Tribunal: TJDFT
Processo: 0704972-64.2023.8.07.0011
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS LEGAIS. VERIFICADOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. NÃO VERIFICADADOS. CLÁUSULA CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela parte ré, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante/DF, que, na presente ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é válida a recusa, pelo plano de saúde, de cobertura do procedimento cirúrgico de mamas solicitado pela autora diagnosticada com gigantomastia e comorbidades decorrentes; (ii) saber se a negativa de cobertura realizada pelo plano de saúde caracteriza dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista, nos termos da Súmula n.o 608 do STJ, bem como à diretriz da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente, quanto a este último, no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração, confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
4. Desde o advento da Lei 14.454/22, que incluiu os mencionados incisos no art. 10 da Lei 9.656/98, a discussão acerca da taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi sepultada, posto que a norma estabeleceu, expressamente, que se trata de rol taxativo mitigado, configurando uma previsão mínima de coberturas obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.
5. No âmbito do tratamento de doenças cobertas pelo contrato, os planos de saúde devem fornecer os tratamentos que não constam especificamente no rol da ANS, mas que foram indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência, o que se verificou no caso.
6. O arcabouço probatório, em especial o laudo da perícia judicial, comprovam, à luz das ciências da saúde, que a cirurgia de Mamoplastia redutora prescrita à autora é de natureza reparadora e terapêutica, e não meramente estética, sendo, pois, de cobertura obrigatória, na forma do art. 10, §13, I, da Lei no 9.656/1998.
7. Os danos morais não foram suficientemente comprovados, pois a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico se pautou em interpretação razoável de cláusula contratual, sobretudo, considerando que a avaliação médica da paciente pelo corpo técnico da ré indicou o caráter estético da cirurgia. Ademais, sendo o procedimento eletivo, não houve prejuízo psíquico ou físico à autora em razão do não fornecimento do serviço, quando solicitado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e parcialmente provida.
Tese de Julgamento: “1. Preenchido ao menos um dos requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico indicado ao tratamento do beneficiário do plano de saúde; 2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, sem urgência ou prejuízo imediato, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; CDC, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJDFT, Acórdão 1833627, Apelação Cível 07148765720228070007, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, j. 13.03.2024; TJDFT, Acórdão 1788143, Apelação Cível 07156169620238070001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 16.11.2023.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS LEGAIS. VERIFICADOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. NÃO VERIFICADADOS. CLÁUSULA CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela parte ré, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante/DF, que, na presente ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é válida a recusa, pelo plano de saúde, de cobertura do procedimento cirúrgico de mamas solicitado pela autora diagnosticada com gigantomastia e comorbidades decorrentes; (ii) saber se a negativa de cobertura realizada pelo plano de saúde caracteriza dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista, nos termos da Súmula n.o 608 do STJ, bem como à diretriz da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente, quanto a este último, no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração, confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
4. Desde o advento da Lei 14.454/22, que incluiu os mencionados incisos no art. 10 da Lei 9.656/98, a discussão acerca da taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi sepultada, posto que a norma estabeleceu, expressamente, que se trata de rol taxativo mitigado, configurando uma previsão mínima de coberturas obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.
5. No âmbito do tratamento de doenças cobertas pelo contrato, os planos de saúde devem fornecer os tratamentos que não constam especificamente no rol da ANS, mas que foram indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência, o que se verificou no caso.
6. O arcabouço probatório, em especial o laudo da perícia judicial, comprovam, à luz das ciências da saúde, que a cirurgia de Mamoplastia redutora prescrita à autora é de natureza reparadora e terapêutica, e não meramente estética, sendo, pois, de cobertura obrigatória, na forma do art. 10, §13, I, da Lei no 9.656/1998.
7. Os danos morais não foram suficientemente comprovados, pois a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico se pautou em interpretação razoável de cláusula contratual, sobretudo, considerando que a avaliação médica da paciente pelo corpo técnico da ré indicou o caráter estético da cirurgia. Ademais, sendo o procedimento eletivo, não houve prejuízo psíquico ou físico à autora em razão do não fornecimento do serviço, quando solicitado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Apelação conhecida e parcialmente provida.
Tese de Julgamento: “1. Preenchido ao menos um dos requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico indicado ao tratamento do beneficiário do plano de saúde; 2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual razoável, sem urgência ou prejuízo imediato, não configura, por si só, dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; CDC, art. 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJDFT, Acórdão 1833627, Apelação Cível 07148765720228070007, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, 2a Turma Cível, j. 13.03.2024; TJDFT, Acórdão 1788143, Apelação Cível 07156169620238070001, Rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 16.11.2023.