Tribunal: TJDFT
Processo: 0707689-36.2024.8.07.0004
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. HOME CARE. PRELIMIANAR.NULIDADE SENTENÇA. AFASTADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.Apelação interposta por plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que julgou procedentes o pedido de fornecimento de tratamento domiciliar (home care) e condenou a empresa ao pagamento de indenização por danos morais.
2.A sentença confirmou a tutela de urgência para obrigar a cobertura integral do tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3.Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial requerida pela ré; (ii) saber se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento domiciliar indicado por médica assistente,
(iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é razoável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4.Não ficou configurado cerceamento de defesa. O processo já se encontrava instruído com relatório médico suficiente, não sendo imprescindível a prova técnica pericial.
5. A negativa de custeio com base em cláusula excludente contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida. A prescrição médica fundamentada e baseada em critérios técnicos (ABEMID) prevalece sobre regras internas da operadora.
6. A assistência domiciliar se mostrou necessária e compatível com o quadro clínico da autora, que exige cuidados profissionais contínuos, não substituíveis por familiares ou cuidadores leigos.
7. Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário cria a legítima expectativa de que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para proteção da sua saúde, de modo que não é possível impor restrições ao contratante. As cláusulas contidas no contrato firmado devem guardar uma relação de proporcionalidade entre as partes, não se podendo alterar a avença na forma que for conveniente ao Plano em detrimento à beneficiária.
8. No caso, a médica assistente utilizou a Tabela ABEMID, que pontuou a paciente com grau de complexidade compatível com internação domiciliar.
9. O sofrimento experimentado supera o mero aborrecimento contratual e configura violação a direito da personalidade. Mantém-se a indenização por dano moral foi mantida, mas com valor reduzido para R$5.000,00, em observância ao princípio da razoabilidade, ao caráter punitivo-compensatório da medida e ao fato de tratar-se de operadora em regime de autogestão.
IV. DISPOSITIVO
10. Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais).

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. HOME CARE. PRELIMIANAR.NULIDADE SENTENÇA. AFASTADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.Apelação interposta por plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que julgou procedentes o pedido de fornecimento de tratamento domiciliar (home care) e condenou a empresa ao pagamento de indenização por danos morais.
2.A sentença confirmou a tutela de urgência para obrigar a cobertura integral do tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3.Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial requerida pela ré; (ii) saber se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento domiciliar indicado por médica assistente,
(iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é razoável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4.Não ficou configurado cerceamento de defesa. O processo já se encontrava instruído com relatório médico suficiente, não sendo imprescindível a prova técnica pericial.
5. A negativa de custeio com base em cláusula excludente contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida. A prescrição médica fundamentada e baseada em critérios técnicos (ABEMID) prevalece sobre regras internas da operadora.
6. A assistência domiciliar se mostrou necessária e compatível com o quadro clínico da autora, que exige cuidados profissionais contínuos, não substituíveis por familiares ou cuidadores leigos.
7. Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário cria a legítima expectativa de que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para proteção da sua saúde, de modo que não é possível impor restrições ao contratante. As cláusulas contidas no contrato firmado devem guardar uma relação de proporcionalidade entre as partes, não se podendo alterar a avença na forma que for conveniente ao Plano em detrimento à beneficiária.
8. No caso, a médica assistente utilizou a Tabela ABEMID, que pontuou a paciente com grau de complexidade compatível com internação domiciliar.
9. O sofrimento experimentado supera o mero aborrecimento contratual e configura violação a direito da personalidade. Mantém-se a indenização por dano moral foi mantida, mas com valor reduzido para R$5.000,00, em observância ao princípio da razoabilidade, ao caráter punitivo-compensatório da medida e ao fato de tratar-se de operadora em regime de autogestão.
IV. DISPOSITIVO
10. Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$5.000,00 (cinco mil reais).