Tribunal: TJDFT
Processo: 0733967-52.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PROCESSO CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. PROFISSIONAIS HABILITADOS DA REDE CREDENCIADA. (IN)DISPONIBILIDADE. GRAVIDADE DO CASO. PROBABILIDADE E RISCO DE LESÃO GRAVE DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. DECISÃO REFORMADA.
1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento. Jurisprudência consolidada do colendo STJ.
2. No caso, embora a seguradora de saúde tenha autorizado o procedimento cirúrgico de que necessita a autora e afirme que possui profissionais habilitados em sua rede credenciada para sua realização, persiste a questão da (in)disponibilidade de médico cirurgião da rede credenciada para atender a paciente, de forma que a urgência para a realização da cirurgia justifica a antecipação da tutela para compelir a operadora a prestar o tratamento prescrito por profissional capacitado de sua rede credenciada no prazo fixado, sob pena de multa.
3. Disponibilizado o procedimento no prazo assinalado pelo Juízo, afirmando a requerida que procedeu a indicação de profissionais habilitados em rede credenciada, eventual realização do procedimento por meio de equipe profissional fora da rede credenciada por exclusiva conveniência da beneficiária implica em reembolso limitado aos preços de serviços praticados pelo respectivo produto, pagos pela operadora a profissionais e hospitais conveniados similares, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PROCESSO CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. PROFISSIONAIS HABILITADOS DA REDE CREDENCIADA. (IN)DISPONIBILIDADE. GRAVIDADE DO CASO. PROBABILIDADE E RISCO DE LESÃO GRAVE DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. DECISÃO REFORMADA.
1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento. Jurisprudência consolidada do colendo STJ.
2. No caso, embora a seguradora de saúde tenha autorizado o procedimento cirúrgico de que necessita a autora e afirme que possui profissionais habilitados em sua rede credenciada para sua realização, persiste a questão da (in)disponibilidade de médico cirurgião da rede credenciada para atender a paciente, de forma que a urgência para a realização da cirurgia justifica a antecipação da tutela para compelir a operadora a prestar o tratamento prescrito por profissional capacitado de sua rede credenciada no prazo fixado, sob pena de multa.
3. Disponibilizado o procedimento no prazo assinalado pelo Juízo, afirmando a requerida que procedeu a indicação de profissionais habilitados em rede credenciada, eventual realização do procedimento por meio de equipe profissional fora da rede credenciada por exclusiva conveniência da beneficiária implica em reembolso limitado aos preços de serviços praticados pelo respectivo produto, pagos pela operadora a profissionais e hospitais conveniados similares, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.