Tribunal: TJDFT
Processo: 0779193-66.2024.8.07.0016
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-16
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA PORTARIA N. 64/2023. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente a pretensão inicial, a fim de condenar a requerida na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear a internação do requerente em unidade hospitalar, conforme prescrição médica.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo e de custas.
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega que o resguardo do equilíbrio financeiro atuarial do plano impõe o pagamento de quota de coparticipação do valor total da despesa, nos termos do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/06). Destaca que o mecanismo de coparticipação constitui elemento essencial para o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, sendo cláusula contratual válida e aplicável a todos os beneficiários, inclusive nos casos em que o tratamento é determinado por ordem judicial. Pede o provimento do recurso para reformar parcialmente a sentença para incluir no dispositivo a determinação expressa de que o recorrido deverá arcar com a coparticipação.
4. Não foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia consiste em definir se é devida a cobrança de coparticipação para cobertura do tratamento médico vindicado.
III. Razões de decidir
6. De início, ressalto que, de fato, o juízo de origem não analisou a tese de coparticipação levantada pela parte em sede de contestação (ID 70977407 p.8). Assim, subsiste interesse recursal no tema.
7. A isenção da coparticipação compromete o equilíbrio financeiro do plano, que se baseia no custeio compartilhado entre os beneficiários, conforme previsão contratual e regulamentação pelo Decreto n. 27.231/2006.
8. Já a Portaria n.o 64/2023 estabelece as alíquotas de coparticipação aplicáveis. Dessa forma, o tratamento pleiteado deve ser autorizado, observando-se, também, a devida aplicação das regras de coparticipação previstas na referida norma.
9. Nesse sentido, o seguinte julgado: “Quanto à coparticipação, a sentença determinou que a cobertura deve ser fornecida observando-se as disposições do regulamento do GDF Saúde. E, considerando que não houve pedido da parte autora para dispensa da coparticipação, não há que se falar em reforma da sentença, uma vez que, frise-se, a sentença determinou que sejam observadas as disposições do regulamento” (Acórdão 1985714, 0709767-58.2024.8.07.0018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 14/04/2025).
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para determinar que a forma do custeio do tratamento seja de acordo com o Regulamento do Plano de Saúde de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-Saúde. Mantenho os demais termos da sentença. O recorrente é isento de custas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Dispositivo relevante citado: Decreto Distrital n. 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1985714, 0709767-58.2024.8.07.0018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 14/04/2025.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO LEGAL. PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA PORTARIA N. 64/2023. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente a pretensão inicial, a fim de condenar a requerida na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear a internação do requerente em unidade hospitalar, conforme prescrição médica.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo e de custas.
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega que o resguardo do equilíbrio financeiro atuarial do plano impõe o pagamento de quota de coparticipação do valor total da despesa, nos termos do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/06). Destaca que o mecanismo de coparticipação constitui elemento essencial para o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, sendo cláusula contratual válida e aplicável a todos os beneficiários, inclusive nos casos em que o tratamento é determinado por ordem judicial. Pede o provimento do recurso para reformar parcialmente a sentença para incluir no dispositivo a determinação expressa de que o recorrido deverá arcar com a coparticipação.
4. Não foram apresentadas contrarrazões.
II. Questão em discussão
5. A controvérsia consiste em definir se é devida a cobrança de coparticipação para cobertura do tratamento médico vindicado.
III. Razões de decidir
6. De início, ressalto que, de fato, o juízo de origem não analisou a tese de coparticipação levantada pela parte em sede de contestação (ID 70977407 p.8). Assim, subsiste interesse recursal no tema.
7. A isenção da coparticipação compromete o equilíbrio financeiro do plano, que se baseia no custeio compartilhado entre os beneficiários, conforme previsão contratual e regulamentação pelo Decreto n. 27.231/2006.
8. Já a Portaria n.o 64/2023 estabelece as alíquotas de coparticipação aplicáveis. Dessa forma, o tratamento pleiteado deve ser autorizado, observando-se, também, a devida aplicação das regras de coparticipação previstas na referida norma.
9. Nesse sentido, o seguinte julgado: “Quanto à coparticipação, a sentença determinou que a cobertura deve ser fornecida observando-se as disposições do regulamento do GDF Saúde. E, considerando que não houve pedido da parte autora para dispensa da coparticipação, não há que se falar em reforma da sentença, uma vez que, frise-se, a sentença determinou que sejam observadas as disposições do regulamento” (Acórdão 1985714, 0709767-58.2024.8.07.0018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 14/04/2025).
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO para determinar que a forma do custeio do tratamento seja de acordo com o Regulamento do Plano de Saúde de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-Saúde. Mantenho os demais termos da sentença. O recorrente é isento de custas. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Dispositivo relevante citado: Decreto Distrital n. 27.231/2006.
Jurisprudência relevante citada: Acórdão 1985714, 0709767-58.2024.8.07.0018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 14/04/2025.