Tribunal: TJDFT
Processo: 0721940-45.2023.8.07.0020
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que negou o pedido de ressarcimento integral de tratamento fisioterápico realizado fora da rede credenciada e que reconheceu a legalidade da cobrança de coparticipação pela operadora do plano de saúde. A autora sustenta que o reembolso deve ser integral no caso de ausência de profissionais credenciados capacitados para o tratamento prescrito e que a coparticipação é indevida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve ressarcir integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada diante da ausência de profissional capacitado na rede própria; e (ii) estabelecer se a cobrança de coparticipação é legítima no caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas assumidas pelo beneficiário quando não houver profissional credenciado apto a realizar o tratamento prescrito, conforme jurisprudência do STJ e interpretação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998.
4. O tratamento fisioterápico intensivo requerido pela autora, embora necessário, não se enquadra nas hipóteses de urgência e emergência previstas no art. 35-C da Lei no 9.656/1998, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura imediata fora da rede credenciada.
5. A cobrança de coparticipação em planos de saúde é legal, desde que prevista contratualmente e em valores que não inviabilizem o tratamento do beneficiário, conforme entendimento do STJ.
6. No caso concreto, as cláusulas contratuais preveem a coparticipação e a autora não demonstrou que o pagamento compromete o acesso ao tratamento, tornando inviável a declaração de abusividade.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso provido em parte.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.031.301/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/11/2023, DJe 14/11/2023; AgInt nos EDcl no REsp no 2.045.203/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/04/2024, DJe 25/04/2024.

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Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença que negou o pedido de ressarcimento integral de tratamento fisioterápico realizado fora da rede credenciada e que reconheceu a legalidade da cobrança de coparticipação pela operadora do plano de saúde. A autora sustenta que o reembolso deve ser integral no caso de ausência de profissionais credenciados capacitados para o tratamento prescrito e que a coparticipação é indevida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve ressarcir integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada diante da ausência de profissional capacitado na rede própria; e (ii) estabelecer se a cobrança de coparticipação é legítima no caso concreto.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas assumidas pelo beneficiário quando não houver profissional credenciado apto a realizar o tratamento prescrito, conforme jurisprudência do STJ e interpretação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998.
4. O tratamento fisioterápico intensivo requerido pela autora, embora necessário, não se enquadra nas hipóteses de urgência e emergência previstas no art. 35-C da Lei no 9.656/1998, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura imediata fora da rede credenciada.
5. A cobrança de coparticipação em planos de saúde é legal, desde que prevista contratualmente e em valores que não inviabilizem o tratamento do beneficiário, conforme entendimento do STJ.
6. No caso concreto, as cláusulas contratuais preveem a coparticipação e a autora não demonstrou que o pagamento compromete o acesso ao tratamento, tornando inviável a declaração de abusividade.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso provido em parte.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.031.301/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/11/2023, DJe 14/11/2023; AgInt nos EDcl no REsp no 2.045.203/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/04/2024, DJe 25/04/2024.

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