Tribunal: TJDFT
Processo: 0706861-59.2023.8.07.0009
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. LAUDO PERICIAL. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA PARA O CASO EM ANÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA MOTIVADA. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. NÃO DEMONSTRADA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame.
1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou improcedente a pretensão autoral relativa ao custeio do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com segmentação hospitalar.
II. Questão em discussão.
2. A questão posta em discussão consiste em examinar (i) se o plano de saúde deve autorizar e custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com segmentação hospitalar e (ii) existência de dano moral.
III. Razões de decidir.
3. O caso em exame se amolda as previsões contidas nas normas consumeristas, diante da subsunção das partes aos conceitos de consumidor e fornecedor previstos, respectivamente, nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/1990, e tendo em vista o disposto no art. 1o, caput, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela Lei n. 14.454/2022.
4. A Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prevê que os planos de saúde hospitalar devem garantir a cobertura necessária à realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames e o fornecimento de medicamentos (art. 19, VIII, RN 465/2021 ANS).
5. Os elementos probatórios conduzem à conclusão de que a negativa de cobertura foi motivada, encontrando respaldo no laudo pericial produzido nos autos que concluiu que a condição clínica odontológica da parte autora não justifica a prescrição do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente quando não há comprovação da eficácia do tratamento para o caso em questão.
6. A cobertura de tratamento médico fora da rede credenciada é hipótese excepcional, somente admitida em casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado.
6.1. A situação posta nos autos revela a existência de prestador de serviço na rede credenciada, bem como a ausência de comprovação científica do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente.
IV. Dispositivo e tese.
7. Apelação conhecida e desprovida. Honorários majorados.
Tese de julgamento: “1 – A Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prevê que os planos de saúde hospitalar devem garantir a cobertura necessária à realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames e o fornecimento de medicamentos (art. 19, VIII, RN 465/2021 ANS). 2 – A negativa de cobertura pelo plano de saúde foi motivada, encontrando respaldo no laudo pericial produzido nos autos que concluiu que a condição clínica odontológica da beneficiária não justifica a prescrição do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente quando não há comprovação da eficácia do tratamento para o caso em questão 3 – A excepcionalidade de cobertura de tratamento fora da rede credenciada somente é admitida em casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial do plano de saúde.”

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. LAUDO PERICIAL. AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA PARA O CASO EM ANÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA MOTIVADA. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PRESTADORES INTEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. NÃO DEMONSTRADA. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
I. Caso em exame.
1. Apelação Cível visando a reforma da sentença que julgou improcedente a pretensão autoral relativa ao custeio do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com segmentação hospitalar.
II. Questão em discussão.
2. A questão posta em discussão consiste em examinar (i) se o plano de saúde deve autorizar e custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com segmentação hospitalar e (ii) existência de dano moral.
III. Razões de decidir.
3. O caso em exame se amolda as previsões contidas nas normas consumeristas, diante da subsunção das partes aos conceitos de consumidor e fornecedor previstos, respectivamente, nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/1990, e tendo em vista o disposto no art. 1o, caput, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela Lei n. 14.454/2022.
4. A Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prevê que os planos de saúde hospitalar devem garantir a cobertura necessária à realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames e o fornecimento de medicamentos (art. 19, VIII, RN 465/2021 ANS).
5. Os elementos probatórios conduzem à conclusão de que a negativa de cobertura foi motivada, encontrando respaldo no laudo pericial produzido nos autos que concluiu que a condição clínica odontológica da parte autora não justifica a prescrição do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente quando não há comprovação da eficácia do tratamento para o caso em questão.
6. A cobertura de tratamento médico fora da rede credenciada é hipótese excepcional, somente admitida em casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado.
6.1. A situação posta nos autos revela a existência de prestador de serviço na rede credenciada, bem como a ausência de comprovação científica do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente.
IV. Dispositivo e tese.
7. Apelação conhecida e desprovida. Honorários majorados.
Tese de julgamento: “1 – A Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prevê que os planos de saúde hospitalar devem garantir a cobertura necessária à realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames e o fornecimento de medicamentos (art. 19, VIII, RN 465/2021 ANS). 2 – A negativa de cobertura pelo plano de saúde foi motivada, encontrando respaldo no laudo pericial produzido nos autos que concluiu que a condição clínica odontológica da beneficiária não justifica a prescrição do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente quando não há comprovação da eficácia do tratamento para o caso em questão 3 – A excepcionalidade de cobertura de tratamento fora da rede credenciada somente é admitida em casos de inexistência ou indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial do plano de saúde.”