Tribunal: TJDFT
Processo: 0735116-56.2020.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA E LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL. NATUREZA FUNCIONAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO MÍNIMO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear cirurgia de reconstrução mamária com prótese, indicada à autora após perda de 53 kg decorrente de cirurgia bariátrica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa prévia de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cirurgia de reconstrução mamária possui natureza estética ou reparadora/funcional, com obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, gera dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em cláusulas restritivas e vedando estipulações abusivas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada.
4. O STJ, no Tema Repetitivo 1.069, firmou a tese de que planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.
5. Laudo pericial judicial conclui que a cirurgia prescrita possui caráter reparador e funcional, diante de ptose mamária grau IV, assaduras, intertrigo, prurido, mau cheiro e dificuldades de higienização, sendo necessária à restauração da saúde física e emocional da autora.
6. A operadora não demonstrou ter utilizado junta médica para questionar a indicação clínica, negando a cobertura de forma unilateral e genérica, o que afronta o entendimento do STJ e o dever de boa-fé contratual.
7. O rol da ANS, ainda que taxativo, constitui parâmetro mínimo de cobertura e não afasta a obrigatoriedade de custeio de procedimentos essenciais, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
8. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de necessidade terapêutica comprovada, configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário, já fragilizado pelo tratamento de doença grave.
9. O valor de R$ 15.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais é proporcional e adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e ao caráter pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve cobrir cirurgia de reconstrução mamária pós-bariátrica de natureza reparadora ou funcional, prescrita por médico assistente, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.
2. A ausência de procedimento de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial afasta a legitimidade da negativa de cobertura.
3. O rol da ANS não afasta a obrigação de custear procedimento essencial à saúde quando presentes prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento necessário configura dano moral presumido, ensejando indenização.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; CC, art. 186; CPC, art. 373, II; Súmula 608/STJ.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo 1.069; TJDFT, Acórdãos 1974044, 1887994 e 1973194.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA E LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL. NATUREZA FUNCIONAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO MÍNIMO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear cirurgia de reconstrução mamária com prótese, indicada à autora após perda de 53 kg decorrente de cirurgia bariátrica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa prévia de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cirurgia de reconstrução mamária possui natureza estética ou reparadora/funcional, com obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, gera dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em cláusulas restritivas e vedando estipulações abusivas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada.
4. O STJ, no Tema Repetitivo 1.069, firmou a tese de que planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.
5. Laudo pericial judicial conclui que a cirurgia prescrita possui caráter reparador e funcional, diante de ptose mamária grau IV, assaduras, intertrigo, prurido, mau cheiro e dificuldades de higienização, sendo necessária à restauração da saúde física e emocional da autora.
6. A operadora não demonstrou ter utilizado junta médica para questionar a indicação clínica, negando a cobertura de forma unilateral e genérica, o que afronta o entendimento do STJ e o dever de boa-fé contratual.
7. O rol da ANS, ainda que taxativo, constitui parâmetro mínimo de cobertura e não afasta a obrigatoriedade de custeio de procedimentos essenciais, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
8. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de necessidade terapêutica comprovada, configura dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário, já fragilizado pelo tratamento de doença grave.
9. O valor de R$ 15.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais é proporcional e adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e ao caráter pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O plano de saúde deve cobrir cirurgia de reconstrução mamária pós-bariátrica de natureza reparadora ou funcional, prescrita por médico assistente, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.
2. A ausência de procedimento de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial afasta a legitimidade da negativa de cobertura.
3. O rol da ANS não afasta a obrigação de custear procedimento essencial à saúde quando presentes prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.
4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento necessário configura dano moral presumido, ensejando indenização.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, X; CDC, arts. 6o, VIII, 47 e 51, IV; CC, art. 186; CPC, art. 373, II; Súmula 608/STJ.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo 1.069; TJDFT, Acórdãos 1974044, 1887994 e 1973194.