Tribunal: TJDFT
Processo: 0700217-56.2025.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
EMENTA. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. AUSENCIA DE INTERESSE DE AGIR. NÃO COMPROVADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEFIBROTIDA. DOENÇA GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEMORA NO FORNECIMENTO. FORMALIDADE BUROCRÁTICA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, portador de doença grave.
2. Pedido de fornecimento do medicamento Defibrotida (Defitelio).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: a) definir se há ausência de interesse de agir diante da alegação de que não houve negativa de cobertura, mas apenas solicitação de complementação de relatório médico; e b) estabelecer se a conduta da operadora de saúde configura negativa indevida de cobertura contratual, justificando a condenação ao fornecimento do medicamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Rejeita-se a preliminar de ausência de interesse de agir. A demora na autorização do medicamento, mesmo sem negativa expressa, configura resistência à pretensão do autor, sendo suficiente para caracterizar o interesse processual.
5. A solicitação de complementação de relatório médico, embora prevista na RN no 465/2021 da ANS, não pode ser utilizada como subterfúgio para postergar tratamento essencial à vida e à saúde do paciente. 5.1. O relatório médico apresentado contém justificativa técnica suficiente, indicando urgência e risco de morte, além de prescrição detalhada da posologia. 5.2. A jurisprudência reconhece ser a demora injustificada no fornecimento de medicamento essencial conduta abusiva e negativa de cobertura, mesmo estando disfarçada. 5.3. Jurisprudência: “(...) A demora excessiva e injustificada equivale à negativa da cobertura assistencial. (...)” (TJDFT, APC 0704221-73.2024.8.07.0001, Relatora: Sandra Reves, 7a Turma Cível, DJe: 16/09/2024).
6. O medicamento possui registro na ANVISA e cobertura obrigatória conforme a Lei no 9.656/98 e a RN no 465/2021 da ANS.
7. Cabe exclusivamente ao médico assistente definir a terapêutica adequada, não podendo o plano de saúde interferir na escolha do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A demora injustificada na autorização de medicamento prescrito por médico assistente, mesmo sem negativa expressa, configura resistência à pretensão e enseja o interesse processual. 2. A solicitação de complementação de relatório médico não pode ser utilizada como meio de obstrução ao início de tratamento essencial à vida, sob pena de configurar negativa indevida de cobertura."
_____________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; CC, art. 422; CPC, arts. 485, VI; 537, §4o; 85, §11; Lei no 9.656/1998, art. 35-C e RN ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.174.657/RS, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, DJe 15/08/2024; TJDFT, APC 0731230-10.2024.8.07.0001, Rel. Sandra Reves, 7a Turma Cível, DJe 05/05/2025; TJDFT, 0717479-71.2025.8.07.0016, Rel. Maria Isabel Da Silva, Segunda Turma Recursal, DJe 09/06/2025; TJDFT, 0702811-46.2025.8.07.0000, Rel. Soníria Rocha Campos D'assunção, 6a Turma Cível, DJe 08/05/2025; TJDFT, 0737822-73.2024.8.07.0000, Rel. Getúlio De Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, DJe 03/12/2024; TJDFT, 0764712-35.2023.8.07.0016, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, DJe 16/10/2024; TJDFT, 0704221-73.2024.8.07.0001, Rel. Sandra Reves, 7a Turma Cível, DJe 16/09/2024.

Inteiro teor:
EMENTA. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. AUSENCIA DE INTERESSE DE AGIR. NÃO COMPROVADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEFIBROTIDA. DOENÇA GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEMORA NO FORNECIMENTO. FORMALIDADE BUROCRÁTICA. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, portador de doença grave.
2. Pedido de fornecimento do medicamento Defibrotida (Defitelio).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: a) definir se há ausência de interesse de agir diante da alegação de que não houve negativa de cobertura, mas apenas solicitação de complementação de relatório médico; e b) estabelecer se a conduta da operadora de saúde configura negativa indevida de cobertura contratual, justificando a condenação ao fornecimento do medicamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Rejeita-se a preliminar de ausência de interesse de agir. A demora na autorização do medicamento, mesmo sem negativa expressa, configura resistência à pretensão do autor, sendo suficiente para caracterizar o interesse processual.
5. A solicitação de complementação de relatório médico, embora prevista na RN no 465/2021 da ANS, não pode ser utilizada como subterfúgio para postergar tratamento essencial à vida e à saúde do paciente. 5.1. O relatório médico apresentado contém justificativa técnica suficiente, indicando urgência e risco de morte, além de prescrição detalhada da posologia. 5.2. A jurisprudência reconhece ser a demora injustificada no fornecimento de medicamento essencial conduta abusiva e negativa de cobertura, mesmo estando disfarçada. 5.3. Jurisprudência: “(...) A demora excessiva e injustificada equivale à negativa da cobertura assistencial. (...)” (TJDFT, APC 0704221-73.2024.8.07.0001, Relatora: Sandra Reves, 7a Turma Cível, DJe: 16/09/2024).
6. O medicamento possui registro na ANVISA e cobertura obrigatória conforme a Lei no 9.656/98 e a RN no 465/2021 da ANS.
7. Cabe exclusivamente ao médico assistente definir a terapêutica adequada, não podendo o plano de saúde interferir na escolha do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso improvido.
Tese de julgamento: "1. A demora injustificada na autorização de medicamento prescrito por médico assistente, mesmo sem negativa expressa, configura resistência à pretensão e enseja o interesse processual. 2. A solicitação de complementação de relatório médico não pode ser utilizada como meio de obstrução ao início de tratamento essencial à vida, sob pena de configurar negativa indevida de cobertura."
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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 6o; 196; CC, art. 422; CPC, arts. 485, VI; 537, §4o; 85, §11; Lei no 9.656/1998, art. 35-C e RN ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.174.657/RS, Rel. Min. Humberto Martins, 3a Turma, DJe 15/08/2024; TJDFT, APC 0731230-10.2024.8.07.0001, Rel. Sandra Reves, 7a Turma Cível, DJe 05/05/2025; TJDFT, 0717479-71.2025.8.07.0016, Rel. Maria Isabel Da Silva, Segunda Turma Recursal, DJe 09/06/2025; TJDFT, 0702811-46.2025.8.07.0000, Rel. Soníria Rocha Campos D'assunção, 6a Turma Cível, DJe 08/05/2025; TJDFT, 0737822-73.2024.8.07.0000, Rel. Getúlio De Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, DJe 03/12/2024; TJDFT, 0764712-35.2023.8.07.0016, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, DJe 16/10/2024; TJDFT, 0704221-73.2024.8.07.0001, Rel. Sandra Reves, 7a Turma Cível, DJe 16/09/2024.