Tribunal: TJDFT
Processo: 0815408-41.2024.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG). PROCEDIMENTO EXCLUÍDO PELO REGULAMENTO. POSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1.1. Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de cobertura de tratamento com Reeducação Postural Global (RPG) pelo plano de saúde GDF Saúde, gerido pelo INAS.
II. Questão em discussão
2.1. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento de RPG com base em regulamento que o exclui expressamente, na ausência de previsão no rol da ANS e na não comprovação de urgência ou emergência para o atendimento, bem como, em caso de ilicitude, a existência de danos morais.
III. Razões de decidir
3.1. O regulamento do plano de saúde GDF-Saúde, aprovado por portaria interna (Portaria no 127/2024), estabelece, de forma clara e objetiva, a exclusão do procedimento de Reeducação Postural Global (RPG) da lista de eventos com cobertura obrigatória (art. 14, VIII, “i”).
3.2. A exclusão contratual está em conformidade com a regulação vigente, pois o procedimento de RPG não integra o rol de cobertura mínima obrigatória definido pela ANS, o qual é parâmetro vinculante para planos regulamentados.
3.3. Ausente qualquer ilegalidade ou abusividade na cláusula de exclusão contratual, sendo legítima a recusa da operadora em custear tratamento não previsto contratualmente e fora da cobertura obrigatória.
3.4. Inexistência de comprovação de que o atendimento seria necessário diante de situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998).
IV. Dispositivo
4.1. Recurso inominado conhecido e não provido. Sentença mantida em todos os seus termos. Recorrente condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 55 da Lei no 9.099/1995), os quais ficarão com a exigibilidade suspensa, na forma do art. 98, § 3o, do CPC.

Tese de julgamento: “1. É legítima a negativa de cobertura de tratamento de Reeducação Postural Global (RPG), quando há exclusão contratual expressa e ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 2. A recusa da operadora, nesses casos, não configura prática abusiva.”
___________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 98, § 3o; Lei no 9.099/1995, art. 55; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG). PROCEDIMENTO EXCLUÍDO PELO REGULAMENTO. POSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1.1. Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de cobertura de tratamento com Reeducação Postural Global (RPG) pelo plano de saúde GDF Saúde, gerido pelo INAS.
II. Questão em discussão
2.1. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura do tratamento de RPG com base em regulamento que o exclui expressamente, na ausência de previsão no rol da ANS e na não comprovação de urgência ou emergência para o atendimento, bem como, em caso de ilicitude, a existência de danos morais.
III. Razões de decidir
3.1. O regulamento do plano de saúde GDF-Saúde, aprovado por portaria interna (Portaria no 127/2024), estabelece, de forma clara e objetiva, a exclusão do procedimento de Reeducação Postural Global (RPG) da lista de eventos com cobertura obrigatória (art. 14, VIII, “i”).
3.2. A exclusão contratual está em conformidade com a regulação vigente, pois o procedimento de RPG não integra o rol de cobertura mínima obrigatória definido pela ANS, o qual é parâmetro vinculante para planos regulamentados.
3.3. Ausente qualquer ilegalidade ou abusividade na cláusula de exclusão contratual, sendo legítima a recusa da operadora em custear tratamento não previsto contratualmente e fora da cobertura obrigatória.
3.4. Inexistência de comprovação de que o atendimento seria necessário diante de situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998).
IV. Dispositivo
4.1. Recurso inominado conhecido e não provido. Sentença mantida em todos os seus termos. Recorrente condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 55 da Lei no 9.099/1995), os quais ficarão com a exigibilidade suspensa, na forma do art. 98, § 3o, do CPC.

Tese de julgamento: “1. É legítima a negativa de cobertura de tratamento de Reeducação Postural Global (RPG), quando há exclusão contratual expressa e ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 2. A recusa da operadora, nesses casos, não configura prática abusiva.”
___________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 98, § 3o; Lei no 9.099/1995, art. 55; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.