Tribunal: TJDFT
Processo: 0736896-26.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
EMENTA. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, cujo pedido inicial foi julgado procedente para condenar o plano de saúde a custear tratamento domiciliar - home care.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. (i) O cerne da demanda consiste em analisar se a operadora de saúde deve custear o tratamento domiciliar (home care) indicado pelos médicos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Também, ao caso não se aplicam as disposições da Lei no 9.656/98, pois o contrato efetivado entre as partes é anterior à sua vigência. 3.1. O contrato será analisado à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, conferido pela Constituição Federal em seus arts. 6o e 196.
4. Ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário para tratamento domiciliar. 4.1. Se o relatório médico demonstra a necessidade de acompanhamento domiciliar pela paciente, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico.
5. Apesar do tratamento domiciliar não estar contemplado pelo contrato, não estando vinculada ao Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, certo é, a obrigação do custeio decorre justamente em razão da substituição à internação hospitalar, inexistindo prova do desequilíbrio contratual ou prejuízo ao plano de saúde, porquanto não comprovado que o custo do atendimento domiciliar poderia superar a despesa hospitalar.
6. A obrigatoriedade do serviço de home care constitui, na realidade, desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, se revelando em uma etapa do tratamento anterior. Precedente: (...) 2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. (STJ 3a Turma. REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 26/5/2015).
7. Eventual cláusula excluindo a cobertura de determinado tipo de procedimento essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor. 7.1. O Superior Tribunal de Justiça, há tempos, já firmou o entendimento quanto à abusividade desse tipo de previsão contratual: “(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (REsp 183.719/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 13/10/2008).
8. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a recorrente sucumbente. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em R$ 3.000,00 para R$ 3.300,00.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
9. Apelo improvido. Tese de julgamento: “A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão. O contrato deve ser analisado à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, conferido pela Constituição Federal. Ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário para tratamento domiciliar. A obrigação do custeio do tratamento domiciliar decorre justamente em razão da substituição à internação hospitalar, inexistindo prova do desequilíbrio contratual ou prejuízo ao plano de saúde, porquanto não comprovado que o custo do atendimento domiciliar poderia superar a despesa hospitalar."
_________
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJDF 07272182620198070001, Des. Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 29/7/2020; STJ. 3a Turma. REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 26/5/2015.

Inteiro teor:
EMENTA. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, cujo pedido inicial foi julgado procedente para condenar o plano de saúde a custear tratamento domiciliar - home care.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. (i) O cerne da demanda consiste em analisar se a operadora de saúde deve custear o tratamento domiciliar (home care) indicado pelos médicos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Também, ao caso não se aplicam as disposições da Lei no 9.656/98, pois o contrato efetivado entre as partes é anterior à sua vigência. 3.1. O contrato será analisado à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, conferido pela Constituição Federal em seus arts. 6o e 196.
4. Ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário para tratamento domiciliar. 4.1. Se o relatório médico demonstra a necessidade de acompanhamento domiciliar pela paciente, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico.
5. Apesar do tratamento domiciliar não estar contemplado pelo contrato, não estando vinculada ao Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, certo é, a obrigação do custeio decorre justamente em razão da substituição à internação hospitalar, inexistindo prova do desequilíbrio contratual ou prejuízo ao plano de saúde, porquanto não comprovado que o custo do atendimento domiciliar poderia superar a despesa hospitalar.
6. A obrigatoriedade do serviço de home care constitui, na realidade, desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, se revelando em uma etapa do tratamento anterior. Precedente: (...) 2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. (STJ 3a Turma. REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 26/5/2015).
7. Eventual cláusula excluindo a cobertura de determinado tipo de procedimento essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor. 7.1. O Superior Tribunal de Justiça, há tempos, já firmou o entendimento quanto à abusividade desse tipo de previsão contratual: “(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (REsp 183.719/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 13/10/2008).
8. A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a recorrente sucumbente. Em razão do desprovimento do recurso, deve haver a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença em R$ 3.000,00 para R$ 3.300,00.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
9. Apelo improvido. Tese de julgamento: “A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão. O contrato deve ser analisado à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, conferido pela Constituição Federal. Ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário para tratamento domiciliar. A obrigação do custeio do tratamento domiciliar decorre justamente em razão da substituição à internação hospitalar, inexistindo prova do desequilíbrio contratual ou prejuízo ao plano de saúde, porquanto não comprovado que o custo do atendimento domiciliar poderia superar a despesa hospitalar."
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Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJDF 07272182620198070001, Des. Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 29/7/2020; STJ. 3a Turma. REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 26/5/2015.