Tribunal: TJDFT
Processo: 0713580-93.2024.8.07.0018
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-25

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente, em parte, os pedidos formulados pela Autora, aqui Recorrente e condenou a Recorrida a promover a autorização e o custeio de cirurgia oftalmológica pleiteada pela Recorrente, nos termos do laudo médico, bem julgou improcedente o pedido de condenação em danos morais.
2. Na origem a Autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e m razão do diagnóstico de glaucoma (CID 10 H40,1), necessitou realizar a cirurgia autiglaucomatosa, com implante de drenagem, por técnica minimamente invasiva, com implante em Gel Xen sob sedação e bloqueio, o que foi negado pelo Réu, ao argumento de ausência de cobertura contratual. Diante da negativa, a Autora ajuizou a ação de obrigação de fazer, de modo a obter provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a arcar com o procedimento, bem como sua condenação em dano moral.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tem vez o deferimento dos benefícios da gratuidade de justiça em favor da Recorrente, pois está comprovado nos autos que ela atende aos requisitos previstos na lei para obtenção do benefício. Foram ofertadas contrarrazões no Id 67963943 nas quais o Recorrido pleiteia a manutenção da sentença.
4. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que se mostra cabível a condenação em dano moral, sob a alegação de que a recusa injustificada causou abalo na sua saúde, em decorrência da frágil situação em que ela se encontrava. Além disso, argumenta que o Superior Tribunal de Justiça reconheceu como presumido o dano moral nos casos de negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, pois agrava a angústia psicológica do paciente, já debilitado pela doença. Ao final, a Recorrente pleiteia o acolhimento do pedido de condenação em dano moral.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa na cobertura da cirurgia pretendida pela Recorrente, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
7. Por seu lado, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Assim, não prospera a alegação apresentada pelo Recorrido, no sentido de que os planos da saúde de autogestão não se submetem às regras da Agencia Nacional de Saúde.
8. Quanto ao dano moral, a negativa de realização da cirurgia pretendida pela Recorrente ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a paciente, idosa com mais de 80 anos, nascida aos 04/06/1942, suportou dissabores como angústia e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde, sobretudo pelo fato de que, no termos do relatório médico de id 204162947, a demora na realização da cirurgia poderia acarretar danos irreversíveis na sua visão.
9. A recusa injustificada na cobertura da cirurgia pretendida neste caso causou dissabores que ultrapassam os aborrecimentos do cotidiano e ensejam o dever reparar, pois prolongou o sofrimento da segurada na realização do procedimento, que possui cobertura obrigatória, atento ainda ao fato de que se trata de paciente com mais de 80 anos.
10. O quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido. No caso em apreço, analisando a narrativa dos fatos, mas atento ainda ao fato de que após a concessão da medida liminar a obrigação foi prontamente atendida pelo plano de saúde, entendo pertinente a condenação do Recorrido em danos morais no valor de R$ 2.000,00(dois mil reais).
11. Recurso conhecido e provido para condenar o Réu em indenização a título de dano moral no valor de R$ 2.000,00(dois) mil reais, com incidência da Taxa SELIC (art. 3o da EC no 113/2021) para fins de atualização monetária e compensação da mora, desde o arbitramento.
12. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente, em parte, os pedidos formulados pela Autora, aqui Recorrente e condenou a Recorrida a promover a autorização e o custeio de cirurgia oftalmológica pleiteada pela Recorrente, nos termos do laudo médico, bem julgou improcedente o pedido de condenação em danos morais.
2. Na origem a Autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e m razão do diagnóstico de glaucoma (CID 10 H40,1), necessitou realizar a cirurgia autiglaucomatosa, com implante de drenagem, por técnica minimamente invasiva, com implante em Gel Xen sob sedação e bloqueio, o que foi negado pelo Réu, ao argumento de ausência de cobertura contratual. Diante da negativa, a Autora ajuizou a ação de obrigação de fazer, de modo a obter provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a arcar com o procedimento, bem como sua condenação em dano moral.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tem vez o deferimento dos benefícios da gratuidade de justiça em favor da Recorrente, pois está comprovado nos autos que ela atende aos requisitos previstos na lei para obtenção do benefício. Foram ofertadas contrarrazões no Id 67963943 nas quais o Recorrido pleiteia a manutenção da sentença.
4. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que se mostra cabível a condenação em dano moral, sob a alegação de que a recusa injustificada causou abalo na sua saúde, em decorrência da frágil situação em que ela se encontrava. Além disso, argumenta que o Superior Tribunal de Justiça reconheceu como presumido o dano moral nos casos de negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, pois agrava a angústia psicológica do paciente, já debilitado pela doença. Ao final, a Recorrente pleiteia o acolhimento do pedido de condenação em dano moral.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa na cobertura da cirurgia pretendida pela Recorrente, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos.
7. Por seu lado, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Assim, não prospera a alegação apresentada pelo Recorrido, no sentido de que os planos da saúde de autogestão não se submetem às regras da Agencia Nacional de Saúde.
8. Quanto ao dano moral, a negativa de realização da cirurgia pretendida pela Recorrente ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a paciente, idosa com mais de 80 anos, nascida aos 04/06/1942, suportou dissabores como angústia e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde, sobretudo pelo fato de que, no termos do relatório médico de id 204162947, a demora na realização da cirurgia poderia acarretar danos irreversíveis na sua visão.
9. A recusa injustificada na cobertura da cirurgia pretendida neste caso causou dissabores que ultrapassam os aborrecimentos do cotidiano e ensejam o dever reparar, pois prolongou o sofrimento da segurada na realização do procedimento, que possui cobertura obrigatória, atento ainda ao fato de que se trata de paciente com mais de 80 anos.
10. O quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido. No caso em apreço, analisando a narrativa dos fatos, mas atento ainda ao fato de que após a concessão da medida liminar a obrigação foi prontamente atendida pelo plano de saúde, entendo pertinente a condenação do Recorrido em danos morais no valor de R$ 2.000,00(dois mil reais).
11. Recurso conhecido e provido para condenar o Réu em indenização a título de dano moral no valor de R$ 2.000,00(dois) mil reais, com incidência da Taxa SELIC (art. 3o da EC no 113/2021) para fins de atualização monetária e compensação da mora, desde o arbitramento.
12. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de recorrente vencido.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.