Tribunal: TJDFT
Processo: 0721996-83.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:
Ementa. CONSUMIDOR. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO ÂNUA. NÃO ACOLHIDA. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de reparação dos danos materiais, mediante reembolso integral, decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em custear cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora, beneficiária de plano de saúde, foi submetida à cirurgia bariátrica e, após significativa perda de peso, requereu cobertura para cirurgia plástica reparadora das mamas e abdômen, sob alegação de continuidade do tratamento; (ii) a operadora de plano de saúde negou o pedido, sob justificativa de finalidade estética; (iii) a parte autora arcou com as despesas médicas de forma particular; (iv) a parte ré reembolsou parcialmente os valores despendidos.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) está caracterizada (ou não) a prejudicial de prescrição ânua; (ii) existe (ou não) o dever de reparação dos danos materiais mediante reembolso (parcial ou integral) decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em custear cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O prazo prescricional nos casos em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de dez anos. Precedentes do STJ. Rejeitada a prejudicial de prescrição ânua.
5. A relação jurídica de direito material firmada entre as partes tipifica relação de consumo, pois a apelante figura na condição de fornecedora de produtos e serviços (plano de saúde), enquanto a parte apelada, do outro lado, é consumidora e destinatária final na cadeia de consumo (Lei n.o 8.078/90, arts. 2o e 3o e STJ, Súmula 608).
6. Conforme o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069), “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".
7. Demonstrado o fato constitutivo do direito da parte autora/apelada, incumbiria à operadora do plano de saúde comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito, conforme a regra geral de distribuição do ônus da prova (CPC, art. 373, incisos I e II). A despeito da aparente controvérsia quanto ao caráter estético ou terapêutico da intervenção cirúrgica, o fato é que a parte apelante não tomou as devidas providências para a instauração da junta médica nem requereu a realização de perícia técnica.
8. O ressarcimento à parte autora pelas despesas com o atendimento não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento (Lei n. 8.078/90, art. 6o, VI).
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação conhecida. Não acolhida a prejudicial. No mérito, desprovida.
___________________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 205, 206, §1o, inc. II; Lei n.o 8.078/1990, arts. 2o, 3o e 6o, inc. VI; CPC, art. 373, inc. I e II; RN/ANS n.o 424/2027, art. 6o
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 16.3.2023; TJDFT, acórdão 1912877, rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, Oitava Turma Cível, DJe 4.9.2024; acórdão 1736804, rel. Des. João Luís Fisher Dias, Quinta Turma Cível; acórdão 2005616, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 12.6.2025; acórdão 2002794, rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, DJe 10.06.2025.

Inteiro teor:
Ementa. CONSUMIDOR. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO ÂNUA. NÃO ACOLHIDA. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA OU FUNCIONAL PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1. O recurso. A apelação interposta pela parte ré visa à reforma da sentença de procedência do pedido de reparação dos danos materiais, mediante reembolso integral, decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em custear cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
2. Fatos relevantes. (i) a parte autora, beneficiária de plano de saúde, foi submetida à cirurgia bariátrica e, após significativa perda de peso, requereu cobertura para cirurgia plástica reparadora das mamas e abdômen, sob alegação de continuidade do tratamento; (ii) a operadora de plano de saúde negou o pedido, sob justificativa de finalidade estética; (iii) a parte autora arcou com as despesas médicas de forma particular; (iv) a parte ré reembolsou parcialmente os valores despendidos.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em saber se: (i) está caracterizada (ou não) a prejudicial de prescrição ânua; (ii) existe (ou não) o dever de reparação dos danos materiais mediante reembolso (parcial ou integral) decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde em custear cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O prazo prescricional nos casos em que se discute o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram pagas pela operadora, é de dez anos. Precedentes do STJ. Rejeitada a prejudicial de prescrição ânua.
5. A relação jurídica de direito material firmada entre as partes tipifica relação de consumo, pois a apelante figura na condição de fornecedora de produtos e serviços (plano de saúde), enquanto a parte apelada, do outro lado, é consumidora e destinatária final na cadeia de consumo (Lei n.o 8.078/90, arts. 2o e 3o e STJ, Súmula 608).
6. Conforme o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069), “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".
7. Demonstrado o fato constitutivo do direito da parte autora/apelada, incumbiria à operadora do plano de saúde comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito, conforme a regra geral de distribuição do ônus da prova (CPC, art. 373, incisos I e II). A despeito da aparente controvérsia quanto ao caráter estético ou terapêutico da intervenção cirúrgica, o fato é que a parte apelante não tomou as devidas providências para a instauração da junta médica nem requereu a realização de perícia técnica.
8. O ressarcimento à parte autora pelas despesas com o atendimento não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento (Lei n. 8.078/90, art. 6o, VI).
IV. DISPOSITIVO
9. Apelação conhecida. Não acolhida a prejudicial. No mérito, desprovida.
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Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 205, 206, §1o, inc. II; Lei n.o 8.078/1990, arts. 2o, 3o e 6o, inc. VI; CPC, art. 373, inc. I e II; RN/ANS n.o 424/2027, art. 6o
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; AgInt no AgInt no REsp n. 1.856.896/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 16.3.2023; TJDFT, acórdão 1912877, rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, Oitava Turma Cível, DJe 4.9.2024; acórdão 1736804, rel. Des. João Luís Fisher Dias, Quinta Turma Cível; acórdão 2005616, rel. Des. Renato Scussel, Segunda Turma Cível, DJe 12.6.2025; acórdão 2002794, rel. Des. Alvaro Ciarlini, Segunda Turma Cível, DJe 10.06.2025.