Tribunal: TJDFT
Processo: 0707923-93.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Agravo De Instrumento. Plano De Saúde. Internação Emergencial Em Uti. Negativa De Cobertura Fundada Em Prazo De Carência. Abusividade. Multa Cominatória. Inexigibilidade Por Ausência De Prazo Para Cumprimento. Recurso Parcialmente Provido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a internação emergencial do agravado em UTI, afastando a cláusula contratual de carência, e que fixou multa cominatória diária em caso de descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação emergencial com base em cláusula de carência; (ii) determinar se é exigível a multa cominatória fixada sem estipulação de prazo para cumprimento da obrigação de fazer.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos do art. 12, V, c, e do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, da Resolução Normativa no 557/2022 da ANS, e da Súmula 597 do STJ, pois viola o direito à saúde e à vida do beneficiário.
4. A limitação temporal da cobertura hospitalar a 12 horas, seguida de remoção ao SUS, carece de respaldo legal e afronta a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
5. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e risco iminente à vida, configura violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e à função social dos contratos, devendo prevalecer o dever de cobertura integral.
6. A fixação de multa cominatória exige a estipulação de prazo para cumprimento da obrigação de fazer, conforme dispõe o art. 537, caput, do CPC; a ausência de termo inicial compromete a exigibilidade da penalidade.
7. O cumprimento espontâneo da obrigação, mesmo sem termo inicial fixado, reforça a inexigibilidade da multa, uma vez que não se pode cogitar de inadimplemento em prazo não delimitado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1) A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura para internação hospitalar em situação de urgência ou emergência, independentemente do prazo de carência, quando já ultrapassadas 24 horas da contratação. 2) É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura da internação emergencial ao período de 12 horas. 3) A multa cominatória fixada sem estipulação de prazo razoável para cumprimento da obrigação é inexigível. 4) O cumprimento espontâneo da obrigação, em prazo razoável, afasta a incidência de multa cominatória, mesmo que esta tenha sido fixada.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, caput e XXXII; CPC, arts. 500, 536, § 1o, e 537, §§ 1o e 4o; Lei n. 9.656/1998, arts. 12, V, b e c, e 35-C, I; Resolução Normativa ANS no 557/2022, art. 4o. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas no 302 e 597; STJ, AREsp no 1125580/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJ 29.06.2018; TJDFT, Acórdão n. 1682366, 0723787-79.2022.8.07.0000, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 23.03.2023; TJDFT, Acórdão n. 1971566, 0739963-65.2024.8.07.0000, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, j. 19.02.2025.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Agravo De Instrumento. Plano De Saúde. Internação Emergencial Em Uti. Negativa De Cobertura Fundada Em Prazo De Carência. Abusividade. Multa Cominatória. Inexigibilidade Por Ausência De Prazo Para Cumprimento. Recurso Parcialmente Provido.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a internação emergencial do agravado em UTI, afastando a cláusula contratual de carência, e que fixou multa cominatória diária em caso de descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação emergencial com base em cláusula de carência; (ii) determinar se é exigível a multa cominatória fixada sem estipulação de prazo para cumprimento da obrigação de fazer.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula que impõe carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva, nos termos do art. 12, V, c, e do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, da Resolução Normativa no 557/2022 da ANS, e da Súmula 597 do STJ, pois viola o direito à saúde e à vida do beneficiário.
4. A limitação temporal da cobertura hospitalar a 12 horas, seguida de remoção ao SUS, carece de respaldo legal e afronta a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
5. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica e risco iminente à vida, configura violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e à função social dos contratos, devendo prevalecer o dever de cobertura integral.
6. A fixação de multa cominatória exige a estipulação de prazo para cumprimento da obrigação de fazer, conforme dispõe o art. 537, caput, do CPC; a ausência de termo inicial compromete a exigibilidade da penalidade.
7. O cumprimento espontâneo da obrigação, mesmo sem termo inicial fixado, reforça a inexigibilidade da multa, uma vez que não se pode cogitar de inadimplemento em prazo não delimitado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1) A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura para internação hospitalar em situação de urgência ou emergência, independentemente do prazo de carência, quando já ultrapassadas 24 horas da contratação. 2) É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura da internação emergencial ao período de 12 horas. 3) A multa cominatória fixada sem estipulação de prazo razoável para cumprimento da obrigação é inexigível. 4) O cumprimento espontâneo da obrigação, em prazo razoável, afasta a incidência de multa cominatória, mesmo que esta tenha sido fixada.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, caput e XXXII; CPC, arts. 500, 536, § 1o, e 537, §§ 1o e 4o; Lei n. 9.656/1998, arts. 12, V, b e c, e 35-C, I; Resolução Normativa ANS no 557/2022, art. 4o. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas no 302 e 597; STJ, AREsp no 1125580/RS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJ 29.06.2018; TJDFT, Acórdão n. 1682366, 0723787-79.2022.8.07.0000, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 23.03.2023; TJDFT, Acórdão n. 1971566, 0739963-65.2024.8.07.0000, Rel. Des. Fabrício Fontoura Bezerra, j. 19.02.2025.