Tribunal: TJDFT
Processo: 0719486-84.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
DIREITO DO CONSUME. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGAÇÃO DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame: Agravo de instrumento interposto contra decisão da 3a Vara Cível de Brasília que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora Porto Seguro – Seguro Saúde S/A a custear internação e procedimento cirúrgico de urgência para paciente diagnosticado com bursite suprapatelar infecciosa grave. Beneficiário celebrou contrato de plano de saúde em 15/04/2025. Operadora negou cobertura sob argumento de carência contratual de 154 dias. Hospital exigiu caução de R$30.000,00 para internação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base em carência contratual superior a 24 horas, em situação de emergência, é lícita; (ii) saber se é válida a recusa da operadora sob alegação de omissão de doença preexistente sem prova robusta; e (iii) saber se a exigência de caução para internação em caso de emergência é admissível.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A situação clínica do agravante caracteriza emergência médica, conforme declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998. Laudo médico atesta risco imediato de vida, possibilidade de agravamento com sepse, falência orgânica e óbito.
É abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de urgência ou emergência, conforme art. 12, V, 'c', da Lei no 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ.
Alegação de omissão de doença preexistente não se sustenta sem prova cabal do conhecimento prévio e deliberado do estado de saúde pelo beneficiário, nos termos do art. 11 da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa ANS no 558/2022.
A exigência de caução para internação em caso de emergência é prática ilícita, vedada pela RN ANS no 44/2003 e tipificada como crime pelo art. 135-A do CP.
Presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, considerando o perigo de dano irreparável à vida e à saúde do agravante.
IV. Dispositivo: Recurso provido para confirmar a decisão de plantão que determinou à operadora Porto Seguro – Seguro Saúde S/A o custeio imediato da internação, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento da bursite pré-patelar infecciosa do agravante, sob pena de multa diária de R$15.000,00, limitada a R$80.000,00.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em caso de emergência, com base em carência superior a 24 horas, conforme a Lei no 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ. 2. A operadora não pode se eximir da cobertura de urgência sob alegação genérica e sem prova de omissão dolosa de doença preexistente. 3. A exigência de caução para internação de emergência em hospital conveniado é prática ilícita e criminosa”.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUME. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGAÇÃO DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame: Agravo de instrumento interposto contra decisão da 3a Vara Cível de Brasília que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora Porto Seguro – Seguro Saúde S/A a custear internação e procedimento cirúrgico de urgência para paciente diagnosticado com bursite suprapatelar infecciosa grave. Beneficiário celebrou contrato de plano de saúde em 15/04/2025. Operadora negou cobertura sob argumento de carência contratual de 154 dias. Hospital exigiu caução de R$30.000,00 para internação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base em carência contratual superior a 24 horas, em situação de emergência, é lícita; (ii) saber se é válida a recusa da operadora sob alegação de omissão de doença preexistente sem prova robusta; e (iii) saber se a exigência de caução para internação em caso de emergência é admissível.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A situação clínica do agravante caracteriza emergência médica, conforme declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998. Laudo médico atesta risco imediato de vida, possibilidade de agravamento com sepse, falência orgânica e óbito.
É abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de urgência ou emergência, conforme art. 12, V, 'c', da Lei no 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ.
Alegação de omissão de doença preexistente não se sustenta sem prova cabal do conhecimento prévio e deliberado do estado de saúde pelo beneficiário, nos termos do art. 11 da Lei no 9.656/1998 e da Resolução Normativa ANS no 558/2022.
A exigência de caução para internação em caso de emergência é prática ilícita, vedada pela RN ANS no 44/2003 e tipificada como crime pelo art. 135-A do CP.
Presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, considerando o perigo de dano irreparável à vida e à saúde do agravante.
IV. Dispositivo: Recurso provido para confirmar a decisão de plantão que determinou à operadora Porto Seguro – Seguro Saúde S/A o custeio imediato da internação, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento da bursite pré-patelar infecciosa do agravante, sob pena de multa diária de R$15.000,00, limitada a R$80.000,00.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em caso de emergência, com base em carência superior a 24 horas, conforme a Lei no 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ. 2. A operadora não pode se eximir da cobertura de urgência sob alegação genérica e sem prova de omissão dolosa de doença preexistente. 3. A exigência de caução para internação de emergência em hospital conveniado é prática ilícita e criminosa”.