Tribunal: TJDFT
Processo: 0798210-88.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-26
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RITO SUMARÍSSIMO. DELIMITAÇÃO DA LIDE PELA AUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE DURANTE PERÍODO DE INTERNAÇÃO. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO DE COBRANÇA. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 2° Juizado Especial Cível de Brasília que julgou improcedentes os pedidos iniciais.
2. Na origem, a autora, ora recorrente, ajuizou ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais. Narrou que no dia 19/06/23 sua genitora, à época com 94 anos, foi conduzida até a emergência da requerida, após desmaio. Relatou que o quadro de saúde era crítico e impactava na qualidade de vida de sua mãe. Salientou que a operadora do plano de saúde autorizou os procedimentos de internação em apartamento na UTI. Destacou que, mesmo com autorização do plano de saúde, a requerida exigiu que fosse assinado um contrato de prestação de serviços de assistência médica/hospitalar, sob ameaça de não prestar a devida assistência à aludida paciente. Frisou que, ante todo o quadro, sua irmã assinou o contrato de prestação de serviços, cuja internação se deu até o dia 01/08/23. Detalhou que, durante todo o período, sua genitora foi submetida a uma bateria de exames e tratamentos, sempre mediante prévia autorização do Plano de Saúde UNIMED-RIO, tanto que a requerida, em nenhum momento, comunicou ou fez qualquer menção sobre eventual negativa de cobertura. Pontuou que, no dia 20/02/24, cerca de 7 meses depois da alta hospitalar da paciente, recebeu mensagem eletrônica com a cobrança de um débito de R$ 21.061,45 (vinte e um mil sessenta e um reais e quarenta e cinco centavos), cujo pagamento deveria ser realizado no prazo máximo de 10 (dez) dias, sob pena de negativação. Em diligência até o Hospital requerido, obteve a informação de que foi confirmada a cobrança da dívida no período entre 30/06/23 a 04/07/23, contudo, o plano de saúde informou que do período de 19/06/23 até o dia 01/08/23, todos os procedimentos médico-hospitalares foram realizados mediante prévia autorização, não havendo qualquer pendência, configurando a cobrança como indevida.
3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 69989649). Foram oferecidas contrarrazões (ID 69989654).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
5. A questão trazida para conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da existência do débito e da titularidade do dever de pagamento.
6. Em suas razões recursais, a autora, ora recorrente, alegou que a justificativa dada pela recorrida para cobrança, qual seja, “falta de consenso entre os médicos do HSH e o médico auditor”, além de não ter sido comunicada imediatamente à recorrente, violou o dever do fornecedor de manter informações claras e precisas sobre os serviços prestados, já que impediu qualquer identificação do que consistiria a suposta “falta de consenso”. Salientou que foi colocada em situação extremamente vulnerável e sujeita ao arbítrio da recorrida, a qual definiu o que deve ser cobrado de forma particular e o que vai ser cobrado pela operadora, sendo que o plano de saúde contratado era de cobertura integral, com acomodação individual. Frisou que mesmo que o plano de saúde tivesse negado a cobertura, o que não foi o caso, a recorrida tinha o dever contratual de informar previamente a recorrente, para que tomasse a providência cabível. Pontuou que a própria operadora do plano de saúde a orientou que não realizasse qualquer pagamento. Ressaltou que a ausência de pagamento de 04 diárias pela suposta falta de consenso entre os médicos, deveria ter sido dirimida entre o plano de saúde e a recorrida, não sendo oponível à autora. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais.
7. O plano de saúde da recorrente, do qual sua genitora é dependente, é da segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, em acomodação individual, e estava ativo à época dos fatos (ID 69989358). A paciente deu entrada nas dependências do hospital recorrido no dia 19/06/23 e permaneceu até o dia 01/08/23 (ID 69989612). O recorrido solicitou a prorrogação da internação em UTI, para o período entre 30/06/23 e 04/07/23, contudo, o médico auditor do plano de saúde aprovou somente a internação em enfermaria (ID 69989614), tendo negado a visita hospitalar, a assistência fisiatria respiratória e a avaliação clínica diária enteral (ID 69989615). Dessa forma, verifica-se que o plano de saúde da recorrente não autorizou o atendimento nos termos do pedido do Hospital (ID 69989624, p. 10) mas o serviço foi prestado pelo recorrido, conforme nota fiscal (ID 69989612), demonstrando a existência do débito.
8. A própria autora informou que foi assinado termo de responsabilidade por familiar da paciente, por meio do qual a família assumiu o compromisso de arcar com eventuais despesas que não fossem cobertas pelo plano de saúde no qual os dados da requerente foram preenchidos com equívoco (ID 69989616, p. 11), o que afasta a alegação de surpresa ou desconhecimento acerca da possibilidade de cobrança direta.
9. A requerente também informou ter apresentado reclamação administrativa perante a Unimed-Rio, mas não juntou aos autos o teor da resposta recebida, tampouco os fundamentos eventualmente invocados pelo plano de saúde para a negativa de cobertura, inviabilizando a completa compreensão do contexto que deu origem à controvérsia e afastando a possibilidade de responsabilização do hospital por eventual falha alheia à sua esfera de atuação. Ao optar pelo ajuizamento da demanda sob o rito sumaríssimo, a requerente delimitou os limites objetivos da controvérsia e, sob tal rito, resta inviabilizada a ampliação da lide. Ao não incluir o plano de saúde no polo passivo, a parte recorrente restringiu o objeto de análise do juízo à conduta do hospital, impossibilitando, assim, qualquer avaliação sobre a eventual irregularidade da negativa de cobertura por parte da operadora ou acerca de possível equívoco cometido pelo hospital ao solicitar a prorrogação de internação em UTI.
10. Os documentos juntados aos autos comprovam a prestação do serviço, a assinatura de termo de responsabilidade e a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Dessa forma, diante da ausência de irregularidade na conduta do hospital e considerando que a cobrança decorre de serviços efetivamente prestados e não cobertos pelo plano, inexiste falha na prestação do serviço por parte do recorrido. Ressalte-se que, ante a inexistência de ilicitude ou abuso, não há que se falar em indenização por danos morais.
11. Recurso conhecido e não provido.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RITO SUMARÍSSIMO. DELIMITAÇÃO DA LIDE PELA AUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE DURANTE PERÍODO DE INTERNAÇÃO. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO DE COBRANÇA. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 2° Juizado Especial Cível de Brasília que julgou improcedentes os pedidos iniciais.
2. Na origem, a autora, ora recorrente, ajuizou ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais. Narrou que no dia 19/06/23 sua genitora, à época com 94 anos, foi conduzida até a emergência da requerida, após desmaio. Relatou que o quadro de saúde era crítico e impactava na qualidade de vida de sua mãe. Salientou que a operadora do plano de saúde autorizou os procedimentos de internação em apartamento na UTI. Destacou que, mesmo com autorização do plano de saúde, a requerida exigiu que fosse assinado um contrato de prestação de serviços de assistência médica/hospitalar, sob ameaça de não prestar a devida assistência à aludida paciente. Frisou que, ante todo o quadro, sua irmã assinou o contrato de prestação de serviços, cuja internação se deu até o dia 01/08/23. Detalhou que, durante todo o período, sua genitora foi submetida a uma bateria de exames e tratamentos, sempre mediante prévia autorização do Plano de Saúde UNIMED-RIO, tanto que a requerida, em nenhum momento, comunicou ou fez qualquer menção sobre eventual negativa de cobertura. Pontuou que, no dia 20/02/24, cerca de 7 meses depois da alta hospitalar da paciente, recebeu mensagem eletrônica com a cobrança de um débito de R$ 21.061,45 (vinte e um mil sessenta e um reais e quarenta e cinco centavos), cujo pagamento deveria ser realizado no prazo máximo de 10 (dez) dias, sob pena de negativação. Em diligência até o Hospital requerido, obteve a informação de que foi confirmada a cobrança da dívida no período entre 30/06/23 a 04/07/23, contudo, o plano de saúde informou que do período de 19/06/23 até o dia 01/08/23, todos os procedimentos médico-hospitalares foram realizados mediante prévia autorização, não havendo qualquer pendência, configurando a cobrança como indevida.
3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 69989649). Foram oferecidas contrarrazões (ID 69989654).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
5. A questão trazida para conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da existência do débito e da titularidade do dever de pagamento.
6. Em suas razões recursais, a autora, ora recorrente, alegou que a justificativa dada pela recorrida para cobrança, qual seja, “falta de consenso entre os médicos do HSH e o médico auditor”, além de não ter sido comunicada imediatamente à recorrente, violou o dever do fornecedor de manter informações claras e precisas sobre os serviços prestados, já que impediu qualquer identificação do que consistiria a suposta “falta de consenso”. Salientou que foi colocada em situação extremamente vulnerável e sujeita ao arbítrio da recorrida, a qual definiu o que deve ser cobrado de forma particular e o que vai ser cobrado pela operadora, sendo que o plano de saúde contratado era de cobertura integral, com acomodação individual. Frisou que mesmo que o plano de saúde tivesse negado a cobertura, o que não foi o caso, a recorrida tinha o dever contratual de informar previamente a recorrente, para que tomasse a providência cabível. Pontuou que a própria operadora do plano de saúde a orientou que não realizasse qualquer pagamento. Ressaltou que a ausência de pagamento de 04 diárias pela suposta falta de consenso entre os médicos, deveria ter sido dirimida entre o plano de saúde e a recorrida, não sendo oponível à autora. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais.
7. O plano de saúde da recorrente, do qual sua genitora é dependente, é da segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, em acomodação individual, e estava ativo à época dos fatos (ID 69989358). A paciente deu entrada nas dependências do hospital recorrido no dia 19/06/23 e permaneceu até o dia 01/08/23 (ID 69989612). O recorrido solicitou a prorrogação da internação em UTI, para o período entre 30/06/23 e 04/07/23, contudo, o médico auditor do plano de saúde aprovou somente a internação em enfermaria (ID 69989614), tendo negado a visita hospitalar, a assistência fisiatria respiratória e a avaliação clínica diária enteral (ID 69989615). Dessa forma, verifica-se que o plano de saúde da recorrente não autorizou o atendimento nos termos do pedido do Hospital (ID 69989624, p. 10) mas o serviço foi prestado pelo recorrido, conforme nota fiscal (ID 69989612), demonstrando a existência do débito.
8. A própria autora informou que foi assinado termo de responsabilidade por familiar da paciente, por meio do qual a família assumiu o compromisso de arcar com eventuais despesas que não fossem cobertas pelo plano de saúde no qual os dados da requerente foram preenchidos com equívoco (ID 69989616, p. 11), o que afasta a alegação de surpresa ou desconhecimento acerca da possibilidade de cobrança direta.
9. A requerente também informou ter apresentado reclamação administrativa perante a Unimed-Rio, mas não juntou aos autos o teor da resposta recebida, tampouco os fundamentos eventualmente invocados pelo plano de saúde para a negativa de cobertura, inviabilizando a completa compreensão do contexto que deu origem à controvérsia e afastando a possibilidade de responsabilização do hospital por eventual falha alheia à sua esfera de atuação. Ao optar pelo ajuizamento da demanda sob o rito sumaríssimo, a requerente delimitou os limites objetivos da controvérsia e, sob tal rito, resta inviabilizada a ampliação da lide. Ao não incluir o plano de saúde no polo passivo, a parte recorrente restringiu o objeto de análise do juízo à conduta do hospital, impossibilitando, assim, qualquer avaliação sobre a eventual irregularidade da negativa de cobertura por parte da operadora ou acerca de possível equívoco cometido pelo hospital ao solicitar a prorrogação de internação em UTI.
10. Os documentos juntados aos autos comprovam a prestação do serviço, a assinatura de termo de responsabilidade e a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Dessa forma, diante da ausência de irregularidade na conduta do hospital e considerando que a cobrança decorre de serviços efetivamente prestados e não cobertos pelo plano, inexiste falha na prestação do serviço por parte do recorrido. Ressalte-se que, ante a inexistência de ilicitude ou abuso, não há que se falar em indenização por danos morais.
11. Recurso conhecido e não provido.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.