Tribunal: TJDFT
Processo: 0715217-79.2024.8.07.0018
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de bomba de infusão de insulina e apetrechos médicos necessários ao tratamento de diabetes mellitus tipo 1, com exceção de pilhas AA e AAA, além da condenação ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. A operadora alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa, bem como a legalidade da negativa de cobertura por se tratar de item não incluído no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é devida a cobertura, por plano de saúde, de tratamento com bomba de infusão de insulina fora do rol da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022; (ii) definir se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O indeferimento da produção de prova pericial ou de consulta ao NAT-JUS não configura cerceamento de defesa quando a prova documental constante dos autos é suficiente para o julgamento da lide, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC.
4. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, admite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, sendo requisitos alternativos, e não cumulativos.
5. O relatório médico apresentado indica o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 com complicações crônicas graves, demonstrando que os tratamentos convencionais não foram eficazes e que a bomba de insulina prescrita é a única alternativa viável e urgente para estabilização do quadro clínico.
6. A conduta da operadora de saúde, ao recusar o custeio de tratamento com eficácia comprovada e prescrito por profissional habilitado, revela-se abusiva e contrária aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, mesmo se tratando de tratamento domiciliar.
7. A jurisprudência consolidada reconhece a autonomia do médico assistente na escolha da terapia mais adequada e veda a ingerência da operadora na conduta clínica, especialmente quando há risco à saúde e à vida do paciente.
8. A recusa injustificada ao tratamento essencial, que agravou a angústia e o sofrimento do beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade, configura abalo moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.
9. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à lesão experimentada, atendendo aos critérios de compensação, prevenção e repressão ao ilícito, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando demonstrada sua eficácia com base em evidências científicas e prescrição médica, conforme o art. 10, §13, I, da Lei no 9.656/1998.
2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde, mesmo que domiciliar, configura conduta ilícita e abusiva.
3. A recusa imotivada de tratamento prescrito por médico assistente, em contexto de risco à saúde e vida do paciente, enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X, e art. 6o; CC, arts. 186, 389, §1o, 406, §1o, 421 e 422; CPC, arts. 370, 371 e 85, §11; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13, I; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1887703, 0750378-41.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Tavernard, j. 03.07.2024, DJe 15.07.2024; TJDFT, Acórdão 1938529, 0714697-10.2023.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 24.10.2024, DJe 14.11.2024; TJDFT, Acórdão 1887963, 0742226-04.2023.8.07.0001, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 26.06.2024, DJe 16.07.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de bomba de infusão de insulina e apetrechos médicos necessários ao tratamento de diabetes mellitus tipo 1, com exceção de pilhas AA e AAA, além da condenação ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. A operadora alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa, bem como a legalidade da negativa de cobertura por se tratar de item não incluído no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é devida a cobertura, por plano de saúde, de tratamento com bomba de infusão de insulina fora do rol da ANS, à luz da Lei no 14.454/2022; (ii) definir se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, enseja compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O indeferimento da produção de prova pericial ou de consulta ao NAT-JUS não configura cerceamento de defesa quando a prova documental constante dos autos é suficiente para o julgamento da lide, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC.
4. A Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, admite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, sendo requisitos alternativos, e não cumulativos.
5. O relatório médico apresentado indica o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 com complicações crônicas graves, demonstrando que os tratamentos convencionais não foram eficazes e que a bomba de insulina prescrita é a única alternativa viável e urgente para estabilização do quadro clínico.
6. A conduta da operadora de saúde, ao recusar o custeio de tratamento com eficácia comprovada e prescrito por profissional habilitado, revela-se abusiva e contrária aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, mesmo se tratando de tratamento domiciliar.
7. A jurisprudência consolidada reconhece a autonomia do médico assistente na escolha da terapia mais adequada e veda a ingerência da operadora na conduta clínica, especialmente quando há risco à saúde e à vida do paciente.
8. A recusa injustificada ao tratamento essencial, que agravou a angústia e o sofrimento do beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade, configura abalo moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.
9. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à lesão experimentada, atendendo aos critérios de compensação, prevenção e repressão ao ilícito, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando demonstrada sua eficácia com base em evidências científicas e prescrição médica, conforme o art. 10, §13, I, da Lei no 9.656/1998.
2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde, mesmo que domiciliar, configura conduta ilícita e abusiva.
3. A recusa imotivada de tratamento prescrito por médico assistente, em contexto de risco à saúde e vida do paciente, enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X, e art. 6o; CC, arts. 186, 389, §1o, 406, §1o, 421 e 422; CPC, arts. 370, 371 e 85, §11; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13, I; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1887703, 0750378-41.2023.8.07.0001, Rel. Des. Fernando Tavernard, j. 03.07.2024, DJe 15.07.2024; TJDFT, Acórdão 1938529, 0714697-10.2023.8.07.0001, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 24.10.2024, DJe 14.11.2024; TJDFT, Acórdão 1887963, 0742226-04.2023.8.07.0001, Rel. Des. Alfeu Machado, j. 26.06.2024, DJe 16.07.2024.