Tribunal: TJDFT
Processo: 0704857-25.2023.8.07.0017
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiário acometido de apendicite aguda. Internação hospitalar. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Internação e tratamento. Custeio. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento do paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Minoração. Inviabilidade. Juros de mora. Dano moral. Termo inicial. Data da citação. Responsabilidade civil contratual. Apelação. Efeito suspensivo. Recurso naturalmente dotado do efeito. Postulação. Descabimento (CPC, art. 1.012, CAPUT e §§ 1o e 3o). Apelo conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo ação indenizatória aviada em face de operadora de plano de saúde em virtude de negativa de cobertura pertinente a internação emergencial, em razão de ter sido o consumidor acometido de apendicite aguda, sob a ótica de vigorante, no momento, o prazo de carência convencionado, acolhera parcialmente o pedido.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da legitimidade da negativa de cobertura para internação de emergência por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, e, acaso apurada a recusa indevida, se o havido enseja a qualificação de fato gerador de dano extrapatrimonial afetando o consumidor; ademais, se o quantum indenizatório fora adequadamente fixado e se o termo inicial dos juros de mora fora corretamente parametrizado.
III. Razões de decidir
3. A apelação é recurso municiado ordinariamente de efeito suspensivo, cuidando o legislador processual de pontuar especificamente as hipóteses em que não estará provida ordinariamente desse atributo, demandando a obtenção do efeito suspensivo de atuação positiva do relator do recurso e, assim, em não se enquadrando a hipótese em nenhuma das exceções pontuadas, estando o apelo municiado ope legis de efeito suspensivo, torna desnecessária e descabida a atuação do relator e de pedido da parte recorrente com esse objetivo (CPC, art. 1.012, caput e §§ 1o e 3o).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
7. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérios efeitos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
8. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
9. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado por ter sido acometido de apendicite aguda, reclamando tratamento em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
10. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
11. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), e, assim, ponderados esses parâmetros, resultando em importe compensatório compatível com as variáveis, inviável sua majoração.
12. Cuidando-se de condenação firmada à guisa de compensação de danos morais advindos de ato lesivo desencadeado no trânsito da relação obrigacional havida entre as partes, denotando que a relação subjacente estabelecida é de natureza contratual, os juros de mora que devem incrementar a condenação sujeitam-se, quanto ao termo inicial de incidência, à regra geral segundo a qual, demandando a qualificação da mora a prévia interpelação do obrigado, a citação é que deflagra o termo dos acessórios (CC, art. 405; CPC/15, art. 240), porquanto encerra o momento em que o obrigado resta constituído em mora.
IV. Dispositivo
13. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor, Civil e Processual Civil. Ação indenizatória. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Beneficiário acometido de apendicite aguda. Internação hospitalar. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Internação e tratamento. Custeio. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento do paciente. Compensação pecuniária devida. Quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Minoração. Inviabilidade. Juros de mora. Dano moral. Termo inicial. Data da citação. Responsabilidade civil contratual. Apelação. Efeito suspensivo. Recurso naturalmente dotado do efeito. Postulação. Descabimento (CPC, art. 1.012, CAPUT e §§ 1o e 3o). Apelo conhecido e parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo ação indenizatória aviada em face de operadora de plano de saúde em virtude de negativa de cobertura pertinente a internação emergencial, em razão de ter sido o consumidor acometido de apendicite aguda, sob a ótica de vigorante, no momento, o prazo de carência convencionado, acolhera parcialmente o pedido.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da legitimidade da negativa de cobertura para internação de emergência por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, e, acaso apurada a recusa indevida, se o havido enseja a qualificação de fato gerador de dano extrapatrimonial afetando o consumidor; ademais, se o quantum indenizatório fora adequadamente fixado e se o termo inicial dos juros de mora fora corretamente parametrizado.
III. Razões de decidir
3. A apelação é recurso municiado ordinariamente de efeito suspensivo, cuidando o legislador processual de pontuar especificamente as hipóteses em que não estará provida ordinariamente desse atributo, demandando a obtenção do efeito suspensivo de atuação positiva do relator do recurso e, assim, em não se enquadrando a hipótese em nenhuma das exceções pontuadas, estando o apelo municiado ope legis de efeito suspensivo, torna desnecessária e descabida a atuação do relator e de pedido da parte recorrente com esse objetivo (CPC, art. 1.012, caput e §§ 1o e 3o).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
7. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérios efeitos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
8. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
9. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado por ter sido acometido de apendicite aguda, reclamando tratamento em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao consumidor angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
10. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
11. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico), e, assim, ponderados esses parâmetros, resultando em importe compensatório compatível com as variáveis, inviável sua majoração.
12. Cuidando-se de condenação firmada à guisa de compensação de danos morais advindos de ato lesivo desencadeado no trânsito da relação obrigacional havida entre as partes, denotando que a relação subjacente estabelecida é de natureza contratual, os juros de mora que devem incrementar a condenação sujeitam-se, quanto ao termo inicial de incidência, à regra geral segundo a qual, demandando a qualificação da mora a prévia interpelação do obrigado, a citação é que deflagra o termo dos acessórios (CC, art. 405; CPC/15, art. 240), porquanto encerra o momento em que o obrigado resta constituído em mora.
IV. Dispositivo
13. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.