Tribunal: TJDFT
Processo: 0742936-08.2025.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devidamente corrigido desde o desembolso e acrescido de juros legais a partir da citação.
2. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos. Contrarrazões apresentadas.
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega, em síntese, ausência de cobertura contratual e legal para o custeio de material robótico. Afirma que a operadora autorizou o procedimento, contudo, pela técnica convencional, que possui cobertura contratual e previsão no Rol da ANS. Aduz que, tendo o autor optado por atendimento com profissionais particulares não credenciados, o reembolso deve observar os limites do contrato e não integralmente como determinou o juízo a quo. Assevera que o (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pleitos autorais. Alternativamente, na hipótese de manter a condenação, seja fixado o reembolso nos limites do contrato firmado.
II. Questão em discussão
4. A controvérsia se cinge em determinar se o plano de saúde tem obrigação de ressarcir o procedimento cirúrgico realizado pelo autor, qual seja, a prostatectomia radical assistida por robô.
III. Razões de decidir
5. A relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados por regulamentos da ANS. Assim, na análise de casos relativos aos planos de saúde, ambos os diplomas devem ser considerados, no que a doutrina chamou de diálogo das fontes legislativas aplicáveis ao regramento das relações de consumo
6. Na origem, o autor afirmou que era acompanhado clinicamente por conta de uma hiperplasia prostática, situação que se agravou em 2022. Disse que foi aconselhado a realizar procedimento de prostatectomia robótica devido às comorbidades, à idade (73 anos) e por ser mais segura em um eventual diagnóstico de câncer. Salientou que não havia médico dessa especialidade na rede referenciada/credenciada disponibilizada pela ré, razão pela qual custeou a cirurgia. Posteriormente, buscou o reembolso integral, o qual foi negado. Neste ponto, verifica-se que a alegação da empresa recorrente para a negativa da cobertura do tratamento é de que o procedimento em questão não está previsto no rol da ANS.
7. Contudo, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado. É dizer: o objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor.
8. Além disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. A recorrente não é a pessoa indicada a escolher o tratamento que deverá ser feito, cabendo este dever somente ao médico do beneficiário.
9. Nesse contexto, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
10. Assim, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
11. Neste sentido :
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 11. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 11. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.).
12. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal e à jurisprudência citada, haja vista que o relatório médico (ID. 235031702) detalha a necessidade do plano terapêutico do paciente.
13. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge abusiva a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente.
IV. Dispositivo e tese
14. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
15.Condeno a recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16.A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
Tese de julgamento: "O plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento necessário à cura do segurado, sob pena de configurar cláusula abusiva e comprometer a finalidade da assistência à saúde”.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE ARCAR COM A TOTALIDADE DAS DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devidamente corrigido desde o desembolso e acrescido de juros legais a partir da citação.
2. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos. Contrarrazões apresentadas.
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega, em síntese, ausência de cobertura contratual e legal para o custeio de material robótico. Afirma que a operadora autorizou o procedimento, contudo, pela técnica convencional, que possui cobertura contratual e previsão no Rol da ANS. Aduz que, tendo o autor optado por atendimento com profissionais particulares não credenciados, o reembolso deve observar os limites do contrato e não integralmente como determinou o juízo a quo. Assevera que o (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pleitos autorais. Alternativamente, na hipótese de manter a condenação, seja fixado o reembolso nos limites do contrato firmado.
II. Questão em discussão
4. A controvérsia se cinge em determinar se o plano de saúde tem obrigação de ressarcir o procedimento cirúrgico realizado pelo autor, qual seja, a prostatectomia radical assistida por robô.
III. Razões de decidir
5. A relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados por regulamentos da ANS. Assim, na análise de casos relativos aos planos de saúde, ambos os diplomas devem ser considerados, no que a doutrina chamou de diálogo das fontes legislativas aplicáveis ao regramento das relações de consumo
6. Na origem, o autor afirmou que era acompanhado clinicamente por conta de uma hiperplasia prostática, situação que se agravou em 2022. Disse que foi aconselhado a realizar procedimento de prostatectomia robótica devido às comorbidades, à idade (73 anos) e por ser mais segura em um eventual diagnóstico de câncer. Salientou que não havia médico dessa especialidade na rede referenciada/credenciada disponibilizada pela ré, razão pela qual custeou a cirurgia. Posteriormente, buscou o reembolso integral, o qual foi negado. Neste ponto, verifica-se que a alegação da empresa recorrente para a negativa da cobertura do tratamento é de que o procedimento em questão não está previsto no rol da ANS.
7. Contudo, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado. É dizer: o objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor.
8. Além disso, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. A recorrente não é a pessoa indicada a escolher o tratamento que deverá ser feito, cabendo este dever somente ao médico do beneficiário.
9. Nesse contexto, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR)”.
10. Assim, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde.
11. Neste sentido :
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 11. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 11. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.).
12. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal e à jurisprudência citada, haja vista que o relatório médico (ID. 235031702) detalha a necessidade do plano terapêutico do paciente.
13. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge abusiva a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente.
IV. Dispositivo e tese
14. Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
15.Condeno a recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
16.A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.
Tese de julgamento: "O plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento necessário à cura do segurado, sob pena de configurar cláusula abusiva e comprometer a finalidade da assistência à saúde”.