Tribunal: TJDFT
Processo: 0703899-82.2022.8.07.0014
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-03-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE. PRESCRIÇÃO E JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABSOLUTA DEPENDÊNCIA DA AUTORA. TRATAMENTO DEVIDO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. MAJORAÇÃO. NÃO CABÍVEL. AUSÊNCIA DE MAIORES DESDOBRAMENTOS. VALOR PROPORCIONAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. CRITÉRIOS LEGAIS. OBSERVADOS. MAJORAÇÃO. NÃO CABÍVEL. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021 da ANS, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
3. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
4. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
5. Os relatórios médicos atestam que a autora, pessoa idosa de 73 anos de idade, foi diagnosticada com Doença de Parkinson. O acervo probatório indica que houve indicação de tratamento domiciliar na categoria home care com necessidade de aplicação de técnicas especializadas (inclusive alimentação por gastrostomia). É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso. As condições de saúde da autora apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos, cuja prestação é devida por força de lei, conforme extensa jurisprudência sobre o assunto.
6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento requerido, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica - afetação do estado anímico.
7. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. O valor de R$ 5.000,00 está adequado.
8. O art. 85, 2o do CPC determina que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. O percentual em questão deve observar o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
9. No caso, não houve excepcional dificuldade ou trabalho desenvolvido que justifique a fixação de honorários para além do mínimo legal. Tratou-se de causa relativamente simples (negativa de plano de saúde), que não exigiu a produção de provas além das documentais ou qualquer diligência extraordinária por parte da advogada. A fixação de honorários no percentual máximo em primeira instância deve ser extraordinária. A medida incentiva a interposição inconsequente de recursos ao esvaziar a importância do sistema de majoração instituído pelo CPC (art. 85, § 11, CPC). O juízo observou o critério legal aplicável. O percentual fixado não deve ser alterado.
10. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE. PRESCRIÇÃO E JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABSOLUTA DEPENDÊNCIA DA AUTORA. TRATAMENTO DEVIDO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. EXISTÊNCIA DE DANO INDENIZÁVEL. QUANTUM COMPENSATÓRIO. MAJORAÇÃO. NÃO CABÍVEL. AUSÊNCIA DE MAIORES DESDOBRAMENTOS. VALOR PROPORCIONAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. CRITÉRIOS LEGAIS. OBSERVADOS. MAJORAÇÃO. NÃO CABÍVEL. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021 da ANS, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
3. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça - STJ possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
4. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
5. Os relatórios médicos atestam que a autora, pessoa idosa de 73 anos de idade, foi diagnosticada com Doença de Parkinson. O acervo probatório indica que houve indicação de tratamento domiciliar na categoria home care com necessidade de aplicação de técnicas especializadas (inclusive alimentação por gastrostomia). É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso. As condições de saúde da autora apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos, cuja prestação é devida por força de lei, conforme extensa jurisprudência sobre o assunto.
6. É cabível a compensação por danos morais pela recusa abusiva em autorizar o tratamento requerido, pois viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde, sobretudo o direito à integridade psíquica - afetação do estado anímico.
7. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. O valor de R$ 5.000,00 está adequado.
8. O art. 85, 2o do CPC determina que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. O percentual em questão deve observar o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
9. No caso, não houve excepcional dificuldade ou trabalho desenvolvido que justifique a fixação de honorários para além do mínimo legal. Tratou-se de causa relativamente simples (negativa de plano de saúde), que não exigiu a produção de provas além das documentais ou qualquer diligência extraordinária por parte da advogada. A fixação de honorários no percentual máximo em primeira instância deve ser extraordinária. A medida incentiva a interposição inconsequente de recursos ao esvaziar a importância do sistema de majoração instituído pelo CPC (art. 85, § 11, CPC). O juízo observou o critério legal aplicável. O percentual fixado não deve ser alterado.
10. Recursos conhecidos e não providos.