Tribunal: TJDFT
Processo: 0715249-78.2024.8.07.0020
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
Direito Civil e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória por danos morais. Plano de saúde. Operadora. Entidade de autogestão. Finalidade lucrativa. Concorrência no mercado. Inexistência. Relação de consumo. Inocorrência. Código de Defesa do Consumidor. Inaplicabilidade. Beneficiária acometida de psicose lúpica. Internação hospitalar. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Internação e tratamento. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento da paciente. Compensação pecuniária devida. quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada de operadora de plano de saúde de autogestão em virtude de negativa de internação emergencial em razão de ter sido a beneficiária acometida de psicose lúpica, enquadrando-se em situação de emergência médica, acolhera os pedidos.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se à aferição da legitimidade da negativa de cobertura para internação de emergência por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, e, outrossim, à aferição se da negativa de cobertura emergira danos morais suportados pela autora e, se o caso, o importe arbitrado fora adequadamente mensurado.
III. Razões de decidir
3. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
5. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
6. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à beneficiária/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérios efeitos, inclusive à sua própria integridade corporal, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, rts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
7. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de psicose lúpica, reclamando internação em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
IV. Dispositivo
10. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.

Inteiro teor:
Direito Civil e Processual Civil. Ação cominatória e indenizatória por danos morais. Plano de saúde. Operadora. Entidade de autogestão. Finalidade lucrativa. Concorrência no mercado. Inexistência. Relação de consumo. Inocorrência. Código de Defesa do Consumidor. Inaplicabilidade. Beneficiária acometida de psicose lúpica. Internação hospitalar. Necessidade. Prescrição. Natureza emergencial. Cobertura. Carência. Prazo legal (180 dias). Incidência. Afastamento legal. Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência. Infirmação. Internação e tratamento. Operadora. Recusa injustificada. Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência. Tratamento emergencial. Previsões írritas. Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I). Ilícito contratual. Custeio. Asseguração. Modulação consoante o objeto contratado. Dano moral. Recusa de cobertura ilegal e ilegítima. Ofensa à regulação legal literal. Agravamento do sofrimento da paciente. Compensação pecuniária devida. quantum. Adequação. Proporcionalidade e razoabilidade. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.
I. Caso em exame
1. Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada de operadora de plano de saúde de autogestão em virtude de negativa de internação emergencial em razão de ter sido a beneficiária acometida de psicose lúpica, enquadrando-se em situação de emergência médica, acolhera os pedidos.
II. Questão em discussão
2. As questões objeto do apelo cingem-se à aferição da legitimidade da negativa de cobertura para internação de emergência por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, e, outrossim, à aferição se da negativa de cobertura emergira danos morais suportados pela autora e, se o caso, o importe arbitrado fora adequadamente mensurado.
III. Razões de decidir
3. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
5. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
6. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à beneficiária/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérios efeitos, inclusive à sua própria integridade corporal, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, rts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
7. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de psicose lúpica, reclamando internação em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
8. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
9. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
IV. Dispositivo
10. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.