Tribunal: TJDFT
Processo: 0792265-23.2024.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2025-05-05
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 6o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré ao ressarcimento de valor a título de reparação pelos danos materiais em decorrência de negativa de cobertura de procedimento de saúde.
2. A autora ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas. Narrou que no ano de 2023 foi acometida de afecção hipertrófica da pele, necessitando de se submeter a tratamento de radioterapia. Noticiou que buscou atendimento junto a médico especialista, no Hospital DF Star, o qual possui departamento de radioterapia com feixe de elétrons. Informou que o hospital entrou em contato com o setor de autorizações da requerida, porém houve negativa de cobertura, sob a alegação de que havia rede credenciada para realização do tratamento pretendido. Aduziu que a suposta rede credenciada indicada não oferece o tratamento de radioterapia com feixe de elétrons e não se localiza em Brasília, domicílio da autora. Relatou que arcou com os custos do tratamento, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), porém teve o pedido de reembolso negado pela operadora, sob exigência de documento comprobatório de elevado custo e sem previsão legal.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 70242574). Contrarrazões apresentadas (ID 70242580).
4. Preliminar de inadmissão recursal arguida em sede de contrarrazões rejeitada, uma vez que o recurso é regular e contém impugnação específica aos fundamentos da sentença.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal diz respeito à análise quanto ao cabimento da indenização por danos materiais decorrente da negativa de cobertura de procedimento médico.
7. Em suas razões recursais a recorrente alegou que não recebeu nenhuma solicitação de autorização para o tratamento mencionado na inicial. Aduziu que sem a comprovação da solicitação, não há como sustentar a alegação de negativa de cobertura, o que impede a atribuição de qualquer responsabilidade à operadora de saúde. Argumentou que “possui vasta rede credenciada, apta a atender as necessidades do autor e, portanto, não há respaldo para que se pretenda imputar que a Operadora arque com custos a escolha do beneficiário, quando, em seu plano, há diversos profissionais e estabelecimentos para prestar o atendimento prescrito”. Alegou inclusive que o hospital no qual foi realizado o procedimento integra a sua rede credenciada. Sustentou que somente é cabível o reembolso de despesas médica/hospitalares quando a operadora não dispuser de rede credenciada, o que não é o caso. Requereu o provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos materiais.
8. De acordo com o documento acostado no corpo da petição inicial (ID 70242423, p. 3), restou comprovada a negativa da recorrente em autorizar o procedimento requerido pelo próprio hospital DF Star, sob o argumento de que teria o atendimento em rede credenciada. Resta, portanto, devidamente comprovada a negativa de autorização para tratamento.
9. No que diz respeito à indicação de rede credenciada para realização do tratamento, a recorrente não comprovou nos autos tal fato, ônus que lhe cabia. O documento parcamente legível juntado no recurso consta, inclusive, que o hospital em que foi realizado o procedimento pesquisado, alegação incompatível com as demais provas dos autos.
10. Assim, estando o tratamento previsto dentro da cobertura legal e não tendo a recorrente demonstrado a existência de rede credenciada para sua realização, a autora, ora recorrida, deve ser ressarcida pelos gastos de seu tratamento, devidamente comprovados em inicial, conforme art. 12, inciso VI da Lei 12.965/98. Sentença mantida.
11. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
13. Ementa que servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 6o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré ao ressarcimento de valor a título de reparação pelos danos materiais em decorrência de negativa de cobertura de procedimento de saúde.
2. A autora ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas. Narrou que no ano de 2023 foi acometida de afecção hipertrófica da pele, necessitando de se submeter a tratamento de radioterapia. Noticiou que buscou atendimento junto a médico especialista, no Hospital DF Star, o qual possui departamento de radioterapia com feixe de elétrons. Informou que o hospital entrou em contato com o setor de autorizações da requerida, porém houve negativa de cobertura, sob a alegação de que havia rede credenciada para realização do tratamento pretendido. Aduziu que a suposta rede credenciada indicada não oferece o tratamento de radioterapia com feixe de elétrons e não se localiza em Brasília, domicílio da autora. Relatou que arcou com os custos do tratamento, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), porém teve o pedido de reembolso negado pela operadora, sob exigência de documento comprobatório de elevado custo e sem previsão legal.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 70242574). Contrarrazões apresentadas (ID 70242580).
4. Preliminar de inadmissão recursal arguida em sede de contrarrazões rejeitada, uma vez que o recurso é regular e contém impugnação específica aos fundamentos da sentença.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal diz respeito à análise quanto ao cabimento da indenização por danos materiais decorrente da negativa de cobertura de procedimento médico.
7. Em suas razões recursais a recorrente alegou que não recebeu nenhuma solicitação de autorização para o tratamento mencionado na inicial. Aduziu que sem a comprovação da solicitação, não há como sustentar a alegação de negativa de cobertura, o que impede a atribuição de qualquer responsabilidade à operadora de saúde. Argumentou que “possui vasta rede credenciada, apta a atender as necessidades do autor e, portanto, não há respaldo para que se pretenda imputar que a Operadora arque com custos a escolha do beneficiário, quando, em seu plano, há diversos profissionais e estabelecimentos para prestar o atendimento prescrito”. Alegou inclusive que o hospital no qual foi realizado o procedimento integra a sua rede credenciada. Sustentou que somente é cabível o reembolso de despesas médica/hospitalares quando a operadora não dispuser de rede credenciada, o que não é o caso. Requereu o provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos materiais.
8. De acordo com o documento acostado no corpo da petição inicial (ID 70242423, p. 3), restou comprovada a negativa da recorrente em autorizar o procedimento requerido pelo próprio hospital DF Star, sob o argumento de que teria o atendimento em rede credenciada. Resta, portanto, devidamente comprovada a negativa de autorização para tratamento.
9. No que diz respeito à indicação de rede credenciada para realização do tratamento, a recorrente não comprovou nos autos tal fato, ônus que lhe cabia. O documento parcamente legível juntado no recurso consta, inclusive, que o hospital em que foi realizado o procedimento pesquisado, alegação incompatível com as demais provas dos autos.
10. Assim, estando o tratamento previsto dentro da cobertura legal e não tendo a recorrente demonstrado a existência de rede credenciada para sua realização, a autora, ora recorrida, deve ser ressarcida pelos gastos de seu tratamento, devidamente comprovados em inicial, conforme art. 12, inciso VI da Lei 12.965/98. Sentença mantida.
11. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
13. Ementa que servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.