Tribunal: TJDFT
Processo: 0700891-34.2025.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-07

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÂNCER DE ENDOMÉTRIO METASTÁTICO. DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OFF LABEL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA RÉ. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO.
1. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Indevida a recusa na cobertura quanto ao fornecimento do fármaco para tratamento de câncer de endométrio metastático, sob fundamento de que a indicação é off label, quando há expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação terapêutica recomendada à segurada.
3. A Lei no 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada da médica assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora, ainda que se trate de uso off label, revela-se ilícita a recusa de autorização e custeio pela operadora ré, apta a ensejar em reparação a título de danos morais.
5. Para o arbitramento do montante compensatório, há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso e, ainda, as condições sociais e econômicas da vítima e as da seguradora obrigada. Nesse aspecto, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e analisando as peculiaridades do caso concreto, não há que se falar em redução ou majoração do valor de R$ 6.000,00 fixado na sentença.
6. Apelos da autora e da ré conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÂNCER DE ENDOMÉTRIO METASTÁTICO. DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OFF LABEL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA RÉ. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO.
1. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Indevida a recusa na cobertura quanto ao fornecimento do fármaco para tratamento de câncer de endométrio metastático, sob fundamento de que a indicação é off label, quando há expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação terapêutica recomendada à segurada.
3. A Lei no 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada da médica assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora, ainda que se trate de uso off label, revela-se ilícita a recusa de autorização e custeio pela operadora ré, apta a ensejar em reparação a título de danos morais.
5. Para o arbitramento do montante compensatório, há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso e, ainda, as condições sociais e econômicas da vítima e as da seguradora obrigada. Nesse aspecto, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e analisando as peculiaridades do caso concreto, não há que se falar em redução ou majoração do valor de R$ 6.000,00 fixado na sentença.
6. Apelos da autora e da ré conhecidos e não providos.