Tribunal: TJDFT
Processo: 0710325-72.2024.8.07.0004
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR. DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REFORMADOR. FINALIDADE ESTÉTICA. INEXISTÊNCIA. TEMA 1069 STJ. ROL DA ANS. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DA AUTORA. PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ. DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta pela Autora em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer, c/c, indenizatória por danos morais que tem como causa de pedir o possível indeferimento de cirurgia plástica pós-bariátrica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se, após a realização de procedimento cirúrgico bariátrico, destinado a tratar obesidade mórbida, há a obrigação de custeio de cirurgia plástica reparadora, ainda que não seja de cobertura obrigatória no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS; bem como se a negativa deste custeio enseja o dever de indenizar a título de compensação por danos morais. Ao final, restou aferir a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, considerando a cumulação dos pedidos cominatório e indenizatório correlatos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O princípio da dialeticidade recursal exige que o recorrente ataque especificamente os fundamentos de fato e de direito da decisão impugnada, conforme o art. 1.010, II e III, do CPC. Preliminar de não conhecimento rejeitada.
4. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de inexistência de previsão no rol de procedimentos da ANS; não se configurando, assim, simples procedimento estético ou rejuvenescedor, conforme tese jurídica fixada pelo STJ no Tema 1069.
5. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”.
6. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.
7. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.
8. A recusa de operadora de plano de saúde em autorizar e custear cirurgia plástica pós-bariátrica, quando prescrita pelo médico assistente em quadro clínico de emergência ou urgência, ultrapassa a mera inexecução contratual e configura abalo psicológico extraordinário ao paciente; configurando, assim, o dano moral indenizável.
9. O STJ reconhece “que, nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível. [Por conseguinte,] na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais” (AgInt no REsp n. 2.096.388/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; AgInt no AREsp n. 2.296.359/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023; AgInt no REsp 1.902.069/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. 26/9/2022, DJe 28/9/2022; e AgInt no REsp 1.949.138/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, j. 27/6/2022, DJe 29/6/2022).
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelações conhecidas. Recurso da Autora provido e da Ré desprovido.
Tese de julgamento: “Descabe a negativa de cobertura por plano de saúde de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, sob o argumento de taxatividade do rol da ANS; sendo passível de indenização a título de danos morais, com a fixação de honorários advocatícios sucumbenciais sobre o valor da condenação que contemplará os pedidos cominatório e indenizatório”.
__________
Dispositivos legais relevantes citados: art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998; art. 14, caput, § 1o, I, e § 3o, do CDC; e art. 85, § 2o, do CPC.
Jurisprudência relevante: Tema 1069 STJ.

Inteiro teor:
DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR. DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REFORMADOR. FINALIDADE ESTÉTICA. INEXISTÊNCIA. TEMA 1069 STJ. ROL DA ANS. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DA AUTORA. PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ. DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação interposta pela Autora em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer, c/c, indenizatória por danos morais que tem como causa de pedir o possível indeferimento de cirurgia plástica pós-bariátrica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se, após a realização de procedimento cirúrgico bariátrico, destinado a tratar obesidade mórbida, há a obrigação de custeio de cirurgia plástica reparadora, ainda que não seja de cobertura obrigatória no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS; bem como se a negativa deste custeio enseja o dever de indenizar a título de compensação por danos morais. Ao final, restou aferir a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, considerando a cumulação dos pedidos cominatório e indenizatório correlatos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O princípio da dialeticidade recursal exige que o recorrente ataque especificamente os fundamentos de fato e de direito da decisão impugnada, conforme o art. 1.010, II e III, do CPC. Preliminar de não conhecimento rejeitada.
4. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de inexistência de previsão no rol de procedimentos da ANS; não se configurando, assim, simples procedimento estético ou rejuvenescedor, conforme tese jurídica fixada pelo STJ no Tema 1069.
5. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”.
6. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.
7. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.
8. A recusa de operadora de plano de saúde em autorizar e custear cirurgia plástica pós-bariátrica, quando prescrita pelo médico assistente em quadro clínico de emergência ou urgência, ultrapassa a mera inexecução contratual e configura abalo psicológico extraordinário ao paciente; configurando, assim, o dano moral indenizável.
9. O STJ reconhece “que, nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível. [Por conseguinte,] na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais” (AgInt no REsp n. 2.096.388/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; AgInt no AREsp n. 2.296.359/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023; AgInt no REsp 1.902.069/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. 26/9/2022, DJe 28/9/2022; e AgInt no REsp 1.949.138/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, j. 27/6/2022, DJe 29/6/2022).
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelações conhecidas. Recurso da Autora provido e da Ré desprovido.
Tese de julgamento: “Descabe a negativa de cobertura por plano de saúde de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, sob o argumento de taxatividade do rol da ANS; sendo passível de indenização a título de danos morais, com a fixação de honorários advocatícios sucumbenciais sobre o valor da condenação que contemplará os pedidos cominatório e indenizatório”.
__________
Dispositivos legais relevantes citados: art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998; art. 14, caput, § 1o, I, e § 3o, do CDC; e art. 85, § 2o, do CPC.
Jurisprudência relevante: Tema 1069 STJ.