Tribunal: TJDFT
Processo: 0812881-19.2024.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME (PET-SCAN). ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. RESSARCIMENTO NO VALOR PAGO PELO AUTOR. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-lo na obrigação de reembolsar o exame PET-SCAN (PET-CT) no valor de R$ 3.060,00 pago pelo autor.
2. Nas razões recursais sustenta ser incabível no presente caso o reembolso do valor integral do exame, pois não comprovada urgência ou emergência, realizado fora da rede credenciada. Subsidiariamente, que o reembolso seja limitado ao valor da tabela do INAS (R$ 2.284,61) e com coparticipação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A controvérsia recursal impõe a discussão das seguintes questões: (i) obrigação da parte ré em reembolsar ao autor o valor do exame PET-SCAN (PET-CT); (ii) o valor a ser reembolsado ao autor, se a integralidade do valor pago ou o valor da tabela do plano de saúde réu; (iii) a legitimidade de coparticipação financeira do autor.
III. RAZÃO DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e a aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade e a sociabilidade do equilíbrio das obrigações pactuadas.
6. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
7. O relatório médico ID 72280167 registra que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para identificação do foco infeccioso que acomete o autor, tendo o plano de saúde negado o custeio (IDs 74010988 e 74010992) alegando que o exame não constaria no rol da DUT GDF saúde. O plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085). Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é devida a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado, diante da comprovação da necessidade de realização.
8. Contraditório o plano de saúde negar administrativamente o custeio do exame e após o beneficiário realizar o exame às suas expensas, em valor não exacerbado, limitar o ressarcimento ao valor da tabela praticada pelo próprio plano. Ademais, considerando que a conduta do plano de saúde impôs uma diminuição patrimonial ao beneficiário, impõe-se que o ressarcimento ocorra na mesma extensão deste dano material, a teor do art. 944 do CC.
9. Por fim, a coparticipação do beneficiário com as despesas decorre da própria relação jurídica que mantém com o plano de saúde, sendo legítimo que o autor contribua com a respectiva coparticipação da despesa que gerou.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para que o autor contribua com a respectiva coparticipação com base no valor do exame que custeou. Sem condenação em honorários advocatícios, pois ausente recorrente integralmente vencido (art. 55, Lei 9.099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.
Jurisprudência relevante citadas: TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME (PET-SCAN). ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. RESSARCIMENTO NO VALOR PAGO PELO AUTOR. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-lo na obrigação de reembolsar o exame PET-SCAN (PET-CT) no valor de R$ 3.060,00 pago pelo autor.
2. Nas razões recursais sustenta ser incabível no presente caso o reembolso do valor integral do exame, pois não comprovada urgência ou emergência, realizado fora da rede credenciada. Subsidiariamente, que o reembolso seja limitado ao valor da tabela do INAS (R$ 2.284,61) e com coparticipação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A controvérsia recursal impõe a discussão das seguintes questões: (i) obrigação da parte ré em reembolsar ao autor o valor do exame PET-SCAN (PET-CT); (ii) o valor a ser reembolsado ao autor, se a integralidade do valor pago ou o valor da tabela do plano de saúde réu; (iii) a legitimidade de coparticipação financeira do autor.
III. RAZÃO DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra respaldo na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada.
5. Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e a aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade e a sociabilidade do equilíbrio das obrigações pactuadas.
6. O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde". O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS.
7. O relatório médico ID 72280167 registra que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para identificação do foco infeccioso que acomete o autor, tendo o plano de saúde negado o custeio (IDs 74010988 e 74010992) alegando que o exame não constaria no rol da DUT GDF saúde. O plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085). Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é devida a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado, diante da comprovação da necessidade de realização.
8. Contraditório o plano de saúde negar administrativamente o custeio do exame e após o beneficiário realizar o exame às suas expensas, em valor não exacerbado, limitar o ressarcimento ao valor da tabela praticada pelo próprio plano. Ademais, considerando que a conduta do plano de saúde impôs uma diminuição patrimonial ao beneficiário, impõe-se que o ressarcimento ocorra na mesma extensão deste dano material, a teor do art. 944 do CC.
9. Por fim, a coparticipação do beneficiário com as despesas decorre da própria relação jurídica que mantém com o plano de saúde, sendo legítimo que o autor contribua com a respectiva coparticipação da despesa que gerou.
IV. DISPOSITIVO
10. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para que o autor contribua com a respectiva coparticipação com base no valor do exame que custeou. Sem condenação em honorários advocatícios, pois ausente recorrente integralmente vencido (art. 55, Lei 9.099/95).
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.
______________________
Dispositivo relevante citado: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.
Jurisprudência relevante citadas: TJDFT, Acórdão 1999085, R. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025.