Tribunal: TJDFT
Processo: 0741916-61.2024.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO NO CURSO DO TRATAMENTO MÉDICO. ATO ILEGAL E ABUSIVO. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVIDO. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA. QUANTUM INDENIZADÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. MANUTENÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor - CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A legislação especial que rege os planos de saúde deve dialogar com o CDC, quando caracterizada a relação de consumo. Há convivência e aplicação harmônica entre o CDC e a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), além das normas infralegais da Agência Nacional de Saúde - ANS.
2. O art. 1o da Resolução CONSU 19/1999 dispõe: "As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência".
3. Com relação aos beneficiários internados ou em tratamento, a Lei 9.656/98 prevê a obrigação das operadoras de planos de saúde quanto à manutenção do plano por ocasião do encerramento de suas atividades (art.8o, § 3o, ‘b’).
4. O Superior Tribunal de Justiça - STJ fixou o seguinte entendimento no julgamento do Tema Repetitivo 1.082: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” - grifou-se
5. No caso, o acervo probatório demonstra que a seguradora cancelou o plano de saúde da autora durante tratamento médico e após negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador de mamas em decorrência de submissão à cirurgia bariátrica.
6. Ainda que a comunicação sobre a extinção contratual tivesse chegado ao conhecimento da autora, é necessário que a operadora de saúde assegure a continuidade das assistências prescritas à paciente até a efetiva alta, como forma de garantir pleno tratamento médico, além de saúde e incolumidade física.
7. O reembolso da autora por atendimento fora da rede credenciada não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento/cancelamento feita pela ré, e não por escolha da requerente. Dada a responsabilidade da ré pelo ilícito, o ressarcimento deve ser limitado aos gastos que a autora comprovadamente desembolsou.
8. O dano moral se configura a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor). Na hipótese, houve ofensa ao direito à integridade psíquica. Houve evidente sentimento de frustração e revolta com a situação vivida pela autora, que teve seu plano de saúde cancelado inesperadamente e quando estava em tratamento de saúde (art. 375 do CPC).
9. A quantificação da verba compensatória, porém, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do dano experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e as consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Valor mantido em R$ 13.000,00.
10. A sentença fixou o pagamento dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. O juízo observou a ordem legal dos critérios para fixação dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
11. Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO NO CURSO DO TRATAMENTO MÉDICO. ATO ILEGAL E ABUSIVO. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVIDO. DANOS MORAIS. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA. QUANTUM INDENIZADÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. MANUTENÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor - CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A legislação especial que rege os planos de saúde deve dialogar com o CDC, quando caracterizada a relação de consumo. Há convivência e aplicação harmônica entre o CDC e a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), além das normas infralegais da Agência Nacional de Saúde - ANS.
2. O art. 1o da Resolução CONSU 19/1999 dispõe: "As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência".
3. Com relação aos beneficiários internados ou em tratamento, a Lei 9.656/98 prevê a obrigação das operadoras de planos de saúde quanto à manutenção do plano por ocasião do encerramento de suas atividades (art.8o, § 3o, ‘b’).
4. O Superior Tribunal de Justiça - STJ fixou o seguinte entendimento no julgamento do Tema Repetitivo 1.082: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” - grifou-se
5. No caso, o acervo probatório demonstra que a seguradora cancelou o plano de saúde da autora durante tratamento médico e após negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador de mamas em decorrência de submissão à cirurgia bariátrica.
6. Ainda que a comunicação sobre a extinção contratual tivesse chegado ao conhecimento da autora, é necessário que a operadora de saúde assegure a continuidade das assistências prescritas à paciente até a efetiva alta, como forma de garantir pleno tratamento médico, além de saúde e incolumidade física.
7. O reembolso da autora por atendimento fora da rede credenciada não deve observar os limites do contrato, já que ocorreu em virtude da recusa ilegal de atendimento/cancelamento feita pela ré, e não por escolha da requerente. Dada a responsabilidade da ré pelo ilícito, o ressarcimento deve ser limitado aos gastos que a autora comprovadamente desembolsou.
8. O dano moral se configura a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica (dor). Na hipótese, houve ofensa ao direito à integridade psíquica. Houve evidente sentimento de frustração e revolta com a situação vivida pela autora, que teve seu plano de saúde cancelado inesperadamente e quando estava em tratamento de saúde (art. 375 do CPC).
9. A quantificação da verba compensatória, porém, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do dano experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e as consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. Valor mantido em R$ 13.000,00.
10. A sentença fixou o pagamento dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. O juízo observou a ordem legal dos critérios para fixação dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
11. Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.