Tribunal: TJDFT
Processo: 0732562-80.2022.8.07.0001
Órgão julgador: WALDIR LEÔNCIO LOPES JÚNIOR
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2025-07-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732562-80.2022.8.07.0001 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. RECORRIDOS: ÍMPAR SERVIÇOS HOSPITALARES S/A, PANIFICAÇÃO, MERCEARIA E LANCHONETE MELGACO DE ARARUAMA LTDA., GABRIELLA MACEDO LUSTOSA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CESARIANA URGENTE PRESCRITA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. RESCISÃO UNILATERAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença da 11a Vara Cível de Brasília que, em ação cominatória ajuizada por gestante em situação de risco, julgou parcialmente procedente o pedido, condenando exclusivamente a empresa ré/apelante ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização, por dano moral, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. A apelação sustenta, em síntese, ausência de ilegalidade na negativa de cobertura, inexistência de dano moral, e desproporcionalidade do valor fixado, requerendo a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Cinge-se a controvérsia recursal a verificar se foi legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e se gerou dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto nos casos de autogestão, conforme a Súmula n. 608 do STJ, sendo a relação contratual regida também pela Lei n. 9.656/1998. 4. A cesariana foi prescrita como medida urgente para preservar a vida e a integridade física da gestante e do feto, diante de quadro clínico de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal, conforme relatório médico juntado ao processo. 5. Ressalte-se que a alegação da ré para a negativa da cobertura em contestação foi baseada em resilição unilateral do contrato por suposta fraude nos dados cadastrais. Nas razões recursais, o apelante limita-se a utilizar defesa genérica de que cumpriu o contrato e que não pode ser obrigado a cobrir procedimentos fora do rol da ANS. Assim, considerando que os fatos trazidos nesse momento estão dissociados dos alegados em contestação deixo de conhecê-los. Ademais, o contrato de plano de saúde celebrado incluí atendimento obstétrico e internação hospitalar (ID 70159865, p. 4) e a abusividade da resilição unilateral foi reconhecida em sentença (ID 70159944), não tendo sido impugnada no presente recurso. 6. A Lei n. 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS, desde que fundamentados em evidência científica e indicados por profissional assistente. 7. A situação vivenciada pela apelada, com a abusiva resilição unilateral, lhe gerou angústia e sofrimento anormais, por ser surpreendida com a negativa de autorização, em momento já delicado, e de fragilidade emocional, com comprovado risco de agravamento do quadro clínico da autora e de seu bebê. 8. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. Contudo, em meio à grave quadro de saúde, a segurada necessitou ingressar com ação judicial para obter decisão de antecipação da tutela. 9. Em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observadas a situação da ofendida, o dano e sua extensão, bem como a capacidade financeira das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento ilícito, verifica-se que o valor arbitrado na origem deve ser reduzido, consentâneo ao que regularmente é fixado em casos semelhantes. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido em parte e provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive nos casos de negativa de cobertura. 2. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência obstétrica gera dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VI, 14; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2o e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.10.2022, DJe 26.10.2022; Súmula n. 608/STJ. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§4o e 13o, da Lei 9.656/98, sustentando que os planos de saúde não estão obrigados a cobrir tratamentos experimentais e que a cobertura obrigatória será definida pelo rol de procedimentos estabelecido pela ANS. Aduz que o tratamento com órtese solicitado não faz parte do rol da ANS, não havendo estudos concretos que levam a crer que há efetividade da aplicação do procedimento para o caso do recorrido, o que limita a obrigatoriedade de cobertura por parte da recorrente; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, pois não foram observados os pressupostos legais para manutenção do dever indenizatório. Aponta, quanto às alíneas “a” e “b”, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJBA, a fim de comprová-la. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados FERNANDO MACHADO BIANCHI, OAB/SP 177.046, e FABIANA DE SOUZA FERNANDES, OAB/SP 185.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que tange à suposta contrariedade ao artigo 10, §§4o e 13o, da Lei 9.656/98, bem como ao apontado dissídio interpretativo. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). A propósito, confira-se: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO VERIFICADA. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. DROGA À BASE DE CANABIDIOL. IMPORTAÇÃO AUTORIZADA. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Omissis... 2. Omissis... 3. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.477.551/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024). Do mesmo modo, incide sobre a suposta ofensa aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, e ao dissenso pretoriano relacionado, o óbice do enunciado 7 da Súmula do STJ, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática para o afastamento da condenação em dano moral. Por derradeiro, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732562-80.2022.8.07.0001 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. RECORRIDOS: ÍMPAR SERVIÇOS HOSPITALARES S/A, PANIFICAÇÃO, MERCEARIA E LANCHONETE MELGACO DE ARARUAMA LTDA., GABRIELLA MACEDO LUSTOSA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CESARIANA URGENTE PRESCRITA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. RESCISÃO UNILATERAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença da 11a Vara Cível de Brasília que, em ação cominatória ajuizada por gestante em situação de risco, julgou parcialmente procedente o pedido, condenando exclusivamente a empresa ré/apelante ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização, por dano moral, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. A apelação sustenta, em síntese, ausência de ilegalidade na negativa de cobertura, inexistência de dano moral, e desproporcionalidade do valor fixado, requerendo a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Cinge-se a controvérsia recursal a verificar se foi legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e se gerou dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto nos casos de autogestão, conforme a Súmula n. 608 do STJ, sendo a relação contratual regida também pela Lei n. 9.656/1998. 4. A cesariana foi prescrita como medida urgente para preservar a vida e a integridade física da gestante e do feto, diante de quadro clínico de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal, conforme relatório médico juntado ao processo. 5. Ressalte-se que a alegação da ré para a negativa da cobertura em contestação foi baseada em resilição unilateral do contrato por suposta fraude nos dados cadastrais. Nas razões recursais, o apelante limita-se a utilizar defesa genérica de que cumpriu o contrato e que não pode ser obrigado a cobrir procedimentos fora do rol da ANS. Assim, considerando que os fatos trazidos nesse momento estão dissociados dos alegados em contestação deixo de conhecê-los. Ademais, o contrato de plano de saúde celebrado incluí atendimento obstétrico e internação hospitalar (ID 70159865, p. 4) e a abusividade da resilição unilateral foi reconhecida em sentença (ID 70159944), não tendo sido impugnada no presente recurso. 6. A Lei n. 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS, desde que fundamentados em evidência científica e indicados por profissional assistente. 7. A situação vivenciada pela apelada, com a abusiva resilição unilateral, lhe gerou angústia e sofrimento anormais, por ser surpreendida com a negativa de autorização, em momento já delicado, e de fragilidade emocional, com comprovado risco de agravamento do quadro clínico da autora e de seu bebê. 8. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência. Contudo, em meio à grave quadro de saúde, a segurada necessitou ingressar com ação judicial para obter decisão de antecipação da tutela. 9. Em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observadas a situação da ofendida, o dano e sua extensão, bem como a capacidade financeira das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento ilícito, verifica-se que o valor arbitrado na origem deve ser reduzido, consentâneo ao que regularmente é fixado em casos semelhantes. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido em parte e provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive nos casos de negativa de cobertura. 2. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência obstétrica gera dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VI, 14; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2o e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.10.2022, DJe 26.10.2022; Súmula n. 608/STJ. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §§4o e 13o, da Lei 9.656/98, sustentando que os planos de saúde não estão obrigados a cobrir tratamentos experimentais e que a cobertura obrigatória será definida pelo rol de procedimentos estabelecido pela ANS. Aduz que o tratamento com órtese solicitado não faz parte do rol da ANS, não havendo estudos concretos que levam a crer que há efetividade da aplicação do procedimento para o caso do recorrido, o que limita a obrigatoriedade de cobertura por parte da recorrente; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, pois não foram observados os pressupostos legais para manutenção do dever indenizatório. Aponta, quanto às alíneas “a” e “b”, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do TJBA, a fim de comprová-la. Pede, ao fim, que as publicações sejam feitas em nome dos advogados FERNANDO MACHADO BIANCHI, OAB/SP 177.046, e FABIANA DE SOUZA FERNANDES, OAB/SP 185.470. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que tange à suposta contrariedade ao artigo 10, §§4o e 13o, da Lei 9.656/98, bem como ao apontado dissídio interpretativo. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pelo recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ, também aplicável ao recurso especial fundado na alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp n. 2.783.406/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 24/4/2025). A propósito, confira-se: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO VERIFICADA. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. DROGA À BASE DE CANABIDIOL. IMPORTAÇÃO AUTORIZADA. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Omissis... 2. Omissis... 3. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.477.551/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024). Do mesmo modo, incide sobre a suposta ofensa aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, e ao dissenso pretoriano relacionado, o óbice do enunciado 7 da Súmula do STJ, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática para o afastamento da condenação em dano moral. Por derradeiro, defiro o pedido de publicação conforme requerido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030