Tribunal: TJDFT
Processo: 0700905-15.2025.8.07.0002
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ANTIGLAUCOMATOSA. MODALIDADE AMBULATORIAL. URGÊNCIA MÉDICA. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde ambulatorial, visando o custeio de cirurgia antiglaucomatosa com implante de tubo de Ahmed, prescrita em caráter de urgência.
2. Sentença de parcial procedência que determinou o custeio integral do procedimento e condenou a operadora ao pagamento de compensação por danos morais.
3. Interposição de apelações por ambas as partes, sendo a autora pleiteando majoração da indenização e a ré requerendo reforma integral da sentença, com alegações de ausência de cobertura contratual e inexistência de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Verificação da legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, à luz da segmentação contratual ambulatorial e da alegada ausência de urgência.
5. Análise da configuração de dano moral decorrente da recusa de atendimento e da adequação do valor fixado a título de compensação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, prescrito como ambulatorial e urgente, revela conduta abusiva da operadora, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ) e à Lei no 9.656/98.
7. Destaca-se o disposto no artigo 12, inciso I, alínea "b", da Lei no 9.656/98, que impõe aos planos de saúde com cobertura ambulatorial o dever de custear serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, desde que devidamente indicados pelo médico assistente. No caso, o relatório médico atesta expressamente que o procedimento seria realizado em nível ambulatorial, com alta no mesmo dia.
8. O artigo 35-C, I, da mesma lei, reforça a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, como o risco de cegueira irreversível presente nos autos.
9. A recusa injustificada configura falha na prestação do serviço (art. 14, CDC), ensejando responsabilidade objetiva e o dever de indenizar.
10. O valor arbitrado na origem a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta, ao sofrimento da autora e ao caráter pedagógico da medida, não havendo razão para sua majoração ou redução.
IV. DISPOSITIVO
11. Negou-se provimento às apelações interpostas, mantendo-se integralmente a sentença de origem. Majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
LEGISLAÇÃO RELEVANTE CITADA: Código de Defesa do Consumidor: arts. 6o, VI; 14; 47; 51, IV; Código Civil: arts. 389, parágrafo único; 406, §1o; 186; 187; 927; Código de Processo Civil: arts. 1.012, §1o, V; 85, §2o e §11; 537; Lei no 9.656/98: arts. 12, I, “b”; 35-C, I; 35-F; Resolução Normativa ANS no 473/2021.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ: Súmulas 302, 597, 608; TJDFT; Acórdão 1978807, 0719310-21.2024.8.07.0007; Acórdão 1887994, 0705060-81.2023.8.07.0018; Acórdão 2020934, 0716651-48.2024.8.07.0004; Acórdão 1992761, 0703482-86.2023.8.07.0017; Acórdão 1995766, 0742933-35.2024.8.07.0001; Acórdão 1995976, 0717210-60.2024.8.07.0018; Acórdão 1998801, 0709979-13.2023.8.07.0019.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ANTIGLAUCOMATOSA. MODALIDADE AMBULATORIAL. URGÊNCIA MÉDICA. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde ambulatorial, visando o custeio de cirurgia antiglaucomatosa com implante de tubo de Ahmed, prescrita em caráter de urgência.
2. Sentença de parcial procedência que determinou o custeio integral do procedimento e condenou a operadora ao pagamento de compensação por danos morais.
3. Interposição de apelações por ambas as partes, sendo a autora pleiteando majoração da indenização e a ré requerendo reforma integral da sentença, com alegações de ausência de cobertura contratual e inexistência de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Verificação da legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, à luz da segmentação contratual ambulatorial e da alegada ausência de urgência.
5. Análise da configuração de dano moral decorrente da recusa de atendimento e da adequação do valor fixado a título de compensação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, prescrito como ambulatorial e urgente, revela conduta abusiva da operadora, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ) e à Lei no 9.656/98.
7. Destaca-se o disposto no artigo 12, inciso I, alínea "b", da Lei no 9.656/98, que impõe aos planos de saúde com cobertura ambulatorial o dever de custear serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, desde que devidamente indicados pelo médico assistente. No caso, o relatório médico atesta expressamente que o procedimento seria realizado em nível ambulatorial, com alta no mesmo dia.
8. O artigo 35-C, I, da mesma lei, reforça a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, como o risco de cegueira irreversível presente nos autos.
9. A recusa injustificada configura falha na prestação do serviço (art. 14, CDC), ensejando responsabilidade objetiva e o dever de indenizar.
10. O valor arbitrado na origem a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta, ao sofrimento da autora e ao caráter pedagógico da medida, não havendo razão para sua majoração ou redução.
IV. DISPOSITIVO
11. Negou-se provimento às apelações interpostas, mantendo-se integralmente a sentença de origem. Majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
LEGISLAÇÃO RELEVANTE CITADA: Código de Defesa do Consumidor: arts. 6o, VI; 14; 47; 51, IV; Código Civil: arts. 389, parágrafo único; 406, §1o; 186; 187; 927; Código de Processo Civil: arts. 1.012, §1o, V; 85, §2o e §11; 537; Lei no 9.656/98: arts. 12, I, “b”; 35-C, I; 35-F; Resolução Normativa ANS no 473/2021.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ: Súmulas 302, 597, 608; TJDFT; Acórdão 1978807, 0719310-21.2024.8.07.0007; Acórdão 1887994, 0705060-81.2023.8.07.0018; Acórdão 2020934, 0716651-48.2024.8.07.0004; Acórdão 1992761, 0703482-86.2023.8.07.0017; Acórdão 1995766, 0742933-35.2024.8.07.0001; Acórdão 1995976, 0717210-60.2024.8.07.0018; Acórdão 1998801, 0709979-13.2023.8.07.0019.