Tribunal: TJDFT
Processo: 0718372-44.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-26
Data de publicação: 2025-03-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. IDOSO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSAÇÃO DOS DANOS MORAIS. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE CUSTEIO. ROL MÍNIMO. ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento domiciliar.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
3. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação.
4. Em relação ao alegado dano moral, convém destacar que a depender das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento recomendado pelo médico responsável, é considerada, além de ilegítima, suficiente para ensejar a apontada violação à esfera jurídica extrapatrimonial da paciente. 4.1. Na hipótese dos autos é necessário observar que a autora não é obrigada a comprovar que experimentou efetivamente o alegado dano moral, bastando, para tanto, que demonstre a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. Nisso consiste o caráter in re ipsa dos danos extrapatrimoniais.
5. Em relação ao cálculo do montante a ser pago, convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo conveniente ressaltar que no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se apropriada aos critérios em análise.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. IDOSO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSAÇÃO DOS DANOS MORAIS. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE CUSTEIO. ROL MÍNIMO. ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento domiciliar.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
3. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação.
4. Em relação ao alegado dano moral, convém destacar que a depender das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento recomendado pelo médico responsável, é considerada, além de ilegítima, suficiente para ensejar a apontada violação à esfera jurídica extrapatrimonial da paciente. 4.1. Na hipótese dos autos é necessário observar que a autora não é obrigada a comprovar que experimentou efetivamente o alegado dano moral, bastando, para tanto, que demonstre a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. Nisso consiste o caráter in re ipsa dos danos extrapatrimoniais.
5. Em relação ao cálculo do montante a ser pago, convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo conveniente ressaltar que no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se apropriada aos critérios em análise.
6. Recurso conhecido e desprovido.