Tribunal: TJDFT
Processo: 0703163-05.2024.8.07.0011
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-02-03
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. TEMA 1069 DO STJ. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível e Criminal do Núcleo Bandeirante que julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, aqui Recorrida, e condenou a Recorrente a reembolsá-lo no valor de R$ 17.844,50, que deverá ser corrigido, referente ao custeio de cirurgia por ela realizada, bem como na condenação a título de dano moral, no valor de R$ 7.000,00.
2. Na origem a Autora alega que possui plano de saúde junto a Ré e realizou cirurgia bariátrica no ano de 2022, em virtude do quadro de obesidade mórbida, e em razão disso, necessitou realizar cirurgia reparadora de mastopexia com prótese pós-bariátrica, já no começo ano de 2023. Contudo, em contato com a Ré, teve o pedido de cobertura da cirurgia indeferido, ao argumento de que não se tratava de procedimento estético, não coberto pelo plano de saúde, vez que fora do rol da ANS.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões no Id 67354586, nas quais a Recorrida pleiteia a manutenção da sentença.
4. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, mostrando-se legítima sua negativa, pois a cirurgia realizada pela Recorrida está fora da cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, que é taxativo, ou sequer possui amparo contratual, conforme contrato firmado entre as partes. Afinal, a cirurgia foi realizada em razão das preferências estéticas da segurada. Conclui afirmando que o relatório médico acostado aos autos, desacompanhado de qualquer estudo científico, não é capaz, por si só, de comprovar a necessidade do procedimento cirúrgico e, por consequência, afastar as cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes.
5. Ao final, a Recorrente defende a ausência de fundamento legal a ensejar a condenação em ressarcir, e também inexistente o dano moral na hipótese, vez que a negativa possui justificativa na ausência do dever de cobertura.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com os custos da cirurgia pós-bariátrica realizada pela Recorrida, bem como aferir se a recusa na cobertura do procedimento enseja a reparação a título de dano moral, e na hipótese afirmativa, é necessário aferir se o valor fixado na origem mostra-se adequado.
7. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor.
8. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Some-se a isso o fato de que a cirurgia plástica para retirada do excesso de tecido e reparação das mamas, após o procedimento bariátrico em regra possui caráter reparador.
9. Por seu lado, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Repetitivo no 1870834/SP (Tema 1069), fixou a tese de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.” Ainda: (ii) “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. Assim, se houvesse dúvidas da operadora do plano de saúde a respeito do caráter estético ou reparador da cirurgia plástica, deveria ter submetido a segurada à avaliação da junta médica, mas neste caso isso não ocorreu, sendo a recusa na cobertura apresentada sem análise criteriosa da situação posta e, portanto, injustificada. Além disso, de acordo com os relatórios médico e psicológico apresentados aos autos, é possível concluir pelo caráter reparador da cirurgia realizada pela segurada, o que tornou a recusa da operadora ilegítima.
10. Quanto ao dano moral, a negativa de realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a segurada suportou dissabores como angústia e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde à correção cirúrgica decorrente da substancial perda de peso (aproximadamente 47 quilos). A recusa injustificada na cobertura da cirurgia pretendida neste caso causou dissabores que ultrapassam os aborrecimentos do cotidiano e ensejam o dever reparar, pois prolongou o sofrimento da segurada na realização do procedimento que possui cobertura obrigatória.
11. No entanto, o quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido. No caso em apreço, analisando a narrativa dos fatos, não se vislumbra gravidade suficiente para alinhar a razoabilidade e a proporcionalidade ao valor fixado na origem, de R$ 7.000,00 (sete mil reais), mostrando-se oportuna a redução do valor para R$ 4.000,00(quatro) mil reais.
12. Recurso Conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da condenação a título de dano moral para R$ 4.000,00(quatro) mil reais.
13. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. TEMA 1069 DO STJ. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do Juizado Especial Cível e Criminal do Núcleo Bandeirante que julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, aqui Recorrida, e condenou a Recorrente a reembolsá-lo no valor de R$ 17.844,50, que deverá ser corrigido, referente ao custeio de cirurgia por ela realizada, bem como na condenação a título de dano moral, no valor de R$ 7.000,00.
2. Na origem a Autora alega que possui plano de saúde junto a Ré e realizou cirurgia bariátrica no ano de 2022, em virtude do quadro de obesidade mórbida, e em razão disso, necessitou realizar cirurgia reparadora de mastopexia com prótese pós-bariátrica, já no começo ano de 2023. Contudo, em contato com a Ré, teve o pedido de cobertura da cirurgia indeferido, ao argumento de que não se tratava de procedimento estético, não coberto pelo plano de saúde, vez que fora do rol da ANS.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie, com preparo regular. Foram ofertadas contrarrazões no Id 67354586, nas quais a Recorrida pleiteia a manutenção da sentença.
4. Em suas razões recursais, a Recorrente alega que o reembolso não é devido, mostrando-se legítima sua negativa, pois a cirurgia realizada pela Recorrida está fora da cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, que é taxativo, ou sequer possui amparo contratual, conforme contrato firmado entre as partes. Afinal, a cirurgia foi realizada em razão das preferências estéticas da segurada. Conclui afirmando que o relatório médico acostado aos autos, desacompanhado de qualquer estudo científico, não é capaz, por si só, de comprovar a necessidade do procedimento cirúrgico e, por consequência, afastar as cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes.
5. Ao final, a Recorrente defende a ausência de fundamento legal a ensejar a condenação em ressarcir, e também inexistente o dano moral na hipótese, vez que a negativa possui justificativa na ausência do dever de cobertura.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição da pertinência em se impor à operadora do plano de saúde que arque com os custos da cirurgia pós-bariátrica realizada pela Recorrida, bem como aferir se a recusa na cobertura do procedimento enseja a reparação a título de dano moral, e na hipótese afirmativa, é necessário aferir se o valor fixado na origem mostra-se adequado.
7. A relação jurídica estabelecida é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor.
8. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, nos termos definidos pela recente Lei no 14.454/2022. Some-se a isso o fato de que a cirurgia plástica para retirada do excesso de tecido e reparação das mamas, após o procedimento bariátrico em regra possui caráter reparador.
9. Por seu lado, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Repetitivo no 1870834/SP (Tema 1069), fixou a tese de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.” Ainda: (ii) “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”. Assim, se houvesse dúvidas da operadora do plano de saúde a respeito do caráter estético ou reparador da cirurgia plástica, deveria ter submetido a segurada à avaliação da junta médica, mas neste caso isso não ocorreu, sendo a recusa na cobertura apresentada sem análise criteriosa da situação posta e, portanto, injustificada. Além disso, de acordo com os relatórios médico e psicológico apresentados aos autos, é possível concluir pelo caráter reparador da cirurgia realizada pela segurada, o que tornou a recusa da operadora ilegítima.
10. Quanto ao dano moral, a negativa de realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que a segurada suportou dissabores como angústia e sensação de impotência ao enfrentar a injusta recusa do plano de saúde à correção cirúrgica decorrente da substancial perda de peso (aproximadamente 47 quilos). A recusa injustificada na cobertura da cirurgia pretendida neste caso causou dissabores que ultrapassam os aborrecimentos do cotidiano e ensejam o dever reparar, pois prolongou o sofrimento da segurada na realização do procedimento que possui cobertura obrigatória.
11. No entanto, o quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido. No caso em apreço, analisando a narrativa dos fatos, não se vislumbra gravidade suficiente para alinhar a razoabilidade e a proporcionalidade ao valor fixado na origem, de R$ 7.000,00 (sete mil reais), mostrando-se oportuna a redução do valor para R$ 4.000,00(quatro) mil reais.
12. Recurso Conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da condenação a título de dano moral para R$ 4.000,00(quatro) mil reais.
13. Condenada a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.