Tribunal: TJDFT
Processo: 0720537-13.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE OPMES. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - ao fornecimento do procedimento cirúrgico do qual a paciente necessitava, inclusive no que se refere ao fornecimento de OPMES, nos termos dos relatórios médicos, bem como o condenou a arcar com indenização de R$ 3.000,00 por dano moral.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão do diagnóstico de grave degeneração da coluna vertebral (degeneração, abaulamento e extrusão discal, além de artrose), sofre de dor lombar intensa associada à ciática, com piora progressiva, o que compromete sua mobilidade e causa limitação funcional significativa. Diante deste cenário, necessitou realizar a cirurgia para conter a evolução da doença, pois já realizados outros tratamentos convencionais, sem melhora. Contudo, apesar o réu autorizar a cirurgia, não houve autorização do material necessário, sob o fundamento de falta de previsão contratual no rol do GDF-Saúde/INAS, bem como no rol da ANS.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo diante da isenção legal concedida ao INAS - autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Não foram ofertadas contrarrazões.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega que a recusa à cobertura da OPME mostra-se legítima, pois está fora do rol do DUT - Diretrizes de Utilização do GDF/Saúde. Defende ainda que a sentença merece reforma, pois fundamentada unicamente em relatório médico particular, vez que teria sido produzido documento público, que possui presunção de veracidade, que se contrapõe ao laudo médico particular. Defende ainda que não se trata de situação que enseja a condenação a título de dano moral, vez que a recusa de cobertura deu-se embasada na interpretação das normas contratuais e na legislação vigente.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa na autorização dos OPMES – (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) por parte do plano de saúde de autogestão possui amparo legal, bem como se a recusa, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, que são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
7. Inicialmente anoto que apesar do recorrente alegar a existência de documento por ele produzido, dotado de presunção de veracidade, que contraria a indicação de tratamento constante de laudo médico particular, referido documento não foi acostado aos autos. Afinal, não existe um laudo médico produzido pelo INAS que contrarie a indicação cirúrgica, ou sequer a utilização dos materiais especiais, prescrita pelo médico que acompanha a paciente.
8. No caso em apreço, verifica-se que a recorrida foi diagnosticada com doença grave, com quadro de dor intensa e incapacitante, resistente a outros tratamentos médicos já realizados, e nos termos do relatório médico de id 73478595 e da justificativa de id 73478598 a OPME solicitada é fundamental para garantir a precisão e segurança do procedimento cirúrgico. Logo, o diagnóstico e a prescrição médica do tratamento da recorrida estão devidamente comprovados pelos documentos juntados nos autos.
9. Verifica-se que a alegação do recorrente para a negativa da cobertura do procedimento com utilização das OPMES é de que essa cobertura não consta no rol da ANS e também não está prevista no regulamento interno do INAS. Nesse ponto, não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos por ela previstos. Por oportuno, transcrevo: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
10. Não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, ao qual o INAS se submete por força da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde suplementar, a negativa de realização de procedimentos destinados ao tratamento de doença grave, ou sequer a definição da melhor técnica de tratamento, em razão de ausência de cobertura contratual, pois em se tratando de técnica amplamente adotada pela medicina, o médico assistente que acompanha o paciente é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento na busca pela cura. Conclui-se, portanto, que comprovada a necessidade, é abusiva a recusa de cobertura.
11. Quanto ao dano moral, não obstante a recusa injustificada na cobertura do procedimento cirúrgico, com a utilização dos materiais especiais, em momento delicado da vida da segurada, por se tratar de plano de saúde de autogestão, ao qual não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor, entendo que a questão deve ser aferida de maneira ainda mais criteriosa, tendo em mente que não se trata de plano de saúde que atua no mercado de consumo, inexistindo interesse de lucro, portanto, mas tendo como objetivo a proteção à saúde dos usuários internos. No caso em apreço, foi proferida decisão pelo Juízo de primeiro grau, no dia 10/12/2024 (id 73479519), concedendo a antecipação da tutela recursal e determinando a realização da cirurgia, intimado o INAS no dia seguinte, conforme certidão de Id 73479522, a ordem foi prontamente cumprida pelo recorrente, conforme documento de id 73479526, pag. 7, que comprova a autorização do procedimento com utilização de OPME no dia 11/12/2024.
12. Logo, não se mostra cabível a condenação por dano moral na situação objeto de julgamento, pois apesar da demora em autorizar o procedimento, com utilização dos materiais especiais, não houve recalcitrância no cumprimento da determinação judicial por parte do recorrente, atento ainda ao fato de que se trata de plano de saúde de autogestão ao qual não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação do réu a título de danos morais.
14. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca. Custas já recolhidas.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE OPMES. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora da ação e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - ao fornecimento do procedimento cirúrgico do qual a paciente necessitava, inclusive no que se refere ao fornecimento de OPMES, nos termos dos relatórios médicos, bem como o condenou a arcar com indenização de R$ 3.000,00 por dano moral.
2. Na origem a autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão do diagnóstico de grave degeneração da coluna vertebral (degeneração, abaulamento e extrusão discal, além de artrose), sofre de dor lombar intensa associada à ciática, com piora progressiva, o que compromete sua mobilidade e causa limitação funcional significativa. Diante deste cenário, necessitou realizar a cirurgia para conter a evolução da doença, pois já realizados outros tratamentos convencionais, sem melhora. Contudo, apesar o réu autorizar a cirurgia, não houve autorização do material necessário, sob o fundamento de falta de previsão contratual no rol do GDF-Saúde/INAS, bem como no rol da ANS.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Sem preparo diante da isenção legal concedida ao INAS - autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, na forma prevista pelo artigo 1007, §1o, do Código de Processo Civil. Não foram ofertadas contrarrazões.
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega que a recusa à cobertura da OPME mostra-se legítima, pois está fora do rol do DUT - Diretrizes de Utilização do GDF/Saúde. Defende ainda que a sentença merece reforma, pois fundamentada unicamente em relatório médico particular, vez que teria sido produzido documento público, que possui presunção de veracidade, que se contrapõe ao laudo médico particular. Defende ainda que não se trata de situação que enseja a condenação a título de dano moral, vez que a recusa de cobertura deu-se embasada na interpretação das normas contratuais e na legislação vigente.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa na autorização dos OPMES – (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) por parte do plano de saúde de autogestão possui amparo legal, bem como se a recusa, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, que são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
7. Inicialmente anoto que apesar do recorrente alegar a existência de documento por ele produzido, dotado de presunção de veracidade, que contraria a indicação de tratamento constante de laudo médico particular, referido documento não foi acostado aos autos. Afinal, não existe um laudo médico produzido pelo INAS que contrarie a indicação cirúrgica, ou sequer a utilização dos materiais especiais, prescrita pelo médico que acompanha a paciente.
8. No caso em apreço, verifica-se que a recorrida foi diagnosticada com doença grave, com quadro de dor intensa e incapacitante, resistente a outros tratamentos médicos já realizados, e nos termos do relatório médico de id 73478595 e da justificativa de id 73478598 a OPME solicitada é fundamental para garantir a precisão e segurança do procedimento cirúrgico. Logo, o diagnóstico e a prescrição médica do tratamento da recorrida estão devidamente comprovados pelos documentos juntados nos autos.
9. Verifica-se que a alegação do recorrente para a negativa da cobertura do procedimento com utilização das OPMES é de que essa cobertura não consta no rol da ANS e também não está prevista no regulamento interno do INAS. Nesse ponto, não obstante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp 1886929-SP, e EREsp 1889704/SP ter entendido que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, somente admitindo ampliação em situações muito excepcionais, posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei 9.665/1998 e trouxe novo direcionamento para a questão objeto de julgamento, passando a admitir a obrigatoriedade da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente, fora do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos por ela previstos. Por oportuno, transcrevo: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
10. Não se pode admitir, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde, ao qual o INAS se submete por força da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde suplementar, a negativa de realização de procedimentos destinados ao tratamento de doença grave, ou sequer a definição da melhor técnica de tratamento, em razão de ausência de cobertura contratual, pois em se tratando de técnica amplamente adotada pela medicina, o médico assistente que acompanha o paciente é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento na busca pela cura. Conclui-se, portanto, que comprovada a necessidade, é abusiva a recusa de cobertura.
11. Quanto ao dano moral, não obstante a recusa injustificada na cobertura do procedimento cirúrgico, com a utilização dos materiais especiais, em momento delicado da vida da segurada, por se tratar de plano de saúde de autogestão, ao qual não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor, entendo que a questão deve ser aferida de maneira ainda mais criteriosa, tendo em mente que não se trata de plano de saúde que atua no mercado de consumo, inexistindo interesse de lucro, portanto, mas tendo como objetivo a proteção à saúde dos usuários internos. No caso em apreço, foi proferida decisão pelo Juízo de primeiro grau, no dia 10/12/2024 (id 73479519), concedendo a antecipação da tutela recursal e determinando a realização da cirurgia, intimado o INAS no dia seguinte, conforme certidão de Id 73479522, a ordem foi prontamente cumprida pelo recorrente, conforme documento de id 73479526, pag. 7, que comprova a autorização do procedimento com utilização de OPME no dia 11/12/2024.
12. Logo, não se mostra cabível a condenação por dano moral na situação objeto de julgamento, pois apesar da demora em autorizar o procedimento, com utilização dos materiais especiais, não houve recalcitrância no cumprimento da determinação judicial por parte do recorrente, atento ainda ao fato de que se trata de plano de saúde de autogestão ao qual não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor.
13. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação do réu a título de danos morais.
14. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca. Custas já recolhidas.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.