Tribunal: TJDFT
Processo: 0700326-07.2024.8.07.0001
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
DIRIEITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAUDE. CANCELAMENTO INDEVIDO. DANOS MORAIS E PROCESSUAIS. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. DESCUMPRIMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se: i) a recusa do plano de saúde em autorizar procedimento médico é legítima, com base na ausência de previsão no rol da ANS e na interpretação contratual; ii) o descumprimento contratual configura ato ilícito a ensejar compensação por danos morais.
III. Razões de decidir
3.1. A preliminar de impugnação ao valor da causa deve ser rejeitada. Nos termos do Código de Processo Civil, o valor da causa deve refletir o montante econômico envolvido, ainda que estimado.
3.2. No caso, como se trata de pedido de fornecimento de medicamento e indenização por danos morais, o valor deve considerar o custo do tratamento e o valor pleiteado a título de indenização. É inadequado fixar o valor da causa com base na mensalidade do plano de saúde.
3.3. O valor da causa foi corretamente fixado com base na soma dos custos das sessões de quimioterapia e do valor pleiteado por danos morais, conforme prevê o artigo 292, inciso VI, do CPC.
3.4. A relação entre a operadora de plano de saúde e o consumidor está regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, além das disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil, que impõem princípios como boa-fé, função social e solidariedade.
3.5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa genérica da operadora.
3.5. A recusa por parte da operadora, ora apelante, que indevidamente negou a cobertura, alegando ausência no rol da ANS, entretanto, a Lei no 14.454/2022 tornou esse rol exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos eficazes e recomendados por órgãos técnicos, a jurisprudência do STJ reforça que é abusiva a negativa de cobertura nesses casos.
3.6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a nova redação da Lei no 9.656/1998 admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.
3.7. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundada na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS e na interpretação contratual, não configura ato ilícito capaz de ensejar condenação a indenização por danos morais.
3.7. A controvérsia sobre a validade e extensão da cláusula contratual, quando debatida dentro dos limites da razoabilidade, afasta a existência de culpa ou intenção de violar direitos da personalidade. A divergência interpretativa, própria das relações jurídicas, não pode ser punida com indenização, sob pena de inviabilizar qualquer negativa legítima por parte do plano de saúde.
IV. Dispositivo e tese
4. Recurso conhecido e parcialmente provido, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por dano imaterial.
Tese: 1) A recusa de cobertura por plano de saúde, fundada em interpretação razoável das cláusulas contratuais e na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, não configura ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral. 2)A divergência contratual, quando travada dentro dos limites da boa-fé e da razoabilidade, não implica violação aos direitos da personalidade do segurado.
Dispositivo relevante: Art. 291 e Art. 292 do CPC.

Inteiro teor:
DIRIEITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAUDE. CANCELAMENTO INDEVIDO. DANOS MORAIS E PROCESSUAIS. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. DESCUMPRIMENTO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recursal consiste em verificar se: i) a recusa do plano de saúde em autorizar procedimento médico é legítima, com base na ausência de previsão no rol da ANS e na interpretação contratual; ii) o descumprimento contratual configura ato ilícito a ensejar compensação por danos morais.
III. Razões de decidir
3.1. A preliminar de impugnação ao valor da causa deve ser rejeitada. Nos termos do Código de Processo Civil, o valor da causa deve refletir o montante econômico envolvido, ainda que estimado.
3.2. No caso, como se trata de pedido de fornecimento de medicamento e indenização por danos morais, o valor deve considerar o custo do tratamento e o valor pleiteado a título de indenização. É inadequado fixar o valor da causa com base na mensalidade do plano de saúde.
3.3. O valor da causa foi corretamente fixado com base na soma dos custos das sessões de quimioterapia e do valor pleiteado por danos morais, conforme prevê o artigo 292, inciso VI, do CPC.
3.4. A relação entre a operadora de plano de saúde e o consumidor está regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, além das disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil, que impõem princípios como boa-fé, função social e solidariedade.
3.5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa genérica da operadora.
3.5. A recusa por parte da operadora, ora apelante, que indevidamente negou a cobertura, alegando ausência no rol da ANS, entretanto, a Lei no 14.454/2022 tornou esse rol exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos eficazes e recomendados por órgãos técnicos, a jurisprudência do STJ reforça que é abusiva a negativa de cobertura nesses casos.
3.6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a nova redação da Lei no 9.656/1998 admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.
3.7. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundada na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS e na interpretação contratual, não configura ato ilícito capaz de ensejar condenação a indenização por danos morais.
3.7. A controvérsia sobre a validade e extensão da cláusula contratual, quando debatida dentro dos limites da razoabilidade, afasta a existência de culpa ou intenção de violar direitos da personalidade. A divergência interpretativa, própria das relações jurídicas, não pode ser punida com indenização, sob pena de inviabilizar qualquer negativa legítima por parte do plano de saúde.
IV. Dispositivo e tese
4. Recurso conhecido e parcialmente provido, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por dano imaterial.
Tese: 1) A recusa de cobertura por plano de saúde, fundada em interpretação razoável das cláusulas contratuais e na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, não configura ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral. 2)A divergência contratual, quando travada dentro dos limites da boa-fé e da razoabilidade, não implica violação aos direitos da personalidade do segurado.
Dispositivo relevante: Art. 291 e Art. 292 do CPC.