Tribunal: TJDFT
Processo: 0752075-66.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
Ementa: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. GDF SAÚDE-DF. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE RESPOSTA ATUALIZADA E CONCLUSIVA DE EVENTUAL NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir o INAS/DF, que gerencia o GDF SAÚDE-DF, a custear serviço de home care, conforme prescrição médica. O agravante pleiteia a desospitalização em razão do risco de infecção hospitalar, alegando que houve negativa indevida de cobertura do tratamento domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se há requisitos suficientes para obrigar o INAS/DF a custear o tratamento home care prescrito ao agravante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Decreto Distrital n. 27.231/2006, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDFSAÚDE-DF, estabelece, no artigo 18, VIII, que são procedimentos sujeitos à cobertura de internação hospitalar as internações em regime domiciliar, desde que indicadas pelo médico assistente e aprovadas pelo INAS.
Na resposta ao requerimento administrativo, destacou-se que o GDF SAÚDE disponibiliza hospitais de transição para beneficiários que necessitam de reabilitação, condicionando a escolha ao atendimento de critérios de elegibilidade.
Conquanto exista prescrição médica de alta hospitalar, mediante acompanhamento em local não sujeito a infecções, é imprescindível que o beneficiário esclareça se subsiste o mesmo cenário fático, ou seja, se ainda não ocorreu a visita avaliativa ou, acaso ocorrida, se a conclusão foi de que o beneficiário não é elegível para a modalidade de atendimento pretendida. Considerando o lapso temporal desde a resposta ao requerimento administrativo do plano, é imprescindível a apresentação, no primeiro grau de jurisdição, de resposta atualizada e conclusiva de eventual negativa do instituto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura só pode ser considerada abusiva se restar demonstrada a recusa indevida, sendo imprescindível a apresentação, no primeiro grau de jurisdição, de resposta atualizada e conclusiva do plano de saúde acerca da eventual negativa.

Dispositivos relevantes citados: Decreto Distrital no 27.231/2006, art. 18, VIII.

Inteiro teor:
Ementa: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. GDF SAÚDE-DF. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE RESPOSTA ATUALIZADA E CONCLUSIVA DE EVENTUAL NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir o INAS/DF, que gerencia o GDF SAÚDE-DF, a custear serviço de home care, conforme prescrição médica. O agravante pleiteia a desospitalização em razão do risco de infecção hospitalar, alegando que houve negativa indevida de cobertura do tratamento domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se há requisitos suficientes para obrigar o INAS/DF a custear o tratamento home care prescrito ao agravante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Decreto Distrital n. 27.231/2006, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDFSAÚDE-DF, estabelece, no artigo 18, VIII, que são procedimentos sujeitos à cobertura de internação hospitalar as internações em regime domiciliar, desde que indicadas pelo médico assistente e aprovadas pelo INAS.
Na resposta ao requerimento administrativo, destacou-se que o GDF SAÚDE disponibiliza hospitais de transição para beneficiários que necessitam de reabilitação, condicionando a escolha ao atendimento de critérios de elegibilidade.
Conquanto exista prescrição médica de alta hospitalar, mediante acompanhamento em local não sujeito a infecções, é imprescindível que o beneficiário esclareça se subsiste o mesmo cenário fático, ou seja, se ainda não ocorreu a visita avaliativa ou, acaso ocorrida, se a conclusão foi de que o beneficiário não é elegível para a modalidade de atendimento pretendida. Considerando o lapso temporal desde a resposta ao requerimento administrativo do plano, é imprescindível a apresentação, no primeiro grau de jurisdição, de resposta atualizada e conclusiva de eventual negativa do instituto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura só pode ser considerada abusiva se restar demonstrada a recusa indevida, sendo imprescindível a apresentação, no primeiro grau de jurisdição, de resposta atualizada e conclusiva do plano de saúde acerca da eventual negativa.

Dispositivos relevantes citados: Decreto Distrital no 27.231/2006, art. 18, VIII.