Tribunal: TJDFT
Processo: 0727623-86.2024.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIALETICIDADE. VERIFICADA. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FLEBOGAMMA. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. REDUCÃO. DESNECESSIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela ré, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito pelo médico para o tratamento urgente da genitora da autora; (ii) saber se é cabível o afastamento ou a redução dos danos morais a que foi condenada a parte apelante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes está submetida aos ditames do direito consumerista, nos termos da Súmula n.o 608 do STJ, bem como à diretriz da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente, quanto a este último, no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração, confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
4. A Lei no 14.454/2022 conferiu natureza taxativa mitigada ao rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia com base em evidências científicas ou recomendação por órgãos competentes.
5. O fármaco Flebogamma foi prescrito por médicas especialistas com base em protocolo clínico, estando sua eficácia para tratamento do grave quadro de Leucemia Linfocítica Crónica da beneficiária demonstrada nos autos, de modo que a negativa de cobertura configura conduta abusiva do plano de saúde.
6. No âmbito do tratamento de doenças cobertas pelo contrato, os planos de saúde devem fornecer os tratamentos que não constam especificamente no rol da ANS, mas que foram indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência, o que se verificou no caso.
7. A recusa indevida gerou abalo emocional significativo à parte autora, especialmente porque as cobranças pelo tratamento não coberto pelo plano de saúde ocorreram em contexto de luto pelo falecimento da mãe, ensejando o dever de indenizar por dano moral.
8. O valor fixado a título de indenização (R$ 5.000,00) é proporcional, razoável e atende às funções reparatória e pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. É devida a cobertura de medicamento prescrito por médico, ainda que fora do rol da ANS, se comprovada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VI; 14; CC, arts. 186, 187 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13, com redação da Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.629.946/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 14.09.2020; TJDFT, Acórdão 1708009, 0705160-90.2023.8.07.0000, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 25.05.2023; TJDFT, Acórdão 1634188, 0726288-37.2021.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 26.10.2022.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIALETICIDADE. VERIFICADA. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FLEBOGAMMA. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. VERIFICADOS. REDUCÃO. DESNECESSIDADE.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta pela ré, em face de r. sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento prescrito pelo médico para o tratamento urgente da genitora da autora; (ii) saber se é cabível o afastamento ou a redução dos danos morais a que foi condenada a parte apelante.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação firmada entre as partes está submetida aos ditames do direito consumerista, nos termos da Súmula n.o 608 do STJ, bem como à diretriz da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente, quanto a este último, no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração, confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
4. A Lei no 14.454/2022 conferiu natureza taxativa mitigada ao rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia com base em evidências científicas ou recomendação por órgãos competentes.
5. O fármaco Flebogamma foi prescrito por médicas especialistas com base em protocolo clínico, estando sua eficácia para tratamento do grave quadro de Leucemia Linfocítica Crónica da beneficiária demonstrada nos autos, de modo que a negativa de cobertura configura conduta abusiva do plano de saúde.
6. No âmbito do tratamento de doenças cobertas pelo contrato, os planos de saúde devem fornecer os tratamentos que não constam especificamente no rol da ANS, mas que foram indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência, o que se verificou no caso.
7. A recusa indevida gerou abalo emocional significativo à parte autora, especialmente porque as cobranças pelo tratamento não coberto pelo plano de saúde ocorreram em contexto de luto pelo falecimento da mãe, ensejando o dever de indenizar por dano moral.
8. O valor fixado a título de indenização (R$ 5.000,00) é proporcional, razoável e atende às funções reparatória e pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação conhecida e desprovida.
Tese de Julgamento: “1. É devida a cobertura de medicamento prescrito por médico, ainda que fora do rol da ANS, se comprovada sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, nos termos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/1998.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III; 5o, V e X; CDC, arts. 6o, I e VI; 14; CC, arts. 186, 187 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13, com redação da Lei no 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.629.946/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 14.09.2020; TJDFT, Acórdão 1708009, 0705160-90.2023.8.07.0000, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, j. 25.05.2023; TJDFT, Acórdão 1634188, 0726288-37.2021.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, 7a Turma Cível, j. 26.10.2022.