Tribunal: TJDFT
Processo: 0717065-55.2024.8.07.0001
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-06-23
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, aqui recorrida, e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e custear o fornecimento do medicamento Evolocumabe/ Repatha, via subcutânea, a cada 02(duas) semanas, conforme solicitação médica, descontado o percentual de coparticipação previsto no regulamento, bem como o condenou ao pagamento de indenização a título de dano moral, no valor de R$ 4.000,00(quatro mil reais). Posteriormente, o medicamento foi substituído para Sybrava (Inclisirana), tratando-se, entretanto, de mera substituição de medicamento, mantido o tratamento.
2. Na origem a Autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e, em razão do diagnóstico de hipercolesterolemia familiar, com valores elevados de LDL colesterol, e intolerância significativa a diversos medicamentos, mesmo com tentativa de todas as estatinas do mercado, o cardiologista que a acompanha lhe prescreveu o tratamento com o medicamento indicado, via subcutânea a cada 02 (duas) semanas. Contudo, por se tratar de medicamento de alto custo, houve negativa por parte do plano de saúde. Diante da negativa, a autora ajuizou a ação de obrigação de fazer, de modo a obter provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a arcar com o fornecimento do medicamento, bem como sua condenação em dano moral.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Parte recorrente isenta de preparo, por se tratar de autarquia de regime especial do Distrito Federal. Foram ofertadas contrarrazões no Id 71148164 nas quais a recorrida pleiteia a manutenção da sentença.
4. Em suas razões recursais, o Recorrente - INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - alega que por possuir natureza pública, deve observar o princípio da legalidade administrativa. Dessa forma, para autorizar um tratamento ou medicamento, ele deve estar contemplado na DUT do GDF Saúde. No caso em apreço, concluiu-se que o medicamento não possui cobertura contratual motivo pelo qual legítima a recusa de fornecimento. Defende também a ausência de aplicação da Lei 9.656/98 à relação existente entre as partes. Igualmente, tendo em vista que não foi praticado ato ilícito, não se mostra cabível a condenação em dano moral, pois se trata de recusa embasada em normas contratuais. Ao final, pleiteia o indeferimento dos pedidos formulados na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa no fornecimento de medicamento do qual a recorrida necessita, mostra-se lícita, e se, demostrada a ilicitude da conduta, se tal recusa enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Atuando o recorrente como plano de saúde, submete-se ao regime instituído pela Lei 9.656/98, com as regras pertinentes à garantia ao segurado, não prosperando a alegação de que deve se submeter ao princípio da legalidade estrita.
7. Por seu lado, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela Lei no 14.454/2022, que positivou o entendimento predominante da jurisprudência dos Tribunais pátrios sobre o tema. Assim, não prospera a alegação apresentada pelo Recorrente, no sentido de que os planos da saúde de autogestão não se submetem às regras da Lei 9.656/98 e aos regulamentos da Agência Nacional de Saúde. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, pois o plano de saúde não pode adentrar nessa escolha, vez que o médico assistente é que detém conhecimentos médicos precisos para prescrever o medicamento, considerando ainda a análise das circunstâncias clínicas de cada paciente.
8. Quanto ao dano moral, a negativa de fornecimento do medicamento, pelo recorrente ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a paciente, já idosa, suportou dissabores como angústia e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde, sobretudo pelo fato de que, a recalcitrância parcial no cumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela persistiu até agosto de 2024, conforme informado na petição de Id 71148145, vez que a paciente informou que a medicação lhe foi disponibilizada apenas nos dias 05 e 20 de junho, mas não foi oferecida no mês de julho do mesmo ano, gerando mês a mês a incerteza se o medicamento lhe será disponibilizado ou não.
9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
10. Condenado o recorrente a arcar com honorários advocatícios no percentual de 10% do valor da condenação, na forma prevista pelo artigo 55, caput, da Lei 9.099/1995.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, aqui recorrida, e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - a autorizar e custear o fornecimento do medicamento Evolocumabe/ Repatha, via subcutânea, a cada 02(duas) semanas, conforme solicitação médica, descontado o percentual de coparticipação previsto no regulamento, bem como o condenou ao pagamento de indenização a título de dano moral, no valor de R$ 4.000,00(quatro mil reais). Posteriormente, o medicamento foi substituído para Sybrava (Inclisirana), tratando-se, entretanto, de mera substituição de medicamento, mantido o tratamento.
2. Na origem a Autora alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e, em razão do diagnóstico de hipercolesterolemia familiar, com valores elevados de LDL colesterol, e intolerância significativa a diversos medicamentos, mesmo com tentativa de todas as estatinas do mercado, o cardiologista que a acompanha lhe prescreveu o tratamento com o medicamento indicado, via subcutânea a cada 02 (duas) semanas. Contudo, por se tratar de medicamento de alto custo, houve negativa por parte do plano de saúde. Diante da negativa, a autora ajuizou a ação de obrigação de fazer, de modo a obter provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a arcar com o fornecimento do medicamento, bem como sua condenação em dano moral.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Parte recorrente isenta de preparo, por se tratar de autarquia de regime especial do Distrito Federal. Foram ofertadas contrarrazões no Id 71148164 nas quais a recorrida pleiteia a manutenção da sentença.
4. Em suas razões recursais, o Recorrente - INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - alega que por possuir natureza pública, deve observar o princípio da legalidade administrativa. Dessa forma, para autorizar um tratamento ou medicamento, ele deve estar contemplado na DUT do GDF Saúde. No caso em apreço, concluiu-se que o medicamento não possui cobertura contratual motivo pelo qual legítima a recusa de fornecimento. Defende também a ausência de aplicação da Lei 9.656/98 à relação existente entre as partes. Igualmente, tendo em vista que não foi praticado ato ilícito, não se mostra cabível a condenação em dano moral, pois se trata de recusa embasada em normas contratuais. Ao final, pleiteia o indeferimento dos pedidos formulados na inicial.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a recusa no fornecimento de medicamento do qual a recorrida necessita, mostra-se lícita, e se, demostrada a ilicitude da conduta, se tal recusa enseja a reparação a título de dano moral.
6. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.o 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam-se aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98. Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Atuando o recorrente como plano de saúde, submete-se ao regime instituído pela Lei 9.656/98, com as regras pertinentes à garantia ao segurado, não prosperando a alegação de que deve se submeter ao princípio da legalidade estrita.
7. Por seu lado, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela Lei no 14.454/2022, que positivou o entendimento predominante da jurisprudência dos Tribunais pátrios sobre o tema. Assim, não prospera a alegação apresentada pelo Recorrente, no sentido de que os planos da saúde de autogestão não se submetem às regras da Lei 9.656/98 e aos regulamentos da Agência Nacional de Saúde. Dessa forma, cabe ao médico que acompanha o paciente decidir o tipo de tratamento adequado, pois o plano de saúde não pode adentrar nessa escolha, vez que o médico assistente é que detém conhecimentos médicos precisos para prescrever o medicamento, considerando ainda a análise das circunstâncias clínicas de cada paciente.
8. Quanto ao dano moral, a negativa de fornecimento do medicamento, pelo recorrente ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a paciente, já idosa, suportou dissabores como angústia e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde, sobretudo pelo fato de que, a recalcitrância parcial no cumprimento da decisão que antecipou os efeitos da tutela persistiu até agosto de 2024, conforme informado na petição de Id 71148145, vez que a paciente informou que a medicação lhe foi disponibilizada apenas nos dias 05 e 20 de junho, mas não foi oferecida no mês de julho do mesmo ano, gerando mês a mês a incerteza se o medicamento lhe será disponibilizado ou não.
9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
10. Condenado o recorrente a arcar com honorários advocatícios no percentual de 10% do valor da condenação, na forma prevista pelo artigo 55, caput, da Lei 9.099/1995.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.