Tribunal: TJDFT
Processo: 0747790-30.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. MULTA COMINATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento Somatropina, conforme prescrição médica, em ação de obrigação de fazer ajuizada por N.M.S.G.
Há três questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito, mesmo sob a alegação de ser de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a recusa da operadora configura negativa indevida de cobertura; e (iii) determinar a razoabilidade da multa cominatória fixada.
O medicamento Somatropina possui indicação médica comprovada, sendo essencial ao tratamento da paciente e incluído no rol da ANS, conforme Resolução Normativa n. 465/2021, o que impõe a sua cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
A negativa de cobertura pela operadora, fundamentada na alegação de ser medicamento de uso domiciliar, não se sustenta, pois o fornecimento do tratamento prescrito é inerente à finalidade do contrato de assistência à saúde, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.
A existência de decisão administrativa negando o fornecimento do medicamento não impede a concessão da tutela de urgência, pois o relatório médico demonstra a necessidade do tratamento e o perigo de dano irreparável diante da evolução do quadro clínico da paciente.
A multa diária fixada para compelir a operadora ao cumprimento da obrigação observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, visando garantir a efetividade da decisão judicial sem configurar enriquecimento ilícito.
Agravo de instrumento conhecido e não provido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
III. RAZÕES DE DECIDIR
IV. DISPOSITIVO E TESE
Tese de julgamento:
O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por médico assistente para doença cuja cobertura está prevista contratualmente, independentemente de ser de uso domiciliar.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente na exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar é abusiva quando se tratar de tratamento essencial e incluído no rol da ANS.
A fixação de multa diária para garantir o cumprimento da obrigação de fazer deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a urgência da prestação de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297 e 300; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; Resolução Normativa ANS n. 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1863331, 07026117320248070000, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 15/5/2024, DJE 4/6/2024; TJDFT, Acórdão 1935698, 07268772720248070000, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 17/10/2024, PJe 30/10/2024; TJDFT, Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 6/4/2022, PJe 3/5/2022.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. MULTA COMINATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento Somatropina, conforme prescrição médica, em ação de obrigação de fazer ajuizada por N.M.S.G.
Há três questões em discussão: (i) definir se há obrigação do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito, mesmo sob a alegação de ser de uso domiciliar; (ii) estabelecer se a recusa da operadora configura negativa indevida de cobertura; e (iii) determinar a razoabilidade da multa cominatória fixada.
O medicamento Somatropina possui indicação médica comprovada, sendo essencial ao tratamento da paciente e incluído no rol da ANS, conforme Resolução Normativa n. 465/2021, o que impõe a sua cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
A negativa de cobertura pela operadora, fundamentada na alegação de ser medicamento de uso domiciliar, não se sustenta, pois o fornecimento do tratamento prescrito é inerente à finalidade do contrato de assistência à saúde, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.
A existência de decisão administrativa negando o fornecimento do medicamento não impede a concessão da tutela de urgência, pois o relatório médico demonstra a necessidade do tratamento e o perigo de dano irreparável diante da evolução do quadro clínico da paciente.
A multa diária fixada para compelir a operadora ao cumprimento da obrigação observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, visando garantir a efetividade da decisão judicial sem configurar enriquecimento ilícito.
Agravo de instrumento conhecido e não provido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
III. RAZÕES DE DECIDIR
IV. DISPOSITIVO E TESE
Tese de julgamento:
O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito por médico assistente para doença cuja cobertura está prevista contratualmente, independentemente de ser de uso domiciliar.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente na exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar é abusiva quando se tratar de tratamento essencial e incluído no rol da ANS.
A fixação de multa diária para garantir o cumprimento da obrigação de fazer deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a urgência da prestação de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 297 e 300; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; Resolução Normativa ANS n. 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1863331, 07026117320248070000, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7a Turma Cível, j. 15/5/2024, DJE 4/6/2024; TJDFT, Acórdão 1935698, 07268772720248070000, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5a Turma Cível, j. 17/10/2024, PJe 30/10/2024; TJDFT, Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 6/4/2022, PJe 3/5/2022.