Tribunal: TJDFT
Processo: 0734158-31.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-24
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO COM MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA. USO “OFF LABEL”. ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pelo autor e pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde a custear o tratamento oncológico prescrito ao autor. O autor apelou requerendo a condenação da ré ao pagamento de danos morais. A ré, por sua vez, sustentou a legalidade da negativa de cobertura, alegando ausência de previsão contratual, uso off label dos medicamentos e não inclusão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se é lícita a negativa de cobertura de tratamento oncológico com medicamentos registrados na ANVISA, mas prescritos em regime off label e fora do rol da ANS;
(ii) estabelecer se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa indevida do custeio.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade clínica e o registro dos medicamentos na ANVISA.
4. O uso off label, por si só, não caracteriza como experimental o tratamento, sendo legítima a prescrição médica personalizada para o caso concreto, especialmente diante do insucesso de terapias anteriores.
5. A negativa de custeio de tratamento necessário e urgente para paciente com câncer em estágio avançado constitui conduta abusiva, incompatível com a boa-fé objetiva e com a função social do contrato.
6. A recusa injustificada de cobertura coloca em risco a vida e a integridade física do paciente, ensejando danos morais, cuja configuração independe de comprovação específica de prejuízo, por decorrer da violação de direitos da personalidade.
7. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) diante das peculiaridades do caso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente com base apenas em ausência de previsão no rol da ANS, se o medicamento possui registro na ANVISA e se mostra necessário ao caso concreto.
2. O uso off label de medicamento, quando embasado em prescrição médica e respaldado em protocolos reconhecidos, não autoriza a recusa do custeio pela operadora.
3. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde a paciente com neoplasia maligna em estágio avançado configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, art. 757; CDC, arts. 6o, I e VI, e 54; CPC, arts. 85, §2o, e 86, parágrafo único; Lei 9.656/1998, arts. 10, §4o e §13; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.016.007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 17.04.2023, DJe 20.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.066.151/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 09.10.2023, DJe 16.10.2023; TJDFT, Acórdão 1878773, 6a Turma Cível, j. 12.06.2024, DJe 26.06.2024; TJDFT, Acórdão 1932008, 8a Turma Cível, j. 08.10.2024, DJe 18.10.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO COM MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA. USO “OFF LABEL”. ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pelo autor e pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde a custear o tratamento oncológico prescrito ao autor. O autor apelou requerendo a condenação da ré ao pagamento de danos morais. A ré, por sua vez, sustentou a legalidade da negativa de cobertura, alegando ausência de previsão contratual, uso off label dos medicamentos e não inclusão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se é lícita a negativa de cobertura de tratamento oncológico com medicamentos registrados na ANVISA, mas prescritos em regime off label e fora do rol da ANS;
(ii) estabelecer se é cabível a indenização por danos morais diante da recusa indevida do custeio.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade clínica e o registro dos medicamentos na ANVISA.
4. O uso off label, por si só, não caracteriza como experimental o tratamento, sendo legítima a prescrição médica personalizada para o caso concreto, especialmente diante do insucesso de terapias anteriores.
5. A negativa de custeio de tratamento necessário e urgente para paciente com câncer em estágio avançado constitui conduta abusiva, incompatível com a boa-fé objetiva e com a função social do contrato.
6. A recusa injustificada de cobertura coloca em risco a vida e a integridade física do paciente, ensejando danos morais, cuja configuração independe de comprovação específica de prejuízo, por decorrer da violação de direitos da personalidade.
7. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) diante das peculiaridades do caso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente com base apenas em ausência de previsão no rol da ANS, se o medicamento possui registro na ANVISA e se mostra necessário ao caso concreto.
2. O uso off label de medicamento, quando embasado em prescrição médica e respaldado em protocolos reconhecidos, não autoriza a recusa do custeio pela operadora.
3. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde a paciente com neoplasia maligna em estágio avançado configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; CC, art. 757; CDC, arts. 6o, I e VI, e 54; CPC, arts. 85, §2o, e 86, parágrafo único; Lei 9.656/1998, arts. 10, §4o e §13; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.016.007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 17.04.2023, DJe 20.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2.066.151/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 09.10.2023, DJe 16.10.2023; TJDFT, Acórdão 1878773, 6a Turma Cível, j. 12.06.2024, DJe 26.06.2024; TJDFT, Acórdão 1932008, 8a Turma Cível, j. 08.10.2024, DJe 18.10.2024.