Tribunal: TJDFT
Processo: 0714055-91.2024.8.07.0004
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-02
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA DE GASTROSTOMIA. FORNECIMENTO DE INSUMOS, EQUIPAMENTOS E ALIMENTAÇÃO ENTERAL PÓS-OPERATÓRIA. REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE DOS FATOS ALEGADOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS NÃO EVIDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DOMICILIAR. RN 465/2021. EXCLUSÃO PERMITIDA. PRECEDENTES DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo.
2. Todavia, a tese foi superada pela Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais.
3. No procedimento dos Juizados Especiais, configura-se a revelia quando a parte não comparece à audiência, conforme artigo 20 da Lei 9.099/95. Decretada a revelia da parte ré, instaura-se a lógica inversa no campo probatório: fixa-se a premissa de que as afirmações do autor são verdadeiras, salvo se as provas existentes nos autos ou as circunstâncias indicarem o contrário.
4. A parte autora, na petição inicial, confirma que o contrato celebrado entre as partes prevê a exclusão da cobertura dos procedimentos não previstos no rol da ANS e em suas diretrizes (ID 70717296, pág. 4).
5. De acordo com o parágrafo único, VI, do art. 17 da RN 465/2021, é permitida a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde quando não for o caso de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar.
6. Já o art. 19 do mesmo documento, prevê a garantia de cobertura para nutrição parenteral ou enteral quando se tratar de procedimento ambulatorial, o que não é o caso dos autos, em que a prescrição médica não indica a necessidade de internação domiciliar ou do tratamento ambulatorial.
7. “5. À luz da Lei no 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1766181 PR 2018/0237223-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019)
8. Não se mostrando indevida a negativa de cobertura, deve a sentença ser reformada para julgar improcedentes os pedidos.
9. Recurso conhecido e provido. Com relatório.
10. Sem custas processuais ou honorários advocatícios.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA DE GASTROSTOMIA. FORNECIMENTO DE INSUMOS, EQUIPAMENTOS E ALIMENTAÇÃO ENTERAL PÓS-OPERATÓRIA. REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE DOS FATOS ALEGADOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS NÃO EVIDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DOMICILIAR. RN 465/2021. EXCLUSÃO PERMITIDA. PRECEDENTES DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo.
2. Todavia, a tese foi superada pela Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais.
3. No procedimento dos Juizados Especiais, configura-se a revelia quando a parte não comparece à audiência, conforme artigo 20 da Lei 9.099/95. Decretada a revelia da parte ré, instaura-se a lógica inversa no campo probatório: fixa-se a premissa de que as afirmações do autor são verdadeiras, salvo se as provas existentes nos autos ou as circunstâncias indicarem o contrário.
4. A parte autora, na petição inicial, confirma que o contrato celebrado entre as partes prevê a exclusão da cobertura dos procedimentos não previstos no rol da ANS e em suas diretrizes (ID 70717296, pág. 4).
5. De acordo com o parágrafo único, VI, do art. 17 da RN 465/2021, é permitida a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde quando não for o caso de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar.
6. Já o art. 19 do mesmo documento, prevê a garantia de cobertura para nutrição parenteral ou enteral quando se tratar de procedimento ambulatorial, o que não é o caso dos autos, em que a prescrição médica não indica a necessidade de internação domiciliar ou do tratamento ambulatorial.
7. “5. À luz da Lei no 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1766181 PR 2018/0237223-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019)
8. Não se mostrando indevida a negativa de cobertura, deve a sentença ser reformada para julgar improcedentes os pedidos.
9. Recurso conhecido e provido. Com relatório.
10. Sem custas processuais ou honorários advocatícios.