Tribunal: TJDFT
Processo: 0726457-59.2024.8.07.0020
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE NULIDADE DA CITAÇÃO E ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS (LEI No 14.454/2022). OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais, em virtude da negativa de cobertura do procedimento de laserterapia para ablação das anastomoses intergemelares, indicado com urgência em gestação gemelar com síndrome de transfusão feto-fetal (CID O43.0).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há seis questões em discussão: (i) verificar a nulidade da citação; (ii) apurar a legitimidade passiva da apelante; (iii) definir a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS; (iv) analisar a possibilidade de reembolso integral das despesas médicas; (v) verificar a configuração de dano moral e a adequação do valor fixado; e (vi) definir os critérios para fixação dos honorários e encargos legais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A citação é válida quando entregue feita por AR, recebida sem qualquer ressalva no endereço da pessoa jurídica, sendo desnecessário, nesse caso, o cadastro prévio de advogado nos autos eletrônicos.
4. Ausente prova de que a relação contratual foi formalizada com pessoa jurídica diversa da ré, e havendo a negativa de reembolso sido emitida pela empresa incorporadora da ré, não há falar em sua ilegitimidade passiva, sendo necessária, apenas, a retificação do polo passivo com a inclusão da pessoa jurídica incorporadora (Lei no 6.404/1976, art. 227).
5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, servindo como referência mínima, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando atendidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, com redação da Lei no 14.454/2022.
6. Demonstrada a urgência e a eficácia do procedimento indicado pelo médico assistente para salvaguardar a vida dos fetos, impõe-se o custeio do tratamento pela operadora.
7. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde em situações de urgência ou emergência agrava a aflição e a angústia do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa (REsp n. 2.198.561/SE; AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG; AgInt no REsp 1.838.679/SP).
8. O valor indenizatório de R$ 10.000,00 é proporcional e razoável, considerando a gravidade do dano e a função pedagógica da condenação.
9 Os honorários de sucumbência devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação (CPC, art. 85, §2o), sendo inaplicável o critério de equidade.
10. Correção monetária incide desde o desembolso (Súmula 43/STJ) e juros de mora desde a citação.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso conhecido e, de ofício, parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. A citação de pessoa jurídica é válida quando recebida no endereço empresarial por funcionário responsável, independentemente de advogado cadastrado no processo eletrônico; 2. A recusa indevida de cobertura de atendimento de urgência por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 3. O rol da ANS é taxativo em regra, porém admite cobertura obrigatória de procedimento não previsto quando demonstrada sua eficácia científica e urgência médica, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, com redação da Lei no 14.454/2022.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, VI, Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, VI, e 14; CC, arts. 186, 187 e 927; CPC, arts. 248, §2o, 373, II, e 85, §§2o e 11; Lei no 6.404/1976, art. 227; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§12 e 13, e 35-C; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp no 2.872.747/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 08.09.2025; STJ, REsp no 2.198.561/SE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025; TJDFT, Acórdão no 2009666, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 11.06.2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE NULIDADE DA CITAÇÃO E ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS (LEI No 14.454/2022). OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais, em virtude da negativa de cobertura do procedimento de laserterapia para ablação das anastomoses intergemelares, indicado com urgência em gestação gemelar com síndrome de transfusão feto-fetal (CID O43.0).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há seis questões em discussão: (i) verificar a nulidade da citação; (ii) apurar a legitimidade passiva da apelante; (iii) definir a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS; (iv) analisar a possibilidade de reembolso integral das despesas médicas; (v) verificar a configuração de dano moral e a adequação do valor fixado; e (vi) definir os critérios para fixação dos honorários e encargos legais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A citação é válida quando entregue feita por AR, recebida sem qualquer ressalva no endereço da pessoa jurídica, sendo desnecessário, nesse caso, o cadastro prévio de advogado nos autos eletrônicos.
4. Ausente prova de que a relação contratual foi formalizada com pessoa jurídica diversa da ré, e havendo a negativa de reembolso sido emitida pela empresa incorporadora da ré, não há falar em sua ilegitimidade passiva, sendo necessária, apenas, a retificação do polo passivo com a inclusão da pessoa jurídica incorporadora (Lei no 6.404/1976, art. 227).
5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, servindo como referência mínima, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando atendidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, com redação da Lei no 14.454/2022.
6. Demonstrada a urgência e a eficácia do procedimento indicado pelo médico assistente para salvaguardar a vida dos fetos, impõe-se o custeio do tratamento pela operadora.
7. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde em situações de urgência ou emergência agrava a aflição e a angústia do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa (REsp n. 2.198.561/SE; AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG; AgInt no REsp 1.838.679/SP).
8. O valor indenizatório de R$ 10.000,00 é proporcional e razoável, considerando a gravidade do dano e a função pedagógica da condenação.
9 Os honorários de sucumbência devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação (CPC, art. 85, §2o), sendo inaplicável o critério de equidade.
10. Correção monetária incide desde o desembolso (Súmula 43/STJ) e juros de mora desde a citação.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso conhecido e, de ofício, parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. A citação de pessoa jurídica é válida quando recebida no endereço empresarial por funcionário responsável, independentemente de advogado cadastrado no processo eletrônico; 2. A recusa indevida de cobertura de atendimento de urgência por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 3. O rol da ANS é taxativo em regra, porém admite cobertura obrigatória de procedimento não previsto quando demonstrada sua eficácia científica e urgência médica, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998, com redação da Lei no 14.454/2022.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, VI, Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, XXXII, e 196; CDC, arts. 6o, VI, e 14; CC, arts. 186, 187 e 927; CPC, arts. 248, §2o, 373, II, e 85, §§2o e 11; Lei no 6.404/1976, art. 227; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §§12 e 13, e 35-C; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp no 2.872.747/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 08.09.2025; STJ, REsp no 2.198.561/SE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025; TJDFT, Acórdão no 2009666, Rel. Des. James Eduardo Oliveira, 4a Turma Cível, j. 11.06.2025.