Tribunal: TJDFT
Processo: 0722533-39.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUMOR NEUROENDÓCRINO DE PULMÃO COM METÁSTASE HEPÁTICA. NIVOLUMABE. IPILIMUMABE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. ACÓRDÃO MANTIDO.
1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto na Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso de câncer.
2. Indevida a recusa quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, dada a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença.
3. Do exame do acervo fático-probatório, verificando-se que as medicações prescritas revelam-se como o tratamento mais indicado à autora, em especial ao se verificar que a doença, considerada rara, foi refratária aos tratamentos anteriores, bem como que o médico assistente apresentou dados de estudos para subsidiar o tratamento, afigura-se abusiva a negativa de cobertura.
4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. No caso em análise, a negativa à autorização do fornecimento dos medicamentos Nivolumabe e Ipilimumabe ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.
5. Em sede de rejulgamento, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUMOR NEUROENDÓCRINO DE PULMÃO COM METÁSTASE HEPÁTICA. NIVOLUMABE. IPILIMUMABE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. ACÓRDÃO MANTIDO.
1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto na Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso de câncer.
2. Indevida a recusa quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, dada a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença.
3. Do exame do acervo fático-probatório, verificando-se que as medicações prescritas revelam-se como o tratamento mais indicado à autora, em especial ao se verificar que a doença, considerada rara, foi refratária aos tratamentos anteriores, bem como que o médico assistente apresentou dados de estudos para subsidiar o tratamento, afigura-se abusiva a negativa de cobertura.
4. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. No caso em análise, a negativa à autorização do fornecimento dos medicamentos Nivolumabe e Ipilimumabe ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.
5. Em sede de rejulgamento, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação.