Tribunal: TJDFT
Processo: 0729776-13.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA. REJEITADA. ARTROPLASTIA DISCAL DA COLUNA CERVICAL X 1 C4-C5. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM O PROCEDIMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. PORTARIA 127/2024. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, e determinou a autorização e o custeio do procedimento especificado no pedido médico, além de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00. Em suas razões, o INAS argui preliminar de incompetência do Juizado tendo em vista a necessidade de realização de perícia técnica. No mérito, sustenta que o Instituto deve observar o princípio da legalidade administrativa, nos termos do art. 37, “caput”, da CF/88 e o artigo 1o, caput, da Lei 3.831/06. Afirma que o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF Saúde, e a negativa foi ancorada na ausência de previsão para Artroplastia discal. assegura que é devida a coparticipação pelo segurado. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 75504917.
3. Preliminar. No tocante à alegada incompetência, esclareça-se que o Juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir de plano as que se mostram inúteis à solução da demanda ou que sejam meramente protelatórias, art. 370, § único, do CPC. Não há necessidade de realização de perícia no caso tendo em vista que o procedimento foi indicado pelo médico assistente, que apontou as razões para a tomada de tal decisão. Ressalte-se que o livre convencimento do magistrado está na faculdade que possui de cotejar o acervo probatório com a legislação e o entendimento jurisprudencial sedimentado, agregando suas experiências profissionais e de vida, assim como suas convicções, sem passar ao largo da norma aplicável à espécie.
4. O Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com Cervicalgia Crônica, e, de acordo com o laudo médico id 75504821, necessita fazer ARTROPLASTIA DISCAL DA COLUNA CERVICAL X 1 C4-C5, com fornecimento de prótese de disco cervical e demais materiais cirúrgicos, pedido que teve a cobertura negada, sob o argumento de que o procedimento não está previsto nos critérios da diretriz de utilização do GDF Saúde.
5. Diante da negativa, o Autor ajuizou ação pleiteando a condenação do Réu à obrigação de autorizar e custear o procedimento, sob pena de multa processual. O pedido foi deferido em sede de antecipação dos efeitos da tutela.
6. A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do quadro de CERVICALGIA do Recorrido. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
7. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
8. No caso concreto, restou demonstrado que o procedimento indicado pelo médico assistente é o único capaz de controlar o quadro de Cervicalgia apresentado pelo recorrido, tendo em vista a realização prévia de tratamentos conservadores, como o uso de medicamentos e reabilitação, os quais não foram suficientes para sanar o problema, levando o paciente em algumas ocasiões a valer-se de pronto atendimento para uso de morfina para controle da dor. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento indicado, nos termos da sentença.
9. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
10. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. Irrepreensível, pois a sentença recorrida
11. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 127/2024, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo de 5% no caso de internações, cirurgias, home care e assistência em hospital dia, nos termos da Tabela VIII. Assim, deve o recorrido arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano, independentemente de o custeio do tratamento ter sido determinado judicialmente.
11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA. Sentença reformada apenas para reconhecer a obrigatoriedade da coparticipação pelo recorrido.
12. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA. REJEITADA. ARTROPLASTIA DISCAL DA COLUNA CERVICAL X 1 C4-C5. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM O PROCEDIMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. COPARTICIPAÇÃO DEVIDA. PORTARIA 127/2024. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA.
1. Recurso Inominado interposto contra a sentença que julgou procedente o pedido formulado pelo Autor, ora Recorrido, para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência, e determinou a autorização e o custeio do procedimento especificado no pedido médico, além de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00. Em suas razões, o INAS argui preliminar de incompetência do Juizado tendo em vista a necessidade de realização de perícia técnica. No mérito, sustenta que o Instituto deve observar o princípio da legalidade administrativa, nos termos do art. 37, “caput”, da CF/88 e o artigo 1o, caput, da Lei 3.831/06. Afirma que o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDF Saúde, e a negativa foi ancorada na ausência de previsão para Artroplastia discal. assegura que é devida a coparticipação pelo segurado. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões, id. 75504917.
3. Preliminar. No tocante à alegada incompetência, esclareça-se que o Juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir de plano as que se mostram inúteis à solução da demanda ou que sejam meramente protelatórias, art. 370, § único, do CPC. Não há necessidade de realização de perícia no caso tendo em vista que o procedimento foi indicado pelo médico assistente, que apontou as razões para a tomada de tal decisão. Ressalte-se que o livre convencimento do magistrado está na faculdade que possui de cotejar o acervo probatório com a legislação e o entendimento jurisprudencial sedimentado, agregando suas experiências profissionais e de vida, assim como suas convicções, sem passar ao largo da norma aplicável à espécie.
4. O Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com Cervicalgia Crônica, e, de acordo com o laudo médico id 75504821, necessita fazer ARTROPLASTIA DISCAL DA COLUNA CERVICAL X 1 C4-C5, com fornecimento de prótese de disco cervical e demais materiais cirúrgicos, pedido que teve a cobertura negada, sob o argumento de que o procedimento não está previsto nos critérios da diretriz de utilização do GDF Saúde.
5. Diante da negativa, o Autor ajuizou ação pleiteando a condenação do Réu à obrigação de autorizar e custear o procedimento, sob pena de multa processual. O pedido foi deferido em sede de antecipação dos efeitos da tutela.
6. A controvérsia recursal consiste em verificar a existência do dever do INAS, enquanto plano de saúde de autogestão, de custear o procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do quadro de CERVICALGIA do Recorrido. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, razão pela qual não se aplica à relação entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, as regras da Lei 9.656/98 são aplicáveis aos planos de autogestão, salvo as disposições específicas do CDC.
7. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13o da Lei 9.656/98).
8. No caso concreto, restou demonstrado que o procedimento indicado pelo médico assistente é o único capaz de controlar o quadro de Cervicalgia apresentado pelo recorrido, tendo em vista a realização prévia de tratamentos conservadores, como o uso de medicamentos e reabilitação, os quais não foram suficientes para sanar o problema, levando o paciente em algumas ocasiões a valer-se de pronto atendimento para uso de morfina para controle da dor. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, razão pela qual é cabível a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento indicado, nos termos da sentença.
9. Há conduta abusiva perpetrada pela operadora do plano de saúde que nega autorização de tratamento destinado à preservação de saúde do beneficiário, apta a ensejar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, porquanto agrava o estado de abalo psicológico e de angústia sofrido por alguém que já se encontra aflito com problemas graves de saúde.
10. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado mostra-se razoável e proporcional ao caso. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. Irrepreensível, pois a sentença recorrida
11. Por fim, é certo que o regulamento do plano, em particular a Portaria no 127/2024, prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos, sendo de 5% no caso de internações, cirurgias, home care e assistência em hospital dia, nos termos da Tabela VIII. Assim, deve o recorrido arcar com a coparticipação, nos termos definidos no regulamento do plano, independentemente de o custeio do tratamento ter sido determinado judicialmente.
11. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA. Sentença reformada apenas para reconhecer a obrigatoriedade da coparticipação pelo recorrido.
12. Condenação do Recorrente, vencido, ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.