Tribunal: TJDFT
Processo: 0719452-83.2024.8.07.0020
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO E DISPOSITIVO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR DE DIABETES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INTERPRETAÇÃO CONFORME LEI No 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que indeferiu o pedido de custeio de bomba de insulina (sensor FreeStyle Libre) e medicamento domiciliar (Diamicron) prescritos para tratamento de diabetes. Sustenta o apelante que os itens são essenciais ao tratamento e foram devidamente indicados por seu médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento e equipamento médico de uso domiciliar (bomba de insulina FreeStyle Libre e Diamicron), não previstos no rol da ANS, mas prescritos por profissional de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS, após a edição da Lei no 14.454/2022, tem caráter exemplificativo, autorizando a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos os requisitos legais, como eficácia comprovada e prescrição médica, conforme o art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998.
4. O art. 10, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 expressamente exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos e equipamentos para tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses excepcionadas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12, o que não se aplica ao caso.
5. O Superior Tribunal de Justiça já assentou que não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar, entendimento seguido por jurisprudência consolidada no TJDFT.
6. A prescrição médica, embora relevante, não tem o condão de afastar as limitações legais e contratuais quando não preenchidos os requisitos da norma que excepciona a cobertura fora do rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso desprovido.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 12.06.2023.
(k)

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO E DISPOSITIVO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR DE DIABETES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INTERPRETAÇÃO CONFORME LEI No 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que indeferiu o pedido de custeio de bomba de insulina (sensor FreeStyle Libre) e medicamento domiciliar (Diamicron) prescritos para tratamento de diabetes. Sustenta o apelante que os itens são essenciais ao tratamento e foram devidamente indicados por seu médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento e equipamento médico de uso domiciliar (bomba de insulina FreeStyle Libre e Diamicron), não previstos no rol da ANS, mas prescritos por profissional de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS, após a edição da Lei no 14.454/2022, tem caráter exemplificativo, autorizando a cobertura de tratamentos não incluídos, desde que preenchidos os requisitos legais, como eficácia comprovada e prescrição médica, conforme o art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998.
4. O art. 10, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 expressamente exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos e equipamentos para tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses excepcionadas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12, o que não se aplica ao caso.
5. O Superior Tribunal de Justiça já assentou que não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar, entendimento seguido por jurisprudência consolidada no TJDFT.
6. A prescrição médica, embora relevante, não tem o condão de afastar as limitações legais e contratuais quando não preenchidos os requisitos da norma que excepciona a cobertura fora do rol da ANS.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso desprovido.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 12.06.2023.
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