Tribunal: TJDFT
Processo: 0708677-85.2023.8.07.0006
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708677-85.2023.8.07.0006 RECORRENTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: A. S. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: RAPHAEL MACHADO DE ALENCAR DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. SEM FINS ESTÉTICOS. TRATAMENTO MENOS INVASIVO E ONEROSO. ALTERNATIVA À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. Cabe ao médico a orientação terapêutica, não à operadora do plano, sob pena de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato 3. A Lei n. 14.454/2022, tratando do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como da obrigatoriedade de cobertura, previu a comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco em face dos critérios de segurança da ANVISA, bem como da recomendação do NATJUS. 4. Malgrado o art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98, em geral, exclua da cobertura assistencial o fornecimento de órteses e materiais não ligados ao ato cirúrgico, o plano de saúde não resta desobrigado da cobertura do tratamento por órtese craniana, com finalidade reparadora e de baixos efeitos adversos, o qual, se não realizado a tempo, demandaria cirurgia neurológica pediátrica invasiva, extremamente danosa à criança e com risco de morte, além de custos maiores à seguradora e à coletividade de beneficiários. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 5. Enfim, mesmo que admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve ajustar-se à sua função social, de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é a cobertura de tratamento indispensável à saúde do segurado, quando necessário (art. 421, caput, e 422 do Código Civil). 6. Apelações da parte e do MP conhecidas e providas. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VII, e § 13, incisos I e II, da Lei n. 9.656/98, sustentando que a cobertura de órtese craniana não é obrigatória por não estar ligada a ato cirúrgico, conforme previsão expressa da norma, não estando, em seu entendimento, preenchidos os requisitos legais para cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS, especialmente pela ausência de prova técnica específica no caso concreto, recomendação do CONITEC ou de órgão técnico internacional. Invoca divergência jurisprudencial com julgado do STJ; b) artigo 421 e 422, ambos do Código Civil, porque a decisão recorrida teria violado os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, ao impor obrigação não prevista contratualmente. Pede que as futuras publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados FELIPE MUDESTO GOMES, OAB/MG 128.341 e MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JR., OAB/MG 114.566. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10, inciso VII, e § 13, incisos I e II, da Lei n. 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como quanto ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora ao decidir, concluiu que: Na espécie, a operadora do plano defende que a cobertura obrigatória relativa à patologia da menor não abarca a órtese solicitada, conforme a Lei n. 9.656/98 e cláusula limitativa contratual pactuada. Entretanto, ainda que o art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98 exclua da cobertura assistencial o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, não se extrai disso a liberação de cobertura do tratamento por órtese, com finalidade reparadora e baixos efeitos adversos, o qual, se não realizado a tempo, demandaria procedimento cirúrgico invasivo, extremamente danoso à criança e com risco de morte, além de custos maiores à seguradora. (ID 65992746). Assim, rever a decisão colegiada nesse aspecto demandaria o reexame de todos os fatos e provas dos autos, o que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). Defiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados da parte recorrente, FELIPE MUDESTO GOMES, OAB/MG 128.341 e MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JR., OAB/MG 114.566. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0708677-85.2023.8.07.0006 RECORRENTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS RECORRIDO: A. S. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: RAPHAEL MACHADO DE ALENCAR DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. SEM FINS ESTÉTICOS. TRATAMENTO MENOS INVASIVO E ONEROSO. ALTERNATIVA À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. Cabe ao médico a orientação terapêutica, não à operadora do plano, sob pena de ato ilícito contratual e, consequentemente, cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato 3. A Lei n. 14.454/2022, tratando do rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS, bem como da obrigatoriedade de cobertura, previu a comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco em face dos critérios de segurança da ANVISA, bem como da recomendação do NATJUS. 4. Malgrado o art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98, em geral, exclua da cobertura assistencial o fornecimento de órteses e materiais não ligados ao ato cirúrgico, o plano de saúde não resta desobrigado da cobertura do tratamento por órtese craniana, com finalidade reparadora e de baixos efeitos adversos, o qual, se não realizado a tempo, demandaria cirurgia neurológica pediátrica invasiva, extremamente danosa à criança e com risco de morte, além de custos maiores à seguradora e à coletividade de beneficiários. Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que, “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 5. Enfim, mesmo que admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve ajustar-se à sua função social, de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é a cobertura de tratamento indispensável à saúde do segurado, quando necessário (art. 421, caput, e 422 do Código Civil). 6. Apelações da parte e do MP conhecidas e providas. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VII, e § 13, incisos I e II, da Lei n. 9.656/98, sustentando que a cobertura de órtese craniana não é obrigatória por não estar ligada a ato cirúrgico, conforme previsão expressa da norma, não estando, em seu entendimento, preenchidos os requisitos legais para cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS, especialmente pela ausência de prova técnica específica no caso concreto, recomendação do CONITEC ou de órgão técnico internacional. Invoca divergência jurisprudencial com julgado do STJ; b) artigo 421 e 422, ambos do Código Civil, porque a decisão recorrida teria violado os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, ao impor obrigação não prevista contratualmente. Pede que as futuras publicações sejam realizadas exclusivamente em nome dos advogados FELIPE MUDESTO GOMES, OAB/MG 128.341 e MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JR., OAB/MG 114.566. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10, inciso VII, e § 13, incisos I e II, da Lei n. 9.656/98, 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como quanto ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora ao decidir, concluiu que: Na espécie, a operadora do plano defende que a cobertura obrigatória relativa à patologia da menor não abarca a órtese solicitada, conforme a Lei n. 9.656/98 e cláusula limitativa contratual pactuada. Entretanto, ainda que o art. 10, inc. VII, da Lei n. 9.656/98 exclua da cobertura assistencial o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, não se extrai disso a liberação de cobertura do tratamento por órtese, com finalidade reparadora e baixos efeitos adversos, o qual, se não realizado a tempo, demandaria procedimento cirúrgico invasivo, extremamente danoso à criança e com risco de morte, além de custos maiores à seguradora. (ID 65992746). Assim, rever a decisão colegiada nesse aspecto demandaria o reexame de todos os fatos e provas dos autos, o que esbarra no veto do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). Defiro o pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados da parte recorrente, FELIPE MUDESTO GOMES, OAB/MG 128.341 e MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JR., OAB/MG 114.566. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017