Tribunal: TJDFT
Processo: 0704665-25.2023.8.07.0007
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-23
Data de publicação: 2025-05-08

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.
2. Deve ser deve ser garantida a cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, caracterizados como urgência e emergência, conforme o art. 35-C, da Lei no 9.656/98, e o art. 19, da Resolução Normativa no 465/2021, da ANS.
3. Tendo o cirurgião assistente justificado detalhadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional e não os autorizar por não constarem no rol da ANS.
4. Enquanto a matéria sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
4. A recusa da operadora do plano de saúde em fornecer os recursos necessários para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado.
5. Apelo não provido.

Inteiro teor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.
2. Deve ser deve ser garantida a cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, caracterizados como urgência e emergência, conforme o art. 35-C, da Lei no 9.656/98, e o art. 19, da Resolução Normativa no 465/2021, da ANS.
3. Tendo o cirurgião assistente justificado detalhadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional e não os autorizar por não constarem no rol da ANS.
4. Enquanto a matéria sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
4. A recusa da operadora do plano de saúde em fornecer os recursos necessários para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado.
5. Apelo não provido.