Tribunal: TJDFT
Processo: 0713957-84.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA AMBULATORIAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM AMBIENTE AMBULATORIAL (SEM INTERNAÇÃO). URGÊNCIA E RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL.
I. Caso em exame: Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico oftalmológico em favor de beneficiária com plano na modalidade exclusivamente ambulatorial.
II. Questão em discussão: Examina-se se o procedimento indicado — a ser realizado em ambiente ambulatorial, com alta no mesmo dia — está compreendido na cobertura contratual da modalidade ambulatorial, bem como se presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de decidir: Verificou-se que o procedimento recomendado pelo médico assistente da agravada se enquadra, em tese, como de natureza ambulatorial, estando amparado na cobertura mínima prevista no art. 12, I, "b", da Lei n.o 9.656/98. Destacou-se que a negativa de cobertura, fundada exclusivamente na cláusula contratual, não se sustenta diante da urgência médica e da inexistência de internação. O relatório médico indicou risco concreto de dano irreversível ao nervo óptico, o que caracteriza o perigo de dano inverso.
IV. Dispositivo: Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA AMBULATORIAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM AMBIENTE AMBULATORIAL (SEM INTERNAÇÃO). URGÊNCIA E RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL.
I. Caso em exame: Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico oftalmológico em favor de beneficiária com plano na modalidade exclusivamente ambulatorial.
II. Questão em discussão: Examina-se se o procedimento indicado — a ser realizado em ambiente ambulatorial, com alta no mesmo dia — está compreendido na cobertura contratual da modalidade ambulatorial, bem como se presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de decidir: Verificou-se que o procedimento recomendado pelo médico assistente da agravada se enquadra, em tese, como de natureza ambulatorial, estando amparado na cobertura mínima prevista no art. 12, I, "b", da Lei n.o 9.656/98. Destacou-se que a negativa de cobertura, fundada exclusivamente na cláusula contratual, não se sustenta diante da urgência médica e da inexistência de internação. O relatório médico indicou risco concreto de dano irreversível ao nervo óptico, o que caracteriza o perigo de dano inverso.
IV. Dispositivo: Agravo de instrumento conhecido e desprovido.