Tribunal: TJDFT
Processo: 0710198-53.2023.8.07.0010
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-20
Data de publicação: 2025-06-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CDC. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021. LEI 14.454/22. PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS PELO MÉDICO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). CARÁTER NÃO RESTRITIVO. DANO MORAL. SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. As partes apelam em vista da sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos para determinar que o plano de saúde autorize a realização, às suas expensas, de intervenção cirúrgica prescrita à parte autora, e para condená-lo ao pagamento, a título de danos morais, de indenização no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Os honorários advocatícios foram fixados em R$ 800,00 (oitocentos reais), com base no art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC. A parte autora busca a majoração dos danos morais e a fixação dos honorários advocatícios com base no valor da condenação. E a parte ré busca afastar ambos os decretos condenatórios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão se resumem em: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia indicada pelo médico da autora; (ii) saber se a omissão em tal obrigação caracteriza ou não o dano moral e (iii) verificar se os honorários advocatícios foram fixados conforme orientação dos Tribunais Superiores.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação do Enunciado de Súmula n. 608-STJ, porquanto a operadora de saúde não é entidade organizada sob a forma de autogestão.
4. Com base no disposto na Lei 9656/98, na Resolução Normativa n. 465/21 e na Lei 14.454/22, pacificou-se o entendimento de que os tratamentos ou procedimentos indicados pelo médico não podem ser substituídos a critério do plano de saúde.
5. Seguindo a linha de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
6. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o procedimento não está inserido no rol da ANS e não houve o cumprimento das determinações do DUT (Diretrizes de Utilização), quando o rol prescrito pela ANS tem natureza exemplificativa.
7. Para caracterização do dano moral, necessária a comprovação de uma situação que abale a honra ou ocasione desordem psicológica considerável no indivíduo, em que se fique patente a ofensa aos direitos de personalidade.
8. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde indicados por profissionais habilitados têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico.
9. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e, que, culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial.
10. Segundo o Tema 1076-STJ, fixação dos honorários deve ser feita com base no valor atualizado da causa, diante do disposto no §6-A, do art. 85, do CPC, e observados os critérios estabelecidos no §2o do mesmo dispositivo legal.
IV. DISPOSITIVO
11. Recursos conhecidos e providos em parte.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CDC. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021. LEI 14.454/22. PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS PELO MÉDICO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). CARÁTER NÃO RESTRITIVO. DANO MORAL. SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA.
I. CASO EM EXAME
1. As partes apelam em vista da sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos para determinar que o plano de saúde autorize a realização, às suas expensas, de intervenção cirúrgica prescrita à parte autora, e para condená-lo ao pagamento, a título de danos morais, de indenização no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Os honorários advocatícios foram fixados em R$ 800,00 (oitocentos reais), com base no art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC. A parte autora busca a majoração dos danos morais e a fixação dos honorários advocatícios com base no valor da condenação. E a parte ré busca afastar ambos os decretos condenatórios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão se resumem em: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia indicada pelo médico da autora; (ii) saber se a omissão em tal obrigação caracteriza ou não o dano moral e (iii) verificar se os honorários advocatícios foram fixados conforme orientação dos Tribunais Superiores.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação do Enunciado de Súmula n. 608-STJ, porquanto a operadora de saúde não é entidade organizada sob a forma de autogestão.
4. Com base no disposto na Lei 9656/98, na Resolução Normativa n. 465/21 e na Lei 14.454/22, pacificou-se o entendimento de que os tratamentos ou procedimentos indicados pelo médico não podem ser substituídos a critério do plano de saúde.
5. Seguindo a linha de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
6. Não se reveste de legitimidade a recusa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação genérica de que o procedimento não está inserido no rol da ANS e não houve o cumprimento das determinações do DUT (Diretrizes de Utilização), quando o rol prescrito pela ANS tem natureza exemplificativa.
7. Para caracterização do dano moral, necessária a comprovação de uma situação que abale a honra ou ocasione desordem psicológica considerável no indivíduo, em que se fique patente a ofensa aos direitos de personalidade.
8. É cediço que os percalços na busca de tratamentos de saúde indicados por profissionais habilitados têm o potencial de gerar abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, porquanto se vê o paciente tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico.
9. Contudo, nem toda situação desagradável é capaz de caracterizar dano moral indenizável, mas apenas aquelas que ultrapassem os meros dissabores do dia a dia, inerentes à vida comum em sociedade, e, que, culminem em prejuízos reais, porém, de ordem imaterial.
10. Segundo o Tema 1076-STJ, fixação dos honorários deve ser feita com base no valor atualizado da causa, diante do disposto no §6-A, do art. 85, do CPC, e observados os critérios estabelecidos no §2o do mesmo dispositivo legal.
IV. DISPOSITIVO
11. Recursos conhecidos e providos em parte.