Tribunal: TJDFT
Processo: 0722831-92.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-03
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). NEGATIVA DE COBERTURA PARA HOME CARE E TRATAMENTOS INDICADOS. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a antecipação de tutela de urgência para determinar às requeridas que, no prazo máximo de 07 dias, forneçam os tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados, inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, conforme prescrições médicas, para tratamento de beneficiário com Atrofia Muscular Espinhal (AME), sob pena de pagamento de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Verificar a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência pelo Juízo a quo, que fixou a obrigação do plano de saúde agravante de autorizar e custear os tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados para paciente com AME, inclusive com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, na forma prescrita pelos médicos assistentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de tratamento essencial e de home care, quando expressamente indicado por profissional de saúde, configura prática abusiva, vedada pelo artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
4. A função social do contrato de plano de saúde impõe à operadora o dever de fornecer cobertura compatível com a necessidade terapêutica do beneficiário, especialmente em casos de doenças graves e degenerativas.
5. O home care é extensão do tratamento hospitalar e deve ser custeado pelo plano de saúde quando houver prescrição médica que o justifique, conforme entendimento consolidado do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recursos conhecidos. Agravo de instrumento não provido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento: “Os planos de saúde são obrigados a custear home care e demais tratamentos prescritos para pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME), sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusulas restritivas.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução no 465/2021 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.096.898/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe de 23/10/2023; AgInt no REsp n. 1.904.024/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe de 25/3/2021.
TJDFT, Acórdão 1974415, 0712735-55.2024.8.07.0020, Rel. Des. RENATO SCUSSEL, DJe: 21/03/2025; Acórdão 1862519, 07077458120248070000, Rel. Des. JOSE FIRMO REIS SOUB, DJE: 24/5/2024; Acórdão 1721827, 07021954220238070000, Rel. Des. HECTOR VALVERDE SANTANNA, DJE: 1/8/2023; Acórdão 1694164, 07188728120228070001, Rel. Des. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, DJe: 11/5/2023; Acórdão 1749323, 0715261-42.2021.8.07.0006, Rel. Des. CARLOS PIRES SOARES NETO, DJe: 06/09/2023; Acórdão 1692120, 0745187-83.2021.8.07.0001, Rel. Des. RENATO SCUSSEL, DJe: 02/05/2023.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). NEGATIVA DE COBERTURA PARA HOME CARE E TRATAMENTOS INDICADOS. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a antecipação de tutela de urgência para determinar às requeridas que, no prazo máximo de 07 dias, forneçam os tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados, inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, conforme prescrições médicas, para tratamento de beneficiário com Atrofia Muscular Espinhal (AME), sob pena de pagamento de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Verificar a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência pelo Juízo a quo, que fixou a obrigação do plano de saúde agravante de autorizar e custear os tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados para paciente com AME, inclusive com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, na forma prescrita pelos médicos assistentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura de tratamento essencial e de home care, quando expressamente indicado por profissional de saúde, configura prática abusiva, vedada pelo artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
4. A função social do contrato de plano de saúde impõe à operadora o dever de fornecer cobertura compatível com a necessidade terapêutica do beneficiário, especialmente em casos de doenças graves e degenerativas.
5. O home care é extensão do tratamento hospitalar e deve ser custeado pelo plano de saúde quando houver prescrição médica que o justifique, conforme entendimento consolidado do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recursos conhecidos. Agravo de instrumento não provido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento: “Os planos de saúde são obrigados a custear home care e demais tratamentos prescritos para pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME), sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusulas restritivas.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Resolução no 465/2021 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.096.898/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe de 23/10/2023; AgInt no REsp n. 1.904.024/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe de 25/3/2021.
TJDFT, Acórdão 1974415, 0712735-55.2024.8.07.0020, Rel. Des. RENATO SCUSSEL, DJe: 21/03/2025; Acórdão 1862519, 07077458120248070000, Rel. Des. JOSE FIRMO REIS SOUB, DJE: 24/5/2024; Acórdão 1721827, 07021954220238070000, Rel. Des. HECTOR VALVERDE SANTANNA, DJE: 1/8/2023; Acórdão 1694164, 07188728120228070001, Rel. Des. SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, DJe: 11/5/2023; Acórdão 1749323, 0715261-42.2021.8.07.0006, Rel. Des. CARLOS PIRES SOARES NETO, DJe: 06/09/2023; Acórdão 1692120, 0745187-83.2021.8.07.0001, Rel. Des. RENATO SCUSSEL, DJe: 02/05/2023.