Tribunal: TJDFT
Processo: 0720644-84.2024.8.07.0009
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde à obrigação de fazer consistente em autorizar a internação hospitalar e ao pagamento de reparação por danos morais.
2. Recurso distribuído a esta Relatoria em razão da prevenção decorrente do agravo de instrumento n. 0701706-34.2025.8.07.0000, interposto contra decisão de concessão de tutela provisória de urgência ao autor, conhecido e desprovido.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber (i) se o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso deve ser conhecido, (ii) se há conduta ilícita do plano de saúde ao negar a internação do autor e (iii) se há danos morais a serem reparados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso formulado na própria petição de interposição do apelo não deve ser conhecido em razão da inadequação da via eleita (art. 1.012, § 3o, do CPC e art. 251, II e § 2o, do RITJDFT).
5. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e de emergência. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que representem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
6. Nos termos dos enunciados n. 597 e n. 302 da súmula do c. STJ, respectivamente, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” e “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
7. O relatório médico e guia de solicitação de internação indicam a necessidade de internação do autor, com urgência, “(...) para estabilização clínica (não realiza ingesta por via oral, conforme adequado, necessitando de suporte de hidratação venosa)”. Caracterizada a urgência e transcorridas mais de 24 (vinte e quatro) horas entre a data da contratação (19/9/2024) e a data da solicitação (28/12/2024), deve ser reconhecida a obrigação de cobertura do plano de saúde.
8. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CRFB e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade do autor, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no mesmo dia em que distribuído o processo. Reforma da sentença que se impõe nesse aspecto.
9. Consoante entendimento do STJ, “A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no proveito econômico obtido por cada parte, nos termos do art. 85, caput, do CPC e da tese fixada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.076/STJ.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde à obrigação de fazer consistente em autorizar a internação hospitalar e ao pagamento de reparação por danos morais.
2. Recurso distribuído a esta Relatoria em razão da prevenção decorrente do agravo de instrumento n. 0701706-34.2025.8.07.0000, interposto contra decisão de concessão de tutela provisória de urgência ao autor, conhecido e desprovido.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber (i) se o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso deve ser conhecido, (ii) se há conduta ilícita do plano de saúde ao negar a internação do autor e (iii) se há danos morais a serem reparados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso formulado na própria petição de interposição do apelo não deve ser conhecido em razão da inadequação da via eleita (art. 1.012, § 3o, do CPC e art. 251, II e § 2o, do RITJDFT).
5. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e de emergência. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que representem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
6. Nos termos dos enunciados n. 597 e n. 302 da súmula do c. STJ, respectivamente, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” e “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
7. O relatório médico e guia de solicitação de internação indicam a necessidade de internação do autor, com urgência, “(...) para estabilização clínica (não realiza ingesta por via oral, conforme adequado, necessitando de suporte de hidratação venosa)”. Caracterizada a urgência e transcorridas mais de 24 (vinte e quatro) horas entre a data da contratação (19/9/2024) e a data da solicitação (28/12/2024), deve ser reconhecida a obrigação de cobertura do plano de saúde.
8. A reparação civil por danos morais pressupõe a violação de direito da personalidade, nos termos do art. 5o, X, da CRFB e do art. 12, caput, do CC. Embora se reconheça que a cobertura de tratamento foi negada indevidamente, não há demonstração de situação excepcional que ultrapasse o mero descumprimento contratual e que indique a existência de ofensa aos direitos da personalidade do autor, em especial diante da concessão de tutela provisória de urgência no mesmo dia em que distribuído o processo. Reforma da sentença que se impõe nesse aspecto.
9. Consoante entendimento do STJ, “A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no proveito econômico obtido por cada parte, nos termos do art. 85, caput, do CPC e da tese fixada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.076/STJ.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido.