Tribunal: TJDFT
Processo: 0719582-09.2024.8.07.0009
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-11-04

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656/98 definem que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não constando qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou a procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656/98 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei; qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto a prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas.
2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). Incidência da Súmula 83/STJ.” (AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 31/3/2025.)
3. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a autorização de internação da parte autora em regime de urgência suficientemente justificada pelo médico assistente e após expirado o prazo de carência, não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ele depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ele experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré, razão de dever ser mantida a sentença pela qual condenada a parte ré ao custeio da internação da parte autora e ao pagamento de indenização pelos danos morais reconhecidos.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656/98 definem que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não constando qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou a procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656/98 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei; qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto a prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas.
2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). Incidência da Súmula 83/STJ.” (AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 31/3/2025.)
3. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a autorização de internação da parte autora em regime de urgência suficientemente justificada pelo médico assistente e após expirado o prazo de carência, não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ele depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ele experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré, razão de dever ser mantida a sentença pela qual condenada a parte ré ao custeio da internação da parte autora e ao pagamento de indenização pelos danos morais reconhecidos.
4. Recurso conhecido e desprovido.