Tribunal: TJDFT
Processo: 0726911-15.2023.8.07.0007
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. JUIZO PARCIAL ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. PEDIDO DE CHAMAMENTO AO PROCESSO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO. PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 259, DA ANS. APLICABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO.
1. O pedido de chamamento ao processo requerido pela apelante, em razões recursais, não foi suscitado na instância de origem e sua análise inaugural nesta instância revisora implica indevida inovação recursal acarretando inaceitável supressão de instância e de violação frontal aos princípios constitucionais do juiz natural, do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa, estatuídos pelo art. 5o, LIII, LIV e LV, da CF. Juízo parcial admissibilidade do recurso.
2. A relação jurídica que decorre da contratação de prestação de assistência à saúde, na modalidade coletiva por adesão, pelo beneficiário à empresa operadora de plano privado assistência de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto submetida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras do consumidor e do fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/1990). 1.1. Sociedades reunidas em sistemática empresarial que as tornam solidariamente responsáveis por falhas na prestação de serviços em que venham a incorrer qualquer uma delas, visto que atuam em parceria no mercado. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
3. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
4. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
5. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n. 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
6. Mostra-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência quando estabelecida em prazo superior a 24 horas contado da data da contratação (Inteligência da Súmula n. 597 do STJ).
7. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
8. Caso concreto em que irretocável a sentença que condenou a ora apelante “a promover a autorização e o custeio integral do procedimento de internação em leito de UTI prescrito em favor do autor (conforme relatórios acima referidos e os termos da decisão liminar), independentemente de qualquer cláusula contratual de carência, sob as mesmas penas já fixadas em decisão liminar”.
9. Recurso parcialmente conhecido, e na extensão conhecida, desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. JUIZO PARCIAL ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. PEDIDO DE CHAMAMENTO AO PROCESSO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO. PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 259, DA ANS. APLICABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO.
1. O pedido de chamamento ao processo requerido pela apelante, em razões recursais, não foi suscitado na instância de origem e sua análise inaugural nesta instância revisora implica indevida inovação recursal acarretando inaceitável supressão de instância e de violação frontal aos princípios constitucionais do juiz natural, do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa, estatuídos pelo art. 5o, LIII, LIV e LV, da CF. Juízo parcial admissibilidade do recurso.
2. A relação jurídica que decorre da contratação de prestação de assistência à saúde, na modalidade coletiva por adesão, pelo beneficiário à empresa operadora de plano privado assistência de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto submetida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras do consumidor e do fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/1990). 1.1. Sociedades reunidas em sistemática empresarial que as tornam solidariamente responsáveis por falhas na prestação de serviços em que venham a incorrer qualquer uma delas, visto que atuam em parceria no mercado. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
3. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei 9.656/98.
4. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
5. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n. 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
6. Mostra-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência ou de urgência quando estabelecida em prazo superior a 24 horas contado da data da contratação (Inteligência da Súmula n. 597 do STJ).
7. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
8. Caso concreto em que irretocável a sentença que condenou a ora apelante “a promover a autorização e o custeio integral do procedimento de internação em leito de UTI prescrito em favor do autor (conforme relatórios acima referidos e os termos da decisão liminar), independentemente de qualquer cláusula contratual de carência, sob as mesmas penas já fixadas em decisão liminar”.
9. Recurso parcialmente conhecido, e na extensão conhecida, desprovido. Honorários majorados.