Tribunal: TJDFT
Processo: 0717783-34.2024.8.07.0007
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-04-07
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:
Ementa: CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré/recorrente, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condená-la a providenciar a liberação/autorização do tratamento com o medicamento prescrito ao autor/recorrido (Undecilato de Testosterona 250mg/ml), na forma do relatório médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) cerceamento de defesa; (ii) cobertura não obrigatória e prevalência das cláusulas contratuais; e (iii) inexistência de obrigação ao custeio de medicamento domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Cerceamento de defesa. Na forma do art. 370 do CPC, cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. A demonstração da evidência científica de procedimentos exames e medicamentos por parecer do NATJUS, disponível na rede mundial de computadores, não importa violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada.
4. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
5. O autor/recorrido é beneficiário do plano de saúde da ré/recorrente e o médico assistente prescreveu reposição hormonal a cada 8 semanas, com o medicamento undecilato de testosterona, em virtude de quadro de hipogonadismo secundário (ID 69120930).
6. Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. STJ. 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).
7. Em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) para reconhecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica: “Art. 10 (...) "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
8. Em consonância com a exigência legal, o recorrido inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade do medicamento, de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico assistente, pois conforme consagrado na jurisprudência, "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).
9. Outrossim, manifesta a demonstração da eficácia do medicamento por parecer de órgão técnico, Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS (ID 69121010 - Pág. 2), em caso análogo e com base em evidência científica.
10. Registre-se que o fato de existir norma abstrata, afastando a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar por parte dos planos de saúde, não desobriga a apelada de fornecer medicamento que é indispensável ao tratamento da doença para a qual oferece cobertura, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar a essência do tratamento (Acórdão 1966198, 0744126-22.2023.8.07.0001, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: 20/02/2025.)
11. Destarte, considerando que o autor/recorrido comprovou a doença que o acomete e a necessidade do medicamento prescrito, a manutenção da sentença é medida que se impõe.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso desprovido.
13. Custas recolhidas. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.
____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370; Lei no 9.656/1998, art. 10;
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022 (Info 740); TJDFT, Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Rel. ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, j. 24/1/2024; TJDFT, Acórdão 1966198, 0744126-22.2023.8.07.0001, Rel. RENATO SCUSSEL, j. 05/02/2025.

Inteiro teor:
Ementa: CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré/recorrente, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condená-la a providenciar a liberação/autorização do tratamento com o medicamento prescrito ao autor/recorrido (Undecilato de Testosterona 250mg/ml), na forma do relatório médico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) cerceamento de defesa; (ii) cobertura não obrigatória e prevalência das cláusulas contratuais; e (iii) inexistência de obrigação ao custeio de medicamento domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Cerceamento de defesa. Na forma do art. 370 do CPC, cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. A demonstração da evidência científica de procedimentos exames e medicamentos por parecer do NATJUS, disponível na rede mundial de computadores, não importa violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada.
4. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
5. O autor/recorrido é beneficiário do plano de saúde da ré/recorrente e o médico assistente prescreveu reposição hormonal a cada 8 semanas, com o medicamento undecilato de testosterona, em virtude de quadro de hipogonadismo secundário (ID 69120930).
6. Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. STJ. 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).
7. Em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) para reconhecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica: “Art. 10 (...) "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
8. Em consonância com a exigência legal, o recorrido inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade do medicamento, de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico assistente, pois conforme consagrado na jurisprudência, "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).
9. Outrossim, manifesta a demonstração da eficácia do medicamento por parecer de órgão técnico, Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS (ID 69121010 - Pág. 2), em caso análogo e com base em evidência científica.
10. Registre-se que o fato de existir norma abstrata, afastando a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar por parte dos planos de saúde, não desobriga a apelada de fornecer medicamento que é indispensável ao tratamento da doença para a qual oferece cobertura, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar a essência do tratamento (Acórdão 1966198, 0744126-22.2023.8.07.0001, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: 20/02/2025.)
11. Destarte, considerando que o autor/recorrido comprovou a doença que o acomete e a necessidade do medicamento prescrito, a manutenção da sentença é medida que se impõe.
IV. DISPOSITIVO
12. Recurso desprovido.
13. Custas recolhidas. Sem condenação ao pagamento de honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões.
____________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 370; Lei no 9.656/1998, art. 10;
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022 (Info 740); TJDFT, Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Rel. ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, j. 24/1/2024; TJDFT, Acórdão 1966198, 0744126-22.2023.8.07.0001, Rel. RENATO SCUSSEL, j. 05/02/2025.