Tribunal: TJDFT
Processo: 0718008-19.2022.8.07.0009
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-10-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0718008-19.2022.8.07.0009 RECORRENTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA RECORRIDO: LORRANY DE JESUS SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde réu, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia/DF que, na ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos exordiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a condição de saúde da apelada é de urgência, de maneira a afastar a cláusula de carência para realização de parto; e (ii) saber se a recusa de cobertura do parto pelo plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 4. A legislação (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C) assegura a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato. 5. No caso, o relatório médico evidencia de forma clara a situação de urgência e a necessidade de cesariana de urgência como meio de salvaguardar a vida da mãe e filho, situação que afasta a aplicabilidade da cláusula de carência do contrato de plano de saúde com cobertura hospitalar e obstetrícia. 6. A recusa imotivada do plano de saúde frustrou a legítima expectativa do consumidor e agravou seu sofrimento psíquico, caracterizando dano moral indenizável. 7. O valor de R$5.000,00 foi fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré, não sendo passível de redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação conhecida e desprovida. Tese de Julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não prevalece sobre o dever legal de cobertura em situações de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998; 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência médica, enseja dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, art. 422; CDC, arts. 6o, VI, e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Acórdão 1974360, 0712461-95.2022.8.07.0009, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 26.02.2025, DJe 24.03.2025; TJDFT, Acórdão 1839740, 0700010-62.2022.8.07.0001, Rel. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 21.03.2024, DJe 24.05.2024. A parte recorrente aponta violação aos artigos 12, inciso V, alínea “a”, da Lei no 9.656/98, 186 e 927, ambos do CC, sustentando que a bradicardia fetal, embora demande atenção e possa levar à indicação de uma cesárea, é um desdobramento do trabalho de parto, razão pela qual não se trata de uma emergência externa e imprevisível, como um acidente, mas de uma complicação intrínseca ao evento para o qual a lei já previu uma carência específica. Afirma que a decisão recorrida, ao afastar a incidência da carência de 300 dias para um parto a termo, sob o pretexto de uma complicação inerente ao próprio evento, criou uma exceção não prevista pelo legislador, gerando um desequilíbrio no sistema de saúde suplementar. Alega que a recusa do procedimento não foi abusiva, arbitrária ou eivada de má-fé, pelo contrário, foi fundamentada em uma interpretação perfeitamente razoável e plausível do contrato. Aduz que a condenação por danos morais, nesse contexto, assume um caráter punitivo desproporcional e indevido. No aspecto, invoca dissídio jurisprudencial, colacionando julgado do TJSP como paradigma. Requer, por fim, a condenação da recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, bem como, que todas as publicações sejam realizadas em nome dos advogados ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO, OAB/AL no 8.425, e LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO, OAB/AL no 8.399. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido em relação à suposta violação aos artigos 12, inciso V, alínea “a”, da Lei no 9.656/98, 186 e 927, ambos do CC, e em relação ao dissenso pretoriano sobre o tema, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: “O entendimento desta Corte é no sentido de que se revela abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando-se indevida recusa de cobertura. 2. A recusa de atendimento médico por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência configura danos morais indenizáveis”. (AREsp n. 2.645.864/AL, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Nada a prover quanto ao pleito de condenação ao pagamento das custas processuais, pois tal matéria refoge à competência desta Presidência. No tocante ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Com efeito, o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Desse modo, não conheço do pedido. Por fim, quanto ao pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados indicados, nada a prover, tendo em vista que já se encontram regularmente cadastrados. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0718008-19.2022.8.07.0009 RECORRENTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA RECORRIDO: LORRANY DE JESUS SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação interposta pelo plano de saúde réu, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia/DF que, na ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos exordiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a condição de saúde da apelada é de urgência, de maneira a afastar a cláusula de carência para realização de parto; e (ii) saber se a recusa de cobertura do parto pelo plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 4. A legislação (Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C) assegura a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato. 5. No caso, o relatório médico evidencia de forma clara a situação de urgência e a necessidade de cesariana de urgência como meio de salvaguardar a vida da mãe e filho, situação que afasta a aplicabilidade da cláusula de carência do contrato de plano de saúde com cobertura hospitalar e obstetrícia. 6. A recusa imotivada do plano de saúde frustrou a legítima expectativa do consumidor e agravou seu sofrimento psíquico, caracterizando dano moral indenizável. 7. O valor de R$5.000,00 foi fixado com base na razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a capacidade econômica da ré, não sendo passível de redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação conhecida e desprovida. Tese de Julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não prevalece sobre o dever legal de cobertura em situações de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998; 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência médica, enseja dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, art. 422; CDC, arts. 6o, VI, e 14; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Acórdão 1974360, 0712461-95.2022.8.07.0009, Rel. Alfeu Machado, 6a Turma Cível, j. 26.02.2025, DJe 24.03.2025; TJDFT, Acórdão 1839740, 0700010-62.2022.8.07.0001, Rel. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 21.03.2024, DJe 24.05.2024. A parte recorrente aponta violação aos artigos 12, inciso V, alínea “a”, da Lei no 9.656/98, 186 e 927, ambos do CC, sustentando que a bradicardia fetal, embora demande atenção e possa levar à indicação de uma cesárea, é um desdobramento do trabalho de parto, razão pela qual não se trata de uma emergência externa e imprevisível, como um acidente, mas de uma complicação intrínseca ao evento para o qual a lei já previu uma carência específica. Afirma que a decisão recorrida, ao afastar a incidência da carência de 300 dias para um parto a termo, sob o pretexto de uma complicação inerente ao próprio evento, criou uma exceção não prevista pelo legislador, gerando um desequilíbrio no sistema de saúde suplementar. Alega que a recusa do procedimento não foi abusiva, arbitrária ou eivada de má-fé, pelo contrário, foi fundamentada em uma interpretação perfeitamente razoável e plausível do contrato. Aduz que a condenação por danos morais, nesse contexto, assume um caráter punitivo desproporcional e indevido. No aspecto, invoca dissídio jurisprudencial, colacionando julgado do TJSP como paradigma. Requer, por fim, a condenação da recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, bem como, que todas as publicações sejam realizadas em nome dos advogados ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO, OAB/AL no 8.425, e LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO, OAB/AL no 8.399. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido em relação à suposta violação aos artigos 12, inciso V, alínea “a”, da Lei no 9.656/98, 186 e 927, ambos do CC, e em relação ao dissenso pretoriano sobre o tema, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: “O entendimento desta Corte é no sentido de que se revela abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando-se indevida recusa de cobertura. 2. A recusa de atendimento médico por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência configura danos morais indenizáveis”. (AREsp n. 2.645.864/AL, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025). Assim, deve incidir, na hipótese, o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ, “aplicável tanto ao recurso especial fundado na alínea a quanto ao recurso especial fundado na alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 1.931.435/MS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 10/3/2025). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão combatido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Nada a prover quanto ao pleito de condenação ao pagamento das custas processuais, pois tal matéria refoge à competência desta Presidência. No tocante ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Com efeito, o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Desse modo, não conheço do pedido. Por fim, quanto ao pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados indicados, nada a prover, tendo em vista que já se encontram regularmente cadastrados. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003