Tribunal: TJDFT
Processo: 0719919-40.2025.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-29
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO PRESCRITO. EFICÁCIA COMPROVADA. LEI 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em Exame
2. Recurso Inominado interposto por Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a recorrente ao pagamento de R$ 14.800,00 (quatorze mil e oitocentos reais), a título de ressarcimento por danos materiais, em razão da negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional em menor.
3. A recorrente sustenta que a negativa de cobertura encontra respaldo no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e em cláusula contratual expressa. Alegou ainda que a órtese não está vinculada a ato cirúrgico e que a indicação médica decorre de profissional vinculado à clínica fornecedora do produto, o que configuraria conflito de interesses.
4. Foram apresentadas contrarrazões, ID 74078264
III. Questão em Discussão
5. A controvérsia consiste em: analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde de autogestão, indicada para tratamento de plagiocefalia posicional, à luz da cláusula contratual de exclusão, da legislação vigente e da jurisprudência consolidada.
IV. Razão de Decidir
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como contrato de plano de saúde por autogestão. A relação jurídica será regida pela Lei 9.656/98 e pelo Código Civil, afastando-se a aplicação do CDC.
7. A negativa de cobertura com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e na RN no 465/2021 da ANS não se sustenta diante da prescrição médica fundamentada e da eficácia comprovada do tratamento.
8. A Lei 14.454/2022, ao incluir os §§12 e 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, impõe a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS.
9. No caso dos autos, a prescrição médica foi clara quanto à necessidade e urgência do uso da órtese, como forma de evitar cirurgia futura e prevenir sequelas permanentes.
10. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a cobertura da órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia posicional não encontra óbice no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, tampouco nas resoluções da ANS, quando demonstrada sua natureza terapêutica e preventiva.
11. A cláusula contratual que exclui genericamente a cobertura de órteses não vinculadas a ato cirúrgico deve ser interpretada de forma restritiva, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, especialmente quando se trata de tratamento essencial à saúde de criança em fase de desenvolvimento.
12. Nesse sentido: RESP No 1.893.445-SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Número Registro: 2020/0226465-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.893.445 / SPNúmeros Origem: 1001197-61.2019.8.26.0695 10011976120198260695 PAUTA: 11/04/2023 JULGADO: 18/04/2023; Acórdão 1943404, 0707266-40.2024.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024; Acórdão 1792885, 0707463-29.2023.8.07.0016, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/12/2023, publicado no DJe: 11/12/2023.
V. Dispositivo
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Custas recolhidas, ID 74077758. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
________________________________________
Tese de Julgamento:
A cláusula contratual que exclui cobertura de órtese não vinculada a ato cirúrgico não prevalece quando o tratamento é prescrito por profissional habilitado, possui eficácia comprovada e visa evitar cirurgia futura, nos termos do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98.
Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
• Art. 10, VII e §13, da Lei 9.656/98
• Lei 14.454/2022
• Art. 423 do Código Civil
• Art. 1o da Resolução STJ/GP no 3/2016
Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
• RESP No 1.893.445-SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Número Registro: 2020/0226465-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.893.445 / SPNúmeros Origem: 1001197-61.2019.8.26.0695 10011976120198260695 PAUTA: 11/04/2023 JULGADO: 18/04/2023;
• Acórdão 1943404, 0707266-40.2024.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024;
• Acórdão 1792885, 0707463-29.2023.8.07.0016, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/12/2023, publicado no DJe: 11/12/2023.
________________________________________

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO PRESCRITO. EFICÁCIA COMPROVADA. LEI 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Admissibilidade
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
II. Caso em Exame
2. Recurso Inominado interposto por Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a recorrente ao pagamento de R$ 14.800,00 (quatorze mil e oitocentos reais), a título de ressarcimento por danos materiais, em razão da negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional em menor.
3. A recorrente sustenta que a negativa de cobertura encontra respaldo no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e em cláusula contratual expressa. Alegou ainda que a órtese não está vinculada a ato cirúrgico e que a indicação médica decorre de profissional vinculado à clínica fornecedora do produto, o que configuraria conflito de interesses.
4. Foram apresentadas contrarrazões, ID 74078264
III. Questão em Discussão
5. A controvérsia consiste em: analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde de autogestão, indicada para tratamento de plagiocefalia posicional, à luz da cláusula contratual de exclusão, da legislação vigente e da jurisprudência consolidada.
IV. Razão de Decidir
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como contrato de plano de saúde por autogestão. A relação jurídica será regida pela Lei 9.656/98 e pelo Código Civil, afastando-se a aplicação do CDC.
7. A negativa de cobertura com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e na RN no 465/2021 da ANS não se sustenta diante da prescrição médica fundamentada e da eficácia comprovada do tratamento.
8. A Lei 14.454/2022, ao incluir os §§12 e 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, impõe a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS.
9. No caso dos autos, a prescrição médica foi clara quanto à necessidade e urgência do uso da órtese, como forma de evitar cirurgia futura e prevenir sequelas permanentes.
10. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a cobertura da órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia posicional não encontra óbice no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, tampouco nas resoluções da ANS, quando demonstrada sua natureza terapêutica e preventiva.
11. A cláusula contratual que exclui genericamente a cobertura de órteses não vinculadas a ato cirúrgico deve ser interpretada de forma restritiva, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, especialmente quando se trata de tratamento essencial à saúde de criança em fase de desenvolvimento.
12. Nesse sentido: RESP No 1.893.445-SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Número Registro: 2020/0226465-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.893.445 / SPNúmeros Origem: 1001197-61.2019.8.26.0695 10011976120198260695 PAUTA: 11/04/2023 JULGADO: 18/04/2023; Acórdão 1943404, 0707266-40.2024.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024; Acórdão 1792885, 0707463-29.2023.8.07.0016, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/12/2023, publicado no DJe: 11/12/2023.
V. Dispositivo
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Custas recolhidas, ID 74077758. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
________________________________________
Tese de Julgamento:
A cláusula contratual que exclui cobertura de órtese não vinculada a ato cirúrgico não prevalece quando o tratamento é prescrito por profissional habilitado, possui eficácia comprovada e visa evitar cirurgia futura, nos termos do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98.
Dispositivo(s) relevante(s) citado(s):
• Art. 10, VII e §13, da Lei 9.656/98
• Lei 14.454/2022
• Art. 423 do Código Civil
• Art. 1o da Resolução STJ/GP no 3/2016
Jurisprudência(s) relevante(s) citada(s):
• RESP No 1.893.445-SP. Ministra Maria Isabel Gallotti. Número Registro: 2020/0226465-2 PROCESSO ELETRÔNICO REsp 1.893.445 / SPNúmeros Origem: 1001197-61.2019.8.26.0695 10011976120198260695 PAUTA: 11/04/2023 JULGADO: 18/04/2023;
• Acórdão 1943404, 0707266-40.2024.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024;
• Acórdão 1792885, 0707463-29.2023.8.07.0016, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 01/12/2023, publicado no DJe: 11/12/2023.
________________________________________