Tribunal: TJDFT
Processo: 0739039-90.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
Ementa: Direito Do Consumidor. Apelação. Obrigação De Fazer c/c Indenizatória. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Plástica Reparadora. Pós-bariátrica. Reconstrução Mamária Com Prótese. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que negou provimento ao pedido de autorização e custeio de cirurgia de reconstrução com prótese mamária bilateral, pós-bariátrica, bem como de indenização por danos morais.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde foi indevida, considerando a natureza da cirurgia pleiteada; e (ii) estabelecer se a recusa da cobertura caracteriza ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O STJ, no julgamento do Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP), firmou a tese de que as operadoras de planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas pós-bariátricas de caráter reparador ou funcional, pois integram o tratamento da obesidade mórbida, sendo facultado ao plano submeter a solicitação a junta médica, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.
4. O protocolo clínico do Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica estabelecem que a reconstrução mamária com prótese somente pode ser considerada reparadora quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, o que não se verificou no caso concreto.
5. Diante da ausência de ilicitude na conduta da operadora, não há fundamento para a condenação em danos morais.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: " 1.O plano de saúde não é obrigado a custear cirurgia plástica pós-bariátrica quando o procedimento for eminentemente estético, sem comprovação de caráter reparador ou funcional. 2. A negativa de cobertura, baseada em parecer técnico e na inexistência de indicação médica funcional, não configura ato ilícito nem enseja indenização por danos morais."

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP(Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Do Consumidor. Apelação. Obrigação De Fazer c/c Indenizatória. Plano De Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Plástica Reparadora. Pós-bariátrica. Reconstrução Mamária Com Prótese. Desprovimento.
I. Caso em exame
1. Apelação contra a sentença que negou provimento ao pedido de autorização e custeio de cirurgia de reconstrução com prótese mamária bilateral, pós-bariátrica, bem como de indenização por danos morais.
II. Questões em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde foi indevida, considerando a natureza da cirurgia pleiteada; e (ii) estabelecer se a recusa da cobertura caracteriza ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. O STJ, no julgamento do Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP), firmou a tese de que as operadoras de planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas pós-bariátricas de caráter reparador ou funcional, pois integram o tratamento da obesidade mórbida, sendo facultado ao plano submeter a solicitação a junta médica, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.
4. O protocolo clínico do Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica estabelecem que a reconstrução mamária com prótese somente pode ser considerada reparadora quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, o que não se verificou no caso concreto.
5. Diante da ausência de ilicitude na conduta da operadora, não há fundamento para a condenação em danos morais.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: " 1.O plano de saúde não é obrigado a custear cirurgia plástica pós-bariátrica quando o procedimento for eminentemente estético, sem comprovação de caráter reparador ou funcional. 2. A negativa de cobertura, baseada em parecer técnico e na inexistência de indicação médica funcional, não configura ato ilícito nem enseja indenização por danos morais."

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1870834/SP(Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023.