Tribunal: TJDFT
Processo: 0731395-85.2023.8.07.0003
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
Ementa: Direito Civil e Do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Medicamento Ravulizumabe (Ultomiris). Neuromielite Óptica. Cerceamento De Defesa. Omissão De Doença Preexistente. Cobertura Parcial Temporária. Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação cassar/reformar a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a seguradora apelante ao fornecimento da medicação ravulizumabe (ultomiris), ao pagamento de danos morais no importe de R$ 8.000,00, e das custas e honorários advocatícios, esses fixados em 10% do valor da condenação.
II. Questões em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da produção de prova pericial; (ii) estabelecer se é devida a cobertura do medicamento ravulizumabe para o tratamento de doença preexistente não declarada; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais diante da negativa de cobertura contratual.
III. Razões de decidir
3. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o juiz julga o feito com base em elementos técnicos suficientes constantes nos autos, como a recomendação da ANVISA para o uso do medicamento pretendido no tratamento do apelado.
4. A cobertura parcial temporária (CPT), prevista em contrato e na Lei 9.656/1998, autoriza a negativa de cobertura de procedimentos de alta complexidade durante o prazo de 24 meses, quando o beneficiário é portador de doença preexistente omitida no momento da contratação.
5. A omissão deliberada da condição de saúde na declaração contratual caracteriza má-fé do segurado, autorizando a negativa de cobertura do medicamento.
6. A prática da apelante configura exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil, afastando a caracterização de ato ilícito e a consequente indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Teses de julgamento: "1. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos técnicos suficientes à formação do convencimento do julgador; 2. A omissão de informação sobre doença preexistente na declaração de saúde autoriza a aplicação da cobertura parcial temporária, sendo legítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde, nos termos da legislação de regência."

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 188, I, e 766; Lei n. 9.656/98, art. 11; CPC, art. 370, parágrafo único; RN/ANS n. 162/2007, arts. 2o, II, e 5o.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil e Do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Medicamento Ravulizumabe (Ultomiris). Neuromielite Óptica. Cerceamento De Defesa. Omissão De Doença Preexistente. Cobertura Parcial Temporária. Provimento.
I. Caso em exame
1. Apelação cassar/reformar a sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória que condenou a seguradora apelante ao fornecimento da medicação ravulizumabe (ultomiris), ao pagamento de danos morais no importe de R$ 8.000,00, e das custas e honorários advocatícios, esses fixados em 10% do valor da condenação.
II. Questões em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da produção de prova pericial; (ii) estabelecer se é devida a cobertura do medicamento ravulizumabe para o tratamento de doença preexistente não declarada; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais diante da negativa de cobertura contratual.
III. Razões de decidir
3. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o juiz julga o feito com base em elementos técnicos suficientes constantes nos autos, como a recomendação da ANVISA para o uso do medicamento pretendido no tratamento do apelado.
4. A cobertura parcial temporária (CPT), prevista em contrato e na Lei 9.656/1998, autoriza a negativa de cobertura de procedimentos de alta complexidade durante o prazo de 24 meses, quando o beneficiário é portador de doença preexistente omitida no momento da contratação.
5. A omissão deliberada da condição de saúde na declaração contratual caracteriza má-fé do segurado, autorizando a negativa de cobertura do medicamento.
6. A prática da apelante configura exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil, afastando a caracterização de ato ilícito e a consequente indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido.
Teses de julgamento: "1. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos técnicos suficientes à formação do convencimento do julgador; 2. A omissão de informação sobre doença preexistente na declaração de saúde autoriza a aplicação da cobertura parcial temporária, sendo legítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde, nos termos da legislação de regência."

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 188, I, e 766; Lei n. 9.656/98, art. 11; CPC, art. 370, parágrafo único; RN/ANS n. 162/2007, arts. 2o, II, e 5o.