Tribunal: TJDFT
Processo: 0705117-76.2025.8.07.0003
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
Consumidor. Recurso inominado. Plano de saúde. Falha na prestação do serviço. Negativa indevida de reembolso para procedimentos médicos de urgência. Recurso desprovido.
I- Caso em exame
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, condenando a ré a reembolsar R$ 6.400,00 (seis mil e quatrocentos reais) pagos pela autora a título de despesas médicas para realização de parto. Em suas razões alega que o segurado pode optar por profissional de sua confiança, sendo reembolsado nos limites do contrato, e que o procedimento foi devidamente autorizado.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a ocorrência de falha na prestação dos serviços e o consequente direito da autora ao reembolso do valor dispendido em razão do custeio direito dos procedimentos realizados.
III. Razões de decidir
3. A relação estabelecida entre as partes é de consumo, estando submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Conforme exposto na sentença, a recorrente não demonstrou a razão pela qual os valores gastos com os procedimentos médicos não foram integralmente custeados pelo seguro de saúde.
4. Na hipótese dos autos, a operadora de saúde não comprovou também a necessidade de eletividade do procedimento, diante da atestada urgência no atendimento da autora para realização de parto em decorrência de Hidropsia fetal grave e anemia fetal grave, conforme expresso no relatório médico de ID 73115717.
5. Observo que a recorrente não trouxe qualquer argumento para afastar as alegações da autora de que tentou o reembolso por várias vezes e, ao ser desligada da empresa que mantinha o seguro saúde, perdeu o acesso ao aplicativo da Mediservice, única plataforma disponível para envio dos documentos necessários para solicitação dos reembolsos, o que tornou impossível a conclusão do processo de ressarcimento. Acrescento que a ré não apontou os valores que entende devidos a título de reembolso, apesar de reconhecer que a autora faz jus ao pagamento.
6. A alegação genérica de necessidade de adequação de suas cláusulas contratuais para realizar reembolso, sem a comprovação de que disponibilizou meios suficientes para que a autora pudesse exercer seu pleito, somada a inconteste urgência do procedimento médico a justificar a cobertura, caracterizam falha na prestação do serviço, configurando hipótese de responsabilidade objetiva da operadora, nos termos do art. 14 do CDC, a ensejar a reparação pretendida.
7. A r. sentença não merece reparos.
IV. Dispositivo
8. Recurso desprovido
9. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
10. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência correspondentes à 10% (dez por cento) do valor da condenação.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14.
Jurisprudência relevante citada: n/a.

Inteiro teor:
Consumidor. Recurso inominado. Plano de saúde. Falha na prestação do serviço. Negativa indevida de reembolso para procedimentos médicos de urgência. Recurso desprovido.
I- Caso em exame
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, condenando a ré a reembolsar R$ 6.400,00 (seis mil e quatrocentos reais) pagos pela autora a título de despesas médicas para realização de parto. Em suas razões alega que o segurado pode optar por profissional de sua confiança, sendo reembolsado nos limites do contrato, e que o procedimento foi devidamente autorizado.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a ocorrência de falha na prestação dos serviços e o consequente direito da autora ao reembolso do valor dispendido em razão do custeio direito dos procedimentos realizados.
III. Razões de decidir
3. A relação estabelecida entre as partes é de consumo, estando submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Conforme exposto na sentença, a recorrente não demonstrou a razão pela qual os valores gastos com os procedimentos médicos não foram integralmente custeados pelo seguro de saúde.
4. Na hipótese dos autos, a operadora de saúde não comprovou também a necessidade de eletividade do procedimento, diante da atestada urgência no atendimento da autora para realização de parto em decorrência de Hidropsia fetal grave e anemia fetal grave, conforme expresso no relatório médico de ID 73115717.
5. Observo que a recorrente não trouxe qualquer argumento para afastar as alegações da autora de que tentou o reembolso por várias vezes e, ao ser desligada da empresa que mantinha o seguro saúde, perdeu o acesso ao aplicativo da Mediservice, única plataforma disponível para envio dos documentos necessários para solicitação dos reembolsos, o que tornou impossível a conclusão do processo de ressarcimento. Acrescento que a ré não apontou os valores que entende devidos a título de reembolso, apesar de reconhecer que a autora faz jus ao pagamento.
6. A alegação genérica de necessidade de adequação de suas cláusulas contratuais para realizar reembolso, sem a comprovação de que disponibilizou meios suficientes para que a autora pudesse exercer seu pleito, somada a inconteste urgência do procedimento médico a justificar a cobertura, caracterizam falha na prestação do serviço, configurando hipótese de responsabilidade objetiva da operadora, nos termos do art. 14 do CDC, a ensejar a reparação pretendida.
7. A r. sentença não merece reparos.
IV. Dispositivo
8. Recurso desprovido
9. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
10. Condeno a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência correspondentes à 10% (dez por cento) do valor da condenação.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14.
Jurisprudência relevante citada: n/a.