Tribunal: TJDFT
Processo: 0713809-89.2024.8.07.0006
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por beneficiária de plano de saúde contra operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura de procedimento denominado de ecocardiograma intracardíaco, além do fornecimento do cateter de ultrassom intracardíaco, conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se o procedimento ecocardiograma intracardíaco possui cobertura obrigatória, nos termos do rol de procedimentos da ANS, da legislação vigente e do contrato firmado entre as partes e se é legítima a negativa pela operadora de plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. A indevida negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde configura prática abusiva, uma vez que interfere no tratamento médico prescrito e pode acarretar graves complicações à saúde da paciente.
4. A Lei no 14.454/2022 assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde.
5. O rol de procedimentos médicos da ANS não é taxativo e serve apenas como referência para a cobertura assistencial dos planos de saúde.
6. Cláusulas contratuais restritivas não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, cabendo ao médico a decisão sobre o tratamento mais adequado e eficaz.
IV. Dispositivo
7. Negou-se provimento ao apelo do réu.
______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13, com redação dada pela Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2021; TJDFT, Acórdão 1946708, 0714889-31.2023.8.07.0004, Rel. Des. Sandra Reves, j. 21.11.2024; TJDFT, Acórdão 1925216, 0749716-77.2023.8.07.0001, Rel. Des. Arnoldo Camanho de Assis, j. 19.09.2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por beneficiária de plano de saúde contra operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura de procedimento denominado de ecocardiograma intracardíaco, além do fornecimento do cateter de ultrassom intracardíaco, conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir se o procedimento ecocardiograma intracardíaco possui cobertura obrigatória, nos termos do rol de procedimentos da ANS, da legislação vigente e do contrato firmado entre as partes e se é legítima a negativa pela operadora de plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. A indevida negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde configura prática abusiva, uma vez que interfere no tratamento médico prescrito e pode acarretar graves complicações à saúde da paciente.
4. A Lei no 14.454/2022 assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde.
5. O rol de procedimentos médicos da ANS não é taxativo e serve apenas como referência para a cobertura assistencial dos planos de saúde.
6. Cláusulas contratuais restritivas não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, cabendo ao médico a decisão sobre o tratamento mais adequado e eficaz.
IV. Dispositivo
7. Negou-se provimento ao apelo do réu.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13, com redação dada pela Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2021; TJDFT, Acórdão 1946708, 0714889-31.2023.8.07.0004, Rel. Des. Sandra Reves, j. 21.11.2024; TJDFT, Acórdão 1925216, 0749716-77.2023.8.07.0001, Rel. Des. Arnoldo Camanho de Assis, j. 19.09.2024.