Tribunal: TJDFT
Processo: 0702546-81.2025.8.07.0020
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
Ementa: CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. COBERTURA PARCIAL ASSEGURADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condená-la às seguintes obrigações: ressarcir ao autor/recorrido a quantia de R$16.450,00 (dezesseis mil quatrocentos e cinquenta reais); e pagar ao autor/recorrido a quantia de R$3.000,00 (três mil reais), a título danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) autorização dos procedimentos convencionais; (ii) cobertura facultativa de técnicas não incluídas no rol da ANS; (iii) requisitos excepcionais da Lei no 14.454/2022; e (iv) inexistência de danos morais ou, subsidiariamente, redução do valor arbitrado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
4. Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. STJ. 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).
5. Em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) para reconhecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica: “Art. 10 (...) "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
6. No caso, o autor é idoso (64 anos) e portador de hiperplasia prostática. Conforme consta do relatório elaborado pelo médico urologista e cirurgião robótico, atualmente o paciente apresenta próstata de grande volume (100g) e “sintomas significativos do trato urinário inferior obstrutivo, incluindo jato urinário fraco, hesitação, esforço miccional, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e noctúria”. O médico ressalta que "o aumento do volume prostático e a obstrução uretral causam sintomas severos que não foram adequadamente controlados com tratamentos clínicos conservadores, como alfabloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase”.
7. A hipótese tratada, em consequência, enquadra-se nas exceções reconhecidas pelo Superior Tribunal de Justiça para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. Com efeito, o médico assistente atestou que as demais alternativas terapêuticas disponíveis não oferecem a mesma segurança diante das condições específicas do paciente, como a idade avançada e o volume prostático aumentado. Ademais, o procedimento indicado possui eficácia comprovada, segundo a medicina baseada em evidências, sendo certo que a preferência por outros métodos, em geral, decorre de critérios de custo-benefício, especialmente diante dos altos custos envolvidos na aquisição e utilização da tecnologia empregada (Acórdão 1811031, 0700010-74.2023.8.07.0018, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/01/2024, publicado no DJe: 19/02/2024.)
8. Em consonância com a exigência legal, o recorrido inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade da ressonância magnética multiparamétrica (RMmp) com ultrassonografia transretal (US-TR), assim como do procedimento de Enucleação Endoscópica Prostática com Holmium Laser (ID 72441824 e ID 72441825), de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico assistente, como reconhecido na jurisprudência: "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).
9. Diante da efetiva demonstração da necessidade clínica do procedimento indicado pelo médico assistente — o qual se revela mais seguro e eficaz ao tratamento da patologia apresentada pelo autor — impõe-se, excepcionalmente, o custeio pela operadora de plano de saúde, em observância ao direito fundamental à saúde do beneficiário e à função social do contrato celebrado entre as partes.
10. Por outro lado, constata-se que a ré/recorrente não inviabilizou a efetiva realização do procedimento médico, porquanto parte das despesas foi custeada pelo plano de saúde (ID 72441826). O pagamento feito pelo autor/recorrido consistiu nas despesas vinculadas à técnica laser Holep e, embora o desacerto quanto ao reembolso, o procedimento foi realizado conforme a prescrição médica e não gerou desdobramentos negativos. Os elementos processuais não indicam violação ao direito pessoal do autor, de forma que deve ser afastada a condenação da ré ao pagamento de danos morais. No mesmo sentido: Acórdão 1296267, 07151766020208070016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso parcialmente provido para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos e fundamentos da sentença.
12. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do que dispõe o artigo 55 da Lei n.o 9.099/95.
____________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, Art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608/STJ; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 08/06/2022 (Informativo 740); TJDFT, Acórdão no 1811031, Processo no 0700010-74.2023.8.07.0018, 2a Turma Cível, Rel. João Egmont, julgado em 31/01/2024, DJe 19/02/2024; TJDFT, Acórdão no 1806262, Processo no 0723423-70.2023.8.07.0001, 6a Turma Cível, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, julgado em 24/01/2024, DJe 07/02/2024; TJDFT, Acórdão no 1296267, Processo no 0715176-60.2020.8.07.0016, Segunda Turma Recursal, Rel. Almir Andrade de Freitas, julgado em 27/10/2020, DJe 09/11/2020.

Inteiro teor:
Ementa: CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. COBERTURA PARCIAL ASSEGURADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto pela ré, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condená-la às seguintes obrigações: ressarcir ao autor/recorrido a quantia de R$16.450,00 (dezesseis mil quatrocentos e cinquenta reais); e pagar ao autor/recorrido a quantia de R$3.000,00 (três mil reais), a título danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão: (i) autorização dos procedimentos convencionais; (ii) cobertura facultativa de técnicas não incluídas no rol da ANS; (iii) requisitos excepcionais da Lei no 14.454/2022; e (iv) inexistência de danos morais ou, subsidiariamente, redução do valor arbitrado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O plano de saúde denunciado é administrado por entidade de autogestão, razão pela qual a relação contratual estabelecida entre as partes não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608, do STJ.
4. Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. STJ. 2a Seção. EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).
5. Em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) para reconhecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica: “Art. 10 (...) "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
6. No caso, o autor é idoso (64 anos) e portador de hiperplasia prostática. Conforme consta do relatório elaborado pelo médico urologista e cirurgião robótico, atualmente o paciente apresenta próstata de grande volume (100g) e “sintomas significativos do trato urinário inferior obstrutivo, incluindo jato urinário fraco, hesitação, esforço miccional, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e noctúria”. O médico ressalta que "o aumento do volume prostático e a obstrução uretral causam sintomas severos que não foram adequadamente controlados com tratamentos clínicos conservadores, como alfabloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase”.
7. A hipótese tratada, em consequência, enquadra-se nas exceções reconhecidas pelo Superior Tribunal de Justiça para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. Com efeito, o médico assistente atestou que as demais alternativas terapêuticas disponíveis não oferecem a mesma segurança diante das condições específicas do paciente, como a idade avançada e o volume prostático aumentado. Ademais, o procedimento indicado possui eficácia comprovada, segundo a medicina baseada em evidências, sendo certo que a preferência por outros métodos, em geral, decorre de critérios de custo-benefício, especialmente diante dos altos custos envolvidos na aquisição e utilização da tecnologia empregada (Acórdão 1811031, 0700010-74.2023.8.07.0018, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/01/2024, publicado no DJe: 19/02/2024.)
8. Em consonância com a exigência legal, o recorrido inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade da ressonância magnética multiparamétrica (RMmp) com ultrassonografia transretal (US-TR), assim como do procedimento de Enucleação Endoscópica Prostática com Holmium Laser (ID 72441824 e ID 72441825), de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico assistente, como reconhecido na jurisprudência: "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024).
9. Diante da efetiva demonstração da necessidade clínica do procedimento indicado pelo médico assistente — o qual se revela mais seguro e eficaz ao tratamento da patologia apresentada pelo autor — impõe-se, excepcionalmente, o custeio pela operadora de plano de saúde, em observância ao direito fundamental à saúde do beneficiário e à função social do contrato celebrado entre as partes.
10. Por outro lado, constata-se que a ré/recorrente não inviabilizou a efetiva realização do procedimento médico, porquanto parte das despesas foi custeada pelo plano de saúde (ID 72441826). O pagamento feito pelo autor/recorrido consistiu nas despesas vinculadas à técnica laser Holep e, embora o desacerto quanto ao reembolso, o procedimento foi realizado conforme a prescrição médica e não gerou desdobramentos negativos. Os elementos processuais não indicam violação ao direito pessoal do autor, de forma que deve ser afastada a condenação da ré ao pagamento de danos morais. No mesmo sentido: Acórdão 1296267, 07151766020208070016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso parcialmente provido para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos e fundamentos da sentença.
12. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do que dispõe o artigo 55 da Lei n.o 9.099/95.
____________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, Art. 10, § 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608/STJ; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 08/06/2022 (Informativo 740); TJDFT, Acórdão no 1811031, Processo no 0700010-74.2023.8.07.0018, 2a Turma Cível, Rel. João Egmont, julgado em 31/01/2024, DJe 19/02/2024; TJDFT, Acórdão no 1806262, Processo no 0723423-70.2023.8.07.0001, 6a Turma Cível, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, julgado em 24/01/2024, DJe 07/02/2024; TJDFT, Acórdão no 1296267, Processo no 0715176-60.2020.8.07.0016, Segunda Turma Recursal, Rel. Almir Andrade de Freitas, julgado em 27/10/2020, DJe 09/11/2020.