Tribunal: TJDFT
Processo: 0705985-15.2025.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE CÓRNEA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos contidos na inicial para condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 9.100,00, apurado após o desconto da coparticipação contratual, a título de ressarcimento aos gastos da requerente com transplante de córnea e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 76377007).
3. Na origem, a autora ajuizou ação de indenização em face do plano de saúde requerido, na qual pleiteou R$ 10.000,00 a título de danos morais e R$ 9.100,00 por danos materiais. Informou que é beneficiária do convênio e foi diagnosticada com distrofias hereditárias da córnea (CID H18.5) e degenerações da córnea (CID H18.4). Alegou que, em julho/2022, foi submetida a transplante de córnea no olho esquerdo, mas em janeiro/2023 iniciou um quadro de rejeição, sem resposta clínica, sendo reinserida no banco de olhos, em 10/06/2024, para novo transplante. Afirmou que, em 13/09/2024, foi encaminhado ofício ao plano de saúde informando a disponibilidade de córnea para procedimento de urgência, no qual se destacou a necessidade de rapidez para reduzir riscos de rejeição e aumentar as chances de recuperação visual. Aduziu que foi surpreendida pela impossibilidade de submissão do pedido de cirurgia, em razão da ausência de codificação do procedimento no portal de autorização. Sustentou que, diante da falha do sistema e da negativa de cobertura, arcou com os custos do transplante para evitar complicações graves, motivo pelo qual ajuizou a presente ação visando à reparação pelos prejuízos suportados.
4. Em suas razões recursais, o plano de saúde requerido afirmou que a negativa decorreu da estrita observância das disposições legais e regulatórias aplicáveis. Destacou que o transplante de córnea não consta na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde (TABGDFSAÚDE), tampouco está contemplado pela Diretriz de Utilização Técnica (DUT), nem possui cobertura prevista no Regulamento do plano GDF Saúde, aprovado pela Portaria n.o 127, de 13/12/2024. Defendeu que a solicitação de transplante é considerada fora da cobertura contratual e, por esse motivo, a beneficiária não teria direito ao reembolso das despesas médicas. Alegou que eventual restituição de valores deve observar a tabela praticada pelo plano, haja vista a existência de rede credenciada e a ausência de comprovação de situação de urgência ou emergência no caso. Sustentou que o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo dúvida jurídica razoável na interpretação contratual, a recusa da operadora em custear tratamento médico não configura dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para a reforma da sentença, com a consequente improcedência integral dos pedidos formulados na inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão são: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custeio do tratamento prescrito; (ii) o valor a ser reembolsado à beneficiária; e (iii) a ocorrência de danos morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. No caso concreto, o procedimento de transplante de córnea requerido pela autora/recorrida foi negado pelo plano de saúde recorrente, sob a justificativa de que não consta na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde (TABGDFSAÚDE), tampouco está contemplado pela Diretriz de Utilização Técnica (DUT), sendo, por isso, considerado excluído da cobertura mínima prevista na Portaria no 127, de 13/12/2024 (ID 75792851, p. 7).
8. No entanto, o plano de saúde se submete ao rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Essa obrigação decorre do § 2o do art. 1o da Lei no 9.656/98, que expressamente inclui, no âmbito de aplicação da norma, as entidades de autogestão. Ademais, o § 4o do art. 10 do mesmo diploma legal, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, determina que a amplitude das coberturas em saúde suplementar — abrangendo transplantes e procedimentos de alta complexidade — será fixada em normas editadas pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
9. Nesse quadro, ainda que a Portaria no 127/2024 exclua o transplante de córnea da cobertura mínima do plano recorrente, referido procedimento integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, previsto na Resolução no 465/2021. Assim, a sua cobertura é de caráter obrigatório, estendendo-se inclusive ao acompanhamento clínico pós-transplante, desde que haja indicação médica.
10. A documentação constante dos autos comprovou, mediante relatório emitido pela profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, que o tratamento era indispensável. Aa recusa do plano de saúde foi indevida, impondo-se o dever de cobertura. Tendo a beneficiária custeado o procedimento com recursos próprios, faz-se devido o reembolso integral das despesas, apuradas após o desconto da coparticipação contratual, diante da recusa indevida em situações excepcionais, inclusive de urgência, cuja ocorrência foi suficientemente demonstrada (ID 75792841).
11. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessária a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo afetar-lhe diretamente a dignidade. O relatório médico acostado aos autos atestou a necessidade do procedimento pretendido e destacou que “o tecido ocular tem um prazo para um procedimento mais seguro e possibilidade de melhorar a acuidade visual, pois o procedimento permite a substituição total ou parcial da parede anterior do olho diante da doença que está atingindo à córnea e poderá levar à cegueira” (ID 75792841). Nesse quadro, a negativa injustificada do recorrente em oferecer o tratamento urgente necessário se mostra capaz de violar os direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre bem precioso, qual seja, a visão. A falha na prestação de serviço acarretou abalo moral passível de indenização, posto que causou aflição e sofrimento, além de potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete a autora. Devida a indenização por dano moral, nos termos da sentença.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso conhecido e não provido.
13. O recorrente é isento de custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE CÓRNEA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos contidos na inicial para condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 9.100,00, apurado após o desconto da coparticipação contratual, a título de ressarcimento aos gastos da requerente com transplante de córnea e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 76377007).
3. Na origem, a autora ajuizou ação de indenização em face do plano de saúde requerido, na qual pleiteou R$ 10.000,00 a título de danos morais e R$ 9.100,00 por danos materiais. Informou que é beneficiária do convênio e foi diagnosticada com distrofias hereditárias da córnea (CID H18.5) e degenerações da córnea (CID H18.4). Alegou que, em julho/2022, foi submetida a transplante de córnea no olho esquerdo, mas em janeiro/2023 iniciou um quadro de rejeição, sem resposta clínica, sendo reinserida no banco de olhos, em 10/06/2024, para novo transplante. Afirmou que, em 13/09/2024, foi encaminhado ofício ao plano de saúde informando a disponibilidade de córnea para procedimento de urgência, no qual se destacou a necessidade de rapidez para reduzir riscos de rejeição e aumentar as chances de recuperação visual. Aduziu que foi surpreendida pela impossibilidade de submissão do pedido de cirurgia, em razão da ausência de codificação do procedimento no portal de autorização. Sustentou que, diante da falha do sistema e da negativa de cobertura, arcou com os custos do transplante para evitar complicações graves, motivo pelo qual ajuizou a presente ação visando à reparação pelos prejuízos suportados.
4. Em suas razões recursais, o plano de saúde requerido afirmou que a negativa decorreu da estrita observância das disposições legais e regulatórias aplicáveis. Destacou que o transplante de córnea não consta na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde (TABGDFSAÚDE), tampouco está contemplado pela Diretriz de Utilização Técnica (DUT), nem possui cobertura prevista no Regulamento do plano GDF Saúde, aprovado pela Portaria n.o 127, de 13/12/2024. Defendeu que a solicitação de transplante é considerada fora da cobertura contratual e, por esse motivo, a beneficiária não teria direito ao reembolso das despesas médicas. Alegou que eventual restituição de valores deve observar a tabela praticada pelo plano, haja vista a existência de rede credenciada e a ausência de comprovação de situação de urgência ou emergência no caso. Sustentou que o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo dúvida jurídica razoável na interpretação contratual, a recusa da operadora em custear tratamento médico não configura dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para a reforma da sentença, com a consequente improcedência integral dos pedidos formulados na inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão são: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custeio do tratamento prescrito; (ii) o valor a ser reembolsado à beneficiária; e (iii) a ocorrência de danos morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. No caso concreto, o procedimento de transplante de córnea requerido pela autora/recorrida foi negado pelo plano de saúde recorrente, sob a justificativa de que não consta na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde (TABGDFSAÚDE), tampouco está contemplado pela Diretriz de Utilização Técnica (DUT), sendo, por isso, considerado excluído da cobertura mínima prevista na Portaria no 127, de 13/12/2024 (ID 75792851, p. 7).
8. No entanto, o plano de saúde se submete ao rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Essa obrigação decorre do § 2o do art. 1o da Lei no 9.656/98, que expressamente inclui, no âmbito de aplicação da norma, as entidades de autogestão. Ademais, o § 4o do art. 10 do mesmo diploma legal, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, determina que a amplitude das coberturas em saúde suplementar — abrangendo transplantes e procedimentos de alta complexidade — será fixada em normas editadas pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
9. Nesse quadro, ainda que a Portaria no 127/2024 exclua o transplante de córnea da cobertura mínima do plano recorrente, referido procedimento integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, previsto na Resolução no 465/2021. Assim, a sua cobertura é de caráter obrigatório, estendendo-se inclusive ao acompanhamento clínico pós-transplante, desde que haja indicação médica.
10. A documentação constante dos autos comprovou, mediante relatório emitido pela profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, que o tratamento era indispensável. Aa recusa do plano de saúde foi indevida, impondo-se o dever de cobertura. Tendo a beneficiária custeado o procedimento com recursos próprios, faz-se devido o reembolso integral das despesas, apuradas após o desconto da coparticipação contratual, diante da recusa indevida em situações excepcionais, inclusive de urgência, cuja ocorrência foi suficientemente demonstrada (ID 75792841).
11. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessária a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo afetar-lhe diretamente a dignidade. O relatório médico acostado aos autos atestou a necessidade do procedimento pretendido e destacou que “o tecido ocular tem um prazo para um procedimento mais seguro e possibilidade de melhorar a acuidade visual, pois o procedimento permite a substituição total ou parcial da parede anterior do olho diante da doença que está atingindo à córnea e poderá levar à cegueira” (ID 75792841). Nesse quadro, a negativa injustificada do recorrente em oferecer o tratamento urgente necessário se mostra capaz de violar os direitos da personalidade do indivíduo, que na espécie recai sobre bem precioso, qual seja, a visão. A falha na prestação de serviço acarretou abalo moral passível de indenização, posto que causou aflição e sofrimento, além de potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete a autora. Devida a indenização por dano moral, nos termos da sentença.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso conhecido e não provido.
13. O recorrente é isento de custas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.