Tribunal: TJDFT
Processo: 0751428-68.2024.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. DEVER DE FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. NÃO PREVISÃO EM BULA. RECUSA ILEGAL E ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para fornecimento de medicamento de alto custo (Romiplostin 250 mcg).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente, sem previsão em bula para o tratamento pretendido e se deve indenizar a autora por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n. 608/STJ.
4. O caso concreto se enquadra nos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1996, incluído pela Lei 14.454/2022, que estabelece critérios para permitir a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS.
5. Na espécie, a apelante é pessoa idosa e está em tratamento quimioterápico contra neoplasia de endometrial (CID-10 C54). Conforme laudo médico, seu diagnóstico clínico resta agravado pelo surgimento de toxicidade hematológica, que, no contexto da patologia, atrapalha o andamento do tratamento da neoplasia, oferecendo risco à vida da paciente, caso não adequadamente tratada com o Romiplostin 250 mcg.
6. O médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro.
7. A justificativa de que o medicamento é experimental (off-label) não constitui fundamento válido para a negativa do plano de saúde, desde que tenha sido prescrito e devidamente justificado pelo médico responsável pelo paciente, especialmente quando os medicamentos possuem registro na Anvisa e seu uso visa ao tratamento da doença.
8. A negativa de custeio do medicamento ocorreu de forma ilícita, ensejando a reparação pelos danos morais suportados pela parte autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente de forma fundamentada, mesmo sem previsão em bula, é abusiva e ilegal."

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. DEVER DE FORNECIMENTO. USO OFF LABEL. NÃO PREVISÃO EM BULA. RECUSA ILEGAL E ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para fornecimento de medicamento de alto custo (Romiplostin 250 mcg).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente, sem previsão em bula para o tratamento pretendido e se deve indenizar a autora por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n. 608/STJ.
4. O caso concreto se enquadra nos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1996, incluído pela Lei 14.454/2022, que estabelece critérios para permitir a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS.
5. Na espécie, a apelante é pessoa idosa e está em tratamento quimioterápico contra neoplasia de endometrial (CID-10 C54). Conforme laudo médico, seu diagnóstico clínico resta agravado pelo surgimento de toxicidade hematológica, que, no contexto da patologia, atrapalha o andamento do tratamento da neoplasia, oferecendo risco à vida da paciente, caso não adequadamente tratada com o Romiplostin 250 mcg.
6. O médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro.
7. A justificativa de que o medicamento é experimental (off-label) não constitui fundamento válido para a negativa do plano de saúde, desde que tenha sido prescrito e devidamente justificado pelo médico responsável pelo paciente, especialmente quando os medicamentos possuem registro na Anvisa e seu uso visa ao tratamento da doença.
8. A negativa de custeio do medicamento ocorreu de forma ilícita, ensejando a reparação pelos danos morais suportados pela parte autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente de forma fundamentada, mesmo sem previsão em bula, é abusiva e ilegal."