Tribunal: TJDFT
Processo: 0730171-21.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-06
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES CONTRATUAIS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que determinou fornecimento de tratamento prescrito, reembolso conforme valores contratuais e condenou a ré ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão determinar: i) se o reembolso por atendimento fora da rede deve ser integral ou limitado aos valores contratuais e ii) se o pagamento deve ser feito diretamente ao prestador do serviço.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os direitos básicos e a proteção contratual da autora, em especial a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
4. A Lei 9.656/98, artigo 12, inciso VI, estabelece que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, deverá ser feito nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, não havendo, se falar, portanto, em direito ao reembolso integral pelos atendimentos realizados em rede não credenciada, salvo quando devidamente estipulado em contrato.
5. O pagamento direto ao prestador não credenciado, ainda que previsto na RN 566/ANS, não afasta a limitação aos valores contratuais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Não conhecida a apelação da operadora, por deserção. Negado provimento ao recurso da autora.
Tese de julgamento: "O reembolso por atendimento fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, sendo indevido o pagamento integral, ainda que feito diretamente ao prestador, caso previsto contratualmente."
________________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, 2o e 3o; Lei 9.656/98, art. 12, VI e RN 566/ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024; TJDFT, 1879135, 07416475620238070001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2024, publicado no DJE: 2/7/2024Acórdão 1879135.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES CONTRATUAIS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas contra sentença que determinou fornecimento de tratamento prescrito, reembolso conforme valores contratuais e condenou a ré ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão determinar: i) se o reembolso por atendimento fora da rede deve ser integral ou limitado aos valores contratuais e ii) se o pagamento deve ser feito diretamente ao prestador do serviço.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os direitos básicos e a proteção contratual da autora, em especial a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
4. A Lei 9.656/98, artigo 12, inciso VI, estabelece que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, deverá ser feito nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, não havendo, se falar, portanto, em direito ao reembolso integral pelos atendimentos realizados em rede não credenciada, salvo quando devidamente estipulado em contrato.
5. O pagamento direto ao prestador não credenciado, ainda que previsto na RN 566/ANS, não afasta a limitação aos valores contratuais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Não conhecida a apelação da operadora, por deserção. Negado provimento ao recurso da autora.
Tese de julgamento: "O reembolso por atendimento fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, sendo indevido o pagamento integral, ainda que feito diretamente ao prestador, caso previsto contratualmente."
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Dispositivos relevantes citados: CDC, 2o e 3o; Lei 9.656/98, art. 12, VI e RN 566/ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024; TJDFT, 1879135, 07416475620238070001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2024, publicado no DJE: 2/7/2024Acórdão 1879135.