Tribunal: TJDFT
Processo: 0726668-55.2024.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME NEUROPSICOLÓGICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor de beneficiária menor de idade, em razão da negativa de cobertura para a realização de exame neuropsicológico prescrito por neurologista pediátrica. A operadora recusou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS e deveria ser realizado por psicólogo credenciado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do exame neuropsicológico configura ato ilícito passível de indenização por dano moral; e (ii) analisar a adequação do valor da indenização fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para a negativa de cobertura de tratamentos prescritos por profissional de saúde habilitado, quando indispensáveis ao diagnóstico e tratamento do paciente.
4. A especialidade neuropsicologia insere-se no campo da psicologia, ciência já contemplada pelo rol da ANS, razão pela qual a negativa de cobertura não encontra amparo técnico ou jurídico.
5. A recusa indevida da operadora resultou em agravamento do quadro clínico da paciente e frustração de sua legítima expectativa de cobertura assistencial, configurando violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.
6. O dano moral prescinde de comprovação específica, sendo reconhecido diante do sofrimento, angústia e insegurança gerados pela conduta abusiva da operadora do plano de saúde.
7. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença, pois atende aos critérios compensatórios, punitivos e pedagógicos, sem ensejar enriquecimento indevido.
8. Majorados os honorários advocatícios recursais em 5% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de exame neuropsicológico prescrito por profissional habilitado, sob a justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva e configura ato ilícito.
2. O dano moral decorre da frustração da legítima expectativa do beneficiário e do agravamento do seu estado de saúde em razão da conduta indevida da operadora do plano de saúde.
3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, X, e 6o; CC, arts. 186 e 927; CPC/2015, art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 865229/DF, Rel. Min. Hélio Quaglia Barbosa, 4a Turma; TJDFT, Acórdão 1954387, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, j. 05/12/2024; TJDFT, Acórdão 1957399, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 21/01/2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME NEUROPSICOLÓGICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor de beneficiária menor de idade, em razão da negativa de cobertura para a realização de exame neuropsicológico prescrito por neurologista pediátrica. A operadora recusou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS e deveria ser realizado por psicólogo credenciado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do exame neuropsicológico configura ato ilícito passível de indenização por dano moral; e (ii) analisar a adequação do valor da indenização fixada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para a negativa de cobertura de tratamentos prescritos por profissional de saúde habilitado, quando indispensáveis ao diagnóstico e tratamento do paciente.
4. A especialidade neuropsicologia insere-se no campo da psicologia, ciência já contemplada pelo rol da ANS, razão pela qual a negativa de cobertura não encontra amparo técnico ou jurídico.
5. A recusa indevida da operadora resultou em agravamento do quadro clínico da paciente e frustração de sua legítima expectativa de cobertura assistencial, configurando violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.
6. O dano moral prescinde de comprovação específica, sendo reconhecido diante do sofrimento, angústia e insegurança gerados pela conduta abusiva da operadora do plano de saúde.
7. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença, pois atende aos critérios compensatórios, punitivos e pedagógicos, sem ensejar enriquecimento indevido.
8. Majorados os honorários advocatícios recursais em 5% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de exame neuropsicológico prescrito por profissional habilitado, sob a justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva e configura ato ilícito.
2. O dano moral decorre da frustração da legítima expectativa do beneficiário e do agravamento do seu estado de saúde em razão da conduta indevida da operadora do plano de saúde.
3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, X, e 6o; CC, arts. 186 e 927; CPC/2015, art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 865229/DF, Rel. Min. Hélio Quaglia Barbosa, 4a Turma; TJDFT, Acórdão 1954387, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, j. 05/12/2024; TJDFT, Acórdão 1957399, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, j. 21/01/2025.