Tribunal: TJDFT
Processo: 0719354-27.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO KESIMPTA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Kesimpta (Ofatumumabe), prescrito a paciente com esclerose múltipla remitente recorrente. A autora, beneficiária de plano de saúde gerido pela ré, teve o pedido de cobertura do tratamento negado, apesar da incorporação do fármaco ao rol da ANS e da previsão contratual de cobertura para a doença. Pedido de antecipação dos efeitos da tutela deferido em decisão monocrática, objeto de agravo interno. Agravo interno julgado prejudicado, ante o julgamento imediato do mérito do agravo de instrumento.
II. Questão em Discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente, mesmo quando incluído no rol da ANS; e (ii) saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de Decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor e no verbete n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, salvo os administrados por entidades de autogestão, que não é o caso dos autos.
4. É indevida a negativa de cobertura para tratamento prescrito pelo médico assistente, quando o medicamento tem registro na ANVISA, está incluído no rol da ANS e é necessário ao quadro clínico da paciente, em razão de falha terapêutica de medicação anterior.
5. O rol da ANS, embora orientador, não pode ser aplicado de forma taxativa quando comprovada a indicação médica e a necessidade de tratamento eficaz para preservação da saúde e da vida da paciente.
6. A recusa da operadora constitui conduta abusiva, em afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato, além de comprometer direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.
IV. Dispositivo
7. Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 18, § 6o, III, 20, § 2o, 47 e 51, VI; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; TJDFT, AI 0703812-71.2022.8.07.0000, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 19.04.2022, DJe 02.05.2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO KESIMPTA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Kesimpta (Ofatumumabe), prescrito a paciente com esclerose múltipla remitente recorrente. A autora, beneficiária de plano de saúde gerido pela ré, teve o pedido de cobertura do tratamento negado, apesar da incorporação do fármaco ao rol da ANS e da previsão contratual de cobertura para a doença. Pedido de antecipação dos efeitos da tutela deferido em decisão monocrática, objeto de agravo interno. Agravo interno julgado prejudicado, ante o julgamento imediato do mérito do agravo de instrumento.
II. Questão em Discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente, mesmo quando incluído no rol da ANS; e (ii) saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de Decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor e no verbete n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, salvo os administrados por entidades de autogestão, que não é o caso dos autos.
4. É indevida a negativa de cobertura para tratamento prescrito pelo médico assistente, quando o medicamento tem registro na ANVISA, está incluído no rol da ANS e é necessário ao quadro clínico da paciente, em razão de falha terapêutica de medicação anterior.
5. O rol da ANS, embora orientador, não pode ser aplicado de forma taxativa quando comprovada a indicação médica e a necessidade de tratamento eficaz para preservação da saúde e da vida da paciente.
6. A recusa da operadora constitui conduta abusiva, em afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato, além de comprometer direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.
IV. Dispositivo
7. Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, XXXII; CDC, arts. 2o, 3o, 18, § 6o, III, 20, § 2o, 47 e 51, VI; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; TJDFT, AI 0703812-71.2022.8.07.0000, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, j. 19.04.2022, DJe 02.05.2022.