configurar enriquecimento sem causa da parte beneficiária.
8. O montante fixado mostra-se proporcional à urgência da obrigação imposta, não havendo comprovação de onerosidade excessiva.
9. O risco de dano, no caso, é inverso, pois a suspensão da tutela de urgência implicaria risco de morte ou agravamento da saúde da parte agravada, enquanto a medida concedida na origem é plenamente reversível.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula contratual que impõe período de carência superior a 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência é abusiva e inválida.
2. Cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a definição da existência de situação de urgência ou emergência.
3. A multa cominatória fixada para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer deve ser proporcional e adequada à gravidade da situação, sem configurar enriquecimento sem causa.
4. O risco de dano em ações envolvendo negativa de cobertura de internação de urgência em plano de saúde deve ser avaliado em favor do consumidor, dada a possibilidade de agravamento do estado de saúde ou risco de morte.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, arts. 536 e 537.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 302; Acórdão 1961406, 0741838-70.2024.8.07.0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível; Acórdão 1955803, 0705463-61.2024.8.07.0003, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível.