Tribunal: TJDFT
Processo: 0704960-12.2025.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704960-12.2025.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: PAULO CESAR PASCOTTINI DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. AUTOGESTÃO. LEI No 14.454/2022. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura, mediante reembolso, do medicamento Sybrava (Inclisirana), prescrito a beneficiário portador de doença isquêmica crônica do coração, com perfil lipídico alterado e comprovada intolerância às terapias convencionais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de autogestão está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e científicos para a exceção à taxatividade do rol, conforme o § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de planos de saúde geridos por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ. 4.A Lei no 14.454/2022 excepciona a regra da taxatividade do rol da ANS ao prever, no § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não listado, desde que presentes requisitos técnicos e científicos específicos. 5. O medicamento Sybrava possui registro regular na Anvisa, indicação expressa em bula para redução de colesterol e foi prescrito por médico assistente com justificativa baseada na falência de terapias convencionais, o que atende ao inciso I do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. 6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do fármaco no rol da ANS, dissociada das particularidades clínicas do paciente, revela-se abusiva, afronta a função social do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 7.A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica mais adequada ao paciente, sobretudo diante de risco iminente à vida e respaldo científico da medicação. 8. A negativa de cobertura em contexto de urgência clínica e evidência científica suficiente caracteriza restrição indevida ao direito fundamental à saúde e ao objeto essencial do contrato de plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 9.Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. As operadoras de plano de saúde sob regime de autogestão não estão submetidas ao CDC, mas devem observar a Lei no 9.656/1998. 2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não previsto, desde que presentes os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. 3. A existência de prescrição médica fundamentada, registro do medicamento na Anvisa e comprovação de eficácia clínica são suficientes para obrigar a cobertura pela operadora. 4. A negativa de cobertura com base apenas na ausência do medicamento no rol da ANS, diante de quadro clínico grave e risco à vida, viola os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 4o e 13, I; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.500.948/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 20.05.2024; TJDFT, APC 0721589- 72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, j. 03.10.2024; TJDFT, AI 0706981- 61.2025.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 14.05.2025. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/98, sustentando que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, devendo ser considerado como limite para a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Defende que não há obrigatoriedade de custeio do medicamento Sybrava (Inclisirana), por não estar incluído no referido rol. Pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Por fim, determino que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704960-12.2025.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: PAULO CESAR PASCOTTINI DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. AUTOGESTÃO. LEI No 14.454/2022. INEFICÁCIA DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura, mediante reembolso, do medicamento Sybrava (Inclisirana), prescrito a beneficiário portador de doença isquêmica crônica do coração, com perfil lipídico alterado e comprovada intolerância às terapias convencionais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de autogestão está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e científicos para a exceção à taxatividade do rol, conforme o § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de planos de saúde geridos por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ. 4.A Lei no 14.454/2022 excepciona a regra da taxatividade do rol da ANS ao prever, no § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não listado, desde que presentes requisitos técnicos e científicos específicos. 5. O medicamento Sybrava possui registro regular na Anvisa, indicação expressa em bula para redução de colesterol e foi prescrito por médico assistente com justificativa baseada na falência de terapias convencionais, o que atende ao inciso I do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. 6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do fármaco no rol da ANS, dissociada das particularidades clínicas do paciente, revela-se abusiva, afronta a função social do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 7.A operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica mais adequada ao paciente, sobretudo diante de risco iminente à vida e respaldo científico da medicação. 8. A negativa de cobertura em contexto de urgência clínica e evidência científica suficiente caracteriza restrição indevida ao direito fundamental à saúde e ao objeto essencial do contrato de plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 9.Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. As operadoras de plano de saúde sob regime de autogestão não estão submetidas ao CDC, mas devem observar a Lei no 9.656/1998. 2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não previsto, desde que presentes os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. 3. A existência de prescrição médica fundamentada, registro do medicamento na Anvisa e comprovação de eficácia clínica são suficientes para obrigar a cobertura pela operadora. 4. A negativa de cobertura com base apenas na ausência do medicamento no rol da ANS, diante de quadro clínico grave e risco à vida, viola os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 4o e 13, I; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.500.948/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 20.05.2024; TJDFT, APC 0721589- 72.2023.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, j. 03.10.2024; TJDFT, AI 0706981- 61.2025.8.07.0000, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 14.05.2025. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/98, sustentando que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, devendo ser considerado como limite para a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Defende que não há obrigatoriedade de custeio do medicamento Sybrava (Inclisirana), por não estar incluído no referido rol. Pede que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à indicada contrariedade ao artigo 10, §4o, da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Por fim, determino que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028