Tribunal: TJDFT
Processo: 0709409-93.2024.8.07.0018
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
Ementa: Direito civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Autogestão. Ressarcimento de despesas. Negativa indevida de cobertura. Danos morais configurados. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em face de decisão que reconheceu a indevida negativa de cobertura de procedimento médico, determinando o ressarcimento das despesas suportadas pela parte autora, bem como a condenação do recorrente ao pagamento de danos morais.
II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em saber se: (i) a negativa de cobertura do procedimento médico pelo INAS foi lícita; (ii) há obrigatoriedade de observância das normas expedidas pela ANS no que se refere à cobertura de procedimentos médicos para entidades de autogestão; (iii) o Tema 1.033 do STF seria aplicável à espécie; (iv) o valor da causa deveria ser alterado; (v) haveria cabimento na isenção de custas processuais para a entidade recorrente; e (vi) os danos morais deveriam ser mantidos.
III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura do procedimento médico pelo INAS foi indevida, visto que a Lei no 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade da cobertura de determinados procedimentos por entidades de autogestão, em consonância com a Resolução ANS no 465/2021 e o Decreto Distrital no 27.231/2006.
4. O Tema 1.033 do STF não se aplica ao caso concreto, pois trata do ressarcimento de serviços prestados por unidades privadas a pacientes do Sistema Único de Saúde, circunstância que não se verifica nos autos.
5. O valor da causa deve ser mantido, uma vez que corresponde ao montante pleiteado a título de ressarcimento.
6. O ressarcimento das custas processuais é devido, pois, embora entes públicos sejam isentos do pagamento de custas, tal isenção não os exime do dever de reembolsar as despesas processuais antecipadas pela parte vencedora, nos termos do CPC/2015.
7. Restou configurado o dano moral, uma vez que a negativa reiterada de cobertura de tratamento essencial agravou a situação de saúde da beneficiária, que veio a óbito, cabendo ao espólio da autora o direito à compensação pelos danos sofridos.
IV. Dispositivo
8. Recurso desprovido.
---------
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998. Resolução ANS no 465/2021. Decreto Distrital no 27.231/2006.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Autogestão. Ressarcimento de despesas. Negativa indevida de cobertura. Danos morais configurados. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em face de decisão que reconheceu a indevida negativa de cobertura de procedimento médico, determinando o ressarcimento das despesas suportadas pela parte autora, bem como a condenação do recorrente ao pagamento de danos morais.
II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em saber se: (i) a negativa de cobertura do procedimento médico pelo INAS foi lícita; (ii) há obrigatoriedade de observância das normas expedidas pela ANS no que se refere à cobertura de procedimentos médicos para entidades de autogestão; (iii) o Tema 1.033 do STF seria aplicável à espécie; (iv) o valor da causa deveria ser alterado; (v) haveria cabimento na isenção de custas processuais para a entidade recorrente; e (vi) os danos morais deveriam ser mantidos.
III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura do procedimento médico pelo INAS foi indevida, visto que a Lei no 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade da cobertura de determinados procedimentos por entidades de autogestão, em consonância com a Resolução ANS no 465/2021 e o Decreto Distrital no 27.231/2006.
4. O Tema 1.033 do STF não se aplica ao caso concreto, pois trata do ressarcimento de serviços prestados por unidades privadas a pacientes do Sistema Único de Saúde, circunstância que não se verifica nos autos.
5. O valor da causa deve ser mantido, uma vez que corresponde ao montante pleiteado a título de ressarcimento.
6. O ressarcimento das custas processuais é devido, pois, embora entes públicos sejam isentos do pagamento de custas, tal isenção não os exime do dever de reembolsar as despesas processuais antecipadas pela parte vencedora, nos termos do CPC/2015.
7. Restou configurado o dano moral, uma vez que a negativa reiterada de cobertura de tratamento essencial agravou a situação de saúde da beneficiária, que veio a óbito, cabendo ao espólio da autora o direito à compensação pelos danos sofridos.
IV. Dispositivo
8. Recurso desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998. Resolução ANS no 465/2021. Decreto Distrital no 27.231/2006.