Tribunal: TJDFT
Processo: 0727117-07.2024.8.07.0003
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA ODONTOLÓGICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECONHECIMENTO DA LEGITIMIDADE PASSIVA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVIDA. APELO DO AUTOR PROVIDO. APELO DA RÉ NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada de urgência ajuizada com o objetivo de compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de extração de dentes sisos sob anestesia geral e intubação nasotraqueal, em ambiente hospitalar, por se tratar de paciente com Transtorno do Espectro Autista e transtornos ansiosos. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o dever da ré de custear o procedimento, mas indeferiu o pleito indenizatório por danos morais. Ambas as partes interpuseram apelações.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder à demanda em que se discute negativa de cobertura de procedimento odontológico; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura de procedimento indicado por profissional de saúde, em paciente com TEA, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A operadora de plano de saúde integra o mesmo grupo econômico da empresa apontada como responsável direta pela cobertura odontológica, sendo beneficiária dos pagamentos, utilizando marca comum e sendo responsável pela negativa formal do procedimento, razão pela qual responde solidariamente pela prestação do serviço, nos termos do art. 7o, parágrafo único, do CDC e da teoria da aparência.
4. Restou demonstrada a urgência e a imprescindibilidade do procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, diante das peculiaridades clínicas do autor, não tendo a ré impugnado adequadamente os laudos médicos e odontológicos apresentados.
5. A negativa de cobertura, baseada em entendimento administrativo que desconsidera a recomendação médica específica, configura falha na prestação do serviço e gera abalo aos direitos da personalidade do consumidor, especialmente em razão de seu quadro clínico.
6. A jurisprudência reconhece a existência de dano moral em casos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, não se tratando de mero inadimplemento contratual.
7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica da ré.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo do autor.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 7o, parágrafo único; CPC, arts. 932, III, e 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1312486/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 12.11.2018; TJDFT, Acórdão 1925216, 0749716-77.2023.8.07.0001, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 19.09.2024; TJDFT, Acórdão 1954387, 0702182-06.2024.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, j. 05.12.2024; TJDFT, Acórdão 1865219, 0700732-62.2023.8.07.0001, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível, j. 16.05.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA ODONTOLÓGICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECONHECIMENTO DA LEGITIMIDADE PASSIVA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVIDA. APELO DO AUTOR PROVIDO. APELO DA RÉ NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada de urgência ajuizada com o objetivo de compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de extração de dentes sisos sob anestesia geral e intubação nasotraqueal, em ambiente hospitalar, por se tratar de paciente com Transtorno do Espectro Autista e transtornos ansiosos. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o dever da ré de custear o procedimento, mas indeferiu o pleito indenizatório por danos morais. Ambas as partes interpuseram apelações.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para responder à demanda em que se discute negativa de cobertura de procedimento odontológico; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura de procedimento indicado por profissional de saúde, em paciente com TEA, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A operadora de plano de saúde integra o mesmo grupo econômico da empresa apontada como responsável direta pela cobertura odontológica, sendo beneficiária dos pagamentos, utilizando marca comum e sendo responsável pela negativa formal do procedimento, razão pela qual responde solidariamente pela prestação do serviço, nos termos do art. 7o, parágrafo único, do CDC e da teoria da aparência.
4. Restou demonstrada a urgência e a imprescindibilidade do procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, diante das peculiaridades clínicas do autor, não tendo a ré impugnado adequadamente os laudos médicos e odontológicos apresentados.
5. A negativa de cobertura, baseada em entendimento administrativo que desconsidera a recomendação médica específica, configura falha na prestação do serviço e gera abalo aos direitos da personalidade do consumidor, especialmente em razão de seu quadro clínico.
6. A jurisprudência reconhece a existência de dano moral em casos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, não se tratando de mero inadimplemento contratual.
7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica da ré.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao apelo da ré. Deu-se provimento ao apelo do autor.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 7o, parágrafo único; CPC, arts. 932, III, e 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1312486/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 12.11.2018; TJDFT, Acórdão 1925216, 0749716-77.2023.8.07.0001, Rel. Des. Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, j. 19.09.2024; TJDFT, Acórdão 1954387, 0702182-06.2024.8.07.0001, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, j. 05.12.2024; TJDFT, Acórdão 1865219, 0700732-62.2023.8.07.0001, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível, j. 16.05.2024.