Tribunal: TJDFT
Processo: 0777295-18.2024.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-03-28
Data de publicação: 2025-04-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE DO PROCESSO POR AUSÊNCIA DE CITAÇÃO REJEITADA. CITAÇÃO VIA SISTEMA. POSSIBILIDADE. PARCEIRO DE EXPEDIÇÃO ELETRÔNICA COM CADASTRO REGULAR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. REEMBOLSO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DAS REGRAS PREVISTAS NO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.I. Caso em exame1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença (ID 67250386) proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial "para CONDENAR a Ré a restituir à parte Autora o valor de R$32.300,00 (trinta e dois mil e trezentos reais), corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, nos termos do art. 2o da Lei 14.905/2024".2. Recurso próprio e tempestivo (ID 67250400). Custas e preparo recolhidos.3. Em suas razões recursais, o recorrente suscita, preliminarmente, nulidade do processo por ausência de citação. No mérito, sustenta que, ao fazer opção de contratar profissional que não é do quadro de prestadores credenciados da requerida, a recorrida deve ser reembolsada conforme as regras previstas no contrato firmado entre as partes. Afirma que o contrato define expressamente as regras de reembolso, incluindo a fórmula através da qual o cálculo é feito. Pede a anulação da sentença ou, não sendo o caso, sua reforma, com a improcedência dos pedidos iniciais.4. Em contrarrazões (ID 67251060), a recorrida refuta as alegações do recorrente e pugna pelo desprovimento do recurso.II. Questão em discussão5. Saber se o reembolso dos gastos incorridos com a cirurgia reparadora deve ser integral ou conforme o contrato.III. Razões de decidir6. Preliminar de nulidade do processo por ausência de citação. Nos termos do art. 2o da Portaria GC 160/2017 do TJDFT, "com exceção das microempresas e das empresas de pequeno porte, é obrigatório o cadastramento das empresas e entidades públicas e privadas nos sistemas de processo em autos eletrônicos, para efeito de recebimento de citações e intimações, as quais serão efetuadas preferencialmente por esse meio". Por outro lado, nos termos do art. 22 da Instrução 2/2022 da Corregedoria do TJDFT, "os expedientes de citação ou intimação direcionados aos parceiros de expedição eletrônica com cadastro regular devem ser feitos exclusivamente via sistema, independentemente de haver cadastramento de advogado". O recorrente é parceiro de expedição eletrônica com cadastro regular (data do cadastro 09/03/2020) e foi devidamente citado via sistema, não havendo, portanto, falar em nulidade do processo por ausência de citação. Preliminar rejeitada.7. No mérito, tenho que assiste razão ao recorrente.8. Com efeito, ainda que a relação entabulada entre a autora e o réu seja de consumo, regida, portanto, pelo CDC, certo é que o contrato de assistência médica e hospitalar firmado entre as partes (ID 67250402) traz regramento específico para as situações em que o segurado opte por realizar seu atendimento com um prestador de serviços médicos não pertencente à rede credenciada e deseje obter o reembolso dos valores gastos. No caso, a autora optou por realizar a cirurgia reparadora com profissional não pertencente à rede credenciada da empresa ré e deseja obter o reembolso dos gastos efetuados, de modo que deve seguir o regramento previsto no contrato.9. Nos termos da cláusula 10.2 do contrato, "o reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas e comprovadamente pagas, incluindo medicamentos e materiais cirúrgicos utilizados em ambiente hospitalar, somente será realizado nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a área de abrangência geográfica indicada na Proposta Contratual e com as regras dispostas na presente Cláusula". Ademais, nos termos da cláusula 10.3 do contrato, "o cálculo do montante devido pela utilização da livre escolha de prestadores é feito em função dos fatores multiplicadores definidos para o plano escolhido e da Tabela de Reembolso vigente no momento da realização do procedimento, conforme a seguinte fórmula: Valor do Reembolso = Quantidade de URA x Valor da URA x Fator Multiplicador Em que: Quantidade de URA (Unidade de Reembolso Amil): é o quantitativo apresentado na Tabela de Reembolso Amil para o respectivo procedimento, material ou medicamento; Valor da URA: valor expresso em moeda corrente nacional e definido no momento da contratação; Fator Multiplicador: é o número de vezes que, de acordo com o plano contratado, aplicado sobre a quantidade de URA, indicará o valor do reembolso*".10. Assim, o reembolso deverá ser realizado em conformidade com o disposto na cláusula 10.3 do contrato.11. Nesse sentido: Acórdão 955604, 20150110910108APC, Relator(a): ALFEU MACHADO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/07/2016, publicado no DJe: 28/07/2016.IV. Dispositivo e tese12. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR DE NULIDADE REJEITADA. PROVIDO. Sentença reformada para determinar que o reembolso ao autor seja realizado em conformidade com o disposto na cláusula 10.3 do contrato entabulado entre as partes.13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE DO PROCESSO POR AUSÊNCIA DE CITAÇÃO REJEITADA. CITAÇÃO VIA SISTEMA. POSSIBILIDADE. PARCEIRO DE EXPEDIÇÃO ELETRÔNICA COM CADASTRO REGULAR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. REEMBOLSO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DAS REGRAS PREVISTAS NO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.I. Caso em exame1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença (ID 67250386) proferida pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial "para CONDENAR a Ré a restituir à parte Autora o valor de R$32.300,00 (trinta e dois mil e trezentos reais), corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, nos termos do art. 2o da Lei 14.905/2024".2. Recurso próprio e tempestivo (ID 67250400). Custas e preparo recolhidos.3. Em suas razões recursais, o recorrente suscita, preliminarmente, nulidade do processo por ausência de citação. No mérito, sustenta que, ao fazer opção de contratar profissional que não é do quadro de prestadores credenciados da requerida, a recorrida deve ser reembolsada conforme as regras previstas no contrato firmado entre as partes. Afirma que o contrato define expressamente as regras de reembolso, incluindo a fórmula através da qual o cálculo é feito. Pede a anulação da sentença ou, não sendo o caso, sua reforma, com a improcedência dos pedidos iniciais.4. Em contrarrazões (ID 67251060), a recorrida refuta as alegações do recorrente e pugna pelo desprovimento do recurso.II. Questão em discussão5. Saber se o reembolso dos gastos incorridos com a cirurgia reparadora deve ser integral ou conforme o contrato.III. Razões de decidir6. Preliminar de nulidade do processo por ausência de citação. Nos termos do art. 2o da Portaria GC 160/2017 do TJDFT, "com exceção das microempresas e das empresas de pequeno porte, é obrigatório o cadastramento das empresas e entidades públicas e privadas nos sistemas de processo em autos eletrônicos, para efeito de recebimento de citações e intimações, as quais serão efetuadas preferencialmente por esse meio". Por outro lado, nos termos do art. 22 da Instrução 2/2022 da Corregedoria do TJDFT, "os expedientes de citação ou intimação direcionados aos parceiros de expedição eletrônica com cadastro regular devem ser feitos exclusivamente via sistema, independentemente de haver cadastramento de advogado". O recorrente é parceiro de expedição eletrônica com cadastro regular (data do cadastro 09/03/2020) e foi devidamente citado via sistema, não havendo, portanto, falar em nulidade do processo por ausência de citação. Preliminar rejeitada.7. No mérito, tenho que assiste razão ao recorrente.8. Com efeito, ainda que a relação entabulada entre a autora e o réu seja de consumo, regida, portanto, pelo CDC, certo é que o contrato de assistência médica e hospitalar firmado entre as partes (ID 67250402) traz regramento específico para as situações em que o segurado opte por realizar seu atendimento com um prestador de serviços médicos não pertencente à rede credenciada e deseje obter o reembolso dos valores gastos. No caso, a autora optou por realizar a cirurgia reparadora com profissional não pertencente à rede credenciada da empresa ré e deseja obter o reembolso dos gastos efetuados, de modo que deve seguir o regramento previsto no contrato.9. Nos termos da cláusula 10.2 do contrato, "o reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas e comprovadamente pagas, incluindo medicamentos e materiais cirúrgicos utilizados em ambiente hospitalar, somente será realizado nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a área de abrangência geográfica indicada na Proposta Contratual e com as regras dispostas na presente Cláusula". Ademais, nos termos da cláusula 10.3 do contrato, "o cálculo do montante devido pela utilização da livre escolha de prestadores é feito em função dos fatores multiplicadores definidos para o plano escolhido e da Tabela de Reembolso vigente no momento da realização do procedimento, conforme a seguinte fórmula: Valor do Reembolso = Quantidade de URA x Valor da URA x Fator Multiplicador Em que: Quantidade de URA (Unidade de Reembolso Amil): é o quantitativo apresentado na Tabela de Reembolso Amil para o respectivo procedimento, material ou medicamento; Valor da URA: valor expresso em moeda corrente nacional e definido no momento da contratação; Fator Multiplicador: é o número de vezes que, de acordo com o plano contratado, aplicado sobre a quantidade de URA, indicará o valor do reembolso*".10. Assim, o reembolso deverá ser realizado em conformidade com o disposto na cláusula 10.3 do contrato.11. Nesse sentido: Acórdão 955604, 20150110910108APC, Relator(a): ALFEU MACHADO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/07/2016, publicado no DJe: 28/07/2016.IV. Dispositivo e tese12. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR DE NULIDADE REJEITADA. PROVIDO. Sentença reformada para determinar que o reembolso ao autor seja realizado em conformidade com o disposto na cláusula 10.3 do contrato entabulado entre as partes.13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.