Tribunal: TJDFT
Processo: 0721311-94.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-27
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO MEDICAMENTO LUTÉCIO-177 PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear o tratamento do autor, diagnosticado com neoplasia maligna de próstata EC IV (CID C 61), com o medicamento Lutécio-177 PSMA (PLUVICTO), bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A ré negou a cobertura sob a alegação de ausência de previsão no contrato e no rol da ANS. A sentença julgou procedentes os pedidos do autor, determinando o custeio integral do tratamento, o reembolso das despesas médicas e a compensação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode negar a cobertura do medicamento Lutécio-177 PSMA sob o fundamento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera o dever de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo paciente; (iii) determinar se a recusa indevida de custeio do tratamento justifica a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A operadora de saúde deve custear o medicamento Lutécio-177 PSMA, pois se trata de tratamento essencial para o câncer, prescrito pelo médico assistente e amparado por evidências científicas, nos termos da Lei 9.656/1998, que prevê a obrigatoriedade da cobertura mesmo para medicamentos fora do rol da ANS.
4. O fato de o medicamento ser de uso off label ou não estar incluído no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, conforme entendimento consolidado do STJ e a alteração legislativa promovida pela Lei 14.454/2022.
5. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento essencial para a saúde do beneficiário é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6o da CF/1988.
6. O reembolso integral das despesas médicas se impõe quando a operadora nega indevidamente a cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde do paciente, não podendo se limitar a valores estabelecidos em tabela interna do plano.
7. A negativa indevida de custeio do tratamento essencial ao paciente, diagnosticado com doença grave e de rápida progressão, configura dano moral indenizável, pois agrava o sofrimento do segurado e gera insegurança quanto ao acesso ao tratamento prescrito.
8. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o grau de lesividade da conduta da operadora e sua capacidade econômica.
IV. Dispositivo
9. Rejeitou-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, negou-se provimento ao apelo da ré.
______
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; Lei 9.656/1998; CPC/2015.
Jurisprudência relevante citada: Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.436.758/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 27/11/2023;
STJ, AgInt no REsp n. 2.098.737/PB, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 3/6/2024;
STJ, AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 10/6/2024;
TJDFT, Acórdão 1872458, 07470812620238070001, rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 31/5/2024;

TJDFT, Acórdão 1953716, 0719778-37.2023.8.07.0001, rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 4/12/2024.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO MEDICAMENTO LUTÉCIO-177 PSMA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear o tratamento do autor, diagnosticado com neoplasia maligna de próstata EC IV (CID C 61), com o medicamento Lutécio-177 PSMA (PLUVICTO), bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A ré negou a cobertura sob a alegação de ausência de previsão no contrato e no rol da ANS. A sentença julgou procedentes os pedidos do autor, determinando o custeio integral do tratamento, o reembolso das despesas médicas e a compensação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode negar a cobertura do medicamento Lutécio-177 PSMA sob o fundamento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera o dever de reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo paciente; (iii) determinar se a recusa indevida de custeio do tratamento justifica a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
3. A operadora de saúde deve custear o medicamento Lutécio-177 PSMA, pois se trata de tratamento essencial para o câncer, prescrito pelo médico assistente e amparado por evidências científicas, nos termos da Lei 9.656/1998, que prevê a obrigatoriedade da cobertura mesmo para medicamentos fora do rol da ANS.
4. O fato de o medicamento ser de uso off label ou não estar incluído no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, conforme entendimento consolidado do STJ e a alteração legislativa promovida pela Lei 14.454/2022.
5. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento essencial para a saúde do beneficiário é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6o da CF/1988.
6. O reembolso integral das despesas médicas se impõe quando a operadora nega indevidamente a cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde do paciente, não podendo se limitar a valores estabelecidos em tabela interna do plano.
7. A negativa indevida de custeio do tratamento essencial ao paciente, diagnosticado com doença grave e de rápida progressão, configura dano moral indenizável, pois agrava o sofrimento do segurado e gera insegurança quanto ao acesso ao tratamento prescrito.
8. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o grau de lesividade da conduta da operadora e sua capacidade econômica.
IV. Dispositivo
9. Rejeitou-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade e, no mérito, negou-se provimento ao apelo da ré.
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; Lei 9.656/1998; CPC/2015.
Jurisprudência relevante citada: Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.436.758/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 27/11/2023;
STJ, AgInt no REsp n. 2.098.737/PB, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 3/6/2024;
STJ, AgInt no AREsp n. 2.516.223/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 10/6/2024;
TJDFT, Acórdão 1872458, 07470812620238070001, rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 31/5/2024;

TJDFT, Acórdão 1953716, 0719778-37.2023.8.07.0001, rel. Des. Carlos Alberto Martins Filho, 1a Turma Cível, j. 4/12/2024.