Tribunal: TJDFT
Processo: 0726985-56.2024.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-30
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO. COBERTURA. RECUSA. INDEVIDA. ANS. ROL. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. POSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENTES.
1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados, simultaneamente, os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade da medida, condição essencial para o deferimento do pedido.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida e propiciar o seu desenvolvimento global, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os procedimentos prescritos não possuem previsão contratual e não estão listados no rol da ANS.
4. A Lei 14.454/22, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, alterou a redação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, no sentido de determinar que o rol de procedimentos da ANS pode ser excepcionado, desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais.
5. Resta evidenciado o periculum in mora decorrente da negativa de cobertura do tratamento médico indicado, pois a desassistência ao quadro clínico do paciente lhe acarreta severo prejuízo, com a possível assunção de sequelas permanentes ao seu desenvolvimento psicossocial.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO. COBERTURA. RECUSA. INDEVIDA. ANS. ROL. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. POSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PRESENTES.
1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados, simultaneamente, os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade da medida, condição essencial para o deferimento do pedido.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida e propiciar o seu desenvolvimento global, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os procedimentos prescritos não possuem previsão contratual e não estão listados no rol da ANS.
4. A Lei 14.454/22, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, alterou a redação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, no sentido de determinar que o rol de procedimentos da ANS pode ser excepcionado, desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais.
5. Resta evidenciado o periculum in mora decorrente da negativa de cobertura do tratamento médico indicado, pois a desassistência ao quadro clínico do paciente lhe acarreta severo prejuízo, com a possível assunção de sequelas permanentes ao seu desenvolvimento psicossocial.
6. Recurso conhecido e provido.