Tribunal: TJDFT
Processo: 0719923-69.2023.8.07.0009
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-06
Data de publicação: 2025-04-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA SUBCUTÂNEA (VACINA PARA ALERGIA). TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL E REGULAMENTAR. COBERTURA PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE.
1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de imunoterapia alérgeno-específica (vacina para alergia) prescrita à autora.
2. O artigo 10, caput, da Lei n. 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. 310/12 da ANS, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde.
3. Especificamente quanto à imunização, a política de vacinação é de responsabilidade precípua e centralizada do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde, de modo que, em rega, o sistema de imunização não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da saúde suplementar, podendo os planos de saúde escolherem ofertar do serviço. Porém, nos casos de cobertura ampliada, em que o beneficiário tenha um plano de saúde que preveja serviços adicionais de imunização (vacinas), a seguradora fica obrigada a garantir o tratamento.
4. No particular, a beneficiária não demonstrou minimamente as disposições contratuais ampliativas que garantem o direito vindicado Ademais, embora seja legítimo o interesse da apelada em tecnologias avançadas com eficácia notória para superar o quadro agudo da doença, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar intervenções cirúrgicas mais gravosas e arriscadas ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade (não hipotético ou genérico) e custos muitos maiores.
5. A limitação de cobertura excepcional, no caso, é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujo tratamento pleiteado estão definidos como cobertura facultativa pela Lei 9.656/98. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
6. Apelação da ré conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA SUBCUTÂNEA (VACINA PARA ALERGIA). TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEÇÃO LEGAL E REGULAMENTAR. COBERTURA PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE.
1. O ponto fulcral cinge-se a aferir a possibilidade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de imunoterapia alérgeno-específica (vacina para alergia) prescrita à autora.
2. O artigo 10, caput, da Lei n. 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde e excepciona expressamente, no inciso VI, o tratamento de medicamento domiciliar, o qual, conforme Resolução Normativa n. 310/12 da ANS, possibilitou a oferta por meio de contrato acessório de medicação de uso domiciliar, ou por liberalidade da seguradora ou expressa previsão no contrato principal de assistência à saúde.
3. Especificamente quanto à imunização, a política de vacinação é de responsabilidade precípua e centralizada do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde, de modo que, em rega, o sistema de imunização não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da saúde suplementar, podendo os planos de saúde escolherem ofertar do serviço. Porém, nos casos de cobertura ampliada, em que o beneficiário tenha um plano de saúde que preveja serviços adicionais de imunização (vacinas), a seguradora fica obrigada a garantir o tratamento.
4. No particular, a beneficiária não demonstrou minimamente as disposições contratuais ampliativas que garantem o direito vindicado Ademais, embora seja legítimo o interesse da apelada em tecnologias avançadas com eficácia notória para superar o quadro agudo da doença, o tratamento pleiteado não tem condão de evitar intervenções cirúrgicas mais gravosas e arriscadas ou um implante invasivo de órtese ou prótese, tampouco se trata de prescrição de medicamento com fim imediato e sem alternativas para a preservação da vida da paciente, ante possível risco de morbimortalidade (não hipotético ou genérico) e custos muitos maiores.
5. A limitação de cobertura excepcional, no caso, é permitida e não atenta contra o objeto e equilíbrio contratuais. Trata-se de hipótese cujo tratamento pleiteado estão definidos como cobertura facultativa pela Lei 9.656/98. Não há, para tanto, antinomia entre direitos tutelados pelo normativo vigente.
6. Apelação da ré conhecida e provida.