Tribunal: TJDFT
Processo: 0704181-52.2024.8.07.0014
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO UNILATERAL DA FORMA DE REEMBOLSO. REDUÇÃO DO VALOR. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação – Ação de obrigação de fazer com o objetivo de compelir a ré a reembolsar as despesas médicas com o tratamento de hemodiafiltração, bem como os materiais e medicamentos relacionados ao tratamento, nos termos contratuais originalmente pactuados, bem como que reanálise o pedido de reembolso, determinando seu processamento com base no contrato originário e não no comunicado que alterou a forma de reembolso.
2. Decisão anterior – A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a reembolsar ao autor as despesas médicas com o tratamento de hemodiafiltração HDF online, bem como os materiais e medicamentos relacionados ao tratamento, sempre que este comprovar documentalmente a prescrição, realização e pagamento das despesas médicas, com base nos critérios previstos na cláusula 3.1.1 do contrato, e não nos termos do comunicado de 25/10/2023; condenar a ré a reanalisar o protocolo de reembolso no 2023.0008072566.00, bem como os demais pagos irregularmente no curso da ação, utilizando como base os critérios de reembolso previstos na cláusula 3.1.1 do contrato; e declarar a nulidade do comunicado de 25/10/2023, o qual alterou unilateralmente os critérios de reembolso previstos no contrato.
3. Legislação – A relação jurídica contratual é de consumo, regida, portanto, pelo CDC, Súmula no 608/STJ.
II – Questão em discussão
4. Preliminar de não conhecimento da apelação por ausência de interesse recursal.
5. A questão em discussão consiste em examinar (i) se é válida a alteração unilateral dos termos do contrato de seguro saúde celebrado entre as partes aos beneficiários quanto às adequações implementadas pela seguradora no pagamento de reembolso quando da realização, via livre escolha de prestadores, de terapia substitutiva renal.
III – Razões de decidir
6. O interesse recursal se funda na existência de utilidade e necessidade do recurso e pressupõe a existência e a demonstração de prejuízo com a decisão proferida e a apelante-ré, além de discursar acerca do reembolso integral e nos limites contratuais, postula a validade da carta enviada ao beneficiário em referente ao termo aditivo firmado com a estipulante da apólice para estabelecer adequações implementadas pela seguradora no pagamento de reembolso aos beneficiários, quando da realização, via livre escolha de prestadores, de terapia substitutiva renal. Dessa forma, uma vez existente a condenação que se pretende afastar, exsurge o interesse recursal. Rejeitada a preliminar.
7. A apelante-ré alterou unilateralmente o contrato de seguro saúde com a consequente redução do valor de reembolso das despesas médicas, pagas anteriormente segundo o preço publicado em tabelas de referência nacional Brasíndice ou Simpro, violando o disposto nos arts. 35, §4o, da Lei no 9.656/1998 e art. 51, inc. X, do CDC. Mantida a r. sentença que declarou a abusividade da alteração contratual e preservou os critérios previstos na cláusula 3.1.1. do contrato para cálculo do reembolso de despesas médicas, inclusive de materiais e medicamentos, do apelado-autor.
IV - Dispositivo
8. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. Apelação da ré desprovida.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35, §4o; CDC, art. 51, X.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO UNILATERAL DA FORMA DE REEMBOLSO. REDUÇÃO DO VALOR. APELAÇÃO DESPROVIDA.
I – Caso em exame
1. A ação – Ação de obrigação de fazer com o objetivo de compelir a ré a reembolsar as despesas médicas com o tratamento de hemodiafiltração, bem como os materiais e medicamentos relacionados ao tratamento, nos termos contratuais originalmente pactuados, bem como que reanálise o pedido de reembolso, determinando seu processamento com base no contrato originário e não no comunicado que alterou a forma de reembolso.
2. Decisão anterior – A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a reembolsar ao autor as despesas médicas com o tratamento de hemodiafiltração HDF online, bem como os materiais e medicamentos relacionados ao tratamento, sempre que este comprovar documentalmente a prescrição, realização e pagamento das despesas médicas, com base nos critérios previstos na cláusula 3.1.1 do contrato, e não nos termos do comunicado de 25/10/2023; condenar a ré a reanalisar o protocolo de reembolso no 2023.0008072566.00, bem como os demais pagos irregularmente no curso da ação, utilizando como base os critérios de reembolso previstos na cláusula 3.1.1 do contrato; e declarar a nulidade do comunicado de 25/10/2023, o qual alterou unilateralmente os critérios de reembolso previstos no contrato.
3. Legislação – A relação jurídica contratual é de consumo, regida, portanto, pelo CDC, Súmula no 608/STJ.
II – Questão em discussão
4. Preliminar de não conhecimento da apelação por ausência de interesse recursal.
5. A questão em discussão consiste em examinar (i) se é válida a alteração unilateral dos termos do contrato de seguro saúde celebrado entre as partes aos beneficiários quanto às adequações implementadas pela seguradora no pagamento de reembolso quando da realização, via livre escolha de prestadores, de terapia substitutiva renal.
III – Razões de decidir
6. O interesse recursal se funda na existência de utilidade e necessidade do recurso e pressupõe a existência e a demonstração de prejuízo com a decisão proferida e a apelante-ré, além de discursar acerca do reembolso integral e nos limites contratuais, postula a validade da carta enviada ao beneficiário em referente ao termo aditivo firmado com a estipulante da apólice para estabelecer adequações implementadas pela seguradora no pagamento de reembolso aos beneficiários, quando da realização, via livre escolha de prestadores, de terapia substitutiva renal. Dessa forma, uma vez existente a condenação que se pretende afastar, exsurge o interesse recursal. Rejeitada a preliminar.
7. A apelante-ré alterou unilateralmente o contrato de seguro saúde com a consequente redução do valor de reembolso das despesas médicas, pagas anteriormente segundo o preço publicado em tabelas de referência nacional Brasíndice ou Simpro, violando o disposto nos arts. 35, §4o, da Lei no 9.656/1998 e art. 51, inc. X, do CDC. Mantida a r. sentença que declarou a abusividade da alteração contratual e preservou os critérios previstos na cláusula 3.1.1. do contrato para cálculo do reembolso de despesas médicas, inclusive de materiais e medicamentos, do apelado-autor.
IV - Dispositivo
8. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. Apelação da ré desprovida.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 35, §4o; CDC, art. 51, X.