Tribunal: TJDFT
Processo: 0703080-33.2022.8.07.0019
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703080-33.2022.8.07.0019 RECORRENTE: ADRIANA ABADIA DA SILVA RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. ROL DA ANS. ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NÃO COMPROVAÇÃO. JUNTA ODONTOLÓGICA. PARECER DESEMPATADOR. NEGATIVA LEGÍTIMA. CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO. POSSIBILIDADE. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608). 2. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 3. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o, da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 4. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre 4 (quatro) profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20). 5. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por profissional competente, que confirmou a negativa de cobertura sob o argumento de que os procedimentos devem ser realizados em consultório odontológico, com anestesia local, não há ato ilícito ou abusivo praticado pelo plano de saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, expondo que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, mantendo-se omisso; e b) artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, sustentando que o acórdão vergastado desconsiderou a prescrição médica como prova da necessidade terapêutica — substituindo-a por parecer unilateral da operadora, sem independência ou imparcialidade técnica; aplicou indevidamente interpretação restritiva da cobertura contratual, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato; bem como, ignorou que a cobertura contratada é hospitalar, abrangendo os procedimentos indicados, independentemente do local onde eventualmente possam ser realizados. No aspecto, invoca divergência jurisprudencial, colacionando julgado do STJ como paradigma. Requer a condenação da parte recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios e que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado ALUIZIO GERALDO C. RAMOS, OAB/GO n° 17.874. Nas contrarrazões, a recorrida pugna que todas as publicações sejam realizadas em nome dos advogados MARCELO GAIDO FERREIRA, OAB/SP n° 208.418, e ANDRÉ MASSIORETO DUARTE, OAB/SP n° 368.456. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado, haja vista a concessão do benefício da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não se reconhece a violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC quando há o exame, de forma fundamentada, de todas as questões submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte” (REsp n. 2.197.117/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025). Tampouco deve prosseguir o apelo especial no tocante ao suposto malferimento ao artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, e em relação ao invocado dissídio jurisprudencial. Isso porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais, e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou: “Não há qualquer prova de que a intervenção não poderia ser realizada em consultório odontológico ou de que a internação hospitalar era necessária (...) Ainda que se entenda pela aplicação da lei ao caso, a excepcionalidade deve ser efetivamente demonstrada, o que não ocorreu. A autora não comprovou a necessidade segmentação hospitalar ao procedimento bucomaxilofacial, ônus que lhe competia (CPC, art. 373, I). 30. Como a negativa de cobertura está amparada pela própria Resolução Normativa da ANS e pelas disposições contratuais, não há ato ilícito ou abusivo.” (ID 71087072). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso especial lastreado no dissenso pretoriano, conforme decidido no AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. Nada a prover quanto ao pleito de condenação ao pagamento das custas processuais, porquanto tal matéria refoge à competência desta Presidência. No tocante ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Com efeito, o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Desse modo, não conheço do pedido. Outrossim, defiro os pedidos de publicação exclusiva, nos termos formulados no ID 73724887 e ID 74543678. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703080-33.2022.8.07.0019 RECORRENTE: ADRIANA ABADIA DA SILVA RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. ROL DA ANS. ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NÃO COMPROVAÇÃO. JUNTA ODONTOLÓGICA. PARECER DESEMPATADOR. NEGATIVA LEGÍTIMA. CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO. POSSIBILIDADE. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608). 2. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 3. O art. 19, VIII da Resolução Normativa no 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1o, da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 4. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa no 424, art. 6o). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8o); para a escolha do desempatador, dentre 4 (quatro) profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2o, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20). 5. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por profissional competente, que confirmou a negativa de cobertura sob o argumento de que os procedimentos devem ser realizados em consultório odontológico, com anestesia local, não há ato ilícito ou abusivo praticado pelo plano de saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, expondo que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, mantendo-se omisso; e b) artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, sustentando que o acórdão vergastado desconsiderou a prescrição médica como prova da necessidade terapêutica — substituindo-a por parecer unilateral da operadora, sem independência ou imparcialidade técnica; aplicou indevidamente interpretação restritiva da cobertura contratual, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato; bem como, ignorou que a cobertura contratada é hospitalar, abrangendo os procedimentos indicados, independentemente do local onde eventualmente possam ser realizados. No aspecto, invoca divergência jurisprudencial, colacionando julgado do STJ como paradigma. Requer a condenação da parte recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios e que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado ALUIZIO GERALDO C. RAMOS, OAB/GO n° 17.874. Nas contrarrazões, a recorrida pugna que todas as publicações sejam realizadas em nome dos advogados MARCELO GAIDO FERREIRA, OAB/SP n° 208.418, e ANDRÉ MASSIORETO DUARTE, OAB/SP n° 368.456. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado, haja vista a concessão do benefício da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489, §1o, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não se reconhece a violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC quando há o exame, de forma fundamentada, de todas as questões submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte” (REsp n. 2.197.117/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025). Tampouco deve prosseguir o apelo especial no tocante ao suposto malferimento ao artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, e em relação ao invocado dissídio jurisprudencial. Isso porque o órgão julgador, com lastro na interpretação das cláusulas contratuais, e nos elementos fático-probatórios dos autos assentou: “Não há qualquer prova de que a intervenção não poderia ser realizada em consultório odontológico ou de que a internação hospitalar era necessária (...) Ainda que se entenda pela aplicação da lei ao caso, a excepcionalidade deve ser efetivamente demonstrada, o que não ocorreu. A autora não comprovou a necessidade segmentação hospitalar ao procedimento bucomaxilofacial, ônus que lhe competia (CPC, art. 373, I). 30. Como a negativa de cobertura está amparada pela própria Resolução Normativa da ANS e pelas disposições contratuais, não há ato ilícito ou abusivo.” (ID 71087072). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso especial lastreado no dissenso pretoriano, conforme decidido no AgInt no AREsp n. 2.707.544/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. Nada a prover quanto ao pleito de condenação ao pagamento das custas processuais, porquanto tal matéria refoge à competência desta Presidência. No tocante ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Com efeito, o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Desse modo, não conheço do pedido. Outrossim, defiro os pedidos de publicação exclusiva, nos termos formulados no ID 73724887 e ID 74543678. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A003