Tribunal: TJDFT
Processo: 0725045-19.2025.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a restituir o valor de R$45.000,00 (quarenta e cinco mil reais) para a autora, referente ao uso do equipamento Cryo2 Cryoablation Probe 10cm, em cirurgia cardíaca.
2. A autora, com cardiopatia grave, teve o procedimento cirúrgico autorizado, mas com negativa de fornecimento do equipamento Cryo2 Cryoablation Probe 10cm, prescrito pelo médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de fornecimento do equipamento prescrito pelo médico assistente para utilização em cirurgia cardíaca realizada na autora foi lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
4. O STF, no julgamento da ADI 7265/DF, fixou, entre outras, a seguinte tese: “Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
5. A situação da autora enquadra-se na exceção legislativa e preenche os requisitos jurisprudenciais acerca do tema. O equipamento possui registro na Anvisa e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. O laudo médico baseou-se em diversos estudos científicos, inclusive entendimento da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS), para demonstrar a indicação do equipamento para o tratamento, o que comprova a existência de evidências científicas de elevado grau acerca de sua efetividade.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a restituir o valor de R$45.000,00 (quarenta e cinco mil reais) para a autora, referente ao uso do equipamento Cryo2 Cryoablation Probe 10cm, em cirurgia cardíaca.
2. A autora, com cardiopatia grave, teve o procedimento cirúrgico autorizado, mas com negativa de fornecimento do equipamento Cryo2 Cryoablation Probe 10cm, prescrito pelo médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de fornecimento do equipamento prescrito pelo médico assistente para utilização em cirurgia cardíaca realizada na autora foi lícita.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
4. O STF, no julgamento da ADI 7265/DF, fixou, entre outras, a seguinte tese: “Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
5. A situação da autora enquadra-se na exceção legislativa e preenche os requisitos jurisprudenciais acerca do tema. O equipamento possui registro na Anvisa e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. O laudo médico baseou-se em diversos estudos científicos, inclusive entendimento da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS), para demonstrar a indicação do equipamento para o tratamento, o que comprova a existência de evidências científicas de elevado grau acerca de sua efetividade.
IV. DISPOSITIVO
6. Recurso conhecido e desprovido.