Tribunal: TJDFT
Processo: 0716450-56.2024.8.07.0004
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. REGRA. ART. 1.012, § 1o, DO CPC. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. REQUERIMENTO. PETIÇÃO DISTRIBUÍDA EM APARTADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OFATUMUMABE. ALTERAÇÃO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DUT. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA RÉ. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO.
1. O pedido de concessão de efeito suspensivo visa impossibilitar o decisum recorrido de produzir efeitos enquanto não for julgado o recurso, não sendo, portanto, cabível o seu requerimento no bojo da apelação, pois o pleito demanda análise anterior ao julgamento.
2. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. A Lei no 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Se a doença tem cobertura no plano contratado, é indevida a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o tratamento indicado, sob alegação de que a documentação enviada não atende aos critérios das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS para a doença em questão, especialmente diante da evidência da falha terapêutica do medicamento em substituição.
5. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada do médico assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora, revela-se ilícita a recusa da operadora ré em autorizar e custear, de modo a ensejar em reparação a título de danos morais.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. REGRA. ART. 1.012, § 1o, DO CPC. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. REQUERIMENTO. PETIÇÃO DISTRIBUÍDA EM APARTADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OFATUMUMABE. ALTERAÇÃO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DUT. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA RÉ. INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO.
1. O pedido de concessão de efeito suspensivo visa impossibilitar o decisum recorrido de produzir efeitos enquanto não for julgado o recurso, não sendo, portanto, cabível o seu requerimento no bojo da apelação, pois o pleito demanda análise anterior ao julgamento.
2. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré é regida pela Lei no 9.656/98 e pela Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em consonância com a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que tem o seguinte teor: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. A Lei no 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Se a doença tem cobertura no plano contratado, é indevida a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o tratamento indicado, sob alegação de que a documentação enviada não atende aos critérios das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS para a doença em questão, especialmente diante da evidência da falha terapêutica do medicamento em substituição.
5. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada do médico assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora, revela-se ilícita a recusa da operadora ré em autorizar e custear, de modo a ensejar em reparação a título de danos morais.
6. Recurso conhecido e não provido.