Tribunal: TJDFT
Processo: 0703984-30.2024.8.07.0004
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-22
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. CLÍNICA MAIS PRÓXIMA DA RESIDÊNCIA DO AUTOR. NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA NA CLÍNICA CREDENCIADA INDICADA. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Ré/Apelante se insurge quanto ao custeio das sessões fora da rede credenciada, em clínica próxima à residência do Autor, nada questionando acerca da obrigação de fornecer o tratamento nos moldes prescritos pela médica assistente, que, portanto, resta incontroversa.
2. A Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que trata da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece, nos seus artigos 4o e 5o, a obrigação da operadora do plano de saúde em garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado.
3. No caso em análise, o Autor apresentou relatório de avaliação que consigna que ele “demonstra agitação em percorrer grandes distância e inflexibilidade cognitiva, sendo sugerido à família um local próximo de seu domicílio para facilitar em seu manejo comportamental e na rotina familiar já que são muitas terapias”.
4. A estimativa de tempo de deslocamento entre a residência do Apelado e a clínica credenciada indicada, via transporte público, varia de 1h40 (uma hora e quarenta minutos) até mais de 2h (duas horas) só no trajeto de ida, o que, por óbvio, atrapalha, se não inviabiliza, a adesão ao tratamento. Inclusive, da análise dos relatórios de evolução é possível constatar que o Autor frequentemente chega atrasado às sessões, em evidente prejuízo ao paciente, que não consegue cumprir a carga horária necessária das terapias prescrita pela médica assistente.
5. Essas particularidades, por si só, autorizam impor à Requerida a obrigação de custear o tratamento do Autor em clínica fora da rede credenciada, mais próxima à residência dele.
6. O Requerente afirmou, como uma das causas de pedir na exordial, que a clínica credenciada pelo Plano de Saúde não está apta a prestar o atendimento a ele prescrito, porquanto não dispõe de vaga para realização da Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, o que não foi refutado pela Requerida.
7. Embora obrigada a cobrir o tratamento indicado ao Requerente, a Requerida não disponibilizou clínica da rede credenciada hábil à prestação do serviço, afigurando-se cabível, nesse cenário, a realização do acompanhamento do Autor em estabelecimento não integrante da rede assistencial, a ser custeado pela Ré, nos termos do art. 4o, §1o, da Resolução Normativa ANS no 566/2022.
8. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO. CLÍNICA MAIS PRÓXIMA DA RESIDÊNCIA DO AUTOR. NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA NA CLÍNICA CREDENCIADA INDICADA. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Ré/Apelante se insurge quanto ao custeio das sessões fora da rede credenciada, em clínica próxima à residência do Autor, nada questionando acerca da obrigação de fornecer o tratamento nos moldes prescritos pela médica assistente, que, portanto, resta incontroversa.
2. A Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que trata da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece, nos seus artigos 4o e 5o, a obrigação da operadora do plano de saúde em garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado.
3. No caso em análise, o Autor apresentou relatório de avaliação que consigna que ele “demonstra agitação em percorrer grandes distância e inflexibilidade cognitiva, sendo sugerido à família um local próximo de seu domicílio para facilitar em seu manejo comportamental e na rotina familiar já que são muitas terapias”.
4. A estimativa de tempo de deslocamento entre a residência do Apelado e a clínica credenciada indicada, via transporte público, varia de 1h40 (uma hora e quarenta minutos) até mais de 2h (duas horas) só no trajeto de ida, o que, por óbvio, atrapalha, se não inviabiliza, a adesão ao tratamento. Inclusive, da análise dos relatórios de evolução é possível constatar que o Autor frequentemente chega atrasado às sessões, em evidente prejuízo ao paciente, que não consegue cumprir a carga horária necessária das terapias prescrita pela médica assistente.
5. Essas particularidades, por si só, autorizam impor à Requerida a obrigação de custear o tratamento do Autor em clínica fora da rede credenciada, mais próxima à residência dele.
6. O Requerente afirmou, como uma das causas de pedir na exordial, que a clínica credenciada pelo Plano de Saúde não está apta a prestar o atendimento a ele prescrito, porquanto não dispõe de vaga para realização da Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, o que não foi refutado pela Requerida.
7. Embora obrigada a cobrir o tratamento indicado ao Requerente, a Requerida não disponibilizou clínica da rede credenciada hábil à prestação do serviço, afigurando-se cabível, nesse cenário, a realização do acompanhamento do Autor em estabelecimento não integrante da rede assistencial, a ser custeado pela Ré, nos termos do art. 4o, §1o, da Resolução Normativa ANS no 566/2022.
8. Apelação conhecida e não provida.