Tribunal: TJDFT
Processo: 0717480-07.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JANSEN FIALHO DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-26

Ementa:
Ementa: Direito civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento emergencial. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a liminar para condenar a agravada a autorizar e a custear a cirurgia e tratamento emergencial que a agravante necessita.
2. O plano de saúde não autorizou a cobertura para cirurgia de urgência, apesar de prescrição médica indicando necessidade de cirurgia urgente.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se a cirurgia é de urgência; (ii) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva.
III. Razões de decidir
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
5. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da cirurgia e internação em caráter emergencial.
6. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
IV. Dispositivo
7. Recurso provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196; Lei no 9.656/98, arts. 12, inciso V, alínea “c”, 35-C, inciso I.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, (Acórdão 1918176, 07428522320238070001, Rel. AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 5/9/2024, publicado no DJE: 19/9/2024. TJDFT, Acórdão 1718879, 07279803720228070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2023, publicado no DJE: 5/7/2023.

Inteiro teor:
Ementa: Direito civil. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Atendimento emergencial. Recurso provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a liminar para condenar a agravada a autorizar e a custear a cirurgia e tratamento emergencial que a agravante necessita.
2. O plano de saúde não autorizou a cobertura para cirurgia de urgência, apesar de prescrição médica indicando necessidade de cirurgia urgente.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se a cirurgia é de urgência; (ii) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi abusiva.
III. Razões de decidir
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
5. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da cirurgia e internação em caráter emergencial.
6. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
IV. Dispositivo
7. Recurso provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o, 196; Lei no 9.656/98, arts. 12, inciso V, alínea “c”, 35-C, inciso I.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, (Acórdão 1918176, 07428522320238070001, Rel. AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 5/9/2024, publicado no DJE: 19/9/2024. TJDFT, Acórdão 1718879, 07279803720228070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2023, publicado no DJE: 5/7/2023.