Tribunal: TJDFT
Processo: 0714298-26.2024.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-24

Ementa:
Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas para tratamento de tea. Negativa fundada em ausência de registro no cnes do prestador. Abusividade. Danos materiais e morais configurados. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de conhecimento, objetivando o reembolso de despesas com terapias indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso pelo plano de saúde sob a justificativa de ausência de registro no CNES do prestador de serviço. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar o réu ao pagamento de R$ 9.990,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é legítima a negativa de reembolso de despesas médicas com fundamento na ausência de registro do prestador de serviço no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); (ii) definir se a conduta da operadora de saúde enseja o pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A exigência de registro no CNES como condição para reembolso é considerada abusiva e ilícita, conforme entendimento consolidado no âmbito do TJDFT, bastando, para o reembolso, a apresentação de nota fiscal com os dados necessários à identificação do procedimento, do prestador e do valor pago.
4. A negativa parcial de reembolso, sem qualquer alteração da situação fática ou contratual em relação ao ano anterior, configura comportamento contraditório da operadora, em violação ao princípio da boa-fé objetiva (art. 422, CC) e ao instituto do venire contra factum proprium.
5. Ainda que o tratamento não tenha sido interrompido, a conduta da ré impôs à família do beneficiário o custeio integral das sessões essenciais ao tratamento de TEA, comprometendo o orçamento familiar e gerando abalo psicológico relevante, o que autoriza a indenização por danos morais, fixada em valor proporcional e razoável.
IV. Dispositivo
6. Recurso conhecido. No mérito, desprovido.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III e VIII; CC, art. 422; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2012662, 0718825-91.2024.8.07.0016, Rel. Des. Edi Maria Coutinho Bizzi, 3a Turma Recursal, j. 23.06.2025, DJe 04.07.2025; TJDFT, Acórdão 2011294, 0712702-65.2024.8.07.0020, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, 7a Turma Cível, j. 18.06.2025, DJe 01.07.2025.

Inteiro teor:
Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas para tratamento de tea. Negativa fundada em ausência de registro no cnes do prestador. Abusividade. Danos materiais e morais configurados. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença proferida em ação de conhecimento, objetivando o reembolso de despesas com terapias indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso pelo plano de saúde sob a justificativa de ausência de registro no CNES do prestador de serviço. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar o réu ao pagamento de R$ 9.990,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é legítima a negativa de reembolso de despesas médicas com fundamento na ausência de registro do prestador de serviço no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); (ii) definir se a conduta da operadora de saúde enseja o pagamento de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A exigência de registro no CNES como condição para reembolso é considerada abusiva e ilícita, conforme entendimento consolidado no âmbito do TJDFT, bastando, para o reembolso, a apresentação de nota fiscal com os dados necessários à identificação do procedimento, do prestador e do valor pago.
4. A negativa parcial de reembolso, sem qualquer alteração da situação fática ou contratual em relação ao ano anterior, configura comportamento contraditório da operadora, em violação ao princípio da boa-fé objetiva (art. 422, CC) e ao instituto do venire contra factum proprium.
5. Ainda que o tratamento não tenha sido interrompido, a conduta da ré impôs à família do beneficiário o custeio integral das sessões essenciais ao tratamento de TEA, comprometendo o orçamento familiar e gerando abalo psicológico relevante, o que autoriza a indenização por danos morais, fixada em valor proporcional e razoável.
IV. Dispositivo
6. Recurso conhecido. No mérito, desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III e VIII; CC, art. 422; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2012662, 0718825-91.2024.8.07.0016, Rel. Des. Edi Maria Coutinho Bizzi, 3a Turma Recursal, j. 23.06.2025, DJe 04.07.2025; TJDFT, Acórdão 2011294, 0712702-65.2024.8.07.0020, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, 7a Turma Cível, j. 18.06.2025, DJe 01.07.2025.