Tribunal: TJDFT
Processo: 0750426-63.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA REALIZADA ÀS EXPENSAS DA CONSUMIDORA. REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DE PREÇOS DA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicam-se ao caso as normas protetivas do Direito do Consumidor, uma vez que Autora e Ré se enquadram nos conceitos de consumidora e fornecedora, previstos nos artigos 2o e 3o do CDC, o que atrai a responsabilidade objetiva da fornecedora por eventuais falhas na prestação do serviço, nos termos do art. 14 caput, do CDC.
2. No caso concreto, em que pese a gravidade do diagnóstico recebido pela Autora, os relatórios médicos juntados aos presentes autos não trazem a indicação de urgência ou emergência na realização dos procedimentos cirúrgicos.
3. Ademais, a própria Autora destacou que procurou por outros profissionais que realizassem o atendimento completo pelo plano de saúde, mas eles não tinham mais vaga no período que reputava adequado.
4. É compreensível que, diante do delicado quadro de saúde em que se encontrava, a Autora tenha optado por não aguardar a data disponibilizada pelos médicos credenciados para efetuar os procedimentos, vindo a realizá-los de forma particular.
5. No entanto, na ausência de comprovação da urgência/emergência, e da negativa do plano em disponibilizar estabelecimento e médico na rede credenciada aptos a realizarem os procedimentos necessários, não há falar em falha na prestação do serviço capaz de ensejar a condenação da Ré ao ressarcimento integral do montante gasto pela Autora.
6. O reembolso pleiteado pela beneficiária do plano de saúde é devido, desde que limitado aos valores previstos na tabela de preços utilizada pela operadora e que integra o contrato celebrado entre as partes, tratando-se, portanto, de obrigação contratual, cujo montante deve ser apurado em sede de liquidação.
7. Tal conclusão é corroborada pelo disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, nos Enunciados nos 101 e 110 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde – FONAJUS e no item 5.3 do Manual de Tópicos da Saúde Suplementar editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como pela jurisprudência do c. STJ sobre a matéria.
8. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INEXISTÊNCIA. CIRURGIA REALIZADA ÀS EXPENSAS DA CONSUMIDORA. REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DE PREÇOS DA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicam-se ao caso as normas protetivas do Direito do Consumidor, uma vez que Autora e Ré se enquadram nos conceitos de consumidora e fornecedora, previstos nos artigos 2o e 3o do CDC, o que atrai a responsabilidade objetiva da fornecedora por eventuais falhas na prestação do serviço, nos termos do art. 14 caput, do CDC.
2. No caso concreto, em que pese a gravidade do diagnóstico recebido pela Autora, os relatórios médicos juntados aos presentes autos não trazem a indicação de urgência ou emergência na realização dos procedimentos cirúrgicos.
3. Ademais, a própria Autora destacou que procurou por outros profissionais que realizassem o atendimento completo pelo plano de saúde, mas eles não tinham mais vaga no período que reputava adequado.
4. É compreensível que, diante do delicado quadro de saúde em que se encontrava, a Autora tenha optado por não aguardar a data disponibilizada pelos médicos credenciados para efetuar os procedimentos, vindo a realizá-los de forma particular.
5. No entanto, na ausência de comprovação da urgência/emergência, e da negativa do plano em disponibilizar estabelecimento e médico na rede credenciada aptos a realizarem os procedimentos necessários, não há falar em falha na prestação do serviço capaz de ensejar a condenação da Ré ao ressarcimento integral do montante gasto pela Autora.
6. O reembolso pleiteado pela beneficiária do plano de saúde é devido, desde que limitado aos valores previstos na tabela de preços utilizada pela operadora e que integra o contrato celebrado entre as partes, tratando-se, portanto, de obrigação contratual, cujo montante deve ser apurado em sede de liquidação.
7. Tal conclusão é corroborada pelo disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, nos Enunciados nos 101 e 110 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde – FONAJUS e no item 5.3 do Manual de Tópicos da Saúde Suplementar editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como pela jurisprudência do c. STJ sobre a matéria.
8. Apelação conhecida e não provida.