Tribunal: TJDFT
Processo: 0726530-31.2024.8.07.0020
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RESTITUIÇÃO DE VALORES. PROCEDIMENTO DE COLONOSCOPIA COM PLASMA DE ARGÔNIO. HONORÁRIOS MÉDICOS DE LITOTRIPSIA. NOTA FISCAL QUE NÃO DETALHA O PROCEDIMENTO E NEM OS PROFISSIONAIS CONTRATADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 1° Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou parcialmente procedente o pedido inicial e condenou a requerida ao pagamento dos valores de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) relativos à restituição dos valores pagos nos exames e procedimentos e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de reparação por danos morais.
2. Na origem, o espólio de C. C. M., representado pela inventariante, qualificada nestes autos, ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais. Narrou que sua mãe era beneficiária e mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a empresa ré, com cobertura integral de serviços-médico-hospitalares em toda a rede credenciada e internação em acomodação tipo apartamento desde 11/09/22. Destacou que, em 06/01/24, sua genitora foi internada na UTI do Hospital Brasília, com suspeita de infarto, onde permaneceu até 13/01/24, sendo transferida em UTI móvel para o Hospital do Coração do Brasil. Salientou que foi fechado diagnóstico de grave enfermidade nas coronárias direita e esquerda, com a necessidade da realização dos procedimentos de Angioplastia Coronária de Stent Via Radial e colonoscopia, tendo sido submetida a terapia com cateter de plasma de argônio e de uma Litotripsia Intracoronária. Destacou que a parte ré não autorizou a realização da terapia com plasma de argônio e, embora tenha autorizado o terceiro procedimento, negou que este fosse feito pelo profissional médico e pela equipe cirúrgica que acompanhava sua mãe. Frisou que tais gastos foram pagos pela família. Salientou que o ressarcimento foi negado depois de passados mais de 250 (duzentos e cinquenta) dias do ocorrido.
3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 70412301). Foram oferecidas contrarrazões (ID 70412305).
4. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor, uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ, o que não afasta a obrigação de cumprimento das cláusulas contratuais e garantia de tratamento médico de forma adequada.
5. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem na análise da obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos realizados e eventual possibilidade de reembolso, conforme os dados do contrato e dos documentos médicos juntados aos autos, além da verificação da ocorrência ou não de danos morais indenizáveis.
6. Em suas razões recursais, a requerida, ora recorrente, alegou que não há o que se falar em custeio ou reembolso de exames/procedimentos que não estão enquadrados aos critérios referenciados no rol da ANS. Destacou que a negativa da angioplastia transluminal por balão, não configurou recusa de cobertura, mas reclassificação técnica, visto que este está inserido no procedimento global autorizado, o que foi feito para eliminar a duplicidade de cobrança. Explicou que o procedimento de cauterização com plasma de argônio foi indeferido para reembolso porque os documentos apresentados não comprovaram que o procedimento foi realizado em caráter de emergência, condição indispensável para justificar a cobertura excepcional. Frisou que inexiste obrigatoriedade da prestação do procedimento solicitado por parte das operadoras, vez que tal assistência não está inserida no rol de coberturas obrigatórias. Argumentou que o plano ao qual a mãe da recorrida estava inserida observava os ditames da Lei 9.656/95, bem como as Resoluções Normativas da ANS, devendo a prestação ocorrer em plena consonância com as regras definidas pela Agência Estatal, não havendo o que se falar em cobertura indistinta e irrestrita. Salientou que os pedidos de reembolso devem vir acompanhados de documentação completa e a ausência de informações impede a validação do reembolso, não havendo o que se falar em irregularidade ou abusividade em sua conduta, já que cumpriu com o contrato firmado. Reforçou que não houve nenhuma irregularidade de sua parte, tendo agido em conformidade com a legislação pátria, sendo incabível a condenação relativa à indenização por danos morais, ante o estrito cumprimento do que foi pactuado. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu recebimento para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, caso não seja este o entendimento, que se fixe o reembolso nos limites da Tabela Geral do Auxílio (TGA) e que o valor da indenização por danos morais seja fixado de acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
7. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
8. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. A colonoscopia e o tratamento com cateter de plasma de argônio foram justificados pelo relatório médico (ID 70412273 e ID 70412274). Além disso, constou do referido documento que houve a interrupção do sangramento, o que demonstra a eficácia do tratamento e o consequente dever de cobertura.
10. Conforme descrito na inicial, autora se submeteu a dois procedimentos no coração. Uma angioplastia coronária de Stent via radial, realizado no dia 15/01/24 e uma litotripsia intracoronária, realizada dia 29/01/24. Pontuou que ambos os procedimentos foram autorizados, mas a recorrente negou o custeio dos honorários do médico e da equipe cirúrgica da segunda intervenção, que foram pagos pela família da de cujus, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em três parcelas de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme notas fiscais (ID 70412275). Portanto, a discussão não se refere à negativa do procedimento, mas diz respeito à recusa ao pagamento dos honorários médicos do segundo procedimento.
11. Consta nos autos laudo médico justificando a realização da primeira intervenção cardiológica (ID 70412272), realizada no dia 15/01/2024. Contudo, não há comprovação da realização e da justificativa do segundo procedimento (litotripsia intracoronária). Em contestação (ID 70412286, p.11), a recorrente argumentou que houve a negativa do reembolso dos honorários médicos porque verificou inconsistências documentais e o descumprimento dos requisitos essenciais para análise e aprovação, já que as notas enviadas não continham informações obrigatórias, como identificação do profissional executor (nome e CRM), discriminação dos valores unitários dos procedimentos e descrição detalhada dos atos médicos realizados. Ressalte-se que o parágrafo primeiro da cláusula 16a do contrato (ID 70412293, p.4) detalha quais as informações são necessárias para restituição do valor pago.
12. Diferentemente da nota fiscal expedida quanto à colonoscopia (ID 70412277), na nota fiscal relativa os honorários médicos (ID 70412275), não constou informação quanto aos profissionais que realizaram o procedimento médico, tampouco os respectivos registros junto ao Conselho de Medicina. Também não há referência específica quanto à data do procedimento e aos serviços prestados, limitando-se a informar a realização de litotripsia intracoronária. Ademais, o pagamento da primeira parcela dos honorários foi efetuado em 18/01/24 (ID 70412276), contudo, conforme narrado pela parte autora, o procedimento foi realizado em 29/01/24. Dessa forma, a parte autora não se desincumbiu de comprovar que efetuou o pedido de reembolso conforme as normas do plano de saúde, sendo incabível a restituição dos valores com fulcro em nota fiscal que não indica os respectivos profissionais médicos, tampouco detalha o procedimento realizado.
13. Para configuração de ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessária a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O laudo médico (ID 70412273) destacou a necessidade da realização do procedimento de colonoscopia e o tratamento com cateter de plasma de argônio cuja situação era de urgência, diante do inegável estado grave da paciente. Assim, o abalo emocional diante da negativa de cobertura no caso concreto é presumido e inerente à situação vivenciada, sendo cabível o arbitramento de indenização em razão dos danos morais.
14. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O montante fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto.
15. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de restituição de honorários médicos no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), nos termos do inciso I do art. 373 do CPC. Mantidos os demais termos.
16. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente, integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RESTITUIÇÃO DE VALORES. PROCEDIMENTO DE COLONOSCOPIA COM PLASMA DE ARGÔNIO. HONORÁRIOS MÉDICOS DE LITOTRIPSIA. NOTA FISCAL QUE NÃO DETALHA O PROCEDIMENTO E NEM OS PROFISSIONAIS CONTRATADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 1° Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou parcialmente procedente o pedido inicial e condenou a requerida ao pagamento dos valores de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) relativos à restituição dos valores pagos nos exames e procedimentos e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de reparação por danos morais.
2. Na origem, o espólio de C. C. M., representado pela inventariante, qualificada nestes autos, ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais. Narrou que sua mãe era beneficiária e mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a empresa ré, com cobertura integral de serviços-médico-hospitalares em toda a rede credenciada e internação em acomodação tipo apartamento desde 11/09/22. Destacou que, em 06/01/24, sua genitora foi internada na UTI do Hospital Brasília, com suspeita de infarto, onde permaneceu até 13/01/24, sendo transferida em UTI móvel para o Hospital do Coração do Brasil. Salientou que foi fechado diagnóstico de grave enfermidade nas coronárias direita e esquerda, com a necessidade da realização dos procedimentos de Angioplastia Coronária de Stent Via Radial e colonoscopia, tendo sido submetida a terapia com cateter de plasma de argônio e de uma Litotripsia Intracoronária. Destacou que a parte ré não autorizou a realização da terapia com plasma de argônio e, embora tenha autorizado o terceiro procedimento, negou que este fosse feito pelo profissional médico e pela equipe cirúrgica que acompanhava sua mãe. Frisou que tais gastos foram pagos pela família. Salientou que o ressarcimento foi negado depois de passados mais de 250 (duzentos e cinquenta) dias do ocorrido.
3. Recurso próprio e adequado à espécie. Preparo regular (ID 70412301). Foram oferecidas contrarrazões (ID 70412305).
4. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor, uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ, o que não afasta a obrigação de cumprimento das cláusulas contratuais e garantia de tratamento médico de forma adequada.
5. As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem na análise da obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos realizados e eventual possibilidade de reembolso, conforme os dados do contrato e dos documentos médicos juntados aos autos, além da verificação da ocorrência ou não de danos morais indenizáveis.
6. Em suas razões recursais, a requerida, ora recorrente, alegou que não há o que se falar em custeio ou reembolso de exames/procedimentos que não estão enquadrados aos critérios referenciados no rol da ANS. Destacou que a negativa da angioplastia transluminal por balão, não configurou recusa de cobertura, mas reclassificação técnica, visto que este está inserido no procedimento global autorizado, o que foi feito para eliminar a duplicidade de cobrança. Explicou que o procedimento de cauterização com plasma de argônio foi indeferido para reembolso porque os documentos apresentados não comprovaram que o procedimento foi realizado em caráter de emergência, condição indispensável para justificar a cobertura excepcional. Frisou que inexiste obrigatoriedade da prestação do procedimento solicitado por parte das operadoras, vez que tal assistência não está inserida no rol de coberturas obrigatórias. Argumentou que o plano ao qual a mãe da recorrida estava inserida observava os ditames da Lei 9.656/95, bem como as Resoluções Normativas da ANS, devendo a prestação ocorrer em plena consonância com as regras definidas pela Agência Estatal, não havendo o que se falar em cobertura indistinta e irrestrita. Salientou que os pedidos de reembolso devem vir acompanhados de documentação completa e a ausência de informações impede a validação do reembolso, não havendo o que se falar em irregularidade ou abusividade em sua conduta, já que cumpriu com o contrato firmado. Reforçou que não houve nenhuma irregularidade de sua parte, tendo agido em conformidade com a legislação pátria, sendo incabível a condenação relativa à indenização por danos morais, ante o estrito cumprimento do que foi pactuado. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu recebimento para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. Subsidiariamente, caso não seja este o entendimento, que se fixe o reembolso nos limites da Tabela Geral do Auxílio (TGA) e que o valor da indenização por danos morais seja fixado de acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
7. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso. Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
8. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
9. A colonoscopia e o tratamento com cateter de plasma de argônio foram justificados pelo relatório médico (ID 70412273 e ID 70412274). Além disso, constou do referido documento que houve a interrupção do sangramento, o que demonstra a eficácia do tratamento e o consequente dever de cobertura.
10. Conforme descrito na inicial, autora se submeteu a dois procedimentos no coração. Uma angioplastia coronária de Stent via radial, realizado no dia 15/01/24 e uma litotripsia intracoronária, realizada dia 29/01/24. Pontuou que ambos os procedimentos foram autorizados, mas a recorrente negou o custeio dos honorários do médico e da equipe cirúrgica da segunda intervenção, que foram pagos pela família da de cujus, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em três parcelas de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme notas fiscais (ID 70412275). Portanto, a discussão não se refere à negativa do procedimento, mas diz respeito à recusa ao pagamento dos honorários médicos do segundo procedimento.
11. Consta nos autos laudo médico justificando a realização da primeira intervenção cardiológica (ID 70412272), realizada no dia 15/01/2024. Contudo, não há comprovação da realização e da justificativa do segundo procedimento (litotripsia intracoronária). Em contestação (ID 70412286, p.11), a recorrente argumentou que houve a negativa do reembolso dos honorários médicos porque verificou inconsistências documentais e o descumprimento dos requisitos essenciais para análise e aprovação, já que as notas enviadas não continham informações obrigatórias, como identificação do profissional executor (nome e CRM), discriminação dos valores unitários dos procedimentos e descrição detalhada dos atos médicos realizados. Ressalte-se que o parágrafo primeiro da cláusula 16a do contrato (ID 70412293, p.4) detalha quais as informações são necessárias para restituição do valor pago.
12. Diferentemente da nota fiscal expedida quanto à colonoscopia (ID 70412277), na nota fiscal relativa os honorários médicos (ID 70412275), não constou informação quanto aos profissionais que realizaram o procedimento médico, tampouco os respectivos registros junto ao Conselho de Medicina. Também não há referência específica quanto à data do procedimento e aos serviços prestados, limitando-se a informar a realização de litotripsia intracoronária. Ademais, o pagamento da primeira parcela dos honorários foi efetuado em 18/01/24 (ID 70412276), contudo, conforme narrado pela parte autora, o procedimento foi realizado em 29/01/24. Dessa forma, a parte autora não se desincumbiu de comprovar que efetuou o pedido de reembolso conforme as normas do plano de saúde, sendo incabível a restituição dos valores com fulcro em nota fiscal que não indica os respectivos profissionais médicos, tampouco detalha o procedimento realizado.
13. Para configuração de ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessária a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5o, inc. V e X; CDC, art. 6o, inc. VI). O laudo médico (ID 70412273) destacou a necessidade da realização do procedimento de colonoscopia e o tratamento com cateter de plasma de argônio cuja situação era de urgência, diante do inegável estado grave da paciente. Assim, o abalo emocional diante da negativa de cobertura no caso concreto é presumido e inerente à situação vivenciada, sendo cabível o arbitramento de indenização em razão dos danos morais.
14. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O montante fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto.
15. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de restituição de honorários médicos no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), nos termos do inciso I do art. 373 do CPC. Mantidos os demais termos.
16. Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente, integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.