Tribunal: TJDFT
Processo: 0728980-04.2024.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
Direito do Consumidor e Civil. Ação cominatória e indenizatória. Relação de direito material. Gênese. Contrato de plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente acometida de quadro psicopatológico. Risco de autoextermínio. Prescrição médica. Internação em hospital dia. Tratamento de natureza emergencial ou de urgência configurado (Lei no 9.656/98, art. 35-C). Indicação de clínica especializada credenciada. Alegação de ausência de habilitação e/ou disponibilidade imediata dos profissionais credenciados. Elisão da imputação pela operadora. Ausência. Dissenso. Revelia. Efeitos adstritos aos fatos. Situação de ausência de cobertura. Procedimento acobertado. Ultimação imediata. Necessidade. Tratamento disponibilizado fora da rede credenciada. Preponderância do direito à saúde como inerente ao direito à vida. Cobertura devida. Custeio. Reembolso devido. Respaldo contratual. Asseguração. Situação excepcional. Recusa injusta. Ato ilícito configurado. Obrigação contratual e legal. Dano moral afetando a beneficiária. Qualificação. Compensação pecuniária devida. Quantum. Fixação. Princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada.
I. Caso em exame
1. Cuida-se apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e indenizatória, com pedido de antecipação dos efeitos de tutela, aviada por consumidora em face da operadora do plano de saúde que contratara, acolhera a pretensão cominatória consubstanciada na obrigação de reembolsar a parte autora do tratamento por ela custeado em hospital dia fora da rede credenciada, julgando, por outro lado, improcedente o pedido de indenização a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da legitimidade da pretensão articulada pela demandante visando à compensação dos danos morais sofridos, decorrentes da indevida negativa de cobertura, pela operadora de saúde, do tratamento emergencial prescrito por seu médico assistente, em razão da ausência de indicação de prestador do serviço demandado na rede credenciada.
III. Razões de decidir
3. Conquanto qualificada a revelia da ré, irradiando os efeitos inerentes à contumácia no tocante aos fatos invocados como causa de pedir, não implica a assimilação do pedido na forma como deduzido nem recobre a matéria de direito nem o enquadramento normativo ao qual sujeitos os fatos, e, assim, estando o relacionamento de direito material que enlaçara as partes retratado em instrumentos escritos sujeitos a regulação normativa especial, os efeitos inerentes à revelia não obstam que a parte ré invoque fundamentos de direito atinados com a matéria controversa e com o objeto do litígio sem que incursione por inovação processual ou ofensa à preclusão que recobrira os fatos (CPC, arts. 344 e 345).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora prescrito como necessário ao tratamento das enfermidades que acometem a beneficiária – quadro psicopatológico – sua submissão a internação em hospital dia, resplandecendo incontroverso o fato médico, não subsistindo, outrossim, indicativo proveniente da operadora do plano de saúde que a beneficia de profissionais integrantes da rede credenciada com habilitação técnica ou disponibilidade imediata para consumação da intervenção, resta qualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura, legitimando que a beneficiária submeta-se à intervenção via profissionais não integrantes da rede credenciada, forrando-se com o reembolso do vertido, consoante assegura a normativa de regência (RN no 566/2022/ANS; art. 12, inciso VI, Lei no 9.656/98).
6. De acordo com as formulações legais que regram a repartição do ônus probatório e estão impregnadas no estatuto processual civil no ambiente de cláusula geral (CPC, art. 373), à parte autora está debitado o encargo de comprovar os fatos dos quais deriva o direito que invoca, e ao réu, de sua parte, está endereçado, em se voltando contra a pretensão que fora aviada em seu desfavor, o ônus de comprovar a coexistência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito invocado pela contraparte e em desfavor dos seus interesses.
7. Sobejando incontroversos a contratação, a vigência do contrato de plano de saúde e a indicação e a necessidade da internação hospitalar e que o procedimento médico indicado à beneficiária está acobertado, não tendo a operadora do plano evidenciado, a seu turno, que a rede de profissionais credenciados que mantém apresentava profissional habilitado e/ou com disponibilidade imediata para ultimação da interseção com a presteza demandada pelo tratamento requestado, ressoa caracterizado que não comprovara a subsistência de fato extintivo ou impeditivo do direito invocado em seu desfavor de custear o tratamento prescrito via profissional não integrante da rede de credenciados mediante reembolso do despendido pela consumidora (CPC, art. 373, I e II).
8. A indevida recusa de reembolso para tratamento prescrito por profissional médico do qual necessitara a segurada por ter sido acometida por grave enfermidade, reclamando internação em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o fomento do tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
9. O dano moral, afetando os atributos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque se destina a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado uma compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
10. A mensuração da compensação pecuniária a ser deferida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa ao vitimado.
IV. Dispositivo
11. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor e Civil. Ação cominatória e indenizatória. Relação de direito material. Gênese. Contrato de plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Incidência. Paciente acometida de quadro psicopatológico. Risco de autoextermínio. Prescrição médica. Internação em hospital dia. Tratamento de natureza emergencial ou de urgência configurado (Lei no 9.656/98, art. 35-C). Indicação de clínica especializada credenciada. Alegação de ausência de habilitação e/ou disponibilidade imediata dos profissionais credenciados. Elisão da imputação pela operadora. Ausência. Dissenso. Revelia. Efeitos adstritos aos fatos. Situação de ausência de cobertura. Procedimento acobertado. Ultimação imediata. Necessidade. Tratamento disponibilizado fora da rede credenciada. Preponderância do direito à saúde como inerente ao direito à vida. Cobertura devida. Custeio. Reembolso devido. Respaldo contratual. Asseguração. Situação excepcional. Recusa injusta. Ato ilícito configurado. Obrigação contratual e legal. Dano moral afetando a beneficiária. Qualificação. Compensação pecuniária devida. Quantum. Fixação. Princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada.
I. Caso em exame
1. Cuida-se apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e indenizatória, com pedido de antecipação dos efeitos de tutela, aviada por consumidora em face da operadora do plano de saúde que contratara, acolhera a pretensão cominatória consubstanciada na obrigação de reembolsar a parte autora do tratamento por ela custeado em hospital dia fora da rede credenciada, julgando, por outro lado, improcedente o pedido de indenização a título de danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão objeto do apelo cinge-se à aferição da legitimidade da pretensão articulada pela demandante visando à compensação dos danos morais sofridos, decorrentes da indevida negativa de cobertura, pela operadora de saúde, do tratamento emergencial prescrito por seu médico assistente, em razão da ausência de indicação de prestador do serviço demandado na rede credenciada.
III. Razões de decidir
3. Conquanto qualificada a revelia da ré, irradiando os efeitos inerentes à contumácia no tocante aos fatos invocados como causa de pedir, não implica a assimilação do pedido na forma como deduzido nem recobre a matéria de direito nem o enquadramento normativo ao qual sujeitos os fatos, e, assim, estando o relacionamento de direito material que enlaçara as partes retratado em instrumentos escritos sujeitos a regulação normativa especial, os efeitos inerentes à revelia não obstam que a parte ré invoque fundamentos de direito atinados com a matéria controversa e com o objeto do litígio sem que incursione por inovação processual ou ofensa à preclusão que recobrira os fatos (CPC, arts. 344 e 345).
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora prescrito como necessário ao tratamento das enfermidades que acometem a beneficiária – quadro psicopatológico – sua submissão a internação em hospital dia, resplandecendo incontroverso o fato médico, não subsistindo, outrossim, indicativo proveniente da operadora do plano de saúde que a beneficia de profissionais integrantes da rede credenciada com habilitação técnica ou disponibilidade imediata para consumação da intervenção, resta qualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura, legitimando que a beneficiária submeta-se à intervenção via profissionais não integrantes da rede credenciada, forrando-se com o reembolso do vertido, consoante assegura a normativa de regência (RN no 566/2022/ANS; art. 12, inciso VI, Lei no 9.656/98).
6. De acordo com as formulações legais que regram a repartição do ônus probatório e estão impregnadas no estatuto processual civil no ambiente de cláusula geral (CPC, art. 373), à parte autora está debitado o encargo de comprovar os fatos dos quais deriva o direito que invoca, e ao réu, de sua parte, está endereçado, em se voltando contra a pretensão que fora aviada em seu desfavor, o ônus de comprovar a coexistência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito invocado pela contraparte e em desfavor dos seus interesses.
7. Sobejando incontroversos a contratação, a vigência do contrato de plano de saúde e a indicação e a necessidade da internação hospitalar e que o procedimento médico indicado à beneficiária está acobertado, não tendo a operadora do plano evidenciado, a seu turno, que a rede de profissionais credenciados que mantém apresentava profissional habilitado e/ou com disponibilidade imediata para ultimação da interseção com a presteza demandada pelo tratamento requestado, ressoa caracterizado que não comprovara a subsistência de fato extintivo ou impeditivo do direito invocado em seu desfavor de custear o tratamento prescrito via profissional não integrante da rede de credenciados mediante reembolso do despendido pela consumidora (CPC, art. 373, I e II).
8. A indevida recusa de reembolso para tratamento prescrito por profissional médico do qual necessitara a segurada por ter sido acometida por grave enfermidade, reclamando internação em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o fomento do tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
9. O dano moral, afetando os atributos da personalidade da ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque se destina a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesado uma compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
10. A mensuração da compensação pecuniária a ser deferida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa ao vitimado.
IV. Dispositivo
11. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.