Tribunal: TJDFT
Processo: 0707800-92.2025.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-04
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. TRATAMENTO NÃO ANTINEOPLÁSICO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a parte autora pleiteava o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Somatropina.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Somatropina, prescrito para uso domiciliar e não incluído no rol da ANS nem previsto contratualmente; e (II) se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/98, em seu art. 10, VI, exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses excepcionais previstas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12, que se referem a tratamentos antineoplásicos orais e correlatos.
4. O medicamento Somatropina, prescrito para correção de baixa estatura, não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória, por não ser destinado ao tratamento de câncer, nem estar vinculado à continuidade de assistência prestada em internação hospitalar.
5. A alegação de cobertura contratual da doença é insubsistente, pois o relatório médico constante dos autos não especifica com clareza a patologia diagnosticada, além de apresentar informações contraditórias quanto à idade óssea da paciente, o que fragiliza a justificativa técnica para o uso do medicamento pleiteado.
6. A negativa de cobertura, amparada em cláusula contratual válida e na legislação de regência, não configura conduta abusiva ou ilícita a ensejar reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação desprovida. Unânime.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12 da Lei no 9.656/98.
2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e em conformidade com a legislação e regulamentação da ANS não configura abusividade.
3. A recusa justificada na prestação de cobertura contratual não enseja indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”; e CPC, arts. 85, § 11, 1.012, caput, 1.013, caput, e 1.026, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível no 0705388-62.2023.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 12.9.2024, DJe 25.9.2024; e TJDFT, Agravo de Instrumento no 0735832-47.2024.8.07.0000, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível, j. 5.12.2024, DJe 7.12.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. SOMATROPINA. TRATAMENTO NÃO ANTINEOPLÁSICO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Cuida-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a parte autora pleiteava o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Somatropina.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (I) se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Somatropina, prescrito para uso domiciliar e não incluído no rol da ANS nem previsto contratualmente; e (II) se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/98, em seu art. 10, VI, exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses excepcionais previstas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12, que se referem a tratamentos antineoplásicos orais e correlatos.
4. O medicamento Somatropina, prescrito para correção de baixa estatura, não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória, por não ser destinado ao tratamento de câncer, nem estar vinculado à continuidade de assistência prestada em internação hospitalar.
5. A alegação de cobertura contratual da doença é insubsistente, pois o relatório médico constante dos autos não especifica com clareza a patologia diagnosticada, além de apresentar informações contraditórias quanto à idade óssea da paciente, o que fragiliza a justificativa técnica para o uso do medicamento pleiteado.
6. A negativa de cobertura, amparada em cláusula contratual válida e na legislação de regência, não configura conduta abusiva ou ilícita a ensejar reparação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Apelação desprovida. Unânime.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12 da Lei no 9.656/98.
2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e em conformidade com a legislação e regulamentação da ANS não configura abusividade.
3. A recusa justificada na prestação de cobertura contratual não enseja indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”; e CPC, arts. 85, § 11, 1.012, caput, 1.013, caput, e 1.026, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível no 0705388-62.2023.8.07.0001, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 12.9.2024, DJe 25.9.2024; e TJDFT, Agravo de Instrumento no 0735832-47.2024.8.07.0000, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, 3a Turma Cível, j. 5.12.2024, DJe 7.12.2024.