Tribunal: TJDFT
Processo: 0705871-58.2024.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-01-23
Data de publicação: 2025-02-15

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE RESSECÇÃO DE TUMOR MALIGNO NO FÍGADO POR VIDEOLAPARASCOPIA. SOLICITAÇÃO REALIZADA APÓS A ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14454/2022. INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO § 13 DO ARTIGO 10 DA LEI 9656/98. ILICITUDE COMPROVADA. DANOS MORAIS. RECONHECIMENTO. INDENIZAÇÃO. MAJORAÇÃO. POSSIBILIDADE. CONDENAÇÃO DO DEVEDOR AO PAGAMENTO DE VALOR NOMINAL SOB O TÍTULO DE ASTREINTES NA SENTENÇA DE MÉRITO. INADEQUAÇÃO.
1. Interposto recurso formalmente hígido, haja vista que atacou capítulos específicos da r. sentença, apresentados argumentos tendentes à sua reforma, tem-se por cumprida a dialeticidade recursal.
2. “4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. [...] 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
3. A Lei 14454/2022 promoveu alterações substanciosas na Lei 9656/98, mormente no tocante à possibilidade de os planos de saúde terem o dever de autorizar procedimentos não integrantes do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, observados alguns requisitos, os quais foram previstos no § 13 do artigo 10 do referido diploma legal. Essa nova legislação impôs aos planos de saúde uma nova arquitetura no exame das solicitações médicas, pois não basta mais a análise fria e tabular entre o pedido e o Rol da ANS, mas também é necessário avaliar a fundamentação do pedido, de modo a verificar se há evidências científicas que, no caso em discussão, justifiquem a sua realização à luz das ciências da saúde baseadas em evidências.
4. A solicitação médica foi realizada após a entrada em vigor da Lei 14454/2022, e nela estavam contidas evidências científicas justificadoras do procedimento cirúrgico de ressecção de tumor maligno do fígado por videolaparoscopia. O plano de saúde réu ignorou a nova realidade normativa e negou a autorização a partir a simples análise comparativa tabular do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo ignorado por completo as evidências científicas colacionadas pelo médico assistente em sua solicitação, o que revela ilicitude e a inadaquação procedimental do plano de saúde réu.
5. A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, câncer, já que ocasiona o retardamento ou a descontinuidade do tratamento médico, e viola, de maneira grave, direitos da personalidade do paciente, provocando danos extrapatrimoniais passíveis de compensação. 5.1. Nessas hipóteses, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a gravidade da conduta, é razoável para o fim de satisfação de todas as funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. Precedentes.
6. Não se mostra adequado desde a sentença condenar a parte devedora ao pagamento de um determinado valor sob o título de astreintes, haja vista que tal quantia pode ser modificada ou até suprimida por ocasião do cumprimento de sentença. A prova da intempestividade do cumprimento da decisão judicial e a satisfação do crédito daí decorrente com todas as suas vicissitudes devem ser reservadas para a fase de cumprimento de sentença (artigo 537 do Código de Processo Civil).
7. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso do plano de saúde réu. Parcialmente provido o recurso do autor.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE RESSECÇÃO DE TUMOR MALIGNO NO FÍGADO POR VIDEOLAPARASCOPIA. SOLICITAÇÃO REALIZADA APÓS A ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14454/2022. INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO § 13 DO ARTIGO 10 DA LEI 9656/98. ILICITUDE COMPROVADA. DANOS MORAIS. RECONHECIMENTO. INDENIZAÇÃO. MAJORAÇÃO. POSSIBILIDADE. CONDENAÇÃO DO DEVEDOR AO PAGAMENTO DE VALOR NOMINAL SOB O TÍTULO DE ASTREINTES NA SENTENÇA DE MÉRITO. INADEQUAÇÃO.
1. Interposto recurso formalmente hígido, haja vista que atacou capítulos específicos da r. sentença, apresentados argumentos tendentes à sua reforma, tem-se por cumprida a dialeticidade recursal.
2. “4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. [...] 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
3. A Lei 14454/2022 promoveu alterações substanciosas na Lei 9656/98, mormente no tocante à possibilidade de os planos de saúde terem o dever de autorizar procedimentos não integrantes do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, observados alguns requisitos, os quais foram previstos no § 13 do artigo 10 do referido diploma legal. Essa nova legislação impôs aos planos de saúde uma nova arquitetura no exame das solicitações médicas, pois não basta mais a análise fria e tabular entre o pedido e o Rol da ANS, mas também é necessário avaliar a fundamentação do pedido, de modo a verificar se há evidências científicas que, no caso em discussão, justifiquem a sua realização à luz das ciências da saúde baseadas em evidências.
4. A solicitação médica foi realizada após a entrada em vigor da Lei 14454/2022, e nela estavam contidas evidências científicas justificadoras do procedimento cirúrgico de ressecção de tumor maligno do fígado por videolaparoscopia. O plano de saúde réu ignorou a nova realidade normativa e negou a autorização a partir a simples análise comparativa tabular do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo ignorado por completo as evidências científicas colacionadas pelo médico assistente em sua solicitação, o que revela ilicitude e a inadaquação procedimental do plano de saúde réu.
5. A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, câncer, já que ocasiona o retardamento ou a descontinuidade do tratamento médico, e viola, de maneira grave, direitos da personalidade do paciente, provocando danos extrapatrimoniais passíveis de compensação. 5.1. Nessas hipóteses, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a gravidade da conduta, é razoável para o fim de satisfação de todas as funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. Precedentes.
6. Não se mostra adequado desde a sentença condenar a parte devedora ao pagamento de um determinado valor sob o título de astreintes, haja vista que tal quantia pode ser modificada ou até suprimida por ocasião do cumprimento de sentença. A prova da intempestividade do cumprimento da decisão judicial e a satisfação do crédito daí decorrente com todas as suas vicissitudes devem ser reservadas para a fase de cumprimento de sentença (artigo 537 do Código de Processo Civil).
7. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso do plano de saúde réu. Parcialmente provido o recurso do autor.