Tribunal: TJDFT
Processo: 0721656-09.2024.8.07.0018
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-28
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
Ementa. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTOGESTÃO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA REJEITADAS. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA. URGÊNCIA COMPROVADA. OPMES INDISPENSÁVEIS AO ATO CIRÚRGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PORTARIA INAS No 127/2024. INAPLICABILIDADE A FATOS ANTERIORES. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REDUÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO INAS/DF PARA PROCEDIMENTOS CONVENCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE. ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA. PAGAMENTO DIRETO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA NOS LIMITES REGULAMENTARES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela primeira requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para: a) declarar a inexigibilidade do débito no valor de R$ 37.200,62 (id 228217448) em relação ao autor, determinando que o réu Hospital Anchieta se abstenha de realizar qualquer cobrança diretamente do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00; b) condenar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF) ao pagamento do valor de R$ 37.200,62 (id 228217448) ao Hospital Anchieta, referente aos custos da cirurgia realizada pelo autor, autorizada a cobrança da parte autora em relação ao custeio da coparticipação, nos limites e formas de desconto previstos no regulamento do plano de saúde ; c) determinar exclusivamente que o requerido Hospital Anchieta exclua/retire o nome do autor do cadastro de inadimplentes, no prazo de 10 dias, limitado ao objeto desta lide (id 228217448). Sobre a atualização do débito, deve incidir, até 08/12/2021, correção monetária pelo IPCA-E, desde o vencimento, sem ocorrência de juros de mora, tendo em vista que a citação ocorreu após a promulgação da EC 113/21. Após 09/12/2021, incide a SELIC, sem ocorrência de juros, pois já contabilizados pelo referido índice.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (ID 74876400).
3. Em suas razões recursais, a primeira requerida sustenta, em preliminar, sua ilegitimidade passiva, pois o Hospital Anchieta, por decisão exclusiva, adotou técnica não coberta (kit de cânula de raspagem e acesso), realizou a cobrança e promoveu a inscrição do nome da parte autora nos cadastros de inadimplentes de forma unilateral, inexistindo nexo causal com o Instituto. No mérito, afirma a ausência de cobertura contratual, em respeito ao princípio da legalidade administrativa e às DUT/Tabela do GDF Saúde aprovadas pela Portaria 127/2024, com parecer técnico atestando inexistir cobertura para cirurgia endoscópica de coluna e OPMEs específicos; defende a interpretação restritiva das obrigações, reforçada na autogestão pela necessidade de preservar o equilíbrio atuarial. Alega inexistir urgência/emergência, tratando-se de quadro crônico, passível de tratamento conservador e de programação eletiva, sendo a técnica endoscópica mera opção frente à técnica convencional coberta. Sustenta a inaplicabilidade das normas da ANS aos planos de autogestão e a autonomia regulamentar do INAS-DF para fixar suas DUT, não havendo submissão integral à regulação setorial. Ressalta que a ampliação judicial de coberturas não previstas compromete o equilíbrio técnico-atuarial e a mutualização dos riscos. Invoca o art. 21, parágrafo único, da Portaria 127/2024, para vedar reembolso de itens não autorizados, ainda que em hospital credenciado. Por fim, aponta a desproporcionalidade da condenação (R$ 37.200,62) e, em hipótese de manutenção excepcional de alguma cobertura, requer limitação do reembolso aos valores da tabela do INAS-DF, com desconto integral da coparticipação prevista no regulamento. Assim, pede o conhecimento e provimento do recurso para acolher a preliminar de ilegitimidade passiva e extinguir o feito sem resolução do mérito; subsidiariamente, a reforma integral para julgar improcedentes os pedidos de cobertura/reembolso e de danos; e sucessivamente, caso mantida qualquer condenação, limitação do reembolso à tabela do INAS-DF, com afastamento de reembolso integral.
4. Em contrarrazões, a parte requerente aduz que deve ser rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva do INAS-DF e reconhecido o litisconsórcio passivo com o Hospital Anchieta, pois a cobrança decorreu da negativa de cobertura do plano; e argumenta ser vedada a análise do pedido subsidiário de desconto integral da coparticipação por supressão de instância. No mérito, aduz-se que a Portaria 127/2024 é inaplicável a fatos de 03/2023, havendo cobertura contratual e no Rol da ANS para o procedimento e a OPME indispensável, realizados em regime de urgência/emergência na rede credenciada, impondo autorização imediata e tornando abusiva a negativa posterior. Argumenta-se que o débito é inexigível em relação ao autor, cabendo ao INAS/DF o pagamento direto ao hospital, não se tratando de reembolso, e a coparticipação deve observar os limites regulamentares (desconto mensal em contracheque de até 5% e teto de R$ 5.000,00).
II. Questão em discussão
5. Há quatro questões em discussão: (i) em preliminar, a legitimidade passiva do INAS/DF; (ii) em preliminar, o cabimento do pedido subsidiário de desconto da coparticipação na via recursal; (iii) no mérito, a existência de cobertura contratual para o procedimento cirúrgico endoscópico de coluna e para as OPMEs utilizadas; e (iv) a extensão da obrigação de custeio, quanto à forma de pagamento e aos limites de coparticipação.
III. Razões de decidir
6. A preliminar de ilegitimidade passiva não merece acolhimento. No presente caso, deve ser prestigiada a teoria da asserção, segundo a qual a presença das condições da ação, entre elas a legitimidade passiva, deve ser apreciada à luz da narrativa contida na petição inicial, não se confundindo com o exame do direito material objeto da ação, a ser enfrentado mediante confronto dos elementos de fato e de prova apresentados pelas partes em litígio. Nesse passo, a afirmação de ilegitimidade passiva trata do mérito da demanda recursal e deve ser enfrentada em sede de eventual procedência ou improcedência do recurso, à luz da teoria da asserção. Conforme se extrai dos autos, o Hospital Anchieta integra a rede credenciada do plano GDF Saúde, administrado pelo INAS/DF, e a cobrança questionada teve origem em negativa de cobertura formulada pela operadora. A relação jurídica entre o beneficiário e o hospital decorre do contrato de assistência à saúde, cuja execução e regulação competem ao INAS/DF, na condição de gestor do plano. Assim, a controvérsia decorre diretamente da atuação do Instituto, configurando sua pertinência subjetiva para figurar no polo passivo da demanda.
7. Também não procede a preliminar de supressão de instância. O pedido de desconto da coparticipação foi objeto de impugnação na contestação, constando a alegação de que o pagamento deveria observar o regulamento do plano e as normas de custeio. Assim, a matéria foi oportunamente submetida à apreciação do juízo de origem, inexistindo inovação recursal. Preliminares afastadas.
8. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o), além de se subordinar às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - por força do disposto no art. 1o, inciso II, combinado com o § 1o do mesmo artigo da Lei 9.656/98. Logo, a base para o fornecimento de tratamentos são as diretrizes traçadas pela ANS.
9. Dispõe o art. 35-C, da Lei n. 9.656/98 que "é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)"
10. A Portaria no 127/2024 entrou em vigor após os fatos (março/2023), razão pela qual não rege o caso. Ainda que aplicável, suas disposições devem ser interpretadas em harmonia com a Lei 9.656/1998, que prevalece sobre normas internas de autogestão, sobretudo quando em conflito com regras de cobertura mínima e hipóteses de urgência.
11. Discute-se a cobertura do procedimento cirúrgico endoscópico de coluna e dos materiais utilizados (OPMEs). Os relatórios médicos (ID 74876360, p. 1-2) registram que o paciente apresentava quadro de lombociatalgia de forte intensidade, de caráter progressivo e incapacitante, com limitação de deambulação e necessidade de intervenção cirúrgica urgente para descompressão local. Consta que o paciente foi internado em 08/03/2023 e submetido ao procedimento indicado.
12. O INAS/DF negou cobertura integral ao argumento de que a técnica endoscópica e os materiais utilizados (kit de cânula de raspagem e acesso) não constam de sua Tabela GDF Saúde nem das Diretrizes de Utilização (DUT) da Portaria no 127/2024. Sustentou, ainda, que o caso não configuraria urgência, por se tratar de patologia crônica e passível de tratamento eletivo.
13. Todavia, a documentação médica evidencia que o quadro clínico apresentava dor intensa, limitação funcional e comprometimento neurológico, demandando intervenção imediata. Nessas circunstâncias, ainda que o plano seja de autogestão, aplica-se a disciplina da Lei no 9.656/1998, que impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência/emergência (art. 35-C). Conforme corretamente consignado na sentença, “A recusa da requerida é, portanto, manifestamente abusiva. Não cabe à operadora do plano de saúde avocar para si o exame técnico do quadro de saúde do beneficiário, pois somente o médico que examinou presencialmente o paciente, e que investe anos de sua vida em estudo e aperfeiçoamento profissional, dispõe de conhecimento e experiência, está autorizado a fazê-lo. No mais, as alegações da parte requerida a respeito da necessidade ou não de utilização de OPME são conjecturas especulativas que não prevalecem em relação ao exame clínico, in loco, realizado pelo médico.”
14. Consta guia de internação emitida para o Hospital Anchieta (ID 74876386) e reconhecimento, pelo próprio hospital requerido, de custeio inicial pelo plano, com contratação particular para itens tidos como não cobertos (ID 74876384). Tratando-se de prestador credenciado e evento coberto em urgência, é adequada a solução de pagamento direto do INAS/DF ao hospital.
15. Redução aos valores da tabela do INAS-DF para procedimentos convencionais. O pedido subsidiário do recorrente, de limitar o valor da condenação aos parâmetros da tabela do INAS/DF, não comporta acolhimento. No caso, o procedimento foi realizado em hospital credenciado, com autorização de internação emitida pelo próprio plano. Nessas hipóteses, a operadora é responsável pelo pagamento integral dos valores contratualmente pactuados com a rede credenciada, observada a previsão de coparticipação, não havendo que se falar em limitação aos preços de tabela interna, aplicável apenas a hipóteses de atendimento fora da rede.
16. Nesse sentido, destaco trechos de recentes julgados da Primeira e Segunda Turmas Recursais: "6. A negativa de cobertura de exame incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, sendo obrigatório o seu custeio. Devido o reembolso integral da despesa médica, não incidindo a limitação prevista na tabela da rede credenciada. Neste sentido: Acórdãos 1984764 e 1985252."(Acórdão 2010621, 0798503-58.2024.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/06/2025, publicado no DJe: 02/07/2025.); "(...) O plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085). Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é devida a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado, diante da comprovação da necessidade de realização. 8. Contraditório o plano de saúde negar administrativamente o custeio do exame e após o beneficiário realizar o exame às suas expensas, em valor não exacerbado, limitar o ressarcimento ao valor da tabela praticada pelo próprio plano. Ademais, considerando que a conduta do plano de saúde impôs uma diminuição patrimonial ao beneficiário, impõe-se que o ressarcimento ocorra na mesma extensão deste dano material, a teor do art. 944 do CC." (Acórdão 2029975, 0812881-19.2024.8.07.0016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 19/08/2025.)
17. A coparticipação é devida, nos termos do regulamento do plano, contudo o pagamento não deve ser exigido de forma integral e imediata. Considerando a ausência de comprovação, pelo INAS/DF, dos critérios contratuais e do percentual aplicável, a cobrança deve observar a forma de custeio prevista no regulamento do GDF Saúde, mediante desconto mensal e parcelado em folha de pagamento, limitado aos percentuais e tetos normativos. Eventual pagamento direto ou desconto em desconformidade enseja a restituição do valor excedente.
IV. Dispositivo e tese
18. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINARES AFASTADAS. E NÃO PROVIDO. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/98, arts. 1o, 2o e 35-C.Jurisprudência relevante citada: (Acórdão 2010621, 0798503-58.2024.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/06/2025, publicado no DJe: 02/07/2025.); e (Acórdão 2029975, 0812881-19.2024.8.07.0016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 19/08/2025.)

Inteiro teor:
Ementa. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. INAS/DF. AUTOGESTÃO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA REJEITADAS. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA. URGÊNCIA COMPROVADA. OPMES INDISPENSÁVEIS AO ATO CIRÚRGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PORTARIA INAS No 127/2024. INAPLICABILIDADE A FATOS ANTERIORES. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REDUÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO INAS/DF PARA PROCEDIMENTOS CONVENCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE. ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA. PAGAMENTO DIRETO. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA NOS LIMITES REGULAMENTARES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso inominado interposto pela primeira requerida em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para: a) declarar a inexigibilidade do débito no valor de R$ 37.200,62 (id 228217448) em relação ao autor, determinando que o réu Hospital Anchieta se abstenha de realizar qualquer cobrança diretamente do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00; b) condenar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF) ao pagamento do valor de R$ 37.200,62 (id 228217448) ao Hospital Anchieta, referente aos custos da cirurgia realizada pelo autor, autorizada a cobrança da parte autora em relação ao custeio da coparticipação, nos limites e formas de desconto previstos no regulamento do plano de saúde ; c) determinar exclusivamente que o requerido Hospital Anchieta exclua/retire o nome do autor do cadastro de inadimplentes, no prazo de 10 dias, limitado ao objeto desta lide (id 228217448). Sobre a atualização do débito, deve incidir, até 08/12/2021, correção monetária pelo IPCA-E, desde o vencimento, sem ocorrência de juros de mora, tendo em vista que a citação ocorreu após a promulgação da EC 113/21. Após 09/12/2021, incide a SELIC, sem ocorrência de juros, pois já contabilizados pelo referido índice.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (ID 74876400).
3. Em suas razões recursais, a primeira requerida sustenta, em preliminar, sua ilegitimidade passiva, pois o Hospital Anchieta, por decisão exclusiva, adotou técnica não coberta (kit de cânula de raspagem e acesso), realizou a cobrança e promoveu a inscrição do nome da parte autora nos cadastros de inadimplentes de forma unilateral, inexistindo nexo causal com o Instituto. No mérito, afirma a ausência de cobertura contratual, em respeito ao princípio da legalidade administrativa e às DUT/Tabela do GDF Saúde aprovadas pela Portaria 127/2024, com parecer técnico atestando inexistir cobertura para cirurgia endoscópica de coluna e OPMEs específicos; defende a interpretação restritiva das obrigações, reforçada na autogestão pela necessidade de preservar o equilíbrio atuarial. Alega inexistir urgência/emergência, tratando-se de quadro crônico, passível de tratamento conservador e de programação eletiva, sendo a técnica endoscópica mera opção frente à técnica convencional coberta. Sustenta a inaplicabilidade das normas da ANS aos planos de autogestão e a autonomia regulamentar do INAS-DF para fixar suas DUT, não havendo submissão integral à regulação setorial. Ressalta que a ampliação judicial de coberturas não previstas compromete o equilíbrio técnico-atuarial e a mutualização dos riscos. Invoca o art. 21, parágrafo único, da Portaria 127/2024, para vedar reembolso de itens não autorizados, ainda que em hospital credenciado. Por fim, aponta a desproporcionalidade da condenação (R$ 37.200,62) e, em hipótese de manutenção excepcional de alguma cobertura, requer limitação do reembolso aos valores da tabela do INAS-DF, com desconto integral da coparticipação prevista no regulamento. Assim, pede o conhecimento e provimento do recurso para acolher a preliminar de ilegitimidade passiva e extinguir o feito sem resolução do mérito; subsidiariamente, a reforma integral para julgar improcedentes os pedidos de cobertura/reembolso e de danos; e sucessivamente, caso mantida qualquer condenação, limitação do reembolso à tabela do INAS-DF, com afastamento de reembolso integral.
4. Em contrarrazões, a parte requerente aduz que deve ser rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva do INAS-DF e reconhecido o litisconsórcio passivo com o Hospital Anchieta, pois a cobrança decorreu da negativa de cobertura do plano; e argumenta ser vedada a análise do pedido subsidiário de desconto integral da coparticipação por supressão de instância. No mérito, aduz-se que a Portaria 127/2024 é inaplicável a fatos de 03/2023, havendo cobertura contratual e no Rol da ANS para o procedimento e a OPME indispensável, realizados em regime de urgência/emergência na rede credenciada, impondo autorização imediata e tornando abusiva a negativa posterior. Argumenta-se que o débito é inexigível em relação ao autor, cabendo ao INAS/DF o pagamento direto ao hospital, não se tratando de reembolso, e a coparticipação deve observar os limites regulamentares (desconto mensal em contracheque de até 5% e teto de R$ 5.000,00).
II. Questão em discussão
5. Há quatro questões em discussão: (i) em preliminar, a legitimidade passiva do INAS/DF; (ii) em preliminar, o cabimento do pedido subsidiário de desconto da coparticipação na via recursal; (iii) no mérito, a existência de cobertura contratual para o procedimento cirúrgico endoscópico de coluna e para as OPMEs utilizadas; e (iv) a extensão da obrigação de custeio, quanto à forma de pagamento e aos limites de coparticipação.
III. Razões de decidir
6. A preliminar de ilegitimidade passiva não merece acolhimento. No presente caso, deve ser prestigiada a teoria da asserção, segundo a qual a presença das condições da ação, entre elas a legitimidade passiva, deve ser apreciada à luz da narrativa contida na petição inicial, não se confundindo com o exame do direito material objeto da ação, a ser enfrentado mediante confronto dos elementos de fato e de prova apresentados pelas partes em litígio. Nesse passo, a afirmação de ilegitimidade passiva trata do mérito da demanda recursal e deve ser enfrentada em sede de eventual procedência ou improcedência do recurso, à luz da teoria da asserção. Conforme se extrai dos autos, o Hospital Anchieta integra a rede credenciada do plano GDF Saúde, administrado pelo INAS/DF, e a cobrança questionada teve origem em negativa de cobertura formulada pela operadora. A relação jurídica entre o beneficiário e o hospital decorre do contrato de assistência à saúde, cuja execução e regulação competem ao INAS/DF, na condição de gestor do plano. Assim, a controvérsia decorre diretamente da atuação do Instituto, configurando sua pertinência subjetiva para figurar no polo passivo da demanda.
7. Também não procede a preliminar de supressão de instância. O pedido de desconto da coparticipação foi objeto de impugnação na contestação, constando a alegação de que o pagamento deveria observar o regulamento do plano e as normas de custeio. Assim, a matéria foi oportunamente submetida à apreciação do juízo de origem, inexistindo inovação recursal. Preliminares afastadas.
8. O recorrente é entidade de assistência à saúde na modalidade de autogestão. Embora não esteja sujeito ao CDC (Súmula 608 do STJ), é abrangido pela Lei 9.656/98 (art. 1o, §2o), além de se subordinar às normas e à fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar - por força do disposto no art. 1o, inciso II, combinado com o § 1o do mesmo artigo da Lei 9.656/98. Logo, a base para o fornecimento de tratamentos são as diretrizes traçadas pela ANS.
9. Dispõe o art. 35-C, da Lei n. 9.656/98 que "é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)"
10. A Portaria no 127/2024 entrou em vigor após os fatos (março/2023), razão pela qual não rege o caso. Ainda que aplicável, suas disposições devem ser interpretadas em harmonia com a Lei 9.656/1998, que prevalece sobre normas internas de autogestão, sobretudo quando em conflito com regras de cobertura mínima e hipóteses de urgência.
11. Discute-se a cobertura do procedimento cirúrgico endoscópico de coluna e dos materiais utilizados (OPMEs). Os relatórios médicos (ID 74876360, p. 1-2) registram que o paciente apresentava quadro de lombociatalgia de forte intensidade, de caráter progressivo e incapacitante, com limitação de deambulação e necessidade de intervenção cirúrgica urgente para descompressão local. Consta que o paciente foi internado em 08/03/2023 e submetido ao procedimento indicado.
12. O INAS/DF negou cobertura integral ao argumento de que a técnica endoscópica e os materiais utilizados (kit de cânula de raspagem e acesso) não constam de sua Tabela GDF Saúde nem das Diretrizes de Utilização (DUT) da Portaria no 127/2024. Sustentou, ainda, que o caso não configuraria urgência, por se tratar de patologia crônica e passível de tratamento eletivo.
13. Todavia, a documentação médica evidencia que o quadro clínico apresentava dor intensa, limitação funcional e comprometimento neurológico, demandando intervenção imediata. Nessas circunstâncias, ainda que o plano seja de autogestão, aplica-se a disciplina da Lei no 9.656/1998, que impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência/emergência (art. 35-C). Conforme corretamente consignado na sentença, “A recusa da requerida é, portanto, manifestamente abusiva. Não cabe à operadora do plano de saúde avocar para si o exame técnico do quadro de saúde do beneficiário, pois somente o médico que examinou presencialmente o paciente, e que investe anos de sua vida em estudo e aperfeiçoamento profissional, dispõe de conhecimento e experiência, está autorizado a fazê-lo. No mais, as alegações da parte requerida a respeito da necessidade ou não de utilização de OPME são conjecturas especulativas que não prevalecem em relação ao exame clínico, in loco, realizado pelo médico.”
14. Consta guia de internação emitida para o Hospital Anchieta (ID 74876386) e reconhecimento, pelo próprio hospital requerido, de custeio inicial pelo plano, com contratação particular para itens tidos como não cobertos (ID 74876384). Tratando-se de prestador credenciado e evento coberto em urgência, é adequada a solução de pagamento direto do INAS/DF ao hospital.
15. Redução aos valores da tabela do INAS-DF para procedimentos convencionais. O pedido subsidiário do recorrente, de limitar o valor da condenação aos parâmetros da tabela do INAS/DF, não comporta acolhimento. No caso, o procedimento foi realizado em hospital credenciado, com autorização de internação emitida pelo próprio plano. Nessas hipóteses, a operadora é responsável pelo pagamento integral dos valores contratualmente pactuados com a rede credenciada, observada a previsão de coparticipação, não havendo que se falar em limitação aos preços de tabela interna, aplicável apenas a hipóteses de atendimento fora da rede.
16. Nesse sentido, destaco trechos de recentes julgados da Primeira e Segunda Turmas Recursais: "6. A negativa de cobertura de exame incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, sendo obrigatório o seu custeio. Devido o reembolso integral da despesa médica, não incidindo a limitação prevista na tabela da rede credenciada. Neste sentido: Acórdãos 1984764 e 1985252."(Acórdão 2010621, 0798503-58.2024.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/06/2025, publicado no DJe: 02/07/2025.); "(...) O plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085). Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é devida a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado, diante da comprovação da necessidade de realização. 8. Contraditório o plano de saúde negar administrativamente o custeio do exame e após o beneficiário realizar o exame às suas expensas, em valor não exacerbado, limitar o ressarcimento ao valor da tabela praticada pelo próprio plano. Ademais, considerando que a conduta do plano de saúde impôs uma diminuição patrimonial ao beneficiário, impõe-se que o ressarcimento ocorra na mesma extensão deste dano material, a teor do art. 944 do CC." (Acórdão 2029975, 0812881-19.2024.8.07.0016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 19/08/2025.)
17. A coparticipação é devida, nos termos do regulamento do plano, contudo o pagamento não deve ser exigido de forma integral e imediata. Considerando a ausência de comprovação, pelo INAS/DF, dos critérios contratuais e do percentual aplicável, a cobrança deve observar a forma de custeio prevista no regulamento do GDF Saúde, mediante desconto mensal e parcelado em folha de pagamento, limitado aos percentuais e tetos normativos. Eventual pagamento direto ou desconto em desconformidade enseja a restituição do valor excedente.
IV. Dispositivo e tese
18. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINARES AFASTADAS. E NÃO PROVIDO. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55, Lei n.o 9.099/1995.
19. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.
Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/98, arts. 1o, 2o e 35-C.Jurisprudência relevante citada: (Acórdão 2010621, 0798503-58.2024.8.07.0016, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/06/2025, publicado no DJe: 02/07/2025.); e (Acórdão 2029975, 0812881-19.2024.8.07.0016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 19/08/2025.)