Tribunal: TJDFT
Processo: 0714248-84.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE CONTRATUAL E DOENÇA PREEXISTENTE. A PRIORI NÃO CONFIGURADAS. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de seis horas, a internação hospitalar de beneficiária, bem como todos os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica. A agravante alegou fraude contratual, ausência de cobertura por carência e doença preexistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória de urgência, notadamente diante de alegações de ausência de cobertura por carência contratual e suposta fraude na contratação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão de tutela de urgência exige demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
4. A Lei no 9.656/98, art. 35-C, I, impõe dever de cobertura a partir de 24 (vinte e quatro) horas da contratação em casos de urgência ou emergência, afastando, nestas hipóteses, o prazo de carência previsto no art. 12, V, “b”.
5. A exclusão de cobertura por doença preexistente exige declaração de saúde devidamente preenchida (art. 11 da Lei no 9.656/98).
6. No momento processual inicial, não há prova inequívoca de fraude ou má-fé da beneficiária, o que afasta a plausibilidade das alegações da operadora de saúde.
7. A prescrição médica apresentada indica urgência e necessidade de internação imediata, o que justifica a manutenção da medida, por atender à finalidade de proteção à vida e à saúde.
8. Eventuais indícios de fraude contratual deverão ser apurados durante a instrução, inclusive mediante produção de prova pericial e testemunhal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A internação hospitalar em caráter de urgência deve ser garantida pelo plano de saúde após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, ainda que não ultrapassado o prazo de carência contratual ordinária.
2. A exclusão de cobertura por doença preexistente depende da existência de declaração de saúde válida e regularmente preenchida.
3. Alegações de fraude contratual não comprovadas de forma robusta em sede liminar não afastam, por si sós, o direito à cobertura de urgência garantido por lei.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE CONTRATUAL E DOENÇA PREEXISTENTE. A PRIORI NÃO CONFIGURADAS. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de seis horas, a internação hospitalar de beneficiária, bem como todos os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica. A agravante alegou fraude contratual, ausência de cobertura por carência e doença preexistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória de urgência, notadamente diante de alegações de ausência de cobertura por carência contratual e suposta fraude na contratação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão de tutela de urgência exige demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
4. A Lei no 9.656/98, art. 35-C, I, impõe dever de cobertura a partir de 24 (vinte e quatro) horas da contratação em casos de urgência ou emergência, afastando, nestas hipóteses, o prazo de carência previsto no art. 12, V, “b”.
5. A exclusão de cobertura por doença preexistente exige declaração de saúde devidamente preenchida (art. 11 da Lei no 9.656/98).
6. No momento processual inicial, não há prova inequívoca de fraude ou má-fé da beneficiária, o que afasta a plausibilidade das alegações da operadora de saúde.
7. A prescrição médica apresentada indica urgência e necessidade de internação imediata, o que justifica a manutenção da medida, por atender à finalidade de proteção à vida e à saúde.
8. Eventuais indícios de fraude contratual deverão ser apurados durante a instrução, inclusive mediante produção de prova pericial e testemunhal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
1. A internação hospitalar em caráter de urgência deve ser garantida pelo plano de saúde após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, ainda que não ultrapassado o prazo de carência contratual ordinária.
2. A exclusão de cobertura por doença preexistente depende da existência de declaração de saúde válida e regularmente preenchida.
3. Alegações de fraude contratual não comprovadas de forma robusta em sede liminar não afastam, por si sós, o direito à cobertura de urgência garantido por lei.