Tribunal: TJDFT
Processo: 0715734-49.2022.8.07.0020
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0715734-49.2022.8.07.0020 RECORRENTE: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS RECORRIDO: J. L. D. F. REPRESENTANTE LEGAL: THAISA DELANE AZEVEDO LISBOA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. BEBÊ. BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra a sentença que reconheceu a obrigação do plano privado de assistência à saúde de custear órtese para uma bebê diagnosticada com braquicefalia posicional severa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em estabelecer se o plano privado de assistência à saúde tem a obrigação de custear o tratamento com órtese craniana indicada pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico assistente, aprovado por órgãos técnicos de renome para a doença coberta pelo contrato, é abusiva se não for indicada terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança. 4. A cláusula de contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde que limita o tratamento necessário é abusiva. A liberdade contratual pode sofrer ponderação judicial com o objetivo de restabelecer as coordenadas fundamentais do direito, comprometidas por cláusulas nocivas, injustas e contrárias à boa-fé. 5. A ordem em que os critérios (condenação, proveito econômico e valor da causa) aparecem no Código de Processo Civil determina a hierarquia a ser seguida pelo julgador. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Apelação desprovida. Tese de julgamento: “A recusa da operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico assistente, aprovado por órgãos técnicos de renome para a doença coberta pelo contrato, é abusiva se não for indicada terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança.” _________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1o, III, e 5o, caput. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, ApCiv 0744037-96.2023.8.07.0001, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 10.7.2024; TJDFT, ApCiv 0743239-09.2021.8.07.0001, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna (designado), Segunda Turma Cível, j. 10.5.2023; TJDFT, ApCiv 0725641-08.2022.8.07.0001, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 12.4.2023; TJDFT, ApCiv 07377871820218070001, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna (designado), Segunda Turma Cível, j. 8.3.2023. A arte recorrente alega violação aos artigos 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor e 112, 113, 421 e 422, todos do Código Civil, sustentando ser legítima a recusa da cobertura do tratamento, ao argumento de que as órteses pleiteadas não estariam previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJSP. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome da advogada WILZA APARECIDA LOPES SILVA, OAB/SP 173.351. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguimento quanto à mencionada contrariedade aos artigos 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor e 112, 113, 421 e 422, todos do Código Civil, e em relação ao suposto dissídio interpretativo, pois para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher o pleito recursal, seria indispensável reapreciar o acervo fático e probatório, procedimento vedado pelo enunciado sumular 7 do Superior Tribunal de Justiça. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.767.282/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024). Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL E TORCICOLO CONGÊNITO. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. 1. Ação de reembolso de despesas médicas. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a interposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3. Esta Corte tem entendimento de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.155.357/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrente. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0715734-49.2022.8.07.0020 RECORRENTE: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS RECORRIDO: J. L. D. F. REPRESENTANTE LEGAL: THAISA DELANE AZEVEDO LISBOA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. BEBÊ. BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra a sentença que reconheceu a obrigação do plano privado de assistência à saúde de custear órtese para uma bebê diagnosticada com braquicefalia posicional severa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em estabelecer se o plano privado de assistência à saúde tem a obrigação de custear o tratamento com órtese craniana indicada pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico assistente, aprovado por órgãos técnicos de renome para a doença coberta pelo contrato, é abusiva se não for indicada terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança. 4. A cláusula de contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde que limita o tratamento necessário é abusiva. A liberdade contratual pode sofrer ponderação judicial com o objetivo de restabelecer as coordenadas fundamentais do direito, comprometidas por cláusulas nocivas, injustas e contrárias à boa-fé. 5. A ordem em que os critérios (condenação, proveito econômico e valor da causa) aparecem no Código de Processo Civil determina a hierarquia a ser seguida pelo julgador. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Apelação desprovida. Tese de julgamento: “A recusa da operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico assistente, aprovado por órgãos técnicos de renome para a doença coberta pelo contrato, é abusiva se não for indicada terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança.” _________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1o, III, e 5o, caput. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, ApCiv 0744037-96.2023.8.07.0001, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 10.7.2024; TJDFT, ApCiv 0743239-09.2021.8.07.0001, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna (designado), Segunda Turma Cível, j. 10.5.2023; TJDFT, ApCiv 0725641-08.2022.8.07.0001, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna, Segunda Turma Cível, j. 12.4.2023; TJDFT, ApCiv 07377871820218070001, Rel. Des. Héctor Valverde Santanna (designado), Segunda Turma Cível, j. 8.3.2023. A arte recorrente alega violação aos artigos 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor e 112, 113, 421 e 422, todos do Código Civil, sustentando ser legítima a recusa da cobertura do tratamento, ao argumento de que as órteses pleiteadas não estariam previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJSP. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome da advogada WILZA APARECIDA LOPES SILVA, OAB/SP 173.351. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguimento quanto à mencionada contrariedade aos artigos 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor e 112, 113, 421 e 422, todos do Código Civil, e em relação ao suposto dissídio interpretativo, pois para desconstituir as premissas adotadas pelo órgão julgador, a fim de acolher o pleito recursal, seria indispensável reapreciar o acervo fático e probatório, procedimento vedado pelo enunciado sumular 7 do Superior Tribunal de Justiça. Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos e não na interpretação da lei” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.767.282/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024). Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL E TORCICOLO CONGÊNITO. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. 1. Ação de reembolso de despesas médicas. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a interposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3. Esta Corte tem entendimento de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.155.357/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.798.907/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024). Por fim, defiro o pedido de publicação exclusiva, nos termos formulados pela parte recorrente. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024