Tribunal: TJDFT
Processo: 0736365-69.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
direito do consumidor. agravo de instrumento. obrigação de fazer. cobertura de gastroplastia. doença pré-existente. hipótese de cobertura parcial temporária. necessidade de dilação probatória.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu da tutela de urgência que visa a cobertura de tratamento cirúrgico a segurada, diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura pela agravante é devida ante a hipótese é de doença pré-existente.
III. Razões de decidir
3. O art. 15, inc. I, e 18, inc. V, da Resolução Normativa n. 162/07 da ANS, dispõe que, uma vez identificado indício de fraude referente à condição clínica preexistente do beneficiário, o plano de saúde deverá notificar ao contratante, mediante o Termo de Comunicação ao Beneficiário, sobre possível omissão na Declaração de Saúde, outrora preenchida pelo segurado na assinatura contratual.
4. No caso, não fica claro se a beneficiária foi informada e notificada devidamente no momento da contratação e da alteração contratual sobre as hipóteses de cobertura parcial e doença pré-existente, sobressaindo a necessidade de produção probatória, inclusive em relação ao caráter eletivo do tratamento que a agravante impugna em suas razões recursais.
5. A questão remete à indispensável dilação probatória, em especial, para aferir se houve cometimento de possível fraude quando da celebração contratual, bem como se cabível a aplicação da Cobertura Parcial Temporária ao beneficiário.
IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de instrumento conhecido e não provido.
_____________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 11, parágrafo único. Resolução Normativa n. 162/07 da ANS, art. 15, inc. I, e 18, inc. V.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.904.460/BA, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 25/9/2023. TJDFT, AGI 0700325-30.2020.8.07.9000, Rel. Desembargadora Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j.1/9/2020.

Inteiro teor:
direito do consumidor. agravo de instrumento. obrigação de fazer. cobertura de gastroplastia. doença pré-existente. hipótese de cobertura parcial temporária. necessidade de dilação probatória.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu da tutela de urgência que visa a cobertura de tratamento cirúrgico a segurada, diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura pela agravante é devida ante a hipótese é de doença pré-existente.
III. Razões de decidir
3. O art. 15, inc. I, e 18, inc. V, da Resolução Normativa n. 162/07 da ANS, dispõe que, uma vez identificado indício de fraude referente à condição clínica preexistente do beneficiário, o plano de saúde deverá notificar ao contratante, mediante o Termo de Comunicação ao Beneficiário, sobre possível omissão na Declaração de Saúde, outrora preenchida pelo segurado na assinatura contratual.
4. No caso, não fica claro se a beneficiária foi informada e notificada devidamente no momento da contratação e da alteração contratual sobre as hipóteses de cobertura parcial e doença pré-existente, sobressaindo a necessidade de produção probatória, inclusive em relação ao caráter eletivo do tratamento que a agravante impugna em suas razões recursais.
5. A questão remete à indispensável dilação probatória, em especial, para aferir se houve cometimento de possível fraude quando da celebração contratual, bem como se cabível a aplicação da Cobertura Parcial Temporária ao beneficiário.
IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de instrumento conhecido e não provido.
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Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 11, parágrafo único. Resolução Normativa n. 162/07 da ANS, art. 15, inc. I, e 18, inc. V.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.904.460/BA, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 25/9/2023. TJDFT, AGI 0700325-30.2020.8.07.9000, Rel. Desembargadora Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j.1/9/2020.