Tribunal: TJDFT
Processo: 0709799-23.2025.8.07.0020
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA ANS. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais à autora.
2. A recorrente alega que a negativa de reembolso foi legítima porquanto os tratamentos solicitados pela recorrida não estão contemplados no rol da ANS, nem têm sua eficiência comprovada. Afirma que agiu conforme cláusula contratual e que o reembolso contraria o princípio da função social do contrato. Defende que eventual reembolso deve obedecer aos limites estabelecidos na apólice. Assevera, ainda, que eventual descumprimento contratual não tem o condão de causar danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões devolvidas para análise desta Turma Recursal consistem em analisar: (i) a obrigatoriedade do reembolso pelo plano de saúde de tratamento médico realizado pela autora; (ii) a limitação contratual do valor a ser restituído; e (iii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), bem como pela Lei 9.656/1998 que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
5. No caso, resta incontroverso nos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo operado pela ré e foi reembolsada de sessões de "ressecção de colaterais e fulguração de telangiectasias" para tratamento de varizes no ano de 2022. No entanto, a ré indeferiu o reembolso de novas sessões para o mesmo tratamento no ano de 2024. O tratamento é de cobertura obrigatória conforme código apresentado pela autora e constante no rol da ANS. Ademais, o simples fato de a ré ter autorizado o reembolso do tratamento em 2022 já comprova que o tratamento é coberto pelo plano de saúde contratado pela autora. Dessa forma, não há justificativa plausível para o indeferimento do reembolso pelos tratamentos efetuados.
6. Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode a paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedida de receber o tratamento indicado pelo médico assistente. Assim, compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Neste sentido: acórdão 1838256. Correta, portanto, a sentença ao determinar a restituição dos valores pagos.
7. Quanto ao reembolso e sua limitação, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 determina que se observe o contrato, legitimando a restrição do reembolso aos valores que o plano pagaria pelo procedimento. Registre-se que os valores utilizados para o reembolso deverão ser apresentados pela prestadora no cumprimento da sentença. Nesse mesmo sentido: acórdão 1994270.
8. A recusa de cobertura de tratamento médico e procedimentos necessários a solucionar os problemas de saúde do paciente viola os seus direitos da personalidade, diante do abalo psíquico e da angústia enfrentada pelo autor, o que enseja indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada tão somente para limitar o reembolso aos valores que o plano pagaria pelo procedimento de saúde.
10. Custas recolhidas. Condenada a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1838256, 0760327-44.2023.8.07.0016, Relatora: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/04/2024, publicado no DJe: 10/04/2024; TJDFT, Acórdão 1994270, 0710096-76.2024.8.07.0016, Relatora: MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/05/2025, publicado no DJe: 14/05/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA ANS. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais à autora.
2. A recorrente alega que a negativa de reembolso foi legítima porquanto os tratamentos solicitados pela recorrida não estão contemplados no rol da ANS, nem têm sua eficiência comprovada. Afirma que agiu conforme cláusula contratual e que o reembolso contraria o princípio da função social do contrato. Defende que eventual reembolso deve obedecer aos limites estabelecidos na apólice. Assevera, ainda, que eventual descumprimento contratual não tem o condão de causar danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões devolvidas para análise desta Turma Recursal consistem em analisar: (i) a obrigatoriedade do reembolso pelo plano de saúde de tratamento médico realizado pela autora; (ii) a limitação contratual do valor a ser restituído; e (iii) a configuração do dano moral pela recusa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), bem como pela Lei 9.656/1998 que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
5. No caso, resta incontroverso nos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo operado pela ré e foi reembolsada de sessões de "ressecção de colaterais e fulguração de telangiectasias" para tratamento de varizes no ano de 2022. No entanto, a ré indeferiu o reembolso de novas sessões para o mesmo tratamento no ano de 2024. O tratamento é de cobertura obrigatória conforme código apresentado pela autora e constante no rol da ANS. Ademais, o simples fato de a ré ter autorizado o reembolso do tratamento em 2022 já comprova que o tratamento é coberto pelo plano de saúde contratado pela autora. Dessa forma, não há justificativa plausível para o indeferimento do reembolso pelos tratamentos efetuados.
6. Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Não pode a paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedida de receber o tratamento indicado pelo médico assistente. Assim, compete ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde. Neste sentido: acórdão 1838256. Correta, portanto, a sentença ao determinar a restituição dos valores pagos.
7. Quanto ao reembolso e sua limitação, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 determina que se observe o contrato, legitimando a restrição do reembolso aos valores que o plano pagaria pelo procedimento. Registre-se que os valores utilizados para o reembolso deverão ser apresentados pela prestadora no cumprimento da sentença. Nesse mesmo sentido: acórdão 1994270.
8. A recusa de cobertura de tratamento médico e procedimentos necessários a solucionar os problemas de saúde do paciente viola os seus direitos da personalidade, diante do abalo psíquico e da angústia enfrentada pelo autor, o que enseja indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada tão somente para limitar o reembolso aos valores que o plano pagaria pelo procedimento de saúde.
10. Custas recolhidas. Condenada a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
_________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1838256, 0760327-44.2023.8.07.0016, Relatora: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/04/2024, publicado no DJe: 10/04/2024; TJDFT, Acórdão 1994270, 0710096-76.2024.8.07.0016, Relatora: MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/05/2025, publicado no DJe: 14/05/2025.