Tribunal: TJDFT
Processo: 0710873-55.2024.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-30
Data de publicação: 2025-06-13

Ementa:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para determinar que forneça o medicamento “OCRELIZUMABE (Ocrevus®)” e demais medicamentos prescritos em receita, necessários para infusão medicamentosa, conforme relatório acostado aos autos, observando-se a obrigatoriedade do pagamento da coparticipação pela autora. Em seu recurso o INAS/DF argumenta que por se tratar de plano de saúde de autogestão deve-se considerar as regras estabelecidas na DUT (Diretrizes de utilização) do próprio GDF Saúde, sendo que o medicamento pleiteado não possui cobertura contratual, violando o pacta sunt servanda, de modo que a concessão pleiteada ofende o equilíbrio contratual e a boa-fé objetiva. De todo modo, assinala que não é possível a concessão de medicamento off-label, além de ressaltar que o CONITEC é contrário à incorporação do Ocrelizumabe.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se o plano de saúde deve conceder o medicamento OCRELIZUMABE (Ocrevus®).
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
5. A parte autora relata que foi diagnosticada com Esclerose Múltipla – forma surto-remissão (também conhecida como forma remitente-recorrente – EM-RR), sendo que realizou tratamento com Natalizumabe, Fingolimode e Betainterferona. Todavia, alega que diante do seu atual quadro clínico há risco de desenvolver doença que pode causar a morte caso permaneça utilizando Natalizumabe, de modo que é necessária a troca pelo medicamento Ocrelizumabe. Todavia, ressalta que a parte ré negou a cobertura do medicamento prescrito.
6. Na hipótese, não prospera o argumento da parte ré de que o procedimento não se encontra previsto em cobertura contratual. Isso porque, conforme já indicado, os planos de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, em conformidade com o disposto no art. 1o §2o da Lei 9.656/98 (“Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”).
7. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP). Ainda, e em consonância com aquelas orientações, no ano de 2022 foi alterada a Lei no 9.656/98 para estabelecer que: “Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
8. Constata-se que o medicamento possui registro na Anvisa, com indicação para uso nos casos de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla progressiva (EMPP). Ademais, não há substituto terapêutico para o pedido em apreço, eis que a parte autora constatou ser portadora de JC vírus, de modo que a continuidade do uso de “Natalizumabe” (medicamento que utilizava desde o ano de 2016) poderá causar LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva), uma doença incurável que pode deixar a pessoa cega, tetraplégica ou até mesmo levar rapidamente à morte. Desse modo, há necessidade de troca do Natalizumabe pelo Ocrelizumabe para impedir a evolução da esclerose múltipla sem aumentar o risco de desenvolver LEMP. Assim, ainda que o relatório do Conitec emitido em 2019 (ID 71214427) não indique uma diferença estatisticamente significante quanto à comparação da eficácia entre o Ocrelizumabe e o Natalizumabe, reitera-se que a parte autora não pode continuar o tratamento com Natalizumabe pelo risco de desenvolver LEMP, de modo que o Ocrelizumabe é o substituto terapêutico adequado ao caso concreto, em conformidade com a recomendação técnica de órgão do Reino Unido, bem como laudo do Natjus em demanda judicial semelhante de paciente com esclerose múltipla (inclusive na sua forma remitente-recorrente) e soropositividade para o JC vírus (ID 71214432).
9. Constata-se, portanto, que o tratamento é recomendado para o quadro clínico da parte autora e foi requisitado pelo profissional que a acompanha, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida da sua paciente, não competindo ao plano de saúde ingerência nesse sentido. Assim, deve ser mantida a sentença quanto à concessão do medicamento “OCRELIZUMABE (Ocrevus®)” nos termos do laudo médico.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.
11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

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Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, Art. 10. § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP. 2a Seção. Relator Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.

Inteiro teor:
Ementa. JUIZADO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente o pedido para determinar que forneça o medicamento “OCRELIZUMABE (Ocrevus®)” e demais medicamentos prescritos em receita, necessários para infusão medicamentosa, conforme relatório acostado aos autos, observando-se a obrigatoriedade do pagamento da coparticipação pela autora. Em seu recurso o INAS/DF argumenta que por se tratar de plano de saúde de autogestão deve-se considerar as regras estabelecidas na DUT (Diretrizes de utilização) do próprio GDF Saúde, sendo que o medicamento pleiteado não possui cobertura contratual, violando o pacta sunt servanda, de modo que a concessão pleiteada ofende o equilíbrio contratual e a boa-fé objetiva. De todo modo, assinala que não é possível a concessão de medicamento off-label, além de ressaltar que o CONITEC é contrário à incorporação do Ocrelizumabe.
2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
II. Questão em discussão
3. No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se o plano de saúde deve conceder o medicamento OCRELIZUMABE (Ocrevus®).
III. Razões de decidir
4. O Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Por outro lado, em conformidade com o artigo 1o §2o da Lei no 9.656/98, os planos de saúde de autogestão se submetem às normas da ANS.
5. A parte autora relata que foi diagnosticada com Esclerose Múltipla – forma surto-remissão (também conhecida como forma remitente-recorrente – EM-RR), sendo que realizou tratamento com Natalizumabe, Fingolimode e Betainterferona. Todavia, alega que diante do seu atual quadro clínico há risco de desenvolver doença que pode causar a morte caso permaneça utilizando Natalizumabe, de modo que é necessária a troca pelo medicamento Ocrelizumabe. Todavia, ressalta que a parte ré negou a cobertura do medicamento prescrito.
6. Na hipótese, não prospera o argumento da parte ré de que o procedimento não se encontra previsto em cobertura contratual. Isso porque, conforme já indicado, os planos de saúde de autogestão estão submetidos às normas da ANS, em conformidade com o disposto no art. 1o §2o da Lei 9.656/98 (“Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração”).
7. O Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, todavia este rol comporta exceções quando demonstrada a efetiva necessidade. Assim, devem ser observados os seguintes parâmetros, conforme orientação da Corte Superior: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4) não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp 1.886.929/SP). Ainda, e em consonância com aquelas orientações, no ano de 2022 foi alterada a Lei no 9.656/98 para estabelecer que: “Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
8. Constata-se que o medicamento possui registro na Anvisa, com indicação para uso nos casos de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla progressiva (EMPP). Ademais, não há substituto terapêutico para o pedido em apreço, eis que a parte autora constatou ser portadora de JC vírus, de modo que a continuidade do uso de “Natalizumabe” (medicamento que utilizava desde o ano de 2016) poderá causar LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva), uma doença incurável que pode deixar a pessoa cega, tetraplégica ou até mesmo levar rapidamente à morte. Desse modo, há necessidade de troca do Natalizumabe pelo Ocrelizumabe para impedir a evolução da esclerose múltipla sem aumentar o risco de desenvolver LEMP. Assim, ainda que o relatório do Conitec emitido em 2019 (ID 71214427) não indique uma diferença estatisticamente significante quanto à comparação da eficácia entre o Ocrelizumabe e o Natalizumabe, reitera-se que a parte autora não pode continuar o tratamento com Natalizumabe pelo risco de desenvolver LEMP, de modo que o Ocrelizumabe é o substituto terapêutico adequado ao caso concreto, em conformidade com a recomendação técnica de órgão do Reino Unido, bem como laudo do Natjus em demanda judicial semelhante de paciente com esclerose múltipla (inclusive na sua forma remitente-recorrente) e soropositividade para o JC vírus (ID 71214432).
9. Constata-se, portanto, que o tratamento é recomendado para o quadro clínico da parte autora e foi requisitado pelo profissional que a acompanha, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida da sua paciente, não competindo ao plano de saúde ingerência nesse sentido. Assim, deve ser mantida a sentença quanto à concessão do medicamento “OCRELIZUMABE (Ocrevus®)” nos termos do laudo médico.
IV. Dispositivo e tese
10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.
11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

_____
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, Art. 10. § 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP. 2a Seção. Relator Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022.