Tribunal: TJDFT
Processo: 0721121-86.2024.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA. ADMISSÃO DE PAGAMENTO DAS MENSALIDADES POSTERIORES. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. VEDAÇÃO DE VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recursos inominados interpostos por ambas as partes, em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Taguatinga, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor e condenou as rés a promover o restabelecimento do plano de saúde, na forma contratada, bem como as condenou, solidariamente, a arcar com a arcar com indenização no valor de R$ 790,00(setecentos e noventa reais) referente ao valor dispendido para realização de consulta e exame não autorizados.
2. Conforme relato contido na inicial, o autor contratou seguro saúde com a Bradesco Saúde S/A, através da estipulante Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, na modalidade coletivo por adesão, sendo que atrasou o pagamento da mensalidade de dezembro de 2023, com vencimento em 02/12/2023, mas no dia 03/01/2024 efetuou o pagamento da referida mensalidade e também da mensalidade do mês de janeiro de 2024, quando então passou a ser adimplente. Após 03/01/2024 não recebeu qualquer comunicação das rés referente ao seu plano de saúde, e no dia 23/01/2024 recebeu o boleto da mensalidade com vencimento em 02/02/2024. Não obstante o quadro delineado, ao necessitar de atendimento médico no dia 29/01/2024, teve o atendimento negado, por cancelamento do plano de saúde. Posteriormente, no dia 12/02/2024, necessitou novamente de atendimento médico, em virtude de ter contraído dengue, mas novamente foi negado, motivo pelo qual teve que buscar atendimento em UPA da rede pública de saúde, onde permaneceu em espera por aproximadamente 5 horas, em virtude da epidemia da doença sobrecarregar o sistema.
3. O autor ajuizou ação objetivando o restabelecimento do plano de saúde, bem como pleiteando o ressarcimento do valor de R$ 790,00 gasto com a realização de exames e consultas, que deveriam ter sidos cobertos pelas ré, bem como a condenação delas em indenização a título de dano material no valor de R$ 10.000,00.
4. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Preparo regular para ambos os recursos (id 69386913 e id 70316676). Foram ofertadas contrarrazões por pelas partes, nas quais os recorridos defendem a rejeição dos recursos interpostos pela parte contrária.
5. Em suas razões recursais, no recurso de id 69386906 a Bradesco Saúde S/A alega que não possui ingerência sobre os contratos, sendo esta atribuição da empresa estipulante. Além disso, diante da inadimplência do autor, o cancelamento do plano de saúde conduta é legítima, sob a alegação de que não se aplica aos contratos de plano de saúde na modalidade coletiva o art. 13 da Lei 9.656 de 1998, que prevê a suspensão ou cancelamento do plano de saúde somente no caso de inadimplência por prazo superiora 60(sessenta) dias. A recorrente em questão alega que notificou o consumidor por e-mail a respeito da existência de débito em aberto, bem como sobre o cancelamento do plano de saúde, sendo que, diante da ausência de ilicitude na conduta adotada por ambas as rés, que pautaram suas condutas com base na inadimplência do consumidor, mostra-se inviável o reembolso das despesas médicas custeadas pelo segurado. Defende a ausência de situação a amparar a condenação a título de dano moral. Ao final, pleiteia a reforma da sentença, com a improcedência de todos os pedidos formulados na inicial.
6. Já no recurso interposto pelo autor, id 69386910, ele alega que o cancelamento do plano de saúde foi indevido, pois em violação à legislação vigente. Dessa forma, tendo em vista a ausência de atendimento médico, pela recusa de cobertura apresentada pelas rés em momento em que estava acometido por dengue, foi forçado a procurar atendimento na rede pública de saúde, enfrentando longas horas de espera e risco de agravamento da doença, motivo pelo qual se mostra cabível a indenização a título de dano moral. Dessa forma, constatada a falha na prestação do serviço, em face da responsabilidade objetiva dos prestadores de serviço, preceituada no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, impõe-se o dever de indenizar.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da falha na prestação do serviço por parte das Rés, administradora e operadora de plano de saúde, na suspensão do atendimento do plano de saúde, em virtude do atraso no pagamento da mensalidade do mês de dezembro de 2023, com vencimento em 02/12/2023, mas paga pelo segurado no dia 03/01/2024. Igualmente, é necessário aferir se é devido o pleito de ressarcimento dos valores dispendidos pelo segurado na realização de consulta e exame, bem como se verificada a falha, se tal conduta enseja reparação a título de dano moral.
8. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Apesar das alegações da Bradesco saúde S/A, aplica-se a lei em referência aos planos coletivos por adesão.
9. Não obstante a alegação das Rés de que sua conduta de suspensão do plano de saúde deu-se amparada na inadimplência do autor, nos contratos de plano de saúde, a rescisão unilateral ou mesmo a suspensão do plano dependem de prévia notificação do beneficiário até o quinquagésimo dia de inadimplência, conforme previsão do artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei n.o 9.656/1998. Logo, ainda que o consumidor estivesse inadimplente, as rés deveriam ter concedido oportunidade para que ele regularizasse o débito, após notificação regular, e a suspensão do atendimento somente seria cabível se a inadimplência persistisse por prazo superior a 60(sessenta) dias, consecutivos ou não, o que não ocorreu neste caso, pois a mora não alcançou os 60(sessenta) dias. Além disso, conforme reconhecido pelo Juízo de primeiro grau, as rés incorreram em comportamento contraditório ao considerar o contrato rescindido desde 31/12/2023, mas continuar enviando ao autor os boletos dos meses posteriores, ou seja, janeiro, fevereiro, março e abril de 2024, os quais foram quitados pelo segurado.
10. Se o segurado não estava inadimplente, mostra-se ilícita a suspensão do atendimento, caracterizando a falha na prestação do serviço já reconhecido pelo Juízo de origem. Em consequência, deve ser restabelecido o plano de saúde, nos termos da contratação original e, igualmente, o consumidor deve ser ressarcido dos valores dispendidos com os atendimentos médicos recusados.
11. É solidária a responsabilidade da operadora de plano de saúde juntamente com administradora de benefícios pelo cancelamento indevido do plano de saúde (Lei n.o 8.078/1990, art. 7o) e negativa de atendimento no período, não prosperando a alegação trazida aos autos Bradesco Seguros S/A, no sentido de que a responsabilidade seria apenas da estipulante.
12. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a tal título nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Por se tratar de contrato especial, em que o objeto é a proteção ao direito à saúde, a situação da negativa extrapola a hipótese de mero descumprimento contratual. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pelas rés ao se negar ao atendimento, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude do possível agravamento do quadro de saúde dos segurados (contratante e dependente) com evidente aflição psicológica, o que se mostra mais evidente neste caso, na recusa ao atendimento ocorrida no dia 12/02/2024 (id 69386480), quando o segurado foi diagnosticado com dengue e, devido à falta de cobertura no atendimento pelas rés, foi forçado a procurar a rede pública de saúde, mostrando-se verossímil a alegação de que aguardou por várias horas para o regular atendimento, diante da sobrecarga de trabalho que pesa sobre o serviço público de saúde atualmente. Sobre o tema cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Dr. EDI MARIA COUTINHO BIZZI. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
13. Quanto ao valor do dano moral, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que R$ 2.000,00(dois mil reais) é suficiente para reparar os dissabores que os segurados tiveram, em virtude da negativa de atendimento do plano de saúde, pois não evidenciada maiores consequências para a sua saúde deles.
14. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido para julgar procedente o pedido de condenação a título de dano moral no valor de R$ 2.000,00(dois mil reais), com atualização pela taxa SELIC, desde a prolação do acórdão. Recurso da Bradesco Saúde S/A conhecido e não provido.
15. Condenada a recorrente Bradesco Saúde S/A vencida, ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, que fixo 10% do valor da condenação.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA. ADMISSÃO DE PAGAMENTO DAS MENSALIDADES POSTERIORES. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. VEDAÇÃO DE VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recursos inominados interpostos por ambas as partes, em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Taguatinga, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor e condenou as rés a promover o restabelecimento do plano de saúde, na forma contratada, bem como as condenou, solidariamente, a arcar com a arcar com indenização no valor de R$ 790,00(setecentos e noventa reais) referente ao valor dispendido para realização de consulta e exame não autorizados.
2. Conforme relato contido na inicial, o autor contratou seguro saúde com a Bradesco Saúde S/A, através da estipulante Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, na modalidade coletivo por adesão, sendo que atrasou o pagamento da mensalidade de dezembro de 2023, com vencimento em 02/12/2023, mas no dia 03/01/2024 efetuou o pagamento da referida mensalidade e também da mensalidade do mês de janeiro de 2024, quando então passou a ser adimplente. Após 03/01/2024 não recebeu qualquer comunicação das rés referente ao seu plano de saúde, e no dia 23/01/2024 recebeu o boleto da mensalidade com vencimento em 02/02/2024. Não obstante o quadro delineado, ao necessitar de atendimento médico no dia 29/01/2024, teve o atendimento negado, por cancelamento do plano de saúde. Posteriormente, no dia 12/02/2024, necessitou novamente de atendimento médico, em virtude de ter contraído dengue, mas novamente foi negado, motivo pelo qual teve que buscar atendimento em UPA da rede pública de saúde, onde permaneceu em espera por aproximadamente 5 horas, em virtude da epidemia da doença sobrecarregar o sistema.
3. O autor ajuizou ação objetivando o restabelecimento do plano de saúde, bem como pleiteando o ressarcimento do valor de R$ 790,00 gasto com a realização de exames e consultas, que deveriam ter sidos cobertos pelas ré, bem como a condenação delas em indenização a título de dano material no valor de R$ 10.000,00.
4. Recursos tempestivos e adequados à espécie. Preparo regular para ambos os recursos (id 69386913 e id 70316676). Foram ofertadas contrarrazões por pelas partes, nas quais os recorridos defendem a rejeição dos recursos interpostos pela parte contrária.
5. Em suas razões recursais, no recurso de id 69386906 a Bradesco Saúde S/A alega que não possui ingerência sobre os contratos, sendo esta atribuição da empresa estipulante. Além disso, diante da inadimplência do autor, o cancelamento do plano de saúde conduta é legítima, sob a alegação de que não se aplica aos contratos de plano de saúde na modalidade coletiva o art. 13 da Lei 9.656 de 1998, que prevê a suspensão ou cancelamento do plano de saúde somente no caso de inadimplência por prazo superiora 60(sessenta) dias. A recorrente em questão alega que notificou o consumidor por e-mail a respeito da existência de débito em aberto, bem como sobre o cancelamento do plano de saúde, sendo que, diante da ausência de ilicitude na conduta adotada por ambas as rés, que pautaram suas condutas com base na inadimplência do consumidor, mostra-se inviável o reembolso das despesas médicas custeadas pelo segurado. Defende a ausência de situação a amparar a condenação a título de dano moral. Ao final, pleiteia a reforma da sentença, com a improcedência de todos os pedidos formulados na inicial.
6. Já no recurso interposto pelo autor, id 69386910, ele alega que o cancelamento do plano de saúde foi indevido, pois em violação à legislação vigente. Dessa forma, tendo em vista a ausência de atendimento médico, pela recusa de cobertura apresentada pelas rés em momento em que estava acometido por dengue, foi forçado a procurar atendimento na rede pública de saúde, enfrentando longas horas de espera e risco de agravamento da doença, motivo pelo qual se mostra cabível a indenização a título de dano moral. Dessa forma, constatada a falha na prestação do serviço, em face da responsabilidade objetiva dos prestadores de serviço, preceituada no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, impõe-se o dever de indenizar.
7. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da falha na prestação do serviço por parte das Rés, administradora e operadora de plano de saúde, na suspensão do atendimento do plano de saúde, em virtude do atraso no pagamento da mensalidade do mês de dezembro de 2023, com vencimento em 02/12/2023, mas paga pelo segurado no dia 03/01/2024. Igualmente, é necessário aferir se é devido o pleito de ressarcimento dos valores dispendidos pelo segurado na realização de consulta e exame, bem como se verificada a falha, se tal conduta enseja reparação a título de dano moral.
8. A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde. Apesar das alegações da Bradesco saúde S/A, aplica-se a lei em referência aos planos coletivos por adesão.
9. Não obstante a alegação das Rés de que sua conduta de suspensão do plano de saúde deu-se amparada na inadimplência do autor, nos contratos de plano de saúde, a rescisão unilateral ou mesmo a suspensão do plano dependem de prévia notificação do beneficiário até o quinquagésimo dia de inadimplência, conforme previsão do artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei n.o 9.656/1998. Logo, ainda que o consumidor estivesse inadimplente, as rés deveriam ter concedido oportunidade para que ele regularizasse o débito, após notificação regular, e a suspensão do atendimento somente seria cabível se a inadimplência persistisse por prazo superior a 60(sessenta) dias, consecutivos ou não, o que não ocorreu neste caso, pois a mora não alcançou os 60(sessenta) dias. Além disso, conforme reconhecido pelo Juízo de primeiro grau, as rés incorreram em comportamento contraditório ao considerar o contrato rescindido desde 31/12/2023, mas continuar enviando ao autor os boletos dos meses posteriores, ou seja, janeiro, fevereiro, março e abril de 2024, os quais foram quitados pelo segurado.
10. Se o segurado não estava inadimplente, mostra-se ilícita a suspensão do atendimento, caracterizando a falha na prestação do serviço já reconhecido pelo Juízo de origem. Em consequência, deve ser restabelecido o plano de saúde, nos termos da contratação original e, igualmente, o consumidor deve ser ressarcido dos valores dispendidos com os atendimentos médicos recusados.
11. É solidária a responsabilidade da operadora de plano de saúde juntamente com administradora de benefícios pelo cancelamento indevido do plano de saúde (Lei n.o 8.078/1990, art. 7o) e negativa de atendimento no período, não prosperando a alegação trazida aos autos Bradesco Seguros S/A, no sentido de que a responsabilidade seria apenas da estipulante.
12. No que se refere à condenação em dando moral, entendo que a reparação a tal título nas hipóteses de recusa a tratamento médico por parte do plano de saúde deve ser aferida caso a caso. Por se tratar de contrato especial, em que o objeto é a proteção ao direito à saúde, a situação da negativa extrapola a hipótese de mero descumprimento contratual. Analisando melhor a questão posta em julgamento, sem embargo de posicionamento por mim adotado em julgamento anterior, por se tratar de recusa injustificada a adotada pelas rés ao se negar ao atendimento, tem vez a reparação a título de dano moral em virtude do possível agravamento do quadro de saúde dos segurados (contratante e dependente) com evidente aflição psicológica, o que se mostra mais evidente neste caso, na recusa ao atendimento ocorrida no dia 12/02/2024 (id 69386480), quando o segurado foi diagnosticado com dengue e, devido à falta de cobertura no atendimento pelas rés, foi forçado a procurar a rede pública de saúde, mostrando-se verossímil a alegação de que aguardou por várias horas para o regular atendimento, diante da sobrecarga de trabalho que pesa sobre o serviço público de saúde atualmente. Sobre o tema cito julgado desta Terceira Turma Recursal, acórdão 1911952. Processo 0708732-17.2024.8.07.0001. Relatora Dr. EDI MARIA COUTINHO BIZZI. Data do julgamento: 26/08/2024 Publicado no DJE: 06/09/2024, sem página cadastrada.
13. Quanto ao valor do dano moral, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que R$ 2.000,00(dois mil reais) é suficiente para reparar os dissabores que os segurados tiveram, em virtude da negativa de atendimento do plano de saúde, pois não evidenciada maiores consequências para a sua saúde deles.
14. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido para julgar procedente o pedido de condenação a título de dano moral no valor de R$ 2.000,00(dois mil reais), com atualização pela taxa SELIC, desde a prolação do acórdão. Recurso da Bradesco Saúde S/A conhecido e não provido.
15. Condenada a recorrente Bradesco Saúde S/A vencida, ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, que fixo 10% do valor da condenação.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.