Tribunal: TJDFT
Processo: 0751491-30.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Paciente com transtorno do espetro autista (Tea). Pedido de reembolso integral de despesas efetuadas pelo beneficiário. Impossibilidade. situação de urgência ou emergência não verificada. Existência de prestadores integrantes da rede credenciada. Recurso Conhecido em parte e provido.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com transtorno do espectro autista, nível de suporte 3, para determinar o reembolso das despesas efetuadas com tratamento fora da rede credenciada e condenar a operadora do plano em danos morais. A ré interpôs apelação, alegando, em suma, não ser possível o reembolso, pois possuiria prestadores de serviço na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há rede credenciada apta a realizar o tratamento do autor; e (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral dos valores pagos pelo tratamento em clínica não credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O relatório médico indica a necessidade de 24 horas semanais de atividades com profissionais habilitados pelo método ABA, a serem divididas entre os ambientes de convivência do paciente (clínica, escola e domicílio).
4. A operadora do plano de saúde comprovou que existe clínica credenciada ao plano, com capacidade técnica e disponibilidade de horários para atender o autor.
5. A legislação aplicável (Lei 9.656/98 e RN 566/2022 da ANS) prevê o reembolso apenas em casos de urgência ou emergência, ou quando não há rede credenciada disponível.
6. Não se trata de caso de urgência ou emergência e há rede credenciada apta a realizar o tratamento do autor em Brasília, não sendo devido o reembolso dos atendimentos realizados em clínica fora da rede credenciada.
7. Diante da inexistência de ilícito perpetrado pela ré, incabível a condenação em danos morais.
IV. DISPOSITIVO
Recurso conhecido em parte e provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, VI; RN 566/2022 da ANS, art. 4o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2004572, 0716627-51.2023.8.07.0005, Rel. Diva Lucy de Faria Pereira, j. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 2003353, 0710481-38.2025.8.07.0000, Rel. José Firmo Reis Soub, j. 27/05/2025.

Inteiro teor:
Direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Paciente com transtorno do espetro autista (Tea). Pedido de reembolso integral de despesas efetuadas pelo beneficiário. Impossibilidade. situação de urgência ou emergência não verificada. Existência de prestadores integrantes da rede credenciada. Recurso Conhecido em parte e provido.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta pela ré contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com transtorno do espectro autista, nível de suporte 3, para determinar o reembolso das despesas efetuadas com tratamento fora da rede credenciada e condenar a operadora do plano em danos morais. A ré interpôs apelação, alegando, em suma, não ser possível o reembolso, pois possuiria prestadores de serviço na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há rede credenciada apta a realizar o tratamento do autor; e (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral dos valores pagos pelo tratamento em clínica não credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O relatório médico indica a necessidade de 24 horas semanais de atividades com profissionais habilitados pelo método ABA, a serem divididas entre os ambientes de convivência do paciente (clínica, escola e domicílio).
4. A operadora do plano de saúde comprovou que existe clínica credenciada ao plano, com capacidade técnica e disponibilidade de horários para atender o autor.
5. A legislação aplicável (Lei 9.656/98 e RN 566/2022 da ANS) prevê o reembolso apenas em casos de urgência ou emergência, ou quando não há rede credenciada disponível.
6. Não se trata de caso de urgência ou emergência e há rede credenciada apta a realizar o tratamento do autor em Brasília, não sendo devido o reembolso dos atendimentos realizados em clínica fora da rede credenciada.
7. Diante da inexistência de ilícito perpetrado pela ré, incabível a condenação em danos morais.
IV. DISPOSITIVO
Recurso conhecido em parte e provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, VI; RN 566/2022 da ANS, art. 4o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 2004572, 0716627-51.2023.8.07.0005, Rel. Diva Lucy de Faria Pereira, j. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 2003353, 0710481-38.2025.8.07.0000, Rel. José Firmo Reis Soub, j. 27/05/2025.