Tribunal: TJDFT
Processo: 0714443-49.2024.8.07.0018
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-20

Ementa:
DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME PET CT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO PREVISÃO NO ROL DA ANS. VIOLAÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária em face de sentença que condenou o Distrito Federal a autorizar e custear exame PET CT, o qual foi indicado ao autor por seu médico assistente, em razão do aumento progressivo do marcador tumoral CEA e da ausência de sítio metastático identificado por exames de imagem convencionais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) se o Fundo de Assistência à Saúde da Câmara Legislativa do Distrito Federal (FASCAL) pode negar a cobertura de exame prescrito por médico assistente com base em diretrizes internas e (ii) se o exame PET CT solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O exame PET CT está expressamente previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, especificamente na Diretriz de Utilização – DUT no 60, para pacientes com câncer colorretal que apresentem elevação do CEA, sem evidência de sítio metatástico por exames de imagem convencionais, o que se verifica no caso concreto.
4. O plano de saúde público gerido pelo FASCAL, ainda que de autogestão, deve observar as normas da ANS e garantir cobertura mínima para exames essenciais ao tratamento e diagnóstico de doenças graves, sob pena de violação ao direito à saúde.
5. A negativa de cobertura de exame essencial ao acompanhamento oncológico, sem justificativa plausível e em contrariedade à recomendação médica, caracteriza abuso e afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Remessa necessária desprovida.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Lei no 9.961/2000, art. 1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.949.270/SP; STJ, AgInt no REsp 2.031.174/PA; TJDFT, Acórdão 1928608, 0706726-37.2024.8.07.0001; TJDFT, Acórdão 1925512, 0710929-25.2023.8.07.0018.

Inteiro teor:
DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. REMESSA NECESSÁRIA PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME PET CT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO PREVISÃO NO ROL DA ANS. VIOLAÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Remessa necessária em face de sentença que condenou o Distrito Federal a autorizar e custear exame PET CT, o qual foi indicado ao autor por seu médico assistente, em razão do aumento progressivo do marcador tumoral CEA e da ausência de sítio metastático identificado por exames de imagem convencionais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) se o Fundo de Assistência à Saúde da Câmara Legislativa do Distrito Federal (FASCAL) pode negar a cobertura de exame prescrito por médico assistente com base em diretrizes internas e (ii) se o exame PET CT solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O exame PET CT está expressamente previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, especificamente na Diretriz de Utilização – DUT no 60, para pacientes com câncer colorretal que apresentem elevação do CEA, sem evidência de sítio metatástico por exames de imagem convencionais, o que se verifica no caso concreto.
4. O plano de saúde público gerido pelo FASCAL, ainda que de autogestão, deve observar as normas da ANS e garantir cobertura mínima para exames essenciais ao tratamento e diagnóstico de doenças graves, sob pena de violação ao direito à saúde.
5. A negativa de cobertura de exame essencial ao acompanhamento oncológico, sem justificativa plausível e em contrariedade à recomendação médica, caracteriza abuso e afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Remessa necessária desprovida.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; Lei no 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Lei no 9.961/2000, art. 1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.949.270/SP; STJ, AgInt no REsp 2.031.174/PA; TJDFT, Acórdão 1928608, 0706726-37.2024.8.07.0001; TJDFT, Acórdão 1925512, 0710929-25.2023.8.07.0018.