Tribunal: TJDFT
Processo: 0715550-03.2025.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-PSMA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que confirmou a tutela de urgência deferida e julgou procedente o pedido para condenar o réu a fornecer o exame de PET-PSMA, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias contados da intimação da decisão de ID 226370035, sob pena de sequestro de verba pública, via SISBAJUD, para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação pela parte requerida, bem como ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Não foram ofertadas contrarrazões.
3. Na origem, o autor ajuizou ação em que pretendeu a condenação da requerida à obrigação de fazer consistente na realização do exame médico (PET-CT com PSMA) e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00. Alegou ser beneficiário do plano de saúde requerido. Informou que foi diagnosticado com câncer de próstata de alto risco (Gleason 9) e submetido à prostatectomia. Afirmou que, diante de suspeita de recidiva da doença, o médico assistente solicitou a realização do exame PET CT com PSMA. Sustentou que o plano de saúde recusou a cobertura do procedimento, sob o argumento de que a indicação não atenderia aos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização do Plano GDF-Saúde. Diante da negativa de cobertura do exame prescrito e visando à reparação pelos prejuízos decorrentes da recusa, ajuizou a presente ação.
4. Em suas razões recursais, a parte requerida sustentou que o exame solicitado não está previsto na Diretriz de Utilização do Plano GDF-Saúde. Alegou que a sentença recorrida viola o princípio da separação dos poderes, na medida em que o Poder Judiciário, ao acolher a pretensão autoral, adentra indevidamente na esfera de conveniência e oportunidade do administrador, ao determinar quais serviços e procedimentos devem ser objeto de cobertura contratual. Defendeu que a negativa de cobertura, fundada em cláusulas contratuais e nas diretrizes normativas vigentes, não configura ato ilícito nem enseja a reparação por danos morais. Requereu o conhecimento e o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Subsidiariamente, para o caso de eventual manutenção da condenação, pleiteou a redução do valor da indenização por danos morais para R$ 2.000,00, bem como que os honorários sucumbenciais sejam fixados por equidade, no valor de R$ 200,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem: (i) na análise acerca da obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custeio do exame prescrito; (ii) na análise quanto à incidência de danos morais indenizáveis e (iii) verificar se o valor fixado na origem estaria razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. No presente caso, o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e foi submetido à prostatectomia. No entanto, apresentou aumento nos níveis de PSA, sendo-lhe prescrito o exame PET - PSMA com intuito de identificação de sítio de recidiva e orientação do melhor tratamento (ID 73905654 e ID 73905655), o qual foi indeferido pelo plano de saúde.
8. Dispõe o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, § 13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
9. O exame prescrito, conforme relatório médico, é necessário para melhor elucidação diagnóstica e continuidade do tratamento da neoplasia maligna de próstata, caso se comprove a suspeita de recidiva de doença. Nesse quadro, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa, tendo em vista que o exame prescrito é altamente eficaz para identificação de recidiva da doença. Assim, diante da conduta abusiva do recorrente e do defeito na prestação do serviço, correta a condenação do recorrente a realizar/custear o exame pleiteado pelo autor, observadas as regras de coparticipação.
10. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade. O dano moral decorre da lesão aos atributos da personalidade, cuja violação causa o sentimento de humilhação, vexame, constrangimento, dor. Na hipótese em exame, o relatório médico destacou a necessidade de realização do exame para adequação do tratamento mais eficiente. O autor comprovou que o recorrente negou a realização do exame. A desídia do recorrente em não oferecer o tratamento necessário, mostra-se capaz de violar os direitos da personalidade, que, na espécie, recaem sobre bens preciosos: a saúde e o bem-estar. Devida a indenização por dano moral, nos termos da sentença.
11. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do quantum, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O valor fixado pelo juízo singular é adequado. Portanto, a sentença recorrida não merece reparo.
12. A fixação de honorários advocatícios, nos juizados especiais, deve observar os parâmetros estabelecidos no art. 55 da Lei no 9.099/95, ou seja, serem fixados no percentual entre 10% a 20% do valor da condenação ou do valor corrigido da causa, por se tratar de legislação específica e suficiente. Não é aplicável a fixação por equidade nos termos do art. 85, § 8o do CPC, em virtude de a Lei 9.099/95 ser completa e suficiente a respeito, sendo desnecessária a aplicação subsidiária do CPC no ponto. No caso, o valor fixado a título de honorários advocatícios deve observar o valor da condenação referente à obrigação de pagar, no importe de R$ 3.000,00. A obrigação de fazer cominada em sentença, a despeito de ter repercussão patrimonial, não possui valor certo, não podendo servir de parâmetro para a fixação dos honorários sucumbenciais.

IV. DISPOSITIVO

13. Recurso conhecido e não provido.
14. O recorrente é isento de custas por determinação legal. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação relativa à obrigação de pagar, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-PSMA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que confirmou a tutela de urgência deferida e julgou procedente o pedido para condenar o réu a fornecer o exame de PET-PSMA, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias contados da intimação da decisão de ID 226370035, sob pena de sequestro de verba pública, via SISBAJUD, para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação pela parte requerida, bem como ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00.
2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo. Não foram ofertadas contrarrazões.
3. Na origem, o autor ajuizou ação em que pretendeu a condenação da requerida à obrigação de fazer consistente na realização do exame médico (PET-CT com PSMA) e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00. Alegou ser beneficiário do plano de saúde requerido. Informou que foi diagnosticado com câncer de próstata de alto risco (Gleason 9) e submetido à prostatectomia. Afirmou que, diante de suspeita de recidiva da doença, o médico assistente solicitou a realização do exame PET CT com PSMA. Sustentou que o plano de saúde recusou a cobertura do procedimento, sob o argumento de que a indicação não atenderia aos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização do Plano GDF-Saúde. Diante da negativa de cobertura do exame prescrito e visando à reparação pelos prejuízos decorrentes da recusa, ajuizou a presente ação.
4. Em suas razões recursais, a parte requerida sustentou que o exame solicitado não está previsto na Diretriz de Utilização do Plano GDF-Saúde. Alegou que a sentença recorrida viola o princípio da separação dos poderes, na medida em que o Poder Judiciário, ao acolher a pretensão autoral, adentra indevidamente na esfera de conveniência e oportunidade do administrador, ao determinar quais serviços e procedimentos devem ser objeto de cobertura contratual. Defendeu que a negativa de cobertura, fundada em cláusulas contratuais e nas diretrizes normativas vigentes, não configura ato ilícito nem enseja a reparação por danos morais. Requereu o conhecimento e o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Subsidiariamente, para o caso de eventual manutenção da condenação, pleiteou a redução do valor da indenização por danos morais para R$ 2.000,00, bem como que os honorários sucumbenciais sejam fixados por equidade, no valor de R$ 200,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. As questões em discussão consistem: (i) na análise acerca da obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custeio do exame prescrito; (ii) na análise quanto à incidência de danos morais indenizáveis e (iii) verificar se o valor fixado na origem estaria razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula no 608. Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada.
7. No presente caso, o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e foi submetido à prostatectomia. No entanto, apresentou aumento nos níveis de PSA, sendo-lhe prescrito o exame PET - PSMA com intuito de identificação de sítio de recidiva e orientação do melhor tratamento (ID 73905654 e ID 73905655), o qual foi indeferido pelo plano de saúde.
8. Dispõe o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, § 13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
9. O exame prescrito, conforme relatório médico, é necessário para melhor elucidação diagnóstica e continuidade do tratamento da neoplasia maligna de próstata, caso se comprove a suspeita de recidiva de doença. Nesse quadro, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida. Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico. Observe-se que não se trata de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa, tendo em vista que o exame prescrito é altamente eficaz para identificação de recidiva da doença. Assim, diante da conduta abusiva do recorrente e do defeito na prestação do serviço, correta a condenação do recorrente a realizar/custear o exame pleiteado pelo autor, observadas as regras de coparticipação.
10. Para a configuração da ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessário a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade. O dano moral decorre da lesão aos atributos da personalidade, cuja violação causa o sentimento de humilhação, vexame, constrangimento, dor. Na hipótese em exame, o relatório médico destacou a necessidade de realização do exame para adequação do tratamento mais eficiente. O autor comprovou que o recorrente negou a realização do exame. A desídia do recorrente em não oferecer o tratamento necessário, mostra-se capaz de violar os direitos da personalidade, que, na espécie, recaem sobre bens preciosos: a saúde e o bem-estar. Devida a indenização por dano moral, nos termos da sentença.
11. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa. Somente se admite a modificação do quantum, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O valor fixado pelo juízo singular é adequado. Portanto, a sentença recorrida não merece reparo.
12. A fixação de honorários advocatícios, nos juizados especiais, deve observar os parâmetros estabelecidos no art. 55 da Lei no 9.099/95, ou seja, serem fixados no percentual entre 10% a 20% do valor da condenação ou do valor corrigido da causa, por se tratar de legislação específica e suficiente. Não é aplicável a fixação por equidade nos termos do art. 85, § 8o do CPC, em virtude de a Lei 9.099/95 ser completa e suficiente a respeito, sendo desnecessária a aplicação subsidiária do CPC no ponto. No caso, o valor fixado a título de honorários advocatícios deve observar o valor da condenação referente à obrigação de pagar, no importe de R$ 3.000,00. A obrigação de fazer cominada em sentença, a despeito de ter repercussão patrimonial, não possui valor certo, não podendo servir de parâmetro para a fixação dos honorários sucumbenciais.

IV. DISPOSITIVO

13. Recurso conhecido e não provido.
14. O recorrente é isento de custas por determinação legal. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação relativa à obrigação de pagar, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.