Tribunal: TJDFT
Processo: 0735639-47.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. INAS. CURATIVO À VÁCUO. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PARTICULARES. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para determinar o fornecimento do procedimento de curativo por pressão negativa (curativo a vácuo) no pé da autora, observada a coparticipação, e a condenar o requerido a pagar R$3.060,00 a título de danos materiais. Em suas razões recursais, sustenta a ausência de previsão contratual para cobertura do procedimento, e a inexistência de obrigação de ressarcimento por tratamento realizado fora da cobertura contratual. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Foram apresentadas contrarrazões, id. 74586338.
2. Recurso regular, tempestivo e próprio. Isento de preparo.
3. Consta dos autos que o autor encontra-se internado desde 21/03/2025 no Hospital Santa Lúcia, para tratamento de ferimento no calcâneo, agravado em razão do diagnóstico de diabetes. Após várias tentativas de tratamento, foi indicada a aplicação de curativo a vácuo, como alternativa mais eficaz para a cobertura do tecido cutâneo. Ademais, conforme relatório médico id. 74586153, trata-se de paciente idoso (83 anos), portador de ferida é extensa e profunda, além do quadro de diabetes e vasculopatia grave, apresentando alto risco de amputação maior do membro, caso não haja evolução satisfatória da lesão.
4. Com efeito, o curativo a vácuo foi expressamente indicado pelo médico assistente como medida necessária para o tratamento adequado da ferida, com o objetivo de evitar o agravamento do quadro clínico. Diante da urgência decorrente de sua condição de saúde e da recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde, mostra-se plenamente legítima a conduta do recorrente ao custear, por meios próprios, o procedimento prescrito. Não se revela razoável exigir que o paciente permanecesse inerte, aguardando a cicatrização natural da lesão, em prejuízo à sua integridade física.
5.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o tratamento indicado pelo médico assistente para o tratamento do Recorrido. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
6. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
7. No caso concreto, restou demonstrado que curativo a vácuo é essencial para o tratamento adequado da ferida, de modo a evitar a possibilidade de amputação maior do membro. Além disso, avanços tecnológicos médicos comprovam os benefícios desse procedimento para o paciente, evidenciando a legitimidade da decisão judicial de primeiro grau. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento indicado, bem como ressarcir o valor gasto pelo recorrido na aquisição do insumo, nos termos da sentença.
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
9. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. INAS. CURATIVO À VÁCUO. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PARTICULARES. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para determinar o fornecimento do procedimento de curativo por pressão negativa (curativo a vácuo) no pé da autora, observada a coparticipação, e a condenar o requerido a pagar R$3.060,00 a título de danos materiais. Em suas razões recursais, sustenta a ausência de previsão contratual para cobertura do procedimento, e a inexistência de obrigação de ressarcimento por tratamento realizado fora da cobertura contratual. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Foram apresentadas contrarrazões, id. 74586338.
2. Recurso regular, tempestivo e próprio. Isento de preparo.
3. Consta dos autos que o autor encontra-se internado desde 21/03/2025 no Hospital Santa Lúcia, para tratamento de ferimento no calcâneo, agravado em razão do diagnóstico de diabetes. Após várias tentativas de tratamento, foi indicada a aplicação de curativo a vácuo, como alternativa mais eficaz para a cobertura do tecido cutâneo. Ademais, conforme relatório médico id. 74586153, trata-se de paciente idoso (83 anos), portador de ferida é extensa e profunda, além do quadro de diabetes e vasculopatia grave, apresentando alto risco de amputação maior do membro, caso não haja evolução satisfatória da lesão.
4. Com efeito, o curativo a vácuo foi expressamente indicado pelo médico assistente como medida necessária para o tratamento adequado da ferida, com o objetivo de evitar o agravamento do quadro clínico. Diante da urgência decorrente de sua condição de saúde e da recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde, mostra-se plenamente legítima a conduta do recorrente ao custear, por meios próprios, o procedimento prescrito. Não se revela razoável exigir que o paciente permanecesse inerte, aguardando a cicatrização natural da lesão, em prejuízo à sua integridade física.
5.A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o tratamento indicado pelo médico assistente para o tratamento do Recorrido. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
6. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
7. No caso concreto, restou demonstrado que curativo a vácuo é essencial para o tratamento adequado da ferida, de modo a evitar a possibilidade de amputação maior do membro. Além disso, avanços tecnológicos médicos comprovam os benefícios desse procedimento para o paciente, evidenciando a legitimidade da decisão judicial de primeiro grau. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento indicado, bem como ressarcir o valor gasto pelo recorrido na aquisição do insumo, nos termos da sentença.
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
9. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.