Tribunal: TJDFT
Processo: 0725699-22.2024.8.07.0007
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
Ementa: Direito Do Consumidor. Apelação Cível. Cobrança. Plano De Saúde. Reembolso. Cirurgia De Catarata. Lentes Intraoculares. Prótese. Materiais Cirúrgicos. Limitação Contratual. Ônus Da Prova. Desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta para reformar a sentença proferida na ação de cobrança que julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento da diferença do reembolso das lentes intraoculares (próteses) implantadas em ambos os olhos e da diferença do reembolso das despesas hospitalares decorrentes das cirurgias de facoemulsificação com implante de lentes intraoculares modelo Hoya Gemetric.
II. Questões em discussão
2. A questão em discussão é definir se a limitação do valor de reembolso imposta pela operadora de plano de saúde para a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular modelo Hoya Gemetric é lícita, considerando a modalidade de seguro-saúde do contrato e a natureza do procedimento.
III. Razões de decidir
3. O contrato celebrado permite a livre escolha de prestadores de serviço médico fora da rede referenciada, com direito ao reembolso, sendo este calculado conforme fórmula contratual que considera Unidade de Reembolso Amil (URA), fator multiplicador e valor de tabela de reembolso.
4. A apelante não se desincumbiu do seu ônus probatório, tendo em vista que não apresentou tabela específica de reembolso de materiais e medicamentos hospitalares e deixou de demonstrar de forma clara e objetiva os critérios utilizados para o reembolso parcial.
5. A ausência de impugnação específica dos valores apresentados pela autora e a falta de parâmetros objetivos de comparação com a rede credenciada tornam presumivelmente corretos os valores constantes nas notas fiscais.
6. As lentes intraoculares utilizadas na cirurgia de catarata constituem próteses essenciais ao procedimento, sendo de cobertura obrigatória e integral, conforme a Lei n. 9.656/1998, art. 12, II, “c” e “d”, a RN n. 465/2021 da ANS e o Parecer Técnico n. 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.
7. A limitação do reembolso a valores irrisórios, sem respaldo contratual claro ou compatibilidade com o custo de mercado, impõe à consumidora ônus excessivo, frustrando a função do contrato de seguro-saúde.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: "A operadora de plano de saúde que não apresenta a tabela contratual específica que justifique a limitação do reembolso de despesas médicas, incluindo próteses e materiais hospitalares, não pode opor-se à pretensão de reembolso integral com base nos valores comprovadamente despendidos pelo consumidor."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II; Lei n. 9.656/1998, art. 12, II, “c” e “d”.
Jurisprudência relevante citada: ANS, RN n. 465/2021, art. 8o, III; ANS, Parecer Técnico n. 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

Inteiro teor:
Ementa: Direito Do Consumidor. Apelação Cível. Cobrança. Plano De Saúde. Reembolso. Cirurgia De Catarata. Lentes Intraoculares. Prótese. Materiais Cirúrgicos. Limitação Contratual. Ônus Da Prova. Desprovido.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta para reformar a sentença proferida na ação de cobrança que julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento da diferença do reembolso das lentes intraoculares (próteses) implantadas em ambos os olhos e da diferença do reembolso das despesas hospitalares decorrentes das cirurgias de facoemulsificação com implante de lentes intraoculares modelo Hoya Gemetric.
II. Questões em discussão
2. A questão em discussão é definir se a limitação do valor de reembolso imposta pela operadora de plano de saúde para a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular modelo Hoya Gemetric é lícita, considerando a modalidade de seguro-saúde do contrato e a natureza do procedimento.
III. Razões de decidir
3. O contrato celebrado permite a livre escolha de prestadores de serviço médico fora da rede referenciada, com direito ao reembolso, sendo este calculado conforme fórmula contratual que considera Unidade de Reembolso Amil (URA), fator multiplicador e valor de tabela de reembolso.
4. A apelante não se desincumbiu do seu ônus probatório, tendo em vista que não apresentou tabela específica de reembolso de materiais e medicamentos hospitalares e deixou de demonstrar de forma clara e objetiva os critérios utilizados para o reembolso parcial.
5. A ausência de impugnação específica dos valores apresentados pela autora e a falta de parâmetros objetivos de comparação com a rede credenciada tornam presumivelmente corretos os valores constantes nas notas fiscais.
6. As lentes intraoculares utilizadas na cirurgia de catarata constituem próteses essenciais ao procedimento, sendo de cobertura obrigatória e integral, conforme a Lei n. 9.656/1998, art. 12, II, “c” e “d”, a RN n. 465/2021 da ANS e o Parecer Técnico n. 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.
7. A limitação do reembolso a valores irrisórios, sem respaldo contratual claro ou compatibilidade com o custo de mercado, impõe à consumidora ônus excessivo, frustrando a função do contrato de seguro-saúde.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Teses de julgamento: "A operadora de plano de saúde que não apresenta a tabela contratual específica que justifique a limitação do reembolso de despesas médicas, incluindo próteses e materiais hospitalares, não pode opor-se à pretensão de reembolso integral com base nos valores comprovadamente despendidos pelo consumidor."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II; Lei n. 9.656/1998, art. 12, II, “c” e “d”.
Jurisprudência relevante citada: ANS, RN n. 465/2021, art. 8o, III; ANS, Parecer Técnico n. 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.