Tribunal: TJDFT
Processo: 0737805-34.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737805-34.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: MARIA ALDEIR MAIA TEIXEIRA RECORRIDO: LAVINIA MARIA MAIA DE LEMOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Apelação cível. Plano de saúde. Recusa injustificável de cobertura. Esclerose múltipla progressiva secundária. Medicamento Kiendra (Siponimode). Uso domiciliar. 1. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o profissional assistente. A recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 421 e 422, ambos do Código Civil, afirmando a inocorrência de negativa arbitrária de fornecimento de medicamento, ao argumento de ter cumprido as determinações editadas ANS. Sustenta que as operadoras de saúde não são obrigadas a custear fármaco não previsto no rol da ANS, nem a fornecer medicamentos de uso domiciliar. Aduz ter agido dentro da legalidade e em cumprimento das normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde. Pede que todas as publicações sejam realizadas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. Em exame aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 421 e 422, ambos do Código Civil, pois “A jurisprudência da Corte tem reiteradamente reconhecido a aplicação da Súmula 83 quando o acórdão recorrido reflete entendimento pacificado sobre o fornecimento de medicamentos fora do rol da ANS, sobretudo em casos de esclerose múltipla e medicamento como Mavenclad.” (AREsp n. 2.667.222/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 13/6/2025). Veja-se, ainda: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do agravo. 2. Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese, o reconhecimento do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC), tendo em vista que foi alegada violação do artigo 1.022 do CPC nas razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa independe do revolvimento de questões fáticas. 3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória. 3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis. 4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual. 4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.251.773/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/5/2024, DJe de 23/9/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, a turma julgadora, após sopesar todo o acervo fático-probatório dos autos, assentou que “Consoante relatório médico (id. 210017347 – autos principais), há indicação do uso de Kiendra (oral), para forma secundariamente progressiva da patologia G-35, o que diminui o risco de efeito adverso prolongado, em razão da rapidez de ação, da meia vida, e da facilidade de uso” (ID 73778061). Assim, rever tal conclusão é providência incompatível com a via eleita, ante o óbice do enunciado 7 da Súmula do STJ. Outrossim, defiro o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido no ID 74695274. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A013/017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0737805-34.2024.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: MARIA ALDEIR MAIA TEIXEIRA RECORRIDO: LAVINIA MARIA MAIA DE LEMOS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Apelação cível. Plano de saúde. Recusa injustificável de cobertura. Esclerose múltipla progressiva secundária. Medicamento Kiendra (Siponimode). Uso domiciliar. 1. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o profissional assistente. A recorrente alega violação aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 421 e 422, ambos do Código Civil, afirmando a inocorrência de negativa arbitrária de fornecimento de medicamento, ao argumento de ter cumprido as determinações editadas ANS. Sustenta que as operadoras de saúde não são obrigadas a custear fármaco não previsto no rol da ANS, nem a fornecer medicamentos de uso domiciliar. Aduz ter agido dentro da legalidade e em cumprimento das normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde. Pede que todas as publicações sejam realizadas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e WANESSA RODRIGUES DA SILVA, OAB/MG 77.061. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. Em exame aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, e 421 e 422, ambos do Código Civil, pois “A jurisprudência da Corte tem reiteradamente reconhecido a aplicação da Súmula 83 quando o acórdão recorrido reflete entendimento pacificado sobre o fornecimento de medicamentos fora do rol da ANS, sobretudo em casos de esclerose múltipla e medicamento como Mavenclad.” (AREsp n. 2.667.222/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 13/6/2025). Veja-se, ainda: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do agravo. 2. Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese, o reconhecimento do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC), tendo em vista que foi alegada violação do artigo 1.022 do CPC nas razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa independe do revolvimento de questões fáticas. 3. No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória. 3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis. 4. Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual. 4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.251.773/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/5/2024, DJe de 23/9/2024). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, a turma julgadora, após sopesar todo o acervo fático-probatório dos autos, assentou que “Consoante relatório médico (id. 210017347 – autos principais), há indicação do uso de Kiendra (oral), para forma secundariamente progressiva da patologia G-35, o que diminui o risco de efeito adverso prolongado, em razão da rapidez de ação, da meia vida, e da facilidade de uso” (ID 73778061). Assim, rever tal conclusão é providência incompatível com a via eleita, ante o óbice do enunciado 7 da Súmula do STJ. Outrossim, defiro o pedido de publicação exclusiva, conforme requerido no ID 74695274. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A013/017