Tribunal: TJDFT
Processo: 0798503-58.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-13
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME INCLUÍDO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando ao reembolso de exame médico, à abstenção de negativa de cobertura e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A recorrente alega que não houve negativa de cobertura; sustenta que o reembolso é cabível apenas em casos excepcionais, como urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, e que deve observar os valores da tabela praticada; por fim, afirma que não há dano moral a ser indenizado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa, por parte da operadora de saúde, quanto à cobertura do exame prescrito pelo médico; (ii) em caso afirmativo, verificar se é devida a restituição integral dos valores pagos pelo exame; e (iii) analisar se essa negativa enseja a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Aplica-se a Súmula 608 do STJ aos planos de saúde por autogestão, afastando a incidência do CDC, devendo-se observar os princípios da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
5. Aplicação da teoria da redução do ônus da prova em favor da recorrida. Reconhecimento da plausibilidade e verossimilhança da versão da recorrida quanto à negativa de cobertura pelo plano de saúde, especialmente considerando a falta de motivação para arcar com custo particular de exame passível de cobertura.
6. A negativa de cobertura de exame incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, sendo obrigatório o seu custeio. Devido o reembolso integral da despesa médica, não incidindo a limitação prevista na tabela da rede credenciada. Neste sentido: Acórdãos 1984764 e 1985252.
7. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, inexistindo nos autos elementos que comprovem lesão a direitos da personalidade da recorrida. O inadimplemento contratual, isoladamente, não justifica reparação moral.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e parcialmente provido, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se o reembolso das despesas médicas.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998; Súmula 608/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1361680, Rel. Edilson Enedino das Chagas, 1a Turma Recursal, j. 30.7.2021; TJDFT, Acórdão 1171061, Rel. Arnaldo Corrêa Silva, 2a Turma Recursal, j. 15.05.2019; Acórdão 1984764, 0721311-94.2024.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/03/2025, publicado no DJe: 11/04/2025; Acórdão 1985252, 0752636-42.2024.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 11/04/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME INCLUÍDO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando ao reembolso de exame médico, à abstenção de negativa de cobertura e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. A recorrente alega que não houve negativa de cobertura; sustenta que o reembolso é cabível apenas em casos excepcionais, como urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, e que deve observar os valores da tabela praticada; por fim, afirma que não há dano moral a ser indenizado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa, por parte da operadora de saúde, quanto à cobertura do exame prescrito pelo médico; (ii) em caso afirmativo, verificar se é devida a restituição integral dos valores pagos pelo exame; e (iii) analisar se essa negativa enseja a reparação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Aplica-se a Súmula 608 do STJ aos planos de saúde por autogestão, afastando a incidência do CDC, devendo-se observar os princípios da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
5. Aplicação da teoria da redução do ônus da prova em favor da recorrida. Reconhecimento da plausibilidade e verossimilhança da versão da recorrida quanto à negativa de cobertura pelo plano de saúde, especialmente considerando a falta de motivação para arcar com custo particular de exame passível de cobertura.
6. A negativa de cobertura de exame incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, sendo obrigatório o seu custeio. Devido o reembolso integral da despesa médica, não incidindo a limitação prevista na tabela da rede credenciada. Neste sentido: Acórdãos 1984764 e 1985252.
7. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, inexistindo nos autos elementos que comprovem lesão a direitos da personalidade da recorrida. O inadimplemento contratual, isoladamente, não justifica reparação moral.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso conhecido e parcialmente provido, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se o reembolso das despesas médicas.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998; Súmula 608/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1361680, Rel. Edilson Enedino das Chagas, 1a Turma Recursal, j. 30.7.2021; TJDFT, Acórdão 1171061, Rel. Arnaldo Corrêa Silva, 2a Turma Recursal, j. 15.05.2019; Acórdão 1984764, 0721311-94.2024.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/03/2025, publicado no DJe: 11/04/2025; Acórdão 1985252, 0752636-42.2024.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 11/04/2025.