Tribunal: TJDFT
Processo: 0700998-81.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. OPERADORA E ADMINSTRADORA. SOLIDARIEDADE. CADEIA DE CONSUMO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ. DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO MANTIDA.
1. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas compõem a cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo. A recorrente é parte legítima para compor o polo passivo da demanda.
2. Nos termos dos artigos 35-C e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, nas situações em que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência - seja pelo tempo de adesão, seja por doença preexistente -, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória quando houver emergência ou urgência.
3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ).
4. A limitação da cobertura de internação às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende claramente à dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado. Ademais, viola o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, que estipula serem nulas “as obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.
5. O quadro clínico da autora (câncer de tireoide com linfonodo metastático em nível III do lado direito) se amolda ao conceito de urgência e emergência. Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302 do STJ).
6. A tese de que a agravada agiu de má-fé ao omitir possuir doença preexistente deve ser provada após a instrução processual. Ademais, a boa-fé do beneficiário é presumida: a má-fé deve ser comprovada.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. OPERADORA E ADMINSTRADORA. SOLIDARIEDADE. CADEIA DE CONSUMO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ. DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO MANTIDA.
1. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas compõem a cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo. A recorrente é parte legítima para compor o polo passivo da demanda.
2. Nos termos dos artigos 35-C e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, nas situações em que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência - seja pelo tempo de adesão, seja por doença preexistente -, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória quando houver emergência ou urgência.
3. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ).
4. A limitação da cobertura de internação às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende claramente à dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado. Ademais, viola o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, que estipula serem nulas “as obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.
5. O quadro clínico da autora (câncer de tireoide com linfonodo metastático em nível III do lado direito) se amolda ao conceito de urgência e emergência. Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302 do STJ).
6. A tese de que a agravada agiu de má-fé ao omitir possuir doença preexistente deve ser provada após a instrução processual. Ademais, a boa-fé do beneficiário é presumida: a má-fé deve ser comprovada.
7. Recurso conhecido e não provido.