Tribunal: TJDFT
Processo: 0728248-91.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-04-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0728248-91.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ANA SOFIA LAMAS DIOGO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARTROPATIA DA ACROMIOCLAVICULAR E EDEMA ÓSSEO. TERAPIA POR ONDA DE CHOQUE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 1. A teor do que dispõe o parágrafo único do artigo 370 do Código de Processo Civil, compete ao magistrado avaliar fundamentadamente a necessidade de produção de outras provas, além das já carreadas aos autos, incumbindo-lhe velar pela rápida solução do litígio, devendo impedir que as partes exerçam a atividade probatória inutilmente ou com intenções meramente protelatórias. 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso da patologia que acomete a parte autora. 3. Indevida a recusa na cobertura quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento dado a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença. 4. Do exame do acervo fático-probatório, verificando que existe comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, com fulcro no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, alterado pela Lei no 14.454/2022. 5. Em sede de rejulgamento, por outros fundamentos, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do CPC, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; b) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não restou comprovado que a parte recorrida teria sido submetida a tratamento previsto no rol da ANS previamente à indicação do tratamento, tampouco comprovação de eficácia do tratamento baseada em evidências científicas, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da operadora. Defende, assim, a legalidade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma vez que deve ser considerada a taxatividade do rol para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que guardou a boa-fé objetiva no tocante ao efetivo cumprimento do contrato, de modo que a ausência de previsão para o exame de acordo com o quadro clínico da recorrida não obriga a recorrente ao respectivo custeio. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos Código Civil. Isso porque a turma julgadora assentou que: “(...) A par dessas questões, do exame do acervo fático-probatório, conclui-se que o tratamento com terapia por onda de choque revela-se como o tratamento mais indicado à autora, conforme o relatório supratranscrito, em especial ao se considerar que a paciente não apresentou melhora ao ser submetida ao tratamento convencional. Dessa forma, afigura-se, abusiva a negativa de cobertura do tratamento considerado essencial de acordo com o proposto pelo médico assistente. Destarte, se a doença tem previsão no rol da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la e, além disso, descrita a condição de saúde da paciente e a necessidade do tratamento pelo médico assistente, dispensa-se junta médica para nova avaliação do seu quadro. (...) Vê-se que, conforme informado no relatório acostado aos autos (Id 43879962), o pleito da autora encontra respaldo em literatura médica que constatou que o tratamento por onda de choque tem eficácia comprovada na resolução de condições patológicas que evoluem com edema ósseo, como é o caso da autora. Isto é, há comprovação científica da eficácia. Desse modo, ancorada na fonte primária do Direito, a lei, reconheço, neste momento do debate a respeito do tema, o direito da autora, reafirmando a tese à qual sempre me filiei, no sentido que cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. Portanto, seja pela previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS, seja pela existência de comprovação científica da eficácia do método indicado, configura-se indevida a recusa da ré em custear o tratamento.” (ID 62475666). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Determino, por fim, que as publicações relativas a parte recorrente sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0728248-91.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: ANA SOFIA LAMAS DIOGO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARTROPATIA DA ACROMIOCLAVICULAR E EDEMA ÓSSEO. TERAPIA POR ONDA DE CHOQUE. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PREVISÃO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 1. A teor do que dispõe o parágrafo único do artigo 370 do Código de Processo Civil, compete ao magistrado avaliar fundamentadamente a necessidade de produção de outras provas, além das já carreadas aos autos, incumbindo-lhe velar pela rápida solução do litígio, devendo impedir que as partes exerçam a atividade probatória inutilmente ou com intenções meramente protelatórias. 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, previsto no Anexo I da Resolução Normativa no 465/2021 e alterado pela RN 473/2021, garante cobertura obrigatória no caso da patologia que acomete a parte autora. 3. Indevida a recusa na cobertura quando há previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS e expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento dado a gravidade do caso, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde escolher o tipo de tratamento ou o método adequado a cada doença. 4. Do exame do acervo fático-probatório, verificando que existe comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, com fulcro no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, alterado pela Lei no 14.454/2022. 5. Em sede de rejulgamento, por outros fundamentos, mantido o acórdão que negou provimento aos recursos de apelação. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do CPC, afirmando a ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento de produção de prova pericial; b) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; c) artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando que não restou comprovado que a parte recorrida teria sido submetida a tratamento previsto no rol da ANS previamente à indicação do tratamento, tampouco comprovação de eficácia do tratamento baseada em evidências científicas, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da operadora. Defende, assim, a legalidade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma vez que deve ser considerada a taxatividade do rol para se garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e da própria relação contratual; d) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, asseverando que guardou a boa-fé objetiva no tocante ao efetivo cumprimento do contrato, de modo que a ausência de previsão para o exame de acordo com o quadro clínico da recorrida não obriga a recorrente ao respectivo custeio. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AREsp n. 2.397.496/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 11/12/2024). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa aos artigos 355 do CPC, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 422, ambos Código Civil. Isso porque a turma julgadora assentou que: “(...) A par dessas questões, do exame do acervo fático-probatório, conclui-se que o tratamento com terapia por onda de choque revela-se como o tratamento mais indicado à autora, conforme o relatório supratranscrito, em especial ao se considerar que a paciente não apresentou melhora ao ser submetida ao tratamento convencional. Dessa forma, afigura-se, abusiva a negativa de cobertura do tratamento considerado essencial de acordo com o proposto pelo médico assistente. Destarte, se a doença tem previsão no rol da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la e, além disso, descrita a condição de saúde da paciente e a necessidade do tratamento pelo médico assistente, dispensa-se junta médica para nova avaliação do seu quadro. (...) Vê-se que, conforme informado no relatório acostado aos autos (Id 43879962), o pleito da autora encontra respaldo em literatura médica que constatou que o tratamento por onda de choque tem eficácia comprovada na resolução de condições patológicas que evoluem com edema ósseo, como é o caso da autora. Isto é, há comprovação científica da eficácia. Desse modo, ancorada na fonte primária do Direito, a lei, reconheço, neste momento do debate a respeito do tema, o direito da autora, reafirmando a tese à qual sempre me filiei, no sentido que cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. Portanto, seja pela previsão de cobertura para tratamento da enfermidade diagnosticada no rol da ANS, seja pela existência de comprovação científica da eficácia do método indicado, configura-se indevida a recusa da ré em custear o tratamento.” (ID 62475666). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Determino, por fim, que as publicações relativas a parte recorrente sejam feitas em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, RAFAEL D’ALESSANDRO CALAF, OAB/DF 17.161 e STHEFANI BRUNELLA REIS, OAB/DF 58.655. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030