Tribunal: TJDFT
Processo: 0700834-62.2025.8.07.0018
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FUNDO DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE DOS DEPUTADOS DISTRITAIS E SERVIDORES DA CLDF (FASCAL). ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo Distrito Federal contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária do FASCAL, determinou a cobertura de tratamento oncológico com quimioterapia e imunoterapia, e condenou o apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre a condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura do tratamento oncológico sob alegação de doença preexistente e descumprimento de prazo de carência; (ii) estabelecer se a negativa configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A configuração de doença preexistente exige prova inequívoca de que o beneficiário tinha ciência da enfermidade no momento da contratação, o que não ocorreu no caso, pois o diagnóstico foi confirmado apenas após a adesão ao plano.
4. Compete à operadora do plano de saúde exigir exames prévios à contratação para verificar o estado de saúde do segurado, não sendo possível presumir má-fé do beneficiário apenas com base em indícios anteriores ao diagnóstico.
5. O STJ, por meio da Súmula 609, entende ser ilícita a negativa de cobertura por doença preexistente quando não realizada a cautela de exames admissionais ou ausente prova da má-fé do segurado.
6. Nos casos de urgência e emergência, há dispensa legal do cumprimento do prazo de carência, nos termos do § 1o do art. 14 da Resolução no 347/2024, que regulamenta o FASCAL.
7. A recusa indevida de tratamento essencial e urgente configura violação aos direitos da personalidade da paciente, ensejando dano moral indenizável.
8. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de compensação por danos morais atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e caráter pedagógico.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. A ausência de comprovação de má-fé do beneficiário e a não realização de exames prévios pela operadora impedem a caracterização de doença preexistente para fins de negativa de cobertura."; "2. Em hipóteses de urgência e emergência, não se exige o cumprimento do prazo de carência contratual para cobertura de tratamento."; "3. A negativa indevida de cobertura para tratamento oncológico de urgência gera dano moral indenizável.".
___________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, art. 422; CPC, art. 85, §§ 3o e 11; Lei no 9.656/1998, art. 11; Resolução Normativa ANS no 558/2022, art. 2o; Resolução no 347/2024 do FASCAL, art. 14, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 609.

Inteiro teor:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FUNDO DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE DOS DEPUTADOS DISTRITAIS E SERVIDORES DA CLDF (FASCAL). ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta pelo Distrito Federal contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária do FASCAL, determinou a cobertura de tratamento oncológico com quimioterapia e imunoterapia, e condenou o apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 10% sobre a condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura do tratamento oncológico sob alegação de doença preexistente e descumprimento de prazo de carência; (ii) estabelecer se a negativa configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A configuração de doença preexistente exige prova inequívoca de que o beneficiário tinha ciência da enfermidade no momento da contratação, o que não ocorreu no caso, pois o diagnóstico foi confirmado apenas após a adesão ao plano.
4. Compete à operadora do plano de saúde exigir exames prévios à contratação para verificar o estado de saúde do segurado, não sendo possível presumir má-fé do beneficiário apenas com base em indícios anteriores ao diagnóstico.
5. O STJ, por meio da Súmula 609, entende ser ilícita a negativa de cobertura por doença preexistente quando não realizada a cautela de exames admissionais ou ausente prova da má-fé do segurado.
6. Nos casos de urgência e emergência, há dispensa legal do cumprimento do prazo de carência, nos termos do § 1o do art. 14 da Resolução no 347/2024, que regulamenta o FASCAL.
7. A recusa indevida de tratamento essencial e urgente configura violação aos direitos da personalidade da paciente, ensejando dano moral indenizável.
8. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de compensação por danos morais atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e caráter pedagógico.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. A ausência de comprovação de má-fé do beneficiário e a não realização de exames prévios pela operadora impedem a caracterização de doença preexistente para fins de negativa de cobertura."; "2. Em hipóteses de urgência e emergência, não se exige o cumprimento do prazo de carência contratual para cobertura de tratamento."; "3. A negativa indevida de cobertura para tratamento oncológico de urgência gera dano moral indenizável.".
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, art. 422; CPC, art. 85, §§ 3o e 11; Lei no 9.656/1998, art. 11; Resolução Normativa ANS no 558/2022, art. 2o; Resolução no 347/2024 do FASCAL, art. 14, § 1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 609.