Tribunal: TJDFT
Processo: 0714095-82.2024.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-09-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714095-82.2024.8.07.0001 RECORRENTE: ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA RECORRIDO: CENTRO MÉDICO VICENTE PIRES LTDA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CLÍNICA REFERENCIADA. GLOSA DE VALORES. IMPOSSIBILIDADE. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NÃO COMPROVADO. NEGATIVA DE PAGAMENTO. INDEVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação interposta por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Brasília, que, na ação de conhecimento proposta por CENTRO MEDICO VICENTE PIRES LTDA, julgou procedente o pedido exordial, para condenar a apelante a pagar à apelada, a quantia de R$ 95.782,02 (noventa e cinco mil setecentos e oitenta e dois reais e dois centavos), mais acréscimos legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a glosa, pelo plano de saúde apelante, de valores em faturamento cobrados pela apelada, empresa médica referenciada pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A parte autora/apelada demonstrou, por meio de guias de atendimento, a prestação do serviço médico aos beneficiários do plano de saúde da apelante. 4. Incumbe à operadora de plano de saúde demonstrar, de forma individualizada, o não cumprimento das condições contratuais que autorizem a glosa. Com efeito, o argumento genérico sobre a previsão contratual do direito de negar o pagamento (glosas), sem comprovação específica, não se mostra suficiente para afastar o direito da parte autora à contraprestação pelos serviços efetivamente prestados. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Apelação conhecida e desprovida. Tese de Julgamento: “1. A glosa de valores pela operadora de plano de saúde exige justificativa específica e comprovação documental do descumprimento contratual pelo prestador de serviço referenciado.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I e II; RN ANS no 363/2014. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível no 0726997-67.2024.8.07.0001, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 04.02.2025; TJDFT, Apelação Cível no 0713074- 71.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 28.08.2024; TJDFT, Apelação Cível no 0719036-33.2019.8.07.0007, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 22.07.2020. A recorrente alega violação ao artigo 373, inciso II, do CPC, sustentando que cumpriu com seu ônus da prova ao apresentar, em sua defesa, a existência de um fato impeditivo ao direito do recorrido, qual seja, a realização de glosas nos faturamentos apresentados. Assim, afirma que caberia ao recorrido demonstrar que os serviços que prestou e que foram objeto de glosa eram, de fato, regulares e isentos das inconsistências apontadas pela auditoria, e não da recorrente o de provar a irregularidade de cada um dos milhares de procedimentos realizados. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJSP, a fim de comprová-la. Requer, por fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO, OAB/AL 8.425, e LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO, OAB/AL 8.399. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 373, inciso II, do CPC, bem como ao apontado dissídio interpretativo. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) embora a apelante argumente que a glosa dos valores cujos atendimentos não passaram por sua auditória seja comum e prevista em contrato, não trouxe aos autos nenhuma prova documental do inadimplemento substancial de determinada condição de ordem técnica ou administrativa pela empresa referenciada que justificasse a negativa de pagamento. É certo que, mesmo prevista em contrato, a possibilidade de recusa de pagamento pela operadora de plano de saúde, não significa permissão absoluta para o exercício arbitrário dessa prerrogativa. (...) Ademais, a parte apelada instruiu os autos com os guias de atendimento (ID 65480846), comprovando a efetiva prestação do serviço médico, de modo que, não verificado o descumprimento de requisito contratual na prestação do serviço médico pela referenciada, é indevida a negativa de pagamento pelo plano de saúde” (ID 70917884). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). Por derradeiro, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714095-82.2024.8.07.0001 RECORRENTE: ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA RECORRIDO: CENTRO MÉDICO VICENTE PIRES LTDA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CLÍNICA REFERENCIADA. GLOSA DE VALORES. IMPOSSIBILIDADE. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NÃO COMPROVADO. NEGATIVA DE PAGAMENTO. INDEVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação interposta por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Brasília, que, na ação de conhecimento proposta por CENTRO MEDICO VICENTE PIRES LTDA, julgou procedente o pedido exordial, para condenar a apelante a pagar à apelada, a quantia de R$ 95.782,02 (noventa e cinco mil setecentos e oitenta e dois reais e dois centavos), mais acréscimos legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a glosa, pelo plano de saúde apelante, de valores em faturamento cobrados pela apelada, empresa médica referenciada pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A parte autora/apelada demonstrou, por meio de guias de atendimento, a prestação do serviço médico aos beneficiários do plano de saúde da apelante. 4. Incumbe à operadora de plano de saúde demonstrar, de forma individualizada, o não cumprimento das condições contratuais que autorizem a glosa. Com efeito, o argumento genérico sobre a previsão contratual do direito de negar o pagamento (glosas), sem comprovação específica, não se mostra suficiente para afastar o direito da parte autora à contraprestação pelos serviços efetivamente prestados. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Apelação conhecida e desprovida. Tese de Julgamento: “1. A glosa de valores pela operadora de plano de saúde exige justificativa específica e comprovação documental do descumprimento contratual pelo prestador de serviço referenciado.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I e II; RN ANS no 363/2014. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível no 0726997-67.2024.8.07.0001, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8a Turma Cível, j. 04.02.2025; TJDFT, Apelação Cível no 0713074- 71.2024.8.07.0001, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, j. 28.08.2024; TJDFT, Apelação Cível no 0719036-33.2019.8.07.0007, Rel. Des. Fátima Rafael, 3a Turma Cível, j. 22.07.2020. A recorrente alega violação ao artigo 373, inciso II, do CPC, sustentando que cumpriu com seu ônus da prova ao apresentar, em sua defesa, a existência de um fato impeditivo ao direito do recorrido, qual seja, a realização de glosas nos faturamentos apresentados. Assim, afirma que caberia ao recorrido demonstrar que os serviços que prestou e que foram objeto de glosa eram, de fato, regulares e isentos das inconsistências apontadas pela auditoria, e não da recorrente o de provar a irregularidade de cada um dos milhares de procedimentos realizados. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJSP, a fim de comprová-la. Requer, por fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO, OAB/AL 8.425, e LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO, OAB/AL 8.399. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 373, inciso II, do CPC, bem como ao apontado dissídio interpretativo. Isso porque a turma julgadora concluiu: “(...) embora a apelante argumente que a glosa dos valores cujos atendimentos não passaram por sua auditória seja comum e prevista em contrato, não trouxe aos autos nenhuma prova documental do inadimplemento substancial de determinada condição de ordem técnica ou administrativa pela empresa referenciada que justificasse a negativa de pagamento. É certo que, mesmo prevista em contrato, a possibilidade de recusa de pagamento pela operadora de plano de saúde, não significa permissão absoluta para o exercício arbitrário dessa prerrogativa. (...) Ademais, a parte apelada instruiu os autos com os guias de atendimento (ID 65480846), comprovando a efetiva prestação do serviço médico, de modo que, não verificado o descumprimento de requisito contratual na prestação do serviço médico pela referenciada, é indevida a negativa de pagamento pelo plano de saúde” (ID 70917884). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). Por derradeiro, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030