Tribunal: TJDFT
Processo: 0740730-37.2023.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de fisioterapia motora e respiratória domiciliar, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 3.000,00.
2. A operadora sustentou a legalidade da negativa de cobertura com base no contrato, na Lei no 9.656/1998 e nas Resoluções da ANS, bem como a inexistência de dano moral. Requereu, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado e dos honorários sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em:
(i) saber se a recusa da operadora em custear tratamento domiciliar prescrito por médico assistente é lícita diante de cláusula contratual excludente e do rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser mantido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A preliminar de ausência de dialeticidade recursal foi rejeitada, pois as razões do recurso enfrentaram de forma suficiente os fundamentos da sentença.
5. A relação entre as partes é regida pelo CDC (Súmula 608/STJ), assegurando interpretação mais favorável ao consumidor e vedação de cláusulas abusivas.
6. A recusa de custeio do tratamento domiciliar mostrou-se abusiva, por contrariar prescrição médica idônea e comprometer direito fundamental à saúde, sendo inaplicável cláusula contratual restritiva que inviabilize tratamento essencial.
7. A jurisprudência do STJ e do TJDFT admite cobertura de home care quando necessário e prescrito, mesmo que não conste expressamente do rol da ANS (Lei no 14.454/2022).
8. Configura-se dano moral pela recusa indevida de cobertura em situação que afeta a dignidade e a integridade física da paciente, extrapolando mero inadimplemento contratual.
9. O valor de R$ 3.000,00 foi considerado adequado aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização.
10. Mantida a condenação e majorados os honorários para 12%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando essencial à preservação da saúde do beneficiário.
2. A recusa indevida de cobertura em tais condições configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, X, e 6o; CPC, art. 85, §11; CC, art. 186; CDC, arts. 6o, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 1958043, 0769737-29.2023.8.07.0016, 2a Turma Cível, DJe 04/02/2025;
TJDFT, Acórdão 2022404, 0703832-22.2023.8.07.0002, 6a Turma Cível, DJe 30/07/2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de fisioterapia motora e respiratória domiciliar, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 3.000,00.
2. A operadora sustentou a legalidade da negativa de cobertura com base no contrato, na Lei no 9.656/1998 e nas Resoluções da ANS, bem como a inexistência de dano moral. Requereu, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado e dos honorários sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em:
(i) saber se a recusa da operadora em custear tratamento domiciliar prescrito por médico assistente é lícita diante de cláusula contratual excludente e do rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser mantido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A preliminar de ausência de dialeticidade recursal foi rejeitada, pois as razões do recurso enfrentaram de forma suficiente os fundamentos da sentença.
5. A relação entre as partes é regida pelo CDC (Súmula 608/STJ), assegurando interpretação mais favorável ao consumidor e vedação de cláusulas abusivas.
6. A recusa de custeio do tratamento domiciliar mostrou-se abusiva, por contrariar prescrição médica idônea e comprometer direito fundamental à saúde, sendo inaplicável cláusula contratual restritiva que inviabilize tratamento essencial.
7. A jurisprudência do STJ e do TJDFT admite cobertura de home care quando necessário e prescrito, mesmo que não conste expressamente do rol da ANS (Lei no 14.454/2022).
8. Configura-se dano moral pela recusa indevida de cobertura em situação que afeta a dignidade e a integridade física da paciente, extrapolando mero inadimplemento contratual.
9. O valor de R$ 3.000,00 foi considerado adequado aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização.
10. Mantida a condenação e majorados os honorários para 12%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando essencial à preservação da saúde do beneficiário.
2. A recusa indevida de cobertura em tais condições configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, X, e 6o; CPC, art. 85, §11; CC, art. 186; CDC, arts. 6o, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
TJDFT, Acórdão 1958043, 0769737-29.2023.8.07.0016, 2a Turma Cível, DJe 04/02/2025;
TJDFT, Acórdão 2022404, 0703832-22.2023.8.07.0002, 6a Turma Cível, DJe 30/07/2025.