Tribunal: TJDFT
Processo: 0749501-67.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-18
Data de publicação: 2025-09-27

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IDOSO. PROCEDIMENTO MÉDICO URGENTE. ANGIOPLASTIA CORONÁRIA COM IMPLANTE DE STENT FARMACOLÓGICO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. PRAZO DE CINCO DIAS ÚTEIS INCOMPATÍVEL COM A URGÊNCIA. RESOLUÇÃO ANS No 259/2011. AUTORIZAÇÃO IMEDIATA EXIGIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por idosa beneficiária de plano de saúde para obter cobertura de angioplastia coronária com implante de stent farmacológico em caráter de urgência, além de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões centrais em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode estabelecer prazo de cinco dias úteis para análise de procedimento médico caracterizado como urgente; (ii) estabelecer se a demora injustificada na autorização de procedimento urgente configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos causados em razão de falha na prestação do serviço.
4. A Resolução ANS no 259/2011, em seu art. 3o, inciso XIV, determina que as solicitações de procedimentos de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora.
5. O prazo de cinco dias úteis estabelecido pela operadora para análise de procedimento médico urgente (lesão obstrutiva superior a 80% em artéria coronária) revela-se inadequado e incompatível com a gravidade do quadro clínico apresentado pela paciente idosa.
6. As alegadas pendências documentais (código TUSS, OPME, cateterismo prévio) não justificam a demora na apreciação de pedido urgente, constituindo embaraços desproporcionais que obstaculizam o atendimento adequado em situações de emergência médica.
7. A demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente configura mais que simples descumprimento contratual, caracterizando dano moral in re ipsa, especialmente considerando-se tratar de paciente idosa com risco de vida e necessidade urgente de intervenção cardíaca.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Teses de julgamento: 1. Em casos de urgência médica comprovada, as operadoras de plano de saúde devem autorizar o procedimento imediatamente, sendo inadequado o estabelecimento de prazos incompatíveis com a gravidade do quadro clínico. 2. A recusa ou demora indevida na autorização de procedimentos médicos urgentes por operadoras de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo psíquico.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o e 14; CC, art. 422; CF/1988, art. 6o; Resolução ANS no 259/2011, art. 3o, XIV.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1898584, 0723955-78.2022.8.07.0001, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível; TJDFT, Acórdão 1718110, 0714462-59.2022.8.07.0007, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível; STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IDOSO. PROCEDIMENTO MÉDICO URGENTE. ANGIOPLASTIA CORONÁRIA COM IMPLANTE DE STENT FARMACOLÓGICO. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. PRAZO DE CINCO DIAS ÚTEIS INCOMPATÍVEL COM A URGÊNCIA. RESOLUÇÃO ANS No 259/2011. AUTORIZAÇÃO IMEDIATA EXIGIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por idosa beneficiária de plano de saúde para obter cobertura de angioplastia coronária com implante de stent farmacológico em caráter de urgência, além de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões centrais em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode estabelecer prazo de cinco dias úteis para análise de procedimento médico caracterizado como urgente; (ii) estabelecer se a demora injustificada na autorização de procedimento urgente configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos causados em razão de falha na prestação do serviço.
4. A Resolução ANS no 259/2011, em seu art. 3o, inciso XIV, determina que as solicitações de procedimentos de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora.
5. O prazo de cinco dias úteis estabelecido pela operadora para análise de procedimento médico urgente (lesão obstrutiva superior a 80% em artéria coronária) revela-se inadequado e incompatível com a gravidade do quadro clínico apresentado pela paciente idosa.
6. As alegadas pendências documentais (código TUSS, OPME, cateterismo prévio) não justificam a demora na apreciação de pedido urgente, constituindo embaraços desproporcionais que obstaculizam o atendimento adequado em situações de emergência médica.
7. A demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente configura mais que simples descumprimento contratual, caracterizando dano moral in re ipsa, especialmente considerando-se tratar de paciente idosa com risco de vida e necessidade urgente de intervenção cardíaca.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido.
Teses de julgamento: 1. Em casos de urgência médica comprovada, as operadoras de plano de saúde devem autorizar o procedimento imediatamente, sendo inadequado o estabelecimento de prazos incompatíveis com a gravidade do quadro clínico. 2. A recusa ou demora indevida na autorização de procedimentos médicos urgentes por operadoras de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo psíquico.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o, 3o e 14; CC, art. 422; CF/1988, art. 6o; Resolução ANS no 259/2011, art. 3o, XIV.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1898584, 0723955-78.2022.8.07.0001, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, 3a Turma Cível; TJDFT, Acórdão 1718110, 0714462-59.2022.8.07.0007, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível; STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino.