Tribunal: TJDFT
Processo: 0736101-83.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. UPADACITINIBE. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO ACIMA DO MÍNIMO LEGAL. NÃO CABIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Brasília que, na ação de conhecimento proposta por RAIANNE PAIVA LAMOUNIER, julgou procedentes os pedidos da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a correção do valor da causa; (ii) saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar prescrito por médico, mesmo que fora do rol da ANS; (ii) saber se é cabível a redução dos honorários advocatícios fixados em 12% do valor da causa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista, nos termos da Súmula n.o 608 do STJ, bem como à diretriz da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente, quanto a este último, no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração, confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
4. O valor atribuído à causa está de acordo com o art. 292, § 2o, do CPC, pois se refere a obrigação de fazer por tempo indeterminado.
5. Desde o advento da Lei 14.454/22, que incluiu os mencionados incisos no art. 10 da Lei 9.656/98, a discussão acerca da taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi sepultada, posto que a norma estabeleceu, expressamente, que se trata de rol taxativo mitigado, configurando uma previsão mínima de coberturas obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.
6. No âmbito do tratamento de doenças cobertas pelo contrato, os planos de saúde devem fornecer os tratamentos que não constam especificamente no rol da ANS, mas que foram indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência, o que se verificou no caso.
7. O fato de o medicamento ser de uso domiciliar não afasta o dever de cobertura, pois a prescrição está amparada por evidências científicas e pela prescrição médica.
8. Os honorários fixados em 12% sobre o valor da causa não se sustentam ante a baixa complexidade técnica da causa e do tempo de duração do processo, sendo necessária sua redução para o mínimo legal de 10%.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação conhecida e parcialmente provida.
Tese de Julgamento: “1. É devida a cobertura de medicamento prescrito por médico, ainda que fora do rol da ANS, se comprovada sua eficácia a luz da medicina baseada em evidências e necessidade, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998; 2. A fixação de honorários advocatícios deve observar a complexidade da causa e o trabalho efetivamente realizado, podendo ser reduzidos ao mínimo legal se não demonstrada maior dedicação ou dificuldade técnica.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§12 e 13; CPC, arts. 85, § 2o, 291 e 292, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.629.946/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 14/09/2020; TJDFT, Acórdão 1708009, 07051609020238070000, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 25/05/2023.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. UPADACITINIBE. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO ACIMA DO MÍNIMO LEGAL. NÃO CABIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Brasília que, na ação de conhecimento proposta por RAIANNE PAIVA LAMOUNIER, julgou procedentes os pedidos da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar a correção do valor da causa; (ii) saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar prescrito por médico, mesmo que fora do rol da ANS; (ii) saber se é cabível a redução dos honorários advocatícios fixados em 12% do valor da causa.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista, nos termos da Súmula n.o 608 do STJ, bem como à diretriz da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente, quanto a este último, no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração, confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
4. O valor atribuído à causa está de acordo com o art. 292, § 2o, do CPC, pois se refere a obrigação de fazer por tempo indeterminado.
5. Desde o advento da Lei 14.454/22, que incluiu os mencionados incisos no art. 10 da Lei 9.656/98, a discussão acerca da taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi sepultada, posto que a norma estabeleceu, expressamente, que se trata de rol taxativo mitigado, configurando uma previsão mínima de coberturas obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.
6. No âmbito do tratamento de doenças cobertas pelo contrato, os planos de saúde devem fornecer os tratamentos que não constam especificamente no rol da ANS, mas que foram indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência, o que se verificou no caso.
7. O fato de o medicamento ser de uso domiciliar não afasta o dever de cobertura, pois a prescrição está amparada por evidências científicas e pela prescrição médica.
8. Os honorários fixados em 12% sobre o valor da causa não se sustentam ante a baixa complexidade técnica da causa e do tempo de duração do processo, sendo necessária sua redução para o mínimo legal de 10%.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação conhecida e parcialmente provida.
Tese de Julgamento: “1. É devida a cobertura de medicamento prescrito por médico, ainda que fora do rol da ANS, se comprovada sua eficácia a luz da medicina baseada em evidências e necessidade, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998; 2. A fixação de honorários advocatícios deve observar a complexidade da causa e o trabalho efetivamente realizado, podendo ser reduzidos ao mínimo legal se não demonstrada maior dedicação ou dificuldade técnica.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§12 e 13; CPC, arts. 85, § 2o, 291 e 292, § 2o. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.629.946/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 14/09/2020; TJDFT, Acórdão 1708009, 07051609020238070000, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 25/05/2023.