Tribunal: TJDFT
Processo: 0726297-62.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas pela autora e pela operadora de plano de saúde em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da beneficiária em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A autora, após cirurgia bariátrica, teve seu pedido de cobertura para cirurgia reparadora negado pela operadora de plano de saúde sob a alegação de caráter estético e ausência no rol da ANS. A sentença de origem determinou a cobertura de parte dos procedimentos, negando o arbitrando dos danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em (i) saber se a negativa do plano de saúde à cobertura da cirurgia reparadora no abdômen (dermolipectomia abdominal e correção da diástase dos músculos retos abdominais), além de reconstrução das mamas com prótese, lipoaspiração de flancos, coxas, braços e costas, com enxerto glúteo, prescritas em razão de consequências de cirurgia bariátrica, seria abusiva; (ii) se é cabível indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça.
4. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, conforme tese firmada no Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.
5. A prova técnica produzida elucidou que parte dos procedimentos pleiteados, consistentes na reconstrução das mamas com prótese, lipoaspiração de flancos, coxas, braços e costas, com enxerto glúteo, por terem finalidade exclusivamente estética, não podem ser qualificados como reparadores, com amparo em diagnóstico funcional ou patologia comprovada, mostrando-se, todavia, indevida a negativa de disponibilização dos procedimentos reparadores no abdômen atinente à dermolipectomia abdominal e correção da diástase dos músculos retos abdominais.
6. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear tratamento essencial à saúde da beneficiária, que se encontrava em estado de hipervulnerabilidade, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição e angústia da consumidora.
7. O valor da indenização por danos morais arbitrado nesta esfera recursal em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, em atenção aos critérios de gravidade da lesão, intensidade da culpa, condição socioeconômica das partes e o caráter pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso da ré e parcialmente provido o recurso da autora. Sentença reformada.
Tese de julgamento: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, II e 35-F; Lei no 8.078/90 (CDC), arts. 2o, 3o, 6o, VI e 14, § 3o; Lei no 14.454/2022; Código Civil, arts. 12, 186, 884, 927 e 944; Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2o e 11, 302, 487, I, 1.012 e 1.012, § 3o; Constituição Federal, arts. 1o, III, 5o, V e X e 93, IX; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS; Súmula 608 do STJ; Tema Repetitivo 1.069 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.069, REsp 1.870.834/SP; TJDFT, Acórdão 1437846, 07425566920218070001, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, j. 13/07/2022, PJe 25/07/2022; TJDFT, Acórdão 1823514, 07269771820208070001, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, j. 28/02/2024, DJE 12/03/2024; TJDFT, Acórdão 1825612, 07225853320238070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, j. 29/02/2024, DJE 20/03/2024; TJDFT, Acórdão 1854788, 07347926420238070000, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 25/04/2024, DJE 23/05/2024; TJDFT, Acórdão 1826574, 07370923520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 28/02/2024, DJe 03/04/2024; TJDFT, Acórdão 1404058, 07075417920218070020, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, j. 23/02/2022, DJe 15/03/2022; TJDFT, Acórdão 1284730, 07370923520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 16/09/2020, DJE 02/10/2020.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas pela autora e pela operadora de plano de saúde em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da beneficiária em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A autora, após cirurgia bariátrica, teve seu pedido de cobertura para cirurgia reparadora negado pela operadora de plano de saúde sob a alegação de caráter estético e ausência no rol da ANS. A sentença de origem determinou a cobertura de parte dos procedimentos, negando o arbitrando dos danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em (i) saber se a negativa do plano de saúde à cobertura da cirurgia reparadora no abdômen (dermolipectomia abdominal e correção da diástase dos músculos retos abdominais), além de reconstrução das mamas com prótese, lipoaspiração de flancos, coxas, braços e costas, com enxerto glúteo, prescritas em razão de consequências de cirurgia bariátrica, seria abusiva; (ii) se é cabível indenização por danos morais em razão da recusa da cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça.
4. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, conforme tese firmada no Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.
5. A prova técnica produzida elucidou que parte dos procedimentos pleiteados, consistentes na reconstrução das mamas com prótese, lipoaspiração de flancos, coxas, braços e costas, com enxerto glúteo, por terem finalidade exclusivamente estética, não podem ser qualificados como reparadores, com amparo em diagnóstico funcional ou patologia comprovada, mostrando-se, todavia, indevida a negativa de disponibilização dos procedimentos reparadores no abdômen atinente à dermolipectomia abdominal e correção da diástase dos músculos retos abdominais.
6. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear tratamento essencial à saúde da beneficiária, que se encontrava em estado de hipervulnerabilidade, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição e angústia da consumidora.
7. O valor da indenização por danos morais arbitrado nesta esfera recursal em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, em atenção aos critérios de gravidade da lesão, intensidade da culpa, condição socioeconômica das partes e o caráter pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso da ré e parcialmente provido o recurso da autora. Sentença reformada.
Tese de julgamento: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, II e 35-F; Lei no 8.078/90 (CDC), arts. 2o, 3o, 6o, VI e 14, § 3o; Lei no 14.454/2022; Código Civil, arts. 12, 186, 884, 927 e 944; Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2o e 11, 302, 487, I, 1.012 e 1.012, § 3o; Constituição Federal, arts. 1o, III, 5o, V e X e 93, IX; Resolução Normativa no 465/2021 da ANS; Súmula 608 do STJ; Tema Repetitivo 1.069 do STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.069, REsp 1.870.834/SP; TJDFT, Acórdão 1437846, 07425566920218070001, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, j. 13/07/2022, PJe 25/07/2022; TJDFT, Acórdão 1823514, 07269771820208070001, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, j. 28/02/2024, DJE 12/03/2024; TJDFT, Acórdão 1825612, 07225853320238070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, j. 29/02/2024, DJE 20/03/2024; TJDFT, Acórdão 1854788, 07347926420238070000, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, j. 25/04/2024, DJE 23/05/2024; TJDFT, Acórdão 1826574, 07370923520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 28/02/2024, DJe 03/04/2024; TJDFT, Acórdão 1404058, 07075417920218070020, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, j. 23/02/2022, DJe 15/03/2022; TJDFT, Acórdão 1284730, 07370923520198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, j. 16/09/2020, DJE 02/10/2020.