Tribunal: TJDFT
Processo: 0740685-96.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E COMPENSATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. LEGITIMIDADE PASSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CÁLCULO RENAL. CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em Exame.
1. Cuida-se de Apelação Cível interposta pela Ré CEAM BRASIL nos autos da ação cominatória e compensatória de danos morais, que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer e parcialmente procedente o pedido de indenização por danos morais, em que se busca o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, a fim de que o pleito autoral seja julgado improcedente e, subsidiariamente, para que seja minorado o valor dos danos morais.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se: (1) a negativa de cobertura pela Apelante, ao procedimento médico indicado à Apelada em 20/09/2024, foi legítima diante da cláusula de carência contratual, ou se, ao contrário, tratava-se de situação de urgência/emergência que impunha a obrigatoriedade de cobertura conforme a legislação de saúde suplementar; (2) a Recorrente deve compensar a Recorrida por danos morais, tendo em vista a negativa de cobertura daquela; (3) o valor da compensação é adequado, considerando a gravidade da conduta da operadora (negativa de cobertura em situação de urgência), o sofrimento da paciente e o caráter pedagógico da indenização; (4) o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser reduzido.
III. Razões de decidir.
3. As regras do Código de Defesa do Consumidor incidem sobre o contrato de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo e porque a operadora contratada não se configura como entidade de autogestão, conforme dispõem os artigos 2o e 3o do CDC e o enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A negativa de cobertura de procedimento médico indicado em caráter de urgência, durante a vigência contratual, configura falha na prestação do serviço, especialmente quando amparado por prescrição médica que atesta risco imediato à saúde da paciente.
5. A cláusula de carência contratual não prevalece sobre o disposto nos artigos 12, V, alínea “c”, e 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, que impõem cobertura obrigatória após 24 horas da contratação.
6. A responsabilidade da operadora CEAM BRASIL subsiste, mesmo após a migração da carteira de beneficiários para outra operadora, pois a conduta lesiva (negativa de cobertura) ocorreu sob sua gestão contratual, ademais, a relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade solidária entre os integrantes da cadeia de fornecimento, nos termos do art. 7o, parágrafo único, do CDC, razão pela qual está configurada a legitimidade passiva da Apelante.
7. A recusa indevida em contexto de urgência médica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, violando direitos da personalidade da consumidora, que foi compelida a buscar socorro judicial em situação de vulnerabilidade.
8. O dano moral está configurado, sendo legítima a condenação à compensação pecuniária, cujo valor de R$ 8.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta e à extensão do sofrimento causado.
9. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação observam os critérios legais do art. 85, §2o, do CPC, e jurisprudência consolidada do STJ, especialmente em casos de cumulação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese.
10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não se aplica a procedimentos médicos de urgência, conforme os arts. 12, V, alínea 'c', e 35-C, I, da Lei no 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 3. A responsabilidade da operadora subsiste quando a conduta lesiva ocorre durante a vigência contratual, ainda que haja posterior migração da carteira de beneficiários.
Os honorários advocatícios incidem sobre o valor total da condenação, incluindo obrigação de fazer e indenização por danos morais.”
__________
Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 187, 927; CPC, art. 85, § 2o e 11; CDC, arts. 2o, 3o e 7o, p. u.; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; Resolução no 13/1998 do CONSU; Resolução no 259/2011 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.139.391/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 26.08.2024; STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27.04.2022; TJDFT, Acórdão 2033935, 0734866-81.2024.8.07.0001, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 14.08.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E COMPENSATÓRIA DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. LEGITIMIDADE PASSIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CÁLCULO RENAL. CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em Exame.
1. Cuida-se de Apelação Cível interposta pela Ré CEAM BRASIL nos autos da ação cominatória e compensatória de danos morais, que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer e parcialmente procedente o pedido de indenização por danos morais, em que se busca o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, a fim de que o pleito autoral seja julgado improcedente e, subsidiariamente, para que seja minorado o valor dos danos morais.
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se: (1) a negativa de cobertura pela Apelante, ao procedimento médico indicado à Apelada em 20/09/2024, foi legítima diante da cláusula de carência contratual, ou se, ao contrário, tratava-se de situação de urgência/emergência que impunha a obrigatoriedade de cobertura conforme a legislação de saúde suplementar; (2) a Recorrente deve compensar a Recorrida por danos morais, tendo em vista a negativa de cobertura daquela; (3) o valor da compensação é adequado, considerando a gravidade da conduta da operadora (negativa de cobertura em situação de urgência), o sofrimento da paciente e o caráter pedagógico da indenização; (4) o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser reduzido.
III. Razões de decidir.
3. As regras do Código de Defesa do Consumidor incidem sobre o contrato de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo e porque a operadora contratada não se configura como entidade de autogestão, conforme dispõem os artigos 2o e 3o do CDC e o enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. A negativa de cobertura de procedimento médico indicado em caráter de urgência, durante a vigência contratual, configura falha na prestação do serviço, especialmente quando amparado por prescrição médica que atesta risco imediato à saúde da paciente.
5. A cláusula de carência contratual não prevalece sobre o disposto nos artigos 12, V, alínea “c”, e 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, que impõem cobertura obrigatória após 24 horas da contratação.
6. A responsabilidade da operadora CEAM BRASIL subsiste, mesmo após a migração da carteira de beneficiários para outra operadora, pois a conduta lesiva (negativa de cobertura) ocorreu sob sua gestão contratual, ademais, a relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade solidária entre os integrantes da cadeia de fornecimento, nos termos do art. 7o, parágrafo único, do CDC, razão pela qual está configurada a legitimidade passiva da Apelante.
7. A recusa indevida em contexto de urgência médica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, violando direitos da personalidade da consumidora, que foi compelida a buscar socorro judicial em situação de vulnerabilidade.
8. O dano moral está configurado, sendo legítima a condenação à compensação pecuniária, cujo valor de R$ 8.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta e à extensão do sofrimento causado.
9. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação observam os critérios legais do art. 85, §2o, do CPC, e jurisprudência consolidada do STJ, especialmente em casos de cumulação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese.
10. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual não se aplica a procedimentos médicos de urgência, conforme os arts. 12, V, alínea 'c', e 35-C, I, da Lei no 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 3. A responsabilidade da operadora subsiste quando a conduta lesiva ocorre durante a vigência contratual, ainda que haja posterior migração da carteira de beneficiários.
Os honorários advocatícios incidem sobre o valor total da condenação, incluindo obrigação de fazer e indenização por danos morais.”
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Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 187, 927; CPC, art. 85, § 2o e 11; CDC, arts. 2o, 3o e 7o, p. u.; Lei 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; Resolução no 13/1998 do CONSU; Resolução no 259/2011 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.139.391/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 26.08.2024; STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 27.04.2022; TJDFT, Acórdão 2033935, 0734866-81.2024.8.07.0001, Rel. Des. Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, j. 14.08.2025.