Tribunal: TJDFT
Processo: 0711874-47.2025.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-09-04
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO. DEVOLUÇÃO INTEGRAL, DESCONTADO O VALOR JÁ RESTITUÍDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o reembolso integral, descontado o valor já restituído, das despesas médicas custeadas pelo beneficiário em cirurgia micrográfica de Mohs para tratamento de carcinoma.
1.2. Autor diagnosticado com câncer de pele, em 25/10/2023, recebeu indicação médica para realização de cirurgia específica. Ao buscar a rede credenciada, foi informado pela operadora da inexistência de profissional habilitado para o procedimento.
1.3. Diante da urgência do tratamento, realizou a cirurgia de forma particular, arcando com o valor de R$ 7.300,00, e posteriormente solicitou o reembolso. A operadora efetuou restituição parcial no montante de R$ 772,19.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.1. A questão em discussão consiste em verificar se, na hipótese de inexistência de profissional credenciado para procedimento de cobertura obrigatória, a operadora de plano de saúde deve restituir integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário, deduzindo-se eventual valor já pago, quando não apresenta prova do valor contratual para cálculo do reembolso..
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.1. A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista (Súmula 608/STJ), aplicando-se as regras do Código de Defesa do Consumidor.
3.2. A operadora reconheceu expressamente que o procedimento está incluído no rol da ANS, portanto de cobertura obrigatória, e admitiu a ausência de profissional credenciado.
3.3. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em casos de urgência, emergência ou inexistência de prestador habilitado, limitando-se, em regra, ao valor que a operadora despenderia na rede própria.
3.4. Contudo, a operadora não comprovou, nos autos, qual seria o valor contratual aplicável ao procedimento, ônus que lhe incumbia, especialmente em sede de Juizado Especial, em que a sentença deve ser líquida; sequer houve a juntada da tabela de honorários médicos do plano de saúde, ônus que incumbiria ao recorrente (art. 373, inciso II, do CPC).
3.5. Diante da ausência de comprovação do valor limite, impõe-se a restituição integral do montante despendido pelo beneficiário (R$ 6.527,81), já abatido o valor parcialmente reembolsado, com correção monetária a partir da data da restituição parcial (07/03/2024).
IV. DISPOSITIVO
4.1. Recurso inominado conhecido e não provido. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recorrente condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei no 9.099/1995).

Tese de julgamento: “Na ausência de profissional credenciado para realização de procedimento de cobertura obrigatória e não comprovado pela operadora o valor contratual para cálculo do reembolso, é devida a restituição integral das despesas médicas efetuadas pelo beneficiário, descontando-se eventual valor já reembolsado.”
___________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.099/1995, art. 55; CDC, arts. 6o, 14 e 51; Súmula 608/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.657.156/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 20/06/2017; STJ, REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24/11/2020.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO. DEVOLUÇÃO INTEGRAL, DESCONTADO O VALOR JÁ RESTITUÍDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o reembolso integral, descontado o valor já restituído, das despesas médicas custeadas pelo beneficiário em cirurgia micrográfica de Mohs para tratamento de carcinoma.
1.2. Autor diagnosticado com câncer de pele, em 25/10/2023, recebeu indicação médica para realização de cirurgia específica. Ao buscar a rede credenciada, foi informado pela operadora da inexistência de profissional habilitado para o procedimento.
1.3. Diante da urgência do tratamento, realizou a cirurgia de forma particular, arcando com o valor de R$ 7.300,00, e posteriormente solicitou o reembolso. A operadora efetuou restituição parcial no montante de R$ 772,19.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.1. A questão em discussão consiste em verificar se, na hipótese de inexistência de profissional credenciado para procedimento de cobertura obrigatória, a operadora de plano de saúde deve restituir integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário, deduzindo-se eventual valor já pago, quando não apresenta prova do valor contratual para cálculo do reembolso..
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.1. A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista (Súmula 608/STJ), aplicando-se as regras do Código de Defesa do Consumidor.
3.2. A operadora reconheceu expressamente que o procedimento está incluído no rol da ANS, portanto de cobertura obrigatória, e admitiu a ausência de profissional credenciado.
3.3. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em casos de urgência, emergência ou inexistência de prestador habilitado, limitando-se, em regra, ao valor que a operadora despenderia na rede própria.
3.4. Contudo, a operadora não comprovou, nos autos, qual seria o valor contratual aplicável ao procedimento, ônus que lhe incumbia, especialmente em sede de Juizado Especial, em que a sentença deve ser líquida; sequer houve a juntada da tabela de honorários médicos do plano de saúde, ônus que incumbiria ao recorrente (art. 373, inciso II, do CPC).
3.5. Diante da ausência de comprovação do valor limite, impõe-se a restituição integral do montante despendido pelo beneficiário (R$ 6.527,81), já abatido o valor parcialmente reembolsado, com correção monetária a partir da data da restituição parcial (07/03/2024).
IV. DISPOSITIVO
4.1. Recurso inominado conhecido e não provido. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recorrente condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei no 9.099/1995).

Tese de julgamento: “Na ausência de profissional credenciado para realização de procedimento de cobertura obrigatória e não comprovado pela operadora o valor contratual para cálculo do reembolso, é devida a restituição integral das despesas médicas efetuadas pelo beneficiário, descontando-se eventual valor já reembolsado.”
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.099/1995, art. 55; CDC, arts. 6o, 14 e 51; Súmula 608/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.657.156/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 20/06/2017; STJ, REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24/11/2020.