Tribunal: TJDFT
Processo: 0727992-35.2024.8.07.0016
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-07-09

Ementa:
Direito do Consumidor. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Plano de Saúde. Recusa de Internação em UTI Pediátrica por Alegação de Carência Contratual. Situação de Urgência/Emergência Configurada. Abusividade da Cláusula. Dano Moral Configurado. PEDIDO DE Redução do Quantum Indenizatório.
I. Caso em exame: Cuida-se de apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por representante legal de menor beneficiário do plano de saúde, determinando o custeio de internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, com os respectivos tratamentos e medicamentos, bem como a condenação ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A negativa de cobertura foi justificada pela operadora com fundamento na cláusula de carência contratual, por se tratar de internação ocorrida menos de 30 dias após a contratação.
II. Questão em discussão: A controvérsia reside na (i) validade da cláusula de carência frente à situação de urgência/emergência; (ii) configuração do dano moral em razão da recusa de cobertura; e (iii) adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais e da base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir: A recusa da operadora do plano de saúde não encontra respaldo legal, uma vez que demonstrada a necessidade de internação em caráter de urgência, situação que impõe a cobertura do atendimento após 24 horas da contratação do plano, conforme previsão expressa do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, bem como da Resolução CONSU no 13/98. O argumento de carência de 180 dias não se sustenta em hipóteses de emergência médica, sendo abusiva a cláusula contratual que impõe tal limitação, nos termos do art. 51, IV, do CDC e do enunciado das Súmulas 302 e 597 do STJ. No tocante ao dano moral, a conduta da operadora extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a esfera da dignidade da pessoa humana, notadamente em razão da angústia e do sofrimento impingidos ao menor e à sua família frente à negativa de atendimento médico-hospitalar de urgência. O valor fixado na sentença a título de compensação (R$ 8.000,00) mostra-se alinhado ao do patamar atualmente adotado por esta Turma Cível em casos análogos.
Por fim, quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, mantém-se o percentual de 10% fixado pelo juízo de origem, aplicável sobre o valor da condenação, que abrange tanto o quantum indenizatório quanto a expressão econômica da obrigação de fazer (custeio da internação), nos moldes do entendimento consolidado no STJ (AgInt no REsp 2.063.391/SP).
IV. Dispositivo: Apelação conhecida e improvida.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Plano de Saúde. Recusa de Internação em UTI Pediátrica por Alegação de Carência Contratual. Situação de Urgência/Emergência Configurada. Abusividade da Cláusula. Dano Moral Configurado. PEDIDO DE Redução do Quantum Indenizatório.
I. Caso em exame: Cuida-se de apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por representante legal de menor beneficiário do plano de saúde, determinando o custeio de internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, com os respectivos tratamentos e medicamentos, bem como a condenação ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A negativa de cobertura foi justificada pela operadora com fundamento na cláusula de carência contratual, por se tratar de internação ocorrida menos de 30 dias após a contratação.
II. Questão em discussão: A controvérsia reside na (i) validade da cláusula de carência frente à situação de urgência/emergência; (ii) configuração do dano moral em razão da recusa de cobertura; e (iii) adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais e da base de cálculo dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir: A recusa da operadora do plano de saúde não encontra respaldo legal, uma vez que demonstrada a necessidade de internação em caráter de urgência, situação que impõe a cobertura do atendimento após 24 horas da contratação do plano, conforme previsão expressa do art. 12, V, “c”, e do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, bem como da Resolução CONSU no 13/98. O argumento de carência de 180 dias não se sustenta em hipóteses de emergência médica, sendo abusiva a cláusula contratual que impõe tal limitação, nos termos do art. 51, IV, do CDC e do enunciado das Súmulas 302 e 597 do STJ. No tocante ao dano moral, a conduta da operadora extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a esfera da dignidade da pessoa humana, notadamente em razão da angústia e do sofrimento impingidos ao menor e à sua família frente à negativa de atendimento médico-hospitalar de urgência. O valor fixado na sentença a título de compensação (R$ 8.000,00) mostra-se alinhado ao do patamar atualmente adotado por esta Turma Cível em casos análogos.
Por fim, quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios, mantém-se o percentual de 10% fixado pelo juízo de origem, aplicável sobre o valor da condenação, que abrange tanto o quantum indenizatório quanto a expressão econômica da obrigação de fazer (custeio da internação), nos moldes do entendimento consolidado no STJ (AgInt no REsp 2.063.391/SP).
IV. Dispositivo: Apelação conhecida e improvida.