Tribunal: TJDFT
Processo: 0746573-46.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0746573-46.2024.8.07.0001 RECORRENTE: G. A. E. S. RECORRIDO: A. P. Q. O. REPRESENTANTE LEGAL: J. O. S. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. ENCEFALOPATIA CRÔNICA. PARALISIA CEREBRAL MISTA. EPILEPSIA FOCAL ESTRUTURAL. ASFIXIA PERINATAL GRAVE. TERAPIA. MÉTODO BOBATH. TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese as questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) a viabilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio do tratamento terapêutico “Método Bobath” do autor acometido por “encefalopatia crônica não evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave (CID10: G80/G40.2)”; e b) a configuração de danos morais. 2. A Lei n° 14.454/2022 alterou a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2.1. Percebe-se que o novo diploma normativo editado optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3. No caso em deslinde a entidade apelante negou o custeio do aludido tratamento em virtude do tratamento indicado não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 3.1. Ocorre, no entanto, que de acordo com o relatório elaborado pelo profissional de saúde que acompanha o autor, o referido tratamento revela-se indicado 4. É perceptível que o estado de saúde do demandante exige cuidados específicos com o intuito da manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentativa para obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. 4.2. Ressalte-se igualmente que os elementos de prova existentes nos presentes autos evidenciam a necessidade do tratamento, pois o paciente se encontra acometido por “encefalopatia crônica não evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave (CID10: G80/G40.2)”. 4.3. Com efeito, o custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo ora apelado, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, ora recorrente, do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente. 5. Convém repisar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 5.1. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico, notadamente diante da apresentação dos laudos médicos circunstanciados que justifiquem a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão. 5.2. Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, daí resultando que a interpretação em favor do autor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 5.3. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC. 6. A respeito do valor da compensação extrapatrimonial, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 6.1. Nesse contexto, convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. 6.2. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revelar-se-ia a mais adequada aos critérios em análise. 6.3. No entanto, o demandante não manejou recurso contra a quantificação dos danos morais, não podendo haver a majoração do valor em questão. 6.4. Por essas razões mostra-se razoável a condenação da demandada ora recorrente ao pagamento do montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) referente aos danos extrapatrimoniais experimentados. 7. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10 e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, asseverando que não há qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Enfatiza, outrossim, que a existência de rede credenciada afasta a cobertura ou reembolso de tratamento realizado fora da rede; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que agiu dentro da legalidade e em cumprimento às normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde, não havendo falar em negativa arbitrária de cobertura contratual em desfavor da parte recorrida; d) artigos 186, 187, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, argumentando que não ocorreu ato ilícito, de modo que deve ser afastado o dever de indenizar. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) porque a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. Julgamento diverso do pretendido não implica ofensa ao dispositivo de lei invocado” (AgInt no REsp n. 2.119.616/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). Tampouco cabe subir o apelo especial no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 10 e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, e 186, 187, 188, inciso I, 421, 422, e 927, todos do Código Civil, pois o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: É perceptível que o estado de saúde do demandante exige cuidados específicos com o intuito da manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentativa para obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação [...] Com efeito, o custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo ora apelado, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, ora recorrente, do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente [...] Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, daí resultando que a interpretação em favor do autor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana [...] Por essas razões mostra-se razoável a condenação da demandada ora recorrente ao pagamento do montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) referente aos danos extrapatrimoniais experimentados (ID 73109214). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 77881920. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0746573-46.2024.8.07.0001 RECORRENTE: G. A. E. S. RECORRIDO: A. P. Q. O. REPRESENTANTE LEGAL: J. O. S. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. ENCEFALOPATIA CRÔNICA. PARALISIA CEREBRAL MISTA. EPILEPSIA FOCAL ESTRUTURAL. ASFIXIA PERINATAL GRAVE. TERAPIA. MÉTODO BOBATH. TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese as questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar: a) a viabilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio do tratamento terapêutico “Método Bobath” do autor acometido por “encefalopatia crônica não evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave (CID10: G80/G40.2)”; e b) a configuração de danos morais. 2. A Lei n° 14.454/2022 alterou a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2.1. Percebe-se que o novo diploma normativo editado optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3. No caso em deslinde a entidade apelante negou o custeio do aludido tratamento em virtude do tratamento indicado não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 3.1. Ocorre, no entanto, que de acordo com o relatório elaborado pelo profissional de saúde que acompanha o autor, o referido tratamento revela-se indicado 4. É perceptível que o estado de saúde do demandante exige cuidados específicos com o intuito da manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentativa para obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 4.1. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. 4.2. Ressalte-se igualmente que os elementos de prova existentes nos presentes autos evidenciam a necessidade do tratamento, pois o paciente se encontra acometido por “encefalopatia crônica não evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave (CID10: G80/G40.2)”. 4.3. Com efeito, o custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo ora apelado, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, ora recorrente, do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente. 5. Convém repisar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 5.1. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico, notadamente diante da apresentação dos laudos médicos circunstanciados que justifiquem a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão. 5.2. Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, daí resultando que a interpretação em favor do autor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 5.3. Nesse caso deve ser aplicada a regra prevista no art. 186 do Código Civil, em virtude do critério do diálogo das fontes, sem olvidar a norma prevista no art. 6o, inc. VI, em composição com a regra estabelecida no art. 14, ambos do CDC. 6. A respeito do valor da compensação extrapatrimonial, tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 6.1. Nesse contexto, convém atentar à abordagem dada ao tema pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, foi estabelecido o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. 6.2. No caso em deslinde a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revelar-se-ia a mais adequada aos critérios em análise. 6.3. No entanto, o demandante não manejou recurso contra a quantificação dos danos morais, não podendo haver a majoração do valor em questão. 6.4. Por essas razões mostra-se razoável a condenação da demandada ora recorrente ao pagamento do montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) referente aos danos extrapatrimoniais experimentados. 7. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10 e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, asseverando que não há qualquer ilegalidade ou abusividade em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Defende que considerar a taxatividade do rol é fundamental para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual. Enfatiza, outrossim, que a existência de rede credenciada afasta a cobertura ou reembolso de tratamento realizado fora da rede; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ponderando que agiu dentro da legalidade e em cumprimento às normas atinentes aos contratos de prestação de serviços de saúde, não havendo falar em negativa arbitrária de cobertura contratual em desfavor da parte recorrida; d) artigos 186, 187, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, argumentando que não ocorreu ato ilícito, de modo que deve ser afastado o dever de indenizar. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161, e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil (CPC) porque a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. Julgamento diverso do pretendido não implica ofensa ao dispositivo de lei invocado” (AgInt no REsp n. 2.119.616/RJ, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 16/5/2025). Tampouco cabe subir o apelo especial no que tange à mencionada contrariedade aos artigos 10 e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, e 186, 187, 188, inciso I, 421, 422, e 927, todos do Código Civil, pois o órgão julgador, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: É perceptível que o estado de saúde do demandante exige cuidados específicos com o intuito da manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentativa para obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação [...] Com efeito, o custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo ora apelado, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, ora recorrente, do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente [...] Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, daí resultando que a interpretação em favor do autor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana [...] Por essas razões mostra-se razoável a condenação da demandada ora recorrente ao pagamento do montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) referente aos danos extrapatrimoniais experimentados (ID 73109214). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, defiro o pedido de publicação, conforme requerido no ID 77881920. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016