Tribunal: TJDFT
Processo: 0703434-44.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-27
Data de publicação: 2025-05-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA INJUSTIFICADA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. TEMA 1.069 DO STJ. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo, fixou a Tese 1.069, de que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."
2. Expressamente demonstrado pelos laudos médicos que instruem o feito o caráter reparador do procedimento vindicado pela autora/recorrente, tem plena incidência no caso concreto a tese firmada pela Corte Superior no Tema 1069, de modo que deve a operadora de plano de saúde ser condenada ao custeio do dito tratamento.
3. A despeito dos argumentos deduzidos nos autos de que a cirurgia plástica prescrita pelo médico assistente da parte autora teria natureza meramente estética, a apelada embasa suas alegações tão somente em parecer elaborado por profissional credenciado a própria operadora de saúde. Ou seja, não realizou o procedimento de Junta Médica previsto na RN 424/2017 da ANS para o fim de dirimir eventuais dúvidas acerca do caráter reparador do tratamento em questão, dispondo a referida norma regulamentar em seu artigo 17 que “a abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do profissional assistente”.
4. Constatado nos autos a ausência de utilização do procedimento de Junta Médica previsto na RN 424/2017 da ANS para o fim de dirimir eventuais dúvidas acerca do caráter do tratamento em questão e, dispondo o art. 17 da norma regulamentar que “a abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do profissional assistente”), a sentença deve ser reformada para prestigiar a cirurgia requerida pela parte autora, pois conforme atestam os laudos médicos que instruem o feito, ela visa o restabelecimento de sua saúde e qualidade de vida.
5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a interrupção ilegítima do tratamento de obesidade (a qual abrange a cura da doença, incluídas as suas consequências), agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de cirurgia reparadora, em continuidade ao tratamento de obesidade, quando há recomendação médica, atestado prejuízo funcional e psicológico, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, dano moral passível de ser compensado.
6. Sabe-se que, os procedimentos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica e que decorram diretamente do procedimento redutivo, servem justamente para devolver ao paciente a autoestima, a mobilidade e o exercício pleno de suas atividades. Estando a beneficiária do plano de saúde impossibilitada de usufruir dos serviços contratados, reputo configurado o defeito na prestação do serviço, o que enseja a responsabilização do Apelado (réu) pela lesão à personalidade da Apelante (autora).
7. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica do réu e a inexistência de amparo jurisprudencial e/ou legal para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, impossibilitada de realizar tratamento médico contínuo do qual necessitava e fazia jus, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
8. Deu-se parcial provimento ao apelo para condenar a operadora de plano de saúde a cobrir todos os procedimentos que a autora necessita, conforme indicação médica, bem como em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA INJUSTIFICADA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO REPARADOR E NÃO ESTÉTICO. TEMA 1.069 DO STJ. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo, fixou a Tese 1.069, de que "é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."
2. Expressamente demonstrado pelos laudos médicos que instruem o feito o caráter reparador do procedimento vindicado pela autora/recorrente, tem plena incidência no caso concreto a tese firmada pela Corte Superior no Tema 1069, de modo que deve a operadora de plano de saúde ser condenada ao custeio do dito tratamento.
3. A despeito dos argumentos deduzidos nos autos de que a cirurgia plástica prescrita pelo médico assistente da parte autora teria natureza meramente estética, a apelada embasa suas alegações tão somente em parecer elaborado por profissional credenciado a própria operadora de saúde. Ou seja, não realizou o procedimento de Junta Médica previsto na RN 424/2017 da ANS para o fim de dirimir eventuais dúvidas acerca do caráter reparador do tratamento em questão, dispondo a referida norma regulamentar em seu artigo 17 que “a abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do profissional assistente”.
4. Constatado nos autos a ausência de utilização do procedimento de Junta Médica previsto na RN 424/2017 da ANS para o fim de dirimir eventuais dúvidas acerca do caráter do tratamento em questão e, dispondo o art. 17 da norma regulamentar que “a abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do profissional assistente”), a sentença deve ser reformada para prestigiar a cirurgia requerida pela parte autora, pois conforme atestam os laudos médicos que instruem o feito, ela visa o restabelecimento de sua saúde e qualidade de vida.
5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a interrupção ilegítima do tratamento de obesidade (a qual abrange a cura da doença, incluídas as suas consequências), agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de cirurgia reparadora, em continuidade ao tratamento de obesidade, quando há recomendação médica, atestado prejuízo funcional e psicológico, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, dano moral passível de ser compensado.
6. Sabe-se que, os procedimentos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica e que decorram diretamente do procedimento redutivo, servem justamente para devolver ao paciente a autoestima, a mobilidade e o exercício pleno de suas atividades. Estando a beneficiária do plano de saúde impossibilitada de usufruir dos serviços contratados, reputo configurado o defeito na prestação do serviço, o que enseja a responsabilização do Apelado (réu) pela lesão à personalidade da Apelante (autora).
7. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica do réu e a inexistência de amparo jurisprudencial e/ou legal para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, impossibilitada de realizar tratamento médico contínuo do qual necessitava e fazia jus, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
8. Deu-se parcial provimento ao apelo para condenar a operadora de plano de saúde a cobrir todos os procedimentos que a autora necessita, conforme indicação médica, bem como em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula no 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).