Tribunal: TJDFT
Processo: 0714365-61.2024.8.07.0016
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-28

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA GLEASON. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEOPLÁSICO COM O MEDICAMENTO DAROLUTAMIDA. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO DA RÉ AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. TRATAMENTO INTEGRALMENTE OBTIDO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DO AUTOR. IMPOSIÇÃO INTEGRAL DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS AO RÉU. IRDR 3/TJDFT. FIXAÇÃO POR CRITÉRIO DE EQUIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde de autogestão INAS e recurso adesivo interposto por servidor público distrital aposentado, usuário do plano de saúde, contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento DAROLUTAMIDA ao autor, diagnosticado com Adenocarcinoma de Próstata Gleason. O tratamento foi prescrito pelo médico assistente do autor, mas negado pelo plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão contratual e no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, impondo divisão proporcional dos honorários advocatícios entre as partes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Definir se o plano de saúde distrital de autogestão está obrigado ao custeio do medicamento DAROLUTAMIDA, prescrito pelo médico assistente e, em caso positivo estabelecer se os ônus sucumbenciais devem ser atribuídos integralmente ao réu.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O c. STJ, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1. À empresa do plano de saúde como entidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
4. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
6. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 6.1. A previsão contratual do plano de saúde administrado pelo INAS deve ser interpretada em consonância com os princípios constitucionais que resguardam a saúde e a vida.
7. No caso concreto, foi verificada a adequação do tratamento prescrito ao caso clínico do autor, assim como a expressa previsão, no rol obrigatório da ANS, do tratamento neoplásico pretendido e, ainda, a existência de recomendação da CONITEC para sua incorporação no SUS. 7.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde. Precedentes.
8. Deve ser reconhecida a sucumbência mínima da parte autora, uma vez que obteve integralmente a concessão do tratamento pleiteado.
9. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelo do réu conhecido e não provido. Recurso adesivo do autor conhecido e provido. Honorários sucumbenciais majorados e atribuídos integralmente ao réu. Fixação por equidade.
Teses de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente quando atendidos os critérios legais estabelecidos pela Lei no 14.454/2022.
2. Configurada a sucumbência mínima da parte autora, deve recair ao réu a integralidade dos ônus sucumbenciais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85 e 86; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022; Decreto 27.231/2006, arts. 17 a 19.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1945455/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 25.10.2021; AgInt no AREsp 1916346/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.03.2022; Acórdão 1669244, , Rel. Rita De Cássia de Cerqueira Lima Rocha, j: 27/02/2023; Acórdão 1727574, Rel. José Firmo Reis Soub, j. 11.07.2023.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA GLEASON. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEOPLÁSICO COM O MEDICAMENTO DAROLUTAMIDA. LEI No 14.454/2022. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO DA RÉ AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. TRATAMENTO INTEGRALMENTE OBTIDO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DO AUTOR. IMPOSIÇÃO INTEGRAL DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS AO RÉU. IRDR 3/TJDFT. FIXAÇÃO POR CRITÉRIO DE EQUIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde de autogestão INAS e recurso adesivo interposto por servidor público distrital aposentado, usuário do plano de saúde, contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento DAROLUTAMIDA ao autor, diagnosticado com Adenocarcinoma de Próstata Gleason. O tratamento foi prescrito pelo médico assistente do autor, mas negado pelo plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão contratual e no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, impondo divisão proporcional dos honorários advocatícios entre as partes.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Definir se o plano de saúde distrital de autogestão está obrigado ao custeio do medicamento DAROLUTAMIDA, prescrito pelo médico assistente e, em caso positivo estabelecer se os ônus sucumbenciais devem ser atribuídos integralmente ao réu.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O c. STJ, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3.1. À empresa do plano de saúde como entidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
4. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
6. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 6.1. A previsão contratual do plano de saúde administrado pelo INAS deve ser interpretada em consonância com os princípios constitucionais que resguardam a saúde e a vida.
7. No caso concreto, foi verificada a adequação do tratamento prescrito ao caso clínico do autor, assim como a expressa previsão, no rol obrigatório da ANS, do tratamento neoplásico pretendido e, ainda, a existência de recomendação da CONITEC para sua incorporação no SUS. 7.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde. Precedentes.
8. Deve ser reconhecida a sucumbência mínima da parte autora, uma vez que obteve integralmente a concessão do tratamento pleiteado.
9. Tratando-se de ação com pedido de obrigação de fazer, o proveito econômico é inestimável, porquanto o custeio de tratamento médico tutela a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos estes de valor patrimonial imensurável, o que é capaz de justificar a fixação dos honorários por apreciação equitativa, conforme o art. 85, §8o do Código de Processo Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Apelo do réu conhecido e não provido. Recurso adesivo do autor conhecido e provido. Honorários sucumbenciais majorados e atribuídos integralmente ao réu. Fixação por equidade.
Teses de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente quando atendidos os critérios legais estabelecidos pela Lei no 14.454/2022.
2. Configurada a sucumbência mínima da parte autora, deve recair ao réu a integralidade dos ônus sucumbenciais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85 e 86; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022; Decreto 27.231/2006, arts. 17 a 19.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1945455/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 25.10.2021; AgInt no AREsp 1916346/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.03.2022; Acórdão 1669244, , Rel. Rita De Cássia de Cerqueira Lima Rocha, j: 27/02/2023; Acórdão 1727574, Rel. José Firmo Reis Soub, j. 11.07.2023.