Tribunal: TJDFT
Processo: 0718825-91.2024.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIALETICIDADE OBSERVADA. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE EXAME. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. ESTABELECIMENTO NÃO CADASTRADO NO CNES. DIREITO AO REEMBOLSO NÃO AFETADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. CÁLCULOS NÃO APRESENTADOS. REDUÇÃO DESAUTORIZADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Atende a dialeticidade imposta pelos incisos I e II de art. 1.010 do Código de Processo Civil o recurso que contém razões de fato e de direito sintonizadas com a sentença proferida. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada.
2. "O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.). Se os procedimentos foram realizados em dezembro de 2022 e a ação ajuizada em março de 2024, rejeita-se a prejudicial de prescrição.
3. De acordo com orientação da ANS1, “a operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente pode exigir o registro do prestador no seu conselho profissional. Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES”.
4. É ilícita e, portanto, abusiva a recusa do plano de saúde (ou de seguro de saúde) em reembolsar as despesas de saúde realizadas pelo consumidor sob o fundamento de que o estabelecimento não tem registro no CNES. É suficiente para esse fim a apresentação da nota fiscal com dados necessários à identificação do estabelecimento, do procedimento e do valor pago.
5. Nesse sentido: Acórdão 1994499, 0733614-37.2024.8.07.0003, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/05/2025, publicado no DJe: 14/05/2025.
6. Nos Juizados Especiais não se admite sentença condenatória ilíquida (art. 38 da Lei 9.099/1995). Se a seguradora foi intimada para “comprovar os valores previstos na tabela de reembolso em relação aos serviços que foram prestados pelo autor” (ID 71956376) e não cumpriu a determinação, merece prestígio a sentença que a condenou a reembolsar o valor da nota fiscal.
7. O dissabor inerente à expectativa frustrada decorrente do inadimplemento contratual se insere no cotidiano das relações comerciais e, bem por isso, não configura dano moral.
8. “(...) Em relação aos danos morais, a jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que o simples descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar danos morais. É necessária a existência de uma consequência fática capaz de acarretar dor e sofrimento indenizável por sua gravidade.” (AgInt no REsp n. 1.933.365/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022).
9. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Recursos conhecidos e desprovidos.
10. Recorrentes condenados a pagar custas processuais e honorários de 10% da condenação ao advogado da parte contrária. A exigibilidade ficará suspensa em relação ao autor em razão da gratuidade de justiça ora deferida.

1. https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIALETICIDADE OBSERVADA. AÇÃO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE EXAME. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. ESTABELECIMENTO NÃO CADASTRADO NO CNES. DIREITO AO REEMBOLSO NÃO AFETADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. CÁLCULOS NÃO APRESENTADOS. REDUÇÃO DESAUTORIZADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Atende a dialeticidade imposta pelos incisos I e II de art. 1.010 do Código de Processo Civil o recurso que contém razões de fato e de direito sintonizadas com a sentença proferida. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada.
2. "O prazo prescricional aplicável nas hipóteses em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de 10 (dez) anos.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.). Se os procedimentos foram realizados em dezembro de 2022 e a ação ajuizada em março de 2024, rejeita-se a prejudicial de prescrição.
3. De acordo com orientação da ANS1, “a operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente pode exigir o registro do prestador no seu conselho profissional. Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES”.
4. É ilícita e, portanto, abusiva a recusa do plano de saúde (ou de seguro de saúde) em reembolsar as despesas de saúde realizadas pelo consumidor sob o fundamento de que o estabelecimento não tem registro no CNES. É suficiente para esse fim a apresentação da nota fiscal com dados necessários à identificação do estabelecimento, do procedimento e do valor pago.
5. Nesse sentido: Acórdão 1994499, 0733614-37.2024.8.07.0003, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/05/2025, publicado no DJe: 14/05/2025.
6. Nos Juizados Especiais não se admite sentença condenatória ilíquida (art. 38 da Lei 9.099/1995). Se a seguradora foi intimada para “comprovar os valores previstos na tabela de reembolso em relação aos serviços que foram prestados pelo autor” (ID 71956376) e não cumpriu a determinação, merece prestígio a sentença que a condenou a reembolsar o valor da nota fiscal.
7. O dissabor inerente à expectativa frustrada decorrente do inadimplemento contratual se insere no cotidiano das relações comerciais e, bem por isso, não configura dano moral.
8. “(...) Em relação aos danos morais, a jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que o simples descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar danos morais. É necessária a existência de uma consequência fática capaz de acarretar dor e sofrimento indenizável por sua gravidade.” (AgInt no REsp n. 1.933.365/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022).
9. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Recursos conhecidos e desprovidos.
10. Recorrentes condenados a pagar custas processuais e honorários de 10% da condenação ao advogado da parte contrária. A exigibilidade ficará suspensa em relação ao autor em razão da gratuidade de justiça ora deferida.

1. https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso