Tribunal: TJDFT
Processo: 0714526-19.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-20
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de fibrilação atrial, com a utilização do cateter Soundstar.
2. Sentença de improcedência sob o fundamento de que o material requerido não consta no rol da ANS, sendo sua exclusão legítima.
3. Apelação da autora buscando a condenação da ré ao custeio integral do procedimento e à indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
4. Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a procedimento prescrito por médico assistente sob alegação de não constar no rol da ANS; e (ii) se a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
5. Obrigatoriedade de cobertura. O médico assistente é o profissional habilitado para definir o tratamento mais adequado ao paciente. O procedimento solicitado atende às diretrizes médicas e tem eficácia reconhecida, enquadrando-se na Lei no 14.454/2022, que assegura a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando há comprovação científica de sua eficácia.
6. Jurisprudência pacífica. O STJ entende que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, não podendo a operadora recusar tratamento essencial para a saúde do paciente.
7. Danos morais configurados. O sofrimento gerado ultrapassa o mero inadimplemento contratual, justificando a indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
IV. Dispositivo
8. Rejeitou-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, deu-se provimento ao apelo da autora.
______
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o e 3o; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 1925216, 0749716-77.2023.8.07.0001, Rel. Arnoldo Camanho de Assis, 4a Turma Cível, julgado em 19/09/2024.
TJDFT, Acórdão 1954387, 0702182-06.2024.8.07.0001, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, julgado em 05/12/2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DA SENTENÇA.
I. Caso em exame
1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de fibrilação atrial, com a utilização do cateter Soundstar.
2. Sentença de improcedência sob o fundamento de que o material requerido não consta no rol da ANS, sendo sua exclusão legítima.
3. Apelação da autora buscando a condenação da ré ao custeio integral do procedimento e à indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
4. Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a procedimento prescrito por médico assistente sob alegação de não constar no rol da ANS; e (ii) se a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
5. Obrigatoriedade de cobertura. O médico assistente é o profissional habilitado para definir o tratamento mais adequado ao paciente. O procedimento solicitado atende às diretrizes médicas e tem eficácia reconhecida, enquadrando-se na Lei no 14.454/2022, que assegura a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando há comprovação científica de sua eficácia.
6. Jurisprudência pacífica. O STJ entende que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, não podendo a operadora recusar tratamento essencial para a saúde do paciente.
7. Danos morais configurados. O sofrimento gerado ultrapassa o mero inadimplemento contratual, justificando a indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
IV. Dispositivo
8. Rejeitou-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, deu-se provimento ao apelo da autora.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2o e 3o; CPC, art. 85, § 2o.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 1925216, 0749716-77.2023.8.07.0001, Rel. Arnoldo Camanho de Assis, 4a Turma Cível, julgado em 19/09/2024.
TJDFT, Acórdão 1954387, 0702182-06.2024.8.07.0001, Rel. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, julgado em 05/12/2024.