Tribunal: TJDFT
Processo: 0710418-44.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde ré e, adesivamente, pela autora contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde “a autorizar e custear todos os tratamentos da parte autora, na forma prescrita pelo médico no relatório, sem limitação de sessões, devendo as terapias serem prestadas na rede credenciada do plano de saúde” e ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
2. No curso do processo, foi interposto agravo de instrumento contra decisão do Juízo de origem que indeferiu o pedido de tutela antecipada, o qual foi provido por esta d. 7a Turma, para “deferir o pedido de tutela provisória de urgência formulado pela autora e determinar que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar indicado”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar (i) o dever da operadora de plano de saúde de autorizar e custear o tratamento para transtorno do espectro autista prescrito por médico, bem como (ii) a existência de dano moral indenizável e, em caso positivo, o seu valor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe: “São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) o atendimento multiprofissional”.
5. À luz da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, atualizadas pelas Resoluções n. 469/2021, 539/2022 e 541/2022, devem os planos de saúde oferecer cobertura a sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia aos portadores de transtorno do espectro autista, segundo método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem limitações.
6. A autora é beneficiária de plano de saúde fornecida pela ré. As solicitações médicas e o laudo médico constantes nos autos apontam que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e que tem como indicação a realização de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia). As guias de serviço/solicitação da operadora de plano de saúde informam que o tratamento foi autorizado apenas parcialmente e, posteriormente, negado.
7. Ante o diagnóstico de TEA, a prescrição médica, o disposto no art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e o entendimento jurisprudencial sobre o tema, deve ser reconhecido o direito da autora à cobertura do plano de saúde para a realização do tratamento multidisciplinar indicado.
8. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se, no caso, que a negativa de cobertura, com a interrupção do tratamento multidisciplinar, do transtorno global do desenvolvimento que acomete a autora, com a perda da vaga na clínica em que realizava as sessões, sobejou o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à integridade psíquica e à saúde.
9. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do STJ e deste Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio do tratamento multidisciplinar e do prejuízo ao desenvolvimento da paciente, a indenização fixada na sentença revela-se adequada.
IV. DISPOSITIVO
10. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde ré e, adesivamente, pela autora contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde “a autorizar e custear todos os tratamentos da parte autora, na forma prescrita pelo médico no relatório, sem limitação de sessões, devendo as terapias serem prestadas na rede credenciada do plano de saúde” e ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
2. No curso do processo, foi interposto agravo de instrumento contra decisão do Juízo de origem que indeferiu o pedido de tutela antecipada, o qual foi provido por esta d. 7a Turma, para “deferir o pedido de tutela provisória de urgência formulado pela autora e determinar que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar indicado”.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em verificar (i) o dever da operadora de plano de saúde de autorizar e custear o tratamento para transtorno do espectro autista prescrito por médico, bem como (ii) a existência de dano moral indenizável e, em caso positivo, o seu valor.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe: “São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) o atendimento multiprofissional”.
5. À luz da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, atualizadas pelas Resoluções n. 469/2021, 539/2022 e 541/2022, devem os planos de saúde oferecer cobertura a sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia aos portadores de transtorno do espectro autista, segundo método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem limitações.
6. A autora é beneficiária de plano de saúde fornecida pela ré. As solicitações médicas e o laudo médico constantes nos autos apontam que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e que tem como indicação a realização de tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia). As guias de serviço/solicitação da operadora de plano de saúde informam que o tratamento foi autorizado apenas parcialmente e, posteriormente, negado.
7. Ante o diagnóstico de TEA, a prescrição médica, o disposto no art. 3o, III, b, da Lei n. 12.764/12 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e o entendimento jurisprudencial sobre o tema, deve ser reconhecido o direito da autora à cobertura do plano de saúde para a realização do tratamento multidisciplinar indicado.
8. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se, no caso, que a negativa de cobertura, com a interrupção do tratamento multidisciplinar, do transtorno global do desenvolvimento que acomete a autora, com a perda da vaga na clínica em que realizava as sessões, sobejou o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à integridade psíquica e à saúde.
9. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do STJ e deste Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio do tratamento multidisciplinar e do prejuízo ao desenvolvimento da paciente, a indenização fixada na sentença revela-se adequada.
IV. DISPOSITIVO
10. Recursos conhecidos e desprovidos.