Tribunal: TJDFT
Processo: 0706803-31.2024.8.07.0006
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESÁREO DE EMERGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. INCIDÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI No 9.656/98. ABUSIVIDADE CONTRATUAL RECONHECIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de cobertura de parto cesáreo realizado durante o período de carência contratual. A autora alegou situação de emergência obstétrica, com risco iminente à vida do nascituro, enquanto a operadora sustentou a validade da cláusula de carência de 300 dias prevista no contrato.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de parto cesáreo emergencial, ocorrido durante o período de carência contratual, é legítima à luz da Lei no 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, diante da existência de complicações médicas supervenientes.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento da Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula contratual que impõe carência não prevalece em casos de urgência ou emergência médica, conforme previsão expressa do art. 35-C da Lei no 9.656/98.
5. A boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem a interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente quando em jogo o direito fundamental à saúde e à vida.
6. A caracterização de emergência médica independe da pré-existência de gestação de alto risco, bastando a constatação superveniente de risco, devidamente atestada por profissional de saúde.
7. No caso concreto, documentos médicos comprovam quadro de sofrimento fetal agudo e necessidade de intervenção imediata, configurando emergência obstétrica.
8. A jurisprudência do STJ (Súmula 597) e do Tribunal local reconhece como abusiva a recusa de cobertura em casos de urgência durante o período de carência contratual.
9. Ausente comprovação de abalo psicológico concreto, não se reconhece a configuração de dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula de carência contratual não se aplica às hipóteses de urgência ou emergência médica, devidamente comprovadas por profissional de saúde, conforme previsto no art. 35-C da Lei no 9.656/98.
2. Complicações obstétricas supervenientes que ponham em risco a vida do nascituro configuram situação de emergência, obrigando a cobertura integral pelo plano de saúde.
3. A negativa de cobertura em situações emergenciais, mesmo durante o período de carência, caracteriza prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
4. A ausência de repercussão psíquica concreta afasta a condenação por danos morais, mesmo diante da recusa inicial da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 2o, 3o, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "a", e 35-C, I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Apelação Cível no 0724454-10.2023.8.07.0007, Rel. Des. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 19.11.2024, DJe 11.12.2024.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESÁREO DE EMERGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. INCIDÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI No 9.656/98. ABUSIVIDADE CONTRATUAL RECONHECIDA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de cobertura de parto cesáreo realizado durante o período de carência contratual. A autora alegou situação de emergência obstétrica, com risco iminente à vida do nascituro, enquanto a operadora sustentou a validade da cláusula de carência de 300 dias prevista no contrato.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de parto cesáreo emergencial, ocorrido durante o período de carência contratual, é legítima à luz da Lei no 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, diante da existência de complicações médicas supervenientes.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento da Súmula 608 do STJ.
4. A cláusula contratual que impõe carência não prevalece em casos de urgência ou emergência médica, conforme previsão expressa do art. 35-C da Lei no 9.656/98.
5. A boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem a interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente quando em jogo o direito fundamental à saúde e à vida.
6. A caracterização de emergência médica independe da pré-existência de gestação de alto risco, bastando a constatação superveniente de risco, devidamente atestada por profissional de saúde.
7. No caso concreto, documentos médicos comprovam quadro de sofrimento fetal agudo e necessidade de intervenção imediata, configurando emergência obstétrica.
8. A jurisprudência do STJ (Súmula 597) e do Tribunal local reconhece como abusiva a recusa de cobertura em casos de urgência durante o período de carência contratual.
9. Ausente comprovação de abalo psicológico concreto, não se reconhece a configuração de dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso provido.
Tese de julgamento:
1. A cláusula de carência contratual não se aplica às hipóteses de urgência ou emergência médica, devidamente comprovadas por profissional de saúde, conforme previsto no art. 35-C da Lei no 9.656/98.
2. Complicações obstétricas supervenientes que ponham em risco a vida do nascituro configuram situação de emergência, obrigando a cobertura integral pelo plano de saúde.
3. A negativa de cobertura em situações emergenciais, mesmo durante o período de carência, caracteriza prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
4. A ausência de repercussão psíquica concreta afasta a condenação por danos morais, mesmo diante da recusa inicial da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 2o, 3o, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "a", e 35-C, I e II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; TJDFT, Apelação Cível no 0724454-10.2023.8.07.0007, Rel. Des. Renato Scussel, 2a Turma Cível, j. 19.11.2024, DJe 11.12.2024.