Tribunal: TJDFT
Processo: 0740259-53.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-04
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE BIOLÓGICA DE ALTA PERFORMANCE PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA COMPROVADA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto pela ré contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico de troca valvar com prótese biológica de alta performance, conforme prescrição médica, diante de quadro clínico grave e urgente.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode condicionar a cobertura do procedimento indicado à utilização de material diverso do prescrito, alegando equivalência técnica e ausência de negativa formal.
III. Razões de decidir
3. A prescrição médica da prótese decorre de quadro clínico grave, com risco de morte súbita, o que justifica a urgência do procedimento.
4. A operadora não comprovou a equivalência técnica entre a prótese ofertada e a prescrita, tampouco demonstrou que a alternativa proposta atende ao caso clínico.
5. A restrição ao material indicado configura ingerência indevida na conduta médica e afronta o dever contratual e legal de cobertura previsto no rol da ANS.
6. A ausência de negativa formal não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a inadequação da alternativa oferecida.
7. A irreversibilidade da medida não prevalece sobre o risco à saúde e à vida da paciente, sendo possível eventual reequilíbrio contratual posterior.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao agravo de instrumento interposto pela ré.
______
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1850515, 0702819-57.2024.8.07.0000, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 18/04/2024, DJe 02/05/2024.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE BIOLÓGICA DE ALTA PERFORMANCE PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA COMPROVADA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto pela ré contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico de troca valvar com prótese biológica de alta performance, conforme prescrição médica, diante de quadro clínico grave e urgente.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode condicionar a cobertura do procedimento indicado à utilização de material diverso do prescrito, alegando equivalência técnica e ausência de negativa formal.
III. Razões de decidir
3. A prescrição médica da prótese decorre de quadro clínico grave, com risco de morte súbita, o que justifica a urgência do procedimento.
4. A operadora não comprovou a equivalência técnica entre a prótese ofertada e a prescrita, tampouco demonstrou que a alternativa proposta atende ao caso clínico.
5. A restrição ao material indicado configura ingerência indevida na conduta médica e afronta o dever contratual e legal de cobertura previsto no rol da ANS.
6. A ausência de negativa formal não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a inadequação da alternativa oferecida.
7. A irreversibilidade da medida não prevalece sobre o risco à saúde e à vida da paciente, sendo possível eventual reequilíbrio contratual posterior.
IV. Dispositivo
8. Negou-se provimento ao agravo de instrumento interposto pela ré.
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Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1850515, 0702819-57.2024.8.07.0000, Rel. Des. Ana Cantarino, 5a Turma Cível, j. 18/04/2024, DJe 02/05/2024.