Tribunal: TJDFT
Processo: 0730825-65.2024.8.07.0003
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, para determinar o custeio da internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, além do fornecimento dos exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento, e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação em UTI, durante o período de carência contratual, configura conduta abusiva em se tratando de situação de urgência; (ii) estabelecer se é cabível indenização por danos morais decorrente da recusa do atendimento; (iii) verificar a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A legislação aplicável aos contratos de planos de saúde permite a estipulação de prazos de carência, mas determina a cobertura obrigatória, após 24 horas da contratação, para situações de urgência e emergência (Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I), sendo abusiva a cláusula que limite essa cobertura (Súmula 597/STJ).
4. A internação do autor em UTI foi devidamente comprovada por laudos médicos, diante de quadro clínico de urgência caracterizado por tromboembolismo pulmonar e trombose venosa, com risco de morte, enquadrando-se na hipótese legal de cobertura obrigatória, mesmo durante o período de carência contratual.
5. A recusa da operadora, fundada exclusivamente em cláusula contratual de carência, desconsidera o caráter emergencial da situação, ofende o direito à saúde e revela-se abusiva e ilegítima.
6. A negativa de cobertura em situação crítica, como a enfrentada pelo autor, configura falha na prestação do serviço e causa sofrimento que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando o dever de indenizar por danos morais.
7. O valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso concreto, não sendo cabível sua redução.
8. Os honorários advocatícios fixados por equidade na origem foram majorados em R$ 300,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC e do Tema 1.059 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, em situação de urgência devidamente atestada por profissional médico, nega cobertura com fundamento em carência contratual, após 24 horas da assinatura do contrato.
2. A recusa de custeio de internação emergencial em UTI, quando comprovada a urgência e o risco de morte, caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.
3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; STJ, Súmula no 608; TJDFT, Acórdão no 1849222, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 17.04.2024; TJDFT, Acórdão no 2028142, Rel. Des. Álvaro Ciarlini, j. 30.07.2025; TJDFT, Acórdão no 2027431, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, j. 30.07.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, para determinar o custeio da internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, além do fornecimento dos exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento, e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação em UTI, durante o período de carência contratual, configura conduta abusiva em se tratando de situação de urgência; (ii) estabelecer se é cabível indenização por danos morais decorrente da recusa do atendimento; (iii) verificar a adequação do valor arbitrado a título de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A legislação aplicável aos contratos de planos de saúde permite a estipulação de prazos de carência, mas determina a cobertura obrigatória, após 24 horas da contratação, para situações de urgência e emergência (Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I), sendo abusiva a cláusula que limite essa cobertura (Súmula 597/STJ).
4. A internação do autor em UTI foi devidamente comprovada por laudos médicos, diante de quadro clínico de urgência caracterizado por tromboembolismo pulmonar e trombose venosa, com risco de morte, enquadrando-se na hipótese legal de cobertura obrigatória, mesmo durante o período de carência contratual.
5. A recusa da operadora, fundada exclusivamente em cláusula contratual de carência, desconsidera o caráter emergencial da situação, ofende o direito à saúde e revela-se abusiva e ilegítima.
6. A negativa de cobertura em situação crítica, como a enfrentada pelo autor, configura falha na prestação do serviço e causa sofrimento que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando o dever de indenizar por danos morais.
7. O valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso concreto, não sendo cabível sua redução.
8. Os honorários advocatícios fixados por equidade na origem foram majorados em R$ 300,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC e do Tema 1.059 do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, em situação de urgência devidamente atestada por profissional médico, nega cobertura com fundamento em carência contratual, após 24 horas da assinatura do contrato.
2. A recusa de custeio de internação emergencial em UTI, quando comprovada a urgência e o risco de morte, caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais.
3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; STJ, Súmula no 608; TJDFT, Acórdão no 1849222, Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela, j. 17.04.2024; TJDFT, Acórdão no 2028142, Rel. Des. Álvaro Ciarlini, j. 30.07.2025; TJDFT, Acórdão no 2027431, Rel. Des. Carlos Pires Soares Neto, j. 30.07.2025.